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LA DOCUMENTAZIONE INFERMIERISTICA: modelli e responsabilità

Rosa Maria Gaudio

Referenze, Linee Guida

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Ricoveri

Strumentali

Cito-Istologia

Visite

Laboratorio

Prenotazioni

Archiviazione

Terapie

CARTELLA CLINICA

LA CARTELLA CLINICA HA LA FUNZIONELA CARTELLA CLINICA HA LA FUNZIONE:

· di BASE INFORMATIVA CLINICA

· di CONSENTIRE LA TRACCIABILITA’ documentale delle diverse attivitàresponsabilita’ delle azionicronologia e tempistica delle stessemodalità di esecuzionearchivio

· di SPAZIO DI LAVORO CONDIVISO nel processo diagnostico

nel processo terapeutico

· di FONTE INFORMATIVARicerca clinico-scientifica

Formazione operatoriDati amministrativi e gestionali

CARTELLA- CARTELLA- DOCUMENTAZIONEDOCUMENTAZIONE

DEL PAZIENTEDEL PAZIENTE

GARANZIA DELLE FINALITA’:GARANZIA DELLE FINALITA’:

DEONTOLOGICHEDEONTOLOGICHE

CLINICHECLINICHE

GIURIDICHEGIURIDICHE

FORMAZIONEFORMAZIONE

INTEROPERABILITA’INTEROPERABILITA’

STANDARDIZZAZIONESTANDARDIZZAZIONE

VANTAGGI/SVANTAGGIVANTAGGI/SVANTAGGI

TEMPOTEMPO

RISOLUZIONE PROBLEMIRISOLUZIONE PROBLEMI

RELAZIONE PROFESSIONISTA - PAZIENTE

- (cliente?)

INTERAZIONE ASIMMETRICA

Contesto della relazioneContesto della relazione

aspetti logistici e di aspetti logistici e di tempotempo

differenza di ruolo, di differenza di ruolo, di autorità, di competenzaautorità, di competenza

unilateralità della unilateralità della richiesta di aiutorichiesta di aiuto

FIDUCIARIATecnicismo prestazione

riservatezza

LA CARTELLA CLINICALA CARTELLA CLINICA

SCARSA LEGGIBILITA’SCARSA LEGGIBILITA’

ABBREVIAZIONI IMPROPRIEABBREVIAZIONI IMPROPRIE

ACRONIMIACRONIMI

OMISSIONIOMISSIONI

GENERALIZZAZIONIGENERALIZZAZIONI

FRASI FRASI POSITIVE/NEGATIVEPOSITIVE/NEGATIVE

ANNOTAZIONI POSTUMEANNOTAZIONI POSTUME

CORREZIONI IMPROPRIECORREZIONI IMPROPRIE

OPINIONI PERSONALIOPINIONI PERSONALI

INSINUAZIONI INOPPORTUNEINSINUAZIONI INOPPORTUNE

Cartella clinica

American Hospital Medical Record Association (1964): “E’

la raccolta di chi, di che cosa, del perché, del quando e del come del paziente curato durante l’ospedalizzazione”.

Ministero della Sanità (1992): “strumento informativo

individuale finalizzato a rilevare tutte le informazioni anagrafiche e cliniche significative relative ad un paziente e a un singolo episodio di ricovero”.

“strumento della memoria” vs“strumento della prova”

strumento della diligenza

strumento della qualità

chiara

completa

aggiornata

veridica

CARTELLA CLINICA (parola composta da un sostantivo aggettivato):CARTELLA CLINICA (parola composta da un sostantivo aggettivato):

L’ aggettivo L’ aggettivo “clinica”“clinica” si riferisce agli aspetti sanitari della persona ricoverata, si riferisce agli aspetti sanitari della persona ricoverata, agli accertamenti effettuati ed alle cure prestateagli accertamenti effettuati ed alle cure prestate

Ed il sostantivo Ed il sostantivo “cartella”“cartella”??

Cartella:Custodia o coperta dove si ripongono fogli o disegni o simili.Può chiudere o contenere fogli o quaderni o anche libri, e può stringersi e assicurarsi con nastri, o da capo o da lato, o anche solo con una banda, semplicemente per deporvi, a custodia o a miglior ordine, fogli scritti o bianchi, e tenerla sul tavolino senza portarla fuori

CARTELLA:CARTELLA:Contenuto o contenitore?Contenuto o contenitore?Ciò che rileva è il contenuto (non il contenitore) ma concepire la cartella Ciò che rileva è il contenuto (non il contenitore) ma concepire la cartella anche come involucro aiuta a fare chiarezza, rappresentandola in maniera anche come involucro aiuta a fare chiarezza, rappresentandola in maniera unificante, come l’ insieme dei vari atti e documenti di carattere sanitario, unificante, come l’ insieme dei vari atti e documenti di carattere sanitario, coerentemente raccolti, ancorchè redatti da parte di professionisti sanitari coerentemente raccolti, ancorchè redatti da parte di professionisti sanitari diversi dai medici (cartella infermieristica, cartella ostetrica, cartella diversi dai medici (cartella infermieristica, cartella ostetrica, cartella riabilitativa, cartella logopedica, ecc.), che riguardano una determinata riabilitativa, cartella logopedica, ecc.), che riguardano una determinata persona.persona.

