横浜市立大学附属市民総合医療センター薬剤部

外来化学療法室担当

薬薬連携担当

川上 佳那子

平成27年11月10日

ヨッチー

第3回市大センター病院・薬局間地域連携ワーキング

「大腸がんの化学療法～1st, 2nd lineを中心に～」

本日の内容

切除不能進行再発大腸がんの化学療法

・大腸癌治療ガイドライン 2014年版

模擬症例を用いた処方解析と服薬指導

・mFOLFOX6+Bevacizumab

当院における大腸がんの化学療法

大腸がんの化学療法

切除不能進行再発大腸癌に対する化学療法

術後（術前）補助化学療法

目的：再発抑制（術前の腫瘍縮小）

治療期間：術前・術後合わせて原則6ヶ月

切除不能進行再発大腸癌に対する化学療法

化学療法を実施しない場合、切除不能と判断された進行再発大腸癌の生存期間中央値は約 8 ヶ月

化学療法の目標は 延命 と 症状コントロール

切除不能進行再発大腸癌に対する化学療法が奏効して切除可能となることがある

強力な治療が適応となる患者と強力な治療が適応とならない患者に分けて治療方針を選択するのが望ましい

Cmab, PmabはKRAS野生型のみに適応される

特に一次、二次治療においてBmabや抗EGFR抗体などの分子標的治療薬が適応となる症例には化学療法との併用が推奨される

大腸癌治療ガイドライン2014年版より抜粋

大腸がんのKey Drug

5-FU+LV（Cape, TS-1, UFT/LV）

オキサリプラチンイリノテカン

セツキシマブ

ベバシズマブ

パニツムマブ

レゴラフェニブ ロンサーフ

切除不能大腸癌に対する化学療法のアルゴリズム①

強力な治療が適応となる患者

FOLFOX/CapeOX+Bmab

＜二次治療＞ ＜三次治療＞＜一次治療＞ ＜四次治療＞

FOLFIRI+Bmabor IRIS/IRI

IRI+Cmab/Pmabor Cmab/Pmab

regorafenibor 対症療法

regorafenibor 対症療法

regorafenibor 対症療法

regorafenibor 対症療法

regorafenibor 対症療法

regorafenibor 対症療法

IRI+Cmab/Pmabor Cmab/Pmab

IRI+Cmab/Pmabor Cmab/Pmab

FOLFIRI+Cmab/Pmabor IRI+Cmab/Pmab

FOLFIRI+Bmab

FOLFOX+Cmab/Pmab

FOLFOX/CapeOX+Bmab

FOLFIRI+Bmabor IRIS/IRI

FOLFIRI+Cmab/Pmab FOLFOX/XELOX+Bmab

FOLFOXIRI大腸癌治療ガイドライン2014年版

（or ロンサーフ）

切除不能大腸癌に対する化学療法のアルゴリズム②

対症療法

強力な治療が適応とならない患者

大腸癌治療ガイドライン 2014年版

FL/Cape+Bmabor UFT+LV

可能なら、最適と判断されるレジメンを考慮する

対症療法

ある日、こんな処方箋を患者さんが持ってきました

市大太郎さん 60歳消化器病センター

デカドロン（0.5mg) 16錠1日2回 朝・昼食後 2日分点滴翌日から2日間

身長 160cm体重 50kg体表面積 1.5㎡

化学療法施行患者

模擬症例を用いた処方解析と服薬指導

お薬手帳シールを確認

大腸-mFOLFOX+Bevacizumab

シダイ タロウ

60市大 太郎

薬剤部ホームページを確認～登録レジメン情報～

薬剤部ホームページを確認～説明書①～

【mFOLFOX6】

薬剤部ホームページを確認～説明書②～

【Bevacizumab】

mFOLFOX6+Bevacizumab

アバスチン5mg/kg

エルプラット85mg/㎡

レボホリナート200mg/㎡

5-FU continuous infusion2400mg/㎡

0.5～1.5hr 2hr 46hr

1コース：14日間

・アロキシ day1：0.75mg・デキサート day1：9.9mg ・デカドロン day2-3：8mg

