DEFINICION:

Presión arterial: fuerza hidrostática de la sangre sobre las paredes arteriales, que resulta del bombeo del corazón, el volúmen sanguíneo, la resistencia de las arterias al flujo y el diámetro del lecho arterial.

Hipertensión arterial sistémica: el aumento de la presión arterial fuera de los rangos que consideramos normales.

HAS: individuo con una TA>140 mmHg (sistólica) o >90 mmHg (diastólica), promedio 2 tomas de TA.

EPIDEMIOLOGÍA Por edad. Aunque varía según las series, podemos estimar que padece

HTA el 5 - 10% de la población en la infancia y edad escolar, el 20 - 25% en la edad media de la vida y el 50% o más en la ancianidad.

Por sexo. Antes de la menopausia, la HTA es más frecuente en los varones, invirtiéndose posteriormente en favor de las mujeres.

Según los niveles de PA. En función de las cifras de PAD la distribución porcentual para la población general es la siguiente:

HTA ligera 70%

HTA moderada 20% Clasificación antigua

HTA severa 10%

DEFINICIONES La hipertensión arterial (HTA) constituye una elevación crónica de la

presión arterial (PA) cuyos límites de normalidad pueden definirse desde dos puntos de vista:

1. Estadístico. La HTA es una variable continua que se ajusta a una distribución normal. En consecuencia, podremos definir la HTA, como aquellas cifras de presión arterial que se encuentran por encima de unos límites prefijados, utilizando para estos límites habitualmente dos veces la desviación estándar o el percentil 95.

2. Epidemiológico. Nivel de PA por encima del cual aumenta el riesgo de padecer enfermedades cardiovasculares y cerebrales. Se sabe que el riesgo se duplica cuando las cifras de presión arterial diastólica (PAD) se elevan por encima de 90 mmHg en comparación con la población con cifras inferiores a 90 mmHg.

OTRAS DEFINICIONES

Urgencia hipertensiva. Elevación de la PA por encima de 210 mmHg para el valor sistólico y de 120 mmHg para el diastólico. Habitualmente no se observan manifestaciones clínicas relevantes. El control se suele hacer con antihipertensivos por vía oral siendo casi siempre buena la respuesta.

Emergencia hipertensiva. Elevación de la PA por encima de 230/130 mmHg, y que representa un riesgo vital para el individuo, acompañándose de repercusión significativa en órganos diana (edema pulmonar, angina, encefalopatía, etc.).

EPIDEMIOLOGÍA 25% de todos los adultos tienen hipertensión (PA ≥ 140/90 mmHg)1

50% de los adultos > 65 años tienen hipertensión1

Se ha estimado que el incremento de la HTA es debido a:

Cambios demográficos

Incremento de la obesidad

Industrialización

1 WHO/ISH Guidelines. J Hypertens 2003; 21:1983-92

2 Kearney PM, y cols. Lancet 2005; 365:217-23

abla 1: Clasificación de la Hipertensión arterial: Asociación Norteamericana del Corazón: JNC 7

Nivel de Presión Arterial (mmHg)

Categoría Sitólica Diastólica

Normal < 120 y < 80

Prehipertensión 120-139 o 80-89

Hipertensión Arterial

Hipertensión Estadio 1 140–159 o 90–99

Hipertensión Estadio 2 160 o 100

Tabla 2: Clasificación de la Hipertensión arterial: Sociedad Europea de Hipertensión y Sociedad

Europea de Cardiología

Nivel de Presión Arterial (mmHg)

Categoría Sitólica Diastólica

Óptima < 120 y < 80

Normal 120-129 y/o 80-84

Normal Alta 130-139 y/o 85-89

Hipertensión Arterial

Hipertensión Grado 1 140–159 y/o 90–99

Hipertensión Grado 2 160–179 y/o 100–109

Hipertensión Grado 3 ≥180 y/o ≥110

Hipertensión sistólica aislada ≥140 y < 90

ETIOLOGÍA:

Hipertensión Arterial Primaria: se desconoce la causa.

(95%)

Hipertensión Arterial Secundaria (5%): cuando es por una causa conocida (feocromocitoma, nefropatias avanzadas, estenosis de la arteria renal, etc).

