25,000...2．交付申請額 25,000 千円（端数切り捨て）...

別記様式第１

一般社団法人　環境共生住宅推進協議会

　　　　　　　会長　　竹中　宣雄　様

（申請者）

団体名　〇〇〇〇株式会社

代表者　代表取締役　〇〇　〇〇㊞

１．補助事業の名称サステナブル建築物等先導事業（省ＣＯ２先導型）

部門名ＬＣＣＭ住宅部門

プロジェクト名

２．交付申請額 25,000 千円（端数切り捨て）

３．交付申請額の算出方法及び事業経費の配分　別紙１、２のとおり

４．補助事業の概要別添提案申請書のとおり

５．事業完了の期日令和3年〇月〇〇日

（添付資料）

１．交付申請額の算出方法及び事業経費の配分（別紙１）

２．交付申請額の算出方法の明細（別紙２）

３．申請の制限に係る事案の有無等に関する確認書（別添１）

４．補助事業に関する宣誓書（別添２）

５．振込口座登録票（別添３）

６．年度別事業計画内訳書（別添４）

７．建築士による提案内容への適合確認書（別添５）

８．建築士による基本要件への適合確認書（別添６）

９．補助対象事業費の内訳（参考様式）

10．事業進捗予定表（参考様式）

11．分譲住宅に係る誓約書（参考様式）

12．適合を確認した建築士の建築士免許証、採択通知書、提案申請書（原本写し）

13．その他必要な資料

（記載上の注意）

１．用紙の大きさは、日本工業規格で定めるＡ列４とし、縦位置とすること。

　　（設計図書等はＡ３折り込みで可）

２．プロジェクト名には、提案申請書に記載しているプロジェクト名を記載すること。

令和２年〇月〇〇日

　令和２年度住宅・建築物環境対策事業に要する費用について、補助金の交付を受けたいので、令和２年度サステナブル建築物等先導事業（省ＣＯ２先導型）補助金交付規程第６の規定により、関係書類を添えて下記の通り申請します。

令和2年度住宅・建築物環境対策事業費補助金交付申請書

記

LCCM住宅新築プロジェクト

1.代表提案者名（法人の場合は、法人

名とその代表者名）を記入のうえ押印

（応募時の登録印）してください。

2.採択通知書に記載された

プロジェクト名を記入して

ください。

3.別紙1の交付申請額合計

の金額と同じになります。

単位は（千円）、消費税抜

きです（以下同様）。

4.今年度の事業に関わるエビデンス

等が全て揃う完了日を記入ください。

最遅日は、実績報告書提出締切日と

してください。

別紙１

（単位：千円）

補助率

サステナブル建築物等先導事業

( ) ( ) ( ) ( )

2,400 400 2,000 1,000

( ) ( ) ( ) ( )

478,000 425,000 53,000 24,000

交付申請額合計 480,400 425,400 55,000 25,000

（前回交付決定額） ( ) ( ) ( ) ( )

（変動増減）

（ｂ）のうち、他の補助金が含まれている場合は、以下に記入すること。

事業名：

所管名：


１．交付変更承認申請の場合は、前回申請額等を上段に（　　）書で記載すること。

２．（ｃ）には、他の補助金を含めることはできない。

３．（ａ）、（ｃ）は証拠書類（契約書、見積書、領収書等（当該資料による合理的な算出を含む））により、金額が確認できる費用を記載すること。

令和2年度住宅・建築物環境対策事業費補助金交付申請書（LCCM住宅新築プロジェクト）

事業区分

調査設計計画費

建設工事費

交付申請額の算出方法及び事業経費の配分

事業費(a)

補助対象外事業費(b)

補助対象事業費(c)=(a)-(b)

交付申請額(d)≦(c)×補助率

1/2

1/2

3.他補助金が含まれている場合は、

記載ください。

1.別紙２の1の各費目合計を記入し

てください。

2.別紙２の２の各費目合計を記入し

てください。

別紙２

１.調査設計計画費


（戸）（）（）（）（）（）（）

10 戸 120 1,200 100 1,000 50 500

（戸）（）（）（）（）（）（）

10 戸 120 1,200 100 1,000 50 500

（戸）（）（）（）（）（）（）

戸 0 0 0

（戸）（）（）（）（）（）（）

戸 0 0 0

（ 0 戸）（ 0 ）（ 0 ）（ 0 ）

20 戸 2,400 2,000 1,000



２．複数の住宅を整備する事業の場合、申請時に確定している一の住宅の事業費等（事業費、補助対象事業費、交付申請額）に整備しようとする戸数

　　（対象戸数）を乗じて事業費等の総額を算出すること。

３．欄が不足する場合は、適宜追加すること。

４．事業費の積算内訳が分かる資料を添付すること。（補助対象外の費目については、分かりやすく記載すること。）

５．補助対象事業費の内訳（参考様式）を添付すること。


交付申請額の算出方法の明細

補助率住宅タイプ名

A-TYPE

B-TYPE 1/2

合計

総額

補助対象事業費

１戸あたり総額

1/2

1/2

事業費

１戸あたり対象予定戸数

1/2

交付申請額

１戸あたり総額

2.住宅タイプ毎に戸当たり

の費用を記入してください。

3.補助対象事業費の1/2以内ま

たは、採択の戸当たりの上限額

のうち少ない金額を記入してく

1.住宅タイプ毎の計画戸数

を入力してください。

２.建設工事費


（戸）（）（）（）（）（）（）

10 戸 24,000 240,000 2,700 27,000 1,200 12,000

（戸）（）（）（）（）（）（）

10 戸 23,800 238,000 2,600 26,000 1,200 12,000

（戸）（）（）（）（）（）（）

戸 0 0 0

（戸）（）（）（）（）（）（）

戸 0 0 0

（ 0 戸）（ 0 ）（ 0 ）（ 0 ）

20 戸 478,000 53,000 24,000









合計

住宅タイプ名１戸あたり総額１戸あたり総額総額

対象予定戸数事業費補助対象事業費

補助率交付申請額

1/2

1/2

A-TYPE 1/2

B-TYPE 1/2

１戸あたり

1.住宅タイプ毎の計画戸数

を入力してください。

2.住宅タイプ毎に戸当たり

の費用を記入してください。

3.補助対象事業費の1/2以内ま

たは、採択の戸当たりの上限額

のうち少ない金額を記入してく

（別添１）

１．申請の制限に係る事案について

□ 有 ■ 無

補助事業者の名称

事業名

返還命令日

返還日

返還額（円）

返還事由

２．暴力団及び暴力団員の排除について

□ 有 ■ 無

３．個人情報の使用について

■


１．補助事業者の名称には法人・団体等の名称（個人の場合は氏名）を記入すること。

２．本補助金の交付後に１及び２の内容に関する虚偽等が判明した場合には、交付された補助金の

　　全額返還を求めることがあります。

（申請者）

団体名　

代表者　㊞令和2年度住宅・建築物環境対策事業費補助金交付申請書（LCCM住宅新築プロジェクト）

令和２年度サステナブル建築物等先導事業（省ＣＯ２先導型）

申請の制限に係る事案の有無等に関する確認書

令和元年〇月〇〇日

　本確認書の内容について誤りはなく、事実と相違していることが発覚した場合は、補助金の全額返還となる場合があることについて、確認しました。

〇〇〇〇株式会社

　令和２年度サステナブル建築物等先導事業（省ＣＯ２先導型）補助金交付規程第

６第３項に基づき、過去３カ年度内に国土交通省住宅局所管事業補助金における同規定第14（交付決定の取り消し）に相当する理由での返還の有無について、以下の通り申告を求めます。なお、該当する事案がある場合には、本補助金への申請が原則として制限されます。

