3revistaato-tecnica cirurgica da mentoplastia-2009

MENTOPLASTIA E SUAS IMPLICAÇÕES NA ESTÉTICA EM CIRURGIA ORTOGNÁTICA - REVISTA DA LITERATURA E APRESENTAÇÃO DE CASOS CLÍNICO-CIRÚRGICOS.

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MENTOPLASTIA E SUAS IMPLICAÇÕES NA ESTÉTICA EM CIRURGIA ORTOGNÁTICA –

REVISTA DA LITERATURA E APRESENTAÇÃO DE CASOS CLÍNICO-CIRÚRGICOS *

GENIOPLASTY AND IMPLICATIONS IN THE ESTHETIC IN ORTHOGNATHIC SURGERY –

LITERATURE REVIEW AND SURGICAL CLINIC CASES PRESENTATION

Lucas CAVALIERI-PEREIRA ** Cláudio Maldonado PASTORI ***

Clóvis MARZOLA **** João Lopes TOLEDO-FILHO *****

________________________________________ * Trabalho de monografia apresentado para créditos do Curso de Residência do Colégio Brasileiro de

Cirurgia e Traumatologia Buco Maxilo Facial e Hospital de Base da Associação Hospitalar de Bauru.

** Concluinte do Curso e autor da monografia. *** Professor Doutor do Serviço de Cirurgia e Traumatologia BMF da Associação Hospitalar de

Bauru – Hospital de Base e, Professor e Coordenador do Curso de Especialização em Cirurgia e Traumatologia BMF – APCD-Bauru. Orientador da monografia.

**** Professor Titular de Cirurgia Aposentado da Faculdade de Odontologia de Bauru da USP e, Professor do Curso de Especialização em Cirurgia e Traumatologia BMF e Coordenador do Curso de Especialização em Cirurgia e Traumatologia BMF da UNINGA – Universidade de Maringá. Orientador Adjunto da monografia.

***** Professor Titular de Anatomia da Faculdade de Odontologia de Bauru da USP e, Professor do Curso de Especialização em Cirurgia e Traumatologia BMF


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RESUMO Os procedimentos para correção de alterações do mento são realizados com objetivos meramente estéticos, sem mudanças funcionais significantes. Em vista disso, a mentoplastia é uma técnica que apresenta grande versatilidade, muito utilizada para correção de deformidades tridimensionais do mento, devido à possível variação da angulação da osteotomia. A realização por abordagem intra-oral minimizou riscos de maiores reabsorções pelo menor descolamento dos tecidos moles e, conseqüentemente, manutenção do suprimento sanguíneo, com resultados mais estéticos. O efeito de deslizamento da borda inferior proporciona harmonia para os movimentos do mento. Várias proporções têm sido relatadas para a repercussão do tecido mole de recobrimento em relação aos diferentes tipos de movimento ósseo. Métodos de fixação influenciam diretamente no índice de recidiva e os cuidados com a sutura respondem aos posicionamentos dos tecidos moles. São apresentados dois casos clínico-cirúrgicos, onde foram utilizadas da mentoplastia combinada com osteotomias maxilares e mandibulares para correção de diferentes tipos de deformidades dentofaciais. Demonstra-se a análise pré-operatória, a técnica cirúrgica, os tipos de fixação utilizados e os resultados estéticos pós-operatórios satisfatórios, discutindo-se com a literatura revista.

ABSTRACT The procedures for correction of mentual alterations are carried through with mere aesthetic objectives, without significant functional changes. In sight of this, the genioplasty is one technique that presents great versatility, much used for correction of three-dimensional deformities of the menton, due to possible angular variation of the osteotomy. The accomplishment for intra-verbal boarding minimized risks of bigger resorptions for the lesser displacement of soft tissues and e, consequently, maintenance of the sanguineous supplement, with more aesthetic results. The effect of landslide of the inferior edge provides harmony for the movements of the menton. Some ratios have been told for the repercussion of the soft tissue of covering in relation to the different bone types movement. Fixation methods influence directly in the return index and the cares with the suture answer to the positioning of soft tissues. Two physician-surgical cases are presented, where they had been used of the genioplasty combined with mandible and maxillaries osteotomies and for correction of different types of dentofacials deformities. Preoperative analysis is demonstrated, the surgical technique, the fixation types used and the satisfactory postoperative aesthetic results, arguing itself with reviewed literature. Unitermos: Mentoplastia; Cirurgia Ortognática; Deformidade Dentofacial. Uniterms: Genioplasty; Orthognatic Surgery; Dentofacial deformity.

INTRODUÇÃO O mento, uma das estruturas faciais mais aparentes e expostas do corpo humano, é um importante componente do complexo maxilo-facial, no que se refere principalmente à harmonia e à proporção estética entre as diversas áreas da


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face. O papel que o mento representa na aparência facial tem sido reconhecido desde os primórdios da civilização humana. É, por um longo tempo, objeto de curiosidade, sendo base no julgamento do “caráter humano”, e um desafio para o cirurgião interessado em estética facial. Marfim, osso bovino e materiais aloplásticos de uma maneira geral têm sido alguns dos materiais usados ao longo dos anos, com índices de sucesso variáveis para que seja obtido o aumento do contorno do mento. Por outro lado, nos últimos 25 anos, observa-se que as técnicas cirúrgicas têm evoluído significativamente, permitindo que a osteotomia horizontal basilar do mento, conhecida também como mentoplastia, seja aplicada de uma maneira bem mais previsível. Atualmente, pela prudente aplicação do senso artístico, conhecimento dos princípios da estética facial, e apropriada execução das contemporâneas técnicas da mentoplastia, o cirurgião buco-maxilo-facial pode controlar a maioria das variações das mudanças tridimensionais no contorno do mento e suas proporções. As características que são consideradas esteticamente aceitáveis variam de acordo com a cultura, etnia e período histórico. Há evidências de que as características gerais associadas com a beleza facial têm sido selecionadas vagarosamente desde a história da cultura européia ocidental. Uma face considerada bonita cerca de 2000 anos atrás também é, ainda, aceitável hoje. A sociedade ocidental associava certas características faciais com a personalidade individual. Uma pessoa com um mento “fraco” ou deficiente poderia ser considerada, subconscientemente, como tímida, não atlética, pacífica ou indecisa, enquanto um indivíduo com um mento “forte” ou prognático poderia ser visto como corajoso, atlético, agressivo e decidido. O fato é que as culturas antigas utilizavam as palavras “fraco” e “forte” para descrever o significado do mento associando-o com o “caráter” ou a personalidade (BELL; PROFFIT; WHITE, 1980). Em geral, um mento retruído está associado com feminilidade; um mento proeminente com masculinidade. Historicamente, atenção ao contorno do mento no sentido lateral tem sido enfatizada, porque a retrusão era a deformidade mais óbvia e comum. Como conseqüência, resultados de mentoplastias foram avaliados somente com base no perfil. A partir da procura por mudanças estéticas, o paciente passou a se observar mais. Sua visão é dada de forma frontal, a maneira como é visto, sendo que essa análise da face passou a ser de suma importância no contexto geral de uma estética comprometida. Segundo HOLANDA, 1988 o significado de BELO, relacionado à estética é “...13. Estét. Qualidade atribuída a obras humanas – sendo discutível se aplica também à natureza – que por isso são dotadas de caráter estético. Esta qualidade se anuncia por meio de fatores subjetivos (emoção, estética, sentimento, e percepção do belo, e todos os fenômenos psicológicos ligados à sua criação) que levam à busca da definição das demonstrações concretas que os suscitam (a análise das obras de arte, dos conceitos de gosto, harmonia, equilíbrio, perfeição, etc.)”. É evidente que por mais que se tente obter uma definição do que seria uma bela face, a beleza é muito mais uma questão de arte e percepção do que ciência e quantificação (ARAÚJO, 1999). A face é balanceada quando os terços superior, médio e inferior são aproximadamente iguais em tamanho e as estruturas de cada segmento são proporcionais em tamanho e proeminência (BROADBENT, 1937). Os lábios e o mento devem estar em harmonia entre si, assim como com as estruturas do terço médio da face. Anatomicamente, o mento é a área abaixo do sulco labiomentual e, isto também é verdade na clínica, quando o paciente é visto por um aspecto lateral.


