3d ekokardiyografi

Çeviri EditörleriGültekin Karakuş

Aleks DeğirmencioğluMehmet Eren

İstanbulTıp Kitabevi

Canlı/Eş Zamanlı 3DEkokardiyografi

Canlı/Eş Zamanlı3D Ekokardiyografi

İSTANBUL TIP KİTABEVİ

iiiiii

Canlı/Eş Zamanlı3D Ekokardiyografi

Gültekin KarakuşIğdır Devlet Hastanesi

Çeviri Editörleri:

Aleks DeğirmencioğluAcıbadem Maslak Hastanesi

Mehmet ErenDr. Siyami ErsekGKDC Araştırma

Hastanesi

iivv

©İstanbul Medikal Yayıncılık ÇEVİRİ ESERLER dizisiCanlı/Eş Zamanlı 3D Ekokardiyografi

Çeviri Editörleri: Gültekin Karakuş, Aleks Değirmencioğlu, Mehmet Eren

Orjinal esere ait bilgilerAdı: Live/Real Time 3D Echocardiography

Yazarları: Navin C. Nanda, Ming Chon Hsiung,Andrew P. Miller, Fadi G. HageOrjinal ISBN: 9781405161411

Yayınevi: Wiley-Blackwell

1. Baskı 2012

ISBN -????????

2012 İstanbul Medikal Yayıncılık Ltd. Şti.34104, Çapa-İstanbul-Türkiye

www.istanbultip.com.tre-mail: [email protected]

Adres: Turgut Özal Cad. No: 4/A Çapa-İST.Tel: 0212.584 20 58 (pbx) 587 94 43 Faks: 0212.587 94 45

w w w . i s t a n b u l t i p . c o m . t rYasalar uyarınca, bu yapıtın yayın hakları

İstanbul Medikal Yayıncılık Ltd.Şti.’ye aittir.Yazılı izin alınmadan ve kaynak olarak gösterilmeden,

elektronik, mekanik ve diğer yöntemlerle kısmen veya tamamen kopya edilemez;

fotokopi, teksir, baskı ve diğer yollarla çoğaltılamaz.

Yayına hazırlayan İstanbul Medikal Yayıncılık Ltd. Şti.İmy adına grafikerler Mesut Arslan, Tuğçe Yıldırım

Çeviri Editörleri Gültekin Karakuş, Aleks Değirmencioğlu, Mehmet ErenKapak İmy Tasarım

Baskı ve cilt ???????

UYARIMedikal bilgiler sürekli değişmekte ve yenilenmektedir. Standart güvenlik uygulamaları dikkate alınmalı, yeni araştırmalar ve kliniktecrübeler ışığında tedavilerde ve ilaç uygulamalarındaki değişikliklerin gerekli olabileceği bilinmelidir. Okuyuculara ilaçlar hakkındaüretici firma tarafından sağlanan her ilaca ait en son ürün bilgilerini, dozaj ve uygulama şekillerini ve kontrendikasyonları kontrol et-meleri tavsiye edilir. Her hasta için en iyi tedavi şeklini ve en doğru ilaçları ve dozlarını belirlemek uygulamayı yapan hekimin sorum-luluğundadır. Yayıncı ve editörler bu yayından dolayı meydana gelebilecek hastaya ve ekipmanlara ait herhangi bir zarar veya hasar-dan sorumlu değildir.

Mehveş’e...

İçindekiler

Çeviri Editörlerinin Önsözü, vii

Önsöz, viii

1 Tarihçe, 1Gültekin Karakuş, Aleks Değirmencioğlu

2 3D Ekokardiyografik Teknoloji, 13Aleks Değirmencioğlu, Gültekin Karakuş

3 3D Ekokardiyogram Nasıl Elde Edilir:İnceleme Protokolü ve Normal Anatomi, 23Gültekin Karakuş, Aleks Değirmencioğlu

4 Mitral Kapak, 55Aleks Değirmencioğlu, Gültekin Karakuş

5 Aort Kapak ve Aort, 72Aleks Değirmencioğlu, Gültekin Karakuş

6 Triküspit ve Pulmoner Kapaklar, 99Aleks Değirmencioğlu, Gültekin Karakuş

7 Protez Kapaklar, 114Aleks Değirmencioğlu, Gültekin Karakuş

8 Sol Ventrikül ve Sağ VentrikülFonksiyonlarının Değerlendirilmesi, 122Aleks Değirmencioğlu, Gültekin Karakuş

9 İskemik Kalp Hastalığı, 128Aleks Değirmencioğlu, Gültekin Karakuş

10 Kardiyomiyopatiler, 137Aleks Değirmencioğlu, Gültekin Karakuş

11 Konjenital Kalp Hastalıkları, 155Gültekin Karakuş, Aleks Değirmencioğlu

12 Tümörler ve Diğer Kitle Lezyonları, 218Tolga Sinan Güvenç, Gültekin Karakuş

13 Perikardiyal Hastalıklar, 255Tolga Sinan Güvenç, Gültekin Karakuş

14 Canlı/Eş Zamanlı 3D TransözefagealEkokardiyografi, 263Tolga Sinan Güvenç, Gültekin Karakuş

15 Üç Boyutlu Ultrasonun Zorlukları: GerçekZamanlı Tüm Hacim Görüntüleme, 283Tolga Sinan Güvenç, Gültekin Karakuş

