Institut za onkologiju i radiologiju Srbije Radioterapija tumora pluća – konvencionalna i konformalna RT

G.Gligorijević, N.Jovanović, G.Kolarević, D. Mileusnić

DIJAGNOSTIČKE PROCEDURE STADIJUM BOLESTI

Klinički pregled Radiografija pluća u 2 pravca CT grudnog koša Citološka analiza sputuma Bronhoskopija sa PH verifikacijom / transtorakalna punkcija EHO/CT abdomena Scintigrafija skeleta Test plućne funkcije (FEV 1 > 1 L) Prehirurško odredjivanje stadijuma: medijastinoskopija ili

video asistirana torakoskopija – VATC KKS i biohemijske analize krvi

Nemikrocelularni karcinomi pluća: za odredjivanje stadijuma proširenosti bolesti kod nemikrocelularnih karcinoma najšešće se koristi TNM i UICC klasifikacija: TNM stadijumi: Tx - tumor se ne može dijagnostikovati T0 - nema tumora T1 - tumor veličine do 3cm u najvećem dijametru, okružen plućima ili viscelarnom pleurom, bez invazije proksimalnije od nivoa lobarnog bronha. T2 - tumor veci od 3cm ili zahvata glavni bronh na udaljenosti 2 cm ili više od karine ili zahvata visceralnu pleuru ili je udružen sa atelektazom ili opstruktivnim pneumonitisom koji se širi na hilarni region ali ne zahvata celo plućno krilo T3 - tumor bilo koje veličine koji direktno zahvata neku od sledećih struktura: zid grudnog koša, djafragmu, medijastinalnu pleuru, parijetalni perikard ili tumor u glavnom bronhu udaljen manje od 2cm od karine ali bez zahvatanja karine ili tumor je udružen sa atelektazom ili opstruktivnim pneumonitisom koji zahvata celo plućno krilo T4 - tumor bilo koje veličine koji zahvata neku od sledećih struktura: medijastinum, srce, velike krvne sudove, traheju, jednjak, telo pršljena, karinu ili postojanje više tumorskih čvorova u istom plućnom režnju ili postojanje malignog pleuralnog izliva Nx - status limfnih čvorova se ne može odrediti N0 - bez metastaza u regionalnim limfnim čvorovima N1 - metastaze u ipsilateralnim peribronhijalnim i /ili ipsilateralnim hilarnim limfnim čvorovima i intrapulmonalnim limfnim čvorovima. N2 - metastaze u ipsilateralnim medijastinalnim i /ili subkarinealnim limfnim čvorovima. N3 - metastaze u kontralateralnim medijastinalnim, kontralateralnim hilarnim, ipsilateralnim ili kontralateralnim skalenskim ili supraklavikularnim limfnim čvorovima Mx - postojanje metastaza se ne može odrediti Mo - nema udaljenih metastaza

POČETAK

ADJUVANTNE POST- OPERATIVNE RT

POČETAK CHT-RT

POZICIONIRANJE

IMOBILIZACIJA

REFERENTNE

MARKACIJE

Stadijum 0 - Tis, N0, M0 Stadijum IA - T1N0M0 Stadijum IB - T2N0M0 Stadijum IIA - T1N1M0 Stadijum IIB - T2,N1,M0 Stadijum IIIA- T1N2M0; T2N2M0; T3N1M0; T3N2M0 Stadijum IIIB - Bilo koji T,N3,M0 ; T4,bilo koji N,M0 Stadijum IV - Bilo koji T, Bilo koji N, M1 Mikrocelularni karcinom pluća: zbog agresivnosti ove forme karcinoma pluća smatra se da bolest od početka ima sistemski karakter tj. da su u trenutku postavljanja dijagnoze već prisutne mikrometastaze u udaljenim organima pa primena TNM sistema nije pogodna. Zato se stadijum proširenosti bolesti kod nemikrocelularnih karcinoma definiše kao:

a. Ograničena bolest: Bolest ograničena na jedan hemitorsaks uključujući ipsilateralne medijastinalne, skalenske i donje cervikalne limfne čvorove.

b. Proširena bolest: Svaka bolest koja se ne uklapa u kriterijum ograničene bolesti

Unutar 8 nedelja od datuma sprovedenenog hirurškog tretmana U okviru adjuvantne sekvencijalne HT – RT, početi RT nakon 21.dana od poslednjeg ciklusa. STANDARDNO: - Supinacioni položaj na ravnoj podlozi - obe ruke podignute iznad glave NESTANDARDNO: - Supinacioni položaj na kosoj podloziI - Pronacioni položaj WING BOARD: - Šake fiksirane za T držač (dokumentovati parametre H i V) - Glava položena na TIMO podmetač – dokumentovati model podmetača Za nestandardno pozicioniranje: - Breast Board (dokumentovati parametre imobilizacionog sistema) - VAC – LOC imobilizacioni sistem * 3 tačke: U nivou ("x") horizontalne ravni koja prolazi kroz mamilu u trenutku simulacije označavaju se dramlijom + tetovažom) – Sl.1

