TINJAUAN PUSTAKA

I. EPIDEMIOLOGI DAN INSIDEN

Jumlah penderita kanker payudara di seluruh dunia terus mengalami

peningkatan, baik pada daerah dengan insiden tinggi di negara barat maupun pada

insiden rendah seperti di banyak daerah di Asia. Angka insiden tertinggi dapat

ditemukan pada beberapa daerah di Amerika Serikat ( di atas 100/100.000 ). Angka di

bawah itu terlihat pada beberapa negara Eropa Barat ( Swiss 73,5/100.000 ). Untuk

Asia, masih berkisar antara ( 10-20/100.000 ). Yang menarik, angka ini ternyata akan

berubah bila populasi dari daerah dengan insiden rendah melakukan migrasi ke daerah

yang insidennya lebih tinggi, suatu bukti adanya peran faktor lingkungan pada proses

terjadinya kanker payudara. Faktor insiden usia bergerak naik terus sejak usia 30 tahun1.

Berdasarkan penelitian (Haagensen) kanker payudara lebih sering terjadi di kuadran

lateral atas, kemudian sentral (subareolar) dan payudara kiri lebih sering terkena

dibandingkan dengan payudara kanan.4

II. ETIOLOGI

Masih belum diketahui dengan pasti, namun beberapa faktor resiko diduga

berhubungan dengan :

a. riwayat keluarga

b. terjadi perubahan gen (BRCA)

c. riwayat pernah menderita tumor payudara, organ ginekologis

d. riwayat pemakaian obat estrogen dosis tinggi pada kehamilann

e. haid dini, menopause yang lambat

f. kehamilan pertama setelah usia > 30 tahun

g. wanita yang tidak memiliki anak

h. riwayat pemaparan DES ( Diethylstilbestrol) sebelum lahir

i. faktor lingkungan (konsumsi alkohol, rokok, terpapar sinar UV,

obat/kimia, obesitas) 1

1

III.ANAMNESIS

Lakukan anamnesis yang lengkap mengenai riwayat keluarga, riwayat haid,

keadaan pada masa menopause, riwayat menjalani bedah ginekologik, operasi payudara,

riwayat reproduktif, pemakaian preparat hormonal. Selain itu juga tanyakan adakah rasa

nyeri. Kanker biasanya tidak menimbulkan rasa nyeri, tapi ada beberapa pengecualian

dan tidak boleh dianggap sebagai patokan, bahwa lesi yang nyeri selalu jinak. Tanyakan

pengeluaran cairan dari puting susu, biasanya mengarah ke papiloma intraduktuli, ektasi

duktuli. Jarang mengarah ke arah kanker, kecuali bila kanker berlokasi pada duktus

yang dekat puting. Tanyakan juga apakah ada gejala sistemik seperti sesak nafas, nyeri

tulang, berat badan menurun.2,3

IV. PEMERIKSAAN FISIK

Untuk inspeksi , pasien diminta duduk tegak atau berbaring. Kemudian

diperhatikan bentuk kedua payudara, warna kulit, benjolan, lekukan, retraksi, adanya

kulit seperti kulit jeruk (peau d’orange), ulkus. Dengan lengan diangkat lurus ke atas

kelainan terlihat lebih jelas.Palpasi lebih baik dilakukan pada pasien yang berbaring

dengan bantal tipis di punggung sehingga payudara terbentang rata.

Setelah seluruh payudara diperiksa, areola mammae di inspeksi untuk melihat

adakah tanda retraksi pada puting payudara, kemudian dipalpasi untuk mencari adakah

massa di sekitar areola dan periksa adakah cairan yang keluar dari papila mammae. Juga

tidak ketinggalan palpasi kelanjar getah bening leher, supraklavikula, infraklavikula,

ketiak. 2,3

V. MANIFESTASI KLINIS

Benjolan di payudara biasanya mendorong penderita untuk ke dokter. Lesi jinak

condong lebih lunak, berbatas tegas, reguler dan mobile. Sayangnya kanker payudara

yang dini, kecil mempunyai sifat-sifat seperti ini pula. Tanda klasik kanker payudara

seperti pembesaran, massa yang tidak irreguler, peau d’orange, dimpling (cekungan),

fiksasi pada kulit dan M. Pectoralis mayor (dasar), pelebaran vena-vena superfisialis,

ulserasi secara ekstrim menggambarkan penyakit yang telah lanjut.

Gejala kanker payudara biasanya berupa benjolan yang tidak nyeri, tetapi

adakalanya nyeri. Puting yang eritema, mengeras, asimetrik, inversi dan retraksi areola

menunjukkan penyakit lanjut. Gejala yang berjauhan dari payudara seperti nyeri tulang,

berat badan yang menurun, sesak nafas, nyeri kepala, muntah dapat merupakan

petunjuk adanya metastase. 2,6

2

Gambaran peau d'orange

VI. PEMERIKSAAN PENUNJANG

1. USG

Untuk membedakan lesi tumor yang solid dan kistik.

