2018ESCpreporuke

ESC/ESH preporuke za lečenje arterijske hipertenzije

1955UKSCSS

UDRUŽENJE KARDIOLOGA SRBIJECARDIOLOGY SOCIETY OF SERBIA

Džepno izdanje preporuka ESC2018 ESC/ESH preporuke za lečenje arterijske hipertenzije*Radna grupa za lečenje arterijske hipertenzije Evropskog udruženja kardiologa

(ESC) i Evropskog udruženja za hipertenziju (ESH)

ESC predsedavajući ESH predsedavajući BryanWilliams Giuseppe ManciaPredsedavajući, Institut za kardiovaskularna Emeritus profesor medicineistraživanja, University College London Universityof Milano-BicoccaDirektor NIHRUniversity Milano, ItalijaCollege London Hospital Predsednik ESH Fondacije i PredsedavajućiBiomedicinska istraživanja ESH obrazovni odborDirektor centra za istraživanja Načelnik Instituta za hipertenzijuUniversity College London Universitario Policlinico di Monza VeranoMaple House, 1st Floor, Suite A (MB) Piazza dei Daini, 4149 Tottenham Court Road 20126 Milano, ItalijaLondon W1T 7DN, UK Tel: +39 347 4327142Tel:+44(0) 20 3108 7909 Email: giuseppe.mancia@unimib.itEmail: bryan.williams@ucl.ac.uk

Autori/Task Force Members :Ileana Desormais (France), Wilko Spiering (The Nether-lands), Enrico Agabiti Rosei (Italy), Michel Azizi (France), Michel Burnier (Switzerland), Denis L. Clement (Belgium), Antonio Coca (Spain), Giovanni de Simone (Italy), Anna Dominiczak (UK), Thomas Kahan (Sweden), Felix Mahfoud (Germany), Josep Redon (Spain), Luis Ruilope (Spain), Alberto Zanchetti† (Italy), Mary Kerins (Ireland), Sverre E. Kjeldsen (Norway), Re-inhold Kreutz (Germany), Stephane Laurent (France), Gregory Y. H. Lip (UK), Richard Mc-Manus (UK), Krzysztof Narkiewicz (Poland), Frank Ruschitzka (Switzerland), Roland E. Schmieder (Germany), Evgeny Shlyakhto (Russia), Costas Tsioufis (Greece), Victor Aboyans (France).

ESC entiteti koji su učestvovali u pisanju ovog dokumenta:Udruženja: Evropsko udruženje kardiovaskularnog imidžinga (EACVI), Evropsko udruženje preventivne kardiologije (EAPC), Evropsko udruženje perkutanih kardiovaskularnih inter-vencija (EAPCI), Evropsko udruženje srčanog ritma (EHRA), Udruženje za srčanu insufici-jenciju (HFA). Odbori: Odbor za kardiološku praksu, Odbor kardiovaskularnih sestara i udruženih profesi-ja, Odbor kardiovaskularne primarne nege, Odbor za hipertenziju, Odbor za moždani udar. Radne grupe: Kardiovaskularna farmakoterapija, Koronarna patofiziologija i mikrocirkulaci-ja, e-Kardiologija.

ESC osoblje: Veronica Dean, Laetitia Flouret, Catherine Despres, Sophia Antipolis, France

*Adaptirano iz ESC/ESH 2018 Vodiča za lečenje arterijske hipertenzije (European Heart Journal 2018 – doi/10.1093/eurheartj/ehy339).

2

Sadržaj

1. Uvod . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .31.1 Principi. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .31.2 Šta je novo i šta se promenilo u ESC/ESH 2018 preporukama za arte-

rijsku hipertenziju? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .4 2. Dijagnostički aspekti . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .8 2.1 Klasifikacija krvnog pritiska i definicija hipertenzije . . . . . . . . . . . . . . .82.2 Procena kardiovaskularnog (KV) rizika. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .92.3 Merenje krvnog pritiska . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .122.4 Merenje krvnog pritiska u kućnim uslovima . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .132.5 Ambulantno merenje krvnog pritiska (AMKP) . . . . . . . . . . . . . . . . . .132.6 Skrining za otkrivanje hipertenzije . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .132.7 Potvrđivanje dijagnoze hipertenzije . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .153. Klinička evaluacija . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .18 3.1 Kada uputiti pacijenta sa hipertenzijom na hospitalizaciju . . . . . . . . .25

4. Lečenje hipertenzije . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .264.1 Granice krvnog pritiska za lečenje . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .264.2 Ciljevi lečenja krvnog pritiska . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .294.3 Lečenje hipertenzije – promene u načinu života . . . . . . . . . . . . . . . .314.4 Lečenje hipertenzije – medikamentna terapija . . . . . . . . . . . . . . . . . .314.5 Algoritam medikamentnog lečenja hipertenzije . . . . . . . . . . . . . . . . .334.6 Lečenje hipertenzije zasnovano na uređajima. . . . . . . . . . . . . . . . . . .39

5. Rezistentna hipertenzija . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .395.1 Definicija rezistentne hipertenzije . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .395.2 Uzroci pseudorezistentne hipertenzije. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .395.3 Lečenje rezistentne hipertenzije . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .40

6. Sekundarna hipertenzija . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .427. Hitna stanja u hipertenziji . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .458. Hipertenzija u trudnoći . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .47

8.1 Definicija i klasifikacija hipertenzije u trudnoći. . . . . . . . . . . . . . . . . .479. Maskirana i hipertenzija belog mantila. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .49

9.1 Hipertenzija belog mantila . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .499.2 Maskirana hipertenzija . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .49

10. Hipertenzija kod pacijenata sa specifičnim komorbiditetima 5011. Zbrinjavanje istovremenog kardiovaskularnog rizika i praćenje pacijenata ...54

11.1 Upotreba statina i antitrombocitne terapije . . . . . . . . . . . . . . . . . . .5411.2 Praćenje hipertenzivnih pacijenata . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .55

3

1.Uvod

1.1 PrincipiESC-ESH radna grupa za hipertenziju 2018 je revidirala i napravila gradaciju dokaza i napravila preporuke prema principima koji su dati u glavnim crtama u Tabeli 1 i Tabeli 2.

Tabela 1: Klase preporuka

Klase preporuka Definicija Sugerisana

terminologija

Klasa IDokazi i/ili opšta saglasnost da je određena terapija ili procedura delotvorna, korisna, efikasna

Preporučuje se/indikovano je

Klasa IIKonfliktni dokazi i/ili različita mišljenja o korisnosti/efikasnosti određenog lečenja ili procedure

Klasa IIa Većina dokaza/mišljenja ukazuje na korisnost/efikasnost

Treba razmotriti

Klasa IIbKorisnost/efikasnost manja zasnovanost na dokazima/mišljenjima

Može se razmotriti

Klasa III

Dokazi ili opšta saglasnost ukazuju da određeno lečenje ili procedura nije korisna/efikasna i da u nekim slučajevima može biti štetna

Ne preporučuje se

Tabela 2: Nivo dokaza

Nivo dokaza A Podaci potiču iz više randomizovanih kliničkih studija ili meta-analiza.

Nivo dokaza BPodaci potiču iz jedne randomizovane kliničke studije ili velikog broja nerandomizovanih studija.

Nivo dokaza C Konsenzus mišljenja eksperata i/ili malih studija, retrospektivnih studija, registara.

4

1.2 Šta je novo i šta se promenilo u ESC/ESH 2018 preporukama za arterijsku hipertenziju?Novi dokazi su se pojavili od poslednjih ESH/ESC preporuka za arterijsku hiper-tenziju iz 2013 i to je rezultiralo promenama u nekim od preporuka.

Tabela 3 Šta je novo i šta je izmenjeno u ESC/ESH 2018 preporukama za arterijsku hipertenziju?Promene u preporukama2013 2018DijagnozaAmbulantno mereni KP se preporučuje za praćenje i dijagnozu hipertenzije.

DijagnozaBaziranje dijagnoze hipertenzije zasniva se na:• ponavljanim ambulantim merenjima KP; ili• vanambulantim merenjem KP sa AMKP i/ili KMKP ukoliko je logistički i ekonomski ostvarljivo.

Granične vrednosti lečenjaVisokonormalan KP (130-139/85-89mmHg): Ukoliko neophodni dokazi nisu dobijeni, ne preporučuje se započinjanje antihipertenzivne terapije za visokonormalan KP.

Granične vrednosti lečenjaVisokonormalan KP (130-139/85-89mmHg):Medikamento lečenje može biti razmotreno kada je KV rizik jako visok usled ustanovljene KVB, pogotovo CAD.

Granične vrednosti lečenjeLečenje niskorizične hipertenzije I stepena: Započinjanje antihipertenzivne terapije treba da bude razmotreno kod pacijenata sa hipertenzijom I stepena i nisko-umerenim rizikom, kada je KP u opsegu HTA I stepena na nekoliko ponavljanih pregleda ili je povišen po ambulatornim Holter kriterijumima i ostaje u ovom opsegu uprkos razumnom periodu vremena u kome su promenjene životne navike.

Granične vrednosti lečenjaLečenje niskorizične hipertenzije I stepena:Kod pacijenata sa hipertenzijom I stepena, sa nisko-umerenim rizikom i bez dokaza OOPH, lečenje KP se preporučuje ako je pacijent i dalje hipertenzivan posle perioda sa promenama životnih navika.

Granične vrednosti lečenjaStariji pacijentiAntihipertenzivna terapija može se razmotriti kod starijih (koji imaju <80 godina) kada je SKP izmedju 140-159 mmHg, ukoliko se antihipertenzivni lekovi dobro podnose.

Granične vrednosti lečenja - Stariji pacijentiMedikamentna terapija za snižavanje KP i promene životnih navika se preporučuju kod vitalnih starijih pacijenata (>65 godina ali ne >80 godina) kada je SKP u opsegu za hipertenziju 1 stepena (140-159mmHg), ukoliko se antihipertenzivni lekovi dobro podnose.

5

u 2018 ESC/ESH preporukama za hipertenziju koja su naglašena u Tabeli 3. Dodatno, nove preporuke sadrže veliki broj novih odeljaka, preporuka i koncep-ta kao što je pokazano u Tabeli 4.

Tabela 3. Šta je novo i šta se promenilo u ESC/ESH 2018 preporukama za arterijsku hipertenziju?Promene u preporukama2013 2018Ciljevi lečenja KPPreporučuje se dostizanje SKP <140mmHg.

Ciljevi lečenja KP• Preporučuje se da prvi cilj lečenja bude snižavanje KP na <140/90 mmHg kod svih pacijenata, a ukoliko dobro podnose lečenje, ciljne vrednosti KP treba da budu do 130/80 mmHg ili niže kod većine pacijenata.• Kod pacijenata <65 godina preporučuje se da SKP bude snižen na opseg KP 120-129 mmHg kod većine pacijenata.

Cilj lečenja KP kod starijih pacijenata (65-80 godina)Ciljni SKP 140-150 mmHg se preporučuje za starije pacijente (65-80 godina).

Cilj lečenja KP kod starijih pacijenata (65-80 godina)Kod starijih pacijenata (≥65 godina), preporučuje se da ciljni SKP bude KP u opsegu 130-139 mmHg.

Cilj lečenja KP kod pacijenata starijih od 80 godinaCiljni SKP između 140-150mmHg treba da se razmotri kod osoba starijih od 80 godina sa inicijalnim SKP ≥160 mmHg, pod pretpostavkom da su u dobrom fizičkom i mentalnom stanju.

Cilj lečenja KP kod pacijenata starijih od 80 godinaCiljni SKP u opsegu 130-139 mmHg se preporučuje kod osoba starijih od 80 godina, ukoliko se podnosi.

Ciljni DKPCiljni DKP <90 mmHg se uvek preporučuje, osim kod pacijenata sa dijabetesom, kod kojih se preporučuju vrednosti <85 mmHg.

Ciljni DKPCiljni DKP <80 mmHg treba da se razmotri za sve hipertenzivne pacijente, nezavisno od stepena rizika i komorbiditeta.

6

Tabela 3 Šta je novo i šta se promenilo u ESC/ESH 2018 preporukama za arterijsku hipertenziju?

Promene u preporukama

2013 2018

Započinjanje medikamentnog lečenja

Započinjanje antihipertenzivne terapije sa kombinacijom dva leka može biti razmotreno kod pacijenata sa značajno visokim bazičnim KP ili kod onih koji su u visokom KV riziku.

Započinjanje medikamentnog lečenjaPreporučuje se započinjanje antihipertenzivne terapije sa dvojnom kombinacijom, po mogućstvu u fiksnoj kombinaciji. Izuzeci su krhke starije osobe i one sa niskim rizikom i hipertenzijom I stepena (pogotovo ako je SKP <150 mmHg).

Rezistentna hipertenzija

Antagonisti mineralokortikoidnih receptora, amilorid i alfa-1 blokator doksazosin treba da budu razmotreni ukoliko ne postoje kontraindikacije.

Rezistentna hipertenzijaU lečenju rezistentne hipertenzije preporučeno je dodavanje male doze spironolaktona postojećoj terapiji. U slučaju intolerancije na spironolakton, potrebno je dodatno dalje lečenje sa eplerenonom, amiloridom, tiazidima u višim dozama/diureticima sličnim tiazidima ili diureticima Henleove petlje, ili dodavanjem bisoprolola ili doksazosina.

Lečenje hipertenzije zasnovano na procedurama

U slučaju neefikasne medikamentne terapije, invazivne procedure kao što su renalna denervacija i baroreceptorska stimulacija mogu biti razmotrene.

Lečenje hipertenzije zasnovano na proceduramaKorišćenje terapija zasnovanih na procedurama ne preporučuje se za rutinsko lečenje hipertenzije, osim u kontekstu kliničkih studija i RKS, dok ne postanu dostupni dalji dokazi o njihovoj sigurnosti i efikasnosti.

Preporučeno stepenovanje

Klasa I Klasa IIa Klasa IIb Klasa III

AMKP = ambulatorni monitoring krvnog pritiska; KP = krvni pritisak; CAD = bolest koronar-nih arterija; KV = kariovaskularni; KVB = kardiovaskularna bolest; DKP = dijastolni krvni pri-tisak; KMKP = kućni monitoring krvnog pritiska; OOPH = organsko oštećenje posredovano hipertenzijom; RKS = randomizovana kontrolisana studija; SKP = sistolni krvni pritisak.