CARTELLA CLINICA COMPRENDE VARI ATTI SCRITTI:CARTELLA CLINICA COMPRENDE VARI ATTI SCRITTI:- quelli che fanno capo ai medici del reparto di ricovero; - quelli che fanno capo ai medici del reparto di ricovero; - quelli scritti da medici di altri reparti: relazioni di visite specialistiche, - quelli scritti da medici di altri reparti: relazioni di visite specialistiche, risultati di indagini di laboratorio su sangue, urina ed altri materiali biologici, risultati di indagini di laboratorio su sangue, urina ed altri materiali biologici, descrizioni di immagini radiografiche, ..;descrizioni di immagini radiografiche, ..;- quelli che documentano l’attività assistenziale realizzata dagli infermieri;- quelli che documentano l’attività assistenziale realizzata dagli infermieri;- quelli relativi alle funzioni svolte da altri professionisti della salute- quelli relativi alle funzioni svolte da altri professionisti della salute

il mezzo più fedele in grado di documentare il decorso clinico di ogni degente, delle decisioni assunte, degli interventi effettuati e quindi del comportamento della struttura Secondo un orientamento giurisprudenziale oramai consolidato, la cartella clinica costituisce un "atto pubblico di fede privilegiata" ed il cui contenuto è confutabile solo con la prova contraria

Come tale essa deve essere redatta da un pubblico ufficiale autorizzato ad attribuirgli pubblica fede.

cartella infermieristica come aspetto evolutivo del

tradizionale registro (quaderno) delle consegne?

cartella infermieristica come nuovo strumento di lavoro di

una professione le cui funzioni sono cambiate?

cartella infermieristica come elemento caratterizzante

l’evoluzione della cartella clinica [non più sinonimo di

cartella medica] ?

Art.9 - Cartella logopedica

1. La cartella logopedica è lo strumento fondamentale per la registrazione delle tipologie e metodiche di intervento, con attestazione della successione cronologica di ogni loro fase; ha la funzione di traccia di confronto e di verifica del lavoro svolto e degli obiettivi conseguiti, anche al fine di costituire documentazione formale del trattamento espletato.

2. Tale documento, che - ove elaborato presso Strutture ed Enti pubblici o privati - assume connotazione giuridica di cartella clinica, viene redatto e conservato in conformità alle disposizioni vigenti in tema di segreto professionale e di tutela della riservatezza dei dati personali.

E' sempre entrata a far parte della cartella clinica tradizionale tutta la documentazione scritta, che, a qualsiasi titolo, era redatta in ospedale in relazione ad un dato soggetto.

E’ sorta la concezione della cartella clinica e della

“cartella” infermieristica, logopedica, riabilitativa etc. come realtà separate.

E’ prospettata l’adozione dell’aggettivo “integrata” per completare il concetto di cartella clinica. E’ un pleonasmo?

Cartella integrata

Strumento multidisciplinare che permette ai vari

professionisti di rendere visibile, osservabile, misurabile

ed evidente il processo di presa in carico della persona

nel percorso terapeutico-assistenziale.

Favorisce la continuità terapeutica assistenziale;

Permette un’assistenza personalizzata;

Permette la valutazione della qualità delle prestazioni erogate;

È una documentazione sistematica;

Abolisce il lavoro routinario;

Facilita la comunicazione fra operatori dello stesso servizio (medici,

infermieri, fisioterapisti, dietisti, logopedisti, etc) al fine di garantire

l’integrazione delle varie professionalità impegnate nell’assistenza

del cliente.

L’evoluzione è sostanzialmente positiva, ma dal punto di vista giuridico rimane tutto invariato.

Bisogna tener conto di due aspetti fondamentali:

I requisiti che esse devono rispettare sono uguali per ogni tipo di cartella;

La cartella è del paziente: l’obiettivo è in funzione della manifestazione documentata e della metodologia diagnostico- terapeutica ed assistenziale approntata verso il paziente.