2. Mammografi

Mammografi adalah pemeriksaan yang sensitif untuk mendeteksi lesi yang tidak

teraba (unpalpable). Prediksi malignansi dapat dipermudah dengan menerapkan kategori

BI-RADS (Breast Imaging Reporting and Data system). Adapun kategori BI-RADS,

yaitu :

Kategori 0 : diperlukan pemeriksaan tambahan

Kategori 1 : tidak tampak kelainan

Kategori 2 : lesi benigna

Kategori 3 : kemungkinan lesi benigna, diperlukan follow up 6 bulan

Kategori 4 : kemungkinan maligna

Kategori 5 : sangat dicurigai maligna atau maligna

Lesi ganas memperlihatkan gambaran stelata dan batas irreguler, kelompok

mikrokalsifikasi yang berspikula, distorsi parenkim disekitar lesi. Lesi jinak

mempunyai batas tegas dan bulat, bila ada kalsifikasi berbentuk bulat dan jarang

berkelompok.

Beberapa faktor yang mempengaruhi gambaran mammografi :

a. Usia

Bila usia < 30 tahun, struktur fibroglandular yang padat akan memberikan

gambaran densitas yang tinggi sehingga sulit mendeteksi mikrokalsifikasi atau distorsi

parenkim. Dengan meningkatnya usia, struktur fibroglandular akan berkurang

kepadatannya sehingga gambaran mammografi lebih lusen dan memudahkan untuk

mendeteksi kelainan pada payudara.

3

b. Siklus haid/laktasi

Kompresi pada payudara akan memberikan rasa tidak nyaman bahkan nyeri

pada payudara. Oleh karena itu pemeriksaan mammografi dianjurkan dilakukan setelah

haid dan sekaligus memastikan tidak ada kehamilan.

c. Terapi hormonal

Penggunaan terapi hormonal akan meningkatkan densitas fibroglandular pada

mammografi, sehingga informasi penggunaan terapi hormonal dan lamanya penggunaan

penting diketahui agar interpretasi gambaran mammografi menjadi lebih akurat.1

Sebagian dokter mencemaskan bahwa pemeriksaan mammogram yang teratur

memiliki bahaya terkena radiasi. Karena alasan inilah, maka American Cancer Society

membuat rekomendasi sebagai berikut :

* Wanita usia > 20 tahun → melakukan SADARI tiap bulan

* Wanita usia 20-40 tahun → memeriksakan diri ke dokter tiap 3 tahun

* Wanita usia > 40 tahun → memeriksakan diri ke dokter setiap tahun.

* Wanita usia 35-40 tahun → melakukan pemeriksaan mammografi dasar.

* Wanita usia < 50 tahun → konsul ke dokter untuk mammografi.

* Wanita > 50 tahun → tiap tahun melakukan pemeriksaan mammogram 2

3. Foto thoraks

Untuk melihat adanya dugaan metastasis ke paru.

4. Laboratorium (kimia darah)

Peningkatan kadar serum alkali posphatase berkaitan dengan metastase ke hati

dan tulang.

5. Bone scanning

Bila sitologi (+) atau klinis sangat mencurigai pada lesi > 5 cm.1

VII. DIAGNOSIS PASTI

Diagnosis pasti hanya dilakukan dengan pemeriksaan histopatologis yang

dilakukan dengan cara :

1. Biopsi eksisi, dengan mengangkat seluruh jaringan tumor beserta sedikit

jaringan sehat di sekitarnya, bila tumor < 5 cm. Kemudian diperiksa PA atau

diperiksa potong beku. Ini untuk kasus stadium dini atau masih operable.

2. Biopsi insisi, dengan mengangkat sebagian jaringan tumor beserta sedikit

jaringan sehat di sekitarnya. Dilakukan untuk tumor yang inoperable atau

tumor > 5 cm.

4

Cara lain yaitu dengan FNAB ( Fine Needle Aspiration Biopsy ) atau biopsi

jarum halus yang merupakan pemeriksaan sitologis. 4

VIII. STADIUM KLINIS

Penentuan stadium kanker payudara didasarkan pada TNM AJC 1997 1 :

T : menunjukkan kondisi tumor primer antara lain diameter dan kondisi kulit

yang menutupi tumor.

N : penilaian terhadap kemungkinan adanya metastasis pada KGB regional.

M : menggambarkan metastasis pada organ lain.

