267912621 makalah antikoagulan(1)

8/18/2019 267912621 Makalah Antikoagulan(1)

1/15

TUGAS INTERAKSI OBAT

INTERAKSI OBAT ANTIKOAGULAN

OLEH:

LIA PUSPITASARI

1308515045

PROGRAM PENDIDIKAN PROFESI APOTEKER

JURUSAN FARMASI

FAKULTAS MATEMATIKA DAN ILMU PENGETAHUAN ALAM

UNIVERSITAS UDAYANA

2013


2/15

BAB I

PENDAHULUAN

Interaksi obat merupakan satu dari delapan kategori masalah terkait obat

(drug-related problem) yang diidentifikasi sebagai kejadian atau keadaan terapi

obat yang dapat mempengaruhi outcome klinis pasien. Sebuah interaksi obat

terjadi ketika farmakokinetika atau farmakodinamika obat dalam tubuh diubah

oleh kehadiran satu atau lebih zat yang berinteraksi (Piscitelli, 2!).

"ua atau lebih obat yang diberikan pada #aktu yang sama dapat berubah

efeknya secara tidak langsung atau dapat berinteraksi. Suatu interaksi terjadi

ketika efek suatu obat diubah oleh kehadiran obat lain, makanan, minuman atau

agen kimia lainnya dalam lingkungannya (Stockley, 2$). Interaksi obat

dianggap penting secara klinik bila berakibat meningkatkan toksisitas dan atau

mengurangi efekti%itas obat yang berinteraksi terutama bila menyangkut obat

dengan batas keamanan yang sempit (indeks terapi yang rendah) seperti glikosida

jantung, obat&obatan sitostatik dan antikoagulan.'ntikoagulan merupakan obat yang digunakan untuk mencegah

pembekuan darah dengan jalan menghambat pembentukan atau menghambat

fungsi beberapa faktor pembekuan darah (Syarif dkk., 2). ahaya utama

pemberian antikoagulan adalah terjadinya pendarahan fatal dan dapat

menyebabkan kerusakan permanen atau terancamnya ji#a pasien.

Pada beberapa kondisi pasien, seringkali digunakan obat antikoagulan

bersamaan dengan obat lainnya, akan tetapi terapi antikoagulan oral yang stabil

sulit dicapai bahkan dengan monitoring yang ketat. Pendarahan kadang terjadi

karena meningkatnya kadar antikoagulan dalam tubuh dan perpanjangan derajat

aP** ( Activated Partial Thromboplastin Time) (Syarif dkk., 2). Pendarahan

juga dapat diakibatkan karena terjadinya interaksi yang meningkatkan respon obat

antikoagulan itu sendiri. Penggunaan obat antikoagulan membutuhkan

pengontrolan dalam penggunaannya, misalnya dengan melakukan monitoring


3/15

terhadap prothrombine time dan I+ guna meningkatkan patient savety, dan

efekti%itas terapi.

BAB II

PEMBAHASAN

-bat antikoagulan digunakan untuk mencegah pembekuan darah dengan

jalan menghambat pembentukan atau menghambat fungsi beberapa faktor

pembekuan darah (Syarif dkk., 2). 'ntikoagulansia mencegah pembekuan

darah dengan jalan menghambat pembentukan fibrin. 'ntagonis %itamin ini

digunakan pada keadaan dimana terdapat kecenderungan darah untuk membeku

yang meningkat, misalnya pada trombosis.

'ntikoagulan dapat dibagi dalam dua golongan, yakni obat dengan kerja

langsung dan kerja tak langsung (*jay dan ahardja, 2/).

. -bat&obat dengan kerja langsung

-bat&obat ini dapat bereaksi dengan tromboplastin dan membentuk suatu

persenya#aan kompleks antitromboplastin, yang menghindarkan terbentuknya

trombin dari prototrombin (*jay dan ahardja, 2/). 'ntikoagulan langsung

terutama meningkatkan efek antithrombin III, menghambat efek thrombin

(faktor IIa) dan faktor 0 terakti%asi (faktor 0a) (Stockley, 2$). 1ontohnya

adalah heparin, heparin rendah (eno3aparin, nadroparin) dan zat&zat

heparinoid.

