28/11/2007 arritmias perioperatorias 28/11/2007. 28/11/2007 frecuencia 60% - 80%

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ARRITMIAS ARRITMIAS PERIOPERATORIAPERIOPERATORIA

SS

28/11/200728/11/2007

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FRECUENCIAFRECUENCIA

60% - 80%60% - 80%

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28/11/2007

ANÁLISIS SISTEMÁTICOANÁLISIS SISTEMÁTICO

• Identificarlo

• Frecuencia y Ritmo

• Ondas P y relación con complejo QRS

• Morfología del complejo QRS

• El segmento ST y las ondas T

• Comparar con previos

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ANÁLISIS ANÁLISIS SISTEMÁTICOSISTEMÁTICO

IdentificarloFrecuencia y ritmoOndas P y relación con QRSMorfología del complejo QRSEl segmento ST y las ondas TComparar con previos

““Frecuencia y ritmo”

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“Ondas P y relación con QRS”


Taquic. Auric. Multiforme

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ANÁLISIS ANÁLISIS SISTEMÁTICOSISTEMÁTICO“Morfología del complejo QRS”


< 0,12”

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“El segmento ST y las ondas T”


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ANÁLISIS SISTEMÁTICOANÁLISIS SISTEMÁTICO

• Identificarlo

• Frecuencia y Ritmo

• Ondas P y relación con complejo QRS

• Morfología del complejo QRS

• El segmento ST y las ondas T

• Comparar con previos

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CAUSASCAUSASActividad simpáticaFármacos utilizados

Alteraciones electrolíticasAlteraciones del Ácido-Base

HipotermiaAlt. del SNC y SNA

Enfermedad preexistenteManipulación

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RIESGO RELATIVORIESGO RELATIVO

Forrest JB, Rehder K, Cahalan M, Goldsmith CH. Multicenter study of general anesthesia III. Predictors of severe perioperative adverse outcomes. Anesthesiology 1992; 76(1):3-15.

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EVALUACIÓN EVALUACIÓN PREOPERATORIAPREOPERATORIA

• Arritmias preoperatorias:– Mayor riesgo

• Continuar antiarrímicos• Perfil electrolítico

INTRAOPERATORIOINTRAOPERATORIO• ECG• Cuidado con vías centrales

• AP????

• Inducción con adecuada prof anest:• Evitar stim simpáticos

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• Arritmia sinusal

• Pausa sinusal

• Bloqueo sinoauricular

• Marcapasos errante

• Enfermedad del nódulo sinusal

• Sd Bradicardia-Taquicardia

BRADIARRITMIASBRADIARRITMIAS

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• Si repercusión hemodinámica– Antimuscarínicos: Atropina– Betamiméticos: Aleudrina

• Si AP de bradiarritmia + disf. Sinusal:– Marcapasos transitorio

• Sd. Bradicardia-Taquicardia:– Betabloq+Marcapasos temporal

• Reflejo de Bezold-Jarish

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Bradicardia Sinusal

Síndrome Bradicardia- taquicardia


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TAQUIARRITMIASTAQUIARRITMIAS• Auriculares:

• FA• Flutter• Taquicardia auricular

• Reentrada unión AV:• Taquicardia intranodal• Taquicardia ortodrómica mediada por vía accesoria• Síndrome preexcitación

• Ventriculares:• Arritmia ventriculares no sostenidas• Taquicardia ventricular sostenida• Taquicardia ventricular polimorfa

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FIBRILACIÓN AURICULARFIBRILACIÓN AURICULAR

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• FA n/c:FA n/c:

– Inestable:

• Cardioversión eléctrica urgente (>100 J)

– Estables:

•Cx demorable:– Control FcC, estudio y tto

•Cx no demorable:– Control FcC, ECO si es posible, …

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PostQx:1º Causas

2º Fc Ventricular:

β-bloq y antagonistas del Ca

Digoxina si IC

Amiodarona

3º Valorar cardioversión:

Fco: Amiodarona vs Flecainida o Propafenona

Eléctrica: 100-200 J (syncr)

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FLUTTER AURICULARFLUTTER AURICULAR

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FLUTTER AURICULARFLUTTER AURICULAR

• Inestable:– Reversión sync a 50 J o menos

• Estable:– Control Fc Ventricular:

•β-Bloqueantes, propafenona, amiodarona

• Peor respuesta al tratamiento

médico

• Evitar digoxina sola

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TAQUICARDIA TAQUICARDIA AURICULARAURICULAR

• “p” diferente de la sinusal.

• Fc: 100-250 lpm

• EPOC, digoxina, teofilina…

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TAQUICARDIA TAQUICARDIA AURICULARAURICULAR

• Cortas sin tto.

