Julián Aceituno 1

Estrategia “encubierta” de Acompañamiento

Psicoterapéutico en un caso de Esquizofrenia

Julián Aceituno equipo de AT del Lic. Eduardo Cossi

En este trabajo intento resumir la labor realizada a lo largo de un año y dos meses

en un caso de Esquizofrenia en el cual tuve la oportunidad de formar parte, como AT, del

equipo del Lic. Eduardo Cossi, mi supervisor en este caso.

La demanda de un acompañamiento psicoterapéutico, la realizan la madre y la

hermana del paciente las cuales piden que la inserción del AT a la vida del familiar sea en

forma “encubierta” dado el profundo negativismo de este por los tratamientos. El equipo

evalúa como, “optima para el caso” la modalidad de estrategia propuesta y avanza con la

misma.

El paciente Damián es un hombre joven, de unos 35 años. Es descrito por su familia como una

persona muy inteligente, con un perfil intelectual muy desarrollado. En “tiempos pasados”,

como suele decir él, asistía a, talleres literarios, clases de teatro, guitarra, karate y remo,

realizó viajes por Latinoamérica y se recibió de Analista de sistemas en la U.B.A. con un

promedio de 9 y 10, comenzando a trabajar al poco tiempo en una importante empresa.

Según su familia en un momento todo empezó a complicarse.

A los 23 años comienza a manifestar una marcada fase activa de la Esquizofrenia

en la cual hubo un predominio de alucinaciones auditivas, con voces que le pedían que

matara y excitación motriz.

Desde aquel entonces pasó por internaciones, hospitales de día y terapias

individuales de alto presupuesto económico, tratamientos poco eficaces, los cuales le han

dejado costos como, sintomatología extrapiramidal (disquinesia), y el agravamiento,

frustración y desinterés por cualquier dispositivo de connotación psicológica, que suelen

dejar los tratamientos de pobre o nula respuesta.

Al momento de la demanda de un AT, la madre, con la cual viven solos y la

hermana, cuentan que él, ya no tiene amigos ni realiza actividades, pasa períodos de

entre 4 y 5 meses sin salir a la calle, una o dos veces al mes se mete en su cuarto, se

acuesta y no sale en todo el día y la noche, (dice estar cansado), realiza movimientos

obsesivos al tomar objetos, tiene temblores, ha abandonado su cuidado personal,

Julián Aceituno 2

teniendo su madre que ayudarlo en cosas como bañarse y ponerle azúcar al café, entre

otras.

La hermana cuenta que, con su novio intentan activarlo y que haga cosas pero él

pareciera evadir cualquier contacto social y todo lo que hacen se desmorona, siendo ellos

y su madre los únicos vínculos que sostiene y a duras penas. Por estas cuestiones la

hermana propone que la inserción del AT. a la vida del paciente, sea encubierta. Ella diría

que habían puesto la casa en venta y el AT. iría a hacer guardias inmobiliarias. Esta

estrategia finalmente será evaluada, por el equipo, como “adecuada” .

Evaluación Por lo aportado por la familia y sin poder tener una entrevista con el paciente, por

las razones mencionadas, el cuadro pareciera ser el siguiente:

Damián se encontraría en una fase residual de la enfermedad, con síntomas positivos

estabilizados, manierismos, rituales obsesivos y un predominio de sintomatología

negativa, restricción del ámbito, la intensidad de la expresión emocional (aplanamiento

afectivo), de la fluidez y productividad del pensamiento y el lenguaje (alogia) y del

comportamiento dirigido a un objetivo (abulia) y movimientos involuntarios inducidos por

neurolépticos. Con respecto a estos la madre dijo en la entrevista: -Si, la Dra. cumplió, le

sacó las alucinaciones pero mi hijo quedó con unos sacudones que lo dejaban tirado

arriba de la mesa.

Hasta el momento de la demanda, el único profesional trabajando con el paciente

era un psiquiatra, encargado del monitoreo de la medicación, que lo entrevistaba una o

dos veces al mes, muchas veces a domicilio.

Tanto el saldo entre costos y beneficios, como las posibilidades de recuperación,

parecieran ser desfavorables teniendo en cuenta el limitado alcance de la

psicofarmacología en esta fase de la enfermedad.

