DOLAŞIM SİSTEMİ MUAYENESİ

Prof.Dr. Utku BAKIREL

• Eşgal-Anemnez• Fiziksel Muayene

• Radyagrafi• Elektrokardiyografi (EKG)• Ekokardiyografi (EKO)

• M-mode, 2-D, Doppler

• Klinik patoloji

– Hemogram– Biyokimya– Elektrolitler– TIT– Asit-baz durumu– Kan gazları–Troit profili– Drofilarya– FIV, FeLV– Karnitin–Taurin– Laktat düzeyi– Efüzyon sitolojisi

Eşkal Anemnez • Irk

– Büyük– küçük

• Yaş – Yeni doğan

• erken doğmuş olması• gelişme geriliği

– ileri yaş– gizli kalmış konjenital bir kalp

hatası

• Cinsiyet– erkek hayvanlarda daha fazla

(PDA hariç).

• Mevcut şikayet– Çabuk yorulma– Taşipne, Dispne,Öksürük– Karında büyüme, bacaklarda

şişme– Bayılma– Kaşeksi - kıl yapısı– Diğer (anoreksi, kusma..)

• Önceki hastalıkları• İlaçlar • Tedavi sonucu• Klinik bulgular

– Süre– ilerleyiş

-FİZİKSEL İNCELEME

1. Femoral Nabız 2. Kapillar dolum zamanı ve Mukoza

rengi3. Venalar4. Prekardiyal palpasyon 5. Thorax perküsyon6. Abdomen Palpayonu 7. Deri

– Ödem, elastikiyet, kıl

8. Oskültasyon• Kalp • Thorax

1

2

3

4

5

6

7

Genel durum Güçsüzlük Zayıflamış kas yapısı Dispne Abdominal genişleme Epizotik (normal olmayan görünüm)

– solunum sistemi– kan– ortopedik– nöro-muskuler– endokrin– nörolojik– metabolik bozukluklarında

Periferal nabız Hangi arter?

• At:A.Maxillaris• B.Rum.: A. Facialis Ext,

A.Coccygea medialis• Kedi köpek, K.Rum.:

A.femoralis

Nabız Sayıları (dakika)• At: 25-40, Tay: 70-80• B.Rum: 60-80, buzağı: 100-120• Köpek: 60-180 yavru: 110-220• Kedi: 120-240 yavru: 120-240

Nabız Ritmi• Düzen• Gallop

Nabız kuvvet ve kalitesikalbin vuruş gücüne

(dalga boyu, şiddeti, süresi )

Şiddetli bradikardi Obesite Taşikardi

• Nabız eksikliği AF ve VEK Nabız karakteri Her iki femoral arter

• aortik tromboembolizim

• Atlarda A.metacarpalis,A.metatarsalisdigitas

1

KDZ ve Mukozalar

Kapillar dolum zamanı (KDZ)< 2 sn

Solgunluk Siyanoz Kuruluk

2

Venalar Vena jugularis Vena mammaria

subcutanae

Dolgunluk• Geri dönüş

bozukluklarında• Sağ taraf kalp

yetmezliğinde • genişleme /

dolgunluk

Ondulasyon

Yangısı

çene kemiğinin açı yaptığı bölümün gerisinden

• Pozitif ven nabzı• Negatif ven nabzı• Pozitif hepato-

juguler reflux.

3

Kalbin İnspeksiyonu ve palpasyonu

Kalbin apeks atımları • thoraxın sol 5.interkostal aralıktan Kosta-kondral

birleşim yeri hizasında

Apeks atımlarının belirtilen normal bölgeden hissedilememesi yada yer değiştirmesi• diyafram fıtkı• büyük bir intra-torasik kitle

Kardiyak tril • şiddetli üfürümler• Perikardiyal efüzyon• Kardiyomegali

Aritmiler Sağ thoraxdan hissedilme

4

Thoraxın perküsyonu

Kalp boyutlarının saptanması

Solunum sisteminin muayenesi• intrathorasik kitle lezyonları• pleural efüzyon

5

Abdomen Palpasyonu

GENİŞLEME• Organların büyümesi

Hepatomegali Splenomegali

• Sıvı toplanması (ASSİT) Transudat Modifiye transudat

6

Deri

Periferal ödem• Gerdan, v.jugularis,

çene altı• Arka bacak distali

Elastikiyet Kıl yapısı

7

Oskultasyon• En Önemli bölüm

– Sakin ve Sessiz Bir Odada– Düşük ve Yüksek Frekans

Çan ve Diafram – Thoraxın Her İki Tarafının ve

Özellikle Kapak Alanları

AMAÇ

• Kalbin Hızı• Ritmi• Kalp SeslerininYoğunluğu• Üfürümler• Anormal SolunumSesleri