Natura giuridica della scheda infermieristica

Art 1 DPR 225/74: “registrazione su apposito diario delle prescrizioni mediche, delle consegne e delle osservazioni eseguite durante il servizio”

E’ precipuo compito dell’infermiere professionale di conservare tutta la documentazione clinica

Compiti infermieristici riguardanti la cartella clinica

Annotazione dei rilievi di competenza (pressione arteriosa, polso, respiro, secreti ed escreti)

Custodia e conservazione fino alla consegna agli archivi centrali

D.P.R. 14 marzo 1974, n. 225D.P.R. 14 marzo 1974, n. 225(Mansionario degli infermieri)(Mansionario degli infermieri) art. 1, sub b) attribuzioni degli infermieri art. 1, sub b) attribuzioni degli infermieri professionali:professionali:annotazione sulle annotazione sulle schede clinicheschede cliniche degli degli abituali rilievi di competenza abituali rilievi di competenza (temperatura, polso, respiro, pressione, (temperatura, polso, respiro, pressione, secreti, escreti)secreti, escreti) registrazione su registrazione su apposito diarioapposito diario delle delle prescrizioni mediche, delle consegne e prescrizioni mediche, delle consegne e delle osservazioni eseguite durante il delle osservazioni eseguite durante il servizioservizio

Legge 23 dicembre 1996, n. 662. - Legge 23 dicembre 1996, n. 662. - Misure di razionalizzazione Misure di razionalizzazione della finanza pubblicadella finanza pubblica

Art. 1. Misure in materia di sanità, Art. 1. Misure in materia di sanità, pubblico impiego, istruzione, finanza pubblico impiego, istruzione, finanza regionale e locale, previdenza e regionale e locale, previdenza e assistenza.assistenza.… … 18. Le prestazioni strettamente e 18. Le prestazioni strettamente e direttamente correlate al ricovero direttamente correlate al ricovero programmato, preventivamente programmato, preventivamente erogate al paziente dalla medesima erogate al paziente dalla medesima struttura che esegue il ricovero struttura che esegue il ricovero stesso, sono remunerate dalla tariffa stesso, sono remunerate dalla tariffa onnicomprensiva relativa al ricovero e onnicomprensiva relativa al ricovero e non sono soggette alla partecipazione non sono soggette alla partecipazione alla spesa da parte del cittadino. I alla spesa da parte del cittadino. I relativi referti devono essere allegati relativi referti devono essere allegati alla alla cartella clinicacartella clinica che costituisce il che costituisce il diario del ricovero.diario del ricovero.

Decreto Ministeriale 27 ottobre 2000, n. Decreto Ministeriale 27 ottobre 2000, n. 380. - Regolamento recante norme 380. - Regolamento recante norme concernenti l'aggiornamento della concernenti l'aggiornamento della disciplina del flusso informativo sui disciplina del flusso informativo sui dimessi dagli istituti di ricovero pubblici dimessi dagli istituti di ricovero pubblici e privati.e privati.

Art. 2.Art. 2.… … 2. Fermo restando che, ai sensi 2. Fermo restando che, ai sensi dell'art. 1, comma 2, del decreto del dell'art. 1, comma 2, del decreto del Ministro della sanità 28 dicembre 1991, Ministro della sanità 28 dicembre 1991, la scheda di dimissione ospedaliera la scheda di dimissione ospedaliera costituisce parte integrante dellacostituisce parte integrante della cartella clinica, cartella clinica, di cui assume le di cui assume le medesime valenze di carattere medico-medesime valenze di carattere medico-legale,legale, la compilazione della scheda di la compilazione della scheda di dimissione ospedaliera e la codifica dimissione ospedaliera e la codifica delle informazioni in essa contenute delle informazioni in essa contenute sono effettuate nel rigoroso rispetto sono effettuate nel rigoroso rispetto delle istruzioni riportate nel disciplinare delle istruzioni riportate nel disciplinare tecnico allegato, costituente parte del tecnico allegato, costituente parte del presente decreto.presente decreto.

Legge 23 dicembre 2000, n. 388 Legge 23 dicembre 2000, n. 388 (Disposizioni per la formazione del (Disposizioni per la formazione del bilancio annuale e pluriennale dello bilancio annuale e pluriennale dello Stato (legge finanziaria 2001).Stato (legge finanziaria 2001).

Art. 88. Disposizioni per Art. 88. Disposizioni per l'appropriatezza nell'erogazione l'appropriatezza nell'erogazione dell'assistenza sanitaria.dell'assistenza sanitaria.… … 2. Al fine di realizzare gli obiettivi 2. Al fine di realizzare gli obiettivi di cui all'articolo 72, comma 3, della di cui all'articolo 72, comma 3, della legge 23 dicembre 1998, n. 448, legge 23 dicembre 1998, n. 448, secondo criteri di appropriatezza, le secondo criteri di appropriatezza, le regioni assicurano, per ciascun regioni assicurano, per ciascun soggetto erogatore, un controllo soggetto erogatore, un controllo analitico annuo di almeno il 2 per analitico annuo di almeno il 2 per cento delle cento delle cartelle clinichecartelle cliniche e delle e delle corrispondenti schede di corrispondenti schede di dimissione in conformità a specifici dimissione in conformità a specifici protocolli di valutazione. protocolli di valutazione. L'individuazione delle cartelle e L'individuazione delle cartelle e delle schede deve essere effettuata delle schede deve essere effettuata secondo criteri di campionamento secondo criteri di campionamento rigorosamente casuali.rigorosamente casuali.

