22. patologia de colon y recto

8/3/2019 22. Patologia de Colon y Recto

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EDWIN G CAAS ELIASCIRUGIA COLORRECTAL

HOSPITAL SAN JUAN DE DIOS


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` RECTO de 12 a 15 cm

` CANAL ANALANATOMICO

` CANAL ANAL

QUIRURGICO

Anatomy and Fisiology of LargeIntestine

Caas Elias ASCC


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` Upper Canal Superior Rectal A Middle Rectal A branch

off IMA/Internal Iliac A

respectively` Lower Canal/Sphincters:

Inferior Rectal A Branchof Int. pudendal artery

Anatomy and Fisiology of Large

IntestineCaas Elias ASCC


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` Bandas vasculares dilatadas de tejido conectivo

` Distribucion en 3 columnas

` Etiologa es por alteracin del tejido conectivo


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INTERNAS

EXTERNAS


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` SINTOMAS CARDINALESSangramientoProlapso mucoso

` Otros sintomasPrurito analEscosorEliminacion de moco

Dolor en cuadros agudosAnemia


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` MEDICOMedidas higienicasEvitar el esfuerzo al

defecarLaxantesConsejos dieteticosCremas

antihemorroidales

` QUIRURGICOSHemorroidectomia`AMBULATORIOS

Ligadura con bandasEscleroterapiaFotocuagulacion

CrioterapiaRayos lasser


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` Laceracion en el anodermoentre el borde anal y lalinea dentada

` 90% en la linea posterior

`

Triada de Brodi


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Dolor o sensacin de quemaduradurante la evacuacin massangramiento

El examen digital usualmente esmuy doloroso

Esfnter anal hipertnico. Histolgicamente inespecfico.


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` EtiologiaEl traumatismo del conducto anal al paso de las

heces quiza sea la causa mas frecuente

` Otras causas: enfermedad de Crohn, SIDA,linfoma, leucemia, sifilis, herpes simple,tuberculosis, citomegalovirus y chancroide


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` Baos de asiento` Agentes formadores de volumen fecal` Cremas a base de nitroglicerina, oxido nitrico

` Inyecciones de toxina botulina (Botox)` Otros anestesicos locales , esteroides locales


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` Dilatacion anal` Escision de la fisura` Escision con colgajo cutaneo

` Esfinterotomia interna posterior

` Esfinterotomia lateral interna (Gold standard)


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Estas se pueden manifestar como aguda(absceso) y cronica (fistula)

TEORIA Criptoglandular

Otras causas: cuerpo extrao, tumores malignos,traumatismos, tuberculosis, actinomicosis,leucemia, infeccions postoperatorias, EII


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` El sintoma comun es la aparicion lenta gradual dedolor, acompaado de fiebre o malestar general

` Los hallazgos varian de acuerdo a su localizacion,

la presencia de pus en cualquiero de los espaciosconfirma el diagnostico


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` Por lo general tendran el antecedente desupuracion anorrectal; acompaado de dolor quese alivia con el drenaje de material purulento,

fiebre ligera` Se puede identificar los orificios y trayecto de la

fistula


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` Drenaje precoz

` No existe tratamiento conservador


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` Tratamiento quirurguico` Rara vez curan espontaneamente` Fistulotomia VRS fistulectomia`

Tratamientos alternativosUso de pega de fibrinaInyeccin en el trayecto de fibrina y trombinaCuretaje del trayecto con colgajo interno

Seton


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` Afeccion rara en varones de mas de 45 aos y enmujeres menores de 20 aos

` Frecuenes en pacientes mentales, neuropatia

pelvica, taves dorsal, esclerosis multiple


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` Entre las caracteristicas anatomicas asociadas:peritoneo anormalmente bajo, perdida de fijacionposterior del recto, alargamiento y desplazamiento

descendente del sigmoide y recto


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` El sintoma mas importante es el tumor queprolapsa, que se reduce cierto tiempo despues alesfuerzo minimo

`

Se encuentra el prolapso de recto con pliequesconcentricos gruesos, a la palpacion se encuetrael espesor de la pared rectal


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` Quirurguico en todos los casos

Abordajes :

` Abdominales: tecnica de Ripstein, reseccionanterior del recto` Perineales: procedimiento de Altemeier,

procedimiento de Delorme


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` La enfermedad benignas mas comn del intestino` Es una hernia de la mucosas del colon atravez de

la lamina muscular formando proyecciones

abultadas en la serosa del intestino*` la enfermedad de la civilizacin.