• Uzaktan yada Boğuk Sesler– Obesite– Perikardiyal / Pleural Efüzyon– Diafram Fıtkı– Büyük İntrathorasik kitle – Paranşim hastalıkları

• Yakın yada Net Sesler– Anemi– Taşikardi– Korku yada Heyecan– Derin göğüs kafesli ve zayıf

köpekleler

Oskultasyon• Atlar ve köpeklerde

– 5.interkostal aralık• ruminant ve kedilerde

– 4-6. interkotal aralıktan

• kardiak atımların en kuvvetli hissedildiği nokta üzerinden

• kraniale ve dorsale aortik kapağın üzerindeki bölgeye doğru hareket

• Dorsale doğru çıkan aort takipederek yukarıya doğru hareketettirilir ve triceps kasının altınadoğru ventrale

• Daha sonra muayeneye sağtaraftan

1: Mitral kapak 2: Pulmoner kapak

3:Aortik kapak 4: Pulmoner kapak

5: trikuspital kapak 6: Ventiküler septal defekt

___________________________________________________________________

Normal kalp seslerinin duyulduğu kapak yerleri

Kapak Tek tırnaklı Ruminant Köpek Kedi

Pulmoner Sol 3. interkostal yüzeyde, aortik odağın kranioventr.

Sol 3. interkostal yüzeyde, aortik odağın kraniovent

Sol 2.-4. interkostal yüzeyde, sternumun üzeri

Sol 2.-3. interkostal yüzeyde, thoraxın alt 1/3’ünde

Aorta Sol 4. interkostal yüzeyde, mitral odağın kraniali

Sol 4. interkostal yüzeyde, Kosta-kondral birleşimin 12 cm kraniali

Sol 4. interkostal yüzeyde,

Kosta-kondral birleşimin hemen üzeri

Sol 2.-3. interkostal yüzeyde, pulmoner kapağın biraz kaudo-dorsali

Mitral Sol 5. interkostal yüzeyde, Kosta-kondral birleşimin 10 cm kraniali

Sol 4.-5. interkostal yüzeyde, Kosta-kondral birleşimin seivesi

Sol 5. interkostal yüzeyde,

Kosta-kondral birleşim seviyesi

Sol 4.-6. interkostal yüzeyde thoraxın alt ¼’ünde

Trikuspital Sağ 4-5. interkostal yüzeyde, Kosta-kondral birleşimin 7 cm kraniali

Sağ 4. interkostal yüzeyde, Kosta-kondral birleşimin 10 cm kraniali

Sağ 3.- 5. interkostal yüzeyde,

Kosta-kondral birleşimin

hemen üzeri

Sağ 4.-5. interkostal yüzeyde,

thoraxın alt ¼’ünde

Normal kalp sesleri

LAP DAP LAP DAP LAP DAP LAP DAP LAP D.

Birinci kalp sesi (S1) LAP• Atrio-ventriküler kapakların

kapanması ile • atrio-ventriküler kapakların sinkronize

olmayan kapanmasından dolayı • Sistol’ün başlangıcını gösterir• EKG eşliğinde QRS de duyulur• Yüksek frekanslı ses bir sestir (LAP)

• En iyi mitral kapakların bulunduğu bölgeden (Sol apeks üzerinden) duyulur

• Birinci kalp sesinin ayrılması yada bölünmesi;

• büyük ırk köpekler de normal– Ventriküler erken kasılma– Lif demeti dal blokları

İkinci kalp sesi (S2) DAP• Pulmoner ve aortik kapakların kapanması sonucu• Ventriküler ejeksiyonun sonunu/diastol’ün başlangıcı• Yüksek frekanslı ses (DAP)• Sol taban üzerinden en iyi duyulur• EKG eşliğinde T dalgasının sonundan sonra oluşur• S2 in şiddeti genellikle semilunar kapaklarının

kapanma hızıyla ilgili

• İkinci kalp sesinin ayrılması yada bölünmesi– inspirasyon esnasındaki sağlık köpekler

– pulmoner hipertansiyon– pulmoner stenoz– lif demeti dal blokları– ventriküler erken kasılmalar.