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Entretanto, quando a análise facial é realizada em norma frontal, a separação entre mento e lábio inferior se torna difícil, conseqüentemente a avaliação visual do complexo ângulo labial-tecido mole gnátio ocorre como um todo. Assim, o complexo lábio-mento, o qual consiste em lábio inferior, sulco labiomentual e mento, são considerados simplesmente como “mento”. Em adição, um procedimento cirúrgico que altera o “mento”, altera o lábio inferior e o sulco labiomentual (BELL; PROFFIT; WHITE, 1980). Cada componente do complexo lábio-mento é afetado por numerosas características dos tecidos moles e duros. O lábio inferior é influenciado pelo posicionamento dos incisivos inferiores e superiores, pela quantidade de trespasse vertical e horizontal, tônus dos músculos mentuais e orbicular da boca e projeção óssea do mento. Indubitavelmente, outros fatores também estão envolvidos. Uma mordida profunda com excessivo trespasse horizontal resulta em um posicionamento mais anterior e inferior do lábio inferior, devido ao contato com os incisivos maxilares. Quando o paciente abre a boca, o lábio inferior retorna para sua melhor posição. Hiperfunção do músculo mentual necessita ser diagnosticada de forma apropriada, porque isso pode influenciar em uma avaliação inadequada da estética do mento (BELL; PROFFIT; WHITE, 1980). Contorno do tecido mole do mento é influenciado pela projeção e comprimento ósseos do mento, espessura e tonicidade do músculo mentual e espessura do tecido mole do mento. A profundidade do sulco labiomentual é influenciada por todos os fatores que controlam o contorno do lábio inferior e do tecido mole mentual, porque esse sulco é formado pela confluência dessas estruturas. Um sulco profundo é antiestético quando observados em normas frontal e lateral, principalmente se o paciente tem uma face curta. A posição vertical do ponto mais profundo do sulco, para uma boa harmonia facial, deveria ser localizada próximo ao ponto médio entre a borda superior do lábio inferior e a borda inferior do mento. Este ponto corresponde à união entre os terços inferior e médio do terço inferior da face (BURSTONE, 1959 e BURSTONE, 1967). O plano de tratamento para a mentoplastia envolve uma análise tridimensional da estética do mento integrando os problemas observados nos planos ântero-posterior, vertical e transverso. A osteotomia horizontal do mento foi mencionada inicialmente na literatura alemã (HOFER, 1942), durante a Segunda Guerra Mundial, sendo descrita algum tempo depois na literatura inglesa (TRAUNER; OBWEGESER, 1957). As modificações da técnica foram ilustradas de forma detalhada (CONVERSE; WOOD-SMITH, 1964). O procedimento foi utilizado primariamente para avanços da borda inferior da mandíbula para correção de microgenia em combinação com cirurgias de retrognatia ou em instâncias as quais a oclusão dental era satisfatória.

REVISTA DA LITERATURA

1. ANÁLISE FACIAL O mento é uma das estruturas faciais mais evidentes. Ao longo do tempo tem sido objeto de curiosidade e discussão, inclusive no julgamento do “caráter humano”. Assim, é de grande interesse do cirurgião que trabalha com estética o conhecimento das implicações do mento na análise facial. Desde a


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Antigüidade o mento é considerado importante na aparência facial, ao passo que muitos materiais foram utilizados na tentativa de se alcançar uma melhor estética do mento, dentre eles estão o marfim, o osso bovino e materiais aloplásticos (AUFRICHT, 1958). A essencialidade do mento para a beleza facial é descrita, bem como sua significância para a harmonia e balanceamento. Assim, um balanço facial bom é conceito primário em detrimento da oclusão funcional, sendo esse fator secundário durante uma avaliação facial do paciente (HINDS; KENT, 1969). Somente a partir do último quarto do século passado as técnicas cirúrgicas começaram a ser aperfeiçoadas para alterar o contorno do mento de maneira previsível (CONVERSE; HOROWITZ; WOOD-SMITH, 1977 e HOFER, 1942). Durante o período em que as técnicas modernas de cirurgia do mento foram sendo desenvolvidas, concomitantemente modalidades de análise dos tecidos moles envolvidos foram sendo realizadas (BELL; DANN, 1973; HOHL; EPKER, 1976 e McDONNELL; McNEILL; WEST, 1977). Quando se avalia uma face do ponto de vista estético, as medidas absolutas das estruturas faciais não são tão importantes como o tamanho relativo e as proporções que cada estrutura tem quando comparadas com as adjacentes. A harmonia das estruturas faciais é determinada basicamente pela proporção entre as diversas partes de uma face, e esta é, por conseguinte, o principal determinante de uma boa estética facial (BELL; PROFFIT; WHITE, 1980 e ARAÚJO, 1999). Em análise de perfil, com o plano horizontal natural da cabeça do paciente paralelo ao solo, e esse olhando para o horizonte, observa-se a relação entre lábios e tecido mole do mento a partir de uma linha vertical imaginária perpendicular ao plano horizontal que passa pelo ponto subnasal, sendo esse o ponto mais superior e posterior da curva formada entre a columela nasal e o lábio superior. Admite-se que os lábios devem estar ligeiramente à frente e o tecido mole do pogônio de 1 a 2 mm atrás dessa linha (BELL; PROFFIT; WHITE, 1980 e ARAÚJO, 1999). Deformidades do mento podem ocorrer nas dimensões sagital, vertical, transversa e, também, em combinação (SUPER; GUERNSEY, 1977 e BELL; BRAMMER; McBRIDE et al., 1981). A harmonia vertical do terço inferior da face é caracterizada pela divisão igualitária em terços, visto que as distâncias entre os pontos craniométricos subnasal (Sn) e estômio (St), comparadas às entre os pontos estômio e sulco labiomentual e às entre o sulco labiomentual e o ponto mais inferior do tecido mole do mento (Me’) devem ser semelhantes. Medidas semelhantes também devem ser aquelas entre os pontos Sn a junção mucocutânea do lábio inferior e entre esse e o ponto mais inferior do tecido mole do mento. A distância de Sn até St superior corresponde à metade da distância entre St inferior e Me’ (Fig. 1) (BELL; PROFFIT; WHITE, 1980). Em casos de deficiência mandibular, típicas más-oclusões Classe II, Divisão 1, a mentoplastia está indicada para aumentar a proeminência do queixo. Em casos de relação canina e molar Classe II, em que há um bom balanço entre o queixo e o nariz, está indicado um avanço mandibular e um recuo do mento (BELL; JACOBS, 1979). Considerações quanto à dimensão vertical é particularmente importante no plano de tratamento da mentoplastia para obtenção de resultados estéticos satisfatórios. Redução do mento em uma pessoa com sulco labiomentual mínimo é contra-indicado. O resultado será um achatamento do queixo e eliminação


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do sulco labiomentual, sendo inconsistente com um bom balanço estético do terço inferior da face (BELL; BRAMMER; McBRIDE et al., 1981). O mento é uma estrutura indispensável na estética facial, não podendo ser negligenciada quando da elaboração do plano de tratamento ortognático (KIM; JUNG; PARK et al., 2005). Fig. 1 - Harmonia do terço inferior e entre os terços da face.

2. ANÁLISE CEFALOMÉTRICA A complexidade do desenvolvimento do mento é realmente discutida no que diz respeito aos seus princípios antropológicos, osteológicos, miológicos e cefalométricos relatados pela tríade chave (mento, ponto B e incisivos mandibulares (RICKETTS, 1964). Um estudo cefalométrico da morfologia do mento humano revelou vários pontos significativos. Nenhuma relação pode ser encontrada entre a sínfise óssea e os tecidos moles de recobrimento em ambos os sexos. A diferença entre os sexos não foram significantes, exceto no fato de que, em todas as dimensões, o mento feminino é menor (NANDA, 1965). É interessante notar que diferentes métodos são usados na avaliação do perfil facial dos pacientes antes do inicio do tratamento (HAMBLETON, 1964). O posicionamento dos lábios, em adultos brancos, deveria estar próximo a uma linha tangente a mento (tecido mole) e ao ápice nasal, estando o lábio inferior discretamente posterior em relação ao superior (RICKETTS, 1964). Sugeriu-se uma linha do mento ao ponto médio do “S” formado pela borda inferior do nariz e o lábio superior. Considera-se que os lábios, às vezes, tocam esse plano. O plano relaciona a dimensão do nariz (grande ou pequeno) e do mento em atenção à harmonia com os lábios (HINDS; KENT, 1969). Linha “H”, de HOLDAWAY, é desenhada do tecido mole do mento tangente ao lábio superior. O ângulo “H”, criado com a linha NB, pode ser medido e


