223343788 laporan kasus gizi buruk

Anak dengan TB Paru ,Developmental DelayStatus Gizi Buruk, Sangat Kurus, Perawakan Tubuh Sangat Pendek

LAPORAN KASUS

I. IDENTITAS PASIEN

Nama pasien : An. A

Umur : 1 Tahun 9 bulan

Jenis kelamin : Laki-laki

Agama : Islam

Suku : Jawa

Alamat : Telogosari Wetan 06/09, Pedurungan

Nama ayah : Tn. A

Umur : 33 tahun

Agama : Islam

Pekerjaan : Karyawan swasta

Pendidikan : SMA

Nama ibu : Ny. D

Umur : 32 tahun

Agama : Islam

Pekerjaan : Ibu rumah tangga

Pendidikan : SMA

No CM : 285550

Ruang : Parikesit

Masuk RS : 16 April 2014

Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan Anak Fakultas Kedokteran Universitas TrisaktiPeriode 24 Maret 2014 – 31 Mei 2014 1


II. DATA DASAR

1.ANAMNESIS

Alloanamnesis dengan kedua Orang tua pasien dilakukan pada tanggal 19 April 2014

pukul 14:00 WIB di bangsal Parikesit RSUD Kota Semarang dan didukung dengan

catatan medis.

Keluhan utama : Demam

Keluhan tambahan : Batuk, pilek, berat badan sulit naik

Riwayat Penyakit Sekarang :

Sebelum Masuk Rumah Sakit :

1 minggu sebelum masuk rumah sakit, Pasien mengalami demam. Demam tidak terlalu

tinggi, demam terjadi terus menerus sepanjang hari dan demam hanya turun bila diberi

obat penurun panas. Pasien juga mengalami batuk berdahak yang sulit untuk

dikeluarkan, dahak kental berwarna kuning, orang tua pasien menyatakan bahwa

anaknya sudah mengalami batuk kurang lebih sejak 1 bulan yang lalu. Selain itu pasien

juga mengalami pilek dengan lendir berwarna kuning kental. Nafsu makan pasien jadi

menurun dibandingkan dengan sebelum sakit dan berat badan pasien sulit bertambah

walaupun makannya banyak. BAB dan BAK pasien normal. Ibu pasien mengaku

bahwa sebelumnya tidak ada riwayat tersedak, batuk berdarah, dan berkeringat di

malam hari. Ayah pasien sering merokok didalam rumah dan pasien sering berada di

dekat ayahnya ketika ayahnya sedang merokok.

dua hari sebelum masuk rumah sakit, pasien dibawa berobat ke PUSKESMAS dan

diberi obat penurun panas dan obat batuk tetapi keluhannya belum berkurang. Dokter di

PUSKESMAS mengatakan bahwa pasien memiliki masalah dengan gizinya dan

menyarankan agar pasien dibawa ke rumah sakit untuk mendapat penatalaksanaan lebih

lanjut.

2 jam sebelum masuk rumah sakit, pasien mengalami demam tinggi dan anak tampak

lemas dibandingkan dengan hari sebelumnya sehingga pasien segera dibawa ke RSUD

Kota Semarang dan disarankan untuk menajalani rawat inap.

Setelah Masuk Rumah Sakit :

Hari pertama perawatan, pasien sudah tidak lagi demam tetapi pasien masih batuk dan

pasien tampak sesak. Pasien terlihat sangat kurus, tampak lemah, rewel dan kurang

aktif. Tidak didapatkan retraksi dinding dada dan didapatkan adanya iga gambang.



Pasien diberikan terapi berupa obat batuk puyer, cotrimoxazole syrup, vit.A dan Asam

folat serta pemberian F-100. Dilakukan penimbangan berat badan setiap hari dan Pasien

dikonsulkan ke bagian gizi untuk mendapatkan tatalaksana lebih lanjut. BB : 7,3 kg

HR : 150x/m RR : 40x/m T : 36,2oC N : I/T Cukup

Hari Kedua perawatan, pasien masih batuk dan pasien masih tampak lemah dan kurang

aktif sama seperti hari sebelumnya. BB : 7,3 kg

HR : 100 x/m RR : 36 x/m T : 36,4oC N : I/T Cukup

Hari ketiga perawatan, pasien masih batuk dan pasien lebih aktif dari hari sebelumnya.