` el termino EDC es mas usado cuando existenfalsos diverticulos y estos constituyen una

enfermedad adquirida

*Park TG. Natural history of diverticular disease of teh colon. Clin gastroenterol 1975; 4: 53-69


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` Habershon en 1857 asocia los divertculos con latnica muscular del colon.

` 1910 Keith describe las caractersticas radiolgicasaspecto dientes de tiburn

` Morson en 1963 encuentra que es una alteracin dela musculatura

` 1965 Painter introduce la fisiopatologa`

1985 Whiteway y Morson causa es desconocida` 70s fibra fue considerada como un avance en el

tratamiento medico


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` Falsos: constituidos por mucosa y serosa,

aparecen durante la vida (adquiridos)

` Verdaderos: constituidos por todas las laminas

del intestino, de origen gentico y nicos


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` Es la mas comn

` Alta incidencia en pases occidentales

` Mas frecuente en la quinta dcada de la vida

` Estudios radiolgicos revelan que dos terceras

partes de la poblacin mayor de 80 aos tienealgn grado de la enfermedad y asintomticos


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` Encontrado en cualquier parte del colon` Excepto el recto` Con comunicaciones grandes hacia la luz del

colon` Caracterstica anatomopatologica es la presencia

de musculatura circular delgada` Se forman en el sitio de entrada de venas

parietales


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` La capa muscular anormal delgada y dbil esinsuficiente para la movilizacin de las hecesfecales

`

La pobre dieta de fibra y agua` Administracin regula de laxantes que aumentan

la presin intracolonica` Pueden estar ocupadas por heces fecales debido

a su cuello grande y corto


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` No hay signos caractersticos

` La mayora sntomas disppticos bajos

constipacin distensin abdominal flatulencia meteorismo

` Estos no estn relacionados con el numero ylocalizacin de los divertculos


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` Incidental

` Exanimacin Radiolgica colon por enema

` Colonoscopia Identifica los divertculos Numero

Localizacin Existencia de heces fecales en su interior


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` Evitar el uso indiscriminado de laxantes

` Correcta dieta balanceada ( fibra, agua y disminuir

el exceso de carbohidratos)

` Cuidado con la ingesta de semillas duras y huesopequeos

` Ejercicio fsico


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` Sangramiento cuando ocurre es copiosoasintomtico

` Perforacin rara, mortalidad alta,


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` Es la presentacin menos frecuente

` Mas sintomtica y con alta incidencia decomplicaciones

` Poblacin adulta joven (4 dcada)

` Se puede encontrar en paciente mayores de forma

mixta

` Alta incidencia en Caucasicos.


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` Forma irregular, en raqueta,` Comunicaciones estrechas ente ellos y la luz del

colon

` Cuellos largos y estrechos` El espesor de la musculatura es caracterstico` Macroscpicamente reduce el dimetro del colon` Colon izquierdo (sigmoides)


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` El factor determinante es la permanentecontraccin de la pared muscular colonica

` El espesor de la pared es consecuencia de lahipertrofia muscular y la permanente contraccin

originando un acortamiento del colon` La permanente contraccin es controversial:

Dieta Emocional sigmoides reacciona como shock organ

Nervioso Multifactoria


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}}HIPERTROFIAMUSCULAR ENGROSAMIENT

ODE LA CAPAMUSCULAR

GRANDES YFUERTES PLIEGUES

MUCOSOS

ACORTAMIENTO DELSIGMOIDES

ALTERACIONESEN FUNCION Y

ANATOMIA


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` Dolor tipo clico en abdomen bajo` Tenesmo` Constipacin

` Presencia de mucus en las heces` Sigmoides sensible

Hay que distinguir dos faces Crnica

Aguda


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` Sospechar la enfermedad en etapas iniciales(historia clnica y examen fsico)

` Exanimacin radiolgica: enema baritado

` Colonoscopia

` Ultrasonografia

` TAC/RMN


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` Complicacin ms comn (20%)

` Obstruccin de un divertculo

` Proliferacin bacteriana.` Ulceracin de la mucosa e inflamacin de la

submucosa.