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ajustado de acordo com o ângulo ANB. Assim, esses dois ângulos consideram a relação entre o os tecidos moles e o esqueleto facial (HINDS; KENT, 1969). Em outro estudo, uma modificação da linha “H” foi proposta, sendo desenhada uma linha tangente ao tecido mole do mento ao ponto mais superior e anterior do lábio superior ou inferior e extensão desta linha até o plano de FRANKFURT. Essa linha expressa a protrusão dos lábios. O “Z” formado entre a linha e o plano de FRANKFURT também é usado para avaliação do relacionamento do terço inferior da face (MERRIFIELD, 1966). Um método simplificado foi descrito para determinar a posição do mento. É considerada uma face bela aquela em que o mento é tangente a uma linha vertical, um verdadeiro meridiano 0° da face. Esse meridiano é desenhado a partir de uma perpendicular a FRANKFURT passando pelo ponto craniométrico násio (N) (GONZALES-ULLOA; STEVENS, 1968). Conceito importante é a análise das estruturas do terço inferior da face relacionando-as a uma linha vertical reta perpendicular ao plano de FRANKFURT que passa pelo ponto craniométrico Sn, em vista lateral. Teoricamente, o plano horizontal de FRANKFURT deveria ser paralelo ao plano horizontal natural da cabeça do paciente. Em estética facial, as estruturas do terço inferior, incluindo mento, lábios e a região subnasal devem estar bem próximas desta linha reta supracitada que representa um plano vertical. Idealmente, o mento deveria estar cerca de 1 a 2 mm atrás e os lábios ligeiramente à frente dessa linha (BELL; BRAMMER; McBRIDE, 1981 e ARAÚJO, 1999). A análise cefalométrica é de suma importância como complemento diagnóstico e para elaboração do plano de tratamento, corroborando indiscutível e predominantemente com os dados obtidos com a análise facial, sendo que a clínica sempre é soberana (ARAÚJO, 1999). Várias análises cefalométricas são descritas para avaliar tecidos duros e moles do terço inferior de face (HINDS; KENT, 1969). Alguns autores utilizam da linha vertical “natural” de referência do paciente como adjunto para avaliação relativa das proeminências do nariz, lábios e tecidos moles do mento. Esta linha vertical é construída passando através do ponto Sn perpendicular ao plano horizontal (SCHEIDEMAN; BELL; LEGAN et al., 1980). Estudos indicam que a proeminência do mento deveria estar próximo de 3 a 4 mm posterior à linha vertical de referência; o lábio superior discretamente anterior e o inferior tangenciando ou discretamente posterior à ela (BELL; PROFFIT; WHITE, 1980). Linha subnasal vertical é obtida no final do STO (Surgical Treatment Objective), sendo uma linha construída perpendicular ao plano horizontal de FRANKFURT, tangente ao ponto Sn e prolongada inferiormente. O STO é uma análise descrita com intuito de se objetivar os resultados do tratamento cirúrgico, melhorando a previsibilidade desses. A distância ântero-posterior do mento a essa linha de referência deveria ser de aproximadamente -3 mm (± 3 mm) (Fig. 2). Desvios dessa medida indicam que os tecidos moles do mento não apresentam balanço apropriado. Outra avaliação proposta pelos autores é a mensuração do ângulo da convexidade facial, formado a partir de uma linha tangente ao tecido mole da glabela (Ga) e ao ponto Sn e uma linha tangente a Sn e ao tecido mole do pogônio (Pg’).


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Essa medida é de 11 graus (± 4 graus) (Fig. 3) (SPRADLEY, 1980 e WOLFORD; BATES, 1988). Fig. 2 – Relação dos lábios e tecido mole do mento com a linha de referência tangente a subnasal e

perpendicular ao plano de FRANKFURT. Fig. 3 – Ângulo da convexidade facial.

3. TÉCNICA CIRÚRGICA A osteotomia horizontal basilar do mento, ou simplesmente mentoplastia, foi realizada inicialmente em 1957, por abordagem extra-oral, durante a Segunda Guerra Mundial (HOFER, 1957). Posteriormente, a abordagem intra-oral foi descrita para realização desse tipo de cirurgia (TRAUNER; OBWEGESER, 1957; CONVERSE, 1963 e SUPER; GUERNSEY, 1977). O procedimento foi utilizado para promover um avanço da borda inferior do osso mandibular para correção de microgenia em combinação com cirurgia para retrognatia ou em situações onde a oclusão dentária era satisfatória. Uma osteotomia foi confeccionada inferior ao forame mentual, sem paralelismo à borda inferior da mandíbula. A angulação resultante previne o aumento da dimensão vertical da sínfise durante o movimento de avanço (TRAUNER; OBWEGESER, 1957). Muitas variações da técnica da mentoplastia foram relatadas com o advento dos anos, conferindo-lhe versatilidade em sua execução, sendo utilizadas para avanços, recuos, reposicionamentos superiores e inferiores e correção de assimetrias (Fig. 3) (CONVERSE; WOOD-SMITH, 1964; KENT, 1969; NEUNER, 1973; HINDS; FITZPATRICK, 1974; SUPER; GUERNSEY, 1977 e BELL, 1981; FITZPATRICK, 1975).


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Fig. 4 – Variações técnicas da mentoplastia e suas aplicações para diversos tipos de deformidade. Ostectomias também foram propostas para correção de assimetrias e progenismo. Em determinados casos, em busca de melhores resultados estéticos, foram realizados duas ou três osteotomias horizontais e os segmentos foram avançados formando degraus entre si, mantendo uma importante superfície de contato. Essa técnica foi descrita também para correção de assimetrias severas do mento (NEUNER, 1973). Dentre as modificações é importante salientar a utilização da abordagem intra-oral para realização da mentoplastia. Foi descrita para avanço do mento em casos de retrognatia mandibular (“birdface”), tendo como vantagens relatadas a não utilização de algum sítio doador de osso autógeno e a possibilidade de avanço pelo efeito do deslizamento dos segmentos osteotomizados. Descreveu-se, também, após o advento da antibioticoterapia, a utilização de enxertos ósseos


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autógenos e outros materiais para aumento da projeção do mento a partir da inserção da abordagem intra-oral. O efeito deslizante da osteotomia está inteiramente relacionada com tipo de desenho do corte, podendo ser avançado horizontalmente ou em uma direção oblíqua ascendente ou descendente (TRAUNER; OBWEGESER, 1957). O contorno do mento pode ser estabelecido, nos casos de retrognatismo, com osso, cartilagem, ou materiais aloplásticos, como acrílico, polietileno poroso de alta densidade, silicone, Teflon, malhas de Tântalo, Dacron, Vicryl, Mercilene, e hidroxiapatita (BROWN; FRYER; OHLWILER, 1960; BELL, 1966; PITANGUY, 1968; WESBERG; WOLFORD; EPKER, 1980; HARADA; TORIKAI; FUNAKI, 1993 e KARRAS; WOLFORD, 1998). A associação da mentoplastia com instalação de implantes para melhora da estética do contorno do sulco mentolabial foi utilizada. Muitas vezes, quando da realização da mentoplastia, o sulco mentolabial resultante pode se tornar muito agudo. Isto normalmente ocorre devido uma discrepância entre a mandíbula residual e o segmento anterior do mento movimentado. A instalação de um implante (polietileno poroso de alta densidade) oblitera o espaço morto, transformando o ângulo mentolabial agudo em um mais obtuso e estético (BELINFANTE, 1997). É defendida a utilização da mentoplastia devido sua versatilidade, ao passo que muitos dos materiais aloplásticos não são tolerados pelos tecidos. Alguns dos problemas associados a esses materiais são a vulnerabilidade à infecção, a migração para o interior do osso mandibular, excesso de tempo para implantação e adaptação. Enxertias ósseas e cartilagíneas necessitam objetivamente de um segundo procedimento cirúrgico para otimização dos resultados. Vantagens da mentoplastia se comparada a outras técnicas estéticas para o mento são correção mais natural e balanceada da aparência e manutenção da vascularização, conseqüentemente, havendo menor reabsorção óssea (HINDS; KENT, 1969). Demonstraram-se, a partir de avaliação radiográfica, vários graus de reabsorção óssea em 12 pacientes dentro de uma amostra de 14 com o emprego dos implantes de acrílico e silicone (ROBINSON, M.; SHUKEN, 1969). A correção de deformidades do mento pode ser realizada a partir da implantação de próteses de silicone ou pela mentoplastia. Em onze casos, 8 foram realizados mentoplastias e 3 foram instalados implantes de silicone. Com a mensuração do posicionamento do pogônio no pós-operatório, os autores concluíram que a mentoplastia proporciona resultados mais previsíveis e estáveis. Propuseram uma proporção média de 0,57±0,09 para variações no tecido mole em relação ao tecido ósseo pogônio (Pg) (BELL; DANN, 1973). As complicações mais comuns associadas com os implantes aloplásticos incluem erosão óssea, deslocamento do implante, extrusão e infecção (DAVIS; JONES, 1971; SHER, 1976 e RIDLEY; JONES, 1978). Com o desenvolvimento de implantes mais anatômicos, essas complicações diminuíram significativamente (REED; SMITH, 2000). A reabsorção óssea é a complicação mais freqüente associada ao implantes (TERINO, 1992 e TERINO, 1994). A importância fundamental da pressão exercida pela musculatura é suportada pela erosão óssea em implantes na região zigomática e nasal, ao passo que, nesses locais, há ausência de pressão significante (GONZALES-ULLOA; STEVENS, 1964 e HINDERER, 1991). As vantagens da mentoplastia estão diretamente relacionadas às suas variações e devido às suas bases biológicas estarem bem estabelecidas (BELL, 1969;