Berat badan pasien mulai meningkat. BB : 7,6 kg


Hari keempat perawatan, pasien masih batuk dan pasien sudah lebih aktif dan sudah

dapat bermain. Berat badan meningkat. BB : 7,9 kg


Riwayat Penyakit Dahulu :

Penyakit Pernah / Tidak Penyakit Pernah / TidakDiare Pernah Varicella Disangkal

ISPA Pernah Kejang Disangkal

Otitis Disangkal Typhoid Disangkal

TBC Disangkal Cacingan Disangkal

Ginjal Disangkal Alergi Disangkal

Campak Disangkal DBD Disangkal

Jantung Disangkal Kecelakaan Disangkal

Darah Disangkal Operasi Disangkal

Pasien sebelumnya tidak pernah mengalami sakit seperti ini. Menurut pengakuan orang

tua pasien, sejak lahir pasien memiliki masalah kesulitan untuk meningkatkan berat

badan.



Riwayat Penyakit Keluarga :

Nenek pasien yang tinggal serumah dengan pasien mengalami sakit batuk yang lama

dan terkadang batuknya mengeluarkan darah. Nenek pasien tidak pernah berobat ke

dokter dan saat ini nenek pasien telah meninggal.

Riwayat Persalinan dan Kehamilan :

Anak laki-laki lahir dari ibu usia 37 tahun G4P3A0 hamil 39 minggu, lahir secara

spontan pervaginam dan persalinan ditolong oleh bidan, anak lahir langsung menangis,

kulit kemerahan berat badan lahir 2.700 gram. Panjang badan lahir 49 cm, lingkar

kepala dan lingkar dada saat lahir ibu mengaku lupa.

Kesan : neonatus aterm, sesuai masa kehamilan, vigorous baby

Riwayat Pemeliharaan Prenatal :

Ibu biasa memeriksakan kandungannya secara teratur ke bidan 1x setiap bulan sampai

usia kehamilan 6 bulan dan 2x setiap bulan dari usia kehamilan 6 bulan sampai 9 bulan.

Selama hamil ibu mengaku mendapat imunisasi TT 2x di bidan. Tidak pernah

menderita penyakit selama kehamilan. Riwayat perdarahan saat hamil disangkal.

Riwayat trauma saat hamil disangkal. Riwayat minum obat dan minum jamu disangkal.

Obat–obat yang diminum selama kehamilan adalah vitamin dan tablet tambah darah.

Kesan : riwayat pemeliharaan prenatal baik

Riwayat Pemeliharaan Postnatal :

Pemeliharaan postnatal dilakukan di Posyandu dengan anak dalam keadaan sehat.

Kesan : riwayat pemeliharaan postnatal baik

Riwayat Pertumbuhan dan Perkembangan Anak

Pertumbuhan :



Berat badan lahir 2.700 gram. Panjang badan lahir 49 cm. Berat badan saat ini 7,3 kg,

tinggi badan saat ini 75 cm, lingkar kepala saat ini 47 cm, lingkar dada 43 cm, lingkar

lengan atas 11,5 cm.

Perkembangan :

Senyum : ibu lupa Duduk : 1 tahun 3 bulan

Miring : 4 bulan Berdiri berpegangan : 1 tahun 6 bulan

Tengkurap : 6 bulan Berjalan : 1 tahun 8 bulan

Meraih mainan : 9 bulan Memanggil pa, ma : 1 tahun 4 bulan

Merangkak : 1 tahun mengucapkan 2 kata : belum bisa

Kesan: status gizi buruk serta pertumbuhan dan perkembangan anak tidak sesuai umur

Riwayat Makan dan Minum Anak :

ASI eksklusif sampai usia 7 bulan. Sejak saat usia 7 bulan hingga 12 bulan anak

diberikan ASI dan susu formula terkadang diberikan bubur susu. Setelah usia 12 bulan

anak diberikan makanan berupa nasi tim dan nasi lumat sampai usia 1 tahun 3 bulan.