上記１の申請の制限に係る事案の有無について

代表取締役　〇〇　〇〇

同意する


14（交付決定の取り消し）に該当した場合には、本申請に係る個人情報について他府省庁・独立行政法人を含む他の補助金担当課に当該返還事案の概要（法人又は申請者名、補助金名、交付決定額、補助事業の実施期間、返還を生じた理由、講じられた措置の内容等）を提供することがあります。


６第４項に基づき、当該申請を制限される者への該当の有無について、申告を求めます。なお、該当がある場合には、本補助金への申請を制限されます。

上記２の申請の制限に係る事案の有無について

上記３の内容について

1.該当項目にチェックを入れて

ください。

2.代表提案者名（法人の場合は、

法人名とその代表者名）を記入の

うえ押印（応募時の登録印）して

ください。

（別添２）

⑴

⑵

⑶

■

□

（申請者）

団体名　

代表者　㊞


申請者の関係会社（財務諸表等の用語、様式及び作成方法に関する規則第８条第

８項で定めるもの。⑴を除く。）

申請者の役員である者（親族を含む）又はこれらの者が役員に就任している法人


補助事業に関する宣誓書

　申請する補助事業において、申請者が次の⑴～⑶の関係にある会社等からの調達（他の会社等を経由した場合、いわゆる下請会社の場合も含む。）の有無について、該当する項目にチェックを入れてください。　⑴～⑶の関係にある会社等から調達する場合には、３者以上の見積り結果を添付してください。調達費用の妥当性を確認します。　また、本宣誓書に虚偽を記載し、記載内容が事実と相違していることが発覚した場合は、交付された補助金の全額返還を求めることがあります。

１００％同一の資本に属するグループ企業

　本宣誓書の内容について誤りはなく、事実と相違していることが発覚した場合は、補助金の全額返還となる場合があることについて、確認しました。


代表取締役　〇〇　〇〇

令和元年〇月〇〇日

⑴～⑶の関係にある会社等からの調達は一切ない。

⑴～⑶の関係にある会社等からの調達がある。

1.該当項目にチェックを入れ

てください。

2.代表提案者名（法人の場合は、

法人名とその代表者名）を記入の

うえ押印（応募時の登録印）して

ください。

（別添３）

１．銀行名

銀行

２．支店名

支店

３．預金種別（該当する種別をチェックしてください）

■ 普　通 □ 当　座 □ 総　合

４．口座番号

５．郵便番号及び住所

　⑴　郵便番号

〇〇〇 ‐

　⑵　住所

（カナ）

(注)国庫金振込通知書の送付先を記入してください。

(注)難読地名には、必ず振り仮名を記入してください。

(注)都道府県名から記入してください。

６．口座名

（カナ）

(注)必ず振り仮名を記入してください。


○○○○○○カブシキカイシャ

○○県○○市○○町〇丁目○○番

○○ケン○○シ○○マチ〇チョウメ○○バン

○○○〇株式会社

〇〇〇〇


振込口座登録票

〇〇〇〇〇〇

〇〇〇

〇〇〇〇〇〇〇

1.必ずカナを記入してくださ

（別添４）


事業区分年度計画

全体計画令和元年度令和２年度令和３年度

事業費 6,000 3,600 2,400

補助対象事業費 5,000 3,000 2,000

補助額（国費） 2,500 1,500 1,000

事業費 1,196,000 718,000 478,000

補助対象事業費 133,000 80,000 53,000

補助額（国費） 60,000 36,000 24,000

事業費 1,202,000 0 721,600 480,400

補助対象事業費 138,000 0 83,000 55,000

補助額（国費） 62,500 0 37,500 25,000

62,500

令和3年度

注）１．各年度とも事業費は３月末までの出来高に基づいて記載してください。　　補助対象事業費および補助額は交付申請する予定の年度の欄に記載してください。２．各項目の補助額（国費）については補助対象事業費の1/2の金額を記載してください（千円未満は切り捨て）。３．額が確定していない場合は、現時点での見通しで記載してください。４．採択額（国費）の欄には、採択通知書に記載されている額を記載してください。　　なお、全体計画の合計補助額は採択額（国費）以内でなければなりません。


補助事業の最終年度

年度別事業計画内訳書


建設工事費

合　計

採択額（国費）

2.次年度の申請予定額を記入してく

ださい。

1.今年度交付申請する金額を記入してくだ

さい。

（別添５）

二級建築士号

建築士の氏名㊞※

１．事業の基本事項

■ 注文戸建住宅 □ 建売戸建住宅 □ 注文又は建売戸建住宅

□ □ 国費以外（記載上の注意）

１．複数の住宅を整備する場合は、住宅ごとに本確認書を作成すること。

　　モデルプランの住宅タイプごとに作成すること。

２．種別や他の補助金申請は、該当するものを「□」から「■」に変更すること。３．建売戸建住宅の場合、交付申請の際に、分譲住宅に係る誓約書を添付すること。

　　注文戸建住宅の場合、完了実績報告（実績中間報告）の際に、建築主と締結した共同事業実施

　　規約を添付すること。

２．申請者等の概要

号

知事登録第号

建築士事務所


１．住所、所在地は、都道府県から記入すること。

２．建築主又は買主が未定の場合、当該欄は「未定」と記入すること。

３．複数の設計者が関与している場合、代表となる設計者を記入すること。


建築士による提案内容への適合確認書　本申請に係る建築物の設計内容と、サステナブル建築物等先導事業（省ＣＯ２先導型）の提案申請書に記載されている提案内容との適合状況は、次のとおりであることを証明する。