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BELL; LEVY, 1970; CUTRIGHT; HUNSUCK, 1970 e WARE; ASHAMALLA, 1971); assim, destacam-se as mínimas reabsorções, preservação do contorno normal do mento, manutenção do suprimento sangüíneo (HINDS; KENT, 1969; FITZPATRICK, 1974 e MERCURI; LASKIN, 1977) e, sua versatilidade (BELL; GALLAGHER, 1983). Quanto ao grau de reabsorção óssea, movimentos de avanço maiores que 7 mm, momento em que a cortical óssea lingual do segmento distal ultrapassa a cortical óssea vestibular do segmento proximal, mesmo que possíveis, aumentam significativamente a dificuldade de estabilização dos segmentos osteotomizados. Em cinco casos, onde o movimento de avanço do mento variou de 7 a 9 mm, dois casos mostraram reabsorção de 2 e 3 mm nos primeiros 12 meses pós-operatórios. Em quinze casos, onde o movimento variou entre 10 e 14 mm, onze mostraram reabsorção entre 3 e 4 mm nos primeiros 12 meses (FITZPATRICK, 1974). Enxertos ósseos “onlay” apresentam forte tendência à reabsorção quando uma ampla quantidade de componente medular é utilizada ou se torna infectado quando se utiliza componente cortical. A mentoplastia, embora os músculos supra-hióideos se tornem estirados durante o avanço, mantém o suprimento sangüíneo, o que implica em vantagens como reabsorção mínima e preservação do contorno normal do mento (FITZPATRICK, 1975). Na tentativa de correções em casos macrogenias, introduziu-se a osteoplastia ou corticotomia, que consiste na remoção da cortical óssea vestibular da sínfise mandibular. São relatadas como vantagens a possibilidade de eliminação de um sítio doador secundário ou a necessidade de utilização de materiais aloplásticos e a manutenção de máximo contato de superfícies ósseas para estabilização e cicatrização precoce (SUPER; GUERNSEY, 1977). A manutenção do pedículo de tecido mole lingual durante a realização da mentoplastia é descrito com maior índice de sucesso. Contudo, o procedimento também apresenta taxas de sucesso pelo reposicionamento da borda inferior da mandíbula como um enxerto livre (CALDWELL; GERHARD, 1974 e BEHRMAN, 1974). Porém, um caso de necrose avascular do mento foi descrito, após a mentoplastia, sendo o segmento distal utilizado como enxerto ósseo livre (MERCURI; LASKIN, 1977). Enxerto interposicional foi descrito associado à mentoplastia para aumento de terço inferior em paciente com Síndrome da Face Curta. Não somente aumenta o terço inferior anterior da face, como simultaneamente permite posterior e anterior movimentação do mento para aperfeiçoar a estética facial. Os autores acreditam que 75% de movimento horizontal e 100% vertical pode ser conseguido com essa técnica (WESBERG; WOLFORD; EPKER, 1980). Outra modificação da técnica da mentoplastia foi a manutenção da maior quantidade possível da inserção dos tecidos moles, ocasionando aumento da previsibilidade dos movimentos. Assim, a realização da mentoplastia de avanço resultaria em uma proporção de 1:1 quanto à repercussão dos tecidos moles (BELL; BRAMMER; McBRIDE, 1981 e BELL, 1981). Durante os reposicionamentos inferiores, se o defeito resultante for maior que 5 mm entre os segmentos proximal e distal, enxerto ósseo autógeno ou homólogo devem ser utilizados para assegurar a consolidação entre os dois segmentos (TURVEY; CHILDERS; NUNN et al., 1982).


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Mais de 200 pacientes foram estudados, retrospectivamente, quanto à manutenção do pedículo de tecido mole. A permanência de amplo pedículo de tecido mole lingual proporciona à técnica mais versatilidade, estabilidade e previsibilidade das mudanças dos tecidos moles. Assim, avanços de mento associados com recuos mandibulares produzem uma razão de 1:1 para variações de tecidos moles. Análises da posição dos tecidos duros e moles do mento quando da mentoplastia de avanço realizada concomitantemente ao avanço mandibular e a osteotomia Le Fort I resultou em uma razão de 0,85:1 de mudanças do tecido mole do mento (BELL; GALLAGHER, 1983). Para determinar se a manutenção do pedículo de tecido mole no segmento geniano diminui a quantidade de reabsorção óssea após a mentoplastia de avanço, 12 macacos (Macaca mulatta) foram submetidos ao avanço de 5 a 6 mm do mento. Manteve-se a inserção da musculatura digástrica e dos tecidos moles linguais em seis dos animais, e seis tiveram todo o tecido ressecado. A análise cefalométrica indicou que o grupo onde se manteve o pedículo houve, significativamente, menor reabsorção que os segmentos de enxerto livre. Isso indica que o pedículo de tecido mole deve ser mantido durante a realização da mentoplastia, para garantir maior previsibilidade dos resultados e minimizar a quantidade de tecido ósseo reabsorvido (ELLIS III; DECHOW; McNAMARA et al., 1984). Estudou-se a estabilidade esqueletal e o processo de remodelação em 20 pacientes após mentoplastia de avanço do segmento com manutenção do pedículo de tecido mole; foram realizados, concomitantemente, outros procedimentos cirúrgicos ortognáticos, concluindo-se que, após 6 meses de pós-operatório, remodelação óssea foi observada na forma de aposição óssea na região do ponto B e Pg, com reabsorção no aspecto superior do segmento avançado. O segmento geniano sofreu rotação de aproximadamente 12 graus antero-superiormente devido à ação do músculo mentual (AYOUB; STIRRUPS; MOOS, 1993). Realizou-se uma descrição quantitativa das mudanças e estabilidade após mentoplastia de avanço em uma amostra de 19 pacientes. Durante os 6 primeiros meses ocorreu deposição óssea na região dos pontos B e Pg, com reabsorção óssea nas regiões superiores e póstero-inferiores do segmento avançado. Os autores acreditam que tal resultado seja decorrente da ação do músculo mentual. Concluiu-se que a estabilidade do segmento avançado foi excelente durante avaliação no pós-operatório de um ano (AYOUB; STIRRUPS; MOOS, 1994). A mentoplastia funcional é uma técnica indicada particularmente quando um fator contribui para a Síndrome da face longa, com excesso vertical anterior da mandíbula. É uma osteotomia-ostectomia da mandíbula anterior a qual reduz alturas do terço inferior anterior da face para 55% do total. É descrita a técnica cirúrgica que envolve a criação de “tenon” e “mortise”, essa que não preserva somente a inserção de ambos os músculos labiomentuais, como também a musculatura supra-hióidea, facilitando a fixação e promovendo estabilidade (MICHELET; GOIN; PINSOLLE et al., 1974 e PRECIOUS; DELAIRE, 1985). A mentoplastia funcional é uma modificação da técnica original que detém algumas vantagens em relação à mentoplastia deslizante, que incluem fácil orientação dos segmentos, fácil fixação intra-operatória e estabilidade pós-operatória. Foi relatada para utilização em casos específicos, como excesso mandibular anterior vertical, microgenia ântero-posterior corrigida por reposicionamento superior e avanço do mento. O desenho da osteotomia é baseado no princípio de uma articulação “tenon” e “mortise”. “Tenon” é uma projeção no final de um pedaço de