Provvedimento della Provvedimento della Conferenza Permanente per i Conferenza Permanente per i rapporti tra lo Stato, le rapporti tra lo Stato, le Regioni e le Province Regioni e le Province Autonome di Trento e Autonome di Trento e Bolzano 24 maggio 2001. - Bolzano 24 maggio 2001. - Accordo tra il Ministro della Accordo tra il Ministro della sanità, le regioni e le sanità, le regioni e le province autonome sul province autonome sul documento di linee-guida documento di linee-guida inerente il progetto inerente il progetto “Ospedale senza dolore”“Ospedale senza dolore”Allegato unico - Linee guida Allegato unico - Linee guida per la realizzazione per la realizzazione dell'“Ospedale senza dell'“Ospedale senza dolore”.dolore”.… … 4.2. Strumenti per il 4.2. Strumenti per il monitoraggio del dolore: monitoraggio del dolore: 1) è auspicabile che nella 1) è auspicabile che nella cartella clinicacartella clinica del paziente del paziente siano riportate le siano riportate le caratteristiche del dolore e la caratteristiche del dolore e la sua evoluzione durante il sua evoluzione durante il ricovero; …ricovero; …

Provvedimento della Conferenza Provvedimento della Conferenza Permanente per i rapporti tra lo Permanente per i rapporti tra lo Stato, le Regioni e le Province Stato, le Regioni e le Province Autonome di Trento e Bolzano 24 Autonome di Trento e Bolzano 24 maggio 2001 (Accordo tra il maggio 2001 (Accordo tra il Ministro della sanità, le regioni e le Ministro della sanità, le regioni e le province autonome sul documento province autonome sul documento di linee-guida inerente il progetto di linee-guida inerente il progetto “Ospedale senza dolore”)“Ospedale senza dolore”)

Allegato unico - Linee guida per la Allegato unico - Linee guida per la realizzazione dell'“Ospedale senza realizzazione dell'“Ospedale senza dolore”.dolore”.… … 4.5. Valutazione dei risultati del 4.5. Valutazione dei risultati del progetto. progetto. Si suggerisce di utilizzare i Si suggerisce di utilizzare i seguenti processi di valutazione seguenti processi di valutazione dei risultati del progetto: … 4) dei risultati del progetto: … 4) verifica periodica dell'avvenuta verifica periodica dell'avvenuta misurazione del dolore e della sua misurazione del dolore e della sua regolare indicazione in regolare indicazione in cartella cartella clinicaclinica; …; …

Elementi distintivi

Dal punto di vista giurisprudenziale

“Atto pubblico di fede privilegiata” (art.2700c.c.): atto il

cui contenuto è da ritenere veritiero fino a prova di falso. (Cass.

Pen., Sez. VI 30 giugno 1975)

Redatta da pubblico ufficiale, autorizzato ad attribuirgli

pubblica fede (art.2699c.c.). (Cass. Pen., Sez. V 17 dicembre 1992)

Documentazione: aspetti legali

“Atto pubblico in senso lato”

Essa è redatta da un incaricato di pubblico

servizio che non ha poteri certificativi,

autoritativi, decisionali.

Art. 2699 c. c. : atto pubblico

il "documento redatto, con le richieste formalità, da un notaio o da altro pubblico ufficiale autorizzato ad attribuirgli pubblica fede nel luogo dove l'atto è formato".

Art. 2700 c. c. : Efficacia dell’atto pubblico

L’atto pubblico fa piena prova, fino a querela di falso, della provenienza del documento dal pubblico ufficiale che lo ha formato, nonché delle dichiarazioni delle parti e degli altri fatti che il pubblico ufficiale attesta avvenuti in sua presenza o da lui compiuti.

La Cassazione Penale fa derivare la qualifica di pubblico ufficiale del medico ospedaliero dalla sussistenza di due requisiti oggettivi: il concorso alla formazione della volontà dell'ente pubblico ed il potere di certificazione fide-facente.

Art. 358 codice penaleNozione della persona incaricata di un pubblico servizio

Inoltre secondo l'articolo 358 del codice penale ciò che contraddistingue la pubblica funzione è la presenza di poteri specifici di natura autoritativa e certificativa; e non vi è dubbio che la cartella clinica costituisce per il medico ospedaliero il luogo privilegiato di estrinsecazione di detti poteri.In definitiva sussiste un rapporto di reciprocità inscindibile tra natura giuridica della cartella clinica e qualifica soggettiva giuripenalistica del medico ospedaliero, che fa della prima un atto pubblico di fede privilegiata e del secondo un pubblico ufficiale

Cartella clinica: case di cura private

Se accreditata con il SSN ha la stessa valenza della cartella

clinica degli Enti pubblici. (Cass. Pen., Sez V, 21 gennaio 1981)

Se non accreditata con il SSN è un semplice promemoria

interno per gli operatori. Essa deve intendersi come un atto

medico necessario e in senso giuridico come “scrittura

privata”. (art.2702c.c.)