○○○ 登録第 ○○○

有

○○　○○建築士は本確認書の内容について責任を持つものとする。不正があった場合、建築士法に基づき処分される場合があることに留意すること。

プロジェクト名 LCCM住宅新築プロジェクト

住宅タイプ名 A-TYPE

種　　　別

他の補助金申請 ■ 無 □

申　請　者氏名又は名称〇〇〇〇株式会社

住　　所 ○○県○○市○○町〇丁目○○番

（補助金名称：

）国費

建築主又は買主氏名又は名称未定

住　　所

登録第〇〇〇〇

設計者氏名〇〇〇〇株式会社　〇〇　〇〇

事務所登録〇〇〇〇〇〇〇

一級

設計者資格二級建築士〇〇〇

事務所名〇〇〇〇株式会社

所　在　地 ○○県○○市○○町〇丁目○○番

電話番号〇〇〇-〇〇〇-〇〇〇〇

設　計　者

1.住宅タイプ毎に提出してく

ださい。

1/2

３．対象住宅タイプの提案内容への適合状況

■ 適

□ 不適

□ １地域 □ ２地域 □ ３地域

■ ４地域 □ ５地域 □ ６地域

□ ７地域 □ ８地域

■ 木質系 □ 鉄骨系 □ コンクリート系 ■ 適

□ 混構造 □ 不適

年 4 月～年 3 月

■ 電力 ■ ガス □ ＬＰガス

□ その他（）

□

■ ＨＥＭＳデータの確認

□ その他（）

■

□ その他（）


１．該当するものを「□」から「■」に変更すること。

２．その他の場合（　）内に内容を記載すること。

３．所在地は都道府県から記載すること。（モデルプランでの申請の場合は記載不要）

４．モデルプランの基本要件への適合を確認した地域区分を選択すること。

５．事業期間は予定として記載すること。

所在地－

項目対象住宅適/不適

基本要件への適合基本要件への適合確認書（別添６）のとおり

地域区分－

補助金額 1,250 千円※詳しくは、補助対象事業費　の内訳（参考様式）を参照－

構　　造

長期優良住宅認定 ■ 取得 □ □ なし－

ＣＯ２排出削減効果実証に関する計画

計測期間令和4 令和7

－

計測対象

取得予定

計測方法

エネルギー使用量のお知らせ又は領収書の確認

計測検証体制

申請者が建築主からデータを収集し、分析

事業期間（着工～竣工）

令和2年〇月〇日～令和3年〇月〇日－

2/2

（別添６）

二級建築士号


１．対象住宅タイプの基本事項

□ １地域 □ ２地域 □ ３地域 ■ ４地域

□ ５地域 □ ６地域 □ ７地域 □ ８地域

■ 木質系 □ 鉄骨系 □ コンクリート系 □ 混構造

㎡ 2 階階



　　モデルプランの住宅タイプごとに作成すること。

２．住宅の名称・所在地については、モデルプランでの申請の場合は記載不要。

３．所在地は、都道府県から記入すること。

４．地域区分と構造・工法は、該当するものを「□」から「■」に変更すること。

５．延べ面積・階数は、建築基準法に基づく数値を記入すること。

　　ただし、補助対象住宅とは別棟の付属棟（カーポート等）は除く。


建築士による基本要件への適合確認書　本申請に係る建築物の設計内容と、サステナブル建築物等先導事業（省ＣＯ２先導型）

ＬＣＣＭ住宅部門の基本要件への適合状況は、次のとおりであることを証明する。

令和2年〇月〇〇日

○○○ 登録第 ○○〇

構造・工法

〇〇　○○建築士は本確認書の内容について責任を持つものとする。不正があった場合、建築士法に基づき処分される場合があることに留意すること。



住宅の名称〇〇〇モデル住宅

所　在　地

所在地の該当する地域区分

延べ面積・階数 120.00 地上地下

1.住宅タイプ毎に提出してく

ださい。

1/2

２．対象住宅タイプの基本要件への適合状況

■ 適

□ 不適

■ 適

□ 不適

■ 適

□ 不適

■ 適

□ 不適

■ 適

□ 不適（記載上の注意）１．該当するものを「□」から「■」に変更すること。２．住宅の品質確保の項目は、取得する予定の第三者認証又は認定を記載すること。３．基本要件の適合を確認に用いた対象住宅の図面等を添付すること。　　（想定している具体的な資料）　　　・BELSの申請関係図書　　　・LCCM住宅認定やCASBEE認証を取得している場合の当該認証関係最終資料の写し

　⑴　ＬＣＣＯ２評価について


１．対象住宅の評価方法と、評価根拠を確認できる添付資料を記入すること。

２．自己評価の場合の添付資料の様式等は、提案申請書類の様式等を使用すること。

　　なお、添付している提案申請書と変わらない場合は、添付を省略できる。

　⑵　ＺＥＨ評価について





基本要件の項目基本要件対象住宅

ＺＥＨ評価

外皮平均熱貫流率[Ｗ／㎡・Ｋ]

0.6 0.5 W/㎡･K

適/不適

ＬＣＣＯ２評価　[％] 0％以下 -10 ％

全体のエネルギー削減率（R）[％]

100％以上 120 ％

太陽光発電を除くエネルギー削減率（Ro）[％]

20％以上 30 ％

評価方法添付資料

ＢＥＬＳＢＥＬＳ評価書

住宅の品質確保 CASBEE B+以上等長期優良住宅認定


LCCM住宅部門の基本要件（LCCO2）適合判定ツール（自己評価）

評価結果及び一次エネルギー消費量の計算結果

2/2

別記様式第４


　　　　　　　会長　　竹中　宣雄　様

（申請者）






２．交付申請額 22,500 千円

２．前回交付決定額 25,000 千円

２．変更増△減額 △ 2,500 千円

３．変更理由別紙のとおり

４．交付申請額の算出方法及び事業経費の配分　別紙１、２のとおり

５．事業完了の期日（当該年度）令和３年〇月〇日

（添付資料）

１．交付申請額の算出方法及び事業経費の配分（別紙１）

２．交付申請額の算出方法の明細（別紙２）

３．申請の制限に係る事案の有無等に関する確認書（別添１）

４．補助事業に関する宣誓書（別添２）

５．振込口座登録票（別添３）

６．年度別事業計画内訳書（別添４）

７．建築士による提案内容への適合確認書（別添５）

８．建築士による基本要件への適合確認書（別添６）

９．補助対象事業費の内訳（参考様式）

10．事業進捗予定表（参考様式）

11．分譲住宅に係る誓約書（参考様式）

12．適合を確認した建築士の建築士免許証、採択通知書、提案申請書（原本写し）

13．交付決定通知書（原本写し）





２．「1.交付申請額の算出方法及び事業経費の配分」については、別紙1別紙2を作成すること。


令和２年度住宅・建築物環境対策事業費補助金交付変更承認申請書

　令和２年〇月〇日付けＫＫＪR02発第CL〇〇〇-０１号をもって交付決定の通知を受けた標記事業については、当該決定の額及びその内容を変更したいので、下記のとおり申請します。

記


1.変更する従前の交付決定

日・交付番号を記入してくだ

さい。

2.変更理由を別紙で添付く

ださい。

別紙１


補助率


( 2,400 ) ( 400 ) ( 2,000 ) ( 1,000 )

2,160 360 1,800 900

( 478,000 ) ( 425,000 ) ( 53,000 ) ( 24,000 )

430,200 382,500 47,700 21,600

交付申請額合計 432,360 382,860 49,500 22,500

（前回交付決定額） ( 480,400 ) ( 425,400 ) ( 55,000 ) ( 25,000 )

（変動増減） △ 2,500

（ｂ）のうち、他の補助金が含まれている場合は、以下に記入すること。

事業名：

所管名：



２．（ｃ）には、他の補助金を含めることはできない。

３．（ａ）、（ｃ）は証拠書類（契約書、見積書、領収書等（当該資料による合理的な算出を含む））により、金額が確認できる費用を記載すること。


建設工事費 1/2

調査設計計画費 1/2

交付申請額の算出方法及び事業経費の配分

事業区分事業費(a)

補助対象外事業費(b)

補助対象事業費(c)=(a)-(b)