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madeira para inserção em uma “mortise”. “Mortise” é uma cavidade, usualmente retangular, preparada para receber uma projeção configurada similarmente a ela (WOLFORD; BATES, 1989). Propuseram a técnica da hemi-mentoplastia para correção de assimetrias unilaterais do mento. Para tanto, realiza-se uma osteotomia horizontal apenas do lado afetado, terminando alguns milímetros após a linha mediana no lado oposto, sendo, então, conectada com uma osteotomia vertical até a margem inferior da mandíbula. O segmento é mobilizado até a posição planejada para correção da assimetria, sendo mantido o amplo pedículo de tecido mole no mesmo. Como vantagens são relatadas eficácia, simplicidade de execução e segurança (RAFFAINI; SESENNA, 1995). Nos casos de avanço de mento, a arquitetura da sínfise mandibular pode produzir uma repercussão em tecido mole indesejável, isto é, uma aparência pontiaguda ou fina do mento, especialmente em casos de avanços maiores que 10 mm. Foi proposta, para esses casos, a divisão do segmento osteotomizado em sua metade com a interposição de enxerto ósseo entre as duas metades, para promover alargamento do mento. Para obtenção de melhores resultados estéticos, em análise frontal, procura-se assemelhar a largura da proeminência mentual aproximadamente à da distância intercantal (POLIDO; DeCLAIREFONT; BELL, 1991; EWING; ROSS, 1992; KREKMANOV; KAHNBERG, 1992; EPKER; STELLA; FISH, 1995 e STELLA; DAVIS, 1997). A inclinação da osteotomia horizontal basilar do mento dita as mudanças verticais. Um estudo a partir de análises cefalométricas seriadas foi realizado em 20 pacientes que foram submetidos à mentoplastia de avanço. A inclinação do ângulo da osteotomia foi definida como sendo o ângulo entre a osteotomia e a linha perpendicular do plano oclusal. Concluiu-se que, em casos de avanços de mento significativos (maiores que 10 mm), mudanças verticais podem ser significantes, não podendo ser negligenciadas na predicção cirúrgica (SHOSHANI; CHAUSHU; TAICHER, 1998). Vários métodos de estabilização têm sido utilizados para mentoplastia, dentre eles estão o fio de aço (McBRIDE; BELL, 1980), fio de Kirschner (TURVEY; CHILDERS; NUNN et al., 1982), placa de Paulus (DeFREITAS; ELLIS III; SINN, 1992), parafusos bicorticais de 2,0 ou 2,4 mm associados com miniplacas (SCHOW; STEIN; CARDENAS, 1995), miniplacas e suas várias configurações (EDWARDS; KIELY; EPPLEY, 2000), implantes osseointegráveis (DAVID; AMINZADEH; DAVID, 1999) e miniplacas reabsorvíveis (EDWARDS; KIELY; EPPLEY, 2000). Para comparar a estabilidade esqueletal associada à fixação do segmento osteotomizado com fio de aço ou parafusos após mentoplastia de avanço, realizou-se o procedimento em 40 pacientes, com 20 em cada grupo. Após análise cefalométrica pré e pós-operatória imediata e de seis meses, comparando-se medidas verticais e horizontais, pôde-se concluir que não houve diferenças em termos de estabilidade clinicamente significantes entre os dois grupos. Estatisticamente houve menor recidiva vertical no grupo com fixação com fio de aço (REYNEKE; JOHNSTON; LINDEN, 1997). Em um estudo de 127 pacientes submetidos ao avanço mandibular, associado ou não à mentoplastia, e divididos em grupos quanto à modalidade de fixação (fixação rígida com 2 parafusos 2,0 mm bicorticais= 78 pacientes; fixação com fios de aço= 49), observou-se que as mudanças no perfil dos tecidos moles foi


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menos significativo no grupo da fixação interna rígida (DOLCE; JOHNSON; SICKELS et al., 2001). Propôs-se a avaliação da estabilidade dos tecidos moles e duros do mento de 20 pacientes submetidos à mentoplastia de avanço isolada (n= 11) ou em combinação com avanço mandibular pela técnica da osteotomia sagital bilateral dos ramos mandibulares (n= 9). Todos os pacientes foram tratados com fixação interna rígida. Não houve diferenças significantes quanto às taxas de recidiva entre os dois grupos, sendo concluído que se trata de um procedimento estável desde que empregado a fixação rígida. Observou-se, também, que uma razão de 0,75:1 de repercussão tecido mole/duro ocorreu, sendo a média de movimento de tecido ósseo de 11,9 mm para 8,9 mm de tecido mole (TALEBZADEH; POGREL, 2001). Cefalogramas laterais foram realizados em 62 pacientes com intuito de se determinar variações horizontais e verticais do lábio inferior e do mento associados ao avanço mandibular e mentoplastia. Observou-se que a resposta dos tecidos moles é dependente da espessura dos tecidos moles, dos movimentos horizontais e verticais do esqueleto e da posição dos incisivos superiores (VELTKAMP; BUSCHANG; ENGLISH et al., 2002). A reinserção precisa do músculo mentual durante a mentoplastia por abordagem intra-oral produz resultados estéticos superiores. Para tanto, um estudo comparativo das mudanças verticais e horizontais do perfil do lábio inferior e do mento foi realizado após mentoplastia com e sem reinserção precisa do músculo em questão. Dez pacientes foram submetidos à reinserção precisa e 11 foram tratados sem esse procedimento. As mudanças significativas foram notadas no parâmetro vertical, sendo observados quadros de ptose labial no grupo sem reinserção do músculo mentual (CHAUSHU; BLINDER; TAICHER et al., 2001). Resultados em longo prazo para aumento vertical da mentoplastia associado ao enxerto de crista ilíaca foram observados em 23 pacientes, avaliados clinica e radiograficamente. Observou-se alta previsibilidade com esse procedimento, ao passo que, uma proporção de 1:0,94 mm entre tecidos duros e moles quanto às mudanças no plano vertical. Assim, a técnica se mostrou confiável para predicção das variações das estruturas faciais e para manutenção pós-operatória da repercussão dos tecidos moles do mento (KIM; JUNG; PARK et al., 2005). Três pacientes com quadro de hiperplasia hemimandibular foram submetidos à correção cirúrgica da assimetria a partir da associação da osteotomia sagital e da mentoplastia. Devido à versatilidade da segunda, resultados estéticos satisfatórios foram observados nos casos operados (FERGUSON, 2005). Revisão da perspectiva pessoal de 54 pacientes foi realizada para avaliação do índice de satisfação quanto à técnica da mentoplastia. A mentoplastia é a técnica de preferência dos autores devido sua versatilidade e estabilidade em longo prazo quando comparadas aos materiais aloplásticos. Se realizada corretamente ela proporciona excelentes resultados com alto grau de satisfação dos pacientes e poucos índices de complicações em um longo período de proservação (JONES; VESELY, 2005). Estabilidade esqueletal e respostas dos tecidos moles após mentoplastia de avanço foram observados em um período pós-operatório de 3 anos, sendo o procedimento realizado em 21 pacientes que não foram submetidos a procedimentos ortognáticos simultâneos. Observou-se que a mentoplastia aparenta ser um procedimento estável, apresentando uma média de recidiva de 8,2% no Pg para cirurgias de avanço. A repercussão dos tecidos moles foi da ordem de 0,9:1. Os


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efeitos da mentoplastia de avanço produziram pequenas observações, bem como nenhuma mudança na espessura do lábio podendo ser notada (SHAUGHNESSY; MOBARAK; HOGEOLD et al., 2006). Uma modificação da técnica da mentoplastia, osteotomia sagital curva, foi proposta para 46 pacientes. Foi indicada para diminuir o distúrbio neurosensorial. Todos os pacientes se mostraram satisfeitos com os resultados estéticos. É aplicada para pacientes com graus moderados ou médios de microgenia e que apresentam oclusão funcional normal. Esta técnica proporcionou, definitivamente, menor incidência de distúrbio neurosensorial (WANG; GUI; XU et al., 2007). Alguns autores têm relatado resolução de parestesias dentro de 12 meses após o procedimento (HOHL; EPKER, 1976). Fratura de mandíbula é relatada na literatura como complicação grave associada à mentoplastia (GORACY, 1978). Déficits neurosensoriais são relatados como a complicação mais comum em uma série de pacientes. Há um risco de 10% a 20% de risco de lesão neurológica em mentoplastias realizadas isoladamente (LINDQUIST; OBEID, 1988). Mostrou-se que 3,8% dos dentes testados não se apresentavam responsivos. Vinte e três por cento apresentaram resposta lentamente (LINDQUIST; OBEID, 1988). Após avaliação de 15 pacientes submetidos à mentoplastia no período pós-operatório de 26 meses, foi encontrado déficit permanente de sensibilidade em um caso (NISHIOKA; MASON; VAN-SICKELS, 1988). Uma complicação associada à mentoplastia é a ptose do queixo, com ou sem combinação de incompetência labial. Alguns autores defendem a sutura por planos, com intuito de evitar tal complicação (RUBENS; WEST, 1989 e ZIDE; McCARTHY, 1989). A quantidade de recidiva com mentoplastia de avanço varia amplamente, com índices de 2,6% a 30% (POLIDO; REGIS; BELL, 1991). Anestesia (lesão nervosa permanente de nervo sensitivo) é relatada em três casos dentre 50 submetidos consecutivamente ao procedimento da mentoplastia (OUSTERHOUT, 1996). A realização da osteotomia aproximadamente 6 mm abaixo do nervo mentual tem se mostrado preventiva quanto às injúrias acidentais do nervo alveolar inferior pelo corte (RITTER; MOELLEKEN; MATHES et al., 1992 e OUSTERHOUT, 1996). É relatado na literatura um caso de ocorrência de mucocele respiratória 39 anos após aumento do mento com osso e cartilagem nasal. Acredita-se que a mucosa respiratória tenha sofrido diferenciação e continuou a produzir muco, expandindo lentamente a lesão (ANASTASSOV; LEE, 1999). Um estudo retrospectivo de 15 pacientes foi realizado com o intuito de descrever uma técnica de mentoplastia extensa e avaliar a estabilidade de posição, forma, área de superfície do mento e incidência de déficit neurosensorial pós-operatório. Ao final da proservação, não houve mudanças significativas na posição e na área de superfície do mento. A forma da borda inferior observada era plana em todos os casos e a avaliação neurosensorial revelou que 12 dos 15 pacientes avaliados tiveram a sensibilidade funcional restaurada. Observou-se uma proporção de 0,85:1 mm de variações do tecido mole do mento em movimentos amplos (média de 8,7 mm) (TROULIS; KEARNS; PERROTT et al., 2000).