5-FU bolus400mg/㎡

アロキシデキサート

制吐薬適正使用ガイドライン中等度リスク

0.25hr

【支持療法】

レジメン情報から投与量の鑑査

アバスチン 5mg/kg×50kg=250mg

レボホリナート 200mg/㎡×1.5㎡=300mg

エルプラット 85mg/㎡×1.5㎡=127.5mg

5-FU(bolus) 400mg/㎡×1.5㎡=600mg

5-FU(持続) 2400mg/㎡×1.5㎡=3600mg

実際の処方

250mg

300mg

125mg

600mg

3600mg

身長 160cm体重 50kg体表面積 1.5㎡

★体重の確認をお願いします★

投与基準値の鑑査

適応の原則（大腸癌治療ガイドラインより抜粋）

主要臓器機能が保たれている（下記の1～3は投与の目安）

1. 骨髄：白血球＞3500/μL , 血小板＞10万/μL2. 肝機能：総ビリルビン＜2.0mg/dL , AST/ALT＜100IU/L3. 腎機能：血清クレアチニン：施設基準値上限以下

投与予定日の検査値好中球≧1500/μL , 血小板≧7.5万/μL尿蛋白：1+以下

2コース目以降の投与可能条件

mFOLFOX6法・XELOX法 投与開始・減量基準【監修】 兵頭 一之介

アバスチン適正使用ガイド

来局①【1コース目day1】

処方箋とお薬手帳シールから化学療法施行患者であることを確認

治療スケジュールや病院薬剤師が服薬指導に用いた説明書をHPから確認

体重、検査値、併用薬、職業、家族歴などの患者情報確認

支持療法薬の内服方法や生活上の注意事項など理解が不足している部分を中心に服薬指導

投与量の確認（HPを参照）特にワルファリンは注意！

確認したい内容がある時は薬剤部にご連絡を

来局② 【2コース目day1】

患者）前回言われた通りに血圧の記録をつけているのですが、ここのところ高いのが続いていて、先生が薬を追加するっておっしゃってました。。

薬剤師）血圧のお薬オルメサルタンが追加になっています。アバスチンによって血圧が上がったことが推測されます。よろしければ、血圧の記録をみせていただけませんか？

オルメサルタン（10） 1錠1日1回 朝食後 14日分

デカドロン（0.5mg) 16錠1日2回 朝・昼食後 2日分点滴翌日から2日間

アバスチンによる高血圧の発現時期

投与開始後4週以内に多く発現

アバスチン適正使用ガイド

アバスチン国内臨床試験における高血圧発現時の休薬・中止規定

アバスチン適正使用ガイド

来局②（2コース目）以降

処方箋とお薬手帳シール、薬歴、前回の指導記録を確認

体重の変化、検査値、血圧、新規追加薬剤の確認

新規追加薬剤について、支持療法薬の内服方法、生活上の注意事項など理解が不足している部分を中心に服薬指導

休薬期間・スケジュールの確認（HP参照）

出現している副作用の確認とモニタリング

対応が不十分と思われる副作用について、確認・共有したい事項があれば薬剤部に連絡を

項目 結果 検査日 項目 結果 検査日

WBC L 1200 /μL 12/8 T-Bil 0.5 mg/dL 12/8

Neu 38 % 12/8 Alb L 3.2 g/dL 12/8

Hb 12.8 g/dL 12/8 Cr 0.72 mg/dL 12/8

Plt 30 10^4/μL 12/8 K 4.1 mEq/L 12/8

CK 48 U/L 12/8 CRP 0.25 mg/dL 12/8

AST 17 U/L 12/8 HbA1c 5.4%(NGSP) 11/10

ALT 13 U/L 12/8 PT(INR) 0.90 INR 10/27

白血球 1200/μL 好中球 456/μLGrade 3 Grade 4

来局③ 患者）今日は血液の数値が低いみたいで点滴中止になってしまいました。

薬剤師）今日は白血球と好中球が低いため点滴が中止になったんだと思います。免疫力が極めて低い状態なので手洗いやうがい、マスクの着用などしっかり行って くださいね。38度以上の熱がでたときなどは早めに病院に連絡してください。