交付申請額(d)≦(c)×補助率

1.前回の申請で記入した金額を

各欄の（）内に記入してく

2.変更後の金額を各欄の下

段に記入してください。

別紙２



（ 10 戸）（ 120 ）（ 1,200 ）（ 100 ）（ 1,000 ）（ 50 ）（ 500 ）

9 戸 120 1,080 100 900 50 450

（ 10 戸）（ 120 ）（ 1,200 ）（ 100 ）（ 1,000 ）（ 50 ）（ 500 ）

9 戸 120 1,080 100 900 50 450

（戸）（）（ 0 ）（）（ 0 ）（）（ 0 ）

戸 0 0 0

（戸）（）（ 0 ）（）（ 0 ）（）（ 0 ）

戸 0 0 0

（ 20 戸）（ 2,400 ）（ 2,000 ）（ 1,000 ）

18 戸 2,160 1,800 900









合計

1/2

1/2

1/2

B-TYPE 1/2

A-TYPE

交付申請額の算出方法の明細

住宅タイプ名対象予定戸数事業費補助対象事業費


１戸あたり総額１戸あたり総額１戸あたり総額

1.前回の申請で記入した金額を

各欄の（）内に記入してく



２.建設工事費


（ 10 戸）（ 24,000 ）（ 240,000 ）（ 2,700 ）（ 27,000 ）（ 1,200 ）（ 12,000 ）

9 戸 24,000 216,000 2,700 24,300 1,200 10,800

（ 10 戸）（ 23,800 ）（ 238,000 ）（ 2,600 ）（ 26,000 ）（ 1,200 ）（ 12,000 ）

9 戸 23,800 214,200 2,600 23,400 1,200 10,800

（戸）（）（ 0 ）（）（ 0 ）（）（ 0 ）

戸 0 0 0

（戸）（）（ 0 ）（）（ 0 ）（）（ 0 ）

戸 0 0 0

（ 20 戸）（ 478,000 ）（ 53,000 ）（ 24,000 ）

18 戸 430,200 47,700 21,600









1/2

1/2

合計

住宅タイプ名対象予定戸数事業費補助対象事業費


１戸あたり総額１戸あたり総額１戸あたり総額

B-TYPE 1/2

A-TYPE 1/2

1.前回の申請で記入した金額

を各欄の（）内に記入し



（別添7）


　　　　　　　会長　　竹中　宣雄　様

（申請者）



第〇回実績中間報告書




２．補助金の交付決定額千円

３．今回報告する額千円

３．前回までの報告済額千円

（添付資料）

１．実績中間報告内訳書（別添８）

２．対象住宅リスト（別添９）

３．建築士による提案内容への適合確認書（別添10 ）

４．建築士による基本要件への適合確認書（別添11 ）

５．建築士による提案内容及び基本要件に関する工事内容確認書（別添12 ）

６．補助対象事業費の内訳（参考様式）

７．共同事業実施規約（参考様式）

８．事業費の積算内訳が記載されている契約書等（任意様式）

９．事業費の支払いを証明する書類（任意様式）

10．工事等の事実を証明する書類（任意様式）

11．省エネルギー性能の表示内容が確認できる資料（任意様式）

12．適合又は工事内容を確認した建築士の建築士免許証、交付決定通知書（原本写し）






7,5005,000



記

22,500


（別添8）


補助率


( 2,160 ) ( 1,800 ) ( 900 )

720 600 300

( 430,200 ) ( 47,700 ) ( 21,600 )

143,600 16,000 7,200

決算額合計 144,320 16,600 7,500

（前回交付決定額） ( 432,360 ) ( 49,500 ) ( 22,500 )

（差額） △ 15,000


１．他の補助金の対象工事を本事業の補助対象事業費に含めないこと。

２．交付申請額（または最終の変更承認申請額）を上段に（　　）書で記載すること。


建設工事費 1/2

実績中間報告内訳書

事業区分事業費補助対象事業費補助金精算額

1.交付申請で記入した金額を各

欄の（）内に記入してくだ 2.今回までに報告する事業費の

合算額を記入してください。

（別添９）

千円

戸令和●年●月●日

事業費補助対象事業費補助額事業費補助対象事業費補助額

（m2）（千円）（千円）（千円）（千円）（千円）（千円）

120.00 2020/9/3 2020/9/10 2020/11/30 300 300 111 25,000 3,093 1,139 162-0824 東京都新宿区揚場町2-21

125.00 2020/9/3 2020/10/10 2020/12/15 300 300 111 25,000 3,093 1,139 都道府県まで市町村まで

600 600 222 50,000 6,186 2,278

2,500

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

12

13

14

15

16

17

18

19

20

21

22

23

24

25

26

27

28

29

30

31

32

33

34

35

36

37

38

39

40

41

42

43

44

45

46

47

48

49

50

0 0 0 0 0 0

0

対象住宅リスト

プロジェクト名 0

交付決定額千円報告する補助額

申請戸数戸報告する戸数

№ 住宅タイプ建築物の名称延べ面積交付

決定日着工日

所在地住所１

住所２住所３備考

記載例・方法

●●●●タイプ ●●●●邸環境　共生ｶﾝｷｮｳﾄﾓｵ

●●●●タイプ

竣工日調査設計計画費建設工事費

建築主又は買主建築主又は買主

のﾌﾘｶﾞﾅ郵便番号

●●●●邸建売A棟住宅半角で記載住居表示(番地は半角にて、丁-番地-号の間はハイフンを用いて記載）（姓名の間は１文字あける）（姓名の間は１文字あける）

合　計

報告する補助額（千円）

合　計

報告する補助額（千円）

（別添10）

二級建築士号


１．事業の基本事項

■ 注文戸建住宅 □ 建売戸建住宅 □ 注文又は建売戸建住宅

□ ■ 国費以外（記載上の注意）


　　交付申請の際は、モデルプランの住宅タイプごとに作成すること。

２．種別や他の補助金申請は、該当するものを「□」から「■」に変更すること。３．建売戸建住宅の場合、交付申請の際に、分譲住宅に係る誓約書を添付すること。

　　注文戸建住宅の場合、完了実績報告（実績中間報告）の際に、建築主と締結した共同事業実施

　　規約を添付すること。

２．申請者等の概要

号

知事登録第号

建築士事務所


１．住所、所在地は、都道府県から記入すること。

２．建築主又は買主が未定の場合、当該欄は「未定」と記入すること。

３．複数の設計者が関与している場合、代表となる設計者を記入すること。

設　計　者

設計者資格二級建築士〇〇〇〇

事務所名〇〇〇〇株式会社


電話番号〇〇〇-〇〇〇-〇〇〇〇

登録第〇〇〇〇

設計者氏名〇〇　〇〇

事務所登録〇〇〇〇〇〇〇

一級

〇〇〇〇〇補助金）

国費

申　請　者氏名又は名称〇〇〇〇株式会社


建築主又は買主氏名又は名称〇〇　〇〇



建築士による提案内容への適合確認書　本申請に係る建築物の設計内容と、サステナブル建築物等先導事業（省ＣＯ２先導型）の提案申請書に記載されている提案内容との適合状況は、次のとおりであることを証明する。