16 3D Duvar Hareket Takibi: Duvar HareketAnalizindeki Son Teknoloji., 287Tolga Sinan Güvenç, Gültekin Karakuş

İndeks, 295

vviiii

Çeviri Editörlerinin Önsözü

Günümüzde, tıptaki gelişmeler her zamankindendaha hızlı olmaktadır. Tanısal değeri yadsınamazolan ekokardiyografi, bu atılımlara eşlik etmektedir.M mod, iki boyutlu, Doppler, renkli Doppler derkenüç boyutlu ekokardiyografi de artık ülkemizin fark-lı kardiyoloji kliniklerinde kullanılmaya başlandı.Bu alanda özenle yazılmış ilk kitaplardan biri olan“Canlı/Eş Zamanlı 3D Ekokardiyografi” kitabınıdilimize kazandırmaktan mutluluk duyuyoruz.

Bu yeni görüntüleme tekniği kendine özgü te-rimleri de beraberinde getirmiştir. Bundan dolayı

çeviriyi yaparken kelimeleri bire bir “Türkçeleştir-mek” yerine kitabın Türkçe halinin anlaşılabilirolmasına özen gösterdik.

Tüm meslektaşlarımıza faydalı olması ümi-diyle...

Gültekin KarakuşAleks Değirmencioğlu

Mehmet Eren

Ekokardiyografinin kardiovasküler hastalıklarınincelenmesinde etkin ve uygun maliyetli bir tetkikolması birçok gelişmenin sonucunda olmuştur.1950’lerde ve 60’larda kalbin görüntülenmesineultrason dalgalarının kullanıldığı tek boyutlu (1D)A mod ve M mod teknikleriyle başlanmıştır. Bukısıtlı modalite yetmişlerin başında yerini gerçekzamanlı (real time) 2D ekokardiyografiye bırak-mış ve 2D (iki boyutlu) ekokardiyografi noninva-ziv teşhis alanında bir devrim yaratmıştır. Bu mo-dalitenin kullanımı çok kısa bir süre içerisindetüm dünyaya yayılmıştır. 2D tekniği aslında tekbir ultrason dalgasının hızlı hareket etmesi ileoluşturmaktadır (önceleri mekanik, şimdilerdeelektronik olarak). Böylece kardiyak yapıların da-ha büyük segmentleri eş zamanlı olarak görüntü-lenebilmektedir. Fakat bu incelenen görüntü kal-bin sadece ince bir kesitidir. Pek çoğumuz, M mo-da göre çok daha gelişmiş bir teknik olmasına rağ-men 2D görüntülemenin de bize hala yapısal birbütünlük sunamadığını farkettik. Mesela mitralkapak iki boyutlu incelemede hareket eden sade-ce iki ince çizgi olarak görülmekte ve kapakçıkla-rın devamlılıkları izlenememektedir. İşin özü,ameliyatta görülen ya da anatomik yapısı bilinenmitral kapak ile elde edilen eko görüntüsü arasın-da pek de bir yakınlığı yoktur. 3D teknolojisiningelişim sürecinde, önceleri iki boyutlu ince kesit-ler üst üste konulmasıyla üç boyutlu görüntü ye-niden yapılandırılıyordu, fakat bilgisayar orta-mında yapılan bu rekonstrüksiyon işleminin çokfazla zaman alması bu uygulamanın klinik kulla-nımdan uzak kalmasına neden olmuştu. 1980’le-rin sonlarına doğru transösefageal ekokardiyog-rafinin sunumu 3D ekokardiyografinin gelişimin-

de yeni ufuklar açtı çünkü TEE ile elde edilen gö-rüntüler daha kaliteli ve netti. Bu sırada bilgisayarteknolojisi de eş zamanlı olarak gelişmekteydi. So-nucunda birçok farklı ülkedeki araştırmacılar, da-ha önceden görüntülenememiş kardiyak yapı veboşlukların üç boyutlu görüntülerini yayımladı-lar. 3D teknolojisindeki asıl gelişme ise birkaç yılönce canlı ve eş zamanlı (live/real time) 3D trans-torasik ekokardiyografinin sunulması ile oldu. Buyeni tekniğin kullandığı (3DTTE) transdüser, yüz-lerce ultrason dalgasını aynı anda kalbe göndere-rek büyük bir 3D görüntüsü oluşturabilmektedir.Elde edilen görüntülerin kesitlenmesiyle (crop-ping) farklı kardiyak yapıların istenilen açıdankapsamlı bir şekilde incelenmesi mümkün olmak-tadır. Bahsi geçen transdüserin 2007 yılında dahaküçük boyutlara getirilmesiyle canlı ve eş zaman-lı 3D TEE kullanıma sunulmuştur. Her iki modali-te de birçok klinik durumda, geleneksel 2D gö-rüntülemeye ek bilgiler sağlamaktadır.