2. -bat&obat dengan kerja tak langsung

'ntikoagulan tidak langsung menghambat sintesis faktor 4II, I0, 0, dan II

(prothrombin) dihati, yang tergantung %itamin , dan dapat pula disebut

antagonis %itamin . eberapa antikoagulan tidak langsung yaitu #arfarin,

asenokumarol dan fenprokumon. Struktur kimia dari zat kumarin ini sangat

mirip dengan %itamin , namun berkhasiat sebagai saingan5antagonis %itamin

tersebut. Sebagai antagonis %itamin , zat ini menghalangi pembentukan faktor

pembekuan di dalam hati yaitu protrombin, serta mengurangi pembentukan


4/15

fibrin. arenanya, proses pembekuan darah terhambat secara tidak langsung

(*jay dan ahardja, 2/6 Stockley, 2$).

'pabila terjadi perlukaan, maka proses pembekuan darah akan dia#ali

dengan serangkaian reaksi biokimia yang sangat kompleks, dimana akan

terbentuk bekuan darah atau clot dari benang&benang protein insoluble yang

memblok sel darah dari luka. "arah membeku karena fibrinogen yang larut

berubah menjadi fibrin yang tidak larut. Pada proses pembekuan darah beberapa

protein dalam sirkulasi berinteraksi dalam rangkaian reaksi proteolitik yang

berurutan. Pada tiap langkah, satu faktor pembekuan zimogen mengalami

proteolisis terbatas dan menjadi suatu protease yang aktif. Protease ini

mengakibatkan faktor pembekuan berikutnya sampai akhirnya suatu bekuan fibrin

yang padat terbentuk (a3ter et al., 2$6 Syarif dkk., 2).

Secara garis besar proses pembekuan darah berjalan melalui tiga tahap yaitu

akti%asi tromboplastin, pembentukan trombin dari protrombin, pembentukan

fibrin dari fibrinogen. Secara in %itro akti%asi tromboplastin, yang akan mengubah

protrombin (faktor II) menjadi trombin (faktor IIa), terjadi melalui mekanismeyaitu mekanisme ekstrinsik dan intrinsik (Syarif dkk., 2).

Pada mekanisme ekstriksik, tromboplastin jaringan (faktor III, berasal dari

jaringan yang rusak) akan bereaksi dengan faktor 4IIa yang dengan adanya

kalsium (faktor I4) akan mengaktifkan 0. 7aktor 0a bersama&sama faktor 4a,

ion kalsium dan fosfolipid trombosit akan mengubah protrombin menjadi trombin.

-leh pengaruh trombin, fibrinogen (faktor I) akan diubah menjadi fibrin monomer

(faktor Ia) yang tidak stabil. 7ibrin monomer, atas pengaruh faktor 0IIIa akan

menjadi stabil dan resisten terhadap enzim proteolitik misalnya plasmin (Syarif

dkk., 2).

Pada mekanisme intrinsik, semua faktor yang diperlukan untuk pembekuan

darah berada didalam darah. Pembekuan dimulai bila faktor 8ageman (faktor 0II)

kontak dengan suatu permukaan yang bermuatan negatif, misalnya kolagen

subendotel pembuluh darah yang rusak. eaksi tersebut dipercepat dengan


5/15

pembentukan kompleks antara faktor 0II, faktor 7itzgerald dan prekalikrein.

7aktor 0IIa selanjutnya akan mengakti%asi 0I, dan faktor 0Ia bersama ion

kalsium akan mengakti%asi faktor I0. 7aktor I0 aditif, bersama&sama faktor 4III,

ion kalsium dan fosfolipid akan mengaktifkan faktor 0. 9rutan mekanisme

pembekuan darah selanjutnya sama seperti yang terjadi pada mekanisme

ekstrinsik (Syarif dkk., 2).

*ujuan yang ingin dicapai dari pemberian terapi antikoagulan adalah

memberi perlindungan terhadap pembekuan intra%askular tanpa terjadinya resiko

perdarahan. 9ntuk menghindari terjadi efek yang tidak diinginkan, perlu

dilakukan monitoring pada penggunaan antikoagulan dengan beberapa

coagulation test seperti:

a) Prothrombin time

Pemeriksaan Prothrombin Time (P*, Pro&*ime, tissue factor induced coagulation

time) adalah metode yang paling banyak digunakan pada kasus klinik. "ilakukan

dengan cara mengukur #aktu yang dibutuhkan untuk pembentukan clot fibrin

pada sampel plasma mengandung ion kalsium dan thromboplastin. P* biasanyadilaporkan sebagai I+

1. International normalised ratio (INR.

I+ digunakan untuk menstandarkan terapi antikoagulan oral. I+

dihitung dengan rumus :

I+ ; (P* pasien dalam detik5rata&rata P* normal)ISI

+ilai P* yang diperoleh dari pasien dibandingkan dengan kontrol, ini

kemudian memberikan nilai I+, lebih tinggi I+, nilai P* semakin

tinggi jadi, jika rasio pasien ; 2, ini berarti bah#a P* pasien dua kali lebih

lama dari #aktu normal yang distandarkan.

