4. anti hipertensivos
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Farmacologia (15 de Setembro de 2011)
Anti-Hipertensivos
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Pressão Arterial
Pressão exercida pelo sangue contra a superfície interna das artérias.
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Mecanismos de Regulação
Controle Rápido da PA; Controle da PA em um período Intermediário; Mecanismo de controle da PA a longo prazo.
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Controle Rápido da PA
Barorreceptores; Quimiorreceptores;
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Controle da PA num Período Intermediário
Mecanismo de relaxamento por stress; Mecanismo de desvio de liquido capilar; Sistema Renina-Angiotensina.
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Mecanismo de Controle a Longo Prazo
Renal: Controle Hemodinâmico; Controle Hormonal:
Sistema renina-angiotensina-aldosterona.
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Hipertensão Arterial
A hipertensão arterial é o aumento da pressão dentro das artérias acima dos valores de referência.
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Tratamento da Hipertensão
Tem como objectivo reduzir o risco cardiovascular;
Deve se tentar manter a PA diastólica a níveis abaixo de 90mmHg e da PA sistólica a níveis abaixo de 140mmHg;
O tratamento deve ser medicamentoso e não medicamentoso.
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Tratamento não Medicamentoso
Alterações no estilo de vida do paciente, visando desta forma reduzir a PA;
Redução do peso corporal, da ingestão de bebidas alcoólicas e da ingestão de sal, além da pratica de exercícios físicos regulares;
Tratamento está indicado a todos os hipertensos a aos indivíduos ainda que normotensos, mas de alto risco cardiovascular.
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Tratamento Medicamentoso
O tratamento medicamentoso deve ser: Individualizado e a escolha inicial do medicamento como
monoterapia deve basear se no mecanismo fisiopatogênico predominante;
Características individuais, doenças associadas, condições sócio-econômicas e na capacidade de o medicamento influir sobre a morbilidade e mortalidade cardiovasculares.
Quando a monoterapia fracassa, um segundo agente, geralmente de uma classe diferente, deve ser adicionado.
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Classificação dos Medicamentos Anti-Hipertensivos
Diuréticos; Agentes Simpaticolíticos; Vasodilatadores; Bloqueadores dos canais de Cálcio; Inibidores da Enzima de Conversão da
Angiotensina (IECA); Antagonistas dos receptores da Angiotensina II.
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Diuréticos
Inibidores da anidrase carbónica; Diuréticos Osmóticos; Diuréticos de alça; Diuréticos Tiazídicos e semelhantes aos
Tiadizíacos; Inibidores dos Canais de Na⁺ (Poupadores de
K⁺).
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Princípios da Acção Diurética
Aumentar o fluxo de urina; Aumentar a excreção de Na⁺; Diminuir o volume de LEC.
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Inibidores da Anidrase Carbónica
Aumentam o volume urinário e diminuem a concentração da urina;
Mecanismo de acção; Inibem a enzima anidrase carbónica, bloqueiam
primariamente a reabsorção de iões bicarbonato dos túbulos proximais :
Como consequência a não absorção de Na+ e H2O.
(Acetazolamida, Dorzolamida, Brinzolamida)
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Absorção e Eliminação
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Usos Terapêuticos
Glaucoma; Epilepsia;
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Efeitos Adversos e Contra-Indicações
Efeitos Adversos: Acidose metabólica;
Contra-indicações: Pacientes com cirrose hepática; Pacientes com D.P.O.C.
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Diuréticos Osmóticos
Inibem a reabsorção de solutos e água; Mecanismo de acção:
Como não são absorvíveis pelas células tubulares sua presença cria pressão osmótica dentro do túbulo, impedindo a água de ser reabsorvida passivamente.
(Manitol, Uréia, Glicerina, Isossorbida)
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Absorção e Eliminação
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Usos Terapêuticos
Edema cerebral (principal); Glaucoma (antes de cirurgia oftálmica); Prevenção de anúria.
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Efeitos Adversos e Contra-Indicações
Efeitos adversos: Cefaleia, náuseas, vómitos; Hiponatremia; Desidratação.
Contra-indicações: Anúria; Edema pulmonar; Sangramento craniano activo.