Sentenza n.75 del 14/03/2005 emessadal Tribunale Regionale di Giustizia Amministrativa del Trentino Alto Adige

(riguardante l'accesso ai documenti sanitari assistenziali) contro una Casa per Anziani, che aveva respinto una domanda di accesso ai dati infermieristici (una donna chiedeva il rilascio della copia dei diari infermieristici relativi all'assistenza prestata al marito durante la permanenza presso la struttura in questione dove poi era deceduto). La sentenza ha riconosciuto alla cartella infermieristica la qualifica di “atto pubblico in senso lato” (al pari del diario infermieristico) sia pure come atto interno, posto in essere da un pubblico impiegato incaricato di pubblico servizio per “documentare fatti inerenti all'attività da lui svolta e al pubblico servizio per uno scopo inerente alle sue funzioni”. La sentenza citata non differenzia la cartella adottata spontaneamente dall'infermiere da quella facente parte integrante della cartella clinica.

Triage di pronto soccorso ospedaliero

Triage

Obblighi di registrazione: attività di triage deve essere attentamente documentata. La scheda infermieristica di triage è senza dubbio un atto pubblico e come tale soggetta alle norme penalistiche sulla falsità documentale (art 476cp)

Registro degli stupefacenti

È “un atto pubblico” (redatto da un incaricato di pubblico servizio nell’esercizio delle sue attribuzioni)

Norme relative tenuta registro contenute DPR 9 ottobre 1990 n 309: ”testo unico delle leggi in materia di disciplina degli stupefacenti e sostanze psicotrope, prevenzione, cura e ribilitazione dei relativi stati di tossicodipendenza”

Legge 8 febbraio 2001 n 12: “ norme per agevolare l’impiego dei farmaci analgesici oppiacei nella terapia del dolore”

Responsabilità penale

Tra i possibili reati tipicamente professionali sono da ricordare i seguenti:

interruzione di un ufficio o servizio pubblico (art. 340 c.p.);

omissione o rifiuto di atti di ufficio (art.328 c.p.); omissione di referto (art. 365 c.p.); omissione di denuncia di delitto perseguibile d’ufficio

all’autorità giudiziaria (art. 362 c.p.); rivelazione di segreto professionale o di segreto

d’ufficio, nella quale può incorrere, tra gli altri, la persona incaricata di pubblico servizio (artt. 622 e 326 c.p.);

Art. 362. Codice penale.Omessa denuncia da parte di un incaricato di pubblico servizio.

L'incaricato di un pubblico servizio, che omette o ritarda di denunciare all'Autorità indicata nell'articolo precedente un reato del quale abbia avuto notizia nell'esercizio o a causa del servizio, è punito con la multa fino a lire duecentomila.

{II}. Tale disposizione non si applica se si tratta di un reato punibile a querela della persona offesa.

Requisiti della cartella clinica e della documentazione sanitaria

Requisiti sostanziali :- veridicità

- chiarezza

- completezza

- contestualità

- rintracciabilità

Requisiti formali : - indicazione data e ora

- precisazione nome e cognome

- firma medico/infermiere

- intellegibilità della grafia

La documentazione… VeridicitàVeridicità “Atto pubblico di fede privilegiata” (art.2700c.c.): atto il cui

contenuto è da ritenere veritiero fino a prova di falso. (Cass. Pen., Sez. VI 30 giugno 1975); Redatta da pubblico ufficiale, autorizzato ad attribuirgli pubblica fede (art.2699c.c.). (Cass. Pen., Sez. V 17 dicembre 1992)

“Falsità ideologica in atto pubblico” (art. 479 c.p.)

“Falsità materiale in atto pubblico” (art. 476 c.p.)

“Rifiuto/omissione di atti d’ufficio” (art. 328 c.p.)

“Falsità commesse da pubblici impiegati incaricati

di un servizio pubblico”. (art. 493 c.p.)

LA LA VERIDICITA’VERIDICITA’

La veridicità è l’ effettiva corrispondenza tra quanto eseguito ed osservato e quanto scritto. Essa deve riguardare i fatti che si identificano in tutto ciò che rientra nella percezione del pubblico ufficiale.

Corrispondenza tra quanto annotato e la reale evoluzione di fatto del quadro generale del paziente.

In ambito civilistico una irregolare compilazione della cartella clinica da cui sia derivato un danno ingiusto al paziente integra le fattispecie previste dagli articoli 2043 e 2058. La responsabilità civile riguarda non solo il primario, ma chiunque abbia contribuito alla compilazione del documento.La legge attribuisce al primario la responsabilità della "regolare compilazione " della cartella clinica, ma questa è più propriamente una corresponsabilità in quanto l'obbligo giuridico del primario è quello di vigilare che la compilazione delle cartelle sia sostanzialmente e formalmente regolare. Per questo a carico del primario si può ipotizzare una responsabilità indiretta per "culpa in vigilando", con l'obbligo al risarcimento del danno nel caso in cui dall'irregolare compilazione della cartella ne siano derivate delle conseguenze nocive al paziente.