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O caso de um paciente é relatado pelo surgimento de um abscesso no mento após a realização da técnica da mentoplastia associada com transplante de tecido autógeno da cavidade nasal 40 anos após a cirurgia. Os autores acreditam que o enxerto autógeno obtido após a rinoplastia estava “contaminado” com epitélio nasal. Esse contribuiu para formação cística, que se tornou infectada (KELLY; MALIK; STUCKI-McCORMICK, 2000). Complicações mais comuns incluem a recidiva, deficiências neurológicas e deformidades dos tecidos moles (REED; SMITH, 2000). Alterações neurosensoriais dos nervos alveolar inferior e mentual foram avaliadas após a realização da mentoplastia isolada ou associada com a osteotomia sagital bilateral dos ramos mandibulares em 50 pacientes. Observou-se que a combinação das duas técnicas supracitadas se mostra mais lesiva para a sensibilidade do lábio se comparada com os procedimentos realizados isoladamente. A sensibilidade térmica é menos afetada que a tátil, que os testes de localização e discriminação de dois pontos (GIANNI; D’ORTO; BIGLIOLI et al., 2002). Um caso é relatado de alteração de sensibilidade bilateral no mento devido lesão do tronco cutâneo do nervo miloióideo durante a realização da mentoplastia. A hipoestesia regrediu num período de seis meses (GUYOT; LAYOUN; RICHARD et al., 2002). Outro estudo, realizado com 84 pacientes submetidos à osteotomia sagital e com 37 submetidos à osteotomia sagital associada à mentopolastia, foi realizado com objetivo de se determinar a incidência de distúrbios neurosensoriais. Concluiu-se que as diferenças nos déficits neurosensoriais após osteotomia sagital para avanço e recuo não foram significantes. A combinação com a mentoplastia não promoveu aumento nos distúrbios sensitivos (AL-BISHRI; DAHLBERG; BARGHASH et al., 2004). Um caso de disfunção do músculo mentual após mentoplastia de avanço é relatado. Observou-se que a reinserção inadequada do músculo pode causar resultados antiestéticos (CLARK; BAUR, 2004). Um caso de cisto ciliado na mandíbula (região da mentoplastia) após realização do procedimento simultaneamente à osteotomia Le Fort I. Remanescentes do epitélio da mucosa sinusal promoveram o aparecimento da lesão (BOURGEOIS; NELSON, 2005). A proposta do presente trabalho é revisar a literatura e discutir os conceitos elaborados para harmonia facial relacionados com o mento, assim como demonstrar as implicações da análise facial, da análise cefalométrica e da técnica cirúrgica da Mentoplastia na estética em cirurgia ortognática, a partir da exposição de casos clínico-cirúrgicos.

APRESENTAÇÃO DE CASOS

CASO 1 Paciente F. R. C. T., gênero feminino, 23 anos, melanoderma, foi encaminhada pelo ortodontista ao Serviço de Cirurgia e Traumatologia Buco-Maxilo-Facial da Associação Hospitalar de Bauru – Hospital de Base, estando em tratamento ortodôntico para cirurgia ortognática, tendo como queixa principal o “excesso de gengiva exposta e deficiência do queixo”. Em análise intra-oral observou-se má-oclusão Classe II de Angle (Fig. 4).


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Figs. 4 – Oclusão pré-operatória.

Durante análise facial evidenciou-se excesso vertical de maxila e retrognatismo (Figs. 5, 6 e 7). Fig. 5 – Pré-operatório: Norma frontal. Fig. 6 – Sorriso em norma frontal. Fig. 7 – Norma lateral.


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Foram realizados cefalometria (Figs. 8 e 9), traçado predictivo (Fig. 10) e cirurgia de modelos. Fig. 8 – Teleradiografia lateral pré-operatória. Fig. 9 – Cefalometria. Fig. 10 – Traçado predictivo. O plano de tratamento foi reposicionamento superior da maxila de 8 mm na região anterior e 6 mm na posterior para correção da angulação do plano oclusal, recuo da mandíbula de 2 mm pela rotação horária, reposicionamento superior e avanço do mento de 4 e 5 mm, respectivamente. Utilizou-se da osteotomia tipo Le Fort I (Figs. 11, 12 e 13), osteotomia sagital bilateral dos ramos mandibulares (Figs. 14, 15 e 16) e mentoplastia.


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Fig. 11 – Osteotomia Le Fort I. Fig. 12 – Downfracture da maxila.


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Fig. 13 – Fixação interna rígida da maxila. Fig. 14 – Osteotomia sagital do ramo mandibular. Fig. 15 – Separação dos segmentos proximal e distal da osteotomia sagital.


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Fig. 16 – Fixação interna rígida da osteotomia sagital. A abordagem desta última foi realizada a partir de duas incisões em fundo de sulco vestibular, em nível de mucosa bucal e, no músculo mentual até periósteo (Fig. 17). Fig. 17 – Abordagem intra-oral para mentoplastia. Primeira incisão na mucosa.


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A fixação do segmento foi efetuada com 3 parafusos bicorticais de 2,0 mm de diâmetro para fixação interna rígida, sendo 1 de 16 mm de comprimento e 2 de 14 mm (Figs. 18 e 19). Realizou-se sutura interrompida do músculo mentual, seguida da sutura da mucosa, ambas com fio absorvível Poliglactina 910 (Fig. 20). Fig. 18 – Mentoplastia para reposicionamento superior e avanço. Fig. 19 – Fixação interna rígida da mentoplastia com três parafusos bicorticais.


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Fig. 20 – Sutura.

No pós-operatório de um ano observou-se melhora da harmonia facial (Figs. 21, 22 e 23), bom aspecto da cicatrização óssea, placas e parafusos em posição (Fig. 24), oclusão funcional (Fig. 25), estabilidade adequada e satisfação da paciente. Fig. 21 – Pós-operatório 1 ano: frontal. Fig. 22 – Sorriso frontal. Fig. 23 – Lateral.


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Fig. 24 – Teleradiografia lateral pós-operatória de 1 ano. Figs. 25 – Oclusão pós-operatória de 1 ano.

CASO 2 Paciente R. M. L., gênero masculino, leucoderma, procurou o Serviço de Cirurgia e Traumatologia Buco-Maxilo-Facial da Associação Hospitalar de Bauru – Hospital de Base, em tratamento ortodôntico para cirurgia ortognática, relatando insatisfação com sua estética facial, disfunção da articulação temporomandibular, disfunção alimentar e fonética. Em análise intra-oral observou-se má-oclusão Classe III de Angle acentuada (Figs. 26).


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Fig. 26 – Oclusão pré-operatória. Em análise facial, observou-se perfil côncavo, com deficiência maxilar importante, prognatismo acentuado e excesso vertical do terço inferior da face (Figs. 27, 28 e 29). Realizou-se cefalometria (Figs. 30 e 31), traçado predictivo (Fig. 32) e cirurgia de modelos. Fig. 27 – Pré-operatório: Norma frontal. Fig. 28 – Sorriso em norma frontal. Fig. 29 – Norma lateral.


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Fig. 30 – Teleradiografia norma lateral pré-operatória. Fig. 31 – Cefalometria. Fig. 32 – Traçado predictivo. O plano de tratamento foi 7 mm de avanço de maxila, 6 mm de recuo de mandíbula e 6 mm de reposicionamento superior e 4 mm de avanço de mento. Para tanto, utilizou-se das técnicas da osteotomia Le Fort I para maxila, osteotomia sagital bilateral dos ramos mandibulares e mentoplastia, na qual a abordagem foi no fundo de sulco vestibular, sendo a primeira incisão na mucosa e a segunda no


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músculo mentual e periósteo (Fig. 33). Uma ostectomia foi realizada para possibilitar o reposicionamento superior (Fig. 34). Utilizou-se de uma única placa de titânio pré-fabricada de avanço (4 mm) para fixação interna rígida, a placa de Paulus (Figs. 35). Realizou-se sutura interrompida por planos com fio de Poliglactina 910. Fig. 33 – Exposição do mento. Fig. 34 – Ostectomia do excesso vertical do mento.