〇〇登録第〇〇〇

種　　　別

他の補助金申請 □ 無 ■ 有

〇〇　〇〇建築士は本確認書の内容について責任を持つものとする。不正があった場合、建築士法に基づき処分される場合があることに留意すること。



（補助金名称：

1.対象住宅毎に提出してくだ

さい。

1/3

３．対象住宅の提案内容への適合状況

■ 適

□ 不適

□ １地域 □ ２地域 □ ３地域

■ ４地域 □ ５地域 □ ６地域

□ ７地域 □ ８地域

■ 木質系 □ 鉄骨系 □ コンクリート系 ■ 適

□ 混構造 □ 不適

年 4 月～年 3 月

■ 電力 ■ ガス □ ＬＰガス

□ その他（）

□

■ ＨＥＭＳデータの確認

□ その他（）

□

□ その他（）



２．その他の場合（　）内に内容を記載すること。

３．所在地は都道府県から記載すること。（交付申請時は記載不要）

４．交付申請時は、モデルプランの基本要件への適合を確認した地域区分を選択すること。

５．交付申請時、事業期間は予定として記載すること。

計測検証体制

申請者が建築主からデータを収集し、分析

事業期間（着工～竣工）

令和2年〇月〇〇日～令和3年〇月〇〇日

なし

ＣＯ２排出削減効果実証に関する計画

計測期間令和3 令和6

計測対象

計測方法

エネルギー使用量のお知らせ又は領収書の確認

長期優良住宅認定 ■ 取得 □ 取得予定 □

地域区分

補助金額 1,250 千円※詳しくは、補助対象事業費　の内訳（参考様式）を参照

構　　造

項目対象住宅適/不適

基本要件への適合基本要件への適合確認書（別添11）のとおり

所在地 ○○県○○市○○町〇丁目○○番－

－

－

－

－

－

2/3

４．計画の変更等及び提案内容への適合状況


１．交付申請時は記載不要。

２．少なくとも、建築基準法第６条第１項に定める「建築物の計画変更の内容」及び完了検査申請書

　　の「確認以降の軽微な変更の概要」欄に記載する事項に相当する変更がある場合は、⑴について

　　は「有」と記載すること。

　上記⑵で「有」となる場合、次ページの表にその内容等を記載すること。


１．欄が不足する場合は、適宜追加すること。

断熱工事基礎断熱から床断熱への仕様変更基本要件を満たしていることを確認したため。

給湯設備コージェネレーションシステム→ガス瞬間式給湯器

基本要件を満たしていることを確認したため。

⑴　交付申請時からの設計変更の有無有

⑵　交付申請書に記載した提案内容への適合状況に係る対象住宅の内容に　関する変更の有無

有

項目変更の概要当該変更の内容が提案内容への適合状況に影響を与えないと判断した理由

3/3

（別添11）

二級建築士号


１．対象住宅の基本事項

□ １地域 □ ２地域 □ ３地域 ■ ４地域

□ ５地域 □ ６地域 □ ７地域 □ ８地域


㎡ 2 階階



　　交付申請の際は、モデルプランの住宅タイプごとに作成すること。ただし、同一の住宅タイプで

　　複数の地域区分を対象としている場合、地域区分ごとに作成すること。

２．所在地は、都道府県から記入すること。（交付申請時は記載不要）

３．地域区分と構造・工法は、該当するものを「□」から「■」に変更すること。

４．延べ面積・階数は、建築基準法に基づく数値を記入すること。



構造・工法

〇〇　〇〇建築士は本確認書の内容について責任を持つものとする。不正があった場合、建築士法に基づき処分される場合があることに留意すること。



住宅の名称〇〇〇〇邸新築工事


所在地の該当する地域区分


建築士による基本要件への適合確認書　本報告に係る建築物の設計内容と、サステナブル建築物等先導事業（省ＣＯ２先導型）

ＬＣＣＭ住宅部門の基本要件への適合状況は、次のとおりであることを証明する。


〇〇〇登録第〇〇〇


さい。

1/2

２．対象住宅の基本要件への適合状況

■ 適

□ 不適

■ 適

□ 不適

■ 適

□ 不適

■ 適

□ 不適

■ 適

□ 不適（記載上の注意）１．該当するものを「□」から「■」に変更すること。２．交付申請時、住宅の品質確保の項目は、取得する予定の第三者認証又は認定を記載すること。３．以下の評価方法に応じた添付資料のほか、基本要件の適合確認に用いた対象住宅の図面等を３．添付すること。　　（想定している具体的な資料）　　　・BELSの申請関係図書　　　・LCCM住宅認定やCASBEE認証を取得している場合の当該認証関係最終資料の写し

　⑴　ＬＣＣＯ２評価について





　⑵　ＺＥＨ評価について






ＢＥＬＳＢＥＬＳ評価書

住宅の品質確保 CASBEE B+以上等長期優良住宅認定


LCCM住宅部門の基本要件（LCCO2）適合判定ツール（自己評価）

評価結果及び一次エネルギー消費量の計算結果

適/不適

ＬＣＣＯ２評価　[％] 0％以下 -10 ％

ＺＥＨ評価

外皮平均熱貫流率[Ｗ／㎡・Ｋ]

0.6 0.5 W/㎡･K

全体のエネルギー削減率（R）[％]

100％以上 120 ％

太陽光発電を除くエネルギー削減率（Ro）[％]