Selanjutnya sampai saat ini anak diberikan makan berupa nasi dengan menu makanan

keluarga dan terkadang diberikan susu formula.

Anak sehari makan 2 – 3 kali dengan porsi yang sedikit dan dengan lauk berupa telur

dan sayur. Anak jarang mengkonsumsi makanan seperti daging dan ikan.

Kesan : Kualitas dan kuantitas gizi kurang baik

Riwayat Imunisasi :

BCG : 1x pada saat usia 2 bulan, scar (+) di lengan kanan atas

Hep B : 3x (diberikan saat pasien usia 0, 1, 6 bulan)

Polio : 4x (diberikan saat pasien usia 0, 2, 4, 6 bulan)

DPT : 3x (diberikan saat pasien usia 2, 4, 6 bulan)

Campak : 1x pada saat usia 9 bulan

Riwayat imunisasi tambahan: tidak pernah dilakukan

Kesan : Imunisasi dasar sesuai dengan jadwal KMS. Imunisasi ulangan belum

diberikan.

Riwayat Keluarga Berencana :

Ibu tidak mengikuti program KB jenis apapun.



Riwayat Sosial Ekonomi :

Ayah pasien bekerja sebagai karyawan swasta. Ibu pasien tidak bekerja. Menanggung 4

orang anak. Biaya pengobatan ditanggung BPJS.

Kesan: sosial ekonomi kurang

Data Keluarga :

Ayah Ibu Kakak

I

Kakak

II

Kakak

III

Perkawinan 1 1 - - -

Umur 33 tahun 32 tahun 10 thn 7 thn 4 thn

Agama Islam Islam Islam Islam Islam

Pendidikan

terakhir

SMA SMA SD SD -

Keadaan Sehat Sehat Sehat Sehat Sehat

Data Perumahan :

Kepemilikan rumah : Rumah orang tua

Keadaan rumah : Dinding rumah tembok, 2 kamar tidur, 1 kamar mandi, 1 dapur.

Limbah dibuang ke selokan sekitar. Sumber air minum adalah

air kemasan isi ulang, sumber air untuk mencuci dari air tanah.

Pencahayaan dan ventilasi rumah cukup.

Keadaan lingkungan : Jarak antar rumah berdekatan dan lingkungan cukup padat

2. PEMERIKSAAN FISIK

Dilakukan pada tanggal 19 April 2014 pukul 14.30 WIB

Anak laki-laki usia 1 tahun 9 bulan, berat badan = 7,3 kg, tinggi badan = 75 cm,

lingkar kepala = 47 cm, lingkar dada = 43 cm, lingkar lengan atas = 11,5 cm.



Kesan Umum

Compos mentis, tampak sakit sedang, status gizi buruk, nafas cuping hidung (-),

retraksi (-), iga gambang (+), wajah tampak tua.

Tanda Vital

HR : 96 x/ menit, regular, isi dan tekanan nadi cukup

RR : 36 x/ menit

Suhu : 36,3° C

TD : 90/60 mmHg (Axilla)

Status Internus

Kepala

normocephale, ukuran lingkar kepala 47 cm.

Rambut

Hitam, tipis, terdistribusi merata, tidak mudah dicabut.