Bu kitabın amacı, canlı ve eş zamanlı 3DTTEve 3DTEE’den elde edilen görüntülerle normal vepatolojik kardiyovasküler yapıların kapsamlı birincelemesini yapmaktır. Bu kitap çoğunlukla gö-revde bulundumuz merkezlerdeki kendi tecrübe-lerimizi sunmaktadır, (Alabama University at Bir-mingham, Kirklin Clinic, Cheng-Hsin MedicalCenter-Taipei Taiwan-Republic of China) ayrıcabu alanda çalışmaları olan diğer araştırmacılarında katkılarını kapsamaktadır. Kitabın en önemliözelliği 800’den fazla canlı ve eş zamanlı 3D eko-kardiogram tekniğini detaylandıran ve karşılaştı-ğımız farklı kardiyovasküler patolojileri gösterenillüstrasyonları içermesidir. Bu görseller aynı za-manda birçok klinik durumda 3D ekokardiyogra-

vviiiiii

Önsöz

finin, 2D geleneksel görüntülemeye göre üstünlü-ğünü de vurgulamaktadır. Kitapla birlikte illüs-trasyonların elde edildiği 350’den fazla hareketligörüntüden oluşan DVD de ekte sunulmaktadır.

Bu kitap 16 bölümden oluşmaktadır. İlk bölüm3D ekokardiyografinin kısa bir tarihçesidir. Dr.Ivan Salgo (Philips Medical System) tarafındanyazılan 2. bölüm canlı ve eş zamanlı 3DTTE ve TE-E hakkındaki temel ve teknik bilgileri vermekte-dir. Kendisine bu bölümü hazırladığı için teşek-kürlerimizi sunarız. Üçüncü bölüm normal anato-mi, inceleme protokolü ve canlı/eş zamanlı3DTTE’nin uygulanma tekniği hakkındadır. Bubölümün özellikle, 3D ekokardiyografi ile çalış-maya yeni başlamış kişiler için faydalı olacağınıdüşünmekteyiz. Mitral, aort, triküspit ve pulmo-ner kapakları ve aortu etkileyen anormallikler bö-lüm 4’ten 6’ya kadar anlatılmıştır. Prostetik ka-pakların incelenmesi bölüm 7’de, sol ve sağ ven-trikül fonksiyonlarının, iskemik kalp hastalıkları-nın ve kardiyomiyopatilerin üç boyutlu ekokardi-yografik değerlendirilmesi ise bölüm 8-10’da ya-pılmıştır. En uzun bölüm olan 11. bölüm konjeni-tal kardiyak lezyonlar hakkındadır. Kardiyak tü-mörler ve diğer kitleler 12. bölümde incelenmiştir.Bu bölümün metin kısmını yazan Dr. Michael Fa-ulkner’a (dahiliye asistanı) teşekkürlerimizi suna-rız. Perikardiyal hastalıklar bölüm 13’te anlatıl-mıştır. En yakın zamanlı yeniliklerden biri olancanlı/eş zamanlı 3D TEE detaylı bir şekilde 14. bö-lümde ele alınmıştır. Eş zamanlı tüm volüm gö-rüntüleme ve strain, strain rate, burkulma (twist)ve bükülmenin (torsion) dahil olduğu 3D işaretle-me tekniği ile duvar hareketlerini izleme (3D walltracking) gibi 3D teknolojisindeki son gelişmeler-den bazıları bölüm 15 ve 16’da anlatılmıştır. Bubölümleri yazan Kutay Üstüner ve Matthew PulEsham’a (Siemens Healt Care and Tetsuya Kawa-gishi), William Kenny, Berkley Carpenter ve Wil-lem Gorissen’e (Toshiba Medical System Corpora-tion) şükranlarımızı sunarız.

