北野 正尚 先生国立循環器病研究センター 小児循環器科

術者

2017-01-odp-01-s00642

［企画・発行］

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Congenital And Structural Heart Disease Case Report Vol.03

1995年 山梨医科大学 医学部医学科卒業2002年 国立循環器病センター　小児循環器科　専門修練医2004年 国立循環器病センター　小児循環器科　カテーテル治療班2015年 国立循環器病研究センター　小児循環器科　カテーテル治療班責任者

症例は７歳の女児で、体重 19kg。特に症状はなく、学校検診での不完全右脚ブロックの指摘を契機に心房中隔欠損（ASD）と診断された。右心系の拡大を認めることから閉鎖適応があり、その他の心血管合併症などの問題は認められなかった。経食道心エコー（TEE）検査で ASD 長径側の両端の rim は乏しいが、短径側の rim はあることから、Occlutech Ⓡ Figulla Ⓡ Flex II ASD Occluder（以下 FF Ⅱ）を用いた閉鎖は可能と判断した。

術前 TEE(Fig. 1)。ASD 閉鎖術は全身麻酔下に TEE ガイドで施行した。Fick 法での Qp/Qs は 4.0。ASD は大動脈（Ao）から下大静脈（IVC）方向への長楕円形で、ASD 径は23.5 x 19.5 mm（Fig. 2）。

症例

留置前 TEE

CASE 1

AmplatzerTM Septal Occluder（以下 ASO）の重篤な 2 大合併症は device embolization（0.62%）と erosion（0.27%）である 1)。Occlutech Ⓡ Figulla Ⓡ Flex Ⅱ ASD Occluder は bald Ao 症例に留置したとしても、現時点まで論文での erosion の報告はない 2, 3)。私の知る限り、現在まで非公式の erosion 症例は 2 症例のみである。Erosion が起きにくい理由は LA disk の hub がなく、より柔軟な device であるからと考えられているが、理由はそれだけではない。当院では FF Ⅱ留置後 6 か月での device の形態変化を TEEで評価している。Valsalva 側を flared shape に留置した場合、ASO では時間経過で両 disks の edge が closed shape に変化していき、結果として Valsalva wall を強く圧迫するようになる傾向がある 4)。これに対し、FF Ⅱでは Valsalva 側は flared shape のまま維持され、かつ device 中央部は凝縮して薄くなるので、結果として Valslava 側の flared shape はより強くなる傾向があり、Valslava wallを圧迫するとしても disks の edge ではなく内側の面で押すので、erosion が生じにくいと考えられる。また FF Ⅱは柔軟であるから25/1305 症例（1.9%）に device migration/embolization が生じている 2)。これらの事実から、bald Ao の場合は Valsalva 側を意図的に flared shape にすることにより、device embolization も erosion も同時に防げると思われる。DS 選択法は成人の体格の場合は BSD + 4mm 程度で、体格が小さい小児の場合は DS + LADRL（LA disc rim length）が ASL + 2mm に治まるサイズの deviceを選択すれば、必然的に Valsalva 側は flared shape になる（Fig.5）。ただし、大きめの device を選択する場合は留置後刺激伝導路の進展による房室ブロック（0.5%）に注意する必要がある 2)。留置直後に生じた場合には、直ちに device を retrieve し、サイズダウンすることで、当院での経験も含めて、多くは切り抜けられる 2)。

コメント

北野 正尚 先生国立循環器病研究センター 小児循環器科

PROFILE

Congenital And Structural Heart Disease Case Report Vol.03

2 方向 rim欠損の心房中隔欠損に対するOcclutechⓇ FigullaⓇ Flex II ASD Occluder を用いた閉鎖の実際Figulla® Flex II

