Presentacin de PowerPoint

g2. Criteriog1. Cdigo del Criteriof. Referencia normativae. Atributo de Calidadd. Estndarc. CdigoAcreditacin: Ejemplo de estndarMINSA. RM No. 777-2007/MINSA. Norma Tcnica de Salud No. 050-MINSA/DGSP-V.02: NTS para la Acreditacin de Establecimientos de Salud y Servicios Mdicos de Apoyo1Atencin IntegralPrincipios y ValoresLa persona reconocida en su multidimensionalidad.Se aborda por etapas de su vida.La familia es ms que la suma de sus miembrosLa comunidad y el entorno forman parte de su realidadComu-nidadFamiliaPersonaCICLOS DE VIDANi@AdolescenteAdult@Adult@ MayorEntorno Comu-nidadFamiliaPersonaETAPAS DE LA VIDANiez AdolescenciaAdultezSenectud AmbienteMAISMINSA. RM No. 464-2011. Documento Tcnico: Modelo de Atencin Integral de Salud Basado en Familia y ComunidadResolucin Ministerial N 464-2011-MINSA

"Modelo de Atencin Integral de Salud Basado en familia y Comunidad"

Modelo de Atencin Integral de Salud (MAIS)

MINSA. RM No. 464-2011. Documento Tcnico: Modelo de Atencin Integral de Salud Basado en Familia y Comunidad

MINSA. RM No. 464-2011. Documento Tcnico: Modelo de Atencin Integral de Salud Basado en Familia y ComunidadModelo de Atencin Integral de Salud Basado en familia y ComunidadELABORACIN PROPIA Y ADAPTADA DE:MINSA. RM No. 464-2011. Documento Tcnico: Modelo de Atencin Integral de Salud Basado en Familia y Comunidad

Modelo de Atencin Integral de Salud Basado en familia y Comunidad

MINSA. RM No. 464-2011. Documento Tcnico: Modelo de Atencin Integral de Salud Basado en Familia y Comunidad

MAIS DE ESSALUD

MAIS DE ESSALUDRedes de Servicios de SaludDefinicinConjunto de establecimientos y servicios de salud, de diferentes niveles de complejidad y capacidad de resolucin, interrelacionados por una red vial o corredores sociales, funcional y administrativamente, cuya combinacin de recursos y complementariedad de servicios asegura la provisin y continuidad de un conjunto de atenciones prioritarias de salud, en funcin de las necesidades de la poblacin.

SegundoPrimeroTercerNivel de AtencinI-1 y I-2I-3 y I-4II-1, II-2 y II-EIII-1, III-2 y III-EPoblacinAdscrita o asignadaReferencial localReferencial nacional

SanoEnfermoReferencias 10%Urgencia o emergencia

Establecimientos de salud. Per 2005MINSA. Anlisis de Situacin de Salud Per 2010Facilitadores de accesoPoblacin excluidaELITES: Equipos Locales Itinerantes de Trabajo Extramural en Salud. 2005

AISPED: Atencin Integral de Salud para Poblaciones Excluidas y Dispersas

JAMES: Jornadas de Atencin Mdica Especializada.

ELITES 2001CajamarcaRESOLUCIN MINISTERIAL N 674-2006/MINSASe aprueba el Documento Tcnico: "Casas de Espera Materna, Modelo para la Implementacin"

Facilitadores de accesoCasa de Espera MaternaNorma Tcnica N 033-MINSA/DGSP-V.01 "Norma Tcnica para la Atencin del Parto Vertical con Adecuacin Intercultural

Facilitadores de accesoParto con adecuacin cultural

FINANCIAMIENTOEjecucin de los fondos generadosGasto e inversinPago directo a proveedores privados y farmacias .Pago a aseguradoras a travs de primas.Presupuesto histrico (Institutos, Hospitales y EESS)Sistema de Inversin Pblica (SNIP)Mecanismos de pago:Por produccin (SIS por ejemplo)Per cpita (en algunos pilotos)

Sistema de Salud Peruano Flujo del financiamientoEPSSIS- AUSMINSA REGIONESEsSaludSeguros privadosPrestadores privadosPrestadores EsSaludPrestadores MINSA Y REGIONESPrestadores MINSAPoblacin activa contribuyentePoblacin EsSaludPoblacin No aseguradaPoblacin SISGobierno CentralPresupuesto saludImpuestosAporte empleadorPresupuesto histricoServicios (beneficios)Primas Gasto de bolsillo Co-pagosGasto de bolsillo Mecanismo de pagoPago a proveedoresPromoviendo Alianzas y Estrategias. PRAES. 2006MP1-DireccionamientoMacroproceso: Direccionamiento (DIR)Objetivo y alcanceEste grupo de estndares tiene como objetivo evaluar si la organizacin despliega con eficacia los planes estratgicos, operativos y contingenciales contribuyendo al desarrollo armnico de los servicios que la componen y al mejoramientoCdigoEstndarEstructuraProcesoResultadoAtributos relacionadosReferencia normativaCriterios de evaluacinCdigo CriterioCriterioDIR.1La institucin define continuamente un ideal de atencin a la cual aspira y est orientada a resolver problemas de la realidad nosolgica de la poblacin que atiendexDisponibilidadEficaciaR.M. # 616-2003-SA/DMDIR1-1La organizacin ha definido y comunicado su plataforma estratgica (misin, visin, polticas institucionales, metas y objetivos)(0: ha definido y no comunicado; 1: ha definido y comunica con material visible; 2: defini, comunica con material visible, pxDIR1-2La Alta Direccin promueve que los servicios/departamentos formulen, implementen y evalen planes operativos(0: no promueve; 1: promueve no logra; 2: promueve, logra y participa en la evaluacin)xDIR1-3Se han identificado las cinco primeras causas de morbilidad atendida en la organizacin por cada etapa de vida(0: no determinado/no conoce; 1: slo conoce de algunas etapas de vida que atiende; 2: tiene identificado para todas las etapas de vida que atiendexDIR1-4Se han identificado las principales necesidades de salud de los usuarios del establecimiento por etapas de vida(0: no determinado/no conoce; 1: slo conoce de algunas etapas de vida que atiende; 2: tiene identificado para todas las etapas de vida que atiendexDIR1-5La organizacin ha participado continuamente del anlisis de la situacin de salud con las autoridades regionales/locales para definir el direccionamiento de la atencin de la salud y el desarrollo de sus servicios(0: no ha participado; 1: participa pero no continuamente; 2: participa continuamenteDIR.2Los documentos de planificacin se elaboran, mantienen, difunden y renuevan conforme a un procedimiento establecidoxDisponibilidadEficaciaR.M. # 616-2003-SA/DMDIR2-1Los planes estratgicos, operativos y contingenciales son elaborados segn un procedimiento documentado

(0: no cumple; 1: cumple parcialmente; 2: cumple el procedimiento documentado en su totalidad)xDIR2-2Los planes estratgicos, operativos y contingenciales son manejados por las jefaturas de los servicios y stos a su vez realizan acciones continua de difusin y renuevan en equipo

(0: no cumple; 1: cumple parcialmente; 2: cumple el procedimiento documentxDIR2-3La Alta Direccin establece estndares de desempeo clnico, segn realidades institucionales, locales y nacionales

(0: no establece; 1: establece y no logra; 2: establece, logra y participa en la evaluacin)xDIR2-4El establecimiento tiene cronograma de atencin intramural y extramural en lugares visibles y ha sido comunicada a los implicados en los ltimos das del mes anterior

(0: no cuenta; 1: implementado parcialmente; 2: implementado continuamente)DIR.3Las actividades del plan son asignadas formalmente a responsables quienes muestran decisiones tomadas que han mejorado la atencin del pacientexDisponibilidadEficaciaEficienciaR.M. # 616-2003-SA/DMDIR3-1Las actividades de los planes estratgicos, operativos y contingenciales son asignadas formalmente a los responsables miembros de la organizacin

(0: no asignadas; 1: asignadas parcialmente; 2: asignadas en su totalidad)xDIR3-2Los responsables muestran resultados de las actividades planificadas en los planes estratgicos, operativos y contingenciales en espacios amplios de participacin

(0: no muestra; 1: muestra de algunas segn corte de evaluacin; 2: muestra de todas)xDIR3-3El Plan Operativo de Actividades del ao anterior cumple con los niveles esperados por la organizacin(0: cumple menos del 70% del nivel esperado; 1: cumple entre el 70,1% y 80%; 2: cumple ms del 80% del nivel esperado)356112

&R&"Arial Narrow,Normal"&8Acreditacin de Servicios de Salud

MP2-Recursos HumanosMacroproceso: Gestin de recursos humanos (GRH)Objetivo y alcance: Evaluar si la organizacin est orientada a gestionar al recurso humano para el cumplimiento de los objetivos y metas institucionales.CdigoEstndarEstructuraProcesoResultadoAtributos relacionadosReferencia normativaCriterios de evaluacinCdigo criterioCriterioGRH.1La institucin est organizada para incorporar y asignar funciones al recurso humanoxDisponibilidadEficaciaR.M. # 616-2003-SA/DMGRH1-1La organizacin ha definido y documentado los procedimientos de incorporacin del recurso humano para todas las modalidades de contratacin(0: no ha definido para ninguna modalidad; 1: ha definido para algunas; 2: define para todas las modalidades de conxGRH1-2La organizacin cumple con los procedimientos de incorporacin del recurso humano, y se orienta a cubrir las competencias requeridas en los objetivos institucionales(0: no cumple; 1: cumple, pero no siempre est sustentado en los objetivos institucionalexGRH1-3La organizacin tiene definido el procedimiento de induccin del personal y cumple con todo el personal nuevo que ingresa

(0: no ha definido; 1: define pero no cumple al 100%; 2: define y cumple al 100%)xGRH1-4La organizacin ha definido formalmente las funciones de todos los trabajadores y comunica acorde al cargo que ocupa

(0: no ha definido; 1: define pero no comunica; 2: define y comunica)xGRH1-5El recurso humano reporta mensualmente la produccin individual segn las funciones asignadas por el puesto de trabajo

(0: no reporta; 1: algunos reportan; 2: todos reportan)GRH.2El(los) equipo(s) del establecimiento de salud participan en las decisiones, anlisis de la situacin institucionalxTrabajo en equipoEficaciaR.M. # 616-2003-SA/DMGRH2-1La organizacin fomenta las reuniones de decisin grupales entre sus colaboradores y las realiza peridicamente segn planificacin concreta(0: no fomenta; 1: fomenta pero no realiza peridicamente segn planificacin; 2: fomenta, realiza segn planificaxGRH2-2Los miembros de los equipos de trabajo por servicios o reas participan en las reuniones de decisin grupales

(0: participan < 20%; 1: participan >21% y < 40%; 2: participan >41%)GRH.3La organizacin dispone de medidas de seguridad para la salud del personalxSeguridadR.M. # 616-2003-SA/DMGRH3-1La organizacin ha facilitado la proteccin inmunolgica del personal asistencial contra Hepatitis B

(0: no facilita; 1: facilita pero no cubre a todos; 2: facilita y cubre a todos)xGRH3-2La organizacin facilita medidas de bioseguridad para el manejo del paciente con TBC

(0: no facilita; 1: facilita pero no cubre a todos; 2: facilita y cubre a todos)GRH.4La organizacin garantiza la idoneidad del personal para prestar atencin al pacientexDisponibilidadEficaciaR.M. 111-2005/MINSAGRH4-1La organizacin dispone de un procedimiento documentado para recoger, verificar, y evaluar las credenciales de habilitacin profesional continuamente y cumple sistemticamente