20％以上 30 ％

基本要件の項目基本要件対象住宅

2/2

（別添12）

二級建築士号

建築士の氏名㊞

対象住宅における役割 ■ 設計者 □ 工事監理者 □ その他（）※

１．対象住宅の基本事項


㎡ 2 階階



２．該当するものを「□」から「■」に変更すること。

３．所在地は、都道府県から記入すること。

４．延べ面積・階数は、建築基準法に基づく数値を記入すること。


２．提案内容への適合状況

■ 適

□ 不適



令和元年〇月〇〇日令和２年〇月〇〇日

対象住宅の工事内容は、別添10で提案内容への適合を確認した計画内容に適合している

事業期間～

（着工～竣工）

住宅の名称〇〇〇〇邸新築工事


構造・工法




建築士による提案内容及び基本要件に関する工事内容確認書

　本報告に係る建築物の整備内容について、別添10及び別添11にて適合確認した計画通りに施工されていることを証明する。


○○○ 登録第〇〇〇

〇〇　〇〇

建築士は本確認書の内容について責任を持つものとする。不正があった場合、建築士法に基づき処分される場合があることに留意すること。



さい。

1/2

３．基本要件への適合状況

■ 適

□ 不適



なお、基本要件に係る評価に関する工事内容は、以下のとおり

　⑴　ＬＣＣＯ２評価における建設段階のＣＯ2削減対策への適合状況

■ 有 ■ 適

□ 無 □ 不適

□ 有 □ 適

■ 無 □ 不適

□ 有 □ 適

■ 無 □ 不適

■ 有 ■ 適

□ 無 □ 不適

□ 有 □ 適

■ 無 □ 不適


１．計画とは、別添11で基本要件への適合を確認した計画である。


３．適合確認に用いた資料等を求める場合があるため、必要に応じて添付すること。

　　（想定している具体的な資料）

　　　・工事写真

　　　・設備や建材の出荷証明書

　⑵　ＺＥＨ評価への適合状況

■ 適

□ 不適

■ 適

□ 不適

■ 適

□ 不適


１．計画とは、別添11で基本要件への適合を確認した計画である。


３．適合確認に用いた資料等を求める場合があるため、必要に応じて添付すること。

　　（想定している具体的な資料）

　　　・工事写真

　　　・設備や建材の出荷証明書

断熱性能に関わる外皮（外壁や窓等）は、計画通りに施工している

一次エネルギー量の算出に関わる設備は、計画通りの設備を設置している

計画通りの太陽光発電を設置している

主要な構造躯体用鉄骨に一般構造用軽量形鋼（JIS G3350：2009）及びこれに相当するものを用いている

計画の有無

基礎コンクリートに高炉セメントＢ種を利用している計画の有無

上部躯体用コンクリートに高炉セメントＢ種を利用している

計画の有無

対象住宅の工事内容は、別添11で基本要件への適合を確認した計画内容に適合している

構造用木材の過半にバイオマス乾燥木材・天然乾燥木材を利用している

計画の有無

構造用木材の概ね全てバイオマス乾燥木材・天然乾燥木材を利用している

計画の有無

2/2

別記様式第10


　　　　　　　会長　　竹中　宣雄　様

（申請者）






２．補助金の交付決定額及び精算額

補助金の交付決定額千円

補助金の精算額千円

３．補助事業の実施期間

４．補助事業の成果　　（添付書類のとおり）

（添付資料）

１．補助金精算調書（別紙１）

２．科目別決算内訳（別紙２）

３．科目別決算内訳の明細（別紙３）

４．残存物件調書（別紙６）

５．年度別事業計画内訳書（別添４）

６．対象住宅リスト（別添９）

７．建築士による提案内容への適合確認書（別添10 ）

８．建築士による基本要件への適合確認書（別添11 ）

９．建築士による提案内容及び基本要件に関する工事内容確認書（別添10 ）

10．補助対象事業費の内訳（参考様式）

11．共同事業実施規約（参考様式）

12．事業費の積算内訳が記載されている契約書等（任意様式）

13．事業費の支払いを証明する書類（任意様式）

14．工事等の事実を証明する書類（任意様式）

15．省エネルギー性能の表示内容が確認できる資料（任意様式）

16．適合又は工事内容を確認した建築士の建築士免許証、交付決定通知書（原本写し）






22,400

　令和２年〇月〇〇日付けＫＫＪR02発第CL〇〇〇-02号をもって補助金の交付決定を受けた標記事業が完了したので、令和２年度サステナブル建築物等先導事業（省ＣＯ

２先導型）補助金交付規程第11の規定により、関係書類を添え、下記のとおり報告します。

令和２年〇月〇〇日　～　令和３年〇月〇日

令和3年〇月〇〇日

令和２年度住宅・建築物環境対策事業費補助金完了実績報告書

記


22,500

1.最終の交付決定日・交付番

号を記入してください。

別紙１


金　額備　考

1 補助事業に要する経費 ※１ 49,500

2 交付決定額 ※２ 22,500

3 精算対象支払額 ※３ 44,800

4 精算補助金額 ※４ 22,400

5

6 ※５ 100

7

8 22,400


※１．交付申請（または最終の変更承認申請）別紙１に記載した補助対象事業費の合計を記載すること。

※２．交付決定通知書（最終通知書）の交付決定額を記載すること。

※３．実績報告書別紙２に記載した補助対象事業費の合計を記載すること。

※４．実績報告書別紙２に記載した補助金申請額の合計を記載すること。

※５．交付決定額より小額での申請となる場合は、その差額を記載すること。

　　　建設工事費が減額となる場合は、実績報告前に相談のこと。

（その他注意事項）

※精算補助金額は他の補助金の受け入れ未済額とすること。

※実績報告書にて添付する他の様式と金額が整合していること。

※備考欄は未記入とする

令和２年度住宅・建築物環境対策事業費補助金完了実績報告書（LCCM住宅新築プロジェクト）

補助金受入済額

差引受入未済額又は超過額８＝４－７

補助金精算調書

区　分

交付決定の内容

補助金換算額

消費税仕入控除税額

補助金返納額又は不用額６＝（２－４）＋５

1.別紙2の前回交付決定額の

補助対象事業費を記入してく

ださい。

2.別紙2の決算額合計の補助

対象事業費を記入してくださ

い。

別紙２


補助率


( 2,160 ) ( 1,800 ) ( 900 )

2,160 1,800 900

( 430,200 ) ( 47,700 ) ( 21,600 )

425,500 43,000 21,500

決算額合計 427,660 44,800 22,400

（前回交付決定額） ( 432,360 ) ( 49,500 ) ( 22,500 )

（差額） △ 100


１．他の補助金の対象工事を本事業の補助対象事業費に含めないこと。

２．交付申請額（または最終の変更承認申請額）を上段に（　　）書で記載すること。


建設工事費 1/2


科目別決算内訳

事業区分事業費補助対象事業費補助金精算額


欄の（）内に記入してくだ

2.報告する各事業費の合算額を

記入してください。

別紙３



補助率

（ 18 戸）（ 2,160 ）（ 1,800 ）（ 900 ）

18 戸 2,160 1,800 900


２.建設工事費


補助率

（ 18 戸）（ 430,200 ）（ 47,700 ）（ 21,600 ）

18 戸 425,500 43,000 21,500



１．交付申請額（または最終の変更承認申請額）を上段に（　）書で記載すること。２．事業費の積算内訳が分かる資料を添付すること。　　（補助対象外の費目については、分かりやすく記載すること。）３．補助対象事業費の内訳（参考様式）を添付すること。４．複数の住宅を整備する場合にあっては、すべての住宅について、上記２.３.に掲げる資料　　を添付すること。

1/2

１．交付申請額（または最終の変更承認申請額）を上段に（　）書で記載すること。２．事業費の積算内訳が分かる資料を添付すること。　　（補助対象外の費目については、分かりやすく記載すること。）３．補助対象事業費の内訳（参考様式）を添付すること。４．複数の住宅を整備する場合にあっては、すべての住宅について、上記２.３.に掲げる資料　　を添付すること。

1/2

対象戸数事業費補助対象事業費補助金精算額

科目別決算内訳の明細

対象戸数事業費補助対象事業費補助金精算額


欄の（）内に記入してくだ2.報告する各事業費の合算額を

記入してください。

別紙６

取得事業年度

事業区分品　目商標名型　式

製造番号等単　位員　数単　価取得価格取得年月日経過年数耐用年数残存価格率残存価格備　考

円円

（記載上の注意）　１．当該年度取得分と過年度より引継ぎ使用分に分けて記載すること。　２．備品で，かつ耐用年数の満了していないものを記載すること。　３．単独費用（補助対象外）で取得したものは記載を要しない。　４．事業区分欄には，取得に係る事業名を記載すること。