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Diuréticos de Alça
Mecanismo de acção: Agem no ramo ascendente da alça de Henle inibindo o
simporte de Na, K, e Cl. Os solutos ficam na luz tubular e provocam excreção de Ca e MG;
A osmolaridade do sangue fica mais baixa causando uma maior excreção de água;
Esses fármacos induzem a síntese de prostaglandinas a nível renal que vai provocar vasodilatação renal aumentando o fluxo sanguíneo renal e diminui a pressão.
(Furosemida,Ac. Etacrínico, Piretanida, Bumetanida)
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Absorção e Eliminação
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Absorção e Eliminação
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Usos Terapêuticos
Hipertensão; Edema; Hipercalcémia; Hipercaliémia; Superdosagem de brometo, cloreto, iodetos,
fluoretos.
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Efeitos Adversos
Hipocaliémia (câimbra); Hiperglicémia (secundaria a hipocalémia); Otoxicidade (zumbido, surdez); Hipomagnesemia; Hipovolémia; Alcalose metabólica (perda de H⁺).
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Contra-Indicações
GOTA; Associação com aminoglicosídeos (também
são ototóxicos – potencializa o efeito).
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Diuréticos Tiazídicos
Mecanismo de acção: Agem do TCD inibindo o transporte activo de NaCl.
Há estimulação do SRAA, ocorrendo excreção de K e H;
Maior excreção de água, Na e Cl; Acção directa sob músculo liso dos vasos provocando
vasodilatação.(Hidroclorotiazida);(Semelhantes: Clortalidona,Indapamida)
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Absorção e Eliminação
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Absorção e Eliminação
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Usos Terapêuticos
Hipertensao arterial; Nefrolitíase; Insuficiência cardíaca congestiva:
A hidroclorotiazida está indicada nos estágios iniciais da insuficiência cardíaca congestiva.
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Efeitos Adversos
Hipocalémia; Hiperuricémia; Hiperglicémia; Hiponatrémia; Fraqueza, fadiga; Impotência (altas doses); Alcalose metabólica; Dislipidémias (altas doses).
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Contra-Indicações
GOTA. Insuficiência renal; Insuficiência hepática; Gravidez.
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Inibidores dos Canais de Na⁺ (Poupadores de K⁺)
Antagonistas da Aldosterona; Ligam-se aos receptores da aldosterona
impedindo que ela se ligue. (Espironolactona). Inibidores dos canais de sódio nas células
tubulares renais ; A proteína mediadora não consegue abrir os
canais de sódio. (Amilorida, Triantereno).
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Usos Terapêuticos
Antagonistas da Aldosterona: Hipertensão arterial ; Hiperaldosteronismo (espironolactona); Cirrose hepática; Prevenção da hipopotassemia.
Inibidores dos canais de sódio: Hipertensão arterial; Cirrose hepática; Síndrome nefrótico.
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Efeitos Adversos
Hipercalemia; Acidose metabólica; Ginecomastia (espironolactona - efeitos
antiandrogênicos); Disfunçoes menstruais; Atrofia muscular; Calculos renais (triantereno).
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Contra-Indicações
Hiperpotassémia; Diabetes Mellitus; Nefropatia Diabética; Disfunção Hepática.
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Interacções Medicamentosas dos Diuréticos
Administrados com quinindina, provocam taquicardia e arritmias;
Com corticoides podem aumentar a hipopotassemia;
Com AINEs fica reduzido o efeito anti-hipertensivo.
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Agentes Simpaticolíticos
1. Antagonistas β-adrenérgicos;2. Antagonistas α-adrenérgicos;3. Antagonistas adrenérgicos mistos:– Labetolol;
4. Agentes de acção central:– Metildopa, Clonidina, Guanabenzo, Guanfacina.
5. Agentes bloqueadores dos neurónios adrenérgicos:– Reserpina, Guanadrel.
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1. Antagonistas β-Adrenérgicos
Possuem efeitos anti-hipertensivos; Inibem a interacção da Norepinefrina e da
Epinefrina, assim como dos fármacos simpaticomiméticos com receptores β.
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1. Antagonistas β-Adrenérgicos
Mecanismos de acção: Reduz a contractilidade do miocárdio e do DC; Reduz a secreção de renina pelas células
justaglomerulares -> diminuindo a Angiotensina II circulante;
Controle do sistema nervoso simpático ao nível do SNC; Alteração na sensibilidade dos barroreceptores; Alteração da função dos neurónios adrenérgicos
periféricos; Aumento na biossíntese de prostaciclina.