Mata

Pupil bulat, isokor ( 3 mm / 3 mm), konjungtiva anemis (+ / +)

Hidun g

Bentuk hidung normal, simetris, napas cuping hidung (-), sekret (+ / +) berwarna

jernih kekuningan

Teling a

Bentuk telinga normal, discharge (- / -), serumen (- / -)

Mulut

Bibir kering (-), bibir sianosis (-)

Tenggorok an

T1-T1 mukosa hiperemis (-), kripte melebar (-), detritus (-), mukosa faring

hiperemis (+)

Leher

Simetris, tidak didaptkan pembesaran KGB

T horax

Dinding Dada : Iga gambang (+)

Jantung :



- Inspeksi : Tidak terlihat pulsasi ictus cordis

- Palpasi : Ictus cordis teraba di ICS V 2 cm medial linea midklavikularis

sinistra

- Perkusi : Batas jantung kanan di linea parasternal dextra, pinggang

jantung di linea parasternal sinistra ICS III

- Auskultasi : Bunyi jantung I-II reguler, murmur (-), gallop (-)

Paru – paru :

- Inspeksi : Dinding dada simetris saat inspirasi dan ekspirasi, retraksi (-)

- Palpasi :Stem fremitus simetris kanan dan kiri.

- Perkusi : Sonor di kedua lapang paru.

- Auskultasi : Suara nafas vesikuler (+ / +) , wheezing (- /- ), rhonki (+ / +).

Abdomen

- Inspeksi : Cekung, kulit keriput

- Auskultasi : Bising usus ( + ) normal

- Perkusi : Timpani (+) pada empat kuadran abdomen

- Palpasi : Supel, turgor kembali cepat, nyeri tekan (-), hepar dan lien

tidak teraba

Alat kelamin

Laki-laki, dalam batas normal

Anorektal

Dalam batas normal

Kulit

Tidak ditemukan efloresensi yang bermakna

Ekstremitas

Superior Inferior

Akral dingin -/- -/-

Akral sianosis -/- -/-

CRT <2’’ <2’’

3. PEMERIKSAAN PENUNJANG

Laboratorium



Darah Rutin 16 April 2014 19 April 2014

Hemoglobin 9,6 g/dl 10,4 g/dl

Hematokrit 30,8 % 34,4 %

Leukosit 15,1 /uL 10,7 /uL

Trombosit 495.000 /uL 344.000 /uL

Foto Rontgen Thorax (16 April 2014)

Cor : Letak, bentuk dan ukuran normal

Pulmo : Corakan bronkovaskuler meningkat

Tampak bercak – bercak di perihiler – parakardial paru

Hilus kanan agak tebal

Diafragma dan sinus costophrenicus baik

Kesan : Cor normal

Pulmo, curiga TB paru primer

4. PEMERIKSAAN KHUSUS

Skor TB



Jumlah skor TB : 6 tanpa melakukan tes tuberkulin

Antropometri

Data antropometri : Bayi laki-laki berusia 1 tahun 9 bulan, BB = 7,3 kg, TB = 75 cm,

LLA = 11,5 cm

WHZ = ( BB – median ) / SD = (7,3 – 9,8) / 0,80

= - 3,125 (Sangat kurus)

HAZ = ( TB – median ) / SD = (75 – 85,1) / 3,20

= - 3,15 (Sangat pendek)

WAZ = ( BB – median ) / SD = (7,3 – 12,0) / 1,20

= -3,91 (Gizi buruk)

Kesan: Status gizi buruk, sangat kurus, perawakan tubuh sangat pendek


Belum Dilakukan


DDST II



Kartu Menuju Sehat (KMS)



III. RESUME

Telah diperiksa seorang anak laki-laki berusia 1 tahun 9 dengan berat badan 7,3 kg dan

tinggi badan 75 cm dengan keluhan utama demam. 1 minggu sebelum masuk rumah

sakit, Pasien mengalami demam. Demam tidak terlalu tinggi, demam terjadi terus

menerus sepanjang hari dan demam hanya turun bila diberi obat penurun panas. Pasien

juga mengalami batuk berdahak yang sulit untuk dikeluarkan, dahak kental berwarna

kuning, orang tua pasien menyatakan bahwa anaknya sudah mengalami batuk kurang

lebih sejak 1 bulan yang lalu. Selain itu pasien juga mengalami pilek dengan lendir

berwarna kuning kental. Nafsu makan pasien jadi menurun dibandingkan dengan

sebelum sakit dan berat badan pasien sulit bertambah walaupun makannya banyak.