(0: no dispone; 1: dispone pero no cumple; 2: dispone y cumple sistemticamentxGRH4-2La organizacin desarrolla competencias en el recurso humano asistencial para que brinde servicios con enfoque de promocin de la salud(0: no desarrolla; 1: desarrolla, pero no para todos los programas; 2: desarrolla para todos los programas identificadoxGRH4-3La organizacin facilita la educacin continua del personal de salud y administrativo con la finalidad de mejorar sus capacidades segn el perfil de puesto y cargo de trabajo(0: no facilita; 1: facilita y cubre a 80 % )GCA.2La organizacin tiene establecido e implementa mecanismos para responder a las necesidades y expectativas de los usuariosxEficacia

InformacinNorma tcnica para la sealizacin de seguridad de los establecimientos de salud y servicios mdicos de apoyo

RM N 1263-2004/MINSA. Lineamientos para la Organizacin y Funcionamiento de la Estructura de Calidad en los Hospitales del Ministerio de SaludGCA2-1El establecimiento ha establecido e implementa mecanismos para recoger sugerencias, quejas o reclamos de sus usuarios (buzn, encuestas, grupos focales, etc)(0: No se cuenta , 1: Se ha establecido perono no estn implementados, 2: Cumple con todo lo exGCA2-2La organizacin tiene el proceso documentado para el anlisis y respuesta a las quejas y reclamos de los usuarios (metodologas, instrumentos y periodicidad) y cumple con los pasos

(0: No se cuenta , 1: No est documentado , 2: Cumple con todo lo estabxGCA2-3El establecimiento tiene definido un manual/gua de procedimientos que permita brindar atencin de acuerdo a las preferencias de trato de los usuarios y ha sido difundida al personal

(0: No se cuenta , 1: Se cuenta pero no ha sido difundida , 2: CumplxGCA2-4El establecimiento tiene definido el paquete de informacin del proceso de atencin que brindar a sus usuarios adecuado culturalmente y lo ha difundido en su personal

(0: No se cuenta , 1: Se cuenta pero no ha sido difundida , 2: Cumple con todo lo esxGCA2-5Se han establecido los mecanismos para garantizar la privacidad de la atencin a cada usuario en el establecimiento y los viene aplicando(0: No se cuenta , 1: Se cuenta (documentado) pero no los aplica, 2: Cumple con todo lo establecido)xGCA2-6Se identifican peridicamente las principales barreras de acceso de los usuarios a los servicios (geogrficos, econmicos, culturales u organizacionales), se documenta su anlisis y se identifican acciones factibles de implementar desde la organizacin(0xGCA2-7Se han implementado estrategias y acciones para disminuir las barreras de acceso de los usuarios a los servicios que dependen de la organizacin de acuerdo a lo identificado(0: No se ha implementado ninguna, 1: Se han implementado menos del 80% de acciotrazadorxGCA2-8El establecimiento muestra su cartera de servicios, cronograma de atencin con responsables en un lugar visible y adecuado culturalmente(0: No muestra , 1: Muestra pero no esta adecuado culturalmente a sus usuarios , 2: Cumple con todo lo establecido)xGCA2-9El establecimiento tiene fluxogramas de atencin general y por servicios y sealizacin adecuados culturalmente(0: No tiene de ninguno , 1: Tiene pero no esta adecuado culturalemente a sus usuarios , 2: Cumple con todo lo establecido)xGCA2-10El establecimiento tiene publicado en las zonas de contacto los derechos bsicos de los pacientes (emergencia, consulta externa, hospitalizacin)(0: No tiene publicado en ninguna parte, 1: Tiene publicado slo en emergencia , 2: Cumple con todo lo estaGCA.3El establecimiento brinda servicios buscando cubrir las necesidades y expectativas de sus usuarios y de su personal de saludxEfectividad

Informacin completa

Respeto al usuario

ComodidadR.M. 768-2001-SA/DM, Sistema de Gestin de la Calidad en SaludGCA3-1El establecimiento tiene establecido una metodologa y periodicidad de medicin de la satisfaccin de los usuarios internos y externos(0: No cuenta, 1: Cuenta pero se mide a solitud o demanda (no planificado) , 2: Cumple con todo lo establecido)xGCA3-2Se tiene establecido uno(s) indicador(es) que permita medir el resultado en la disminucin de las barreras de acceso a los usuarios, as como el nivel esperado por la institucin, y mantiene informacin actualizada de los mismos(0: No ha definido indictrazadorxGCA3-3Se cuantifica los porcentajes de logro de los indicadores establecidos y sus niveles estn dentro de los establecido por la institucin(0: No se cuantifica, 1: resultados no estn dentro de los niveles establecidos, 2: resultados estn dentro de los nixGCA3-4Se cuantifica el porcentaje de quejas o reclamos respondidas oportunamente y el nivel es el esperado por la institucin

(0: resultado < 60 %, 1: resultado entre 60 a 80 %, 2: resultado > 80 % )trazadorxGCA3-5Se cuantifica el porcentaje de usuarios que percibieron buen trato durante la atencin y el nivel es el esperado por la institucin

(0: resultado < 60 %, 1: resultado entre 60 a 80 %, 2: resultado > 80 % )trazadorxGCA3-6Se cuantifica el porcentaje de usuarios que percibieron que la informacin recibida en la atencin es entendible y completa y el nivel es el esperado por la institucin.

(0: resultado < 60 %, 1: resultado entre 60 a 80 %, 2: resultado > 80 % )trazadorxGCA3-7Se cuantifica el porcentaje de usuarios que percibieron privacidad durante la atencin y el nivel es el esperado por la institucin

(0: resultado < 60 %, 1: resultado entre 60 a 80 %, 2: resultado > 80 % )trazadorxGCA3-8Se cuantifica el porcentaje de usuarios satisfechos con los servicios prestados y el nivel es el esperado por la institucin

(0: resultado < 60 %, 1: resultado entre 60 a 80 %, 2: resultado > 80 % )trazadorxGCA3-9Se cuantifica el porcentaje de trabajadores satisfechos con su centro laboral y el nivel es el esperado por la institucin

(0: resultado < 60 %, 1: resultado entre 60 a 80 %, 2: resultado > 80 % )trazadorxGCA3-10El establecimiento tiene institucionalizado por lo menos un proceso de atencin producto de la implementacin de los proyectos de mejora(0: No tiene institucionalizado ninguno, 1: est documentado pero no es verificable, 2: El proceso est documentado y12410

&R&"Arial Narrow,Normal"Acreditacin de servicios de salud

MP4-Manejo de RiesgosMacroproceso: Manejo del riesgo de la atencin (MRA)Objetivo y alcance: Evaluar si el establecimiento realiza acciones sistemticas para el control de infecciones, control de eventos adversos, control de desechos y la salud ocupacional del personal que realiza procedimientos a pacientes con la finalidad deCdigoEstndarEstructuraProcesoResultadoAtributo relacionadoReferencia normativaCriterios de evaluacinCdigo criterioCriterioMRA.1La organizacin promueve una cultura de gestin de riesgos y logra resultados en saludxDisponibilidadEficaciaR.M. 776-2004/MINSA que aprueba la N.T. N 022-MINSA/DGSP-v.01MRA1-1La organizacin tiene definido un responsable por servicio del manejo de los casos de riesgos de la atencin, quien documenta sus acciones(0: no tiene definido; 1: tiene definido pero no est operativo; 2: est operativo y documenta sus acciones)xMRA1-2La institucin cuenta con un sistema de vigilancia epidemiologica

(0: No cumple, 1:NO APLICA, 2: Se cumple con lo establecido)xMRA1-3Se generan espacios participativos y documentados de anlisis de la gestin de riesgos de los procesos de atencin(0: no se dan los espacios; 1: se dan los espacios de anlisis pero no se documenta; 2: cumple con todo lo establecido)xMRA1-4La organizacin cuenta con un espacio donde se muestra la informacin relevante de la gestin de riesgos de la atencion del establecimiento, y los cambios a efectuar(0: no existe 1: se da el espacio, se realiza la informacin y no se muestran los cambxMRA1-5Se realiza el anlisis de la situacin de la atencin materna a travs de indicadores

(0:NO realiza; 1:NO APLICA; 2: Cumple con lo establecido)xMRA1-6La organizacin ha logrado una reduccin sostenida de los casos de muertes maternas en los ltimos cinco aos

(0: no ha logrado; 1: ha logrado pero de forma errtica; 2: ha logrado una reduccin sostenida)xMRA1-7La institucin tiene definido el proceso de consecucin del consentimiento informado para todos los procedimientos mdicos previa informacin al paciente acerca de los riesgos y beneficios de los procedimientos planeados, y los riesgos del no tratamientoxMRA1-8Se obtiene un registro firmado por el paciente cuando decide conscientemente no someterse al precedimiento sugerido por el equipo o profesional tratante

(0:No se realiza, 1: NO APLICA, 2: Cumple con todo lo establecido)xMRA1-9El establecimiento tiene establecido una metodologa y periodicidad para la identificacin de las percepciones del usuario interno sobre el manejo de los riesgos de la atencin(0:no cuenta; 1: cuenta pero se mide a solicitud o demanda (no planificado);MRA.2La organizacin vela por el cumplimiento de las normas de seguridad de la atencin en sus distintas fasesxInformacinSeguridadLey General de Banco de Sangre N 26454R.M. # 614-2004/MINSA y Normas Tcnicas aprobadasMRA2-1Se realiza anlisis de la situacin de la seguridad transfusional a travs de indicadores

(0: No se realiza, 1: NO APLICA, 2: Cumple con lo establecido)xMRA2-2Se estandarizan los mtodos de etiquetado, envasado y almacenaje de la medicacin, de acuerdo a procedimientos establecidos (0: No realiza, 1: Se realiza pero no est de acuerdo a lo establecido, 2:Cumple con todo lo establecido )xMRA2-3Se cuenta con mecanismos que identifican los medicamentos de uso en casos de urgencia y aquellos cuyo uso requiere una especial atencin de acuerdo a lo establecido(0:No cuenta, 1:Cuentan con los mecanismos pero no de acuerdo a lo establecido, 2: CumxMRA2-4Las rdenes verbales son anotadas inmediatamente en la historia clnica por personal de enfermera y se ha establecido un procedimiento para verificar la exactitud de la misma

(0: Nunca; 1: En ocasiones; 2: Siempre se cumple con lo establecido )xMRA2-5Se lleva a cabo un sistema informatizado de prescripcin de tratamiento, de acuerdo a procedimientos establecidos(0: No se realiza , 1:Se realiza, pero no est de acuerdo a lo establecido, 2:Se cumple con lo establecido)xMRA2-6En la institucin se establece un protocolo estandarizado para prevenir la mala identificacin (etiquetado) de radiografas

(0: No se realiza, 1: NO APLICA, 2: Se cumple con lo establecido)xMRA2-7En el establecimiento se ponen en funcionamiento medidas dirigidas a prevenir procedimientos quirrgicos en sitio equivocado y otros procedimientos equivocados sobre los pacientes

(0: No se realiza, 1: NO APLICA, 2: Se cumple con lo establecido)Fuentes de riesgo en la atencin en un prestador desde la perspectiva del pacientexInformacinSeguridadR.M. # 486-2005/MINSAMRA2-8En procedimientos de ciruga electiva se evala el riesgo de sufrir un evento cardiaco isqumico agudo, y se proporcionan betabloqueantes de forma profilctica en pacientes de alto riesgo