` La inflamacin puede seguir expandindose atejidos vecinos afectando toda la pared colnica yrganos adyacentes.


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` Dolor espontneo tipo clico en FII` Tenesmo.` Constipacin/diarrea.`

Anorexia` Vmitos (ocasional)` Disuria (si proceso inflamatorio en contacto con

vejiga).

` Puo percusin lumbar + (compresin urter).


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` Fiebre` Abdomen abombado sensible.` Masa dolorosa en FII (plastrn).

` Contractura muscular (en caso de irritacinperitoneal).` Hematoquezia` Leucocitosis

` VHS elevada


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` I: Absceso o flegmn periclico` II: Absceso plvico, intrabdominal o

retroperitoneal.x IIA: Absceso distantes con facil drenaje

percutaneox IIB: abscesos con o sin fistula

` III: Peritonitis purulenta difusa.` IV: Peritonitis estercorcea difusa.


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` medico o quirrgico de acuerdo a la condicin delpaciente

`

MEDICO Hospitalizacin Disminuir la ingesta Lquidos intravenosos y antibioticoterapia Observacin Examen rx de abdomen, ultrasonografia


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` Localizada : Intramesentrica. Aplastronada. Forma abscesos:

x Clnicamente asintomtico.x Peritonitis localizada.

` Libre: Raro.

Ms frecuente en pacientes sin complicaciones previas(diverticulosis). Mortalidad de hasta 50% en algunas series.


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` Producto de diverticulitis repetidas (6-12% de loscasos).

` rganos vecinos se adhieren por el procesoinflamatorio.

` Frecuencia por rganos: Colovesical 48% Colovaginal 44% Colocutnea 4% Colotubaria 2% Coloentrica 2%


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DIAGNOSTICO

Hombres notan neumaturia inmediatamente, las mujeresa veces no lo notan.

El mejor estudio es controversial:x TAC: aire en vejiga.

x Cistografa: puede mostrar el trayecto.

x

Enema baritada: pobre en visualizacin de fstulas.


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` Complicacin infrecuente.` En un porcentaje muy pequeo amenaza la vida.` Ms frecuente en sigmoideo, ciego y colon

ascendente`

Ruptura de pequeas arterias en los divertculos.` 80% de los casos se detiene espontneamente.` Recurre en el 25% de los pacientes.` Es la segunda causa de sangramientos colnicos

despus de las angiodisplasias.


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` En estadios de diverticulitis aguda la colonoscopa estcontraindicada por el riesgo de perforacin.

` En todo caso el proceso inflamatorio no es visualizable desde ellumen.

` Se puede ver edema y eritema del cuello diverticular.` Estenosis y fstulas se pueden evaluar` Los sangramientos se pueden evaluar y tratar

endoscpicamente.` Las estenosis se pueden dilatar con dispositivos endoscpicos


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` Con los ecografos actuales se puede evaluar elgrosor de la pared colnica y la presencia dedivertculos.

` TAC es ms precisa que eco.

` Su utilidad principal es para evaluar abscesos y

guiar la puncin percutnea.

` Son tiles tambin en el seguimiento.


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En diverticulosis con sntomas funcionales, la dieta rica enfibra y los lquidos abundantes estn indicados.

Se ha demostrado la utilidad del salvado de trigo y otros

alimentos (sterculia, ispaghula). La asociacin con espasmolticos mejora los resultados,

usados por periodos cortos de tiempo.

Los opioides estn contraindicados por aumentar la presin

del colon sigmoide.


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` Indicaciones absolutas: Perforacin leo Fstula

Sospecha de carcinoma de colon. Hemorragia masiva que no sede con tratamiento medico

` Indicaciones relativas: Persistencia de los sntomas

Diverticulitis recurrente (2 en 1 ao 3 en 2 aos). Hematoquezia recurrente.


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