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Fig. 35 – Fixação interna rígida da mentoplastia com placa de Paulus de avanço (4 mm). No pós-operatório de 8 meses, observou-se boa harmonia facial (Figs. 36, 37 e 38), placas e parafusos em posição, aspectos de normalidade da cicatrização óssea, estabilidade do resultado obtido (Fig. 39) e oclusão funcional (Fig. 40). Fig. 36 – Pós-operatório de 8 meses: Norma frontal. Fig. 37 – Sorriso em norma frontal. Fig. 38 – Pós-operatório de 8 meses. Norma lateral.


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Fig. 39 – Teleradiografia lateral pós-operatória de 8 meses. Fig. 40 – Oclusão pós-operatória de 8 meses.

DISCUSSÃO Indubitavelmente o mento é uma das estruturas faciais mais proeminentes e que contribui de forma preponderante para a estética facial, tornando a oclusão funcional uma avaliação secundária (HINDS; KENT, 1969; SUPER;


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GUERNSEY, 1977; PRECIOUS; DELAIRE, 1985; WOLFORD; BATES, 1988; DOLCE; JOHNSON; SICKELS et al., 2001 e JONES; VESELY, 2006). A prova disto são as numerosas análises faciais, análises cefalométricas, técnicas cirúrgicas e suas variações existentes, com intuito de melhorar o diagnóstico e resultados estéticos do tratamento. A linha vertical de referência, perpendicular ao plano horizontal de FRANKFURT, que passa pelo ponto craniométrico Subnasal (Sn) e possibilita avaliação satisfatória da proeminência do mento e lábios superior e inferior (ELLIS III; DECHOW, McNAMARA et al., 1984 e WOLFORD; BATES, 1988), é também, nossa análise de escolha no diagnóstico e planejamento nas cirurgias do mento. Outra, também, muito utilizada em nosso cotidiano é a altura do mento (WOLFORD; BATES, 1988), a partir da borda do incisivo inferior até uma linha tangente ao ponto Mentual (Me) e paralela ao plano de FRANKFURT. As deformidades do mento têm duas abordagens terapêuticas principais, os implantes e as osteotomias do mento (SUPER; GUERNSEY, 1977). A osteotomia basilar mentual ou, simplesmente, mentoplastia é um procedimento que apresenta muitas vantagens sobre outras técnicas para aumento do mento. Sendo assim, é a técnica utilizada para maioria dos casos, inclusive para os dois apresentados neste texto, em concordância com pesquisas (HINDS; KENT, 1969). A principal vantagem desta modalidade cirúrgica é o fato de a borda inferior da mandíbula ser utilizada para produzir uma aparência mais natural (HINDS; KENT, 1969 e MERCURI; LASKIN, 1977). Isto se deve ao efeito de deslizamento do segmento osteotomizado (TRAUNER; OBWEGESER, 1957) e, tal condição faz com que seja utilizada esta técnica neste trabalho. Entretanto, afirmam alguns autores que a mentoplastia permite pouco aumento mentual e, utilizam a hidroxiapatita para esse aumento, sendo esperada osseointegração da mesma, devido sua composição sintética ser similar à do osso. Mostram, também, que o silicone apresenta como desvantagem o risco de deslocamento da prótese, incluindo reabsorção óssea mandibular (HARADA; TORIKAI; FUNAKI, 1993). A mentoplastia é, também, indicada para correções de deformidades do mento nas três dimensões: vertical, sagital e transversal ou em associação destas (SUPER; GUERNSEY, 1977; BELL, 1981 e BELL; GALLAGHER, 1983. Outros ainda afirmam que o movimento depende da inclinação da osteotomia (TRAUNER; OBWEGESER, 1957; HINDS; KENT, 1969; STELLA; DAVIS, 1997 e SHOSHANI; CHAUSHU; TAICHER, 1998). Neste trabalho foi utilizada da técnica para avanços, recuos, reposicionamentos superiores e inferiores, além de correção de assimetrias. Nos casos apresentados foi realizado o reposicionamento superior pela excessiva altura do mento, bem como avanço para melhora do perfil dos pacientes. A realização da mentoplastia por abordagem intra-oral foi proposta, em substituição à extra-oral previamente descrita, pois acreditam que promova lesão aos tecidos moles do assoalho bucal e, conseqüentemente, comprometimento do suprimento sangüíneo (TRAUNER; OBWEGESER, 1957). Esse tipo de abordagem foi o utilizado nos dois casos apresentados, em concordância com outros autores (HINDS; KENT, 1969; NEUNER, 1973; WESBERG; WOLFORD; EPKER, 1980; BELL, 1981 e BELL; GALLAGHER, 1983). A densidade da mandíbula e o contínuo fluxo de sangue minimizam os riscos de reabsorção e/ou necrose asséptica do segmento distal do mento, assim


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como melhora a previsibilidade dos resultados, de acordo com vários pesquisadores (HINDS; KENT, 1969; BELL, 1981; BELL; GALLAGHER, 1983; DeFREITAS; ELLIS III; SINN, 1992; TROULIS; KEARNS; PERROTT et al., 2000; SHAUGHNESSY; MOBARAK; HOGEOLD et al., 2006 e WANG; GUI; XU et al., 2007). Caso de necrose avascular em avanço do mento de 10 mm, na forma de enxerto livre, após o descolamento do pedículo de tecido mole lingual foi relatado. Afirmam os autores que a inserção dos músculos geniohióideo e genioglosso, bem como a do platisma na borda inferior da mandíbula, é importante para minimizar a reabsorção e o risco de necrose avascular. Defendem ainda a realização de uma osteotomia o mais superiormente possível, para melhor aproveitamento da maior quantidade de tecido ósseo esponjoso, melhorando a superfície de contato e o suprimento sangüíneo (MERCURI; LASKIN, 1977). Tal conceito foi bem demonstrado numa pesquisa, onde um grupo de macacos submetidos à mentoplastia sem descolamento do pedículo de tecido mole apresentou menor índice de reabsorção no ponto mais anterior do segmento avançado (ELLIS III; DECHOW; McNAMARA et al., 1984). Isso embasa a manutenção desse pedículo em todos os procedimentos de mentoplastia realizados, inclusive nos casos apresentados. Salienta-se, também, quão melhor poderá ser a previsibilidade com o menor descolamento do periósteo possível.

A fixação dos segmentos osteotomizados com fios de aço propicia bons resultados, com baixo índice de reabsorção como foi demonstrado (FITZPATRICK, 1974). Salienta que essa reabsorção é tanto maior nos primeiros 6 meses pós-operatórios e, em casos de avanços de mento de 10 a 14 mm. Utilizando os mesmos fios de aço, foi afirmado que durante os 6 primeiros meses de pós-operatório ocorreu deposição óssea ao nível dos pontos B e Pogônio (Pg), com reabsorções nas regiões mais superior e póstero-inferior do segmento avançado. Relatam, ainda que esse segmento rota no sentido anti-horário devido ação do músculo mentual. A estabilidade foi excelente no pós-operatório de um ano (AYOUB; STIRRUPS; MOOS, 1994). Foi também preconizada a utilização de uma única placa (Paulus) para fixação interna rígida, demonstrando que os resultados foram satisfatórios quanto à estabilidade, sendo que o ponto Me não sofre alterações verticais no pós-operatório, contudo, devido aos processos de deposição e reabsorção, o Pg sofre maior número de mudanças (DeFREITAS; ELLIS III; SINN, 1992). Neste ponto concordam outros autores, considerando que o ponto Pg não é confiável para análise estatística, devido ao processo de remodelação (AYOUB; STIRRUPS; MOOS, 1993). Foi ainda utilizada a placa de Paulus associada a 1 parafuso bicortical, sendo relatada como maior vantagem a estabilidade adicional (SCHOW; STEIN; CARDENAS, 1995). Todavia, concluiu-se não haver diferenças clinicamente significantes de estabilidade quando se compara a fixação com fios de aço e parafusos em mentoplastias de avanço com manutenção do pedículo de tecido mole (REYNEKE; JOHNSTON; LINDEN, 1997). Seguindo esse mesmo pensamento, foi relatada recidiva de 8,2% na região do ponto Pg no pós-operatório de 3 anos, sendo que esses dados não foram significantes clinicamente (SHAUGHNESSY; MOBARAK; HOGEOLD et al., 2006). Afirmam, ainda, que os locais mais susceptíveis ao processo de remodelação foram a superfície ântero-superior e a interface posterior entre o segmento