Causas comunes de hipertensión arterial secundaria

1.Enfermedad vasculorrenal (arteriosclerosis, displasia, retención hidrosalina)

2. Enfermedad renal parenquimatosa (glomerulonefritis, pielonefritis, traumas, nefrocalcinosis, etc.)

3. Aldosteronismo primario (adenoma, hiperplasia adrenal)

4. Síndrome de Cushing (adenoma pituitario, tumores productores de ACTH)

5. Feocromocitoma (HTA paroxística por liberación súbita de noradrenalina

6. Coartación de aorta (ausencia de pulsos femorales y soplo sistólico eyeectivo irradiado a espalda)

7. Acromegalia (adenoma pituitario productor de hormona del crecimiento, inductor de aumentos de insulina circulante

8. Hiperparatiroidismo primario (adenoma o carcinoma, hipercalcemia, nefrocalcinosis)

9. Disfunción tiroidea (hipo e hipertiroidismo)

10. Toxemia del embarazo (eclampsia y preeclampsia)

11. Policitemia vera y otras poliglobulias

12. Fármacos (corticoides, AINE, antidepresivos tricíclicos, descongestionantes nasales, inhibidores de la MAO, anticonceptivos hormonales, terapia estrogénica, ciclosporina, cocaína, etc.)

13. Otras situaciones (porfiria aguda, hipertensión intracraneal neuropatías periféricas, determinadas enfermedades autoinmunes, esclerodermia sistémica progresiva, alergias, etc.)

14. Otros agentes (regaliz, plomo, cadmio)

Síntomas en la hipertensión arterial

La hipertensión arterial leve y sin afectación de órganos diana, no suele dar ningún síntoma y su dx es casual

Con respecto a los dolores de cabeza (cefalea), suelen ser por la mañana y en la zona fronto-occipital.

En ocasiones, podemos encontrar palpitaciones y cierto grado de fatiga o sensación de falta de aire con el esfuerzo, epistaxis, zumbido de oídos, mareos

La tensión alta mantenida en el tiempo puede afectar negativamente a diferentes órganos como el riñón, corazón, arterias, retina, etc.

Evaluación clínica

Los objetivos en la valoración clínica del paciente

con HTA son:

1. Confirmar la elevación crónica de la presión arterial y el nivel de elevación.

2. Excluir o identificar causas de HTA secundaria.

3. Determinar la presencia de afectación visceral y su severidad.

4. Determinar la presencia de factores de riesgo cardiovascular asociado.

5. Diagnosticar la existencia de situaciones clínicas asociadas y patologías que condicionen el pronóstico y el tratamiento.

Historia clínica

Antecedentes familiares: de HTA, diabetes, dislipidemia, enfermedad renal, enfermedad coronaria o enfermedad cerebrovascular.

Antecedentes personales: existencia de cardiopatía isquémica, insuficiencia cardíaca, enfermedad vascular cerebral, vascular periférica y patología renal.

Existencia de factores de riesgo cardiovasculares (FRCV: HTA, diabetes, dislipidemia o tabaquismo) asociados. Existencia de otras patologías: enfermedad pulmonar obstructiva, gota, disfunción sexual. Hábitos con respecto a ingesta de sal, alcohol, actividad física, etc. Reflejar otros fármacos que tome habitualmente: especialmente AINE, esteroides, ciclosporina, eritropoyetina, vasoconstrictores nasales, anticonceptivos orales, drogas (cocaína o anfetaminas), etc.

Exploración

Determinar la presión arterial correctamente en ambos brazos, al menos dos medidas separadas por 2 min,

Pesar y medir la talla, calcular la superficie y el índice de masa corporal.

Exploración cardiovascular (auscultación cardíaca y valoración de pulsos periféricos [descartar coartación aórtica]), auscultación pulmonar y exploración abdominal. Valoración del fondo de ojo para evaluación del grado de afectación vascular.

Grupo con mayor riesgo de HTA:

Sobrepeso.

Falta de actividad física.

Consumo excesivo de sal.

Insuficiente ingesta de potasio.

TA normal alta.

Antecedentes familiares de HTA.

65 años de edad en adelante.

Requisitos para la determinación correctade la presión arterial Ambiente tranquilo, reposo previo de 5 min, sentado

No fumar ni tomar café en 30 min previos

Brazalete adecuado al tamaño del brazo

Esfigmomanómetro calibrado y función correcta

PAS: primer sonido (fase I), PAD: desaparición sonido (fase V)

Desinflado a ritmo de 3 mmHg/segundo

Realizadas 2 o más lecturas separadas por 2 min; si existen diferencias > 5 mmHg realizar una tercera medida

Medición en ambos brazos en primera visita, controles en el brazo, de mayor nivel

Sonidos de Korotkoff

1er ruido 2do ruido 3er ruido 4to ruido 5to ruido

DIAGNÓSTICO

Se considera que una persona tiene HAS, si la presión arterial corresponde a la clasificación señalada.