T : tumor

Tx : tumor primer tidak bisa diketahui

To : tumor primer tidak teraba

T1 : tumor ukuran terbesar < 2 cm

T1a : diameter tumor < 0,5 cm

T1b : diameter tumor 0,5-1cm

T1c : diameter tumor 1-2 cm

T2 : diameter tumor >2 cm tapi < 5 cm

T3 : diameter tumor > 5 cm

T4 : setiap tumor yang diekstensi ke kulit atau dinding dada

T4a : ekstensi ke dinding dada

T4b : edema (peau d’orange), ulserasi, satelit nodul pada payudara ipsilateral

T4c : kedua-duanya T4a dan T4b

T4d : mastitis karsinomatosa

N : kgb regional

Nx : kgb tidak dapat ditentukan

N0 : tidak ada metastasis kgb regional

N1 : metastasis pada kgb axilla ipsilateral dan mobile (tidak terfiksir)

N2 : metastasis pada kgb axilla ipsilateral dan terfiksir

N3 : metastasis pada kgb mammary interna ipsilateral

M : metastasis jauh

Mx : adanya metastasis jauh tidak diketahui

M0 : tidak ada metastasis jauh

5

M1 : adanya metastasis jauh (termasuk metastasis pada kgb supra klavikula

ipsilateral)

Group stadium :

Stadium 0 : Tis N0 M0

Stadium I : T1 N0 M0

Stadium IIA : T0 N1 M0

T1 N1 M0

T2 N0 M0

Stadium IIB : T2 N1 M0

T3 N0 M0

Stadium IIIA : T0 N2 M0

T1 N2 M0

T2 N2 M0

T3 N1 M0

T3 N2 M0

Stadium IIIB : T4 any N M0

Any TN3 M0

Stadium IV : any T any N M1

VIII.PENATALAKSANAAN

Penatalaksanaan pada kanker payudara tergantung dari staging (TNM), grading

(gambaran mikroskopik), usia, positif terhadap reseptor hormon dan protein (her 2) atau

tidak. Penatalaksanaan dengan kuratif atau operabel sampai stadium IIIA. Sedangkan

untuk stadium IIIB dan IV dengan paliatif. Tujuan dari terapi paliatif yaitu

mempertahankan kualitas hidup pasien agar tetap tinggi, menghilangkan rasa nyeri.4

BCT (Breast Conserving Therapy) adalah terapi dengan pengangkatan tumor saja,

diseksi kelenjar aksila dan radiasi (ukuran tumor <3 cm) dengan syarat tertentu. Tiga

tindakan tersebut merupakan satu paket terapi yang harus dilakukan. Termasuk BCT

yaitu lumpektomi (eksisi lokal luas), kuadrantektomi (eksisi segmental). Syarat untuk

melakukan BCT :

1. Tumor primer <2 cm

2. N1b <2 cm

3. Tidak ada tumor primer lainnya

4. Payudara kontralateral bebas kanker

5. Tumor primer tidak terlokasi di belakang puting susu

6

6. Tidak dilakukan pada payudara kecil karena hasil kosmetiknya tidak terlalu

menonjol 1

Type mastektomi :

1. Simple atau total mastectomy yaitu mengangkat payudara, beserta kulit dan

puting susu tetapi kelejar limfe tidak diangkat

2. Modified radical mastectomy yaitu mengangkat jaringan payudara, beberapa

kelenjar limfe aksila 3. Radical mastectomy yaitu mengangkat payudara, beserta puting susu dan areola,

kelenjar limfe aksila dan Musculus Pectoralis. 8

Radioterapi biasanya digunakan sebagai adjuvant dan terapi paliatif. Radioterapi

paliatif dapat dilakukan dengan hasil baik ntuk waktu terbatas bila tumor sudah tak

mampu kuat angkat. Tumor disebut tak mampu kuat angkat bila mencapai tingkat

T4.

Kemoterapi merupakan terapi sistemik yang digunakan bila ada penyebaran

secara sistemik dan juga dipakai sebagai terapi adjuvant. Kemoterapi adjuvant

diberikan kepada pasien dengan metastasis pada kelenjar limfe berdasarkan hasil

pemeriksaan histopatologik pascabedah mastektomi. Tujuannya untuk

menghancurkan mikrometastasis di dalam tubuh yang biasanya terdapat pada pasien

yang kelenjar aksilanya sudah terdapat metastasis. Obat yang diberikan adalah

kombinasi siklofosfamid, metotreksat dan 5 fluorourasil selama 6 bulan pada wanita

usia premenopause sedangkanwanita pasca menopause diberikan terapi adjuvant

hormonal berupa pil antiestrogen. Kemoterapi paliatif dapat diberikan pada pasien

yang telah menderita metastasis sistemik. Obat yang dipakai kombinasi yaitu CMF

(siklofosfamid, metotreksat dan 5 fluorourasil ), adriamisin, vinkristin.