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osteotomizado e o corpo mandibular, sendo esse processo mais intenso nos 6 primeiros meses. Quando comparada a fixação entre fios de aço e placas, observaram maior recidiva com o primeiro método. Recentemente, tem sido proposta a utilização de placas e parafusos reabsorvíveis (ácido poliláctico-poliglicólico) afirmando-se que os resultados obtidos são satisfatórios, relatando como vantagem a não interferência no processo de remodelação óssea (EDWARDS; KIELY; EPPLEY et al., 2000). Foi também estudada a repercussão dos tecidos moles associados ao avanço mandibular pela osteotomia sagital associada com a mentoplastia, comparando a fixação com fios de aço e parafusos. Observaram que os pontos Labrale Inferior (LI), B e Pg mostraram-se mais estáveis no grupo com fixação com parafusos (DOLCE; JOHNSON; SICKELS, 2001). A fixação interna rígida nos procedimentos de mentoplastia com placas e parafusos de titânio é usada na rotina dos trabalhos do Serviço de Cirurgia e Traumatologia Buco Maxilo Facial do Hospital de Base de Bauru. No caso 1, utilizou-se de três parafusos bicorticais e, no caso 2, de uma única placa de Paulus. Embasados na literatura revisada e com o acompanhamento dos resultados em longo prazo, foi notada estabilidade pós-operatória satisfatória em ambos os casos. A implicação da mentoplastia na estética em cirurgia ortognática é fundamental e, para tanto, o planejamento e previsão dos resultados é indispensável. Preocupando com isso, foi estudada a repercussão nos tecidos moles associada ao movimento do tecido ósseo. Observaram 75% de repercussão em movimentos horizontais e, 100% em verticais no tecido mole do Pogônio (Pg’) em casos de reposicionamento inferior do mento associado com enxerto interposicional (WERBERG; WOLFORD; EPKER, 1980. Vários índices são apresentados sendo relatada a proporção 1:1 em mentoplastias de avanço, afirmando que quão menor o descolamento dos tecidos moles, maior a previsibilidade dos movimentos (BELL; BRAMMER; McBRIDE, 1981). A proporção de 1:1 também é mostrada para casos de recuo de mandíbula associados com mentoplastia de avanço e, 0,85:1 para àqueles onde se avança a mandíbula e o mento concomitantemente (BELL; GALLAGHER, 1983). Tal fato foi demonstrado cientificamente concluindo que as mentoplastias de avanço, associadas com avanços mandibulares, apresentam maior índice de recidiva devido ao estiramento da musculatura supra-hióidea, ao passo que, a associação com recuos mandibulares proporcionaram resultados mais previsíveis (ELLIS III; DECHOW; McNAMARA, 1984). No cotidiano do Serviço do Hospital de Base de Bauru foram utilizadas as proporções supracitadas para planejamento e previsão dos procedimentos, concordando com o fato de o estiramento da musculatura supra-hióidea ser de suma importância no índice de recidiva de acordo com o tipo de movimento. No caso 1, graças ao movimento horário da mandíbula, o mento teve de ser avançado 5 mm, sendo essa medida razoável, causando pouco estiramento da musculatura. No caso 2, pelo amplo recuo mandibular (6 mm) e avanço do mento de 4 mm, o estiramento foi mínimo, devido à compensação causada pelo sentido diferente dos dois movimentos. Existe uma correlação entre as mudanças ósseas horizontais e verticais devido ao efeito de deslizamento da mentoplastia de avanço. Afirmam alguns autores haver dois componentes, um horizontal e outro vertical, e que a proporção


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entre eles está em 1:0,16 (SHOSHANI; CHAUSHU; TAICHER, 1998). Os autores salientam que para avanços maiores que 10 mm, também, pode se esperar mudanças significativas no sentido vertical. Obviamente ocorreu alteração vertical nos dois casos apresentados, sobretudo pelo próprio reposicionamento superior planejado e, pelo movimento de avanço realizado. A repercussão dos tecidos moles em relação ao movimento ósseo na proporção de 0,85:1 e 0,75:1, respectivamente, no caso de avanços do mento pode ser mostrada (TROULIS; KEARNS; PERROTT et al., 2000 e TALEBZADEH; POGREL, 2001). Concluíram que a mentoplastia é um procedimento estável, independentemente se realizada ou não com o avanço mandibular, desde que realizada fixação interna rígida. Alguns outros fatores estão associados à alteração dos tecidos moles, gerando complicações pós-operatórias. Pode-se citar a cicatriz na região vestibular, excessivo descolamento do tecido mole do mento, sutura inapropriada dos tecidos moles, miotomias, aplicação de curativos externos compressivos e cirurgias maxilares e mandibulares concomitantes. Em vista disso, foi preconizada a sutura da abordagem da mentoplastia por planos com intuito de se prevenir ptose labial, afirmando, ainda, que a incisão deve ser realizada na distância média entre o vestíbulo e a porção superior do lábio (RUBENS; WEST, 1989). Na mesma questão, a sutura por planos da abordagem cirúrgica é defendida, objetivando prevenir a ptose e incompetência labial, sendo utilizado um curativo compressivo externo para favorecer a reinserção muscular (TROULIS; KEARNS; PERROTT et al., 2000). A mudança vertical do mento repercute em 40% de mudança no Stômio Inferior (Sti), ao passo que, mudanças horizontais do Pg praticamente não têm efeito nas mudanças verticais do Sti (VAN BUTSELE; MOMMAERTS; ABELOOS et al., 1995. Isso explica a obtenção do selamento labial obtido no primeiro caso, onde o reposicionamento superior do mento e da maxila propiciaram melhora na relação tanto do lábio superior quanto do inferior. A comparação das mudanças verticais e horizontais do lábio inferior e mento após mentoplastia com e sem sutura adequada do músculo mentual foi pesquisada (CHAUSHU; BLINDER; TAICHER et al., 2001). Observaram que a sutura adequada do músculo proporciona resultados estéticos superiores e, alguns autores compartilham da mesma opinião (CLARK; BAUR, 2004 e JONES; VESELY, 2006). A incisão na região intermediária entre o vestíbulo e a porção mais superior do lábio foi efetuada e, a sutura por planos também era realizada para ser melhorado o controle sobre os movimentos do lábio inferior, evitando-se exposição excessiva dos incisivos inferiores e, prevenindo-se a ptose labial. Os resultados apresentados pelos dois casos se mostraram satisfatórios do ponto de vista estético. Rotineiramente emprega-se curativo compressivo externo para facilitar a reinserção muscular por 4 a 5 dias. Outra complicação freqüentemente relatada em associação à mentoplastia é a alteração sensorial, sendo relatado que todos os pacientes submetidos a esse procedimento recuperaram a sensibilidade total dentro de um ano pós-operatório. Afirmaram, também, que clinicamente a recuperação da sensibilidade do nervo alveolar inferior é mais lenta em pacientes em que foram realizadas osteotomias mandibulares associadas à mentoplastias, devido à injúria dupla causada pela combinação dos procedimentos. Em ambos os casos


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apresentados o distúrbio sensorial regrediu até aproximadamente um ano (GIANNI; D’ORTO; BIGLIOLI et al., 2002). Em razão disto, foi preconizada a realização da osteotomia até a distal do primeiro molar inferior, com margem de segurança de 5 mm abaixo do forame mentual (STELLA; DAVIS, 1997). A curvatura do canal mandibular é de 5 a 6 mm abaixo do nível do forame mentual sendo salientado muito bem esse aspecto (JONES; VESELY, 2006). Em corroboração com os autores, foi realizada a osteotomia da maneira descrita, com intuito de se preservar a integridade do nervo alveolar inferior. A alteração do perfil proporcionado pelas técnicas cirúrgicas atuais, inclusive à da mentoplastia, propiciam profundo efeito psicológico ao paciente. Isto realmente ocorreu com os dois pacientes do presente estudo, fato que mudou a qualidade de vida e o convívio social (FITZPATRICK, 1975).

CONCLUSÕES Embasados em toda a literatura, desde os primórdios da utilização da técnica da mentoplastia até suas várias modificações e a conceituação de suas bases biológicas, pode-se concluir que: 1. É uma técnica empregada com finalidade principalmente estética, para melhoria da harmonia facial. 2. Tem como vantagens principais o melhor contorno dos tecidos moles pelo movimento da base da mandíbula devido deslizamento do segmento e previsibilidade. 3. É versátil, pois permite correção de deformidades do mento tridimensionalmente. 4. A manutenção do pedículo de tecido mole permite maior segurança e viabilidade do segmento osteotomizado. 5. A fixação interna rígida proporciona resultados mais estáveis em longo prazo. 6. Sutura adequada por planos previne complicações estéticas importantes, como a ptose e a incompetência labial. 7. Déficits neurosensoriais são mais comuns quando se associa osteotomias mandibulares com a mentoplastia.

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