LA TEMPESTIVITALA TEMPESTIVITA’’ Contestualità dell’annotazione dei

singoli atti contestuale e non postuma

Cassazione Penale, 21 aprile 1983

Poiché la cartella clinica adempie la funzione di Poiché la cartella clinica adempie la funzione di diario del decorso della malattia e di altri fatti diario del decorso della malattia e di altri fatti clinici, i fatti devono essere annotati clinici, i fatti devono essere annotati contestualmente al loro verificarsi; l’ annotazione contestualmente al loro verificarsi; l’ annotazione postuma integra il reato di falso materiale in atto postuma integra il reato di falso materiale in atto pubblico di cui all’ art. 476 c.p..pubblico di cui all’ art. 476 c.p..

Cassazione Penale , 26 novembre 1997, n. 1098

La cartella clinica redatta da un medico di un La cartella clinica redatta da un medico di un ospedale pubblico è atto pubblico che esplica la ospedale pubblico è atto pubblico che esplica la funzione di diario del decorso della malattia e di funzione di diario del decorso della malattia e di altri fatti clinici rilevanti, sicchè i fatti devono altri fatti clinici rilevanti, sicchè i fatti devono essere annotati contestualmente al loro verificarsi. essere annotati contestualmente al loro verificarsi. Ne deriva che tutte le modifiche, le aggiunte, le Ne deriva che tutte le modifiche, le aggiunte, le alterazioni e le cancellazioni integrano falsità in alterazioni e le cancellazioni integrano falsità in atto pubblicoatto pubblico

LA COMPLETEZZA LA COMPLETEZZA E LA PRECISIONEE LA PRECISIONE

Per completezza e precisione si intende la effettiva e completa trascrizione di ciò che si è obiettivato, in modo tale da riprodurre la "fotografia dell'evolversi della malattia". Tale completezza richiede che ogni singola annotazione riportata nella cartella sia firmata, rendendo così possibile l'attribuzione ai singoli operatori intervenuti nell'attività eseguita.

LA COMPLETEZZA E LA PRECISIONELA COMPLETEZZA E LA PRECISIONE

1. Tutti i dati?

2. No, solo quelli pertinenti rispetto al contingente problema di salute

1. Utilizzo di formule sintetiche?

2. Si, purchè queste formule non siano un espediente pr mascherare la pigrizia

1. Sono da indicare anche i problemi da risolvere o i dubbi diagnostici

2. Si, ancorchè i problemi ed i dubbi siano poi risolti anche sul piano documentale

LA CHIAREZZALA CHIAREZZA

Comprensione concettuale dell’iter approntato che deve essere logico, secondo schema e ripetibile

Comprensione di come si è arrivati a formulare quella diagnosi

LA CHIAREZZA:

È del tutto necessaria se si considera che la cartella clinica è l’ unica fonte di informazioni reciproche tra i diversi componenti il team professionale

Se omessa …”omissione di atti di ufficio” (art. 328 c.p.)

Se non veritiera …rappresenta un “falso ideologico” (art. 479 c.p.)

Se postuma rispetto al ricovero o contraffatta espone all’accusa di “falso materiale” (art. 476 c.p.)

La compilazione quotidiana

Art. 328. Codice penale. Rifiuto di atti di ufficio. Omissione.

Il pubblico ufficiale o l'incaricato del pubblico servizio, che indebitamente rifiuta un atto dell'ufficio che, per ragioni di giustizia o di sicurezza pubblica, o di ordine pubblico o di igiene e sanità, deve essere compiuto senza ritardo, è punito con la reclusione da sei mesi a due anni.

Fuori dei casi previsti dal primo comma, il pubblico ufficiale o l'incaricato di un pubblico servizio, che entro trenta giorni dalla richiesta di chi vi abbia interesse non compie l'atto del suo ufficio e non risponde per esporre le ragioni del ritardo, è punito con la reclusione fino ad un anno o con la multa fino a lire due milioni. Tale richiesta deve essere redatta in forma scritta ed il termine di trenta giorni decorre dalla ricezione della richiesta stessa.

Art. 479 c.p. falsità ideologica commessa dal pubblico ufficiale in atti pubblici

Art. 476 c.p. falsità materiale commessa dal pubblico ufficiale in atti pubblici

Sentenza C. di Cass. N. 22694 del 16 giugno 2005

Falsità ideologica in atti, quando si tace un evento, che è invece regolarmente attestato da altri (medico che nel descrivere un intervento di amniocentesi, ha omesso di menzionare nella cartella clinica l’effettuazione di un primo prelievo ematico)

Il silenzio sopra una determinata realtà, riferita al fatto regolarmente attestato non è perseguibile penalmente, solo quando attraverso il silenzio medesimo, si dia luogo ad una dichiarazione incompleta, non lesiva della funzione probatoria dell’atto in relazione allo specifico contenuto per cui è stato formato (quando il dato, cioè, non è rilevante)

Art. 493. Codice penale. Falsità commesse da pubblici impiegati incaricati di un servizio pubblico.