残　存　物　件　調　書

（別添４）


事業区分年度計画

全体計画令和元年度令和２年度令和３年度

事業費 4,560 2,160 2,400

補助対象事業費 3,800 1,800 2,000

補助額（国費） 1,900 900 1,000

事業費 903,500 425,500 478,000

補助対象事業費 96,000 43,000 53,000

補助額（国費） 45,500 21,500 24,000

事業費 908,060 0 427,660 480,400

補助対象事業費 99,800 0 44,800 55,000

補助額（国費） 47,400 0 22,400 25,000

62,500

令和3年度

注）１．各年度とも事業費は３月末までの出来高に基づいて記載してください。　　補助対象事業費および補助額は交付申請する予定の年度の欄に記載してください。２．各項目の補助額（国費）については補助対象事業費の1/2の金額を記載してください（千円未満は切り捨て）。３．額が確定していない場合は、現時点での見通しで記載してください。４．採択額（国費）の欄には、採択通知書に記載されている額を記載してください。　　なお、全体計画の合計補助額は採択額（国費）以内でなければなりません。

令和２年度住宅・建築物環境対策事業費補助金完了実績報告書（）

補助事業の最終年度

年度別事業計画内訳書


建設工事費

合　計

採択額（国費）

1.今年度実績報告金額を記入して

ください。

2.次年度の申請予定額を記入してく

ださい。

別記様式第12

請求額　金円


　　　　　　会長　　竹中　宣雄　　殿

請求者住所

氏名又は名称

代表者の職名・氏名代表取締役　〇〇　〇〇㊞

<振込先>

銀行名・支店名

口座名義

（カタカナ名）

口座番号

預金種別

○○〇〇〇〇〇

普通

注1）難読地名には、必ず振り仮名を記入してください。


○○〇〇〇〇〇カブシキカイシャ

　ただし、令和２年〇月〇日付、ＫＫＪR02発第CL〇〇〇-０２号で交付決定のあった令和２年度サステナブル建築物等先導事業（省ＣＯ２先導型）に係る国庫補助金として、上記の金額を

請求いたします。

〇〇〇〇銀行○○支店

　令和３年〇月〇日


請　　求　　書

22,400,000

1.最終の交付決定日・交付番

号を記入してください。

2.額の確定通知書受領後、請

求書を作成してください。

チェックリスト

■ 戸建住宅を新築し、供給する事業である

■ 対象住宅は、省エネ基準に適合する

■ 対象住宅に第三者認証・認定による省エネルギー性能の表示を行っている

■ 対象住宅は、ＬＣＣＭ住宅の基本要件にすべて適合している

■ ＬＣＣＯ２の算定結果が０以下となる

■ ＺＥＨの要件にすべて適合している

■ 強化外皮基準を満たし、ＵＡ値が適合している

■ 再生可能エネルギーを除き、基準一次エネルギー消費量から２０％以上削減している

■ 再生可能エネルギーを導入している

■ 再生可能エネルギーに加えて、基準一次エネルギー消費量から１００％以上削減している

■ 次のいずれかにより、住宅の品質を確保している

□ ＣＡＳＢＥＥのＢ＋ランクまたは同等以上

■ 長期優良住宅認定

■ 提案時の計画書に従って運用後のエネルギー使用量を計測し、報告する

■ 補助対象工事等を含む契約を採択日以降に締結している

■ 令和２年度中に補助対象工事等を含む契約に基づく行為に着手している

■ 対象住宅は、常時居住する戸建住宅である（別荘等ではない）

■ 対象住宅は、一般消費者に引き渡す戸建住宅である（モデルハウス等ではない）

■ 対象住宅は、専用住宅である（兼用住宅ではない）

■ 対象住宅は、独立している戸建住宅である（離れ等ではない）

■ 補助額は１２５万円/戸～５０万円/戸である

■ 対象住宅に係る事業費について、補助対象事業費が明確な積算内訳がある

■ 補助対象事業費に係る領収書及び送金伝票等の支払いを証明する書類がある

■ 対象住宅の補助対象工事の施工状況がわかる写真等の記録がある

1.対象住宅毎にチェックの上、

報告してください。

(参考様式)

住宅のタイプ建物の名称

<建設工事費に関する標準住宅工事費の算定>（該当する算定方法の□を■で選択してください。）

□ 申請者が根拠をもって標準住宅工事費を算定（算定根拠を別途添付すること）

■ 標準単価に基づいて標準住宅工事費を算定（標準単価15千円/m2×対象住宅の床面積）

単位：千円

根拠資料の項目名根拠資料の項目名

（）（）（　　　　　　　）（）（　　　　　　　）

500 2,500 見積書P5

（）（）（　　　　　　　）（）（　　　　　　　）

2,500 見積書P8

（）（）（　　　　　　　）（）（　　　　　　　）

1,000 見積書P10

（）（）（　　　　　　　）（）（　　　　　　　）

500 見積書P15

（）（）（　　　　　　　）（）（　　　　　　　）

300 見積書P20

（）（）（　　　　　　　）（）（　　　　　　　）

200 見積書P20

（）（）（　　　　　　　）（）（　　　　　　　）

（）（）（　　　　　　　）（）（　　　　　　　）

（）（）（　　　　　　　）（）（　　　　　　　）

（）（）（　　　　　　　）（）（　　　　　　　）

（）（）（　　　　　　　）（）（　　　　　　　）

（）（）（　　　　　　　）（）（　　　　　　　）

（ 0 ) （ 0 ) （ 0 )

500 7,000 1,800

（ 0 ） ( 0 ）

500 110

( 0 ) （ 0 ） ( 0 ）

5,200 5,200 1140

( 0 ）

（記載上の注意）(注１) 交付申請の際は、モデルプランの住宅タイプごとに作成すること。(注２) 交付変更承認申請の場合は、前回申請額等を上段に（　　）書で記載すること。(注●) 実績報告の場合は、直近の申請額等を上段に（　　）書で記載すること。(注３) 記載する金額は、補助率を乗ずる前の補助対象額とすること。(注４) 消費税の額を除いた額で記載すること。(注５) 表中の金額は千円未満を切り捨てとして算定し、千円単位として記入すること。(注６) １戸当たりの補助額は50万円～125万円を限度とすること。(注７) 証拠書類（契約書、見積書、領収書等（当該資料による合理的な算出を含む））により、金額が確認できる費用を記載すること。(注８) 実績報告の場合は、上記書類に加えて確認済証及び完了検査済証の写しも添付すること。