BAB dan BAK pasien normal. Ibu pasien mengaku bahwa sebelumnya tidak ada

riwayat tersedak, batuk berdarah, dan berkeringat di malam hari. Ayah pasien sering

merokok didalam rumah dan pasien sering berada di dekat ayahnya ketika ayahnya

sedang merokok.



dua hari sebelum masuk rumah sakit, pasien dibawa berobat ke PUSKESMAS dan

diberi obat penurun panas dan obat batuk tetapi keluhannya belum berkurang. Dokter di

PUSKESMAS mengatakan bahwa pasien memiliki masalah dengan gizinya dan

menyarankan agar pasien dibawa ke rumah sakit untuk mendapat penatalaksanaan lebih

lanjut.

2 jam sebelum masuk rumah sakit, pasien mengalami demam tinggi dan anak tampak

lemas dibandingkan dengan hari sebelumnya sehingga pasien segera dibawa ke RSUD

Kota Semarang dan disarankan untuk menajalani rawat inap.

Setelah Masuk Rumah Sakit :

Hari pertama perawatan, pasien sudah tidak lagi demam tetapi pasien masih batuk dan

pasien tampak sesak. Pasien terlihat sangat kurus, tampak lemah, rewel dan kurang

aktif. Tidak didapatkan retraksi dinding dada dan didapatkan adanya iga gambang.

Pasien diberikan terapi berupa obat batuk puyer, cotrimoxazole syrup, vit.A dan Asam

folat serta pemberian F-100. Dilakukan penimbangan berat badan setiap hari dan Pasien

dikonsulkan ke bagian gizi untuk mendapatkan tatalaksana lebih lanjut. BB : 7,3 kg

HR : 150x/m RR : 40x/m T : 36,2oC N : I/T Cukup

Hari Kedua perawatan, pasien masih batuk dan pasien masih tampak lemah dan kurang

aktif sama seperti hari sebelumnya. BB : 7,3 kg


Hari ketiga perawatan, pasien masih batuk dan pasien lebih aktif dari hari sebelumnya.

Berat badan pasien mulai meningkat. BB : 7,6 kg


Hari keempat perawatan, pasien masih batuk dan pasien sudah lebih aktif dan sudah

dapat bermain. Berat badan meningkat. BB : 7,9 kg


Pada riwayat keluarga didapatkan Nenek pasien yang tinggal serumah dengan pasien

mengalami sakit batuk yang lama dan terkadang batuknya mengeluarkan darah.

Pada riwayat makan dan minum didapatkan kesan kualitas dan kuantitas makanan serta

minuman yang kurang baik.

Pada pemeriksaan fisik didapatkan kesan umum anak compos mentis, tampak sakit

sedang, kesan status gizi buruk, iga gambang (+) dan wajah tampak tua. Tanda-tanda

vital dalam batas normal. Pada pemeriksaan status internus didapatkan rambut tipis dan



tidak mudah dicabut, konjungtiva anemis, hidung mengeluarkan sekret berwarna jernih

kekuningan, mukosa faring hiperemis, KGB leher tidak teraba, pada dinding dada

tampak iga gambang, terdapat ronkhi pada kedua lapang paru, pada pemeriksaan

abdomen didapat abdomen cekung dan kulit tampak keriput, hepar dan lien tidak

teraba, pada pemeriksaan kulit tidak didapatkan adanya eflorensi yang bermakna.

Pada pemeriksaan penunjang berupa pemeriksaan laboratorium darah rutin pada

tanggal 16 April 2014 didapatkan penurunan kadar haemoglobin, hemodilusi,

leukositosis dan trombositosis. Tanggal 19 April 2014 nilai laboratorium darah rutin

kembali normal. Pada pemeriksaan foto rontgen thorax didaptkan kesan curiga TB paru

primer.

Pada pemeriksaan khusus berupa skor TB didapatkan skor TB : 6 tanpa melakukan tes

tuberkulin. Pada pemeriksaan antropometri didapatkan kesan status gizi buruk, sangat

kurus dan perawakan tubuh sangat pendek. Pada pemeriksaan lingkar lengan atas,

didapatkan hasil dibawah garis merah.