Le disposizioni degli articoli precedenti sulle falsità commesse da pubblici ufficiali si applicano altresì agli impiegati dello Stato, o di un altro ente pubblico, incaricati di un pubblico servizio relativamente agli atti che essi redigono nell’’esercizio delle loro attribuzioni.

Art. 479. Falsità ideologica commessa dal pubblico ufficiale in atti pubblici.

Il pubblico ufficiale, che, ricevendo o formando un atto nell'esercizio delle sue funzioni, attesta falsamente che un fatto è stato da lui compiuto o è avvenuto alla sua presenza, o attesta come da lui ricevute dichiarazioni a lui non rese, ovvero omette o altera dichiarazioni da lui ricevute, o comunque attesta falsamente fatti dei quali l'atto è destinato a provare la verità, soggiace alle pene stabilite nell'articolo

..Art. 481. Codice penale Falsità ideologica in certificati commessa da persone esercenti un servizio di pubblica necessità.

Chiunque, nell'esercizio di una professione sanitaria o nell'esercizio di una professione forense, o di un altro servizio di pubblica necessità, attesta falsamente, in un certificato, fatti dei quali l'atto è destinato a provare la verità, è punito con la reclusione fino a un anno o con la multa da lire centomila a unmilione.{II}. Tali pene si applicano congiuntamente se ilfatto è commesso a scopo di lucro.

I REQUISITI I REQUISITI FORMALI:FORMALI: costituiscono gli costituiscono gli aspetti pratici dei aspetti pratici dei requisiti requisiti sostanzialisostanziali

Requisiti formali: Cass. Pen. Sez. U. 27/3/1992

… diario diagnostico terapeutico, nel quale vanno annotati fatti di giuridica rilevanza, quali i dati anagrafici ed anamnestici del paziente, gli esami obiettivi, di laboratorio e specialistici, le terapie praticate, nonché l’andamento, gli esiti e gli eventuali postumi della malattia …

Ciò che per il medico sono dati clinici per la giurisprudenza sono dati rilevanti dal punto di vista giuridico

REQUISITI FORMALI:

1.1. Indicazione del luogo in cui l’ accertamento viene eseguitoIndicazione del luogo in cui l’ accertamento viene eseguito

2.2. Indicazione della data e dell’ ora dell’ accertamentoIndicazione della data e dell’ ora dell’ accertamento

3.3. Nome e cognome, con firma, di chi stila l’ annotazioneNome e cognome, con firma, di chi stila l’ annotazione

4.4. Specificazione della fonte dell’ anamnesiSpecificazione della fonte dell’ anamnesi

5.5. Grafia intelleggibileGrafia intelleggibile

6.6. Cautele particolari in caso di correzione di errori materiali:Cautele particolari in caso di correzione di errori materiali:

a)a) limitatamente al momento in cui sono commessi, coprire limitatamente al momento in cui sono commessi, coprire con un tratto di penna la parola che si vuole eliminare che con un tratto di penna la parola che si vuole eliminare che

deve restare leggibile (evitare copertura, scolorine, deve restare leggibile (evitare copertura, scolorine, cancellature totali e sovra-scritture)cancellature totali e sovra-scritture)

b)b) in epoca successiva, fare nota specifica che dia atto dell’ in epoca successiva, fare nota specifica che dia atto dell’ erroreerrore

La documentazione………non si vive di sola cartella…integrata o meno…non si vive di sola cartella…integrata o meno…

PROCEDUREPROTOCOLLILINEE GUIDA

Ma anche:CERTIFICATICONSIGLI SCRITTIESERCIZI PER IL DOMICILIO…

Registro operatorio (1)

Il registro operatorio non è previsto da un’apposita fonte legislativa

È il verbale di ogni intervento Costituisce parte integrante e rilevante

della cartella clinica Rappresenta la verbalizzazione di

un’attività di diagnosi e cura da trascrivere successivamente in cartella clinica

Ministero della Sanità Dipartimento II (già Divisione II DGO n 900.2./2.7/190 “oggetto: registro operatorio”

Registro operatorio (2)

Deve documentare il numero e le modalità esecutive degli interventi chirurgici

La tenuta del registro operatorio è obbligatoria

Il registro agli effetti della norma sul falso documentale, è un atto pubblico con precisi requisiti formali (elementi identificativi del paziente, data, ora inizio e fine intervento, nome del primo operatore e di quanti hanno partecipato

direttamente all’intervento) e sostanziali (veridicità, completezza e chiarezza)