El diagnóstico de HAS debe estar basado en el promedio de por lo menos dos mediciones, tomadas al menos en dos visitas posteriores a la detección inicial, o a través de un periodo más prolongado, de acuerdo con el criterio del médico, en cuyo caso es recomendable el monitoreo ambulatorio.

TRATAMIENTO Y CONTROL:

Propósito.

El plan de manejo debe incluir el establecimiento de las metas de tratamiento, el manejo no farmacológico, el tratamiento farmacológico, la educación del paciente, y la vigilancia de complicaciones.

Cambiando las estrategiasen el control de la hipertensión Incremento del tratamiento de los pacientes mayores con HTA

Incremento del tratamiento focalizado en conseguir la PA sistólica diana y tratar la hipertensión sistólica aislada

Tratamiento del riesgo CV y el perfil metabólico

Resistencia a la insulina

Diabetes tipo 2 Sindrome metabólico

Obesidad

Dislipidemia

Incremento en la utilización de nuevos fármacos (calcioantagonistas, IECAs, ARA-II) comparado con fármacos antiguos (diuréticos tiazídicos, -bloqueantes)

Terapia combinada HTA, hipertensión arterial; IECA, inhibidores de la enzima convertidora de la angiotensina; ARA-II, antagonistas del receptor de la angiotensina II; PA, presión

arterial; CV, cardiovascular.

A) METASMETA PRINCIPAL:

TA <140/90

En diabetes y nefropatía crónica <130/85.

METAS COMPLEMETARIAS:

IMC <25.

Colesterol <200 mg/dl, LDL < 130 HDL> 45

No tabaco.

No alcohol.

No sodio.

B) MANEJO NO FARMACOLÓGICO:

Factores modificables:

Control de peso.

Actividad física de manera regular.

Reducción consumo alcohol, sal.

Ingestión adecuada de potasio y una

alimentación adecuada.

Objetivos del tratamiento de la HTA

•Disminuir las cifras tensionales hasta niveles adecuados

Planes docentes centrales

Actualización en el tratamiento de la hipertensión arterial esencial

•Reducir el riesgo cardiovascular del paciente (morbilidad

y mortalidad)

Objetivo de la terapia PA a alcanzar

en general <140/<90

diabetes, nefropatía crónica o riesgo alto <130/<80

insuficiencia renal y proteinuria >1g/día <125/<75

COMPLICACIONES:

Insuficiencia cardiaca.

Infarto de miocardio.

Insuficiencia renal.

Enfermedad cerebrovascular.

C) TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO:Medicamento Dosis habitual*

mg/día

(frecuencia/día)

Principales efectos secundarios

Diuréticos (lista parcial) Acción de corta duración, aumento

de los niveles de colesterol y glucosa,

alteraciones bioquímicas.

Clortalidona 12.5-50 (1)

Hidroclorotiacida 12.5-25 (1)

Agentes ahorradores de potasio HipercalemiaClorhidrato de espironolactona 25-100 (1) Ginecomastia

Metildopa 250-500 (3)

Beta-Bloqueadores

Atenolol

Tartrato de metoprolol

Nadolol

Maleato de timolol

25-100 (1-2)

50-300 (2)

40-320 (1)

20-60 (2)

Broncoespasmo, bradicardia,

insuficiencia cardiaca, puede

enmascarar a la ipoblusemia inducida

por insulina, alteraciones de la

circulación periférica, insomnio,

fatiga, disminución de la tolerancia al

ejercicio físico, hipertrigliceridemia

excepto en los agentes con actividad

simpaticomimética intrínseca.

Alfa y Beta Bloqueadores

combinados

Hipotensión postural,

broncoespasmo.

Carvedilol 12.5-50 (1-2)

Vasodilatadores directos Dolores de cabeza, retención de

líqui-dos, taquicardia.

Clorhidrato de hidralacina 50-300 (2) Síndrome de Lupus

Antagonistas del calcio

No dihidropiridínícos Alteraciones de la conducción,

disfunción sistólica, hiperplasia

gingival

Clorhidrato de verapamil 90- 480 (2) Constipación

Dihidropiridínicos Edema de la rodilla, cefalea,

hipertrofia gingival.

Besilato de amlodipino

Nicardipino

Nifedipino

Nisoldipino

2.5-10 (1)

60-90 (2)

30-120 (1)

20-60 (1)

Inhibidores ECA Tos común; rara vez angioedema

hipercalemia, rash, pérdida del

sabor, leucopenia.

Captopril

Maleato de enalapril

Lisinopril

Ramipril

25-150 (2-3)

5-40 (1-2)

5-40 (1)

1.25-20 (1-2)

Bloqueador del receptor de

Angiotensina II

Angioedema Infrecuente,

hipercalemia.