Sl.1- Referentne markacije CT PROTOKOL

● CILJNI VOLUMEN

Sl.2a

Sl.2b

- 1 TAČKA: Projekcija bočnog lasera na desnoj strani (tetovaža + dramlija; dokumentovati vertikalnu udaljenost tačke od površine CT/ RoSIM stola)

- 2 TAČKA: Projekcija bočnog lasera na levoj strani (tetovaža + dramlija; dokumentovati vertikalnu udaljenost tačke od površine CT/ RoSIM stola)

- 3.TAČKA: mesto ukrštanja "x" i "y" ravni tj. tačka ukrštanja linija sagitalnog i bočnih lasera - u nivou sternuma ( tetovaža + dramlija)

TOPOGRAM (SKAUT):

- Volumen skeniranja: Od krikoidne hrskavice do nivoa L1/2 - Debljina skeniranja: 5mm - Za definisanje primarnog TU unutar plućnog parenhima treba primeniti CT vrednosti : W 1000; L 600 - Za definisanje medijastinalnih struktura treba primeniti CT vrednosti W 400; L20

- Definisati W/L vrednosti u TPS kao „default“ parametre - U cilju preciznijeg definisanja GTV potrebno je da se CT izvodi uz bolus I.V. aplikovanje 100-120 ml. kontrasta I. KONVENCIONALNA RT: NEOPERISANI PACIJENTI

Ro simulacija (Sl.2a) + 2D prikaz distribucije doze na referentnom preseku (Sl.2b).

DIMENZIJE I OBLIK ZRAČNOG POLJA se procenjuje na

osnovu kombinacije vizuelnog utiska i prepoznatljivih anatomskih struktura (Ro simulator grafija), vodeći računa o volumenu rizičnih organskih struktura koje se mogu naći u zračnom volumenu (Sl.2a). SIMULACIONA PROCEDURA:

Ro simulacija (geometrija RT polja) + 2D / 3D Cone Beam RoSim – CT imidžing (geometrija RT snopa + distribucija doze)

CT (virtuelna) simulacija (DRR) + 3D proračun distribucije doze na ortogonalno rekonstruisanim CT presecima + modelitanje RT polja pomoću MLC VOLUMEN ZRAČENJA (TV):

A. Vidljivi primarni tumor + Klinički uvećani limfni čvorovi (L.Č.) 1. FAZA (Sl.2a):

• TV obuhvata: vidljivi primarni TU + uvecani L.Č. u medijastinumu +/- kontralateralni medijastinalni L.Č. (u cilju profilaktičnog zračenja).

• U slučaju evidentno uvećanih L.Č. - TV obuhvata ceo

Sl.3a

Sl.3b

Sl. 3c

prostor medijastinuma, od manubrijuma do dijafragme. A. 2. FAZA Tu obuhvata primarni tumor i ipsilateralne hilusne l.č. B. Vidljivi primarni TU + suspektni pozitivni L.Č

1.FAZA • TV obuhvata: vidljivi primarni TU + subklinički pozitivne

limfne čvorove: ipsilateralne hilarne +/- ipsilateralne medijastinalne l.č. (zavisno od lokalizacije TU)

B. 2.FAZA • TV obuhvata primarni tumor

II. KONFORMALNA (3D) RT: NEOPERISANI PACIJENTI 3D konturisanje ciljnih volumena i OAR (Sl 3a) + Geometrija RT snopova se odredjuje pomoću BEV – DRR (Sl. 3a) + 3D proračun distribucije doze na ortogonalnim rekonstruisanim CT presecima (Sl.3b) i DVH (Sl.3c). Modeliranje oblika RT polja pomoću MLC (Sl.3a).

VOLUMEN ZRAČENJA (PTV):

A. Centralno lokalizovani tumori sa manifestnom

limfadenopatijom: GTV 1 = primarni tumor CTV 1 = GTV1 + margina 10 mm PTV 1 = CTV1 + margina 10-15 mm GTV 2 = involvirani limfni čvorovi CTV 2 = GTV 2 + margina 10 mm PTV 2 = CTV 2 + margina 10-15 mm

GTV 1 i GTV 2 mogu da se objedine u jedan volumen:

● GTVs = primarni tumor + involvirani limfni čvorovi ● CTVs = GTVs + 10 mm ● PTVs = CTVs + 10-15 mm

*Svaka limfni čvor čiji je horizontalni prečnik ≥1 cm treba da bude uključen u GTV