Üniversitelerimizin ekokardiyografi laboratu-arlarında görev almış ve direkt ya da indirekt ola-rak 3D ekokardiyografinin gelişimine katkıda bu-lunmuş herkese teşekkür ederiz. Dr. Robert Bour-ge, Dr. We-Hsian Yin, Dr. Mason S. Young ve Dr.Shen Kou Tsai başta olmak üzere UAB ve ChengHsin Hastanesi’nin kardiyoloji bölümünde çalış-mış ve hala çalışmakta olan kişilere klinik katkıla-

rından dolayı minnettarız. Sadece intraoperatif3DTEE incelemesine olanak sağlamakla kalmayıpaynı zamanda elde ettiğimiz eko görüntüleri ilecerrahi korelasyonu sağlayan UAB’nin kardiyo-vasküler cerrahi bölümünde görev yapan Dr. Ja-mes K. Kirklin, Dr. Albert D. Pacifico, Dr. DavidMcGiffin, Dr. James Holman ve Dr. Octavio E. Pa-jaro’ya ve Cheng Hsin Hastanesi’nin kardiyovas-küler cerrahi bölümünde görev yapan Dr. JengWei, Dr. Yi Cheng Chuang, Dr. Chung-Yi Changve Dr. Sung How Sue’ya şükranlarımızı sunarız.Ayrıca Dr. Pohoey Fan’a da yardım ve desteklerin-den dolayı teşekkür ederiz.

Birmingham Alabama Üniversitesi’nde çalış-mış veya çalışmakta olan araştırma görevlilerine,asistanlara ve gözlemcilere 3D ekokardiyografi ki-tabına yaptıkları direkt veya indirekt katkılardandolayı teşekkürlerimizi sunarız: Elsayed Abo-Sa-lem, Gopal Agrawal, Sujood Ahmed, Raed A.Aqel, Naveen Bandarupalli, Oben Baysan, Ravin-dra Bhardwaj, Monodeep Biswas, Kunal N. Bodi-wala, Hari Bogabathina, Marcus L. Brown, ToddM. Brown, Manjula V. Burri, Preeti Chaurasia,Anand Chockalingram, Bryan Cogar, Onkar Des-humkh, Harvinder S. Dod, Christopher Dougles,Kurt Duncan, Rajarshi Dutta, Sibel Enar, LigangFang, William S. Fonbah, William A.A. Foster,Ebenezer Franz, Sujit Ri Gandhari, Isha Gupta,Mohit Gupta, Sachin Hansalia, Thein Htay, T. Fik-ret İlgenli, Vatsal Inamdar, Gültekin Karakuş, Sa-ritha K. Kesanolla, Deepak Khanna, Visali Kodali,William D. Luke, Pavan Madadi, Edward F. Ma-han III, Ravi K. Mallavapuru, Jayaprakash Manda,Carlos Martinez Hernandez, Ferhad Mehmood,Anjlee Mehta, Deval Mehta, Vijay K. Misra, Viren-jan Narayan, Sadik Raja Panwar, Vinod Patel, Ko-teswara R. Pothineni, Ganga Prabhakar, A.N. RaviPrasad, Xin Qui, Sanjay Rajdev, Barugur S. Ravi,Venkataramana K. Reddy, Venu Sajja, Kumar Sa-nam, Upasana Sen, Maninder S. Sidhu, AshishSinha, Thouantosaporn Suwanjutah, Sailendra K.Upendram, Desan E. Velayudhan, Srinivas Venga-la, Bryan J. Wells ve Pridhvi Yelamanchili.

Mükemmel editoryal ve sekreteryal yardımı su-nan Lindy Chapman’a ve yardımlarından dolayıDiane Blizzard’a teşekkür ederiz. Kliniklerimizdeçalışan “sonographer”lara da ayrıca teşekkürlerimi-zi sunarız: Beverly Black, Latonya Bledsoe, RosalynBoatwright, Audrey Brown, Lynn Devor, Cynthia

Önsöz iixx

Dudley, Crystal Green, May Hullet, Emily Milhou-se, Peggy Perry, Lucia Sanderson, Sharon Shirley,Octavia Story, Gayle Williams ve Denise Usrey.

Son olarak da bu projeye zamanımızın çoğunuverirken bize her daim destek olan ailelerimizeminnettarız: Dr. Nanda’nın eşi, Kanta K. Nanda

MD, çocukları Nitin Nanda Anil Nanda MD veAnita Nanda Wasan, MD; Dr Hsiung’un eşi, WenHsiung ve oğulları Teddy, Richard ve Jerry; Dr.Miller’ın eşi, Jane Emmerth, ve çocukları Aaron veSarah Miller; Dr. Hage’in eşi, Sulaf Mansur Hage,MD, ve oğlu Alexander F. Hage.