(0:No se realiza, 1:Se evala el riesgo, pero no se da profilaxisRiesgo de contraer enfermedades infecciosasSala de operacionesUCIEmergenciaxMRA2-9Se evala en cada paciente el riesgo de desarrollar las lceras de presin y clnicamente se llevan a cabo mtodos preventivos apropiados consecuentes al resultado de la evaluacin(0: No se realiza; 1: Se evala el riesgo, pero no se efectan medidas prRiesgo de adquirir enfermedades agudas temporalesHospitalizacinxMRA2-10Se evala en cada paciente, al ingreso y durante la atencin, el riesgo de desarrollar trombosis venosa profunda y tromboembolismo y se utilizan los mtodos apropiados para evitarlas(0:No se realiza, 1:Se evala el riesgo de desarrollar TVP,pero no seRiesgo de adquirir discapacidades permanentes por eventos adversosxMRA2-11En el momento de la admisin y posteriormente de forma regular se evala en cada paciente el riesgo de aspiracin

(0: No se realiza; 1: NO APLICA; 2: Cumple con lo establecido )xMRA2-12Se evala en cada paciente, al ingreso y durante la atencin, el riesgo de desarrollar desnutricin y se uilizan las estrategias apropiadas clnicamente para evitarla(0: No se realiza, 1: Se evala el riesgo de desarrollar desnutricin pero no se empleaMRA.3El establecimiento cuenta con normas escritas sobre precauciones para el control de infeccionesxSeguridadEficaciaR.M. # 179-2005/MINSAMRA3-1Se asegura la utilizacin de mtodos eficaces de prevenir las infecciones asociadas al uso de catteres

(0: No se realiza, 1: NO APLICA, 2: Se cumple con lo establecido )xMRA3-2Durante el preoperatorio, se evala el riesgo de infeccin del sitio quirrgico en funcin del procedimiento quirrgico previsto y se aplica la profilaxis antibitica apropiada a dicha valoracin(0: No se cumple, 1: Se evala el riesgo de infeccin, pxMRA3-3Se cuenta con dispensadores de soluciones antispticas en todas las reas de manejo de pacientes segn normatividad(0: existen en a 5%; 1: >0% y 15%)479420

&RAcreditacin de Servicios de Salud

MP8-Atencin ExtramuralMacroproceso: Atencin extramural (AEX)Objetivo y alcance: Evaluar si la organizacin garantiza la continuidad y oportunidad de la intervencin sanitaria individual y/o colectiva, y si busca incrementar el acceso a los servicios de salud, con la finalidad de mejorar los resultados sanitarios eCdigoEstndarEstructuraProcesoResultadoAtributo relacionadoReferencia normativaCriterios de evaluacinCdigo criterioCriterioAEX.1La institucin tiene definida y organizada una cartera de servicios extramurales de acuerdo a sus prioridades y en funcin a las necesidades de su poblacinxEficacia

EficienciaR.M. 729-2003 SA/DM "La atencin integral compromiso de todos-El modelo de atencin integral (MAIS)"AEX1-1Se ha definido una cartera de servicios extramurales a nivel individual, familiar y/o comunal(sector, comunidad, organizacin, intitucin) en funcin a riesgos y aspectos de promocion, prevencin, recuperacin y rehabiltacin acorde a las polticas sectorxAEX1-2Se cuenta con guas de trabajo para la actividades extramurales a nivel individual, familiar y comunal de acuerdo a cartera de servicios establecida por la organizacin

(0: No se cuenta , 1: Se cuenta pero slo a nivel individual, 2: Cumple con todo loxAEX1-3El personal que brinda la cartera de servicios extramurales establecida por la organizacin, est entrenado continuamente para ello(0: Nunca fue entrenado , 1: Ha sido entrenado hace ms de un ao, 2: Ha sido entrenado hace menos de un ao)xAEX1-4Se cuenta con kit de equipos, materiales e insumos para desarrollar las actividades extramurales de acuerdo a la cartera de servicios establecidos(0: No se cuenta de ninguno , 1: Se cuenta slo con uno de los tres , 2: Cumple con todo lo establecido)xAEX1-5Se cuenta con programacin general de actividades extramurales de acuerdo a la cartera de servicios definida por la organanizacin y est incluida en POA(0: No se cuenta , 1: Se cuenta pero no est incluido en POA, 2: Cumple con todo lo establecido)AEX.2La organizacin brinda la cartera de servicios extramurales de acuerdo a lo establecido.xContinuidad

Integralidad

Accesibilidad

Oportunidad

Eficiencia

EfectividadR.M. 729-2003 SA/DM "La atencin integral compromiso de todos-El modelo de atencin integral (MAIS)"AEX2-1La organizacin tiene definida la poblacin sujeta de programacin para brindar la cartera de servicios extramurales (indiviual, familiar, comunal, intitucional, orgnacional, etc.)

(0: No ha establecido , 1: Slo tiene a nivel individual, 2: CumplexAEX2-2Se cuenta con una programacin mensual de personal por cartera de servicios para brindar atencin extramural y es conocida por los responsables(0: No se cuenta , 1: Se cuenta pero no es conocida por responsables, 2: Cumple con todo lo establecido)xAEX2-3Se cuantifica el porcentaje de cumplimiento de la programacin general de actividades extramurales por cartera de servicios

(0: resultado < 60 %, 1: resultado entre 60 a 80 %, 2: resultado > 80 % )TrazadorxAEX2-4Se tiene establecido un conjunto de indicadores de monitoreo y evaluacin; y sus niveles de logro deseado por la institucin de acuerdo a cartera de servicios extramurales(0: No ha definido indicadores; 1: Ha definido indicadores pero no tiene establecTrazadorxAEX2-5Se cuantifica los porcentajes de logro de los indicadores establecidos y sus niveles estn dentro de los establecidos por la institucin(0: No se cuantifica, 1: resultados no estn dentro de los niveles establecidos, 2: resultados estn dentro de los nTrazador523

&R&"Arial Narrow,Normal"Acreditacin de servicios de salud

MP9-HospitalizacinMacroproceso: Atencin de hospitalizacin (ATH)Objetivo y alcance: Evaluar si los servicios de internamiento que brinda la organizacin cumplen con los atributos de disponibilidad, seguridad, oportunidad, eficacia, aceptabilidad e informacin completa.CdigoEstndarEstructuraProcesoResultadoAtributos relacionadosReferencia normativaCriterios de evaluacinCdigo criterioCriterioATH.1Los servicios con internamiento continuamente planifican y disean sus servicios para satisfacer las necesidades de la poblacin a la que presta serviciosxDisponibilidadR.M. # 616-2003-SA/DMATH1-1Los servicios identifican continuamente las diez causas ms frecuentes de internamiento por cada servicio

(0: nunca identifican; 1: identifican espordicamente; 2: identifican continuamente)xATH1-2Los servicios identifican continuamente las necesidades de los usuarios atendidos por las diez causas ms frecuentes

(0: nunca identifican; 1: identifican espordicamente; 2: identifican continuamente)xATH1-3Los servicios recolectan informacin sobre la situacin de salud, los determinantes de salud, los estados de salud, capacidades y riesgos de la poblacin que atiende regularmente(0: nunca recolectan; 1: recolectan no sistemticamente ni de manera completxATH1-4Los servicios identifican necesidades, formulan y sustentan propuestas y comunican a la Alta Direccin para adecuaciones y mejoras en la capacidad de atencin de los servicios(0: nunca formulan, no identifican, ni comunican; 1: realizan algunas de las acxATH1-5Se permite el acompaamiento de la gestante por la pareja o la familia en los casos de atencin de parto

(0: no se permite; 1: a veces se permite el acompaamiento; 2: se permite de manera continua)ATH.2La organizacin provee las condiciones apropiadas para la entrega de servicios de internamiento a los pacientes, asegurando la oportunidad y la calidad de stasxEficaciaSeguridadDisponibilidadComodidadOportunidadR.M. # 616-2003-SA/DMATH2-1La Alta Direccin cumple con atender las necesidades sustentadas de los servicios de internamiento segn priorizacin realizada

(0: nunca cumple; 1: a veces cumple; 2: siempre cumple)xATH2-2Las jefaturas de los servicios de internamiento incentivan y aprueban la estandarizacin de las atenciones de la salud segn prioridades identificadas, y stas a su vez son apoyadas por la Alta Direccin(0: nunca se incentiva; 1: a veces aprueban; 2: aprxATH2-3Los insumos de hotelera disponibles para los usuarios de internamiento cumplen con las normas de funcionamiento -limpieza, suficientes, ntegros.

(0: no cumplen; 1: a veces cumplen; 2: siempre cumplen)xATH2-4La organizacin garantiza que el tiempo transcurrido entre la solicitud del internamiento y el internamiento del paciente es adecuado a los estndares internos institucionales

(0: no cumple el 100%; 2: s cumple el 100%)ATH.3La organizacin garantiza que el tratamiento es ejecutado por un equipo interdisciplinario de salud entrenado y con capacidad tcnica y cientfica orientado a seguridad en la atencinxSeguridadR.M. # 616-2003-SA/DMATH3-1Los profesionales de salud que realizan procedimientos a los pacientes conocen y cumplen con las normas de bioseguridad

(0: conocen, 1: conocen y a veces cumplen; 2: conocen y siempre cumplen)xATH3-2Las tasas de infecciones intrahospitalarias estn por debajo del estndar nacional

(0: estn por encima; 1: estn a la par; 2: estn por debajo)xATH3-3Las tasas de infecciones intrahospitalarias estn por debajo del estndar internacional para instituciones similares

(0: estn por encima; 1: estn a la par; 2: estn por debajo)xATH3-4Los eventos adversos ocurridos en el internamiento son registrados, analizados, evaluados

(0: casos por encima de estndar nacional; 1: casos a la par de estndar nacional; 2: casos por debajo de estndar nacional)xATH3-5Los casos en el servicio de mortalidad por transmisibles susceptibles de ser superadas son estudiados, auditados y evaluados con la finalidad de superar las condiciones que permitieron el evento

(0: no se estudian; 1: se estudian, no se toman decisiones;xATH3-6Los casos de mortalidad materna ocurridos en el servicio son estudiados, auditados y evaluados con la finalidad de superar las condiciones que permitieron el evento

(0: no se estudian; 1: se estudian, no se toman decisiones; 2: se estudian y se toman decATH.4Los equipos mdicos que brindan servicios de internamiento desarrollan sus actividades de atencin segn procedimientos documentados previamente consensuadosxDisponibilidadATH4-1Cuenta con protocolos de atencin de las diez patologas ms frecuentes atendidas por cada servicio

(0: no cuenta; 1: cuenta para algunos, pero menor a diez; 2: cuenta para los diez)xATH4-2Se realiza la evaluacin peridica y sistemtica de la atencion del parto, la cual debe mostrar niveles esperados de calificacin(0: no se realiza; 1: se realiza no peridicamente; 2: se realiza peridica y sistemticamente y los niveles estn en lo espexATH4-3Los protocolos son implementados por los miembros de cada equipo de trabajo y se evidencia en la historia clnica

(0: nunca son implementados; 1: a veces son implementados; 2: siempre son implementados)xATH4-4Se cuenta con procedimientos documentados para la evaluacin sistemtica de las historias clnicas que permita calificar la efectividad, oportunidad y validez de la informacin consignada

(0: no cuenta; 1: cuenta pero no se conoce; 2: siempre se evala yxATH4-5La evaluacin sistemtica y mensual de las historias clnicas permite calificar la efectividad, oportunidad y validez de la informacin consignada y ajustar y mejorar los procesos(0: no se evala mensualmente una muestra de historias clnicas; 1: se evalATH.5El paciente y su familia reciben la educacin e informacin pertinente durante la ejecucin del tratamientoxInformacin completaR.M. 776-2004/MINSA que aprueba la N.T. N 022-MINSA/DGSP-v.01ATH5-1El usuario recibe, comprende y acepta la informacin que se le brinda acerca de los procedimientos, diagnstico y tratamiento referidos a su caso(0: 50,1% y 80,1% recibe y comprendxATH5-2Las Historias Clinicas contienen el Consentimiento Informado del paciente/familiares para la atencin del internamiento

(0: no contienen; 2: s contienen)ATH.6La organizacin garantiza la continuidad de los procedimientos para interconsultas (intra-, y extrainstitucionales) acciones de apoyo diagnstico y tratamientoxDisponibilidadContinuidadR.M. # 616-2003-SA/DMATH6-1Se tiene documentado y se aplican los procedimientos para realizar interconsultas de otras especialidades para los pacientes internados

(0: no tiene; 1: tiene documentado y no se aplica; 2: tiene documentado, se aplica y se mejora)xATH6-2Los servicios de apoyo diagnstico y tratamiento aseguran atencin continua de 24 horas para la atencin de pacientes internados, de emergencias

(0: no se cumple en el 100%; 2: se cumple en el 100%)ATH.7La organizacin garantiza que el paciente reciba atencin continuada al altaxEficienciaContinuidadAceptabilidadN.T. N 018-2004-MINSA/DGSPATH7-1Se tiene documentado y se aplican los procedimientos para realizar alta de los pacientes en el trmino del tiempo estandaizado por la institucin(0: no tiene; 1: tiene documentado y no se aplica; 2: tiene documentado, se aplica, se registra y se mejora)xATH7-2La organizacin ha establecido acuerdos con otros servicios de atencin ambulatoria, con servicios extrainstitucionales locales, regionales, nacionales para garantizar la atencin que no realiza.