処方はオルメサルタンのみ

骨髄機能 Grade 1 2 3 4

白血球減少<LLN-

3000/mm3

<3000-

2000/mm3

<2000-

1000/mm3<1000/mm3

好中球減少<LLN-

1500/mm3

<1500-

1000/mm3

<1000-

500/mm3<500/mm3

貧血（Hb）<LLN-

10.0g/dL

<10.0-

8.0g/dL

<8.0-

6.5g/dL生命を脅かす

血小板減少<LLN-

7.5万/mm3

<7.5-

5.0万/mm3

<5.0-

2.5万/mm3<2.5万/mm3

LLN:施設基準値下限

肝・腎機能 Grade 1 2 3 4

AST増加>ULN-

3.0xULN

>3.0-

5.0xULN

>5.0-

20.0xULN>20.0xULN

ALT増加>ULN-

3.0xULN

>3.0-

5.0xULN

>5.0-

20.0xULN>20.0xULN

血中ビリルビン増加>ULN-

1.5xULN

>1.5-

3.0xULN

>3.0-

10.0xULN>10.0xULN

血中クレアチニン増加>ULN-

1.5xULN

>1.5-

3.0xULN

>3.0-

6.0xULN>6.0xULN

ULN:施設基準値上限

Common Terminology Criteria for Adverse Events v4.0 （CTCAE）-有害事象共通用語規準v4.0日本語JCOG/JSCO版-

（参考）骨髄機能のGrade分類

来局④ 【3コース目day1】

患者）今日は点滴できました!

アバスチン 100%レボホリナート 100%エルプラット 75%5-FU(bolus) 75%5-FU(持続) 83%

減量されていることを確認！（減量の割合は個々で異なることあり）

22

3

市大 太郎 60

シダイ タロウ

12

エルプラットによる末梢神経障害 の可能性

来局⑦ 【6コース目day1】

患者）このところしびれが強くなってきました。

デカドロン（0.5mg) 16錠1日2回 朝・昼食後 2日分点滴翌日から2日間

オルメサルタン（10） 1錠1日1回 朝食後 14日分

リリカ（75） 1Cap1日1回 寝る前 14日分

薬剤師）今回からしびれのお薬が追加になっています。しびれの状態について詳しく教えてください。

急性 の末梢神経症状投与直後～2日以内に発現

一過性の感覚異常または知覚不全、咽頭喉頭の絞扼感

低温または冷たいものへの曝露により誘発・悪化

持続性 の末梢神経症状➢遅発性・蓄積性で累積投与量依存的に発現

➢悪化すると感覚性の機能障害があらわれることがある

「しびれ」「刺すような痛み」「手や前腕の痙攣」「構語障害」「喉が締め付けられるような感覚・呼吸困難感（咽頭喉頭感覚異常）」

具体的な症状

「文字を書きにくい」「ボタンをかけにくい」「飲み込みにくい」「歩きにくい」など

具体的な症状

エルプラットによる末梢神経症状

末梢神経障害の評価基準

当該サイクル中に消失しないGrade2や8日以上継続するGrade3を認めた場合

エルプラットの1段階減量or休薬を考慮

Grade1以下に回復後に再開を考慮

mFOLFOX6法・XELOX法 投与開始・減量基準【監修】 兵頭 一之介

患者さんのGradeは？？

リリカの用法・用量

60歳男性、体重：50kg、Cr=0.72

推測CCｒ（Cockcroft-Gault）=(140-60)×50/72/0.72= 77.2 mL/min

腎機能に要注意！

当院における大腸がん化学療法の実施状況

大腸がんの化学療法はほぼ100%が外来で実施

2015.10.5～2015.11.4

全140件（実施：124件、中止：16件）

外来（補助）43件（30.7%）

入院（進行・再発）1件（0.7%） 中止

16件（11.4%）

外来（進行・再発）80件（57.1%）

①FOLFOX+BV37件（26.4%）

②FOLFIRI+BV14件（10%）

①FOLFOX(adj)15件（10.7%）

②XELOX(adj)13件（9.3%）

薬薬連携が重要

横浜市南区地域におけるがん化学療法薬薬連携モデル

薬剤部HPレジメン情報 レジメン説明書

外来化学療法室

お薬手帳シール

地域薬局薬剤師

検査値情報

カンファレンス

診察

フィードバック

病院薬剤師

次回の治療に反映

継続モニタリング

消化器下部：月、木

大腸がんの化学療法を有効かつ完全に実施するためには、病院薬剤師と薬局薬剤師の強固な連携が大切

病院薬剤師が面談を実施できているのは主に初回・レジメン変更時のみで、副作用モニタリングなどが十分にできていない現状

まとめ

大腸がんの化学療法はほぼ100%が外来で実施