Navin C. Nanda, MDMing C. Hsiung, MD

Andrew P. Miller, MDFadi G. Hage, MD

Önsözxx

Ekokardiyografinin gelişim sürecinde kalbin gö-rüntülenmesinde kullanılan birçok teknolojik iler-leme kaydedilmiştir. Ultrason dalgalarından eldeedilen A mod ile başlayan bu süreç M mod ile ge-liştirilmiş ve hareket eden kalbin iki boyutlu gö-rüntülenmesi ile devam etmiştir. Bunları Dopplerve renkli Dopplerin kullanımı, doku Dopplerin,speckle (noktasal) görüntülemenin, kontrast eko-kardiyografinin ve 3D rekonstrüksiyonun sunu-mu ve son olarak da eş zamanlı 3D transtorasikekokardiyografinin (3DTTE) yapılandırılması ta-kip etmiştir [1-3]. Kendisinden önce gelen incele-me yöntemlerinin geliştirilmesiyle oluşan bu yeni3D tekniğin kardiyovasküler hastalıkların incelen-mesinde faydalı, çok yönlü ve yenilikçi olduğugösterilmiştir. Bu kitapta, gelişmekte olan bu tek-nolojinin faydaları ve 2DTTE ile 2D transözefage-al ekokardiyografiye (2DTEE) olan üstünlükleridetaylı bir şekilde incelenmiştir.

2DTTE noninvaziv görüntülemede bir devrimolmasına rağmen klinik pratikte bazı kısıtlılıklarıbulunmaktadır. 2DTTE, kardiyak yapıları ince di-limler şeklinde tomografik olarak eş zamanlı gö-rüntülerken, incelenen kalbin üç boyutlu görüntü-sü ancak zihinsel rekonstrüksiyon ile elde edilebil-mektedir. Fakat bu imgeleme, birçok kardiyak ya-pının kompleks anatomiye sahip olmasından do-layı çok da iyi yapılamamaktadır. 2DTTE’nin ko-lay taşınabilir olmasından ve zararlı radyasyonaneden olmamasından dolayı bu teknolojinin geliş-tirilmesinde büyük çaba harcanmış ve 3D ekokar-diyografinin gelişimi için birçok deneme yapıl-mıştır [4-10]. Morris ve Shreve [11] üç boyutlu ko-ordinatları elde edebilmek için aralıklı ateşlemeyöntemi ile yer saptama (spark gap position-loca-ting system) adını verdikleri bir metot sunmuşlar(bu bir akustik uzamsal yer saptama sistemidir),fakat 3D görüntüleri elde edememişlerdir. Başka

araştırmacılar tarafından geliştirilen bahsi geçenmetot organların modellemesinde ve volüm he-saplamalarında kullanılmıştır [12]. Ghosh ve ark.,[9] sol ventrikülü üç boyutlu görüntüleyebilen ba-sit bir yöntem geliştirmişlerdir. Bu yöntemde ek-seni etrafında dönmeyi sağlayan ve dönmenin de-recesini ölçen mekanik bir kolla ağızlaştırılmış 2Dtransdüser kullanılmıştır. Transdüserin bu şekildeyerleştirilmesi oluşabilecek diğer hareketleri veeğilmeyi engellemiştir. Bu transdüserin kardiyakapeksin denk geleceği göğüs duvarı bölgesine yer-leştirilmesi ve derece derece döndürülmesiyle kal-bin sistol ve diyastol sonu kesitleri elde edilmiştir.Kesitlerin daha sonra bilgisayar ortamında re-konstrükte edilmesiyle de sol ventrikülün üç bo-yutlu görüntüleri oluşturulmuştur (Şekil 1.1). Buyöntemle hesaplanan volümler anjiografi ile kore-le edilerek doğrulanmıştır [9]. Bu çalışma Raque-no ve ark. ile Scott ve ark. tarafından hız bilgileri-nin ve renk kodlarının sisteme başarılı bir şekildeentegre edilmesiyle genişletilmiş ve kapak yet-mezliklerindeki akım miktarının 3D görüntülen-mesi sağlanmıştır. Benzer bir şekilde, renkli Dopp-ler ile elde edilen akım paternleri de, veri kümele-rinin aynı koordinat sisteminde bulunmasındandolayı, rekonstrükte edilmiş 3D görüntülere ko-laylıkla eklenmiştir (Şekil 1.2) [13].

Özefagus ve kalbin yakınlığı sayesinde rezo-lüsyonu ve frekansı daha yüksek TEE transdüser-lerinin kullanılması, 2DTTE’ye göre daha üstün2D görüntü kalitesi olan TEE’den 3DTEE’nin ge-lişmesini sağlamış ve 3D ekokardiyografinin ala-nını daha da genişletmiştir. Araştırmacılar ilk ola-rak kayan bir taşıyıcı sistemle ağızlaştırılmış tekplanlı TEE probunu kullanmışlardır. Probun öze-fagus içinde aşağı yukarı yavaşça hareket ettiril-mesiyle farklı kardiyak seviyelerin transvers kesit-leri bilgisayar yardımıyla elde edilmiştir. Elde edi-