(0: no ha establecido; 1: ha establecido pero no cumple; 2xATH7-3Se fomenta y se dan facilidades para que el usuario consigne sugerencias o quejas de la consulta ambulatoria en los ambientes destinados a sta.(0: no se fomenta; 1: se fomenta, y el 10.1% retroalimenta)ATH.8La organizacin evala la eficiencia y efectividad de las atenciones de internamientoxDisponibilidadEficaciaSeguridadR.M. # 616-2003-SA/DMATH8-1La organizacin cuenta con un sistema peridico de evaluacin interna de una muestra de historias clnicas por pares para efectos de monitorizacin y mejoramiento de los procesos de atencin o Guas de Prctica Clnica(0: no cuenta con el sistema; 1: cuexATH8-2Los planes de tratamiento medicamentoso contenidas en las historias clnicas estn de acuerdo a las guas de prctica clnica y protocolos de atencin(0: menos de 70% de planes de tratamiento cumplen con GPC; 1: entre 70,1% y 90% cumple; 2: ms de 90.1%xATH8-3Se registra, analiza y evala los casos de deteccion precoz de complicaciones obsttricas que fueron manejadas y la frecuencia de casos es el esperado por la organizacin

(0: no se registra; 1: se registra, pero no se analiza y evala; 2: se cumple con txATH8-4Se registra, analiza y evala el manejo de complicaciones obsttricas ocurridas en la organizacin, y el manejo es el consensuado en las guas de prctica clnica(0: no se registra; 1: se registra pero el manejo no es el consensuado en las GPC; 2: se regxATH8-5Se realizan programas de auditora interna a eventos no deseables por responsable previamente destinados

(0: nunca se realizan; 1: a veces se realiza; 2: siempre se realiza)xATH8-6Se han establecido estrategias facilitadoras del incremento de parto instituicional(0: no existe incremento de partos; 1: el nivel de partos es el mismo de aos anteriores, el cual est por debajo del promedio esperado; 2: el nivel de partos es superiorxATH8-7Se registra, evala el procentaje de usuarias de atenciones de parto satisfechas y el nivel es el esperado por la instituin(0: no se registra; 1: se registra, pero no est en el nivel esperado: 2: est en el nivel esperado)xATH8-8Se discuten, analizan e implementan las recomendaciones del equipo de auditores producto de las auditoras internas realizadas a los eventos no deseables(0: nunca se discute, analiza, ni implementa; 1: a veces se discute, se analiza y se implementa; 2: s81018735

&R&"Arial Narrow,Normal"&8Acreditacin de Servicios de Salud

MP10-Atencin de EmergenciaMacroproceso: Atencin de emergencia (EMG)Objetivo y alcance: Evaluar la capacidad de respuesta del servicio de emergencia en su misin de vulnerar los riesgos agudos de los usuarios en situacin de emergencia, enfatizando en la oportunidad y continuidad de atencinCdigoEstndarEPRAtributo relacionadoReferencia normativaCriterios de evaluacinCdigo criterioCriterioEMG.1El servicio de emergencia est organizado para responder de manera inmediata frente a las necesidades de atencin de usuarios en riesgoxOportunidad

Eficacia

Informacin

DisponibilidadR.M. 516-2005/MINSA. Guas de prtica clnica en emergencia del aldultoD.S. N 016-2001-SA-Reglamento de la Ley N 27604EMG1-1La sealizacin externa e interna del servicio de emergencia permite la identificacin y orientacin de los pacientes/acompaantes(0: No est sealizado , 1: Est sealizado pero no permite orientar a los usuarios, 2: Cumple con todo lo establecido)xEMG1-2Se cuenta publicado el derecho de toda persona de recibir atencin inmediata en stiuacin de emergencia, y est ubicado en un lugar visible de las reas de atencin de emergencias(0: No est sealizado , 1: Est sealizado pero no permite orientar a losxEMG1-3Se cuenta con programacin mensual y diaria de los recursos humanos del servicio de emergencia (mdicos, enrfemeras, tcnicos, etc) en lugar visible y accesible para los usuarios(0: No cuenta; 1: S cuenta, pero no est en un lugar visible a los usuariosxEMG1-4El servicio cuenta con sistema de registro de ingreso y salida que permite tener informacin para uso interno y externo (familiares, acompaantes)(0: No cuenta , 1: Si cuenta pero no se llena todos los aspectos establecidos, 2: Cumple con todo lo estabxEMG1-5El establecimiento cuenta con guas de prctica clnica actualizadas de las diez causas ms frecuentes de atencin en emergencia en cada una de las etapas del ciclo de vida(0: No cuenta , 1: Cuenta slo del adulto y nio, 2: Cuenta de todas la etapas:xEMG1-6El establecimiento implementa las guas de prctica clnica de atencin de emergencia del nio y adulto

(0: No implementa, 1: Implementa parcialmente, 2: Implementa en toda las muestras)EMG.2El servicio de emergencia dispone de los recursos necesarios para brindar atencin en forma inmediataxEficacia

Continuidad

Trabajo en equipo

Disponibilidad

OportunidadR.M. 516-2005/MINSA. Guas de prtica clnica en emergencia del aldultoEMG2-1La organizacin cuenta con un kit de equipos y medicamentos establecidos para atencin de las emergencias y estn disponibles para su obtencin inmediata(0: No cuenta , 1: Cuenta pero no est disponible para atencin inmediata/ o est incompleto, 2: CuxEMG2-2Se cuentan con mecanismos que identifican los medicamentos de uso en caso de urgencia materna y aquellos cuyo uso requiere una especial atencin de acuerdo a lo establecidoxEMG2-3La organizacin cuenta con un kit de equipos y medicamentos establecidos para atencin de las emergencias osttricas y estn disponibles para su obtencin inmediata(0: No cuenta , 1: Cuenta pero no est disponible para atencin inmediata/ o est incomplxEMG2-4Los equipos para el traslado interno de los pacientes estn disponibles y en lugar accesible (silla de ruedas, camillas,etc)

(0: No cuenta , 1: Si cuenta pero no estn accesibles, 2: Cumple con todo lo establecido)xEMG2-5Los equipos de telecomunicaciones estn operativos y disponibles las 24 horas del da y los 365 del ao y su inexistencia se registra(0: No cuenta , 1: Si cuenta pero no se puede establecer su disponibilidad las 24 horas y 365 das del ao, 2: Cumple cxEMG2-6El establecimiento dispone de medios de transporte operativos para el traslado de pacientes (chofer, combustible) las 24 horas del da y los 365 das al ao y su inexistencia se registra(0: No cuenta , 1: Si cuenta pero no se puede establecer su disponiEMG.3El personal de emergencia realiza los procesos de atencin que garantizan la continuidad del servicioxEficacia

Continuidad

IntegralidadRM 474-2005/MINSA .Norma tcnica de auditoria en salud.

R.M. 516-2005/MINSA. Guas de prtica clnica en emergencia del aldultoEMG3-1Se realiza el triaje de los pacientes a cargo de un profesional de salud entrenado para realizar el proceso(0: No se realiza triaje , 1: Se realiza pero no es siempre por un profesional, 2: Cumple con todo lo establecido)xEMG3-2La organizacin realiza evaluaciones periodicas de las atenciones realizadas en emergencias y analiza su concordancia con las guas de prctica clnica

(0: No realiza , 1: Si realiza pero a solicitud o demanda, 2: Cumple con todo lo establecido)xEMG3-3La organizacin realiza evaluaciones peridicas de las atenciones realizadas en emergencias obsttricas y analiza su concordancia con las guas de prctica clnica

(0: No realiza , 1: Si realiza pero a solicitud o demanda, 2: Cumple con todo lo establexEMG3-4Las atenciones, procedimientos y diagnsticos se registran en el formato de atencin de emergencias de la historia clnica

(0: resultado < 60 %, 1: resultado entre 60 a 80 %, 2: resultado > 80 % )xEMG3-5Los equipos de guardia saliente y entrante intercambian informacin sobre las ocurrencias mdicas y registran el acto en la HC

(0: resultado < 60 %, 1: resultado entre 60 a 80 %, 2: resultado > 80 % )1142

&R&"Arial Narrow,Normal"Acreditacin de servicios de salud

MP11-Atencin QuirrgicaMacroproceso: Atencin quirrgica (ATQ)Objetivo y alcance: Evaluar si el centro quirrgico est organizado para la prestacin segura y eficaz de los cuidados pre-operatorios, anestsicos, quirrgicos y post-operatorios a los pacientes.CdigoEstndarEstructuraProcesoResultadoAtributo relacionadoReferencia normativaCriterios de evaluacinCdigo criterioCriterioATQ.1El centro quirrgico est organizado para brindar atencin quirrgica segn funciones bsicasxDisponibilidadR.M. # 486-2005/MINSAATQ1-1Se cuenta con plan operativo de actividades (POA) para el centro quirrgico

(0: No se cuenta con POA, 1: NO APLICA, 2: Cumple con lo establecido)xATQ1-2Se cuenta con manual de procedimientos del centro quirrgico y est disponible para el personal que labora en el rea

(0: No se cuenta, 1: Se cuenta, pero no est disponible, 2: Cumple con lo establecido)xATQ1-3Se cuenta con guas de manejo quirrgico y anestsicos para las diez intervenciones ms frecuentes que se realizan (atencin de anestesio-clnico-quirrgica, terapia del dolor, anestesia fuera de quirfano, recuperacin post-operatoria y consulta de anestxATQ1-4Se cuenta con procedimientos documentados para preparacin de piezas operatorias, conteo de gasas e instrumental, asignacin de insumos, instrumental, y material quirrgico