!. "uic# $alue.


6/15

b) Activated partial thromboplastin time (aP**)

erupakan metode monitoring antikoagulan oral yang kedua paling umum

digunakan, mengukur faktor pembekuan darah pada jalur intrinsik seperti pada P*

yang mengukur jalur ekstrinsik.

c) etode lain dalam pemeriksaan pembekuan darah

Pemeriksaan lain, yang terkadang memberikan sensiti%itas lebih tinggi

pada aspek spesifik terapi, termasuk prothrombin&procon%ertin ratio (PP),

thrombotest, thrombin clotting time test (*1*, acti%ated clotting time, acti%ated

coagulation time), platelet count dan bleeding time test. Pemakaian pemeriksaan

yang paling sesuai tergantung pada situasi dan hasil yang diinginkan.

Interaksi obat dengan antikoagulan dapat mengurangi efek dari

antikoagulan itu sendiri atau malah meningkatkan efek dari antikoagulan sehingga

sangat berbahaya karena dapat mengakibatkan efek yang serius bahkan fatal.

Perlu dilakukan monitoring terapi pada penggunaan obat antikoagulan dengan

obat lainnya terutama dengan dosis yang tinggi dan jangka #aktu yang relati%e

panjang (Stockley, 2$).

*abel 2. Interaksi -bat dengan 'ntikoagulan -ral

In!"#$%& '(# )!n*#n An&$'#*+,#n '"#,

I- O(# .#n* M!n*+"#n*& R!%/'n !"#)#/ An&$'#*+,#n O"#,

'. "engan menghambat absorbs : griseoful%il

. "engan menginduksi enzim mikrososom hati : barbiturate, etklor%inol,

glutetimid

1. "engan merangsang pembentukan faktor pembekuan darah : %itamin

II-O(# .#n* M!n&n*$#$#n R!%/'n% !"#)#/ An&$'#*+,#n O"#,

'. "engan menggeser antikoagulan dari ikatannya dengan plasma

albumin : kloralhidrat, klorfibrat, asam mefenamat, fenilbutazon dan

diazoksid

. "engan meningkatkan afinitas terhadap reseptor : d&tiroksin

1. "engan menghambat menghambat enzim mikrosom hari : kloramfenikol

dan klofibrat

". "engan menghambat a%ailabilitas %itamin : steroid anabolic, klofibrat,

d&tiroksin dan antibiotic spectrum luas

=. "engan menghambat pembentukan faktor pembekuan darah : steroid

anabolik, glucagon, kuinidin, dan salisilat


7/15

7. "engan mengingkatkan katabolisme faktor pembekuan darah : steroid

anabolic, dan d&tiroksin.

erikut akan dijelaskan beberapa obat yang menimbulkan interaksi dengan

obat antikoagulan:

I- O(# .#n* M!n*+"#n*& R!%/'n An&$'#*+,#n O"#,

A- '+#"&n% B#"(&+"#

ekanisme : arbiturat menginduksi enzim mikrosom dhati

sehingga mengurangi masa paruh kumarin.

arbiturat meningkatkan metabolism dan clearance

dari antikoagulan kumarin dalam tubuh.

>ejala : Pembentukan thrombus pada pasien yang tidak

dilakukan peningkatan dosis.

*ingkat eparahan : mayor

Signifikansi linis : establish

Penanganan : "apat dilakukan kontol terhadap antikoagulan

yang digunakan, dengan meningkatkan dosis antikoagulan sebesar ?&@A.

"apat juga dilakukan penggatian dengan obat yang tidak mengalami interaksi

dengan antikoagulan seperti benzodiazepines

(a3ter, 2$)

B- '+#"&nG"&%!'+,6&n

ekanisme : elum diketahui secara pasti. >riseoful%in

berperan sebagai enzim inducer hati, yang

kemudian meningkatkan metabolism dari #arfarin

sehingga efek dari #arfarin tersebut menurun.

>ejala : thrombus, koagulasi darah (penurunan efek obat

antikoagulan)


Signifikansi linis : suspected


8/15

Penanganan : "ilakukan monitoring protrombin times pada

pasien yang mengkonsumsi #arfarin dan

griseoful%in bersamaan. "ilakukan peningkatan

dosis #arfarin jika diperlukan.