7

Tabela 4 Nove sekcije, preporuke i konceptiNove sekcije/ preporuke• Kada posumnjati i kako tragati za uzrocima sekundarne hipertenzije• Zbrinjavanje hipertenzivnih hitnih stanja• Dopuna preporuka o zbrinjavanju KP u akutnom moždanom udaru• Dopuna preporuka o zbrinjavanju hipertenzije kod žena i u trudnoći• Hipertenzija u različitim etničkim grupama• Uticaj nadmorske visine na KP• Hipertenzija i hronična obstruktivna bolest pluća• Hipertenzija i AF i druge artimije• Upotreba oralnih antikoagulanasa u hipertenziji• Hipertenzija i seksualna disfunkcija• Hipertenzija i terapija za kancer• Preoperativno zbrinjavanje hipertenzije• Lekovi za dijabetes i KP• Dopuna preporuka o proceni i zbrinjavanju KV rizika: (i) korišćenjem SCORE sistema da se proceni rizik kod pacijenata bez KVB; (ii) značaj OOPH u određivanju KV rizika; i (iii) upotreba statina i aspirina za prevenciju KVBNovi koncepti

Merenje KP• Šira upotreba merenja KP van ordinacije sa AMKP i/ili KMKP, posebno KMKP, kao opcija da se potvrdi dijagnoza hipertenzije, otkrije maskirana i hipertenzija belog mantila i za kontrolisanje KP.

Manje konzervativno lečenje KP kod starijih i veoma starih pacijenata• Niže granice za KP i lečenjem postignute ciljne vrednosti kod starijih pacijenata, sa naglaskom na razmatranje više biološke nego hronološke starosne dobi (npr. značaj slabosti, samostalnosti i podnošenja lečenja).• Preporuka da lečenje nikad ne sme biti uskraćeno ili prekinuto zbog starosti, ukoliko se ono dobro podnosi.

Strategija lečenja fiksnom terapijom da bi se poboljšala kontrola KP• Poželjno korišćenje terapije dvojnom kombinacijom za početak lečenja većine pacijenata sa hipertenzijom.• Strategija lečenja hipertenzije jednom tabletom, sa poželjnim korišćenjem fiksne kombinacije za većinu pacijenata.• Pojednostavljeni algoritmi za lečenje lekovima sa poželjnom upotrebom ACE-inhibitora ili ARB, kombinovani sa CCB i/ili tiazidnim/tiazidu sličnim diureticima, kao suštinska terapija za većinu pacijenata, sa beta-blokatorima za specifične indikacije.

8

Tabela 4 Nove sekcije, preporuke i koncepti (nastavak)

Novi koncepti (nastavak)

Novi ciljni opsezi KP kod lečenih pacijenata• Ciljni opseg KP za lečene pacijente da bi se bolje identifikovao preporučeni ciljani KP i snižavanje sigurnosnih granica za lečeni KP, prema pacijentovim godinama starosti i specifičnim komorbiditetima.

Otkrivanje lošeg pridržavanja medikamentne terapije • Snažan naglasak na značaju praćenja pridržavanja terapije kod pacijenata jer se loše pridržavanje smatra glavnim uzrokom loše kontrole KP.

Ključna uloga medicinskih sestara, farmaceuta u dugoročnom lečenju hipertenzije• Značajna uloga medicinskih sestara i farmaceuta u edukaciji, podršci i praćenju lečenih hiperenzivnih pacijenata je naglašena kao deo sveukupne strategije da se poboljša kontrola KP.

AMKP = ambulatorni monitoring krvnog pritiska; ACE = angiotenzin-konvertujući enzim; AF = atrijalna fibrilacija; KP = krvni pritisak; CCB = blokatori kalcijumovih kanala; KVB = kardiovaskularna bolest; KMKP = kućni monitoring krvnog pritiska; OOPH = organsko oštećenje posredovano hipertenzijom, SCORE = Sistemska KOronarna Evaluacija Rizika.

2. Dijagnostički aspekti2.1 Klasifikacija krvnog pritiska i definicija hipertenzijeKontinuum između vrednosti KP, KV i renalnih događaja i mortaliteta, čini razliku između normotenzivnih i hipertenzivnih pacijenata ponekad nejasnom. U prak-si, granične vrednosti KP se koriste iz pragmatičnih razloga, da pojednostave dijagnostifikovanje i odluke oko terapije. Hipertenzija se definiše kao nivo KP čije snižavanje po dokumentovanim studijama ima nedvosmisleni benefit koji nadma-šuje rizik od lečenja. Klasifikacija KP i definicija hipertenzije koja se zasniva na merenjima KP u ordi-naciji je nepromenjena iz prethodnih preporuka (Tabela 5). Hipertenzija se defi-niše kao vrednost sistolnog KP (SKP) ≥140 mmHg i/ili dijastolnog KP (DKP) ≥90 mmHg mereno u ordinaciji.

9

Tabela 5 Klasifikacija nivoa krvnog pritiska i definicija stepenovanja hipertenzijeKategorijaa Sistolni (mmHg) Dijastolni (mmH)

Optimalni <120 I <80

Normalni 120-129 i/ili 80-84

Visoki normlani 130-139 i/ili 85-89

Prvi stepen hipertenzije 140-159 i/ili 90-99

Drugi stepen hipertenzije 160-179 i/ili 100-109

Treći stepen hipertenzije ≥180 i/ili ≥110

Izolovana sistolna hipertenzija ≥140 I <90aKategorija krvnog pritiska (KP) se definiše po ustanovljenom kliničkom KP i po najvišem nivou KP, bilo on sistolni ili dijastolni. Izolovana sistolna hipertenzija trebala bi se stepeno-vati po 1. ,2. ili 3. stepenu prema vrednostima SKP, prema već navedenim kategorijama. Ista klasifikacija se koristi za sve starije od 16 godina.

Klasifikacija nivoa krvnog pritiskaPreporuke Klasaa Nivob

Preporučuje se da se KP klasifikuje kao optimalan, normalan, visoko normalan, ili u stepenima 1-3 hipertenzije prema KP merenom u ordinaciji.

I C

aKlasa preporuka - bNivo dokaza

2.2 Procena rizika kardiovaskularnih bolesti (KVB)Hipertenzija se često grupiše sa drugim faktorima KV rizika kao što su dislipide-mija i intolerancija glukoze, što ima zbirni efekat na KV rizik. Kvantifikovanje totalnog KV rizika je značajno zbog stratifikacije rizika kod pacijenata sa hiper-tenzijom, da se odredi da li dodatna terapija kao što su statini i antitrombocitna terapija mogu biti indikovani za dalju redukciju KV rizika (vidi odeljak 10.1). Preporučuje se klasifikacija KV rizika prema SCORE sistemu (Tabela 6).

Hipertenzija i procena kardiovaskularnog rizikaPreporuke Klasaa Nivob

Procena KV rizika sa SCORE sistemom preporučuje se za hipertenzivne pacijente koji već nisu u visokom ili vrlo visokom riziku usled ustanovljene KVB, renalne bolesti, ili dijabetesa, izrazito povišenog jednog faktora rizika (npr. holesterol) ili hipertenzivne HLK

I B

KVB = kardiovaskularna bolest; HLK = hipertrofija leve komore; SCORE = Sistemska KO-ronarna Evaluacija Rizika; aKlasa preporuka - bNivo dokaza

10

Tabela 6 Kategorije desetogodišnjeg kardiovaskularnog rizika (SCORE sistem)

Vrlo visok rizik

Osobe sa nekom od sledećih karakteristika:• Dokumentovana KVB, ili klinički ili nedvosmisleno snimanjem.• Klinička KVB uključuje akutni miokardni infarkt, akutni koronarni sindrom, koronarnu ili drugu arterijsku revaskularizaciju, moždani udar, TIA, aneurizmu aorte i PAD.• Nedovosmisleno dokumentovana KVB snimanjem uključuje: značajan plak (npr. ≥50% stenoza) na angiografiji ili utrazvuku. Ne uključuje povećenje u debljini intime/medije karotidne arterije.• Diabetes mellitus sa ciljnim oštećenjem organa npr. proteinuria ili sa velikim faktorima rizika kao što su hipertenzija 3. stepna ili hiperholesterolemija• Značajna HBI (eGFR <30 mL/min/1.73 m2)• Izračunat 10-godišnji SCORE ≥10%

Visok rizik

Osobe sa nekom od sledećih karakteristika:• Značajno povećanje jednog faktora rizika, pogotovo holesterola >8 mmol/L (>310 mg/dL) npr. familijarna hiperholesterolemija, hipertenzija 3. stepena (KP ≥180/110 mmHg)• Većina drugih osoba sa diabetes melitusom (osim nekih mlađih osoba sa diabetes melitusom tip 1 i bez velikih faktora rizika što se onda smatra umerenim rizikom)

Hipertenzivna HLK

Umerena HBI eGFR 30-59 mL/min/1.73 m2

Izračunat 10-godišnji SCORE 5-10%

Umeren rizik

Osobe sa:• Izračunat 10-godišnji SCORE od ≥1% do <5%• Hipertenzija 2. stepena• Mnoge sredovečne osobe pripadaju ovoj kategoriji

Nizak rizik

Osobe sa:• Izračunat 10-godišnji SCORE od <1%

KP = krvni pritisak; HBI = hronična bubrežna insuficijencija; KV = kardiovaskularno; KVB = kardiovaskularna bolest; eGFR = procenjen stepen glomerulske filtracije; HLK = hipertro-fija leve komore; TIA = tranzitorni ishemijski atak; PAD = periferna arterijska bolest; SCORE = Sistemska KOronarna Evaluacija Rizika.Pacijenti sa hipertenzijom mogu da se prezentuju sa karakteristikama oštećenja organa posredovanih hipertenzijom (OOPH) (vidi Tabele 13-16) kao i sa diabetes melitusom i hroničnom bubrežnom insuficijencijom, što može pomeriti procenjeni rizik po SCORE si-stemu u višu kategoriju kako je ilustovano na Figuri 1

11

Figu

ra 1

Kla

sifik

acija

ste

pena

hip

erte

nzije

pre

ma

nivo

u kr

vnog

pri

tisk

a, p

risu

stvu

fakt

ora

kard

iova

skul

arno

g ri

zika

, po

ošte

ćenj

u or

gana

pos

redo

vano

hip

erte

nzijo

m il

i kom

orbi

dite

ta

Step

enov

anje

hi

pert

enzi

jeD

rugi

fakt

ori r

izik

a O

OP

H il

i bol

esti

Krv

ni p

riti

sak

(mm

Hg)

Vis

ok n

orm

alan

SBP

130

-139

ili D

BP

85-

89

Step

en 1

SMB

140

-159

ili D

BP

90-

99

Step

en 2

SBP

160

-17

9Ili

DB

P

100-

109

Step

en 3

SBP

≥18

0Ili

DB

P≥1

10

I ste

pen

(nek

ompl

ikov

ana)

Ni j

edan

dru

gi R

FN

izak

riz

ikN

izak

riz

ikU

mer

en

rizi

kV

isok

riz

ik

1-2

RF

Niz

ak r

izik

Um

eren

riz

ikU

mer

en

do v

isok

ri

zik

Vis

ok r

izik

≥3 R

FN

izak

do

umer

en r

izik

Um

eren

do

viso

k ri

zik

Vis

ok

rizi

kV

isok

riz

ik

II s

tepe

n(a

sim

ptom

atsk

a bo

lest

)

OO

PH

, H

BB

st

adiju

m 3

ili

dija

bete

s be

z O

CO

Um

eren

do

viso

k ri

zik

Vis

ok r

izik

Vis

ok

rizi

kV

isok

do

veom

a vi

sok

rizi

k

III s

tepe

n (u

stan

ovlje

na b

oles

t)

Sim

ptom

atsk

a K

VB

, HB

B

stad

ijum

≥4

ili

dija

bete

s sa

OC

O

Veom

a vi

sok

rizi

kVe

oma

viso

k ri

zik

Veom

a vi

sok

rizi

k

Veom

a vi

sok

rizi

k

KP

= kr

vni p

ritisa

k; H

BB =

hro

ničn

a bu

brež

na b

oles

t; C

V =

kard

iova

skul

arni

; SBP

= s

istol

ni k

rvni

prit

isak;

DBP

= d

ijast

olni

kr

vni p

ritisa

k; O

OPH

= o

rgan

sko

ošte

ćenj

e po

sred

ovan

o hi

pert

enzi

jom

; SC

ORE

= S

istem

ska

KOro

narn

a Ev

alua

cija

Riz

ika;

OC

O =

ošt

ećen

je c

iljni

h or

gana

. *K

V riz

ik je

ilus

tova

n za

sre

dove

čne

muš

karc

e. K

V riz

ik n

e ko

resp

ondi

ra o

bave

zno

stva

rnom

riz

iku

u ra

zlič

itim

god

ištim

a. U

potr

eba

SCO

RE S

istem

a se

pre

poru

čuje

za

form

alnu

pro

cenu

KV

rizik

a i o

dluk

ama

o le

čenj

u.

12

2.3 Merenje krvnog pritiskaKP može biti meren u lekarskoj ordinaciji, ili kod kuće sa ambulatornim 24h monitoringom KP (AMKP). U svakom slučaju, bitno je da se KP meri pažljivo korišćenjem isparavnog i testiranog uređaja (Tabela 7).

Tabela 7 Merenje krvnog pritiska u lekarskoj ordinacijiPacijent treba da sedi mirno u ordinaciji tokom 5 minuta pre započinjanja merenja KP.Tri merenja KP trebaju da budu zabeležena, sa pauzama od 1-2 minute, a dodatno merenje se preduzima samo ukoliko se prva dva očitavanja razliku za >10 mmHg. Vrednost KP se beleži kao prosek dva poslednja merenja KP.Dodatna merenja mogu biti izvedena kod pacijenata sa nestabilnim vrednostima KP usled artimija, kao što su pacijenti sa AF, kod kojih ručne auskultatorne metode treba da budu korišćene obzirom da većina automatskih merača nisu podešeni za merenje KP kod pacijenata sa AF.Koristiti standardne manžetne (širine 12-13 cm i dužine 35 cm) za većinu pacijenata, ali treba posedovati odgovarajuće veće i manje manžetne za širi (obim nadlaktice >32 cm) i uži obim ruke.Manžetna trebe da bude postavljena u nivou srca, tako da leđa i ruka pacijenta imaju potporu kako bi se izbegla kontrakcija mišića i izometrijsko i od pokreta zavisno povećanje KP.Kada se koristi auskultatorni metod, treba koristiti fazu I i V (iznenadna redukcija/nestanak) Korotkoff-vih tonova da se odrede SKP i DKP.Meriti uvek KP na obe ruke pri prvom pregledu u cilju detekcije moguće razlike između ruku. Koristiti ruku na kojoj je izmeren viši pritiska kao referentnu vrednost.Meriti KP 1 minutu i 3 minute posle prelaska iz sedećeg u stajaći položaj da bi se isključila ortostatska hipotenzija. Merenja KP u ležećem i stajaćem položaju treba razmotriti u narednim vizitama kod starijih ljudi, ljudi sa dijabetesom, i ljudi sa drugim stanjima u kojima se često može pojaviti ortostatska hipotenzija.Treba snimati srčanu frekvencu i palpirati puls da bi se isključilo pristustvo aritmija.