1 BB ÖÖ LL ÜÜ MM 11

Tarihçe

1

len bu görüntüler daha sonra 3D görüntününoluşması için rekonstrükte edilmiştir (Şekil 1.3)[15,16]. Elektrokardiyografik ve solunumsal eşit-leme işlemi (gating), görüntülerin zamansal veboyutsal kayıtlarının elde edilmesini sağlamıştır[15]. Bununla birlikte probun çok büyük olmasıklinikte rutin olarak kullanılmasını engellemiştir.İki planlı TEE probuyla 3D görüntülemeyi sağla-mak için birçok denemede bulunulmuştur [17].Ağızlığa (bite guard) takılı olan iletki, probun ro-tasyon açısını tam olarak ölçmek için kullanılmış-tır. Probun 90 derece açılandırılarak ve saat yö-nünde manuel küçük artışlarla döndürülmesiyle,ardışık boylamsal görüntüler elde edilmiştir. Bir-birleriyle ve uzaysal ortamla olan ilişkileri bilinen

bu görüntüler 3D olarak rekonstrükte edilmiştir.Görüntüler alındıktan sonra büyük damarların in-timasının ve endokardiyal yüzeylerinin manuelolarak işaretlenmesi, görüntülerin dijital formathaline gelmesini sağlamıştır. Bu dijital format3D’ye rekonstrükte edilmiştir (Şekil 1.4) [17]. Nan-da ve ark. [18] daha sonra çok planlı TEE transdü-seri ile, probu belirlenen seviyede sabit tutarak ve18 derecelik açı aralıklarıyla döndürerek üç boyut-lu görüntüleri rekonstrükte etmiştir (Şekil 1.5). El-de edilen bu görüntüler “frame algılayıcısı” saye-sinde dijitalize edilmiş, oluşan “dijitize frame” lerise sol ventrikülün 3D rekonstrükte görüntülerinisağlayacak 3D modelleme programına aktarılmış-tır (Şekil 1.6) [18]. Daha üstün kalitede olan TEEgörüntüleri, daha kaliteli 3D rekonstrükte görün-tülerin oluşmasını sağlamış böylece 3D ekokardi-yografiye olan ilgiyi yeniden alevlendirmiştir (Şe-kil 1.7) [19]. Tüm bunlara ek olarak 3D görüntü-nün istenen herhangi bir yönde kesitlenebilmesi,defektlerin ve kitlelerin daha net görüntülenmesi-ni ve ölçümlerin kesin ve doğru bir şekilde yapıl-masını sağlamıştır (Şekil 1.8 ve 1.9) [20]. Son za-manlarda birçok araştırmacı çok planlı TEE’denelde edilen 3D rekonstrükte görüntülerden yarar-lanmış ve klinikte 2D görüntülemeye göre çok da-ha faydalı yeni veriler sunmuştur. Nihayetinde dedünya çapında birçok araştırmacının katkıda bu-lunduğu elinizdeki kitap yayımlanmıştır [21]. Butekniklerin daha da geliştirilmesi ve renkli Dopp-

Canlı/Eş Zamanlı 3D Ekokardiyografi22

fifieekkiill 11..11 Sol ventrikülün 3D rekonstrüksiyonu. (a) Kalbin birden

fazla 2D görüntüsünü elde etmek için transdüserin derece de-

rece döndürüldü¤ü, apikal aks rotasyon metodu gösterilmekte-

dir. (b) Bu görüntüler daha sonra bilgisayar ortam›nda, sol ven-

trikülün diyastol sonu (solda) ve sistol sonu (sa¤da) 3D halini

oluflturmak için rekonstrükte edilmifltir.

fifieekkiill 11..22 Renkli Doppler ile elde edilen yüksek ve düflük h›zl› izop-

letlerin, rekonstrükte edilmifl sol ventrikül endokard› içinde görün-

tülenmesi. (Raqueno ve ark.’n›n [13] izniyle al›nt›lanm›flt›r.)

B Ö L Ü M 1 Tarihçe 33

fifieekkiill 11..33 (a) 3D transözefageal ekokardiyografik (3DTEE) re-

konstrüksiyonu için kullan›lan prob, Bu prob, kayan bir tafl›y›c›

sistemle a¤›zlaflt›r›lm›flt›r, (TomTec, Münich, Germany) 3D re-

konstrüksiyon ve veri edinimi için bilgisayarl› tomografinin ultra-

son sistemiyle prob aras›nda yüz oluflturulmufltur. (b) Diyastol

s›ras›nda kalbin üç boyutlu görüntüsünden al›nan yüzeysel ke-

sit, sol ventrikülü (left ventricle, LV), aç›k durumdaki mitral ka-

pa¤›, sol atriumun (left atrium, LA) bir k›sm›n›, sa¤ ventrikülü

(right ventricle, RV) ve aortu (AO) göstermektedir (Pandian ve

ark.’n›n [15] izniyle al›nt›lanm›flt›r.).