El equipo decide avanzar con la estrategia encubierta y se plante esta, como una

posibilidad de “oro”, para promover un tratamiento posible en la vida de Damián, dado

que su cuadro se agravaría por estar estancando sus posibilidades, ya que las vías para

poner en marcha un tratamiento estaban coartadas por su retraimiento y profundo

rechazo a los dispositivos psicoterapéuticos.

Yo iría a la casa del paciente a hacer guardias inmobiliarias, no siendo un extraño,

sino un conocido de su cuñado. Este encuadre parecía asegurar una regularidad de

visitas a la casa por un par de horas, para, en ese espacio generar un vínculo que

permitiera a corto plazo salir de este encuadre. Se pacta una “guardia” semanal,

Julián Aceituno 3

cubriendo económicamente la familia un mínimo de dos hs de la misma, supervisiones y

entrevistas de orientación familiar con el Lic. Cossi.

Primera fase: “Evaluación y establecimiento del encuadre” -En las supervisiones, dado que según la familia, Damián tenia períodos de

conexión con el “afuera” en los que se interesaba en comprarse ropa, libros, etc., se

plantea para las visitas, un período de evaluación y cuidado del encuadre que nos

permitiría insertar este vínculo estratégico en la vida de él, para promover que en esos

momentos de conexión, en la otra orilla se encontrara el acompañante terapéutico.

-En el primer encuentro, llego a la casa y se encontraban almorzando, la hermana

me presentó e invitó a sentarme, charlamos de distintos temas, en los que Damián se

interesó y participó activamente, reflexionó y emitió opinión. Los siguientes encuentros no

duraban más de 45 minutos. Yo llegaba, él me recibía solo en la cocina, charlábamos

unos minutos y se retiraba a su cuarto pidiéndome que me sintiera como en mi casa.

Gradualmente fue acotando los tiempos hasta no recibirme, quedándose en su pieza.

En las supervisiones.

Se evalúa que, Damián tenía capacidades para el contacto social, pero sus

habilidades en este sentido estaban orientadas a evadirlo.

Las habilidades sociales son, básicamente, conductas aprendidas para

relacionarse socialmente y dependen, en un sentido profundo, de la cultura, la situación y

la historia personal que atraviesan al individuo. Los problemas en estas habilidades

inciden estrictamente en el funcionamiento social e interpersonal de la persona. Por otro

lado, el DSM4 advierte que la baja estimulación ambiental y la desmoralización pueden

provocar apatía y abulia aprendidas.

Fueron muy importantes las supervisiones para ayudarme a atravesar la conducta

esquiva de Damián y no quedar estancado en habilidades mías no optimas conforme a

los objetivos, disparadas por una situación, vivida por mi como difícil e incomoda, donde,

desde la nada, había que forzar un vinculo y todo lo que esto implica.

Ya instalado el encuadre de las guardias, la estrategia para encarar esta etapa, en

la que tenía que atravesar las “barreras” que el paciente imponía, fue la de promover un

acercamiento técnico, un ir a Damián facilitándole el camino hacia el vínculo, hacia fuera.

Para esto fue fundamental el uso de habilidades de contacto, comunicación asertiva, de

expresión y escucha activa.

Encuentro con el paciente Al llegar a la casa el paciente se encontraba en su cuarto, ni siquiera se había

quedado en la cocina para recibirme. Aguardo unos minutos, me dirijo a su dormitorio y

Julián Aceituno 4

entro al mismo tiempo que pido permiso. Nos saludamos amablemente, le comento que

en mi casa no tengo reproductor de CDS y que me gustaría mucho escuchar uno que me

habían regalado. Al ver que el paciente se mostraba titubeante, refuerzo diciéndole que

aunque sea quería probar que no estuviera rayado. El acepta.

Esa tarde escuchamos todo el CD, charlamos mucho sobre el grupo que era uno

de sus preferidos. Al finalizar el disco quedamos en que la próxima le traería un casete

virgen y el me lo grabaría, tarea que pudo realizar muy bien.

En los siguientes encuentros empiezo a ir a su cuarto y desde ahí a la cocina a

preparar café, se afianzan temas de conversación y mediante estrategias se logra ir a

hacer unas compras con él, fuera de la casa. Todos estos eran los pasos necesarios para

lograr un fortalecimiento del vinculo y proponerle mantener una relación por fuera del

encuadre de las guardias, y así es que luego de tres meses de trabajo le comunico la

finalización de las guardias y mi interés de seguir visitándolo. El acepta.