AF = atrijalna fibrilacija; KP = krvni pritisak; DKP = dijastolni krvni pritisak; SKP = sistolni krvni pritisak. *Većina automatskih merača nije podešena za merenje KP kod pacijenata sa AF i snimiće najveću pojedinačnu vrednost sistolnog pritiska pre nego prosečnu vrednost iz nekoliko srčanih ciklusa. Ovo vodi ka precenjivanju KP.

13

2.4 Merenje krvnog pritiska u kućnim uslovimaKP kod kuće meri se kao prosek svih merenja KP izvedenih sa poluautomatskim baždarenim aparatom za merenje KP tokom najmanje 3 dana po mogućstvu tokom 6-7 uzastopnih dana pre svake posete ordinaciji, sa očitavanjima ujutru i uveče, merenim u tihoj sobi, nakon 5 minuta odmora, sa pacijentom koji ima oslonac za leđa i ruku na kojoj se meri. Tokom svakog merenja treba da budu izvedena 2 merenja sa 1-2 minute razmaka.

2.5 Ambulatorno merenje krvnog pritiska (AMKP)AMKP pokazuje prosečne vrednosti KP tokom određenog perioda, obično tokom 24 sata. Aparat je obično programiran da očitava KP u intervalima 15-30 minuta i proseč-na vrednost KP se obično meri za dnevni period, noćni period i za 24 sata. Minimum 70% upotrebljivih očitavanja merenja KP je potrebno da bi AMKP bilo validno. Kućne vrednosti i vrednosti AMKP su u proseku niže nego vrednosti KP merene u ordinaciji i odgovarajuće dijagnostičke granice za hipertenziju su pokazane u Tabeli 8.

Tabela 8 Definicije hipertenzije po vrednostima krvnog pritiska u ordinaciji, ambulatno i kod kućeKategorija SKP

(mmHg)DKP

(mmHg)KP u ordinacijia ≥140 i/ili ≥90Ambulatorni KPTokom dana (period budnosti) srednja vrednost ≥135 i/ili ≥85

Tokom noći (ili sna) srednja vrednost ≥120 i/ili ≥70

24h- srednja vrednost ≥130 i/ili ≥80KP kod kuće srednja vrednost ≥135 i/ili ≥85

KP = krvni pritisak; DKP = dijastolni krvni pritisak; SKP = sistolni krvni pritisak.aOdnosi se na konvencionalne vizite za KP pre nego na neobavezne vizite.

2.6 Skrining za otkrivanje hipertenzijeHipertenzija je predominatno asimptomatsko stanje koje se najbolje otkriva sa programima skrininga populacije ili slučajnim merenjima KP (vidi Figuru 2).Kod svih odraslih osoba treba da postoji zapis o njihovom KP u njihovom medi-cinskom kartonu i treba da znaju njegovu vrednost, a dalji skrining treba da se

14

sprovodi u jednakim intervalima sa učestalošću koja zavisi od vrednosti KP.Za zdrave ljude sa optimalnim KP u ordinaciji (<120/80 mmHg), KP treba ponovo meriti najmanje na svakih 5 godina, a i češće ukoliko postoje mogućnosti za to. Kod pacijenata sa normalnim KP (120-129/80-84 mmHg), KP treba ponovo me-riti najmanje svake 3 godine.Kod pacijenata sa visoko-normalnim KP (130-139/85-89 mmHG) pritisak treba meriti jednom godišnje zbog visoke stope progresije visoko-normalnog KP u hipertenziju.

Za zdrave ljude sa optimalnim KP u ordinaciji (<120/80 mmHg), KP treba ponovo meriti najmanje na svakih 5 godina, a i češće ukoliko postoje mogućnosti za to. Kod pacijenata sa normalnim KP (120-129/80-84 mmHg), KP treba ponovo meriti najmanje svake 3 godine. Kod pacijenata sa visoko-normalnim KP (130-139/85-89 mmHG) pritisak treba meriti jednom godišnje zbog visoke stope progresije visoko-normalnog KP u hipertenziju.

16

15

2.7 Potvrđivanje dijagnoze hipertenzijeDijagnoza hipertenzije ne treba da se zasniva na pojedinačnom setu merenja KP tokom jedne posete ordinaciji, osim ako KP nije značajno povišen (npr. hiperten-zija 3. stepena) i ukoliko postoji jasan dokaz OOPH (npr. hipertenzivna retinopa-tija sa eksudatima i hemoragijama ili HLK ili vaskularno ili renalno oštećenje). Za sve druge (tj. skoro sve pacijente), dijagnoza hipertenzije treba da se zasniva na merenjima KP tokom ponavljanih vizita ili tokom kućnih merenja KP ili tokom AMKP kada su ova merenja ostvarljiva (Figura 2). AMKP se takođe savetuju za specifične indikacije (vidi Tabelu 9).

2.7 Potvrđivanje dijagnoze hipertenzije

Dijagnoza hipertenzije ne treba da se zasniva na pojedinačnom setu merenja KP tokom jedne posete ordinaciji, osim ako KP nije značajno povišen (npr. hipertenzija 3. stepena) i ukoliko postoji jasan dokaz OOPH (npr. hipertenzivna retinopatija sa eksudatima i hemoragijama ili HLK ili vaskularno ili renalno oštećenje). Za sve druge (tj. skoro sve pacijente), dijagnoza hipertenzije treba da se zasniva na merenjima KP tokom ponavljanih vizita ili tokom kućnih merenja KP ili tokom AMKP kada su ova merenja ostvarljiva (Figura 2). AMKP se takođe savetuju za specifične indikacije (vidi Tabelu 9).

17

16

Tabela 9 Kliničke indikacije za kućna merenja krvnog pritiska ili ambulatorna merenja krvnog pritiskaStanja u kojima je hipertenzija belog mantila učestalija, npr.• Hipertenzija I stepena tokom merenja KP u ordinaciji• Znatno povećanje KP u ordinaciji bez OOPHStanja u kojima je maskirana hipertenzija učestalija, npr.• Visoko-normalna vrednost KP u ordinaciji• Normalan KP u ordinaciji kod osoba sa OOPH ili povišenim ukupnim KV rizikom Posturalna i postprandijalna hipotenzija kod nelečenih i lečenih pacijenataEvaluacija rezistentne hipertenzijeEvaluacija kontrole KP, posebno kod lečenih pacijenata sa povećanim rizikomPreteran poras KP u vežbanjuKada postoji značajne varijacije u KP merenom u ordinacijiProcena simptoma koji su u skladu sa hipotenzijom u vreme lečenjaSpecifične indikacije za AMKP pre nego za KMKP: • Procena noćnih vrednosti KP i diper statusa (npr. suspektna noćna hipertenzija, kao što je u sleep apneji, HBB, diabetesu, endokrinoj hipertenziji, ili autonomnoj disfunkciji).

AMKP = ambulatorni monitoring krvnog pritiska; KP = krvni pritisak; HBB = hronična bolest bubrega; KV = kariovaskularni; KMKP = kućni monitoring krvnog pritiska; OOPH = organ-sko oštećenje posredovano hipertenzijom.

Merenje krvnog pritiskaPreporuke Klasaa Nivob

Preporučuje se skrining program za hipertenziju. Svi stariji (≥18 g) treba da imaju izmeren KP u ordinaciji, zapisan u medicinskom kartonu i treba da znaju njegovu vrednost.

I B

• Dalja merenja KP su indikovana na svakih 5 godina ukoliko KP ostaje optimalan.• Dalja merenja KP su indikovana na svake 3 godine ukoliko KP ostaje normalan.• Ako KP ostaje visko-normalan, preporučuju se dalja merenja KP, najmanje jednom godišnje• Kod starijih osoba (>50 g) treba razmotriti češća merenja KP u svakoj kategoriji zbog značajnijeg porasta SKP usled starenja

I C

I C

I C

IIa C

17

Merenje krvnog pritiska (nastavak)

Preporuke Klasaa Nivob

Preporučuje se da se KP u ordinaciji meri na obe ruke barem na prvoj viziti, jer je razlika u SKP na rukama ≥15 mmHg suspektna za ateromatoznu bolest i udružena je sa povećanim KV rizikom.

I A

Ukoliko se beleži razlika u merenju KP na rukama, savetuje se da se u narednim vizitama za pravu vrednost uzima ona ruka gde je vrednost KP viša.

I C

Preporučuje se da se dijagnostifikovanje hipertenzije zasniva na:• Ponavljanim merenjima KP u ordinaciji tokom više vizita osim ako je hipertenzija značajna (npr. stepen 3 i posebno pacijenti u visokom riziku). Na svakoj viziti treba da budu zabeležena 3 merenja KP, a dodatno merenje treba da se izvede ako se prva dva očitavanja razlikuju za >10 mmHg. Pacijentov KP je prosek poslednja dva merenja KP.Ili• Merenje KP van ordinavije sa AMKP ili KMKP, ukoliko su ova merenja logistički i ekonomski moguća.

I C

Vanordinacijski KP (AMKP ili KMKP) se specifično preporučuje za veći broj kliničkih indikacija, kao što su otkrivanje hipertenzije belog mantila ili maskirane hipertenzije, za kvantifikovanje efekata terapije i otkrivanje mogućih uzorka neželjenih efekata (npr. simptomatska hipotenzija).

I A

Preporučuje se da se kod svih hipertenzivnih pacijenata palpira puls u mirovanju radi određivanja frekvence i traženja prisustva aritmija kao što je AF.

I C

Druga merenja KP i indeksi (pulsni pritisak, varijabilnost KP, KP u vežbanju i centralni KP) mogu se razmatrati ali se sada ne koriste često u rutinskoj kliničkoj praksi. Mogu da obezbede korisne dodatne informacije u nekim okolnostima i vredni su alati u istraživanjima.

IIa C

AMKP = ambulatorni monitoring krvnog pritiska; AF = atrijalna fibrilacija; KP = krvni pritisak; KV = kariovaskularni; KMKP = kućni monitoring krvnog pritiska; SKP = sistolni krvni pritisak. aKlasa preporuka; bNivo dokaza

18

3. Klinička evaluacijaSvrha kliničke evaluacije je da:1. Ustanovi dijagnozu i stepen hipertenzije.2. Napravi skrining za potencijalne sekundarne uzroke hipertenzije.3. Identifikuje faktore koji potencijalno doprinose razvoju hipertenzije (način života, konkomitantna terapija i porodična istorija).4. Identifikuje istovremene KV faktore rizika (način života i porodičnu istoriju).5. Identifikuje istovremene bolesti.6. Ustanovi da li postoje dokazi o OOPH ili postojećoj KV, moždanoj ili renalnoj bolesti.

Tabela 10 Ključne informacije koje treba da budu prikupljene iz lične i porodične istorijeFaktori rizikaPorodična i lična istorija hipertenzije, KVB, moždanog udara ili renalne bolestiPorodična i lična istorija udružene sa faktorima rizika (npr. porodična hiperholesterolemija)Podaci o korišćenju duvanaPodaci o dijetalnoj ishrani i unosu soliPodaci o konzumaciji alkoholaPodaci o nedostatku fizičke aktivnosti/sedentarnom stilu životaPodaci o erektilnoj disfunkcijiPodaci o spavanju, hrkanju, sleep apnei (informacije i od partnera)Ranija hipertenzija u trudnoći/preeklampsijaIstorija i simpromi OOPH, KVB, moždanog udara i renalne bolestiMozak i oči: glavobolja, vrtoglavica, sinkopa, oštećenje vida, TIA, senzorni ili motorni deficit, moždani udar, karotidna revaskularizacija, kognitivno oštećenje ili demencija (kod starijih)Srce: bol u grudima, nedostatak daha, edemi, infarkt miokarda, revaskularizaci-ja, sinkopa, istorija palpitacije, aritmije (posebno AF), srčana insuficiencijaBubrezi: žeđ, poliurija, nokturija, hematurija, infekcije urinarnog traktaPeriferne arterije: hladni ekstremiteti, intermitetne klaudikacije, dužina hoda bez pojave bola, periferna revaskularizacijaLična ili porodična istorija HBB (npr. policistična bolest bubrega)

19

Tabela 10 Ključne informacije koje treba da budu prikupljene iz lične i porodične istorije (nastavak)Istorija moguće sekundarne hipertenzijeRani početak hipertenzije 2. Ili 3. stepena (<40 godina) ili iznenadni razvoj hipertenzije ili naglo pogoršavanje KP kod starijih pacijenataIstorija bolesti renalnog/urinarnog traktaRekreativna zloupotreba/istovremena upotreba droga/supstanci sa terapijom: kortikosteroidi, nazalni vazokontriktori, hemoterapija, johimbin, gospino biljePonavljajuće epizode znojenja, glavobolja, anksioznosti ili palpitacija koje su sugestivne za feohormocitomIstorija sponatne i diureticima provocirane hipokaliemije, epizode mišićne slabosti i mišićnih spazama (hiperaldosteronizam)Simptomi sugestivni za bolest tireoidee ili hiperparatireoidizamPodaci o trenutnoj trudnoći ili upotrebi oralnih kontraceptivaIstorija sleep apnejeAntihipertenzivno lečenjeTrenutna/ranija antihipertenzivna terapija uključujući i podatke o efikasnosti i intoleranciji prethodno korišćenih lekovaPridržavanje terapije

AF = atrijalna fibrilacija; KP = krvni pritisak; HBB = hronična bolest bubrega; KVB = kardio-vaskularna bolest; OOPH = organsko oštećenje posredovano hipertenzijom; TIA = tranzi-torni ishemijski atak

Tabela 11 Ključni koraci u fizikalnom pregleduIzgled telaTežina i visina merene na baždarenoj vagi, sa izračunatim BMIObim strukaZnaci organskog oštećenja posredovanog hipertenzijomNeurološki pregled i kognitivni statusPregled očnog dna za hipertenzivne retinopatijePalpacija i auskultacija srca i karotidnih arterijaPalpacija perifernih arterijaUpoređivanje KP na rukama (bar jednom)

20

Tabela 11 Ključni koraci u fizikalnom pregledu (nastavak)Sekundarna hipertenzijaPregled kože – promene kod neurofibromatoze (feohromocitom)

Palpacija bubrega za znake uvećanja bubrega kod policistične bolesti bubrega

Auskultacija srčanih i renalnih arterija za šumove koji ukazuju na aortnu koarktaciju ili renovaskularnu hipertenzijuUpoređivanje radijalnog i femoralnog pulsa – da bi se otkrilo radio-femoralno kašnjenje u aortnoj koarktacijiZnaci Kušingovog sindroma ili akromegalijeZnaci oboljenja tireoidee

BMI = indeks telesne mase; KP = krvni pritisak; OOPH = organsko oštećenje posredovano hipertenzijom.