B. Superior sulcus tumor ● GTV = primarni Tu + zahvaćena rebra i pršljenska tela

C. Periferna lokalizacija TU: ● Nije obavezno uključiti medijastinalne limfne čvorove u CTV

D. Primena HT + RT: ● Volumeni se konturišu nakon sprovedene HT, na osnovu stanja nakon postignutog kliničkog odgovora

III. KONFORMALNA (3D) RT: OPERISANI PACIJENTI POSTOPERATIVNA RT

VOLUMEN ZRAČENJA (PTV): CTV 1 = Ležište tumora CTV 2 = ipsilateralni regionalni L.Č. prema lokalizaciji

KONTURE RADIOSENZITIVNIH ORGANA

TOLERANCIJA RADIOSENZITIVNIH

ORGANA

tumora i mapi rasporeda limfnih čvorova (Sl.4): a. HP pozitivni L.Č:u CTV se uključuje grupa + LČ b. HP negativni L.Č: na osnovu prediktivnih parametara

moguće je uključiti odgovarajuće hilarne i ipsilateraalne medijastinalne L.Č. (prema lokalizaciji Tu).

Slika 4. Mapa regionalnih limfnih čvorova za Ca pluća

IV. PALIJATIVNA RT

SIMULACIONA PROCEDURA:

Ro simulacija (geometrija RT polja + 1D i distribucija doze)

. * Kičmena moždina - Primenom opcije „ interpolacija” * Oba plućnna krila: Automatsko konturisanje * Srce * Jednjak Plućni parenhim (pneumonitis): TD 5/5: 4500 cGy (1/3 vol) 3000 cGy (2/3 vol) 1750 cGy (3/3 vol) * TD 50/5: 6500 cGy (1/3 vol) 4000 cGy (2/3 vol) 2450 cGy (3/3 vol)

RT TEHNIKA

* Doza od oko 20 Gy aplikovana na celi volumen pluća odredjuje rizik za pojavu radijacionog pneumonitisa => Na osnovu DVH analizirati V20 = volumen pluća na koji je apliovana doza =/> 20 Gy Miokard - koronarne arterije (bez primene CHT*) * Doza od oko 30 Gy aplikovana na miokard i koronarne krvne sudove odredjuje rizik za pojavu ishemijske bolesti srca => Na osnovu DVH analizirati relativni volumen srca na koji je aplikovana doza =/> 30 Gy * U slučaju kombinovane CHT-RT voditi računa o kumulativnim efektima Perikard (perikarditis) TD 5/5: 6000 cGy (1/3 vol) 4500 cGy (2/3 vol) 4000 cGy (3/3 vol) TD 50/5: 7000 cGy (1/3 vol) 5500 cGy (2/3 vol) 5000 cGy (3/3 vol) Kičmena Moždina TD 5/5: 5000 cGy (1/3 vol) - 5 cm 5000 cGy (2/3 vol) - 10 cm 4700 cGy (3/3 vol) - 20 cm TD 50/5: 7000 cGy (1/3 vol) - 5 cm 7000 cGy (2/3 vol) - 10 cm TD na kičmu treba da bude 48Gy, standardnim frakcioniranjem (2Gy dnevno) Jednjak: Ukupna dužina jednjaka koja prima radikalnu dozu treba da bude manja od 12 cm Dva i više koplanarnih RT polja / snopova (Sl 5):

Sl. 5. Konformalna RT tumora pluća sa 3 koplanarna snopa

PRESKRIPCIJA DOZE

RT DOZA a. Nemikrocelularni Ca b. Mikrocelularni Ca

ANALIZA RT PLANA –

TPS

DOKUMENTOVANJE RT PLANA

ICRU referentna tačka ( unutar CTV)

1. FAZA: 45-50Gy 2. FAZA: (opciono) 10-15Gy

TD 45-55Gy I. KONVENCIONALNI (2D) PLAN i PLAN VIRTUELNE SIMULACIJE - Dmax, Dmin + 2D izodozna distribucija doze (referentni CT preseku ili rekonstruisanim CT presecima u ortogonalnim ravnima) II.KONFORMALNI (3D) PLAN

- Dmax, Dmin i Dmed za CTV - V95,V90 za CTV - Dmax, Dmin, D med za OAR - DVH - ?%VOL OAR koji je obuhvaćen submaksimalnom

dozom (specifično za svaki OAR) I. KONVENCIONALNA (2D) PLANIRANJE RT:

- Simulator grafija za svako polje - 2D distribucija doze –printing

II. CT VIRTUELNA SIMULACIJA:

- DRR za svako RT polje - Printing parametara referentnih tačaka (Sl.6a) - Printing dozimetrijskih parametara RT plana (Sl. 6b)

III. 3D PLANIRANJE - KONFORMALNA RT:

- DRR za svako RT polje - DVH - Printing parametara referentnih tačaka (Sl.6a) - Printing dozimetrijskih parametara RT plana (Sl. 6b)

Sl. 6a. Parametri referentnih tačaka - printing

Sl. 6b. Dozimetrijksi parametri RT plana - printing