補助対象事業費の内訳


A-TYPE 〇〇〇〇邸新築工事延べ面積 [m2] 120

調査設計計画費補助対象工事費

項目調査設計計画費金額（Ａ）

項目対象住宅工事費（Ｂ）標準住宅工事費（Ｃ）

根拠資料の項目名

BELS申請費用（　　　　　　　）

断熱工事（外皮）BELS申請費見積書

（　　　　　　　）断熱工事（開口部）

（　　　　　　　）高効率設備機器（暖冷房）

（　　　　　　　）高効率設備機器（給湯）

（　　　　　　　）高効率設備機器（換気）

（　　　　　　　）高効率設備機器（照明）

（　　　　　　　）その他（　　　　　　）

（　　　　　　　）その他（　　　　　　）

（　　　　　　　）その他（　　　　　　）

（　　　　　　　）その他（　　　　　　）

（　　　　　　　）その他（　　　　　　）

（　　　　　　　）その他（　　　　　　）

小計小計

調査設計計画費補助対象事業費補助率（Ｅ）1/2

（Ａ）

1,250

掛かり増し費用（Ｄ）建設工事費補助対象事業費補助率（Ｅ）1/2

Ｄ＝Ｂ－Ｃ（D）

１戸当たりの補助額（Ａ＋Ｄ）×Ｅ　又は　1,250千円　の低い額

前回申請額

今回申請額又は実績報告額

（参考様式）

（戸）（戸）

戸戸戸戸

（ｂ）についての進捗予定

（戸）（戸）（戸）

5 戸戸戸

（戸）（戸）（戸）

10 戸 5 戸戸

（戸）（戸）（戸）

5 戸 7 戸戸

（戸）（戸）（戸）

戸 8 戸 2 戸

（戸）（戸）（戸）

戸戸 5 戸

（戸）（戸）（戸）

戸戸 13 戸

（ 0 戸）（ 0 戸）（ 0 戸）

20 戸 20 戸 20 戸


(注1) 今年度の交付申請戸数について、各時期の進捗予定戸数を記載すること。

(注2) 時期については、事業計画にあわせ適宜変更の上、記載すること。

(注3) 交付変更承認申請の場合は、前回記載戸数を（　　）書で記載すること。

事業進捗予定表

採択を受けた戸数過年度報告済の戸数

（a)交付申請戸数

（ｂ）来年度申請予定戸数

（c）

令和2年5月

4020 20

時期契約予定戸数着工予定戸数完了予定戸数

令和2年4月

令和2年6月

令和2年7月

令和2年8月

令和２年9月

合計

2.今年度の交付申請戸数について各

時期の事業進捗予定戸数を記入して

ください。各合計は、今年度の交付

申請戸数となるよう記入してくださ

1.今年度交付申請戸数を記入し

てください。

(参考様式)

甲：建築主乙：申請者

（補助金交付への協力）第１条

（実績中間報告または完了実績報告書）第２条

2．

3．

4．

5．

6．

7．

（補助金受領後の精算方法）第３条

（不承認の場合）第４条

（エネルギー使用量報告等への協力）第５条

2．

（取得財産の管理等について）第６条

令和　　年　月　日

甲：住所、署名および捺印

乙：住所、署名および捺印

　甲と乙は、補助事業完了後、令和●年●月からの３年間について、両者協力して所定のエネルギー使用量の実績値についての報告を共同で行うことを確認する。なお、エネルギー使用量の報告は、乙が甲から報告に必要な情報を入手し、乙が代表して行うものとする。甲と乙は、本補助金の趣旨を踏まえ、普及啓発のために求められるシンポジウムの参画、事後のアンケートやヒアリングなどに共同で協力する。

　甲は、本補助事業により取得し、または効用の増加した財産については、本補助事業の完了後においても善良な管理者の注意をもって管理し（善管注意義務）、本補助金の交付の目的に従ってその効率的運用を行うことを確認する。また、取得価格及び効用の増加した価格が単価50万円以上のものについては、10年（減価償却資産の耐用年数等に関する省令において耐用年数が10年未満のものにあってはその耐用年数の間）以内に大臣の承認を受けないで補助金の交付の目的に反して使用し、譲渡し、交換し、貸付し、担保に供し、または取壊しすることができないことを確認する。

サステナブル建築物等先導事業（省CO2先導型）補助金共同事業実施規約（プロジェクト名）

　甲と乙は、本規約によって建築する建物（以下「本建物」という）が、国土交通省（以下「所轄官庁」という）所轄のサステナブル建築物等先導事業（省CO2先導型）補助金（以下「本補助金」という）の交付要件を満たすことを前提に設計された建物であり、本補助金の交付を受けるための所要の手続を、両者協力して共同で行うことを確認する。

　甲と乙は、本規約締結後、本建物に関する実績報告（以下「本報告」という）を共同して行う。本補助金の申請から受領に要する諸手続については、甲及び乙を代表して乙が行うものとする。なお、本補助金の受領に必要な書類（支払い実績を証明する書類を含む）は甲及び乙が協力して整理し、補助金受領後は乙が代表して管理する。甲と乙は、過去３カ年度内に国土交通省住宅局所管補助金において、交付決定の取り消しに相当する理由で補助金の返還に該当する事案がないことを確認する。甲と乙は、関係会社等からの調達の有無について確認し、関係会社等から調達を行う場合は、3者以上からの見積り結果を提出することを確認する。甲と乙は、暴力団及び暴力団員でないこと、及び暴力団または暴力団員との不適切な関係がないことを確認する。甲と乙は、前項の内容に虚偽等が存することが判明した場合には、本補助金交付申請に係る補助金交付決定が取り消され、また、交付された補助金を返還することについて、甲乙とも一切の意義を申し立てないことを確認する。甲と乙は、前項の交付決定の取り消しに該当した場合には、本申請に係る個人情報について他府省庁・独立行政法人を含む他の補助金担当課に当該返還事案の概要（法人または申請者名・補助金名・交付決定額・補助事業の実施期間・返還を生じた理由・講じられた措置の内容等）を提供されることがあることを確認する。

　本報告が一般社団法人環境共生住宅推進協議会（以下「協議会」）により承認された後、乙は補助金受領後、甲に対し当該補助金相当額を支払う。

　本報告にもかかわらず本補助金の不交付が確定した場合には、甲及び乙によって誠実に協議するものとする。

(参考様式)

令和　年　月　日

補助事業者住所

（住宅の販売を行う事業者）名称

代表者　　　　　　　　　　　　　　　　㊞

（要件等の確認）第１条

(ｲ)

(ﾛ)

(ﾊ)

(ﾆ)

（補助金の還元）第２条２．

　以下の(ｲ)から(ﾆ)の事項について了解した上で本補助金の交付申請を行います。本補助金の補助対象となる工事について、国費が充当された他の補助金との併用は行わないこと（他の補助金の交付対象部分を除く場合は、この限りではない）本補助金を受けた住宅（以下、「住宅」という。）について善良な管理者の注意をもって管理し、補助金の交付の目的に従って、その効率的な運用を行わなければならないこと事業完了から１０年間、国土交通省の承認なく、補助金の交付の目的に反して使用し、譲渡し、交換し、貸し付け、担保に供し、または取り壊してはならないこと（補助事業者である住宅販売業者や住宅所有者等が、本補助金の交付を受けた住宅を、住宅として販売し、譲渡し、交換し、貸し付け、または担保に供する場合を除く）提出した個人情報は、本事業に係る補助金の交付を受けた年度終了後５年間保存され、国、地方公共団体および国の他の補助事業の事務事業者からの国庫補助事業実施上の要請に基づき、これらの機関に提供されることがあり、また当該個人情報に係る個人特性を統計的に処理したデータが公表されることがあること

　申請者は受領した当該補助金相当額について、当該補助事業の対象住宅の購入者に還元します。前項の住宅購入者は、第１条(ロ)から(ニ)の事項を了解し、申請者より補助金が還元される旨を説明された者とします。

サステナブル建築物等先導事業（省CO2先導型）補助金分譲住宅に係る誓約書

（プロジェクト名）

令和２年度サステナブル建築物等先導事業（以下、「本事業」という。）に対する補助金（以下、「本補助金」という。）の交付を受けるため、本誓約書の内容に従って補助事業を実施するものとして、届け出ます。

25,000...2．交付申請額 25,000 千円（端数切り捨て）...

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