Üçüncü kalp sesi (S3)• Diastol’ün erken safhasında hızlı ventriküler dolum

(Hızlı ventriküler dolum atriumların kasılmasından önce atriumların diastolik volumünün yaklaşık olarak %70’inin ventriküllere dolmasıdır).

• Ventriküler duvarın, papillar kasların ve korda tendineanın diastolde hızlı ventriküler dolumun sırasında gerilme ve titreşimleri sonucu

• Düşük frekanslı • En iyi mitral kapak alanından veya kalbin apex’inden

duyulur.• S3 sesi normalde köpek ve kedilerde duyulmaz • Bazı atlarda yumuşak bir S3 normaldir

– S3’ün duyulması ventiküler dilatasyon

Dördüncü kalp sesi (S4)• S4 atriumların kasılmasının sonucunda kanın (atrial

diastolik kan volumün geriye kalan %30’luk miktarı) ventriküllere dolması ile oluşur

• Düşük frekanslı• Hemen arkasından S1 sesi • Pik seviyesi düşük olan bu kalp sesi en iyi pulmoner

ve aortik kapak alanlarından duyulur

• Atlarda oldukça sık oluşur– S4 yokluğu

• Atrial fibrilasyonda olduğu gibi atrial kontraksiyon yetmezlikleri

• Kedi ve köpeklerde normalde duyulmaz– S4 sesinin varlığının tespiti

• Atrial dilatasyon veya ventriküler dilatasyon

Anormal kalp sesleri

• Ayrılma/uzama• Gallop

Kardiyak üfürümler(TYZ)

• Sistolik üfürümler– en yaygın– S1 başlangıcında, ortasında ve sonunda

• Diastolik üfürümler– nadiren rastlanılır– S2 sesinden sonra

• Devamlı üfürümler– hem sistol – hem de diastol

Endo ve ekzokardiyak TİP = T

Yoğunluk = Y• I/VI: Dikkatli askultasyon. Hemen duyulmaz.

• II/VI: Yumuşak fakat steteskop thorax’a temas ettiğinde doğrudan duyulabilir

• III/VI: Normal kalp sesleri ile üfürüm yaklaşık olarak aynı yoğunlukta

• IV/VI: Normal kalp seslerinden daha gürültülü yada daha yüksek yoğunlukta

• V/VI: Normal kalp seslerinden daha gürültülü yada daha yüksek yoğunlukta Kalp titremesi (Tril) palpe edilebilir

• VI/VI: Thoraxa temas etmeyen steteskopla / kulakla duyulabilen çok yüksek yoğunlukta

HOLOSİSTOLİK• Mitral yetmezliği• Ventriküler septal defekt

MESO(MİD) SİSTOLİK • Pulmoner stenoz,• aort stenozu • (Atrial septal defekt,

Fallot tetralojisi)

PROTOSİSTOLİK • Bazı Mitral yetmezlikler• Pulmoner stenoz

TELESİSTOLİK • Bazı Mitral yetmezlikler ve Pulmoner stenoz

DİASTOLİK • Aort yetmezliği

DİASTOLİK GURULTU • Duyulamaz

PRESİSTOLİK • Duyulamaz

DAĞINIK DEVAMLI • Aort yetmezliği ile birlikte aort stenozu

DEVAMLI • Patent ductus arteriosus

Kalp Üfürümlerinin Zamanlaması ve Önemli Kalp Hastalıkları

Zaman = Z

Perikardiyosentez

EKG

Ekg İle Hangi Anormallikler Teşhis Edilebilir?