IV. DIAGNOSIS BANDING

Demam > 7 hari

TBC

Bronkopneumonia

Infeksi Saluran Kemih

Batuk

TB Paru

Bronkopneumonia

Bronkiolitis

ISPA

Gizi buruk

Marasmus

Marasmic-kwashiokor

Kwashiokor

Developmental delay

Kelainan motorik :

- Motorik kasar



- Motorik halus

Kelainan bahasa

Kelainan sosial

V. DIAGNOSIS SEMENTARA

TB Paru primer

Gizi Buruk

Developmental Delay

VI. TERAPI

OAT : Fase intensif 2 bulan dan fase lanjutan 4 bulan (2 RHZ + 4RH)

- Rifampisin (R) : 10 – 15 mg/kgbb/hari (1 x 100 mg sebelum makan)

- Isoniazid (H) : 5 – 10 mg/kgbb/hari (1 x 50 mg setelah makan)

- Pirazinamid (Z) : 25 – 35 mg/kgbb/hari (1 x 200 mg setelah makan)

Asam folat 1 x 5 mg kemudian di hari berikutnya turun menjadi 1 x 1 mg

Vitamin A 1 x 200.000 U

Diet : 12 x 80 ml F75 (naik bertahap)

BBI : 11,5 kg

Kebutuhan Kalori : 730 kkal/hari

Kebutuhan protein : 10.9 g/hari

Program :

- Evaluasi keadaan umun dan tanda vital

- Awasi tanda – tanda hipoglikemi, hipotermi dan dehidrasi

- Bila hipoglikemi berikan F75 pertama atau berikan 50 ml D10% secara oral atau

melalui NGT. Bila anak tidak sadar bolus D10% IV sebanyak 5 ml/kgbb. lakukan

pengukuran gula darah setelah 30 menit.

- Bila hipotermi(<35,5oC), segera beri F75 dan hangatkan anak. Ukur suhu aksila

setiap 2 jam sampai menjadi > 36,5oC. ukur kadar gula darah bila terjadi

hipotermia.

- Bila dehidrasi, jangan gunakan infus untuk rehidrasi kecuali pada dehidrasi berat

dengan syok. Beri ReSoMal secara oral atau NGT, beri 5 ml/kgbb setiap 30 menit



selama 2 jam. Selanjutnya berikan ReSoMal 5 – 10 ml/kgbb/jam selang – seling

dengan F75 dengan jumlah yang sama selama 10 jam. Awasi produksi urin dan

frekuensi buang air besar serta muntah.

- Bila diet baik, naikkan menjadi 12 x 80 ml F100

VII. USULAN

Pemeriksaan LED

Uji tuberculin

Pemeriksaan sputum untuk memeriksa BTA

Pemeriksaan kadar gula darah

Pemeriksaan elektrolit

Pemeriksaan KPSP

VIII. PROGNOSIS

Quo ad Vitam : Bonam

Quo ad Functionam : Bonam

Quo ad Sanationam : Dubia ad Bonam

IX. NASEHAT

Menjelaskan kepada orang tua mengenai penyakit yang diderita pasien, cara

pengobatannya, dan pencegahan penyakit tersebut.

Menjelaskan kepada orang tua mengenai pentingnya kepatuhan untuk minum obat

setiap hari sesuai aturan terutama karena pengobatan yang diberikan adalah

pengobatan jangka panjang.

Menjelaskan kepada orang tua mengenai bahaya penularan dan menyarankan

anggota keluarga ataupun tetangga yang memiliki keluhan seperti batuk lama untuk

segera memeriksakan diri ke dokter.

Menjelaskan kepada orang tua untuk memberikan makanan yang baik dan bergizi

serta mengusahakan agar anak mau makan sehingga status gizi anak dapat membaik.

Kontrol rutin di poli anak dan bagian tumbuh kembang anak untuk memperbaiki

keterlambatan pertumbuhan dan perkembangan anak.


223343788 laporan kasus gizi buruk

Documents