Tabela 12 Rutinska dijagnostika za evaluaciju hipertenzivnih pacijenataRutinski laboratorijski testoviHemoglobin i/ili hematokritGlikemija na taste I glikolizirani HbA1cLipidi u krvi: ukupni holesterol, LDL holesterol, HDL holesterolTrigliceridi u krviNatrijum i kalijum u krviMokraćna kiselina u krviKreatinin i eGRF u krviFunkcionalni testovi za jetru iz krviAnaliza urina: mikroskopski pregled, određivanje proteina u urinu ili idealno određivanje albumin:kreatinin odnosa12-kanalni EKG

eGFR = procenjena brzina glomerulske filtracije; EKG = elektrokardiogram; HbA1c = gliko-lizirani hemoglobin

21

Tabela 13 Procenjivanje organskog oštećenja posredovanog hipertenzijomBazični skrining testovi za OOPH

Indikacija i interpretacija

12-kanalni EKG Pretraga za HLK i druge moguće srčane abnormalnosti i dokumentovanje pulsa i srčanog ritma

Albumin:kreatinin odnos iz urina

Otkrivanje povećane ekskrecije albumina koja može da ukazuje na moguću bubrežnu bolest

Kreatinin i eGFR iz krvi

Otkrivanje bubrežne bolesti

Pregled očnog dna Otkrivanje hipertenzivne retinopatije, pogotovo kod pacijenata sa hipertenzijom 2. ili 3. stepena

Detaljniji skrining za OOPH

Indikcija i interpretacija

Ehokardiografija Procenjivanje srčane strukture i funkcije, i kada ovi podaci utiču na odluke o lečenju

Ultrazvuk karotidaDa se utvrdi postojanje karotidnog plaka ili stenoze pogotovo kod pacijenata sa cerebrovaskularnom bolešću ili vaskularnom bolešću drugih sistema

Ultrazvuk abdomena i Doppler studije

• Za procenu veličine i strukture bubrega (npr. ožiljci) i za isključivanje opstrukcije renalnog trakta kao mogućeg skrivenog uzroka CVB i hipertenzije• Procena abdominalne aorte u cilju utvrđivanja postojanja aneurizme i vaskularne bolesti• Pregled adrenalnih žlezda za dokaz o postojanju adenoma ili feohromocitoma (CT ili MRI su poželji za detaljnije preglede) – vidi odeljak 5.2 koji se tiče skrininga sekundarne hipertenzije• Doppler pregled renalnih arterija radi utvrđivanja prisustva renovaskualrne bolesti, posebno ukoliko su bubrezi nejednake veličine

PWV Indeks aortne krutosti i skrivene ateroskleroze

ABI Skrining za prisustvo LEAD

Test kognitivne funkcije

Evaluacija kognitivnog stanja kod pacijenata sa sumnjom na pogoršanje kongnitivnih funkcija

Snimanje mozgaDa se proceni prisustvo ishemijskog ili hemoragijskog moždanog oštećenja, pogotovo kod pacijenata sa istorijom cerebrovaskularne bolesti ili slabljenja kognitivnih funkcija

ABI = ankle-brachial indeks; AMKP = ambulatorni monitoring krvnog pritiska; KP = krvni pritisak; HBB = hornična bolest bubrega; CT = kompjuterizovana tomografija; EKG = elek-trokardiogram; KMKP = kućni monitoring krvnog pritiska; OOPH = organsko oštećenje posredovano hipertenzijom; LEAD = bolest arterija donjih ekstremiteta; HLK = hipertrofi-ja leve komore; MRI = magnetna rezonanca; PWV = brzina pulsnog talasa

22

Tabela 14 Najčešće korišćeni jednostavni kriterijumi i granice za elektrokardiografsku deficniju hipertrofije leve komoreEKG voltažni kriterijumi Kriterijumi za HLKSV1 + RV5 (Sokolow-Lyon kriterijum) >35 mmR talas u aVL ≥11 mm

SV3 + RaVL (Cornell voltaža) a

Cornell-ovo trajanje proizvodab

>28 mm (muškarci)>20 mm (žene)>2440 mm.ms

EKG = elektrokardiogram; HLK = hipertrofija leve komore. aSuma voltaže u standarnim i prekor-dijalnim odvodima – bProizvod Cornell-ove voltaže x dužina trajanja QRS kompleksa (mm.ms)

Tabela 15 Ehokardiografske definicije hipertrofije leve komore, koncentrične geometrije, veličine leve komore i dilatacije leve pretkomoreParametar Mera Granica normala

HLK LK masa/visina2.7 (g/m2.7) >50 (muškarci)>47 (žene)

HLKa LK masa/BSA (g/m2) >115 (muškarci)>95 (žene)

Koncentrična LK RWT ≥0.43

Veličina LK LK end-dijastolni dijametar/visina (cm/m)

>3.4 (muškarci)>3.3 (žene)

Veličina leve pretkomore (eliptična)

Leva pretkomora volumen/visina2 (mL/m2)

>18.5 (muškarci)>16.5 (žene)

BSA = površina tela; LK = leva komora; HLK = hipertrofija leve komore; RWT = relative wall thickness. aBSA mera može da se koristi kod pacijenata sa normalnom težinom

23

Tabe

la 1

6 S

enzi

tivn

ost

otkr

ivan

ja p

rom

ena

izaz

vani

h le

čenj

em, r

epro

dukc

ija n

alaz

a,

neza

visn

ost

ispi

tiva

ča, v

rem

e do

pro

men

a i p

rogn

osti

čka

vred

nost

pro

men

a uz

pom

oć

mar

kera

kod

ošt

ećen

ja o

rgan

a po

sred

ovan

ih h

iper

tenz

ijom

Mar

ker

OO

PH

Senz

itiv

nost

pr

omen

a

Rep

rodu

kaci

ja

nala

za i

neza

visn

ost

ispi

tiva

čaV

rem

e do

pro

men

eP

rogn

osti

čka

vred

nost

pro

men

e

HLK

na

EKG

-uN

iska

Vis

oka

Um

eren

a(>

6 m

esec

i)D

a

HLK

na

ehok

ardi

ogra

fiji

Um

eren

aU

mer

ena

Um

eren

a(>

6 m

esec

i)D

a

HLK

na

MR

src

aV

isok

aV

isok

aU

mer

ena

(>6

mes

eci)

Nem

a po

data

ka

eGFR

Um

eren

aV

isok

avr

lo s

pora

(go

dine

)D

a

Eksk

reci

ja

prot

eina

uri

nom

Vis

oka

Um

eren

aB

rza

(ned

elje

do

mes

eci)

Um

eren

a

Kar

otid

na IM

TV

rlo

nisk

aN

iska

Spor

a(>

12 m

esec

i)N

e

PWV

Vis

oka

Nis

kaB

rza

(ned

elje

do

mes

eci)

ogra

niče

ni p

odac

i

Ank

le-b

rach

ial

inde

xN

iska

Um

eren

aSp

ora

(>12

mes

eci)

Um

eren

a

MR

= m

agne

tna

rezo

nanc

a; EK

G =

ele

ktro

kard

iogr

am;

eGFR

= p

roce

njen

ste

pen

glom

erul

ske

filtr

acije

; OO

PH =

org

ansk

o oš

teće

nje

posr

edov

ano

hipe

rten

zijo

m; I

MT

= in

tima-

med

ia th

ickn

ess;

HLK

= h

iper

trofi

ja le

ve k

omor

e; PW

V =

pulse

wav

e ve

loci

ty

24

Klinička evaluacija i procena oštećenja organa posredovanih hipertenzijomPreporuke Klasaa Nivob

Srce12-kanalni EKG se preporučuje za sve hipertenzivne pacijente. I B

Ehokardiografija:• Preporučuje se kod pacijenata gde postoje EKG znaci nepravilnosti ili znaci ili simptomi za disfunkciju LK.

• Može da se razmatra kada detekcija HLK može da utiče na odluke o lečenju.

I B

IIb BKrvni sudovi• Ultrazvučni pregled karotidnih arterija:

• Može da se razmatra za otkrivanje asimptomatskih aterosklerotiskih plakova ili karotidnih stenoza kod pacijenata sa dokumentovanom vaskularnom bolešću na drugim organima.

I B

IIb B

Merenje PWV može da se razmatra za merenje arterijske krutosti. IIb B

Merenje ABI može da se razmatra za otkrivanje napredovale LEAD. IIb B

BubregMerenje serumskog kreatinina i eGFR se preporučuje kod svih hipertenzivnih pacijenata. I B

Merenje odnosa albumin: kreatinin u urinu se preporučuje kod svih hipertenzivnih pacijenata. I B

Ultrazvuk bubrega i Doppler pregled treba da se razmotri kod pacijenata sa sniženom bubrežnom funkcijom, albuminurijom ili kod suspektne sekundarne hipertenzije.

IIa C

FundoskopijaPreporučuje se kod pacijenata sa hipertenzijom 2. i 3. ste-pena i kod svih hipertenzivnih pacijenata sa dijabetesom. I C

Može da se razmotri kod drugih hipertenzivnih pacijenata. IIb C

25

Klinička evaluacija i procena oštećenja organa posredovanih hipertenzijom (nastavak)Preporuke Klasaa Nivob

MozakKod hipertenzivnih pacijenata sa neurološkim simptomima i/ili opadanjem kongnitivnih funkcija, moždani MRI ili CT treba da se razmatra radi otkrivanja moždanih infekcija, mikrokrvarenja i lezija bele mase.

IIa B

ABI = ankle-brachial indeks; CT = kompjuterizovana tomografija; EKG = elektrokardiogram; eGFR = procenjen stepen glomerulske filtracije; OOPH = organsko oštećenje posredovano hipertenzijom; LEAD = bolest arterija donjih ekstremiteta; LK = leva komora; HLK = hiper-trofija leve komore; MRI = magnetna rezonanca; PWV = brzina pulsnog talasa; TIA = tranzi-torni ishemijski atak. aKlasa preporuka; bNivo dokaza

3.1 Kada uputiti pacijenta sa hipertenzijom na hospitalizacijuVećina pacijenata sa hipertenzijom biće zbrinuta u primarnoj zdravstvenoj zašti-ti. Međutim postoje okolnosti koje zahtevaju upućivanje pacijenata na bolničku evaluaciju i lečenje:

• Pacijenti kod kojih postoji sumnja na sekundarnu hipertenziju.• Mlađi pacijenti (<40 godina) sa hipertenzijom 2. stepena ili ozbiljnijom kod kojih sekundarna hipertenzija treba da se isključi.• Pacijenti sa rezistentnom hipertenzijom.• Pacijenti kod kojih bi detaljna procena oštećenja organa posredovanih hiper-tenzijom uticala na odluke o lečenju.• Pacijenti sa iznenadnim početkom hipertenzije kada je prethodno KP bio normalan.• Druge kliničke oklnosti kod kojih nadležnih lekar smatra da je potrebna evalu-acija više specijalista.

Postoje takođe retke okolnosti u kojima pacijenti sa hipertenzijom treba da se upute u bolnicu radi hitnog lečenja, što obično zahteva hospitalnu negu (vidi odeljak 6).

26

4. Lečenje hipertenzijeRutinsko lečenje hipertenzije uključuje promenu načina života za sve pacijente (uključujući i one sa visoko-normalnim KP) i medikamentnu terapiju za većinu pacijenata.Ključne teme za razmatranje su:• Pri kojoj granici KP je indikovano ili treba da bude razmatrano medikamentno lečenje?• Koliko nisko treba snižavati KP?• Kakav način života i medikamento lečenje treba razmatrati za nizak KP?

4.1 Granične vrednosti KP za lečenjePromena načina života (vidi sekciju 4.3) se preporučuje za sve pacijente sa viso-ko-normalnim KP ili hipertenzijom. Granične vrednosti KP za uvođenje terapije i pravo vreme započinjanja medikamentnog lečenja zavisi od starosti pacijenta i prisustva rizika (Slika 3 i Tabela 17).

Tabela 17 Rezime graničnih vrednosti krvnog pritiska u ordinaciji koji je za lečenje

Starosna grupa

Granica za lečenje ordinacijskog SBP (mmHg)

Granica za lečenje

ambulantnog DBP

(mmHg)Hiper-tenzija

+Dia-betes

+HBB

+CAD

+ Moždani udar/TIA

18-65 godina ≥140 ≥140 ≥140 ≥140a ≥140a ≥90

65-79 godina ≥140 ≥140 ≥140 ≥140a ≥140a ≥90

≥80 godina ≥160 ≥160 ≥160 ≥160 ≥160 ≥90

Granica za lečenje am-bulantnogDBP (mmHg)

≥90 ≥90 ≥90 ≥90 ≥90

KP = krvni pritisak; CAD = bolest koronarnih arterija; HBB = hronična bolest bubrega; DBP = dijastolni krvni pritisak; SBP = sistolni krvni pritisak; TIA = tranzitorni ishemijski atak.aLečenje može da se razmatra kod ovih visoko-rizičnih pacijenata i sa visoko-normalnim SKP (npr. SKP 130-140 mmHg)

27

29

28

Započinjanje lečenja hipertenzije prema vrednostima ordinacijskog krvnog pritiskaPreporuke Klasaa Nivob

Brzo započinjanje snižavanja KP lekovima se preporučuje kod pacije-nata sa hipertenzijom 2. ili 3. stepena na bilo kom stepenu KV rizika uz istovremeno započinjanje promena načina života

I A

Kod pacijenata sa hipertenzijom 1. stepena:• Promene načina života se preporučuju da bi se odredilo da li će to normalizovati KP.• Kod pacijenata sa hipertenzijom 1. stepena sa umereno-niskim rizikom i bez dokaza o OOPH, snižavanje KP lekovima se preporučuje ako pacijenti ostanu hipertenzivni i nakon perioda promena načina života.c• Kod pacijenata sa hipertenzijom 1. stepena i visokim rizikom, sa dokazom o OOPH, brzo započinjanje terapije se preporučuje istovremeno sa promenama načina života.

IIa B

I A

I AKod starijih pacijenata u dobroj formi sa hipertenzijom (čak i ako su >80 godina), snižavanje KP lekovima i promena načina života se preporučuju kada je SKP ≥160 mmHg. I A

Snižavanje KP lekovima i promena načina života se preporučuju kod starijih pacijenata u dobroj formi (>65 godina ali ne >80 godina) kada je SKP u opsegu hipertenzije 1. stepena (140-159 mmHg), pod pretpostavkom da se lečenje dobro toleriše.

I A

Antihipertenzivna terapija takođe može da se razmatra kod krhkih starijih pacijenata ako se dobro toleriše. IIb B

Ukidanje korišćenja terapije za snižavanje KP zbog starosti, čak i ako pacijenti dostignu ≥80 godina se ne preporučuje ukoliko se lečenje dobro toleriše. III A

Kod pacijenata sa visoko-normalnim KP (130-139/85-89 mmHg):• Savetuje se promena načina života • Medikamentna terapija se može razmotriti kada je njihov KV rizik veoma visok usled ustanovljene KVB, posebno BKA

I A

IIb A

KP = krvni pritisak; CAD = bolest koronarnih arterija; KV = kariovaskularni; KVB = kardio-vaskularna bolest; OOPH = organsko oštećenje posredovano hipertenzijom; SBP = sistolni krvni pritisak, aKlasa preporuka - bNivo dokaza – cKod pacijenata sa hipertenzijom 1. stepe-na i nisko-umerenim rizikom, terapiji lekovima može da predhodi produženi period prome-ne načina života da bi se odredilo da li će ovaj pristup normalizovati KP. Dužina same pro-mene načina života zavisiće od nivoa KP unutar opsega hiperteznije 1. stepena, odnosno od verovatnoće dostizanja kontrolisanog KP sa samo izmenom načina života i uopšte moguć-nosti za značajnu izmenu u načinu života kod pojedinih pacijenata.