Losartán potásico

Valsartán

Irbesartán

Telmisartán

Olmesartán

25-100 (1-2)

80-320 (1)

150-300 (1)

Indicaciones de tratamiento específicas

Diabetes mellitus tipo 2 con proteinuria

IECA

Insuficiencia cardiaca Diurético, betabloqueador (del tipo carvedilol), IECA, BRAII, antagonista de aldosterona

Antecedentes de infarto betabloqueador, IECA,

Riesgo cardiovascular alto Diurético, Betabloquedor, IECA

Prevención de recidiva de ACV Diurético, IECA

HTA sistólica aislada (ancianos) Diuréticos (preferidos), ACa (DHP), acción prolongada

Enfermedad coronaria, Angina Betabloqueantes, ACa

D) EDUCACIÓN AL PACIENTE:

El paciente debe estar debidamente informado sobre su enfermedad.

Las personas con presión normal alta también deben ser objeto de educación.

GRUPOS DE AYUDA MUTUA: para facilitar la educación y adopción de estilos de vida saludable.

Debemos promover la participación de la familiar para facilitar el tratamiento no farmacológico.

¿CÓMO MEJORAR LA ADHERENCIA AL TRATAMIENTO?

Vigile los signos de falta de adherencia al tratamiento.

Establezca al paciente, con claridad, las metas del tratamiento.

Informe al paciente y su familia sobre la enfermedad.

Recomiende la toma de TA en el trabajo.

Manténgase en comunicación con el paciente.

Elija un régimen terapéutico económico y sencillo.

Estimule las modificaciones al estilo de vida.

¿Cómo mejorar la adherencia al tratamiento?

Ayude al paciente a que la toma del medicamento forme parte de sus actividades cotidianas.

Prescriba, de preferencia medicamentos de acción prolongada.

Si el medicamento seleccionado no funciona, emplee otro. Haga los ajustes necesarios para prevenir o minimizar los

efectos adversos. Añada en forma gradual, medicamentos efectivos y bien

tolerados, en dosis suficientes para alcanzar la meta del tratamiento.

Estimule una actitud positiva sobre el logro de la meta del tratamiento.

POSIBLES CAUSAS DE RESPUESTA INADECUADA AL TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO.

Seudoresistencia: Hipertensión de “bata blanca”.

Seudohipertensión en pacientes ancianos.

Uso de manguillo inadecuado en personas obesas.

Falta de adherencia.

Sobrecarga de volúmen: Exceso en consumo de sal.

Daño renal progresivo.

Retención de líquidos.

Terapéutica diurética inadecuada.

Posibles causas de respuesta inadecuada al tratamiento farmacológico.

Causas relacionada con los medicamentos: Dosis insuficiente. Diurético inadecuado. Combinaciones inapropiadas. Interacción farmacológica.

Condiciones asociadas: Tabaquismo. Incremento de peso. Apnea del sueño. Consumo de más de 30 ml de alcohol diario. Hiperventilación inducida por ansiedad o ataques de pánico. Dolor crónico. Vasoconstricción intensa. Resistencia a la insulina.

Algoritmo para el tratamiento de HTA 1 y 2 sin complicaciones:

Manejo Farmacológico:

· Conviene iniciar a dosis bajas, con un medicamento que tenga acción durante 24 horas, aumentando progresivamente la dosis de acuerdo con la edad y la respuesta del paciente.

· Se recomiendan un diurético o un betabloqueador como fármaco de primera elección, o una combinación de ambos a dosis bajas.

No se alcanza la meta: <140/90 mm de Hg

(la meta para pacientes con diabetes debe ser más estricta (130/80 mm de Hg.)

Manejo NO farmacológico

Aproximadamente 12 meses HAS 2 / 6 meses HAS 2:

No se alcanza la meta <140/90 mm de Hg

Después de la dosis completa.

Refiera al paciente a un especialista,

o al segundo nivel de atención.

No alcanza la meta <140/90 mm de Hg (diabético: 130/80).

Examine las posibles causas de la falla terapéutica.

De acuerdo con las condiciones clínicas del paciente y las propiedades de los fármacos disponibles, utilice otro fármaco o bien una combinación.

· No se alcanza la meta: <140/90 mm de Hg.

Examine las posibles causas de la falla terapéutica.

Si el paciente tolera bien el primer fármaco, prescriba una combinación con el fármaco de

primera elección.

Si el paciente muestra efectos adversos al primer fármaco, indique el de primera

elección.