• Aritmi • Elektrolit dengesizliğini• Myokardiyal işemi/hipoksiyi• İlaç intoksikasyonunu• Toraks efüzyonu• Perikardiyal efüzyonu

Depolarizayonun EKG dalgaları ile olan ilişkisi

1. atrial depolarizasyon 1= P dalgası2. atrio-ventriküler durum 2= P-Q segmenti3. interventiküler septumun depolarizasyonu 3= Q dalgası4. Sol ve sağ ventrikülün serbest duvarının Depolarizasyonu 4= R dalgası5. Ventriküllerin tabanının depolarizasyonu 5= S dalgası

EKG’nin II.derivasyonunda “P” dalgasının değişiklikleri

Atriyal büyümeler

•Sol atrium büyümesi geniş P “P mitrale”(Köpekerde ve kedilerde P> 0.04 sn, büyük ırk köpeklerde P> 0.045 sn)

•Sağ atrium büyümesi uzun P “P pulmolane”

(Köpekerde P > 0.4 mv, kedilerde P > 0.2 mv )•Biatrial (Sol ve Sağ atrium) genişlemesi hem uzun hem de geniş P

Ritim Bozukluklarının saptanmasıiçin EKG’ ye tanısal yaklaşım

1. Ventiküler atım hızı ve EKG kayıt hızı belirlendi mi?2. Ritim düzenli mi?3. P dalga görülebiliyor mu ve her QRS kompleksi için bir P dalgası

mevcut mu?P dalgalarının yükseklik ve süre oranları birbirine benzer mi?P dalgaları II. derivasyonda pozitif mi ?

4. Sürekli oluşan ORS kompleksi ile P dalgasının ilişki nasıldır?Alınan EKG kayıtlarının tümünde P ve QRS dalgaları aynı yada birbirine benzer mi?Vagal tonusdaki değişmelerden dolayı P-R aralığının süresinde küçük

farklılıklar normaldir. Fakat bu farklık mesafesi 0.01-0.02 sn’yi geçmemelidir.

5. P dalgası olmayan bir QRS komplesi oluşmuş mu? 6. QRS kompleksi normal, dar yada geniş midir?

Dar kompleks purkinje sisteminden geçen elektrik akımının normalden hızlı olduğunu işaret eder. Geniş yada biçimsiz kompleksler iletim yolunun anormalliği (Lif demeti dal bloğu) veya bir ventriküler ektopik kompleksi (premature veya kaçak) gösterir.

7. Prematüre atımlar var mı?

P genişlemesi• MR• MS• PDA• Geniş VSD • DCM

• RCM• HCM

P küçülmesi

• P amplitüdünün uzaması sağ atriyal büyümeler için spesifik değildir ( < %50 ).

• Diğer taraftan genç, çok zayıf, obez veya dar göğüs derinliğine sahip kardiyak hastalığı olmayan ve perikardiyal / torakal efüzyonu olan hayvanlarda P amplitüdü QRS amplitüdü ile birlikte azalır.

II. Derivasyonda Ölçülen Normal EKG Parametreleri

50 mm/sn ve 1 mV/ 1cm

Köpek Kedi

Kalp atım sayısı 60-160 (yetişkin)60-140 (B. ırk , > 20 kg)70-180 (K ırk, < 20 kg)> 220 (yavru )

160-200 > 220 (yavru ve sinirli kediler)

Ritim Normal sinus ritmiSinus aritmi

Normal sinus ritmi,Sinus taşikardi

P dalgası süresi < 0.04 sn (2 K kare) < 0.04 sn

P dalgası yüksekliği (amp.)

< 0.4 mV (4 K kare) < 0.2 mV

P-R aralığının mesafesi

0.06-0.13 sn (3-6.5 K kare)

0.05 – 0.09 sn

QRS süresi 0.06 sn (B. ırk) (3 Kk)0.05 sn (K. ırk) (2,5Kk)

< 0.04 sn

R yüksekliği (amp) 3.0 mV (B. ırk) (6 Bk)2.5 mV (K. ırk) (2,5 Bk)