ASD Occluder

1) DiBardino DJ, McElhinney DB, Kaza AK, Mayer JE Jr. Analysis of the US Food and Drug Administration Manufacturer and User Facility Device Experience database for adverse events involving Amplatzer septal occluder devices and comparison with the Society of Thoracic Surgery congenital cardiac surgery database. J Thorac Cardiovasc Surg. 2009;137:1334-41.2) Haas NA, Soetemann DB, Ates I, Baspinar O, Ditkivskyy I, Duke C, Godart F, Lorber A, Oliveira E, Onorato E, Pac F, Promphan W, Riede FT, Roymanee S, Sabiniewicz R, Shebani SO, Sievert H, Tin D, Happel CM. Closure of Secundum Atrial Septal Defects by Using the Occlutech Occluder Devices in More Than 1300 Patients: The IRFACODE Project: A Retrospective Case Series. Catheter Cardiovasc Interv. 2016;88:571-581.3) Pedra CA, Pedra SF, Costa RN, Ribeiro MS, Nascimento W, Campanhã LO, Santana MV, Jatene IB, Assef JE, Fontes VF. Mid-Term Outcomes after Percutaneous Closure of the Secundum Atrial Septal Defect with the Figulla-Occlutech Device. J Interv Cardiol. 2016;29:208-15.4) Kitano M, Yazaki S, Sugiyama H, Yamada O. The infl uence of morphological changes in amplatzer device on the atrial and aortic walls following transcatheter closure of atrial septal defects. J Interv Cardiol. 2009;22:83-91.

文献

Fig. 1 術前 TEE 結果

Fig. 2 術前 TEE：ASD 形態

Congenital And Structural Heart Disease Case Report Vol.03

BSD は長径 25.5mm、短径 24.7mm で、その際の心房中隔長（ASL）は 0°断面が 42mm、70°断面が 33mm であった（Fig. 4）。小児の場合は成人に比し ASL が短いので、device size（DS）が ASL - LA disk rim 長（本症例では 7.5mm）+ 2mm 程度の device 迄しか安全に留置できないので（Fig. 5）、30mm ではなく27mm の deviceを選択した。

留置時透視画像（Fig. 6）左房は小さく、rim も乏しいことから通常法による留置は困難と判断し、LUPV technique で留置を試みた。RA diskを展開するタイミングが早かったので、両ディスクとも LA 内で展開された（Fig. 6 A-C）。しかし、FF Ⅱの tilt 機構が十分に働くようになったので、device は心房中隔と整列していた（Fig. 6 D）。そのまま RA disk を収納し、LA disk を引きつけてから RA disk を RA 内で再展開することで容易に留置できた（Fig. 6 E-F）。Wiggle 操作でも device は安定していたので、detach した。

Balloon sizing からdevice の選択

留置法

留置後 TEE(Fig. 7)。Device の Ao 〜 superior 側は flared shape で 安 定（Fig. 7A- B）、device edgeによる Valsalva wall への強い圧迫もなく（Fig. 7A）、IVC rim も確実に挟んでいた（Fig. 7C）。Superior 側 に color 幅 1.6mm の trivial leakageを認めた（Fig. 7D）。

留置後 TEE

Fig. 4

Fig. 5

Fig.6

Fig.7

Ao rim は 広 範 囲 に なく：bald Ao（Fig. 3A）、superior rim は一次中隔と二次中隔の痕跡部が mal-alignment して欠損し（Fig. 3B）、 かつIVC rim も不十分であった（Fig. 3C）。IVC 側のmigration、Ao 側 の migration、 および Ao 側への erosion（Valsalva 壁への disk edge による強い圧迫）を避けるように device を留置する必要があり、Stop flow technique による balloon sizing 径（BSD）よりも +4mm 程度大きいサイズを選択して、device の Valsalva 〜 superior 側を flared shape にすれば安全に留置できると判断した。

Fig. 3 術前 TEE：rim 形態

Balloon sizing 時の TEE

Figulla Ⓡ Flex Ⓡ II ASD occluder 選択基準

留置時透視画像

留置後 TEE

特に問題は認められず、１か月後から運動制限を解除した。３か月後のエコー検査でも device は安定、心嚢液貯留もなく、leakage は消失していた。

治療後経過