(0: No se cuenta, 1: NO APLICA, 2: Cumple con lo establecido)xATQ1-5El establecimiento tiene un rol diario de asignacin de salas y garantiza la disponibilidad de sala para casos de urgencia(0: No realiza, 1: Tienen un rol diario, pero no garantiza la disponibilidad de la sala para casos de urgencia, 2: Cumple con lo estxATQ1-6Se aplican las normas de preparacin de piezas operatorias, de conteo de gasas, e instrumentalxATQ1-7Se cuenta con un rol de distribucin de personal que garantiza la disponibilidad de personal anestesilgo y paramdico en reas crticas (salas de ciruga de urgencia, salas de recuperacin)(0: No se cuenta, 1: Se cuenta con el rol, pero no se garantizATQ.2El personal de enfermera realiza procedimientos de preparacin quirrgica orientados a la seguridadxConfidencialidad Privacidad SeguridadR.M. # 486-2005/MINSAATQ2-1En periodos definidos por la organizacin anteriores a la ciruga el personal de enfermera responable verifica, registra y controla la disponibilidad de equipos, insumos e instrumental segn tipo de ciruga(0: No realiza, 1: NO APLICA, 2: Cumple con loPeriodo de tiempo entre la hora planificaa para la intervencion qx y el momento real de la intervencionxATQ2-2El personal de enfermera de apoyo verifica la identidad del paciente, la naturaleza y el sitio de la operacin, comunica a enfermera asistente y cirujanos, y registra en la historia clnica antes de iniciar la preparacin quirrgica(0: No realiza, 1: SexATQ2-3El personal de enfermera de apoyo verifica la disponibilidad de los consentimientos informados del acto quirrgico y antestsico

(0: No realiza, 1: NO APLICA, 2: Cumple con lo establecido)xATQ2-4El personal de enfermera que asiste la ciruga verifica, registra y controla la disponibilidad de los insumos e instrumental segn listas de chequeo preelaboradas en la fase postquirrgica

(0: No realiza, 1: NO APLICA, 2: Cumple con lo establecido)xATQ2-5El personal de enfermera registra en la Historia Clnica la hora exacta de la coordinacin para el traslado de paciente a las reas de hospitalizacin previa autorizacin del anestesilogo de recuperacin(0: No realiza, 1: NO APLICA, 2: Cumple con lo esxATQ2-6La organizacin cumple con los tiempos preestablecidos para el traslado de pacientes de centro quirrgico

(0: No cumple, 1: NO APLICA, 2: Cumple con lo establecido)ATQ.3El acto quirrgico se brinda segn los procedimientos establecidos por la organizacinxDisponibilidadEficaciaEficienciaR.M. # 486-2005/MINSAATQ3-1La historia clnica contiene los formatos regulados que controlan el acto quirrgico

(0: No contiene, 1: NO APLICA, 2: Cumple con lo establecido)PASAR A CONTROL?? LA EVALUACIN DE LOS ACTOS QUIRRGICOS??xATQ3-2La evaluacin preanestsica es registrada en la historia clnica en el formato correspondiente

(0:No realiza, 1: NO APLICA, 2: Cumple con lo establecido)xATQ3-3Los formatos de la atencin anestsica contienen la informacin sucedida en el acto anestsico y las posibles complicaciones

(O: No realiza, 1: NO APLICA, 2: Cumple con lo establecido)xATQ3-4El formato de informe quirrgico contiene la informacin del acto de acuerdo a lo establecido

(0: No realiza, 1: NO APLICA, 2: Cumple con lo establecido)xATQ3-5El formato de monitoreo post-operatorio contiene toda la informacin de acuerdo a lo establecido

(0: No cumple con lo establecido, 1: NO APLICA, 2: Cumple con lo establecido)xATQ3-6Se identifican las tasas de cirugas suspendidas y se analizan las razones y los niveles estn segn los estndares definidos por la institucin

(0: No realiza, 1: Se identifican las tasas pero no son analizadas, 2: Cumple con lo establecido)xATQ3-7Se identifican las tasas de los casos de mortalidad intra y post-operatoria y analiza las causas que dependen de la organizacin, y los niveles estn segn los estndares definidos por la institucin

(0: No realiza, 1: Se identifican las tasas peron o sexATQ3-8Se identifican las tasas de complicaciones post-operatorias, analiza las causas que dependen de la organizacin, y los niveles estn segn los estndares definidos por la institucin

(0: No realiza, 1: Se identifican las tasas, pero no se analiza, 2: CumxATQ3-9Se identifican las discrepancias entre el diagnstico pre y post-operatorio y analiza las causas y los niveles estn segn los estndares definidos por la institucin(0:No realiza, 1: Se identifican las discrepancias pero no se analizan las causas, 2: CuxATQ3-10Se identifican las tasas de reintervenciones inmediatas y/o tardas y analiza las causas; los niveles estn segn los estndares definidos por la institucin(0: No realiza, 1: Se identifican las reintervenciones, pero no se analizan las causas, 2: CumplexATQ3-11Se identifica la satisfaccin del paciente por la atencin recibida en el centro quirrgico y los niveles son los esperados por la institucin(0:No se realiza, 1: Se realiza, y los niveles no son los esperados, 2: Se realiza y los niveles son los esperadATQ.4La organizacin realiza acciones de control de las prestaciones brinadadas en el centro quirrgico e implementa acciones de mejoraxEficienciaEficaciaR.M. # 486-2005/MINSAATQ4-1La organizacin realiza evaluaciones peridicas preventivas por muestreo de los actos quirrgicos ms frecuentes y definidos por guas de atencin quirrgica

(0: No realiza, 1: NO APLICA, 2: Cumple con lo establecido)xATQ4-2La organizacin realiza auditoras de casos segn actos quirrgicos complicados o con eventos adversos asociados

(0: No realiza, 1: NO APLICA, 2: Cumple con lo establecido)xATQ4-3La organizacin implementa sistemticamente proyectos de mejora de los aspectos crticos detectados en las auditoras preventivas y de casos

(0: No realiza, 1: Realizan espordicamente, 2: Cumple con lo establecido)xATQ4-4La organizacin asegura que existe una politica de confidencialidad frente a la informacin del paciente y que su presencia en la organizacin no ser divulgada sin su consentimiento

(0: No asegura la confidencialidad, 1: NO APLICA, 2: Cumple con lo estaxATQ4-5En caso de presentarse complicaciones intraoperatorias ser registrado en la historia clnica

(0: No realiza, 1: NO APLICA, 2: Cumple con lo establecido)xATQ4-6Se tiene un Registro Operatorio para cada quirfano, el mismo que constar en la historia clinica del paciente, firmado por cirujano responsable

(0: No realiza, 1: NO APLICA, 2: Cumple con lo establecido)xATQ4-7El medico anestesilogo con el equipo quirurgico trasladan el paciente a la Unidad de recuperacin

(0: No realiza, 1: NO APLICA, 2: Cumple con lo establecido)619631

&R&"Arial Narrow,Normal"Acreditacin de servicios de salud

MP12-Docencia e InvestigacinMacroproceso: Docencia e Investigacin (DIV)Objetivo y alcance: Evaluar si la institucin desarrolla actividades de docencia e investigacin de acuerdo a normas y procecimientos establecidos por los entes reguladores e institucionales, buscando mejorar la competencia de los recursos humanos que forCdigoEstndarEPRAtributo relacionadoReferencia normativaCriterios de evaluacinCdigo criterioCriterioDIV.1El establecimiento est organizado para desarrollar actividades de docencia e investigacinxEficacia

Efectividad

SeguridadDIV1-1Ha cumplido los requisitos establecidos por la CAFME para constituirse en hospital docente

(0: resultado < 60 %, 1: resultado entre 60 a 80 %, 2: resultado > 80 % )xDIV1-2Se cuenta con comit hospitalario de docencia conformado de manera multidisciplinaria

(0: No cuenta , 1: NO APLICA, 2: Cumple con todo lo establecido)xDIV1-3Se cuenta con comit de investigacin conformado de manera multidisciplinaria

(0: No cuenta , 1: NO APLICA, 2: Cumple con todo lo establecido)xDIV1-4Se cuenta con comit de Etica en investigacin

(0: No cuenta , 1: NO APLICA, 2: Cumple con todo lo establecido)xDIV1-5Se cuenta con reglamento de docencia de pregrado y postgrado

(0: No cuenta , 1 NO APLICA, 2: Cumple con todo lo establecido)xDIV1-6Se cuenta con plan anual de actividades academicas de pregrado y postgrado

(0: No cuenta con ninguna, 1: Cuenta slo con plan de una de ellas, 2: Cumple con todo lo establecido)xDIV1-7Se cuenta con programa de tutorias y asesorias a los alumnos del pregrado y postgrado

(0: No cuenta , 1 NO APLICA, 2: Cumple con todo lo establecido)DIV.2Se desarrollan actividades academicas y de investigacin de acuerdo a lo establecido en el plan de trabajoxEficacia

Efectividad

SeguridadDIV2-1Los comits de docencia, investigacin y tica se reunen periodicamente para ejecutar, monitorear y evaluar sus actividades (0: No se reunen , 1: Se reunen a solicitud o demanda, 2: Se reunen de acuerdo a lo planificado)xDIV2-2Los alumnos del pregrado y postgrado son supervisados en desarrollo de sus prcticas de pregrado / postgrado y se docuementa el proceso(0: No se tiene plan de supervisin , 1: Se realiza pero no esta documentado, 2: Cumple con todo lo establecido)xDIV2-3Se desarrollan actividades acadmicas dentro del marco del plan anual de docencia de pregrado y postgrado(0: No se realizan actividades , 1: Se realizan actividades pero no concuerdan con plan, 2: Cumple con todo lo establecido)xDIV2-4Se realiza investigacin de patologas prevalentes por servicio y/o cada especialidad acorde con lo estipulado por el comit de investigacin y de tica(0: No se cuenta en el ao con ninguna investigacin , 1: Se tienen investigaciones pero ninguna respxDIV2-5Se cuenta con inventario de los materiales de capacitacin y de investigacin que son incorporados a la bibiloteca del establecimiento tanto fsica como en medio magntico(0: No cuenta con biblioteca, 1: Se cuenta con biblioteca pero no se tiene inventxDIV2-6El personal y alumnos tiene acceso a servicios bibiogrficos, fisicos y virtuales dentro del establecimiento acorde a horarios estipulados(0: No cuenta , 1: Se tiene pero no se ha atiende de acuerdo a horarios establecidos, 2: Cumple con todo lo estab850

&R&"Arial Narrow,Normal"Acreditacin de servicios de salud

MP13-DiagnsticoMacroproceso: Atencin de apoyo diagnstico y tratamiento (ADT)Objetivo y alcance: Evaluar si la organizacin brinda servicios de apoyo diagnstico y tratamientos bajo los atributos de eficiencia, eficacia, seguridad y accesibilidad.CdigoEstndarEstructuraProcesoResultadoAtributos relacionadosReferencia normativaCriterios de evaluacinCdigo criterioCriterioADT.1Los servicios de apoyo diagnstico y tratamiento garantizan la idoneidad de sus procedimientosxDisponibilidadAccesibilidadR.M. # 616-2003-SA/DMADT1-1Los servicios de apoyo diagnstico disponibles en la organizacin disponen de normas de procedimientos, protocolos de atencin y de planes de control de calidad

(0: no dispone; 2: dispone de todas)xADT1-2Los servicios de apoyo diagnstico disponibles en la organizacin planifican los servicios y la gestin de ellos, contenidos en un plan operativo

(0: no tienen plan operativo; 2: tiene plan operativo)ADT.2El proceso de planeacin del cuidado y tratamiento incluye la investigacin diagnstica, cuando la patologa lo hace necesarioxEficaciaOportunidadDisponibilidadR.M. # 616-2003-SA/DMADT2-1El diagnstico de enfermedades e indicaciones de exmenes se realiza de acuerdo a protocolos y guas clnicas evaluadas peridicamente

(0: no se cumple; 1: se cumple parcialmente; 2: se cumple a plenitud)xADT2-2Los resultados de los exmenes se entregan oportunamente a los profesionales de la atencin clnica segn estndares de tiempo previamente definidos por la organizacin(0: no cumple; 1: a veces cumple, o est encima del estndar; 2: se cumple segn estxADT2-3Los resultados de los exmenes se registran en un nico sistema de informacin y se incluye los tiempos transcurridos entre la solictud, la recepcin de la muestra y la entrega del resultado