=%idence ased : =fek antikoagulan dari #arfarin menurun secara

berturut&turut, pada dua pasien yang mengkonsumsi

#arfarin dan griseoful%in gram sehari dengan

dosis terbagi. Sebuah case report, melaporkan

terjadinya penurunan efek antikoagulan pada

seorang pria yang menggunakan #arfarin, ketika ia

mengkonsumsi griseoful%in 2! mg 2 3 sehari,

selama 2 minggu. Pria tersebut akhirnya

membutuhkan peningkatan dosis #arfarin yang

digunakan hingga BA. *erdapat laporan lain yang

menyebutkan bah#a terjadi coagulation defect pada

pasien yang mengkonsumsi #arfarin dangriseoful%in

- '+#"&n% G,+!&&)!

ekanisme : >lutethimide merupakan enzim inducer hati, yang

meningkatkan metabolism dan clearance dari

antikoagulan dari tubuh, sehingga mengakibatkan

penurunan efek antikoagulan.

>ejala : pembentukan thrombus (penurunan efek

antikoagulan). "apat dipertimbangkan untuk

melakukan peningkatan dosis antikoagulan.

*ingkat eparahan : ayor

Signifikansi linis : Suspected


9/15

Penanganan : melakukan monitoring pada pasien yang

menggunakan glutethimide dan kumarin bersamaan

=%idence ased : subjek yang mengkonsumsi #arfarin, dengan

rata&rata protombin times $,$ detik, mengalami

penurunan 2,/ detik setelah mengkonsumsi

glutethimide ! mg selama B minggu. Penelitian

lain menunjukkan bah#a dosis #arfarin hingga

gram sehari selama &? minggu menurunkan #aktu

paruh dari dosis tunggal #arfarin hingga

sepertiganya. >lutethimide !&/! mg sehari

selama hari menunjukkan terjadinya penurunan

#aktu paruh dari ethyl biscoumacetate.

II- O(# .#n* M!n&n*$#$#n R!%/'n An&$'#*+,#n O"#,

A- '+#"&n% H2 B,'$!"

ekanisme : 82 bloker (cimetidine) berikatan dengan isoenzim

citokrom PB! dan menghambat enzim yang

memetabolisme #arfarin, asenokumarol dan

fenidion, sehingga terjadi perpanjangan dan

peningkatan efek #arfarin dalam tubuh.

>ejala : pendarahan


Signifikansi linis : suspected

Penanganan : "ilakukan monitoring dan dilakukan penurunan

dosis #arfarin pada pasien yang mengkonsumsi

#arfarin dan simetidin secara bersamaan.


10/15

=%idence ased : =fek antikoagulan dari #arfarin dapat ditingkatkan

dengan pemberian simetidin secara bersamaan. Serum #arfarin meningkat

sekitar 2!&$A dan P* meningkat lebih dari ? detik. eberapa kasus juga

menyebutkan terjadinya perdarahan. Interaksi yang sama juga ditunjukkan

pada pemberian dengan asenokumarol (nikumalon) dan fenindion, namun

terjadi perbedaan pada pemberian fenrokumon. Pasien yang mengkonsumsi

famotidin, (B mg) nizatidin, ranitidin dan ro3atidin secara normal tidak

berinteraksi dengan #arfarin namun beberapa kasus dilaporkan potensinya

dalam menimbulkan perdarahan.

B- '+#"&n% 7 ,'"#/!n&',

ekanisme : elum dapat dipastikan. 1hloramphenicol

menghambat li%er enzyme yang berkaitan dengan

metabolism antikoagulan sehingga memperpanjang

dan meningkatkan efek dari antikoagulan. Pada

penelitian in %itro yang menggunakan microsmes

hari manusia menunjukkan bah#a kloramfenikol

tidak menghambat hydroksilaksi dari S&Carfarin,

akan tetapi menghambat metabolism arfarin

melalaui 1DP?'B. Selain itu, antibiotik ini dapat

membunuh bakteri usus sehingga mengurangi

sumber %itamin . loramfenikol dapat memblok

produksi protrombin di hati.

>ejala : pendarahan

*ingkat eparahan : ayor

Signifikansi linis : Probable

Penanganan : elakukan pemantauan terhadap protrombin times

ketika kloramfenikol diberikan pada pasien yang

mengkonsumsi coumarins, kemudian dapat


11/15

dipertimbangkan untuk melakukan penurunan dosis

antikoagulan yang digunakan.