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1. Antagonistas β-Adrenérgicos
Efeitos farmacológicos: Variam quanto à lipossolubilidade; Selectividade para o subtipo de receptor β1-
adrenérgico; Presença de actividade simpaticomimética
intrínseca; Propriedades de estabilização da membrana.
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1. Antagonistas β-Adrenérgicos
Efeitos adversos: Interrupção súbita pode provocar um síndrome de abstinência. Os AINE (ex: indometacina) podem atenuar o efeito anti-
hipertensivo do propranolol;
Precauções: Devem evitar o uso de antagonistas Beta-adrenérgicos:
Asma; Disfunção do nodo sinoatrial ou atrioventricular; Insuficiência cardíaca; Diabetes.
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1. Antagonistas β-Adrenérgicos
Usos terapêuticos: Terapia efectiva para todos os graus de hipertensão; Administração 1 ou 2 vezes por dia; Menos aconselháveis a idosos e afro-americanos.
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2. Antagonistas α1-Adrenérgicos
Os receptores α1-Adrenérgicos medeiam a contracção da musculatura lisa arterial e venosa;
Inibem a interacção da Norepinefrina, Epinefrina e outros fármacos simpaticomiméticos com receptores α1.
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2. Antagonistas α1-Adrenérgicos
Efeitos Farmacológicos: Reduzem a resistência arteriolar e a capacitância venosa; O DC, FC e actividade da renina plasmática retornam aos
seus valores normais; Vasodilatação persiste; Hipotensão postural.
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2. Antagonistas α1-Adrenérgicos
Efeitos adversos: Insuficiência cardíaca congestiva; Hipotensão ortostática sintomática.
Usos terapêuticos: Não são recomendados como monoterapia aos pacientes
hipertensos – aumentam o risco de insuficiência cardíaca; Primariamente o seu uso é associado a diuréticos, β-
bloqueadores e outros agentes hipertensivos.
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3. Antagonistas combinados dos receptores α1 e β-Adrenérgicos
O Labetalol é uma mistura de 4 esteroisómeros, um dos quais é um antagonista α1, outro um antagonista não selectivo β-Adrenérgicos, e os outros dois são isómeros inactivos. Administrado por via oral para terapia de
hipertensão crónica; Via intravenosa para emergências hipertensivas.
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4. Agentes de acção central
• Metildopa;
• Clonidina, Guanabenzo e Guanficina.
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Metildopa
Agente hipertensivo de acção central; Sintetizada como análogo da DOPA; Metaboliza a metil-norepinefrina;
A metil-norepinefrina por afinidade aos receptores α de acção central: Diminui o fluxo simpático do SNC; Estimula receptores do tronco cerebral – atenuando a
libertação de norepinefrina.
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Metildopa
Efeitos farmacológicos: Reduz a PA por reduzir RVP; Pouco efeito sobre o DC e FC; Hipotensão ortostática (raro); É bem tolerada durante a anestesia cirúrgica; “Pseudotolerância”- retenção de sódio e água; Reduz a secreção de renina.
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Metildopa
Farmacocinética : Boa absorção por via oral; Concentração plasmática máxima em 2-3h e meia-
vida de 2h; Volume de distribuição pequeno; Efeito máximo em 6-8h persistindo até 24h; Excretada pelo rim.
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Metildopa
Efeitos adversos e precauções: Sedativos, depressivos; Ressecamento da boca; Redução da libido; Ginecomastia e galactorreia; Bradicardia; Hipersensibilidade do seio carotídeo; Anemia hemolítica.
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Metildopa
Usos terapêuticos: Eficaz quando administrada com um diurético; Bem tolerada por pacientes com cardiopatia
isquémica e disfunção diastólica; Gravidez – com base na sua eficácia e segurança
tanto para a mãe quanto para o feto.
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Clonidina, Guanabenzo e Guanfacina
São agonistas α2-adrenérgicos; Estimulam os receptores α2-adrenérgicos, resultando
na diminuição do fluxo simpático do SNC; Em doses superiores às necessárias, geram
vasoconstrição sobre as células musculares lisas vasculares.
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Clonidina, Guanabenzo e Guanfacina
Efeitos farmacológicos: Diminuem o DC e a RVP; Hipotensão ortostática; Diminuição do tónus simpático cardíaco:
Reduz a contractilidade miocárdica e a FC; Promove a insuficiência cardíaca congestiva em pacientes
susceptíveis. Retenção de sódio e água.