• Causa

• Control Fc Ventricular:– β-Bloqueantes y antag. del Ca

• Prevención:– Procainamida

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TAQUICARDIA TAQUICARDIA INTRANODALINTRANODAL

• Onda p dentro del QRS

• QRS supraventriculares

• 120-250 lpm

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TAQUIC. ORTODRÓMICA por TAQUIC. ORTODRÓMICA por VÍA ACCESORIAVÍA ACCESORIA

• Siempre relación 1:1

• QRS estrecho

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TAQUIC. POR REENTRADA TAQUIC. POR REENTRADA AVAV

• Tto:

– 1º Maniobras vagales

– 2º Adenosina o verapamilo

– 3º Cardioversión sync a 100 J

• Crisis frec o mal toleradas en

preoperatorio:

– Profilaxis con verapamilo o atenolol

– Estudio y ablación previa a la Cx si no es urg

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Sd. de PREEXCITACIÓNSd. de PREEXCITACIÓN

• PR corto < 0,12”

• Onda δ

• QRS ancho

TPSTPSVV

Sd. de WPW• Tto:

• Maniobras vagales

• Adenosina, β-bloq,…

• Cardioversión

http://www.emc-consulte.com/articleFrame.jsp?item=47859&multimedia=iconosup&pe=1&idFigure=fig3

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AV no AV no sostenidasostenida

• < 30’’ y estable

• Asintomática:– Sin tto

• Sintomática:– β-Bloq

Extrasíst. Ventricular

Taq. Vent. no sostenida

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T. V. Sostenida T. V. Sostenida MonomorfaMonomorfa

• > 30’’ y 100-250lpm

• > 250 lpm: Aleteo Ventricular

• Asociado a cardiopatía estructural

• Inestable: Cardioversión

• Estable: Procainamida, lidocaina, amiodarona,…

•Desactivar DAI

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Taquic. Ventric. Taquic. Ventric. PolimorfaPolimorfa

• QT prolongado:(>500ms)

“Torsade de points”

• Tto:

•Causas

•Mg (2g-4g)

•Marcapasos transit.

•Isoprotenerol

•Cardioversión

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TRATAR AL PACIENTE NO LA ARRITMIA

ESTABILIDAD HEMODINÁMICA

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GRACIAS

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ββ-BLOQUEANTES-BLOQUEANTES

Taquic regulares de QRS estrechoFA y Aleteo auricular

Fx ventricularconservada

BAV 2º y 3ºICC severa

EPOC

ATENOLOL (β1)Tenormin©5mg (en 5´)

Repetir a los 10´

METOPROLOL (β1)Seloken retard©

2-5 mg/5´hasta 15 mg

PROPANOLOL (β1/β2)Sumial©

100 mcg/kgEn 3 dosis (2-3´)

ESMOLOL (β1)Brevibloc©

500 mcg/kg (1´)50-200 mcg/kg/min

Vm: 2’-9’

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ANTAG. DEL CALCIOANTAG. DEL CALCIO

• Verapamilo: Manidon® (5mg/2ml)

– 5-10 mg diluidos en SF, inyección lenta (3’ exactos)

– Se puede repetir la dosis en 20-30 minutos.

• Diltiazem:Masdil® (25 mg/4ml)

– 0,25 mg/Kg (bolo iv en 3 minutos)– Si no se controla en 20’-30’ nuevo bolo de 0,35

mg/Kg

NO en Sd. WPWNO en Sd. WPW

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Digoxina Digoxina (0,25 mg/1ml)(0,25 mg/1ml)

• Ventaja: no deterioro hemodinámico, ni de contractilidad.

• Inconveniente: más lento, estrecho margen terapéutico, eficacia baja si incremento actividad simpática.

• Supresión de TPSV (1ª elección si función VI deprimida).

0,25-0,5 mg iv directo en 1’-2’. Repetir en 30’

• Control de la frecuencia ventricular en FA, flutter y taquicardiaauricular (1ª elección si función VI deprimida)

0,25-0,5 mg iv directo en 1’-2’ Seguir con 0,25 mg/2 h hasta lograr el efecto deseado

(no sobrepasar 1,5 mg/día). Luego continuar con 0,25 mg/día

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AmiodaronaAmiodarona

Indicaciones:Indicaciones:– TV estable, polimorfa y T ancha de origen

incierto– TPSV sin rpta a adenosina– Arritmias auriculares → TV

• Cardiopatía previa

300 mg (10´-60´)900 mg/día

TromboflebitisHipotensiónBradicardia

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LidocaínaLidocaína

• Aumenta el periodo refractario del miocito

• Disminuye el automatismo ventricular

1 - 1,5 mg/kg

Máx: 3mg/kg/1ªh

FVTV refractaria

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– Enlentece el nodo AV

– TPSV

6 mg 12 mg 12 mg

ADENOSINAADENOSINA

1’-3’ 1’-3’

NauseasEnrojecimiento

Mareo Dolor precordial

http://www.erc.edu/new/

http://www.erc.edu/new/

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Aspecto de las p, y relación con el complejo QRS

• DII, DIII, aVF y V1• + en deriv inferiores

• Si no es + y el PR es n: dilatación auricular

• Localización• PR:

Preexitación - 0,11”-0,21” – Bloqueo AV

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Aspecto del QRS

• Ancho > 0,12”:• Trastorno de conducción• Anomalia de la activación de origen

ventricular

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Reflejo de Bezold Jarisch

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28/11/2007 arritmias perioperatorias 28/11/2007. 28/11/2007 frecuencia 60% - 80%

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