(0: no se registra; 1: se registra parcialmente; 2: se registrADT.3Se controla la calidad de las actividades de diagnstico y apoyo segn normatividad nacional, subsectorial, o institucionalxDisponibilidadAccesibilidadSeguridadEficaciaR.M. # 616-2003-SA/DMADT3-1La unidad ha desarrollado los indicadores de calidad relacionados con la oportuna entrega de sus productos en relacin a las necesidades de los pacientes que se evalan peridicamente

(0: no cuenta con indicadores; 1: cuenta pero no contiene todos los daxADT3-2La calidad de los resultados de los exmenes se garantiza por medio de calibracin de equipos y control de calidad de los procedimientos(0: no se realizan calibraciones; 1: se realizan pero no sistemticamente; 2: se realiza sistemticamente y segn plaxADT3-3Los procedimientos que conllevan riesgo para los pacientes se realizan en condiciones seguras (exmenes con medios de contraste, exmenes endoscpicos)(0: no se cumplen normas de seguridad; 1: se cumplen parcialmente; 2: se cumple en su totalidad)xADT3-4La calidad de los insumos y medicamentos que se producen dentro del establecimiento se garantiza por medio del control de los procedimientos de produccin: nutricin parenteral; esterilizacin; hemoderivados(0: no se realizan acciones de control; 2: se rxADT3-5Se cuantifica el porcentaje de usuarios rechazados a procedimientos de apoyo diagnstico y tratamiento, y el nivel se encuentra dentro de los estipulados por la organizacin(0: niveles superiores a los esperado; 1: NO APLICA; 2: niveles inferiores a losxADT3-6Se efectan procesos de capacitacin al personal de consulta externa sobre las condiciones que debe de cumplir el usuario para la toma y procesamiento de estudios

(0: no se efectan; 1: se efectan y no se aplican; 2: se efectan y se aplican)xADT3-7Se brinda en el proceso de consulta externa, informacion al usuario sobre las condiciones que deben cumplirse para la toma de muestras(0: se brinda a menos del 70% de usuarios; 1: se brinda a menos de 95%; se brinda a ms de 95%)xADT3-8La organizacin monitoriza las complicaciones o reacciones adversas consecuentes de acciones de apoyo diagnstico y tratamiento(0: no se monitoriza los casos de eventos adversos; 1: se monitoriza ocasionalmente; 2: se monitoriza permanentemente)3110213

&R&"Arial Narrow,Normal"&8Acreditacin de Servicios de Salud

MP14-Admisin y altaMacroproceso: Admisin y alta (ADA)Objetivo y alcance: Evaluar si el proceso de atencin, desde el ingreso hasta la salida de los usuarios y acompaantes, permite disminuir las barreras de acceso e incorpora la identificacin y priorizacin de necesidades (parcial o completamente) de saludCdigoEstndarEstructuraProcesoResultadoAtributo relacionadoReferencia normativaCriterios de evaluacinCdigo criterioCriterioADA.1La institucin est organizada para brindar el proceso de admisin a los usuarios bajo los atributos de oportunidad, continuidadxEficacia

IntegralidadR.M. 776-2004/MINSA,.norma Tcnica de la Historia Clnica de los establecimientos de salud del sector pblico y privado

R.M. 423-2001-SA/DM Manual de Procedimientos de Admisin Integral en Establecimientos del Primer Nivel de Atencin"ADA1-1El establecimiento tiene definido un sistema de registro de los usuarios por historias clnicas individuales/ familiares y ha estanadrizado los formatos de acuerdo a la normatividad vigente.

(0: No ha definido , 1: tiene definido pero no esta acorde a1xADA1-2Se garantiza la conservacin y custodia de las historias clinicas, est contemplado en el reglamento de organizacin y funciones del establecimiento y acorde a lo dispuesto por la normatividad vigente(0: No est contemplado , 1: Esta contemplado pero no2xADA1-3El proceso diario de recojo/ archivamiento de las fichas familiares/historias est documentado e identifica aspectos crticos que alteran su conservacin/tenencia(0: No se cumple lo establecido , 1: Esta documentado pero no se identifican aspectos crrtxADA1-4Se tiene establecido el procedimiento para la obtencin y entrega de citas, que es de conocimiento del personal responsable(0: No se cumple lo establecido , 1: Esta establecido pero no lo conocen los responsables, 2: Cumple con todo lo establecido)xADA1-5Se cuenta con personal entrenado continuamente para realizar las actividades en el rea de admisin del establecimiento(0: Nunca fue entrenado , 1: Ha sido entrenado hace ms de un ao, 2: Ha sido entrenado hace menos de un ao)ADA.2La organizacin brinda servicios de admisin integral con enfoque al usuarioxIntegralidad

Oportunidad

Continuidad

Informacin

Eficacia

EfectividadR.M. 776-2004/MINSA,.norma Tcnica de la Historia Clnica de los establecimientos de salud del sector pblico y privado

R.M. 423-2001-SA/DM Manual de Procedimientos de Admisin Integral en Establecimientos del Primer Nivel de Atencin".ADA2-1El personal de admisin/citas informa a los usuarios (verbal y/o escrita) sobre el proceso de atencin en el establecimiento e identifica necesidades de atencin

(0: No se tienen evidencias de informar e identificar necesidades , 1: Slo informa, 2: Cu10xADA2-2Se siguen los procedimientos establecidos para la custodia y conservacin; confidencialidad y acceso; depuracin y propiedad de las historias clnicas(0: no se sigue ningun procedimiento , 1: slo se sigue los de custodia , 2: Cumple con todo lo establxADA2-3Se realiza la entrega y registro de historias clnicas en forma permanente durante todo el horario de atencin(0: Slo las tres primeras horas , 1: Slo hasta la cuarta hora, 2: Cumple con todo lo establecido)xADA2-4Se realiza la entrega de citas de acuerdo a programacin establecida por los servicios

(0: No se realiza , 1: se realiza pero no est acorde a progrmacin, 2: Cumple con todo lo establecido)xADA2-5Se registra y monitorea el tiempo de espera del usuario en admisin y est acorde al nivel deseado por la institucin(0: No se realiza , 1: se realiza pero no est acorde al nivel establecido, 2: Cumple con todo lo establecido)trazador11xADA2-6Se registra y monitorea el porcentaje de usuarios no atendidos luego de haber solicitado atencin en el establecimiento y los niveles estn acorde a lo establecido por la institucin(0: No se realiza , 1: se realiza pero no est acorde a establecido, 2CentinelaxADA2-7Se registra y monitorea el porcentaje de citas atendidas de acuerdo a programacin establecida

(0: No se realiza , 1: se realiza pero no est acorde a programacin, 2: Cumple con todo lo establecido)trazadorxADA2-8Se registra y monitorea el porcentaje de reprogramacin de citas y los niveles estn acorde a lo establecido por la institucin(0: No se realiza , 1: se realiza pero no est acorde a establecido, 2: Cumple con todo lo establecido)centinelaxADA2-9Se realiza el control de calidad de las historias clnicas en forma permanente acorde a lo estipulado en la normatividad vigente y los niveles estn acorde a lo establecido por la institucin(0: No se realiza , 1: se realiza pero no est acorde a estabtrazadorxADA2-10Se cuantifica el porcentaje de usuarios satisfechos con la informacin recibida durante el proceso de admisin y/o alta y el nivel es el esperado por lo organizacin

(0: resultado < 60 %, 1: resultado entre 60 a 80 %, 2: resultado > 80 % )trazador12ADA.3La organizacin realiza el proceso de alta segn los atributos de oportunidad, continuidad, integralidadxEficacia

Informacin

EfectividadADA3-1Se tiene documentado el proceso de alta en el establecimiento y se cumple con el proceso

(0: No est documentado , 1: Est documentado pero no se cumple, 2: Cumple con todo lo establecido)xADA3-2Se registra y monitorea la estancia prolongada a causa de procedimientos defectuosos de alta y el nivel es el esperado por la organizacin(0: No se realiza , 1: se realiza pero no est acorde a establecido, 2: Cumple con todo lo establecido)Centinela287

&R&"Arial Narrow,Normal"Acreditacin de servicios de salud

MP15-Referencia y ContrarrefMacroproceso: Referencia y contrareferencia (RCR)Objetivo y alcance: Evaluar si la organizacin garantiza la continuidad de la atencin de salud en una red de servicios de salud y si contribuye a solucionar los problemas de salud de la poblacin con trabajo en equipo y buscando la participacin activa dCdigoEstndarEstructuraProcesoResultadoAtributo relacionadoReferencia normativaCriterios de evaluacinCdigo criterioCriterioRCR.1La institucion est organizada para referir pacientes y recepcionar contrarreferenciasxContinuidad

Oportunidad

EficaciaR.M. 721-2004/MINSA. Norma Tcnica del sistema de referencia y contrareferencia de los establecimientos del ministerio de salud

Guas de prcticas clnicas en emergencia en el adultoRCR1-1La organizacin ha definido un procedimiento documentado de las referencias y contrarreferencias que realiza/recepciona; incluye el seguimiento de pacientes en caso no se haya producido la contrareferencia efectiva(0: No ha definido , 1: tiene definido1xRCR1-2El establecimiento tiene establecido algn mecanismo de comunicacin con los puntos de referencia de su red, por medio radial, telefnico u otros las 24 horas del da(0: No tiene establecido , 1: tiene establecido pero no las 24 horas del da, 2: CumpxRCR1-3El establecimiento de salud cuenta con hojas impresas para las referencias y contrarreferencias disponibles durante el horario de atencin en todos los lugares necesarios(0: No cuenta , 1:si cuenta pero no estn disponibles en los lugares necesarios,2RCR.2La institucion est organizada para asegurar un traslado oportuno, seguro de los usuariosxOportunidad

Disponibilidad

eficacia

Trabajo en equipoReglamento de transporte asistido de pacientes por va terrestre

R.M. 729-2003 SA/DM "La atencin integral compromiso de todos-El modelo de atencin integral (MAIS)"RCR2-1Se tiene rol de personal responsable para el traslado de los pacientes y es conocido por responsables(0: No se tiene , 1: Se tiene pero no es conocido por responsables, 2: Cumple con todo lo establecido)xRCR2-2Se dispone de servicio de transporte operativo y equipado durante las 24 horas

(0: No se cuenta , 1: Se cuenta pero no est equipado o disponible las 24 horas, 2: Cumple con todo lo establecido)xRCR2-3Se cuenta con kit mnimo requerido para el traslado de emergencias y esta disponible las 24 horas del da

(0: No se cuenta , 1: Se cuenta pero no est disponible, 2: Cumple con todo lo establecido)xRCR2-4Se han identificado aspectos crticos que dependen de la organizacin para la operatividad de la referencia y contrarreferencia de los usuarios y se han establecido acciones para mejorarlos(0: No se han identificado , 1: Se han identificado pero no seRCR.3Se aplican los procedimientos establecidos para la referencia y contrareferencia de pacientesxOportunidad

Continuidad

Trabajo en equipo

EfectividadReglamento de transporte asistido de pacientes por va terrestre

R.M. 729-2003 SA/DM "La atencin integral compromiso de todos-El modelo de atencin integral (MAIS)"RCR3-1El personal de salud responsable del proceso de referencia y contrarreferencia conoce, implementa y controla los aspectos crticos del proceso(0: No ejecuta ninguna accin , 1: El personal conoce pero no implementa ninguna accin, 2: Cumple con todo lo4xRCR3-2Se cuantifica el porcentaje de casos referidos en que se aplicaron los criterios y procedimientos establecidos y el nivel es el esperado por la organizacin