29

4.2 Terapijski ciljevi u lečenju KPNivo do koga bi KP trebalo sniziti lekovima zavisiće od pacijentovih godina, ko-morbiditeta i tolerancije tretmana. Ciljni opseg je preporučen kako bi se odre-dila najniža bezbednosna granica ispod koje KP ne bi trebalo snižavati. Ciljni opsezi za ambulantni KP su sumirani ispod u Tabeli 18. Odgovarajuće ciljne vrednosti za kućni i ambulatorni 24h KP su manje jasno definisane, ali ambulantni KP <130 mmHg verovatno odgovara sistolnom pritisku <125 mmHg merenom 24h Holter monitoringom i prosečnom kućnom sistol-nom pritisku <130 mmHg.

Ciljne vrednosti ambulantnog krvnog pritiska kod hipertenzivnih pacijenata

Preporuke Klasaa Nivo dokazab

Preporučeno je da prvi cilj lečenja bude sniženje KP do <140/90 mmHg kod svih pacijenata, obezbediti da lečenje bude dobro tolerisano, da vrednost lečenog KP bude 130/80 mmHg ili niže, kod većine pacijenata

I A

Kod pacijenata <65 godina koji dobijaju lekove za sniženje KP, preporučeno je da SKP bude niži, i to u opsegu 120-129 mmHg kod većine pacijenata

I A

Kod starijih pacijenata (≥65 godina) koji dobijaju lekove za snizavanje KP:• Preporučeno je da SKP bude u opsegu 130-139 mmHg• Preporučuje se pažljivo praćenje neželjenih dejstava lekova• Ove ciljne vrednosti KP su preporučene za pacijente sa bilo kojim nivoom KV rizika i pacijente sa i bez potvrđene KVB

I A

I C

I ADKP <80 mmHg bi trebalo da bude cilj za sve hipertenzivne pacijente, nezavisno od nivoa rizika i komorbiditeta

IIa B

KP = krvni pritisak, SKP = sistolni krvni pritisak, DKP = dijastolni krvni pritisak, KV = kar-diovaskularni, KVB = kardiovaskularna bolest, a = klasa preporuka, b = nivo dokaza

30

Tabe

la 1

8: C

iljne

vre

dnos

ti le

čenj

a am

bula

ntno

g k

rvno

g pr

itis

ka

Star

osne

gr

upe

Cilj

ne v

redn

osti

am

bula

ntno

g SK

P (

mm

Hg)

Cilj

ne

vred

nost

i am

bu-

lant

nog

DK

P(m

mH

g)

Hip

erte

nzija

+ D

ijabe

tes

+ H

BI+

koro

narn

a bo

lest

+ C

VIb /T

IA

18-6

5 go

dina

Cilj

do

130

ili n

iži a

ko s

e to

leri

šeN

e <1

20

Cilj

do

130

ili n

iži a

ko s

e to

leri

šeN

e <1

20

Cilj

do

<140

do

130

ako

se t

oler

iše

Cilj

do

130

ili n

iže

ako

se

tole

riše

Ne

<120

Cilj

do

130

ili n

iži a

ko s

e to

leri

šeN

e <1

20

70-7

9

65-7

9 go

dina

a

Cilj

do

130-

139

ako

se

tole

riše

Cilj

do

130-

139

ako

se to

leriš

e

Cilj

do

130-

139

ako

se to

leriš

e

Cilj

do

130-

139

ako

se to

leriš

e

Cilj

do

130-

139

ako

se to

leriš

e70

-79

≥ 80

god

inaa

Cilj

do

130-

139

ako

se

tole

riše

Cilj

do

130-

139

ako

se to

leriš

e

Cilj

do

130-

139

ako

se to

leriš

e

Cilj

do

130-

139

ako

se to

leriš

e

Cilj

do

130-

139

ako

se to

leriš

e70

-79

Pra

g za

am

bula

ntni

D

KP

krv

ni

prit

isak

(m

mH

g)

70-7

970

-79

70-7

970

-79

70-7

9

KP

= kr

vni p

ritis

ak, S

KP

= si

stol

ni k

rvni

pri

tisak

, DK

P =

dija

stol

ni k

rvni

pri

tisak

, HBI

= h

roni

čna

bubr

ežna

insu

ficije

ncija

, C

VI =

cer

ebro

vask

ular

ni in

sult,

TIA

= t

ranz

itorn

i ish

emijs

ki a

tak

a Odl

uka

o te

rapi

ji i c

iljni

KP

mož

da m

oraj

u bi

ti m

odifi

kova

tni k

od s

tari

jih p

acije

nata

koj

i su

frag

ilni i

nez

avis

nib O

dnos

i se

na p

acije

nte

sa p

reth

odni

m m

ožda

nim

uda

rom

i ne

odn

osi s

e na

cilj

ni K

P od

mah

nak

on a

kutn

og m

ožda

nog

udar

a

31

Tabe

la 1

8: C

iljne

vre

dnos

ti le

čenj

a am

bula

ntno

g k

rvno

g pr

itis

ka

Star

osne

gr

upe

Cilj

ne v

redn

osti

am

bula

ntno

g SK

P (

mm

Hg)

Cilj

ne

vred

nost

i am

bu-

lant

nog

DK

P(m

mH

g)

Hip

erte

nzija

+ D

ijabe

tes

+ H

BI+

koro

narn

a bo

lest

+ C

VIb /T

IA

18-6

5 go

dina

Cilj

do

130

ili n

iži a

ko s

e to

leri

šeN

e <1

20

Cilj

do

130

ili n

iži a

ko s

e to

leri

šeN

e <1

20

Cilj

do

<140

do

130

ako

se t

oler

iše

Cilj

do

130

ili n

iže

ako

se

tole

riše

Ne

<120

Cilj

do

130

ili n

iži a

ko s

e to

leri

šeN

e <1

20

70-7

9

65-7

9 go

dina

a

Cilj

do

130-

139

ako

se

tole

riše

Cilj

do

130-

139

ako

se to

leriš

e

Cilj

do

130-

139

ako

se to

leriš

e

Cilj

do

130-

139

ako

se to

leriš

e

Cilj

do

130-

139

ako

se to

leriš

e70

-79

≥ 80

god

inaa

Cilj

do

130-

139

ako

se

tole

riše

Cilj

do

130-

139

ako

se to

leriš

e

Cilj

do

130-

139

ako

se to

leriš

e

Cilj

do

130-

139

ako

se to

leriš

e

Cilj

do

130-

139

ako

se to

leriš

e70

-79

Pra

g za

am

bula

ntni

D

KP

krv

ni

prit

isak

(m

mH

g)

70-7

970

-79

70-7

970

-79

70-7

9

KP

= kr

vni p

ritis

ak, S

KP

= si

stol

ni k

rvni

pri

tisak

, DK

P =

dija

stol

ni k

rvni

pri

tisak

, HBI

= h

roni

čna

bubr

ežna

insu

ficije

ncija

, C

VI =

cer

ebro

vask

ular

ni in

sult,

TIA

= t

ranz

itorn

i ish

emijs

ki a

tak

a Odl

uka

o te

rapi

ji i c

iljni

KP

mož

da m

oraj

u bi

ti m

odifi

kova

tni k

od s

tari

jih p

acije

nata

koj

i su

frag

ilni i

nez

avis

nib O

dnos

i se

na p

acije

nte

sa p

reth

odni

m m

ožda

nim

uda

rom

i ne

odn

osi s

e na

cilj

ni K

P od

mah

nak

on a

kutn

og m

ožda

nog

udar

a 4.3 Lečenje hipertenzije - modifikacija životnih navikaIzbor zdravog načina života može prevenirati ili odložiti pojavu hipertenzije i može redukovati KV rizik. Efektivne promene načina života mogu biti dovoljne da odlo-že ili preveniraju potrebu za primenom terapije lekovima kod pacijenata sa hiper-tenzijom 1 stepena i mogu takođe pojačati efekat terapije za snižavanje KP kod lečenih pacijenata. Međutim, modifikacija životnih navika nikada ne bi trebalo da odloži uvođenje lekova u terapiju kod pacijenata sa oštećenjem ciljnih organa ili pacijenata sa visokim KV rizicima. Preporučene mere za koje je pokazano da sni-žavaju KP prikazane su ispod:

Izbor promena životnih navika kod pacijenata sa hipertenzijom

Preporuke Klasaa Nivo dokazab

Preporučena je restrikcija unosa soli <5 g/dan I APreporučena je restrikcija unosa alkohola: Manje od 14 jedinica nedeljno za muškarce, Manje od 8 jedinica nedeljno za žene I A

Povećanje potrošnje povrća, svežeg voća, ribe, koštunjavo voće, nezasićenih masnih kiselina (maslinovo ulje), smanjenje potrošnja crvenog mesa, a potrošnja nisko-masnih mlečnih proizvoda se preporučuje

I A

Kontrola telesne težine i izbegavanje gojaznosti (BMI >30 kg/m2 ili obim struka >102 cm kod muškaraca i >88 cm kod žena) imaju za cilj optimalan BMI (oko 20-35 kg/m2) i obim struka (<94 cm kod muškaraca i <80 cm kod žena) kako bi se redukovao KP i KV rizik

I A

Preporučuju se aerobne vezbe (npr. najmanje 30 min umerenih dinamskih vezbi 5-7 dana nedeljno) I A

Prekid pušenja i program podrške kao i upućivanje na programe za odvikavanje od pušenja I B

Preporučuje se izbegavanje preteranog unosa alkohola III C

BMI = indeks telesne mase, KP = krvni pritisak, KV = kardiovaskularni, a = klasa preporuka, b = nivo dokaza

4.4 Lečenje hipertenzije - terapija lekovimaVećina hipertenzivnih pacijenata zahteva terapiju lekovima kao dodatak merama za modifikaciju životnih navika kako bi se postigao optimalni nivo kontrole KP. Pet glavnih klasa lekova se preporučuje u rutinskom lečenju hipertenzije: ACE-inhibito-ri, ARB blokatori, beta-blokatori, kalcijumski antagonisti i diuretici (tiazidi i tiazidima slicni diuretici kao sto su hlortalidon i indapamid) na osnovu: i) dokazane sposob-nost da redukuju KP, ii) dokaza iz placebom kontrolisanih studija da redukuju KV

32

događaje, iii) dokaza u redukciji KV mortaliteta i morbiditeta. Svaka od ovih klasa lekova ima ubedljive ili moguće kontraindikacije za upotrebu (Tabela 19).

Tabela 19: Sigurne i moguće kontraindikacije za primenu specifičnih antihipertenzivnih lekovaLek Kontraindikacije

Sigurne MogućeDiuretici (tiazidi/tiazidima slični diuretici, npr. hlortalidon i indapamid)

Giht

Metabolički sindrom Intolerancija glukoze Trudnoća Hiperkalcemija Hipokalemija

Beta-blokatori

Astma Bilo koji sinoatrijalni ili atrioventrikularni blok visokog stepena Bradikardija (srčana frekvenca <60 po minuti)

Metabolički sindrom Intolerancija glukoze Sportisti ili fizički aktivni pacijenti

Kalcijumski antagonisti(dihidropiridini)

Tahiaritmija Srčana insuficijencija (HFrEF, Klasa III ili IV) Već postojeći teški otoci na nogama

Kalcijumski antagonisti(verapamil, diltiazem)

Bilo koji sinoatrijalni ili atrioventrikularni blok visokog stepena Teška disfunkcija LK (ejekciona frakcija <40%) Bradikardija (srčana frekvenca <60 po minuti)

Opstipacija

ACE-inhibitiri

Trudnoća Prethodni angioneurotski edem Hiperkalemija (kalijum >5.5 mmol/L) Bilateralna stenoza renalnih arterija

Žene u reproduktivnom periodu bez sigurne kontracepcije

ARB

Trudnoća Hiperkalemija (kalijum >5.5 mmol/L) Bilateralna stenoza renalnih arterija

Žene u reproduktivnom periodu bez sigurne kontracepcije

ACE = angiotenzin konvertujući enzim, ARB = angiotenzin receptor blokator, HFrEF = sr-čana insuficijencija sa redukovanom ejekcionom frakcijom, LK = leva komora

33

4.5 Terapijski algoritam za lečenje hipertenzijeUprkos dostupnosti dokazano efikasnih lekova za hipertenziju, globalni nivo kon-trole KP ostaje i dalje nedovoljno dobar. Stoga, postoje hitne potrebe da se istaknu faktori koji doprinose nedovoljno dobroj kontroli KP u lečenju hiperten-zivnih pacijenata, naročito inercija u lečenju (neuspeh kliničara da titriraju tera-pije) i loša pridržavnje pacijenata pri primeni više lekova. Terapijski algoritam otkriven je da obezbedi jednostavane i pragmatične preporuke za lečenje hiper-tenzije, zasnovano na nekoliko ključnih principa i preporuka:1. Započinjanje terapije kod većine pacijenata bi trebalo biti pojedinačnom table-tom koja je kombinacija dva leka, kako bi se unapredila brzina, efikasnost i pred-vidljivost kontrole KP. Ovo potvrđuje koncept da efektivno započinjanje lečenja hipertenzije zahteva najmanje 2 leka kod većine pacijenata.2. Kombinacija dva leka koja se preporučuju su RAS blokator (ACE-inhibitor ili ARB) sa kalcijumskim antagonistom ili diuretikom. Beta-blokator u kombinaciji sa diuretikom ili neki lek iz ostalih velikih klasa je alternativa kada postoje speci-ficne indikacije za primenu beta-blokagtora, npr. hipertenzija udružena sa koro-narnom bolešću, posle infarkta miokarda, srčana insuficijencija ili kontrola ko-morske frekvence.3. Monoterapija bi jedino trebalo biti korišćena kao inicijalna terapija za; i) paci-jente sa malim rizikom i hipertenzijom 1 stepena kada je SKP <150 mmHg, ii) kod pacijenata sa veoma visokim rizikom i visokim-normalnim KP, ili iii) krhki stariji pacijenti.4. Kombinaciju tri leka i to RAS-blokator + kalcijumski antagonist + diuretik, bi trebalo koristiti ukoliko KP nije dobro kontrolisan sa dva leka u okviru fiksne kombinacije.5. Spironolakton je lek koji se preporucuje za lečenje rezistentne hipertenzije ukoliko nema kontraindikacija.6. Ostale klase antihipertenzivnih lekova mogu biti korišćene u retkim okolnosti-ma u kojima KP nije kontrolisan korišćenjem gore pomenute strategije.Terapijski algoritam prikazan je na slici 4, i varijacije u algoritmu za pacijente sa specificnim komorbiditetima su prikazane na slici 5 do 8. Strategija u lečenju pacijenata sa hipertenzijom trebalo bi da se bazira na ovim algoritmima osim ukoliko ne postoje kontraindikacije za ove lekove (Tabela 19).