fifieekkiill 11..44 3D rekonstrükte görüntünün bölgesel görünümü.(a) Su-

perior vena cava bölgesinin 3D görüntüsü, superior vena cava

(SVC), inferior vena cava (IVC), sa¤ atrium (right atrium, RA), sol

atrium (left atrium, LA), ve sa¤ pulmoner arter (right pulmonary

artery, RPA) gibi yap›lar›n uzunlamas›na 3D-rekonstrükte görünü-

mü sergilemektedir. (b) fiekil 1.4a’da gösterilen yap›lar›n stereo-

kesitsel izlenimi (Sonraki sayfadan devam ediyor).


fifieekkiill 11..44 (devam›) (c) Ç›kan aort bölgesinin 3D görüntüsü, ç›kan

aortun (AO) ve sa¤ sinüs valsalva anevrizmas›n›n (AN) boylamsal

stereo-yap› görünümü. (d) fiekil 1.4c’de gösterilen yap›lar›n stere-

o-kesitsel izlenimi. (e) Sol ventrikül (left ventricle, LV) d›fl yüzeyi-

nin 3D görüntüsü. (f) Sol ventrikülün (left ventricle, LV) iç yüzeyi-

nin görünümü. Ok, sistolde mitral kapa¤›n kapal› halini göster-

mektedir. (g) Sa¤ ventrikül ç›k›fl yolu (right ventricle, RV) - pulmo-

ner arter (PA) bölgesinin 3D görüntüsü, aort (AO) köküne dikey

konumda duran sa¤ ventrikül ç›k›fl yolunun ve pulmoner arterin

longitudinal pozisyondaki d›fl s›n›rlar›n› göstermektedir. (h) fiekil

1.4g’deki yap›lar›n diseke edilmifl haldeki görünümü (stereo-kesit-

sel izlenimi). (Li ve ark.’n›n [17] izniyle al›nt›lanm›flt›r.)


fifieekkiill 11..55 Çok planl› transözefageal prob. (Nanda ve ark.’n›n

[18] izniyle al›nt›lanm›flt›r.)

fifieekkiill 11..66 (a-f) Çok planl› transözefageal incelemeden elde edil-

mifl ard›fl›k kesitlerden oluflturulan sol ventrikülün (left ventricle,

LV) 3D rekonstrüksiyonu. 3D rekonstrüksiyon için tüm görüntü-

ler mitral kapak hareketleri referans al›narak mid-diyastolde al›n-

m›flt›r. (a) Solda gö¤üs kafesi görülmektedir (Sonraki sayfadan

devam ediyor).

ler görüntülerine uygulanması, intrakardiyak kanakımlarının dinamik görüntülenmesini de müm-kün kılmıştır (Şekil 1.10) [22].

Görüntüyü elde etmek için birden fazla kalpatımına ihtiyaç duyulması ve bu atımların ta-mamlanması beklenirken hastanın veya probunhareketinden dolayı oluşabilecek artefaktlar baş-langıçta bu metot için kısıtlamaya neden olmuş-tur. Aynı zamanda kalp hızındaki değişimler deartefakt oluşturmaktaydı. Bu problemlerin üste-sinden gelebilmek için canlı ve eş zamanlı 3DTTEve akabinde 3DTEE görüntüleme yöntemleri ge-liştirilmiş ve bu yöntemlerle bugün klinik pratiktekullanılan üç boyutlu ekokardiyografi oluşmuş-tur. 3DTTE’yi geliştirirken yapılan ilk denemelersadece B mod görüntüleri sağlayan bir sistemlesonuçlanmıştır [23]. Canlı ve eş zamanlı 3D gö-

rüntülemenin avantajı kalbin tüm volümünün tekbir kalp atımında elde edilmesi olup bu 2D sektörgörüntülemenin sağladığı ince kesitlere göre ma-jör bir gelişme sayılmaktadır [24]. Daha sonramatriks probu geliştirilmiş ve halihazırda kullanı-lan ultrason sistemine entegre edilmiştir. Böylecesadece B mod görüntüleri değil aynı zamandarenkli Dopplerin canlı ve eş zamanlı 3D görüntü-lerinin de elde edilmesi, günlük klinik uygulama-da 3D’nin kullanılmasına olanak sağlamıştır [25].En sonunda transdüserin küçültülüp TEE probu-na entegre edilmesiyle daha kaliteli 3D görüntülerelde edilmiştir [26]. Bu gelişmelerle 3D ekokardi-yografi ağırlıklı olarak bilimsel araştırmalardakullanılan bir araç olmaktan çıkıp günlük klinikpratiğe giren çok değerli ve faydalı bir modalitehaline gelmiştir.


fifieekkiill 11..66 (Devam›) (f, g) Sol ventriküler kavitenin hacimsel biçimi

gösterilmektedir. A, anterolateral duvar; ALPM (anterolateral papil-

lary muscle), anterolateral papiller kas; I, inferior duvar; LW (lateral

wall), lateral duvar; P, posterior duvar; PMPM (posteromedial pa-

pillary muscle), posteromedial papiller kas; S, ventriküler septum;

T, trabekülasyon. (Nanda ve ark.’n›n [18] izniyle al›nt›lanm›flt›r.)


fifieekkiill 11..77 Stenotik aortik kapa¤›n (aortic valve, AV) transözefa-

geal 3D rekonstrüksiyonu. (a, c) Aort kapakta hem diyastolde

(a) hem de sistolde (b, c) birçok ekodens bölge görülmektedir.