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Clonidina, Guanabenzo e Guanfacina
Efeitos adversos e Precauções: Sedativos; Xerostomia em 50% dos pacientes; Transtornos do sono e depressão; Bradicardia sintomática e parada sinusal em pacientes
com disfunção ou bloqueio do AV; Dermatite de contacto; Sindrome de abstinência - clonidina; Interagem com antidepressivos.
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Clonidina, Guanabenzo e Guanfacina
Usos terapêuticos: Utilizados em combinação com diuréticos; Não são a principal opção para a monoterapia; Feocromocitoma – clonidina.
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Agentes bloqueadores dos neurónios adrenérgicos
. Guanadrel; Reserpina.
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Guanadrel
Inibe de maneira específica a função dos neurónios adrenérgicos pós-ganglionares periféricos;
“Falso Neurotransmissor”.
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Guanadrel
Efeitos farmacológicos: Reduz a RVP, por inibição da vasoconstrição; Hipotensão ortostática;
Farmacocinética: Rapidamente absorvido; Níveis plasmáticos máximos em 1-2h, o seu efeito máximo na
PA é observado depois de 4-5h; Meia-vida de cerca de 5-10h; É depurado por processos renal e não-renal.
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Guanadrel
Efeitos adversos: Hipotensão sintomática na posição ortostática, durante o
exercício, ingestão de álcool ou em climas quentes. – por bloqueio simpático;
Fadiga, cansaço; Disfunção sexual;
Usos terapêuticos: Não é utilizado na monoterapia, devido ao grau de hipotensão
ortostática; Raramente é usado como agente adicional.
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Reserpina
Alcalóide extraído da raíz de Rauwolfia serpentina; Liga-se às vesículas de armazenamento adrenérgicas
nos neurónios adrenérgicos centrais e periféricos; Em consequência as terminações nervosas perdem a
sua capacidade de concentrar e armazenar a NE e DOPA.
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Reserpina
Efeitos farmacológicos: Diminui a RVP e DC, diminuindo a PA; Diminui FC e secreção de renina; Pseudotolerância; Hipotensão ortostática.
Farmacocinética: Pouco conhecida; Totalmente metabolizada; Não ocorre excreção do fármaco na sua forma inalterada.
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Reserpina
Toxicidade e Precauções: Sedação; Incapacidade de concentração; Depressão psicótica; Obstrução nasal; Úlcera péptica.
Usos terapêuticos: Declinou devido aos efeitos colaterais do SNC; Em baixas doses e associada com diuréticos na terapia de hipertensão,
sobretudo em idosos; A vantagem é o seu custo ser muito menor.
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Vasodilatadores e as suas Funções
Dilatam os vasos sanguíneos relaxando o músculo liso que reveste suas paredes.
Fazem com que o coração não precise de trabalhar tanto para bombear o sangue e a pressão arterial diminui porque há um relaxamento da parede dos vasos;
Os vasodilatadores não curam a pressão alta, mas podem ajudar a controlá-la;
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Vasodilatadores e as suas Funções
Os vasodilatadores são usados para tratar a pressão alta e a angina;
Podem aliviar os sintomas associados à insuficiência cardíaca, em que o coração é incapaz de bombear o sangue suficiente para atender às necessidades dos tecidos do corpo;
Os vasodilatadores arteriais afectam principalmente as artérias, os vasodilatadores venosos agem nas veias e os vasodilatadores mistos têm efeito sobre as artérias e as veias;
A maioria dos medicamentos vasodilatadores são os mistos.
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Tipos de Vasodilatadores
É mais comum classificar os medicamentos vasodilatadores com base na forma como atuam para dilatar os vasos sanguíneos: Inibidores da ECA (inibidores da enzima conversora da
angiotensina): Apresentam propriedades de vasodilatadores venosos e arteriais; Bloqueiam a produção da angiotensina II; Atrasam a progressão da doença e prolongam a vida dos pacientes
com insuficiência cardíaca crónica; Aumentam o fluxo sanguíneo para os rins, o que os ajuda a
eliminar mais sódio e água e a diminuir a sobrecarga de líquido, um sintoma comum da insuficiência cardíaca.
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Tipos de Vasodilatadores
Bloqueadores dos receptores da angiotensina II: Mesmo efeito dos inibidores da ECA, mas agem de uma forma
diferente; Em vez de impedir a produção da angiotensina II, eles bloqueiam
sua acção nos músculos que revestem os vasos sanguíneos; Dessa forma, diminuem indirectamente a carga de trabalho do
coração.