(0: resultado < 60 %, 1: resultado entre 60 a 80 %, 2: resultado > 80 % )trazador6xRCR3-3Se cuantifica el porcentaje de referencias de gestantes, parturientas y purperas a un establecimiento de mayor nivel de complejidad realizadas de acuerdo a la cartera de servicios del establecimiento de salud y el nivel es el esperado por la organizacincentinela7xRCR3-4Se cuantifica el porcentaje de referencias con hoja de contrareferencias realizada y el nivel es el esperado por la organizacin

(0: resultado < 60 %, 1: resultado entre 60 a 80 %, 2: resultado > 80 % )centinela8RCR.4Se ha establecido mecanismos de participacin de la poblacin organizada en los procesos de identificacin, seguimiento y apoyo en la referencia y contrareferencia de usuariosxParticipacin ciudadanaR.M. 729-2003 SA/DM "La atencin integral compromiso de todos-El modelo de atencin integral (MAIS)"RCR4-1Se tiene establecido un manual para el trabajo con la poblacin que permite incorporarlos de manera organizada en la vigilancia en salud y es de conocimiento de los responsables(0: no se cuenta, 1: Se cuenta pero no es conocido por los responsables, 2: S9xRCR4-2El personal organiza sistemas de vigilancia comunal en salud/grupos de apoyo a usuarios en riesgo de acuerdo lo establecido y documenta los resultados(0: no se realiza ninguna accin, 1: Realiza acciones pero no estan documentados los resultados, 2: Se643

&R&"Arial Narrow,Normal"Acreditacin de servicios de salud

MP16-G. MedicamentosMacroproceso: Gestin de medicamentos (GMD)Objetivo y alcance: Evaluar si la orgaizacin suministra a los servicios de hospitalizacion, ambulatorios y otros, los medicamentos y productos y si tiene un impacto directo en la seguridad de los pacientes.CdigoEstndarEstructuraProcesoResultadoAtributo relacionadoReferencia normativaCriterios de evaluacinCdigo criterioCriterioGMD.1La organizacin de farmacia est adecuada segn normatividad.xDisponibilidadEficienciaR.M. # 616-2003-SA/DMR.M. # 414-2005/MINSAGMD1-1Existe un comit de compras en el cual participa el Jefe de Farmacia junto con los otros jefes de servicios clnicos y/o quirrgicos*

(0:No existe, 1: NO APLICA, 2: Cumple con lo establecido)xGMD1-2El establecimiento cuenta con un programa de seguimiento farmacoterapetico

(0: No cuenta, 1: NO APLICA, 2: Cumple con lo establecido)xGMD1-3La farmacia cuenta con tarjeta de control visible: KARDEX y efecta el informe diario de recetas

(0: No cuenta, 1: Cuenta con Kardex, pero no se efecta el informe diario de recetas, 2: Cumple con lo establecido)xGMD1-4El establecimiento realiza informe de consolidados diarios de despacho e informe mensual de consumo de medicamentos e insumos

(0: No realiza, 1: Realiza el informe, diario, pero no el informe mensual , 2: Cumple con lo establecido)xGMD1-5La organizacin est preparada para preparar frmulas magistrales y realiza atenciones

(0: No realiza, 1: NO APLICA, 2: Cumple con lo establecido)xGMD1-6El establecimiento realiza Informe econmico de Farmacia

(0: No realiza, 1: NO APLICA, 2: Cumple con lo establecido)GMD.2La organizacin asegura un manejo adecuado de medicamentos e insumos antes de su dispensacin al usuarioxEficiencia SeguridadManual de admnistracion de almacenes para el sector publico nacionalGMD2-1Se encuentran evidencias que las adquisiciones de medicamentos cumplen con las normas establecidas

(0: no se encuentran; 1: se encuentran parcialmente; 2: se encuentran en su totalidad)xGMD2-2Las compras se programan sobre la base de estandarizacin de medicamentos y se programan en el comit de compras de la institucin

(0:No se realiza, 1: Se programan sobre la base de estandarizacin, pero no se programan en el comit de compras)xGMD2-3Los medicamentos son almacenados y conservados de acuerdo a las especificaciones normativas vigentes

(0: No se realiza, 1: Se realiza, pero no de acuerdo a las especificaciones, 2: Cumple con lo establecido)

(0: no son almacenados; 1: no todos son almxGMD2-4Los ambientes destinados al almacenamiento y conservacin de medicamentos e insumos cumplen con la limpieza, y prcticas diarias de desinfeccin

(0: No se realiza, 1: Se realiza,pero no cumple con los procediimientos, 2: Cumple con lo establecido)xGMD2-5Los medicamentos e insumos son solicitados segn el petitorio institucional

(0: No se realiza, 1: NO APLICA, 2: Cumple con lo establecido)xGMD2-6Se tiene el libro de control de narcticos

(0:No se realiza, 1: NO APLICA, 2: Cumple con lo establecido)GMD.3Los medicamentos e insumos se dispensan de manera segura y confiablexDisponibilidadEficienciaEficaciaR.M. # 616-2003-SA/DMR.M. # 414-2005/MINSAGMD3-1La organizacin tiene documentado la estandarizacin en el diligenciamiento de la prescripcin mdica, en cuanto a abreviaturas aceptadas, legilibilidad, y la adherencia a las normas de prescripcin(0: no tiene documentado; 1:NO APLICA, 2: Tiene documentxGMD3-2La organizacin realiza acciones de control del cumplimiento por parte del personal prescriptor de las normas de prescripcin

(0: No realiza; 1: NO APLICA, 2: Cumple con lo establecido)xGMD3-3Los indicadores de prescripicin de medicamentos son los establecidos por la organizacin

(0: No realiza, 1: NO APLICA; 2: Cumple con lo establecido)xGMD3-4Los errores en la dispensacin de medicamentos son registrados y gestionados por las unidades de atencin al usuario/atencin de la calidad(0:No realiza, 1: Registra, pero no son gestionados por las unidades de atencin al usuario, 2: Cumple con lo estaxGMD3-5El servicio de farmacia efecta la dispensacin del medicamento previa acto de informacin adecuada(0: No realiza, 1: Realiza, sin que se efecte previo acto de informacin adecuada, 2: Cumple con lo establecido)GMD.4La organizacin gestiona las competencias del personal de farmaciaxSeguridadR.M. # 616-2003-SA/DMR.M. # 414-2005/MINSAGMD4-1La organizacin disea, desarrolla e implementa programas de educacin al personal asistencial acerca de los medicamentos, que incluye interacciones, incompatibilidades y estabilidad de medicamentos(0: No realiza, 1: Realiza parcialmente, sin incluir, inxGMD4-2Se realizan programas de educacin del paciente acerca del medicamento : cuidados y recomendaciones generales referidos a la alimentacion, higiene, practica de ejercicios y otras actividades, uso correcto del medicamento, conservacion del medicamento, posxGMD4-3El personal que entrega medicamentos conoce e implementa el procedimiento de registro y control de los eventos adversos ocasionados por el uso de medicamentos

(0: No realiza, 1: NO APLICA, 2: Cumple con lo establecido)GMD.5La organizacin vela por los resultados de la gestin de medicamentos e insumosxAccesibilidadEficaciaSeguridadR.M. # 616-2003-SA/DMR.M. # 414-2005/MINSAGMD5-1Se monitorea y evala el porcentaje de coincidencias entre el stock registrado y el stock real

(0: No realiza, 1: NO APLICA, 2: Cumple con lo establecido)xGMD5-2Se monitorea y evala el porcentaje de prescripciones no atendidas

(0:No realiza,, 1: Se monitorea, pero no se evala , 2: Cumple con lo establecido)xGMD5-3Se cuantifica el porcentaje de errores en la dispensacion

(0: No realiza, 1: NO APLICA, 2: Cumple con lo establecido)xGMD5-4Se monitorea y evala el porcentaje de devoluciones de pedidos y la respectiva alteracin del stock

(0: No realiza, 1: Se monitorea , pero no se evala, 2: Cumple con lo establecido)xGMD5-5Se monitorea y evala el porcentaje de medicamentos e insumos vencidos

(0: No se realiza, 1: Se monitorea, pero no se evala, 2: Cumple con lo establecido)710825

&R&"Arial Narrow,Normal"Acreditacin de servicios de salud

MP17-G.InformacinMacroproceso: Gestin de la informacin (GIN)Objetivo y alcance: Evaluar si la organizacin cuenta con evidencia permanente y organizada para facilitar las decisiones de los trabajadores de la organizacion basados en la integracion de la informacin clnica y administrativa originada por los procesoCdigoEstndarEstructuraProcesoResultadoAtributo relacionadoReferencia normativaCriterios de evaluacinCdigo criterioCriterioGIN.1La organizacin promueve una gestin integral de la informacinxDisponibilidadOportunidadGIN1-1La organizacin tiene identificado los puntos de acopio de informacin

(0: No identifica, 1: NO APLICA, 2: Cumple con lo establecido)xGIN1-2La organizacin identifica las necesidades de informacin de todos los procesos asistenciales y administrativos con participacin del personal de reas fuente(0: No realiza, 1: Se identifica las necesidades, pero no cono participacin del personal de rexGIN1-3La organizacin identifica permanentemente las necesidades de equipamiento para el ptimo funcionamiento del sistema informtico

(0: No realiza, 1; NO APLICA, 2: Cumple con lo establecido)xGIN1-4La organizacin cuenta con un sistema manual y/o automatizado para el manejo de la informacin identificada por el personal

(0: No cuenta, 1:NO APLICA, 2: Cuenta con lo establecido)xGIN1-5La organizacin cuenta con personal calificado y continuamente formado para llevar a cabo las actividades de la gestin de la informacin

(0:No cuenta, 1: NO APLICA, 2: Cuenta con lo establecido)xGIN1-6La organizacin cuenta con un procedimiento documentado que describe la captura, el anlisis, la transmisin, la difusin, el almacenamiento , la conservacin y depuracin de la informacin

(0: No cuenta, 1: NO APLICA, , 2: Cuenta con lo establecido)xGIN1-7Existe y se implementa un plan operativo de gestin de la informacin que considera todos los aspectos descritos en el procedimiento documentado

(0: No existe, 1: NO APLICA, 2: Cuenta con lo establecido)xGIN1-8La unidad responsable de la gestin de la informacin monitoriza la informacin de todas las unidades organicas y funcionales de la organizacin

(0: Monitoriza < 60% , 1: Monitoriza, del 60 al 80%, 2: Monitoriza el 100%)GIN.2La organizacin realiza sistemticamente el anlisis de la veracidad, confiabilidad del dato y de la oportunidad de la informacinxDisponibilidadOportunidadGIN2-1La organizacin tiene definido mecanismos para la identificacin de los aspectos crtiicos de la gestin de la informacin y son fuente para proyectos de mejora continua de la informacin(0: No existe, 1: Tiene definidos los mecanismos, pero no son fuentxGIN2-2El sistema cuenta con un mtodo formal y permanente de evaluacin, recoleccin de informacin, procesamiento y anlisis de los resultados(0: No se cuenta con el mtodo, 1: Se cuenta, pero no es permanente, 2: Cumple con lo establecido)GIN.3El establecimiento promueve la cultura de la toma de decisiones basados en hechosxTrabajo en equipoGIN3-1Se implementan en la organizacin mecanismos de difusin de la informacin y retroalimentacin

(0: No existe, 1: Existen mecanismos de difusin ,mas no de retroalimentacin, 2: Cumple con lo establecido)xGIN3-2Se generan espacios de anlisis de informacin participativa y son documentandas