=%idence ased : Sebuah studi pada B pasien menunjukkan

peningkatan #aktu paruh dari dicoumarol dari $

menjadi 2! jam ketika mereka mengkonsumsi

chloramphenicol oral 2 gram selama ! sampai $

hari. *iga dari E pasien yang mengkonsumsi

antikoagulan menunjukkan pernurunan

prothrombin&procon%ertin %alues dari menurun

sebanyak ?A (terjadi meningkatan efek

antikoagulan) ketika diberikan chloramphenicol oral

&2 gram sehari selama B sampai @ hari. "ilaporkan

juga bah#a seorang #anita berumur $? tahun yang

menggunakan #arfarin menunjukkan peningkatan

I+ hingga $,E , dimana I+ normalnya yaitu ,E

sampai 2,$ , ketika #anita tersebut mulaimenggunakan tetes mata yang mengandung

chloramphenicol ! mg5mF B kali sehari. Pernah

dilaporkan juga terjadi hupoptothombinaemia dan

pendarahan ketiika piberikan cholramfenicol secara

intrasmusculan, intra%erna bersama dengan

anticoagulant.

- '+#"&n% NSAID

ekanisme : belum dapat dipastikan. eberapa +S'I" menghambat

sitokrom PB! isoenzym 1DP21E dan menghambat

metabolisme dari #ar%arin, sehingga efek nya akan

meningkat dalam tubuh. Selain itu +S'I" memiliki efek

yang dapat mengiritasi gastrointestinal yang dapat

mengakibatkan pendarahan dan akan lebih parah dengan

adanya efek antikoagulan.


12/15

>ejala : pendarahan gastointestinal, melena

*ingkat keparahan : ayor Signifikansi klinis : Probable

Penanganan : enghindari penggunaan bersamaan +S'I" dan

antikoagulan.

=%idence based : Pada studi kohort retrospektif pasien ra#at inap pada

peptik ulcer disease, menunjukkan bah#a sekitar A

pasien menggunakan antikoagulan dan +S'I" secara

bersamaan. "alam sebuah studi, disebutkan bah#a 2,2

A pasien yang mengkonsumsi acenocoumarol

mengalami komplikasi pendarahan dengan +S'I", dan

hanya 2,!A yang tidak mengalami pendarahan. +S'I"

yang digunakan yaitu diclofenac (lebih dari !A pasien),

ibuprofen, indometacin, napro3en (&2A), ketoprofen,

piro3icam, dan tiaprofenic.

(a3ter, 2$)

D- '+#"&n% G,+$#*'nekanisme : *erjadi perubahan produksi faktor pembekuan darah,

dimana terjadi penghambatan faktor pembekuan darah dan

terjadi peningkatan afinitas dari #arfarin

>ejala : pendarahan

*ingkat keparahan : ayor

Signifikansi klinis : Probable

Penanganan : Pada penggunaan bersamaan glukagon dan #arfarin,

hendaknya dilakukan penurunan dosis dari #arfarin, dan

juga dilakukan monitoring prothrombin times.

=%idence based : Pada analisis 2B pasien yang menggunakan #arfarin dan

diberi glukagon , tidak terdapat efek yang mencolok pada

pasien yang diberikan kurang dari ? mg glukagon selama


13/15

&2 hari. +amun $ dari E pasien mengalami peningkatan

efek antikoagulan (peningkatan prothrombine time ?&!

detik) ketika diberikan dosis glukagon yang lebih tinggi

yaitu @2&?@2 mg selama ?&$ hari).

BAB III

KESIMPULAN


14/15

1- 'ntikoagulan merupakan obat yang digunakan untuk mencegah

pembekuan darah dengan jalan menghambat pembentukan atau

menghambat fungsi beberapa faktor pembekuan darah.

2- Interaksi obat antikoagulan memiliki tingkat keparahan major karena

efeknya seringkali mengakibatkan terjadinya pendarahan ataupun

terbentuknya trombus yang dapat mengancam ji#a atau menyebabkan

kerusakan permanen bahkan kematian.

3- Penanganan yang dapat dilakukan untuk mencegah terjadinya efek yang

tidak diinginkan dari interaksi obat antikoagulan yaitu menghindari

penggunaan bersamaan, penurunan dosis antikoagulan, dan melakukan

monitoring ketat pada prothrombin times serta I+ pasien.


15/15

DAFTAR PUSTAKA

a3ter, aren. 2$. %toc#ley&s 'rug Interactions th )dition. 1hicago:

Pharmaceutical Press.

Piscitelli, S1 and od%old 22. 'rug Interactions in Infectious 'iseases.

*oto#a: 8umana Press Inc.

*jad dan ahardja

267912621 makalah antikoagulan(1)

Documents