Registro operatorio (3) requisiti formali: Elementi identificativi del paziente, Data Ora inizio e fine intervento, Nome del primo operatore e di quanti hanno partecipato direttamente

all’intervento Diagnosi finale e denominazione della procedura eseguita Tipo di anestesia utilizzata e nome dei sanitari che l’hanno condotta Descrizione chiara e sufficientemente particolareggiata della procedura

attuata Sottoscrizione da parte dl primo operatore Le modalità pratiche tutela dei registri devono dipendere dalla Direzione

Sanitaria Il Primario/Direttore dell’Unità Operativa è direttamente responsabile della

corretta compilazione, tenuta e conservazione del registro operatorio Il Ministero non ha proposto un modello di registro ma ha indicato soltanto i

presupposti minimi suscettibili ad integrazione

la necessità di impararesubito a descrivere….

…magari aiutati daapposite schede….

Protocollo EPPProtocollo EPPProtocollo EPPProtocollo EPPMa soprattutto, per l’emergenza, predisporre

adeguati protocolli operativi

adattando le raccomandazioni della letteratura medica alla realtà lavorativa nella quale si opera

adattando le raccomandazioni della letteratura medica alla realtà lavorativa nella quale si opera

Protocollo EPPProtocollo EPPProtocollo EPPProtocollo EPP

coinvolgendo l’intero management

‘protocolli formalizzati’

coinvolgendo l’intero management

‘protocolli formalizzati’

uniformando i nostri comportamenti e….

uniformando i nostri comportamenti e….

… documentando tutto quello che si fa… documentando tutto quello che si fa

Protocollo EPPProtocollo EPPProtocollo EPPProtocollo EPPScheda operativa

L’importanza dei controlli…

dal WC di un bar di Dublino….

prescrizione secondo protocollo.

Una prassi molto in uso in questi ultimi anni è la prescrizione secondo protocollo. Il protocollo a cui fare riferimento è un protocollo terapeutico che viene approntato sempre più frequentemente soprattutto per quanto riguarda la terapia infusiva.

Può essere sufficiente una prescrizione in cartella clinica del tipo “terapia secondo il protocollo n. 1”?

La risposta può essere affermativa a una condizione: il protocollo deve essere inserito all'interno della cartella clinica, diventandone così parte integrante e deve essere sottoscritto dal medico richiedente.

È doveroso ricordare che anche il protocollo deve essere costituito con tutti gli elementi di una prescrizione di terapia con particolare riguardo alla quantità di farmaci e/o di liquidi da somministrare, al tempo di somministrazione, alla via ecc.

Infermiere e mezzi di contenzione

Mezzi di contenzione sono terapia: devono in quanto tali essere prescritti dal medico in cartella clinicaNon devono avere una finalità punitiva, custodialistica, carceraria, assumere caratteri inumaniDevono essere proporzionati rispetto al fine terapeutico ed avvenire come disposto dall’art 1 della legge 180: “nel rispetto della dignità della persona”

La prescrizione medica da annotare in cartella clinica deve essere dettagliata in bibliografia:Castiglioni R, Flores A: sull’uso dei mezzi di contenzione: ”opportuno annotare dettagliatamente ogni particolare in cartella tra cui le circostanze che portano all’uso della contenzione sia cliniche sia organizzative (presenza di più malati, carenza di infermieri, impedimenti transitori a trattare i pazienti in altro modo)Il provvedimento di contenzione dovrà avere una durata determinata e saranno necessari controlli sull’andamento della contenzione e sul suo effetto sul paziente

prescrizioni condizionate

Per quanto concerne le prescrizioni condizionate, ovvero quelle caratterizzate da condizioni quali, “al bisogno, se occorre, etc...”, esse possono essere divise sulla base del riconoscimento del segno o del sintomo. Nel primo caso essendo il segno oggettivo il problema non si pone, riconosciuto e misurato il segno si procede alla somministrazione se sussistono le condizioni.

Sono quindi da considerare accettabili dizioni del tipo:

· “somministrare una fiala dell'antipiretico x se la temperatura corporea supera la temperatura tot”;

· “somministrare una fiala del diuretico x se la pressione arteriosa supera i valori tot”

e similari.

Nel secondo caso invece essendo il sintomo soggettivo, perciò non quantificabile, si rende necessaria da parte dell’infermiere la formulazione di una diagnosi che rende la prassi illegittima. Il sintomo è infatti riferito dal paziente e non è quindi rilevabile oggettivamente dall'infermiere.

Esempio tipico riscontrato nella prassi: “somministrare 1 fiala di morfina all'insorgere del dolore”.

Compete in questo caso all'infermiere fare diagnosi di dolore, con tutto ciò che comporta in caso di errore. L'infermiere che accetta di somministrare in presenza di questa prassi si sottopone alle stesse responsabilità del medico sui possibili errori di diagnosi e di terapia”.