Segunda fase En esta fase de unos 8 meses de trabajo, en los primeros 4 se logran márgenes un

tanto mas amplios de socialización (salidas a tomar café, mirar DVDs, etc.) y que acepte

la propuesta de su familia de comenzar una terapia psicológica, dicha propuesta fue

producto del trabajo psicoeducativo sobre la enfermedad y el tratamiento hecho con la

familia en las entrevistas de orientación. A los tres meses de iniciado el trabajo del

psicólogo, desde el equipo se habilitan las vías de comunicación para comenzar un

abordaje en conjunto con él.

En unos meses la estrategia pareciera mostrar un techo en su alcance y, junto con

esto Damián empieza a esbozar más marcadamente síntomas (+). Al momento de hacer

algo como prender la TV, pronunciaba frases involuntarias como: -No, no. No lo hagas-, y

se auto-agrede, lo cual anula su acción ya que él acata esta especie de “ordenes”. Esto

se va monitoreando farmacologicamente, pero nunca se logra estabilizarlo del todo.

A unos 10 meses de iniciado el acompañamiento, el paciente había reducido

nuevamente al mínimo su productividad, en los últimos 3 meses no había salido, no

miraba TV, etc. y tenía frecuentemente episodios de auto-agresión.

En las supervisiones 2 Aquí se trabajó en el sentido de diferenciar síntomas negativos de lo que podría ser

una reducción protectora de la estimulación en fase de descompensación. Esta

comprobado que los pacientes desarrollan sus propias estrategias para regular la

exacerbación de los síntomas psicóticos. Estas son como intentos desesperados y

precarios que terminan agregando más costos al trastorno. Dadas las limitaciones de la

Julián Aceituno 5

estrategia farmacológica y que, tanto los síntomas (+) como los (-) y mixtos interactúan

con el medioambiente cultural e interpersonal, la estrategia para el acompañamiento era

regular vincularmente las exacerbaciones de Damián y junto con esto aportarle un camino

mas productivo, para salir de este callejón sin salida en el que pareciera haberlo metido

la Esquizofrenia ya hace muchos años.

Encuentro con el paciente Les presento un diálogo con el paciente para graficar resumidamente el duro

trabajo de unos dos meses de encuentros y supervisiones en este sentido:

“Minutos antes de ir a la casa, se comunica la madre conmigo para avisarme que

Damián estaba bastante descompensado y decía que no tenia ganas de verme “

Llego, nos saludamos y comenzamos a charlar, le comenté que se lo notaba

cansado y que entendía que a esta altura debería tener un agotamiento de estas cosas

que yo no podía ni imaginar. Me dice que es verdad que hay cosas que no se pueden ni

imaginar. Sigo la charla en este sentido solidario con su visión del problema y en un

momento le digo que me permitía decirle algo que para mi era de mucho sentido común y

seguramente el iba a estar de acuerdo conmigo, esto era, que una persona que tiene un

problema el cual lo angustia y lo hace pasar gran parte del día pensando en como

resolverlo, lo que necesita es tomarse un recreo de esa gran batalla, despejarse, salir un

poco. Bueno en este sentido sigo, el me plantea que tengo razón pero que no iba a salir,

le pido que se tranquilice, que mirásemos un poco de TV y luego pensaríamos en eso.

Logro que se calme y lo incito a que confíe en mí y no demore la decisión de salir.

Esa tarde fuimos al museo a una exposición de Dalí y nos cruzamos en la calle con

un desfile de odaliscas. Damián disfrutó mucho de todo, viajamos en subte y colectivo,

cosa que no hacia desde años atrás. Luego de esto vinieron 2 meses de productividad

donde salió conmigo y solo, a tomar café, hacer compras, comer pizza, se hizo conocido

de la camarera de un bar cercano a su casa, etc. Con el tiempo el paciente vuelve a

recluirse.

Actualmente, la estrategia es lograr un impacto directo sobre los esquemas

cognitivos (creencias y pensamientos automático) que subyacen en Damián, los cuales

parecieran estar carcomiendo, todo el tiempo, los cimientos de nuestras estrategias

haciéndonos caer, por sorpresa, en este pantano que es la enfermedad, el cual pareciera

tener su parte mas profunda y engañosa en la vida cotidiana del paciente, lugar en donde

desembocan todos los deterioros de la esquizofrenia.