34

Strategija primene lekova za lečenje hipertenzije

Preporuke Klasaa Nivo dokazab

Među svim antihipertenzivnim lekovima, ACE-inhibitori, ARB blokatori, beta blokatori, kalcijumski antagonisti i diuretici (tiazidi i tiazidima slični diuretici kao sto su hlortalidon i indapamid), pokazali su efikasnost u redukciji KP i KV dogadjaja u RCT i stoga su indikovani kao osnova strategije lečenja hipertenzije.

I A

Preporučuje se kombinacija lekova za većinu hiperten-zivnih pacijenata i to kao početna terapija. Prednost se daje kombinaciji RAS blokatora (ACE inhibitor ili ARB) sa kalcijumskim antagonistom ili diuretikom. Ostale kombi-nacije pet glavnih grupa lekova mogu da se koriste.

I A

Preporučuje se da se beta-blokatori kombinuju sa bilo kojim drugim velikim klasama lekova ukoliko postoje specificne klinčke situacije, npr.angina, stanje posle infarkta miokarda, srčana insuficijencija ili kontrola srčane frekvence.

I A

Preporučuje se započinjanje antihipertenzivne terapije sa dva leka, u okviru jedne tablete. Izuzeti su krhki stari pacijenti i oni sa niskim rizikom i sa hipertenzijom 1 stepena (naročito ukoliko je SKP <150 mmHg).

I B

Preporučuje se da ukoliko KP nije kontrolisan kombinacijom dva leka, lečenje treba povećati na kombinaciju tri leka, najčešće RAS-blokator+ kalcijumski antagonist+tiazid/tiazidu sličan diuretik, pre svega kao jednu tabletu (fiksnu kombinaciju)

I A

Preporučeno je da ukoliko KP nije kontrolisan kombinacijom tri leka, lečenje treba povećati dodatkom spironolaktona ili ukoliko se on ne toleriše, dodati ostale diuretike, kao sto je amilorid ili povećati dozu ostalih diuretika, beta-blokatora ili alfa-blokatora

I B

Kombinacija dva RAS blokatora se ne preporučuje III A

ACE = angiotenzin konvertujući enzim, ARB = angiotenzin receptor blokator , KP = krvni pritisak, KV = kardiovaskularni, RAS = renin-angiotenzin sistem, RCT = randomizovana klinička studija, SKP = sistolni krvni pritisak, a = klasa preporuka, b = nivo dokaza

35

Slik

a 4:

Ter

apijs

ka s

trat

egija

za

neko

mpl

ikov

anu

hipe

rten

ziju

. Alg

orita

m t

akođ

e od

go-

vara

za

veći

nu p

acije

nata

sa

hipe

rten

zijo

m-p

osre

dova

nim

ošt

ećen

jem

cilj

nih

orga

na, c

ereb

rova

-sk

ular

nom

bol

ešću

, dija

bete

som

ili p

erife

rnom

vas

kula

rnom

bol

ešću

Slik

a 4:

Ter

apijs

ka st

rate

gija

za n

ekom

plik

ovan

u hi

pert

enzi

ju. A

lgor

itam

tako

đe o

dgov

ara

za v

ećin

u pa

cije

nata

sa h

iper

tenz

ijom

-po

sred

ovan

im o

šteć

enje

m c

iljni

h or

gana

, cer

ebro

vask

ular

nom

bol

ešću

, dija

bete

som

ili p

erife

rnom

vas

kula

rnom

bol

ešću

1 ta

blet

aPo

četn

a ter

apija

Dvoj

na ko

mbi

nacij

aAC

Ei ili

ARB

+ C

CB il

i diu

retik

Razm

otrit

i m

onot

erap

iju ko

d hi

pert

enzij

e I s

tepe

na

sa n

iskim

rizik

om (S

KP

<150

mm

Hg) i

li ko

d ve

oma

star

ih (≥

80

godi

na) i

li fra

giln

ih

paci

jena

ta

1 ta

blet

aKo

rak 2

Troj

na ko

mbi

nacij

aAC

Ei ili

ARB

+ C

CB +

diu

retik

2 ta

blet

eKo

rak 3

Troj

na ko

mbi

nacij

a +

spiro

nola

kton

ili d

rugi

le

k

Rezis

tent

na hi

pert

enzij

aDo

dati

spiro

nola

kton

(25

-50

mg)

Ili

drug

i diu

retik

, alfa

blo

kato

r ili

beta

-bl

okat

or

Razm

otrit

iup

ućiv

anje

pac

ijent

a u

spec

ijaliz

ovan

i ce

ntar

radi

dal

jih

ispiti

vanj

a

Beta

-blo

kato

riRa

zmot

riti b

eta-

blok

ator

e na

bilo

kom

tera

pijsk

om

kora

ku, k

ada

post

oje

spec

ifičn

e in

dika

cije

za n

jihov

u pr

imen

u, n

pr. s

rčan

a in

sufic

ijenc

ija, a

ngin

a, p

osle

IM,

atrij

alna

fibr

ilacij

a, il

i mla

đe že

ne k

oje

su tr

udne

ili

plan

iraju

trud

noću

ACEi

=ang

iote

nzin

-kon

vert

ujuć

i enz

im in

hibi

tior,

ARB=

angi

oten

zin re

cept

or b

loka

tor,

CCB=

kalc

ijum

ski i

nhib

itor ,

IM=i

nfar

kt m

ioka

rda

37

Slik

a 4:

Ter

apijs

ka st

rate

gija

za n

ekom

plik

ovan

u hi

pert

enzi

ju. A

lgor

itam

tako

đe o

dgov

ara

za v

ećin

u pa

cije

nata

sa h

iper

tenz

ijom

-po

sred

ovan

im o

šteć

enje

m c

iljni

h or

gana

, cer

ebro

vask

ular

nom

bol

ešću

, dija

bete

som

ili p

erife

rnom

vas

kula

rnom

bol

ešću

1 ta

blet

aPo

četn

a ter

apija

Dvoj

na ko

mbi

nacij

aAC

Ei ili

ARB

+ C

CB il

i diu

retik

Razm

otrit

i m

onot

erap

iju ko

d hi

pert

enzij

e I s

tepe

na

sa n

iskim

rizik

om (S

KP

<150

mm

Hg) i

li ko

d ve

oma

star

ih (≥

80

godi

na) i

li fra

giln

ih

paci

jena

ta

1 ta

blet

aKo

rak 2

Troj

na ko

mbi

nacij

aAC

Ei ili

ARB

+ C

CB +

diu

retik

2 ta

blet

eKo

rak 3

Troj

na ko

mbi

nacij

a +

spiro

nola

kton

ili d

rugi

le

k

Rezis

tent

na hi

pert

enzij

aDo

dati

spiro

nola

kton

(25

-50

mg)

Ili

drug

i diu

retik

, alfa

blo

kato

r ili

beta

-bl

okat

or

Razm

otrit

iup

ućiv

anje

pac

ijent

a u

spec

ijaliz

ovan

i ce

ntar

radi

dal

jih

ispiti

vanj

a

Beta

-blo

kato

riRa

zmot

riti b

eta-

blok

ator

e na

bilo

kom

tera

pijsk

om

kora

ku, k

ada

post

oje

spec

ifičn

e in

dika

cije

za n

jihov

u pr

imen

u, n

pr. s

rčan

a in

sufic

ijenc

ija, a

ngin

a, p

osle

IM,

atrij

alna

fibr

ilacij

a, il

i mla

đe že

ne k

oje

su tr

udne

ili

plan

iraju

trud

noću

ACEi

=ang

iote

nzin

-kon

vert

ujuć

i enz

im in

hibi

tior,

ARB=

angi

oten

zin re

cept

or b

loka

tor,

CCB=

kalc

ijum

ski i

nhib

itor ,

IM=i

nfar

kt m

ioka

rda

37

36

Slik

a 5:

Ter

apijs

ka s

trat

egija

za

hipe

rten

ziju

i ko

rona

rnu

arte

rijs

ku b

oles

tSl

ika

5: T

erap

ijska

stra

tegi

ja za

hip

erte

nziju

i ko

rona

rnu

arte

rijsk

u bo

lest

1 ta

blet

aPo

četn

a te

rapi

jaDv

ojna

kom

bina

cija

ACEi

ili A

RB +

bet

a­bl

okat

or

ili C

CB il

i CCB

+ d

iure

tik il

i be

ta-b

loka

tor i

li be

ta-

blok

ator

+ d

iure

tik

Razm

otrit

i m

onot

erap

iju k

od

hipe

rten

zije

I st

epen

a sa

nis

kim

rizi

kom

(SKP

<1

50 m

mH

g) il

i kod

ve

oma

star

ih (≥

80

godi

na) i

li fr

agiln

ih

paci

jena

ta

1 ta

blet

aKo

rak

2Tr

ojna

kom

bina

cija

Troj

na ko

mbi

naci

ja g

ore

pom

enut

ih le

kova

2 ta

blet

e

Kora

k 3

Troj

na k

ombi

naci

ja +

sp

irono

lakt

on il

i dru

gi

lek

Rezi

sten

tna

hipe

rten

zija

Doda

ti sp

irono

lakt

on (

25-5

0 m

g) Il

i dr

ugi d

iure

tik, a

lfa b

loka

tor i

li be

ta-

blok

ator

Razm

otrit

iup

ućiv

anje

pac

ijent

a u

spec

ijaliz

ovan

i ce

ntar

radi

dal

jih

ispi

tivan

ja

ACEi

=ang

iote

nzin

-kon

vert

ujuć

i enz

im in

hibi

tior,

ARB=

angi

oten

zin

rece

ptor

blo

kato

r, CC

B=ka

lciju

msk

i inh

ibito

r, KV

B=ka

rdio

vask

ular

na b

oles

t

Razm

otrit

i za

poči

njan

je

tera

pije

kad

a je

SKP

≥

130

mm

Hg

kod

veom

a riz

ični

h pa

cije

nata

sa

doka

zano

m K

VB

38

Slik

a 5:

Ter

apijs

ka st

rate

gija

za h

iper

tenz

iju i

koro

narn

u ar

terij

sku

bole

st

1 ta

blet

aPo

četn

a te

rapi

jaDv

ojna

kom

bina

cija

ACEi

ili A

RB +

bet

a­bl

okat

or

ili C

CB il

i CCB

+ d

iure

tik il

i be

ta-b

loka

tor i

li be

ta-

blok

ator

+ d

iure

tik

Razm

otrit

i m

onot

erap

iju k

od

hipe

rten

zije

I st

epen

a sa

nis

kim

rizi

kom

(SKP

<1

50 m

mH

g) il

i kod

ve

oma

star

ih (≥

80

godi

na) i

li fr

agiln

ih

paci

jena

ta

1 ta

blet

aKo

rak

2Tr

ojna

kom

bina

cija

Troj

na ko

mbi

naci

ja g

ore

pom

enut

ih le

kova

2 ta

blet

e

Kora

k 3

Troj

na k

ombi

naci

ja +

sp

irono

lakt

on il

i dru

gi

lek

Rezi

sten

tna

hipe

rten

zija

Doda

ti sp

irono

lakt

on (

25-5

0 m

g) Il

i dr

ugi d

iure

tik, a

lfa b

loka

tor i

li be

ta-

blok

ator

Razm

otrit

iup

ućiv

anje

pac

ijent

a u

spec

ijaliz

ovan

i ce

ntar

radi

dal

jih

ispi

tivan

ja

ACEi

=ang

iote

nzin

-kon

vert

ujuć

i enz

im in

hibi

tior,

ARB=

angi

oten

zin

rece

ptor

blo

kato

r, CC

B=ka

lciju

msk

i inh

ibito

r, KV

B=ka

rdio

vask

ular

na b

oles

t

Razm

otrit

i za

poči

njan

je

tera

pije

kad

a je

SKP

≥

130

mm

Hg

kod

veom

a riz

ični

h pa

cije

nata

sa

doka

zano

m K

VB

38

37

Slik

a 6:

Ter

apijs

ka s

trat

egija

sa

hipe

rten

ziju

i hr

onič

nu b

oles

t bu

bre-

ga

Slik

a 6:

Ter

apijs

ka st

rate

gija

sa h

iper

tenz

iju i

hron

ičnu

bol

est b

ubre

ga

1 ta

blet

aPo

četn

a ter

apija

Dvoj

na k

ombi

naci

jaAC

Ei ili

ARB

+ C

CB

Ili A

CEi i

li AR

B +

diur

etik

(il

i diu

retik

Hen

leov

e pe

tlje)

Beta

-blo

kato

riRa

zmot

riti b

eta-

blok

ator

e na

bilo

kom

te

rapi

jsko

m k

orak

u,

kada

pos

toji

spec

ifičn

a in

dika

cija

za n

jihov

u pr

imen

u, n

pr. s

rčan

a in

sufic

ijenc

ija, a

ngin

a,

posl

e IM

, atr

ijaln

a fib

rilac

ija il

i mla

đe

žene

koj

e su

trud

ne il

i pl

anira

ju tr

udno

ću

1 ta

blet

aKo

rak 2

Troj

na k

ombi

naci

jaAC

Ei ili

ARB

+ C

CB +

diu

retik

(ili d

iure

tik H

enle

ove

petlj

e)

2 ta

blet

eKo

rak 3

Troj

na k

ombi

naci

ja +

sp

irono

lakt

on il

i dru

gi

lek

Rezis

tent

na h

iper

tenz

ijaDo

dati

spiro

nola

kton

(25

-50

mg)

Ili

drug

i diu

retik

, alfa

blo

kato

r ili

beta

-bl

okat

or

Sman

jenj

e G

FR i

pora

st v

redn

osti

krea

tinin

a u

seru

mu

se o

čeku

je k

od p

acije

nata

sa

hron

ično

m

bubr

ežno

m b

oleš

ću k

oji d

obija

ju te

rapi

ju z

a sn

ižava

nje

KP, n

aroč

ito o

nih

koji

su le

čeni

sa

ACEi

ili

ARB

ali p

oras

t vre

dnos

ti se

rum

skog

kre

atin

ina

od >

30%

treb

a br

zo e

valu

irati

zbog

mog

uće

reno

vask

ular

ne b

oles

ti

ACEi

=ang

iote

nzin

-kon

vert

ujuć

i enz

im in

hibi

tior,

ARB=

angi

oten

zin

rece

ptor

blo

kato

r, CC

B=ka

lciju

msk

i inh

ibito

r, IM

=inf

arkt

mio

kard

a,

GFR

=gl

omer

ular

na fi

ltrac

ija, K

P=kr

vni p

ritis

ak

39

38

40

39

4.6 Lečenje hipertenzije zasnovano na uređajima Lečenje hipertenzije zasnovano na uređajima je oblast koja se brzo razvija. Iako se neki pozitivni rezultati pojavljuju iz skorašnjih paralelno kontrolisanih studija, naročito sa renalnom denervacijom, dalje paralelno kontrolisane studije su po-trebne pre nego što lečenje hipertenzije zasnovano na uređajima, bude prepo-ručeno kao rutinsko lečenje hipertenzije izvan okvira kliničkih ispitivanja.