α-bloqueadores: Reduzem a carga de trabalho do coração impedindo a acção de
certas substâncias químicas.
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Tipos de Vasodilatadores
Nitratos: Dilatam as veias do corpo e funcionam directamente nos músculos dos
vasos sanguíneos do coração, fazendo com que relaxem e aumentando o fluxo de sangue rico em oxigénio ao coração.
Diuréticos tiazídicos; Inibidores adrenérgicos centrais:
Interferem nos sinais do cérebro que fazem os vasos sanguíneos se contraírem.
Bloqueadores dos canais de cálcio: Reduzem a carga de trabalho do coração bloqueando a contracção dos
vasos sanguíneos do coração; Têm um efeito lento, mas agem directamente no músculo do coração.
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Tipos de Nitrovasodilatadores
Arteríolas e vénulas: Nitroprussiato de sódio.
Arteríolas: Hidrazinoftalazina; Hidralazina; Di-hidralazina; Endralazina; Cadralazina.
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Efeitos Adversos
Cefaléias; Náuseas ou vómitos; Diarreias; Anorexia; Reacções alérgicas; Tensão baixa; Taquicardia; Tonturas; Arritmias; Tosses secas; Desmaios;
Aumento de peso; Retenção de líquidos; Astenia; Fotossensibilidade; Dor lombar ou articular; Epistaxis; Erupções cutâneas.
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Antagonistas dos Canais de Ca⁺ e as suas Funções
Inibem a acção dos canais de cálcio das membranas das células, particularmente as excitáveis como os miócitos;
Cada canal tem vários receptores diferentes, e cada classe de fármacos aparentemente actua num deles;
O bloqueio de grande percentagem dos canais existentes numa célula leva à diminuição da sua excitação e contractilidade, porque é o influxo de Ca⁺ que activa as proteínas contractivas e outros canais.
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Antagonistas dos Canais de Ca⁺ e as suas Funções
O período de relaxamento é prolongado, o que leva à perda de velocidade da condução dos sinais do pacemaker fisiológico (nodo SA) por todo o miocárdio;
Reduzem a excitabilidade do coração e a frequência cardíaca;
Relaxam o músculo liso, promovendo vasodilatação.
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Grupos de Antagonistas dos Canais de Ca⁺
Dihidropiridinas: Amlodipina; Felodipina; Isradipina; Lercanidipina; Manidipina; Nicardipina; Nifedipina; Nitrendipina; Nimodipina; Nisoldipina.
Benzotiazepinas: Diltiazem.
Fenilalquilaminas: Gallopamil; Verapamil.
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Efeitos Adversos
Náuseas; Diarreia e Obstipação; Edema; Hipotensão ortostática; Bradicardia; Pode agravar a insuficiência cardíaca:
Evitar o seu uso em doentes com cardiomiopatia. Paragem cardíaca (altas doses); Hiposalivação ou xerostomia; Aumento gengival inflamatório.
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Inibidores da Enzima Conversora de Angiotensina (ECA)
A possibilidade de reduzir os níveis de angiotensina II com inibidores da ECA eficazes por via oral representa um importante avanço no tratamento da hipertensão;
Captopril foi o primeiro fármaco deste tipo para o tratamento da hipertensão, tendo depois aparecido os seguintes fármacos do mesmo tipo: enalapril, lisinopril, quinapril, ramipril, benazepril, moexipril, fosinopril, trandolapril, perindopril.
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Benefícios Gerais da Utilização de Inibidores da ECA
Proporcionam vantagens especiais no tratamento de pacientes com diabetes (reduzindo o desenvolvimento e progressão da glomerulopatia diabética);
Eficazes na redução da progressão de outras formas de doença renal crónica, como a glomerulosclerose (muitos desses pacientes também apresentam hipertensão);
Tratamento de hipertensão e cardiopatia isquémica são candidatos ao tratamento com inibidores da ECA (uso de inibidores da ECA no período pós-infarto do miocárdio, melhora a função ventricular e diminui a morbidade e mortalidade).