(0: No existe, 1: NO APLICA, 2: Cumple con lo establecido)xGIN3-3La organizacin cuenta con un espacio donde se muestra la informacin relevante de la situacin de salud,de la gestin del establecimiento, de los proyectos de mejora continua de la informacin y est actualizada(0: No existe, 1: Se cuenta con el espacioxGIN3-4La organizacin logra que el personal participe en el anlisis de la informacin

(0: % menor al 30%, 1: Participa en el anlisis entre 30 a 80%, 2: Participa, > del 80%)xGIN3-5Se identifican las percepciones del usuario interno en forma peridica

(0: % menor al 30%, 1: Entre 30 a 80% se identifican las percepciones del usuario interno, 2: S e identifican en > del 80%)771

&R&"Arial Narrow,Normal"Acreditacin de servicios de salud

MP18-Esterilizacin y LavanderMacroproceso: Esterilizacin, lavado y limpieza (ELL)Objetivo y alcance: Evaluar si los procedimientos de estertilizacin, lavado y limpieza de materilaes, equipos, enseres y ropa, as como de limpieza de las instalaciones, permiten minimizar los riesgos de contaminacin y de infecciones intrahospitalarias,CdigoEstndarEPRAtributo relacionadoReferencia normativaCriterios de evaluacinCdigo criterioCriterioELL.1La institucin est organizada para aplicar medidas de esterilizacin, lavado y limpieza de materiales, equipos, enseres e instalacionesxSeguridad

DiponibilidadRM.510-2005.Norma de salud ocupacional

Manual de desinfeccin y esterilizacin hospitalariaELL1-1Se cuenta con el manual de desinfeccin y esterilizacin hospitalaria y es conocido por el personal en todos las reas donde se realiza este proceso(0: No cuenta , 1: Si cuenta pero no es conocido por todo el personal responsable, 2: Cumple con todo loxELL1-2Se cuenta con manual de limpieza de enseres de cama, ropa de pacientes y personal, conocido por responsables(0: No cuenta , 1: Si cuenta pero no es conocido por todo el personal responsable, 2: Cumple con todo lo establecido)xELL1-3Se cuenta con manual de procedimientos para la limpieza de las instalaciones del establecimiento de acuerdo a zonas/reas delimitadas (libres, rgidas, etc) y es conocido por responsables(0: No cuenta , 1: Si cuenta pero no es conocido por todo el persoELL.2Se realizan los procesos de limpieza, desinfeccin, empaque, esterilizacin, almacenamiento y distribucin de los materiales de acuerdo a lo establecidoxEficacia

EficienciaRM.510-2005.Norma de salud ocupacional

Manual de desinfeccin y esterilizacin hospitalariaELL2-1El personal que manipula equipos y material usado se encuentra protegido segn medidas establecidas(0: No est protegido, 1: Estn protegidos menos del 90%, 2: Estan protegidos y acorde con lo establecido el 100%)xELL2-2El personal en cada servicio clasifica los materiales, equipos usados de acuerdo a lo establecido en manual de desinfeccin y esterilizacin y norma de salud ocupacional(0: No los clasifica , 1: Los clasifica pero no cumple con lo estableido en manual,xELL2-3Se realiza la limpieza y desinfeccin del material de acuerdo a los procedimientos establecidos por tipo de material/equipo(0: No se cumple , 1: Se realiza la limpieza y desinfeccin pero no cumple con procedimientos, 2: Cumple con todo lo establecido)xELL2-4Se empaca y esteriliza el material/equipos de acuerdo a los procedimientos estipulados

(0: No cumple , 1: Empaca y esteriliza pero no de acuerdo a procedimientos, 2: Cumple con todo lo establecido)xELL2-5Se realiza el almacenamiento del material/ equipo de acuerdo a los procedimientos estipulados

(0: No cumple , 1: Almacena pero no cumple con procedimientos, 2: Cumple con todo lo establecido)xELL2-6Se realiza la distribucin/entrega del material/equipos conforme a los criterios normados (sellos, rotulaciones, etc)(0: No cumple , 1: distribuye pero no cumple con todo lo establecido, 2: Cumple con todo lo establecido)xELL2-7Se cuantifica el porcentaje de entregas de materiales de acuerdo a las normas establecidas y el nivel es el esperado por la organizacin

(0: resultado < 60 %, 1: resultado entre 60 a 80 %, 2: resultado > 80 % )xELL2-8Se tiene establecido un sistema de control de daos y prdidas de materiales y equipos en cada rea de esterilizacin y se registra en cada procedimiento de esterilizacin(0: No se tiene en ningn rea, 1: Se realiza pero no en todos los procedimientos,ELL.3Se realiza los procesos de limpieza y tratamiento de enseres de cama y ropa de pacientes y personal de acuerdo a procedimientos establecidosxSeguridad

Eficacia

Trabajo en equipoRM.510-2005.Norma de salud ocupacional

Manual de desinfeccin y esterilizacin hospitalariaELL3-1El personal que realiza la recoleccin y lavado de la ropa y enseres est debidamente protegido de acuerdo a norma de salud ocupacional(0: No est protegido, 1: Estn protegidos menos del 90%, 2: Estan protegidos y acorde con lo establecido el 100%)xELL3-2Existe un circuito especial para el tratamiento de la ropa contaminada, y es de conocimiento del personal responsable(0: No se ha establecido, 1: Se ha establecido pero no lo conoce todo el personal, 2: Se cumple con todo lo establecido)xELL3-3Existen normas para el tratamiento especfico de enseres de cama y ropa potencialmente contaminantes (hepatitis B, VIH, salmonellosis).(0: No se tien norma, 1: se tiene la norma pero no es conocido por todo el personal, 2: Se cumple con todo lo establexELL3-4Se realiza el recojo de enseres de cama y ropa de acuerdo a horarios establecidos

(0: No se tiene horario establecido, 1: Se tiene horarios pero no se cumplen, 2: Se cumple con todo lo establecido)xELL3-5Se realiza el lavado de enseres de cama, ropa de acuerdo a lo establecido

(0: No se cumple, 1: NO APLICA, 2: Se cumple con todo lo establecido)xELL3-6Se realiza la entrega de enseres de cama y ropa de acuerdo a los normado y horarios establecidos

(0: No se registra la entrega, 1: Se entrega pero no se cumplen horarios, 2: Se cumple con todo lo establecido)xELL3-7Porcentaje de reclamos, quejas al servicio de lavandera por problemas en la entrega, oportunidad, etc de los enseres de cama y ropa

(0: resultado < 60 %, 1: resultado entre 60 a 80 %, 2: resultado > 80 % )xELL3-8Se tiene establecido un sistema de control de prdidas y deterioros inncesarios de enseres de cama y ropa y se aplica en cada procedimiento

(0: No cuenta , 1: Si cuenta pero no se aplica, 2: Cumple con todo lo establecido)xELL3-9Se realiza el almacenamiento de los enseres de cama y ropa de acuerdo a lo normado

(0: No cuenta con norma , 1: Si cuenta pero no se realiza el almacenamiento de acuerdo a lo dispuesto, 2: Cumple con todo lo establecido)ELL.4Se realiza la limpieza de las instalaciones del establecimiento de acuerdo a lo establecidoxComodidad

Eficacia

seguridad

Efectividad

DisponibilidadRM.510-2005.Norma de salud ocupacional

Manual de desinfeccin y esterilizacin hospitalariaELL4-1El personal de limpieza est debidamente vestido y protegido, de acuerdo a medidas de bioseguridad y norma de salud ocupacional

(0: No est protegido, 1: Estn protegidos menos del 90%, 2: Estan protegidos y acorde con lo establecido el 100%)xELL4-2Todos los pisos son lavados al menos una vez al da con jabn, detergente o lavandina. Existe prohibicin de barrido en seco.(0: No se realiza el lavado todos los das, 1: Se realiza todos los das pero no se cumple con lo establecido, 2: Se cumple coxELL4-3Se tiene establecido los procedimientos para la limpieza de las instalaciones del establecimiento y que es de conocimiento del personal responsable(0: No se cuenta, 1: Se cuenta pero no es de conocimiento de todo el personal, 2: Se cumple con todo lo exELL4-4Se realiza limpieza permanente de la reas de alto trnsito y teniendo en cuenta lo normado

(0: No se cumple, 1: Se realiza pero no acorde a lo normado 2: Se cumple con todo lo establecido)xELL4-5Se tiene dispuestos tachos de recepcin de residuos no contaminados ubicados en reas de acceso al pblico y de residuos contaminado en las reas necesarias, debidamente rotulados(0: No se tiene nada disponible, 1: Se tiene pero no estn rotulados, 2:xELL4-6El Comit de Infecciones y/o enfermera participan activamente en la elaboracin y supervisin de las normas de limpieza.

(0: No participa, 1: Participa a solitud o demanda, 2: Participa de acuerdo a programacin)xELL4-7Se cuantifica el porcentaje de usuarios que consideraron que el establecimiento se encuentra limpio y el nivel est dentro de lo esperado por la institucin

(0: resultado < 60 %, 1: resultado entre 60 a 80 %, 2: resultado > 80 % )Trazador8154

&R&"Arial Narrow,Normal"Acreditacin de servicios de salud

MP19-Riesgo socialMacroproceso: Manejo del riesgo social (MRS)Objetivo y alcance: Evaluar si la organizacin est orientada a brindar servicios de salud a las poblaciones de riesgo social bajo los atributos de accesibilidad y continuidad.CdigoEstndarEstructuraProcesoResultadoAtributos relacionadosReferencia normativaCriterios de evaluacinCdigo criterioCriterioMRS.1El establecimiento est organizado para realizar la evaluacin socioeconmica de los usuarios y evitar la filtracinxDisponibilidadAccesibilidadR.M. # 616-2003-SA/DMD.S. N 016-2001-SA-Reglamento de la Ley N 27604MRS1-1La organizacin cuenta con un nico sistema de evaluacin socioeconmica de los usuarios que se implementan en todos los puntos de entrada de los usuarios las 24 horas del da

(0: no cuenta; 2: cuenta)xMRS1-2La organizacin realiza peridicamente controles de calidad de las fichas de evaluacin socioeconmica para evitar las filtraciones

(0: no realiza; 1: realiza pero menor a lo planificado; 2: realiza segn lo planificado)xMRS1-3El Servicio Social accede a Internet, para realizar cruces de informacin de los usuarios con ESSALUD y RENIEC

(0: no cuenta; 2: cuenta)xMRS1-4La organizacin realiza las evaluaciones socioeconmicas a los usuarios de consulta externa, emergencias, apoyo diagnstico y hospitalizacin(0: slo realiza en emergencias y hospitalizacin; 1: realiza en todos menos en una; 2: realiza en todos los servMRS.2La organizacin destina recursos financieros para la atencin de casos urgentes, casos de extrema pobrezaxEficaciaEficienciaAccesibilidadD.S. N 016-2001-SA-Reglamento de la Ley N 27604MRS2-1La organizacin destina montos fijos para la atencin de la poblacin pobre y en extrema pobreza

(0: no destina; 1: destina espordicamente; 2: destina por montos fijos y sostenibles)xMRS2-2Las exoneraciones se destinan a pacientes pobres o extremos pobres

(0: exoneraciones a pacientes clasificados A; 2: slo exonera a pacientes clasificados como C y que no acceden al SIS)21416

&R&"Arial Narrow,Normal"&8Acreditacin de Servicios de Salud

MP20-Nutricin y DietticaMacroproceso: Nutricin y diettica (NYD)Objetivo y alcance: Evaluar si la organizacin garantiza una atencin de nutricin y diettica segn las necesidades las indicaciones clnicas y las necesidades de los pacientes.CdigoEstndarEstructuraProcesoResultadoAtributo relacionadoReferencia normativaCriterios de evaluacinCdigo criterioCriterioNYD.1La institucin est organizada para brindar servic