< 0.09 mV

Q-T aralığının mesafesi

0.15 – 0.25 sn (7-13 Kk) 0.12 – 0.18 sn

T dalgası < ¼ R uzunluğu < 0.03 mV

S-T segmenti < 0.2 mV aşağıya (2 Kk)< 0.15 mV yukarıya

Kalp bölümlerinin büyümeleri için EKG kriterleri

Bölüm EKG parametresi Vücutağırlığı Köpek Kedi

Sol Atrium II. derivasyonda “P” süresi >0.04 s >0.04 s

Sağ Atrium “ “P” yüksekliği >0.4 mv >0.2 mv

Sol Ventrikül “ “R” yüksekliği<20 kg >2.5 mv

>0.9 mv>20 kg >3.0 mv

Sağ ventrikül

I., II. ve III. derivasonlarda “S” dalgası Mevcut

V3’de “S” dalgası >0.7 mv

V3’de “S” dalgası > R dalgasından Mevcut

Sol ventrikül büyümesi

Sol ventrikül büyümesi• MY, AY,AS,PDA,sistemik hipertansiyon, kardiyomiyopatiler,

hipertiroidizim ve kronik anemi

1. “R” dalgalarının uzunluğunun artışı;Köpek: V2 ve V4’de 3.0 mV, büyük ırklarda II. ve/veya aVF’de 3.0 mV ve

küçük ırklarda II., III. ve aVF’de 2.5 mV’dan büyük “R ”dalgalarıKedi: V2 ve V4’de 1.0 mV ve II.’ de 0.9 mV’dan büyük “R ”dalgaları

2. “QRS” süresinin uzaması;Köpek: büyük ırklarda 0.06 sn ve küçük ırklarda 0.05 sn’den uzun Kedi: 0.04 sn’den uzun

3. “S-T” bölümünün çökmesi;QRS kompleksinin ters istikametine doğru S-T bölümünün yön değiştirmesi ve körfez / koy görümünü andırması

4. “T” dalgasının şeklinin değişmesi;“T” amplitüdünün artışı

%50’sinde bu değişikliklere rastlanabilir.

Sağ ventrikül büyümesi• PS, FT, PDA, VSD, HWD, TY, • pulmoner hipertansiyon ve emboli, • şiddetli kronik akciğer hastalıkları

• I., II., III. ve aVF ‘de derin “S” dalgaları(> %40).

“S” dalgası I. derivasyonda 005 mV, II. derivasyonda 0.7 mV, aVF’de 0.35 mV, V2’de 0.8 mV ve V4’de 0.7 mV’dan büyüktür ve V10’da pozitif T dalgası mevcuttur.

Daha az oranda da I., II., III. ve aVF’de derin Q dalgaları oluşur. Fakat bu değişik dar göğüs derinliğine sahip sağlıklı köpeklerde de gözlenebilir. Kedilerde ise belirlenmesi güç olmakla birlikte “S” dalgaları I., II., III. ve aVF’de 0.5 mV’dan büyüktür.

Sağ ventrikül büyümesi

Biventriküler büyümeler• Sol ve sağ ventrikül

büyüme bulguları

• Septal hipertrofili sol ventrikül büyümelerinde I., II., III. ve aVF’de derin “Q” dalgaları

Radyografi

• Kalp hastalığından şüphelenilen hastaların değerlendirilmesi– kalbin ve akciğer alanlarının görüntüsündeki değişiklikler– kalbin boyutları– akciğerlerin durumu– dolaşımındaki hacmin yükü – fiziksel muayeneyi kolaylaştırmak– şüpheli hastalığı doğrulamak– bilinen kalp hastalığının şiddetini saptamak– yapılan tedavinin etkinliğini

• Pozisyon– Yoğun olmayan ışınlar ve yüksek kilovoltajın kullanılması – Dorso-vental (DV)– Sağ taraf üzerine yatırılarak lateral (LL) pozisyonda

• İnspirasyon sonunda çekim

Akciğerde metaztazik kitleler 15 yaşlı dişi köpek

Mide ve Akciğerlerde radyo-opak madde (kedi)

Kardiyak görüntünün normal boyutları

L-L röntgende• Derin göğüs kafesi

– kalp uzun, dar ve dikey pozisyonda • Fıçı şeklinde göğüs kafesine (Duchshund, pekinez vb )

– küresel– Boyutları

• önden arkaya genişliğinin mesafesi 2.5-3.5 interkostal aralık • Kalbin yüksekliği göğüs boşluğu yüksekliğinin yaklaşık olarak 2/3

– Trachea seyri• Fıçı göğüslü ırklarda omurgaya paralel • diğer ırklarda önden arkaya doğru omurgadan uzaklaşarak