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Benefícios na Utilização com Diuréticos
Os inibidores da ECA tendem a aumentar a eficácia dos diuréticos, desta forma, até a administração de doses muito pequenas de diuréticos pode melhorar consideravelmente a eficácia anti-hipertensiva desses inibidores. (Devido ao facto dos inibidores da ECA atenuaram a elevação das concentrações de aldosterona em resposta à perda de sódio, o papel normal da aldosterona em opor-se à natriurese induzida por diuréticos encontra-se reduzido);
No entanto, no caso de uso de altas doses de diuréticos, juntamento com inibidores da ECA, pode levar a uma redução excessiva da pressão arterial e à perda de Na⁺ em alguns pacientes.
Farmacologia (15 de Setembro de 2011) 84
Alterações da Homeostasia e Precauções Necessárias
Pequena elevação dos níveis de K⁺, pelo que é necessário ter em conta: Pacientes com insuficiência renal; Pacientes com nefropatia diabética; Utilização com fármacos provocadores de retenção
de K⁺, anti-inflamatórios não-esteróides, suplementos de K⁺ e antagonistas dos receptores β-adrenérgicos;
Contra-indicado durante a gravidez;
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Controlo da Dosagem
Utilização de uma pequena dose para iniciar a terapia: Pacientes com um sistema renina-angiotensina
muito activo que sustenta a pressão arterial; Pacientes com contracção de volume induzido
por diuréticos; Pacientes com insuficiência cardíaca congestiva.
Farmacologia (15 de Setembro de 2011) 86
Antagonistas do Receptor de Angiotensina II AT₁
Relaxam o músculo liso, e desta maneira, promovem vasodilatação;
Aumentam a excreção renal de sal e de água; Reduzem o volume plasmático; Diminuem a hipertrofia celular.(Losartana, candesartana, irbesartana, valsartana, telmisartana e eprosartana)
Farmacologia (15 de Setembro de 2011) 87
Efeitos Adversos
Hipotensão, tendencialmente em pacientes com: Depleção de volume; Hipertensão vascular renal; Insuficiência cardíaca; Cirrose.
Hiperpotassémia; Redução da função renal;
Farmacologia (15 de Setembro de 2011) 88
Precauções
Inicio de tratamento com baixas doses; Ter em atenção o volume sanguíneo; Contra-indicado em caso de gravidez, sendo
necessária a sua interrupção mal esta seja detectada.
Farmacologia (15 de Setembro de 2011) 89
Usos Terapêuticos
Uso com hidroclorotiazida produz redução adicional significativa da pressão arterial em pacientes que apresentam uma resposta insuficiente à administração isolada de hidroclorotiazida;
No entanto, prefere-se uma dose inicial menor em caso de: Deplecção do volume intravascular (pacientes que já
fizeram uso de diuréticos); Pressão arterial depende em grande parte da angiotensina
II.
Farmacologia (15 de Setembro de 2011) 90
Terapia Não-Farmacológica da Hipertensão
Redução do peso corportal: O grau de obesidade exibe uma correlação positiva com a
incidência de hipertensão. Restrição de sódio:
A restrição rigorosa de sal reduz a pressão arterial na maioria dos indivíduos hipertensos.
Restrição de álcool: O consumo de álcool pode elevar a pressão arterial.
Exercício físico: A falta de actividade física está associada a uma maior incidência
de hipertensão.
Farmacologia (15 de Setembro de 2011) 91
Terapia Não-Farmacológica da Hipertensão
Terapia de relaxamento: Estímulos stressantes a longo prazo, podem causar hipertensão
contínua. Terapia com K⁺:
Aumento da ingestão de K⁺ pode reduzir a pressão arterial ao elevar a excreção de Na⁺, suprimindo a secreção de renina, causando dilatação arteriolar.
Tabaco e café: O tabagismo em si não provoca hipertensão, no entanto o fumo dos
cigarros eleva agudamente a pressão arterial. O consumo de cafeína pode elevar a pressão arterial e as
concentrações plasmáticas de norepinefrina.
Farmacologia (15 de Setembro de 2011) 92
Bibliografia
GOODMAN & GILMAN, Bases Farmacológicas da Terapêutica, 11ª Edição, 2010 (Págs. 757-778);
Farmacologia (15 de Setembro de 2011) 93
Docente
Discentes
Dr. António Pedro Cutala Zangulo
Carolina RodriguesJorge SantosNuno Silva
Silvina Pereira
Universidade Jean Piaget de Angola
Hospital do Prenda
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OBRIGADO PELA ATENÇÃO