Lečenje hipertenzije zasnovano na uređajima

Preporuke Klasaa Nivo dokazab

Korišćenje lečenja hipertenzije zasnovane na uređajima se ne preporučuje u rutinskom lečenju hipertenzije, osim u kontekstu kliničkih studija ili randomizovanih kontrolisanih studija, dok dalji dokazi bez obzira na njihovu bezbednost i efikasnost ne postanu dostupni

III B

a = klasa preporuka, b = nivo dokaza

5. Rezistentna hipertenzija5.1 Definicija rezistentne hipertenzijeHipertenzija se definiše kao rezistentna na terapiju kada preporučena terapijska strategija (videti iznad) nije uspešna u snižavanju KP ispod 140/90mmHg i kada je neadekvatna kontrola KP potvrđena pomoću ambulatornog 24h Holter monito-ring i kućnog monitoringa kod pacijenata čija je pridržavaje na terapiju potvrđena.Preporučena terapijska strategija trebalo bi da uključuje adekvatne mere za mo-difikaciju životnih navika i lečenje sa optimalnim dozama ili dozama koje se naj-bolje tolerišu sa tri ili više leka koja bi trebalo da uključe diuretik i tipični ACE-in-hibitor ili ARB i kalcijumski antagonist. Pseudorezistentna hipertenzija (videti ispod) i sekundarni uzroci hipertenzije bi takođe trebalo biti isključeni (videti poglavlje 6). Karakteristike pacijenata, uzroci i faktori koji doprinose pojavi rezi-stentne hipertenzije prikazani su u Tabeli 20.

5.2. Uzroci pseudo-rezistentne hipertenzije 1. Loše pridržavanje na propisane lekove2. Fenomen belog mantila: ambulantni KP je povišen, ali KP je kontrolisan meren ambulatornim Holter monitoringom ili kućnim Holter monitoringom3. Loša tehnika merenja ambulantnog KP: manžetne koje su previše male u odnosu na obim nadlaktice mogu dovesti do iznenađujućeg povećanja KP

40

4. Izražena kalcifikacija brahijalne arterije: obično kod starijih pacijenata sa teško kalcifikovanim arterijama5. Doktorska inertnost: korišćenje neadekvatnih doza ili iracionalne kombi-nacije lekova za snižavanje KP

Tabela 20: Rezistentna hipertenzija: Karakteristike pacijenata, sekundarni uzroci i pridruženi faktoriKarakteristike pacije-nata sa rezistentnom hipertenzijom

Uzroci sekundarne hipertenzije

Lekovi i supstance koje mogu da dovedu do poras-ta KP

Demografske karakteristike Starija životna dob (naročito >75 godina) Gojaznost Češće kod crnaca Povećan unos soli Viši osnovni KP i hronično nekontrolisana hipertenzija

Češći uzroci Primarni hiperaldoste-ronizam Aterosklerotska reno-vaskularna bolest Sleep apnea Hronična bubrežna bolest

Prepisani lekovi Oralni kontraceptivi Simpatomimetici Nesteroidni antiinflamatorni lekovi Ciklosporin Eritropoetin Steroidi (npr.prednizolon, hidrokortizon) Neki lekovi za terapiju kar-cinoma

Pridruženi lekovi Hipertenzijom uzrokovano oštećenje ciljnih organa: hipertrofija leve komore i/ili hronična bubrežna bolest Dijabetes Aterosklerotska vaskularna bolest Krutost aorte i izolova-na sistolna hipertenzija

Retki uzroci Feohromocitom Fibromuskularna displazija Koarktacija aorte Kušingova bolest Hiperparatireoidizam

Neprepisani lekovi Upotreba droga (npr. kokain, amfetamini, anabolički steroidi) Povećan unos slatkog korena Biljni lekovi (npr. efedra, ma huang)

KP = krvni pritisak

5.3 Lečenje rezistentne hipertenzijeEfektivni tretman podrazumeva kombinaciju promena životnih navika (naročito smanjen unos soli), prekid unosa supstanci koje mogu da pojačaju efekat i serijsko dodavanje antihipertenzivnih lekova na početnu trojnu terapiju (obično ACE-in-hibitor ili ARB + kalcijumski antagonist + diuretik).Mala doza spironolaktona (25-50mg dnevno) mogu biti efikasne u lečenju rezi-stentne hipertenzije, međutim, njegova efikasnost i bezbednost nisu dokazane

41

kod pacijenata sa značajnim bubrežnim oštećenjem. Posledično, upotreba spiro-nolaktona za lečenje rezistentne hipertenzije, trebalo bi da se ograniči na paci-jente sa eGFR ≥45 ml/min i koncentracijom kalijuma u plazmi ≤4.5 mmol/L. Elektrolite i eGFR bi trebalo kontrolisati ubrzo nakon uvođenja spironolaktona u terapiju. Pokazano je nedavno da je amilorid (10-20 mg/dan) efikasan kao i spironolakton 25-50mg dnevno, ali ima neka ograničenja koja se odnose na bu-brežnu funkciju i nivo kalijuma. Diuretici Henleove petlje bi mogli da zamene tiazide i tiazidima slične diuretike ukoliko je eGFR <30 ml/min.

Rezistentna hipertenzija

Preporuke Klasaa Nivo dokazab

Preporučeno je da se hipertenzija definiše kao rezistentna na lečenje (rezistentna hipertenzija) kada:Optimalne doze (ili doze koje se najbolje tolerišu) adekvatnih lekova za lečenje hipertenzije, koji bi trebalo da uključe diuretik+ACE-inhibitor ili ARB + kalcijumski antagonist + tiazid/tiazidu sličan diuretik), ne uspeju da snize sistolni i dijastolni pritisak <140 mmHg i/ili <90 mmHg; iKada je neadekvatna kontrola KP potvrđena pomoću ABPM ili HBPM; iNakon isključivanja različitih uzroka pseudorezistentne hipertenzije (naročito loše adherence) i sekundarne hipertenzije

I C

Preporučeno lečenje rezistentne hipertenzije:Podrška promenama životnih navika, naročito smanjenje unosa soliDodatak malih doza spironolaktona* na postojeću terapijuili dodatak dalje diuretske terapije ukoliko se ne toleriše spironolakton, ili eplerenon, amilorid, veće doze tiazida/tiazidima sličih diuretika, ili diuretika Henleove petljeili je neophodno dodavanje bisoprolola ili doksazocina

I B

AMKP = ambulatorni monitoring krvnog pritiska; KMKP = kućni monitoring krvnog pritiska, ACE=angiotenzin konvertujući enzim, ARB=angiotenzin blokator receptor, KP=krvni pritisak, eGFR=glomerularna filtracija, a = klasa preporuka, b = nivo dokaza*U slučaju da se spirinolakton loše toleriše, potrebno ga je zameniti amiloridom ili eplere-nonom. Upotreba ovih lekova treba da bude restriktivna kod pacijenata koji imaju glomeru-larnu filtraciiju >45ml/min I koncentraciju K u plazmi< 4.5mmol/L, zbog rizika od razvoja hiperkalijemije.

42

6. Sekundarna hipertenzijaSekundarna hipertenzija je hipertenzija zbog uzroka koji može da se identifikuje, koja može biti lečena tretiranjem specifičnog uzroka. Visok stepen postojanja sumnje (videti Tabelu 21) i rano otkrivanje sekundarnih uzroka hipertenzije je značajna zato što intervencija može biti usmerena ka specifičnom uzroku, naro-čito kod mlađih pacijenata. Česti uzroci sekundarne hipertenzije i skrining koji se primenjuje su prikazani u tabeli 22 i 23. Neki lekovi takođe mogu da pove-ćaju KP i oni su popisani u Tabeli 24.

Tabela 21: Karakteristike pacijenata koje bi mogle da povećaju sumnju na sekundarnu hipertenzijuKarakteristikeMlađi pacijenti (<40 godina) sa hipertenzijom II stepena ili pojavom hipertenzije bilo kog stepena u detinjstvuNaglo pogoršanje hipertenzije kod pacijenata sa prethodno dokumentovanim hronično stabilnim KPRezistentna hipertenzijaTeška (stepen 3) hipertenzija ili hipertenzivna krizaPrisustvo izraženog hipertenzijom posredovanog oštećenja ciljnih organaKliničke ili biohemijske karakteristike koje ukazuju na endokrini uzrok hipertenzije ili hronična bubrežna bolestKliničke karakteristike koje ukazuju na sleep apneuSimptomi koji ukazuju na feohromocitom ili porodična istorija pozitivna za feohromocitom

Tabela 22: Česti uzroci sekundarne hipertenzije

UzrokUčestalost kod hipertenzivnih pacijenata

Sugestivni simptomi i znaci

Skrining ispitivanja

Opstruktivna sleep apnea 5-10%

Hrkanje; gojaznost (može i kod onih koji nisu goja-zni); jutarnje glavobolje, dnevna pospanost)

Epworth skor + ambulantni poligraf

Bolest bubrežnog parenhima 2-10%

Uglavnom asimptomatski; dijabetes, hematurija, proteinurija, nokturija, anemija, bubrežna masa kod adultne policistične hronične bubrežne bolesti

Plazma kreatinin i elektroliti, eGFR; krv i proteini u urinu, odnos albumini u urinu: kreatinin; ultrazvuk bubrega

43

Tabela 22: Česti uzroci sekundarne hipertenzije

UzrokUčestalost kod hipertenzivnih

pacijenata

Sugestivni simptomi i znaci

Skrining ispitivanja

Renovaskularna bolestAterosklerotska renovaskularna bolest

1-10%

Stariji, difuzna ateroskleroza(naročito periferna arterijska bolest); dijabetes; pušenje; ponavljani naglo nastali edemi pluća; abdominalni šum

Dopler renalniharterija ili CT angiografija ili MR angiografija

Fibromuskularna displazija

Mlađi; češće kod žena; abdominalni šum

Primarni aldosteronizam

5-15%

Uglavnom asimptomatski; mišićna slabost (retko)

Plazma aldosteron i renin i odnos aldoste-ron: renin; hipokalemi-ja (kod malog broja): zabeležiti da hipoka-lemija može smanjiti nivoe aldosterona

Feohromocitom

<1%

Povremeni simptomi:paroksizmalna hiperten-zija, pulsirajuće glavobolje, znojenje, palpitacije i bledilo; labilni KP; skokovi KP prouzrokovani leko-vima (npr. beta-blokatori, metoklopramid, simpa-tikomimetici, opioidi i triciklični antidepresivi)

Frakcionisani metanefrini u plazmi ili 24h urinu

Kušingov sindrom <1%

„Moon face“, centralna gojaznost, atrofija kože, strije i modrice; dijabetes; hronična upotreba steroida

Slobodni kortizol u 24h urinu

Bolest tireoidne žlezde (hiper- iliHipotireoidizam)

1-2%Znaci i simptomi hiper- ili hipotireoidizma

Tireoidni funkcionalnitestovi

Hiperparatireoidizam

<1% Hiperkalcemija, hipofosfatemija

Paratireoidni hormin, Ca2+

44

Koarktacija aorte

Koarktacija aorte<1%

Obično se otkriva kod dece ili adolescenata; razlika u krvnom pritisku (≥20/10 mmHg) između gornjih i donjih ekstremiteta i /ili između leve i desne ruke i odložene radijalo-femoralne pulsacije; nizak ABI, ejekcioni šum interskapularno, usek na rebrima registrovano Rtg-om Ehokardiogram

ABI=ankle-brachial index, eGFR = glomerularna filtracija, CT = kompjuterizovana tomogra-fija, MR = magnetna rezonanca

Tabela 23: Incidenca i tipični uzroci sekundarne hipertenzije

Starosne grupe

Procenatuzroka(%) Tipični uzroci

Mlada deca(<12 godina)

70-85 Bolest bubrežnog parenhimaKoarktacija aorteMonogenski poremećaji

Adolescenti(12-18 godina)

10-15 Bolest bubrežnog parenhimaKoarktacija aorteMonogenski poremećaji

Mladi odrasli(19-40 godina)

5-10 Bolest bubrežnog parenhimaFibromuskularna displazija (naročito kod žena)Nedijagnostikovani monogenski poremećaji

Odrasli srednjih godina(41-65 godina)

5-15 Primarni aldosteronizamOpstruktivna sleep apneaKušingov sindromFeohromocitomBolest bubrežnog parenhimaAterosklerotska renovaskularna bolest

Stariji odrasli(<65 godina)

5-10 Aterosklerotska renovaskularna bolestBolest bubrežnog parenhimaBolest tireoidne žlezde

45

Tabela 24: Lekovi i druge supstance koje mogu da povećaju krvni pritisakLekovi/supstance

Oralni kontraceptivi Naročito oni koji sadrže estrogen uzrokuju hipertenziju u oko 5% žena, obično blagu, ali može biti i teška

Dijetetske tablete Na primer, fenilpropanolamin i sibutramin

Nazalni dekongestivi Na primer, fenilefrin hidrohlorid i nafazolin hidrohlorid

Stimulativne droge Amfetamin, kokain i ekstazi-ove supstance obično izazivaju akutnu pre nego hroničnu hipertenziju

Slatki korenHronična upotreba slatkog korena imitira hiperaldosteronizam stimulacijom mineralokortikoidnog receptora i inhibicijom metabolizma kortizola

ImunosupresiviNa primer, ciklosporin A (takrolimus ima manji efekat na KP i rapamicin obično nema efekat na KP) i steroidi (npr.kortikosteroidi, hidrokortizon)

Antiangiogena terapija karcinoma

Pokazano je da antiangiogeni lekovi, kao što je VEGF inhibitor (npr. bevacizumab), inhibitori tirozin kinaze (npr.sunitinib) i sorafenib, povećavaju KP

Drugi lekovi isupstance kojemogu povećati KP

Anabolički steroidi, eritropoetin, nesteroidni antiinflamatorni lekovi, biljni lekovi (npr. efedra i ma huang)

KP = krvni pritisak; VEGF = vascular endothelial growth factor

7. Hipertenzivne krizeHipertenzivna kriza je stanje u kome je teška hipertenzija (obično hipertenzija 3 stepena) udružena sa akutnim oštećenjem ciljnih organa, što je obično životno ugrožavajuće stanje i zahteva trenutnu, ali pažljivu intervenciju za snižavanje KP, u bolnici, obično intravenskom terapijom. Tipična prezentacija hipertenzivne krize je:

Pacijenti sa malignom hipertenzijom, karakterišu se teškom hipertenzi-jom (obično stepen 3) koja je udružena sa karakterističnim promenama na oč-nom dnu (hemoragije i/ili papiloedem), mikroangiopatija i diseminovana intrava-skularna koagulacija, encefalopatija (kod oko 15%), akutna srčana insuficijencija i akutno pogoršanje bubrežne funkcije. Termin „maligna“ označava veoma lošu prognozu ukoliko se ne leči. Pacijenti sa teškom hipertenzijom koja je udružena sa ostalim kli-ničkim stanjima koji zahtevaju urgentno snižavanje KP, npr. akutna disekcija aorte, akutna miokardna ishemija, ili akutna srčana insuficijencija.