Terapi hormonal, indikasi pemberiannya bila penyakit telah sistemik jauh.

Terapi hormonal biasanya diberikan secara paliatif sebelum kemoterapi. Tetapi tidak

semua karsinoma mammae peka terhadap terapi hormonal, yang bereaksi baik yaitu

karsinoma yang mempunyai reseptor estrogen.

Terapi hormonal paliatif dapat dilakukan pada penderita premenopause dengan

ovarektomi bilateral atau dengan pemberian antiestrogen seperti tamoksifen. 5

IX. PROGNOSIS

Prognosis kanker payudara ditentukan oleh :

1. Stadium kanker

7

Semakin dini semakin baik prognosisnya.

Stadium Angka kelangsungan

hidup 5 tahun

0 100%

I 98%

IIA 88%

IIB 76%

IIIA 56%

IIIB 49%

IV 16%

2. Tipe histopatologi

CIS (Carsinoma In Situ) mempunyai prognosis yang lebih baik dibandingkan

invasif.

3. Reseptor hormon

Kanker yang mempunyai reseptor (+) dengan hormon memiliki prognosis lebih

baik. 8

XI. SADARI

Berbagai upaya harus dilakukan untuk menimbulkan kesadaran bagi para wanita

akan kesehatannya seperti melakukan deteksi dini kanker payudara dengan melakukan

SADARI (Periksa Payudara Sendiri). SADARI sangat penting karena 85% benjolan di

payudara ditemukan oleh pasien sendiri. SADARI merupakan pemeriksaan yang murah,

aman dan sederhana, sebaiknya dilakukan sejak usia 20 tahun.7 SADARI dapat

dilakukan setelah selesai masa haid karena pengaruh hormon estrogen dan progesteron

rendah dan kelenjar payudara saat itu dalam keadaan tidak membengkak sehingga lebih

mudah meraba adanya benjolan atau kelainan. Tehnik SADARI :

1. Pada waktu mandi

Periksalah payudara pada waktu mandi karena perabaan tangan lebih sensitif pada

kulit yang basah. Telapak tangan digerakkan dengan lembut ke setiap bagian dari

masing-masing payudara. Gunakan tangan kanan untuk memeriksa payudara kiri dan

sebaliknya.

2. Pada waktu bercermin

Perhatikan payudara dengan lengan di samping badan. Selanjutnya angkat tangan di

atas kepala. Cari setiap perubahan bentuk dari masing-masing payudara dan papala

8

mammae. Kemudian letakkan telapak tangan pada pinggang dan tekan ke bawah dengan

kuat untuk memfleksikan otot dinding dada.

3. Pada waktu berbaring

Untuk memeriksa payudara kanan, letakkan bantal kecil atau handuk yang dilipat di

bawah bahu kanan. Letakkan tangan kanan anda di belakang kepala, gerakan ini akan

menyokong jaringan payudara agar lebih tinggi dari dada. Dengan tangan kiri dan posisi

jari tangan yang dirapatkan. Buatlah gerakan melingkar dengan tekanan lembut sesuai

arah jarum jam. Mulai pada bagian atas paling luar dari payudara kanan di jam 12,

kemudian digerakkan ke arah jam 1, gerakan diteruskan sampai kembali ke jam 12.

Tonjolan dari jaringan yang keras pada lengkung bawah dari masing-masing

payudara adalah normal. Lalu gerakan diteruskan ke arah sentral payudara kanan

sampai papila mamma kanan (setrifugal). Pemeriksaan gerakan melingkar ini dilakukan

sampai 3 kali. Lalu periksa payudara kiri seperti pada payudara kanan. Terakhir periksa

papilla mammae, dengan memeras secara lembut. Setiap sekret, jernih atau berdarah

segera diberitahukan ke dokter. 3

9

DAFTAR PUSTAKA

1. Tim Penanggulangan & Pelayanan Kanker Payudara Terpadu Paripurna R.S

Kanker Dharmais 2003. Penatalaksanaan Kanker Payudara Terkini , edisi 1,

Pustaka Obor, Jakarta.

2. Schrock T 1998. Ilmu Bedah (Hand Book of Surgery), edisi 7, Jones Medical

Publications, CA.

3. Nealon T 1996. Keterampilan Pokok Ilmu Bedah, edisi 4, Saunders,

Pennsylvania.

4. Kapita Selekta Kedokteran 2000. edisi 3. Jilid II, Media Aesculapius FKUI,

Jakarta.

5. Sjamsuhidayat R, Wim de Jong 1997. Buku Ajar Ilmu Bedah, EGC, Jakarta.

6. Sabiston 1995. Buku Ajar Bedah, bagian I, EGC, Jakarta.

7. SADARI 2005. www. ummigroup. co.id/ annida

8. Breast 2005. www. imaginis.com

10