D-V röntgende– göğüs boşluğunun 2/3– apexi orta hattın soluna doğru

Vertabral kalp skoru

Kalp büyümesinin yaygın sebepleri

• Sol taraf kalp büyümeleri– Kronik kapak hastalıkları– Dilate kardiyomiyopati (DCM)– Hipertrofik kardiyomiyopati (HCM)– Konjenital Aort stenozu (AS)– Konjenital mitral displazi

• Sag taraf kalp büyümeleri– Kronik kapak hastalıkları– DCM– Konjenital pulmoner stenoz (PS)– Konjenital Trikuspital displazi– Fallot’un tetralojisi– Kor pulmolane– Kalp kurdu hastalığı

• Generalize kalp büyümeleri– Kronik kapak hastalıkları– DCM– Konjenital Şantlar

• Patent Ductus Arteriosus (PDA) • Ventriküler Septal Defekt (VSD)

– Kronik anemiler– Perikardiyal Efüzyon (PE)

Normal köpeklerde göğüs boşluğu ve kalptekibüyük anatomik yapıların sağ L-L ve D-V çekilmişröntgen görüntüsünün çizimi.

Kateter ile opak madde kullanımı

Sağlıklı kedi

Sol taraf kalp büyümesi olan bir köpekte göğüs boşluğu ve kalp

Sağ taraf kalp büyümesi

Generalize (sol ve sağ taraf) kalp büyümesi

Pulmoner kan damarlarının dolgunluğunun belirlenmesi

Latero-lateral röntgende• Pulmoner arterler ve venalar eşit boyutta• Bronşların her iki yanı boyunca uzanmalı• Pulmoner arterler dorsalde, venalar ise

ventralde• Kranial lob damarlarının çapı 4. kostanın

proksimal genişliğinin üçte birinden küçük olmalı

Dorso-ventral röntgende• Arterler venaların lateralinde• Arterler ve venalar eşit boyutlarda• Çapları 9. kostanın çapını geçmemeli• Pulmoner damarlarda durumu

– eğrilme, bükülme, budanma ve sınırların kaybı

Pulmoner damarların boyutlarının etkilendiği hastalıklar

• Artma– Konjenital Sağdan sol

şantlar• PDA, VSD

– Konjestiv kalp yetmezliği• Pul.Venalar pul.arterlerden

daha geniş– Kalp kurdu hastalığı

• Pul. arterler pul. venalardan daha geniş

• Azalma– Konjenital soldan sağa

şantlar• Fallot tetralojisi

– Şiddetli pulmoner stenoz– Hipovolemi

• Şok• Dehidrasyon• Hipoadrenocortisism

– Pulmoner tromboembolizim

P.VenalarP.arterlerden daha geniş

Pulmoner motifin belirlenmesi

• Kaudo-dorsal akciğer alanları yoğunlaşma– Kronik sol taraf kalp yetmezliğinde

pulmoner konjesyon ve ödemden dolayı

• Akciğer alanının tamamı yoğunlaşma – Akut sol kalp yetmezliklerinde

alveoler ödem geliştiğinde– Pleural efuzyon

• Kedilerde akciğer motifinin bağırsakların görüntüsüne benzemesi– pulmoner ödem

Kaudal vena kavanın belirlenmesi

• Normal Kaudal vena kavanın genişliği aorta genişliğine yakındır

• Aaortaya paralel

• Kranino-ventral pozisyon– L-L radyografide kalbin kaudal

sınırı ile birleşmeden önce hafifçe

• Kaudal vena kava ve karaciğer genişlemesi– Sağ kalp yetmezliği– Perikadiyal efüzyon ve assit

Büyük damarların belirlenmesi

• Büyük damarların post-stenotik dilatasyonu

– Konjenital aort stenozu– Pulmoner stenozu

• Aorta veya pulmoner arterin post-stenotik dilatasyonu

– kranial kardiyak girintinin kaybolması

(L-L radyografide)

DCM 10 yaş erkek köpek

Kronik mitral yetmezlik3 yaş erkek köpek

Kronik mitral yet.

Kronik mitral yetmezlik13 yaş erkek köpek

Kalp kurdu hastalığı

ŞEKER 10 YAŞ DİŞİ KÖPEK

Dost

Mayki

Hektor