Bu beyaz alanlar fliddetli kal›nlaflman›n ve kalsifikasyonun gös-

tergesidir. Aort kapa¤›n yap›s› belirgin bir flekilde bozulmufl ol-

mas›na ra¤men, sistol s›ras›nda her üç yaprakç›k da kolayl›kla

izlenebilmektedir (b,c). Planimetrik olarak ölçülen kapak alan›

0.7 cm2’dir (c). (d, e) Ayn› hastadan al›nan görüntünün oblik

kesimi, aort kapak aç›kl›¤›n›n yetersiz görüntülenmesi ile sonuç-

lanm›flt›r ((e)’deki oklar). D, diyastolik görüntü; E, sistolik görün-

tü. Kapak alan›n›n net ve do¤ru bir flekilde incelenebilmesi için

(a ve c’de oldu¤u gibi) görüntünün transvers kesilmesi önemli-

dir (Sonraki sayfadan devam ediyor).


fifieekkiill 11..77 (Devam›) (f, g) Sol ventrikülün ve aort kapa¤›n›n uzun

eksende görünümü. Kapa¤›n sistolde (g) aç›l›m› ileri derecede

k›s›tl›d›r. Hem diyastolde (f) hem de sistolde (g) görüntülenen

ventriküler septum (VS) hipertrofiktir. IAS, interatriyal septum;

LA (left atrium), sol atriyum; MV (mitral valve), mitral kapak;

RA (right atrium), sa¤ atrium; RVO (right ventricle outflow),

sa¤ ventrikül ç›k›fl yolu. (Nanda ve ark.’n›n [19] izniyle al›nt›lan-

m›flt›r.)


fifieekkiill 11..88 (a) 3D rekonstrükte görüntülerden 2D kesitler elde edebilmek için birçok “dilimleme” yöntemi kullan›lm›flt›r. (b) “Parap-

lan” tekni¤i ile elde edilmifl 2D görüntü. (Nanda ve ark.’n›n [20]) izniyle al›nt›lanm›flt›r.

fifieekkiill 11..99 (a) Aort kapa¤› (aortic valve, AV) tutan büyük bir veje-

tasyonun (oklar) k›sa (solda) ve uzun eksendeki (sa¤da) görü-

nümü. (b) Mitral-aortik intervalvüler fibrosay› tutan apse kavite-

si (resmin sa¤ taraf›nda ok ile gösterilmekte) ile birlikte aort ka-

pa¤›ndaki büyük vejetasyon (resmin sol taraf›nda ok ile gösteril-

mekte). (Sonraki sayfadan devam ediyor).


fifieekkiill 11..99 (Devam›) (c, e) Kapaktaki vejetasyonu (oklar) daha iyi

görebilmek için aort kökündeki ve kapa¤›ndaki “tabakalar› soy-

ma” ifllemi gösterilmektedir. (c) Hem sistolik (sa¤da) hemde di-

yastolik (solda) görüntüler gösterilmektedir. AO, aort; AML,

anterior mitral leaflet; LA (left atrium), sol atrium; LVO (left

ventricle outflow), sol ventrikül ç›k›fl yolu; RA (right atrium), sa¤

atrium; RVO (right ventricle outflow), sa¤ ventrikül ç›k›fl yolu.

(Nanda ve ark.’n›n [20] izniyle al›nt›lanm›flt›r.)


fifieekkiill 11..1100 ‹ntrakardiyak flant›n dinamik 3D görüntüsü. (a) Atrial

septal defektten kaynaklanan ve sol atriyumdan (left atrium,

LA) sa¤ atriyuma (right atrium, RA) oradan da triküspit kapak

vas›tas›yla sa¤ ventriküle (right ventricle, RV) giden flant jeti

(ok) görülmektedir. (b) “a”da gösterilen flant jetinin (ok) sa¤ at-

rium taraf›ndan kesitsel görünümü. (c) Bir baflka hastadaki ven-

triküler septal defektten kaynaklanan ve sol ventrikülden sa¤

ventriküle do¤ru olan flant jetinin (ok) görünümü. (d) (c)’de

gösterilen flant jetinin (ok) sa¤ ventrikül taraf›ndan kesitsel gö-

rünümü. AO, aort. (Li ve ark.’n›n [22] izniyle al›nt›lanm›flt›r.)

KKaayynnaakkllaarr

3d ekokardiyografi

Documents