46

Pacijenti sa iznenadnom teškom hipertenzijom zbog feohromocitoma Trudnice sa teškom hipertenzijom ili pre-eklampsijaTermin „hipertenzivna hitnost“ se takođe koristi da opiše tešku hipertenziju koja se prezentuje u urgentnom odeljenju kod pacijenata kod kojih ne postoje klinič-ki dokazi akutnog hipertenzijom indukovanog oštećenja ciljnih organa. Ovi pa-cijenti zahtevaju snižavanje KP, ali retko zahtevaju hospitalizaciju i redukcija KP se najčešće postiže primenom oralnih lekova prema algoritmu koji je prikazan na Slici 4-8. Ovi pacijenti će zahtevati urgentni ambulantni pregled kako bi bili sigurni da je KP pod kontrolom.

Tabela 25: Dijagnostička obrada pacijenata sa suspektnom hiper-tenzivnom krizomČesti testovi za sve potencijalne uzrokeFundoskopija je kritični deo dijagnostičke obrade12-kanalni EKGHemoglobin, broj trombocita, fibrinogenKreatinin, eGFR, elektroliti, LDH, haptoglobinOdnos albumin u urinu/kreatinin, mikroskopski pregled urina na eritrocite, leukocite i bojuTest na trudnoću kod žena u reproduktivnom perioduSpecifični testovi prema indikacijiTroponin, CK-MB (npr. akutni bol u grudima ili akutna srčana insuficijencija) i NT-pro-BNPRtg grudnog koša (prenapunjenost tečnošću)Ehokardiografija (disekcija aorte, srčana insuficijencija ili ishemija)CT angiografija grudnog koša i/ili abdomena kod suspektne akutne bolesti aorte (npr. disekcija aorte)CT ili MR mozga (ukoliko je uključeen nervni sistem)Ultrazvuk bubrega (bubrežno oštećenje ili suspektna stenoza renalnih arterija)Skrining urina (suspektna upotreba metamfetamina ili kokaina)

EKG = elektrokardiogran; eGFR = glomerularna filtracija, LDH = laktat dehidrogenaza, CK-MB = mišićna kreatin kinaza, NT-pro-BNP = N-terminal pro-B-ntriuretski peptid, MR = magnetna rezonanca, CT = kompjuterizovana tomografija

47

Tabela 26: Hipertenzivne krize koje zahtevaju brzo snižavanje KP primenom intravenske terapije

Klinička prezentacija Vreme i cilj za snižavanje KP Lekovi prve linije Alternative

Maligna hipertenzija saili bez akutnebubrežne insuficijencije

Nekoliko satiSnižavanje MAP za20-25%

LabetalolNikardipin

NitroprusidUrapidil

Hipertenzivnaencefalopatija

Trenutno snižavanje MAP za 20-25%

LabetalolNikardipin

Nitroprusid

Akutni koronarnidogađaj

Trenutno snižavanjeSKP do <140 mmHg

NitroglicerinNikardipin

Urapidil

Akutni kardiogeni edem pluća Trenutno snižavanje

SKP do <140 mmHg

Nitroprusid iliNitroglicerin (sa diureticima Henle-ove petlje)

Urapidil (sa diureticimaHenleove petlje)

Akutna disekcija aorte Trenutno snižavanjeSKP do <120 mmHgfrekvence do <60/min

Esmolol iliNitroprusid iliNitroglicerin iliNikardipin

Labetalol iliMetoprolol

Eklampsija i teška preeklampsija/HEELP

Trenutno snižavanjeSKP do <160 mmHgi DKP do <105 mmHg

Labetalol iliNikardipin iMagnezijum sulfat

Razmotriti porođaj

KP = krvni pritisak, SKP = sistolni krvni pritisak, DKP = dijastolni krvni pritisak, MAP = srednji arterijski pritisak, HELLP = hemoliza, povišeni enzimi jetre, niski trombociti

8.Hipertenzija u trudnoći Hipertenzivna bolest u trudnoći ostaje i dalje glavni uzrok maternalnog, fetalnog i neonatalnog mortaliteta i morbiditeta.

8.1. Definicija i klasifikacija hipertenzije u trudnoćiDefinicija hipertenzije u trudnoći zasniva se na ambulantnim vrednostima KP, SKP ≥140 mmHg i/ili DKP ≥90 mmHg. Hipertenzija u trudnoći se klasifikuje kao blaga (140-159/90-109 mmHg) ili teška (≥160/110 mmHg), suprotno od konven-cionalne kategorizacije hipertenzije.

48

Hipertenzija u trudnoći nije pojedinačni entitet, ali obuhvata: Hipertenzija koja je ranije postojala: prethodi trudnoći ili se razvija pre 20. gestacione nedelje i obično perzistira više od 6 nedelja posle porođaja i može biti udružena sa proteinurijom Gestaciona hipertenzija: razvija se posle 20. gestacione nedelje i obično se održava unutar 6 nedelja posle porođaja. Hipertenzija koja je ranije postojala plus superponiranje gestacione hipertenzije sa proteinurijom. Pre-eklampsija: gestaciona hipertenzija sa značajnom proteinurijom (>0.3 g/24h ili >30 mg/mmol albumin/kreatinin odnos). Češća je kod prve trudnoće, vi-šestrukih trudnoća, kod hidatiformne mole, antifosfolipidnog sindroma ili hiper-tenzije koja je i ranije postojala, bubrežne bolesti ili dijabetesa. Jedini tretman za pre-ekpampsiju je porođaj. Na pre-eklampsiju bi trebalo posumnjati kada je hiper-tenzija udružena sa glavoboljom, vizuelnim poremećajima, abdominalnim bolom, ili abnormalnim laboratorijskim testovima, naročito niskim trombocitima i/ili abnor-malnom funkcijom jetre-proteinurija može biti kasna manifestacija pre-eklampsije).

Tretman hipertenzije u trudnoći

Preporuke Klasaa Nivodokazab

Kod žena sa gestacionom hipertenzijom ili hipertenzijom koja je ranije postojala superponiranje sa gestacionom hipertenzijom ili sa hipertenzijom i subkliničkim oštećenjem ciljnih organa ili simptomima, započinjanje terapije lekovima preporučuje se kada je SKP ≥140 mmHg ili DKP ≥90 mmHg

I C

U svim ostalim slučajevima, započinjanje terapije lekovima preporučuje se kada je SKP ≥150 mmHg ii DKP ≥95 mmHg

I C

Metil dopa, labetalol i kalcijumski antagonosti se preporučuju kao lekovi izbora za lečenje hipertenzije u trudnoći

I B(Metil dopa)

I

C(Labeta-

lol ilikalcijumski antagonist)

ACE-inhibitori, ARB, ili direktni renin inhibitori se ne preporučuju u trudnoći III C

SKP ≥170 mmHg ili DKP ≥110 mmHg kod trudnica je hitno stanje i preporučuje se prijem u bolnicu I C

49

Kod teške hipertenzije, terapija i.v. labetalolom ili oralnom metil dopom ili nifedipinom se preporučuje I C

Preporučeni tretman za hipertenzivnu krizu je i.v. labetalol ili nikardipin i magnezijum I C

Kod pre-eklampsije koja je udružena sa edemom pluća, nitroglicerin dat kao i.v. infuzija se preporučuje I C

Kod žena sa gestacionom hipertenzijom ili blagom pre-eklampsijom, porođaj se preporučuje u 37. nedelji I B

Preporučuje se ubrzani porođaj kod pre-eklampsije sa neželjenim događajima kao što su vizuelni poremećaji ili bolesti hemostaze

I C

ACE = angiotenzin konvertujući enzim, ARB = angiotenzin receptor blokator, SKP = sistolni krvni pritisak, DKP = dijastolni krvni pritisak, i.v. = intravenski, a = klasa preporuka, b = nivo dokaza

9. Maskirana i hipertenzija belog mantila9.1 Hipertenzija belog mantilaPacijenti sa hipertenzijom belog mantila imaju povišen ambulantni KP, ali njihov KP je normalan kada se meri kod kuće ili pomoću ambulatornog 24h Holter monitoringa. Ovo je najčešće slučaj kod pacijenata sa hipertenzijom 1 stepena merenom ambulantno, a malo je verovatno da će kućni KP ili KP na ambulator-nom 24h Holter monitoringu biti normalan kod pacijenata sa hipertenzijom 2 stepena na ambulantnom merenju. Hipertenzija belog mantila nije benigna, ima intermedijerni rizik, između normo-tenzije i održive hipertenzije. Rutinsko lečenje lekovima nije indikovano za hiper-tenziju belog mantila, ali modifikacija životnih navika se preporučuje. Dugoročni periodični pregledi ovih pacijenata su važni zato što će mnogi razviti povišen KP na kućnom ili ambulantnom monitoring, što će zahtevati terapiju.

9.2 Maskirana hipertenzijaPacijenti sa maskiranom hipertenzijom imaju ambulantni pritisak normalan, KP <140/90 mmHg, ali njihov KP je povišen kod kuće tokom 24 časovnog Holter monitoring. Maskirana hipertenzija je češća kod pacijenata sa visokim normalnim KP pri ambulantnom merenju i trebalo bi na nju posumnjati kada postoji ošte-ćenje ciljnih organa. Ovi pacijenti su u povećanom KV riziku, jednako kao i pa-cijenti sa stalnom hipertenzijom. Ove pacijente bi trebalo savetovati da primene promene životnih navika i tretman lekovima zbog povećanog KV rizika, sa ciljem da im se normalizuju vrednosti KP van ambulanti.

50

Lečenje hipertenzije belog mantila

Preporuke Klasaa Nivo dokazab

Kod pacijenata sa hipertenzijom belog mantila, preporučeno je primeniti promene načina života u redukciji KV rizika kao i regularno praćenje sa periodičnim monitoringom KP van ambulante

I C

Kod pacijenata sa hipertenzijom belog mantila: Lečenje lekovima može biti razmatrano kod osoba sa dokazanim oštećenjem ciljnih organa usled hipertenzije ili kod onih kod kojih je KV rizik visok ili veoma visok Rutinski tretman lekovima nije indikovan

IIb C

III CKV = kardiovaskularni, KP = krvni pritisak, a = klasa preporuka, b = nivo dokaza

Lečenje maskirane hipertenzije

Preporuke Klasaa Nivo dokazab

Kod maskirane hipertenzije, promene načina života se preporučuje za redukciju KV rizika, sa regularnim praćenjem, koje uključuje periodični monitoring KP van ambulante

IC

Lečenje antihipertenzivnim lekovima trebalo bi razmotriti kod maskirane hipertenzije IIa C

Lečenje antihipertenzivnim lekovima trebalo bi razmotriti kod maskirane hipertenzije kod koje KP meren van ambulante nije kontrolisan (tzv. maskirana nekontrolisana hipertenzija) zbog visokog KV rizika kod ovih pacijenata

IIa C

KV = kardiovaskularni, KP = krvni pritisak, a = klasa preporuka, b = nivo dokaza

10. Hipertenzija kod pacijenata sa specifičnim komorbiditetimaNa lečenje hipertenzije može da utiče prisustvo komorbititeta. Terapijski algori-tam za lečenje hipertenzije koji je udružen sa različitim komorbiditetima prikazan je na slici 4-8, a preporučene terapijske strategije za specifične komorbiditete navedene su ispod:

51

Terapijske strategije kod pacijenata sa dijabetesom

Preporuke Klasaa Nivo dokazab

Lečenje antihipertenzivnim lekovima se preporučuje kod osoba sa dijabetesom kada je ambulantni KP ≥140/90 mmHg I A

Kod pacijenata sa dijabetesom koji dobijaju antihipertenzivnu terapiju, preporučeno je:Ciljni SKP 130 mmHg i < 130 mmHg, ukoliko se toleriše, ali ne ispod < 120 mmHgKod starijih osoba (starosti ≥ 65 godina), ciljni SKP je 130-139 mmHgCiljni DKP je < 80 mmHg, ali ne ispod 70 mmHg

II

I

A

AC

Preporučeno je da početna terapija bude kombinacija RAS blokatora sa kalcijumskim antagonistima ili tiazidima/tiazidima sličnim diureticimac

I A

Istovremena primena dva RAS blokatora, npr. i ACE inhibitora i ARB, nije indikovana III A

KP= krvni pritisak, SKP = sistolni krvni pritisak, DKP = dijastolni krvni pritisak, ACE = angiotenzin konvertujući enzim, ARB = angitenzin receptor blokator, RAS = renin-angiotenzin sistem, eGFR = glomerularna filtracija; c = kada je eGFR < 30 ml/min/1.73 m2, izbegavati tiazide i tiazidima slične diu-retike i podrazumeva se korišćenje diuretika Henleove petlje, a = klasa preporuka, b = nivo dokaza

Terapijske strategije za lečenje hipertenzije kod hronične bolesti bubrega

Preporuke Klasaa Nivo dokazab

Kod pacijenata sa dijabetesom ili nedijabetičnom hroničnom bolešću bubrega, preporučeno je da ambulantni KP ≥140/90 mmHg bude lečen promenom životnih navika i lekovima za snižavanje KP

I A

Kod pacijenata sa dijabetesom i nedijabetičnom hroničnom bolešću bubrega: Preporučeno je snižavati SKP do opsega 130-139 mmHg Individualni tretman trebalo bi razmotriti prema njihovoj tolerabilnosti i uticaju na bubrežnu funkciju i elektrolite

I A

IIa CRAS blokatori su efikasniji u redukciji albuminurije nego ostali antihipertenzivni lekovi i preporučuju se kao deo terapijske strategije kod hipertenzivnih pacijenata sa mikroalbuminurijom i proteinurijom

I A

Kombinacija RAS blokatora sa kalcijumskim antagonistima ili diureticimac se preporučuje za započinjanje terapije I A

Kombinacija dva RAS blokatora se ne preporučuje III AKP = krvni pritisak, SKP = sistolni krvni pritisak, DKP = dijastolni krvni pritisak, eGFR = glomeru-larna filtracija, c = kada je eGFR < 30 ml/min/1.73 m2, izbegavati tiazide i tiazidima slične diuretike i podrazumeva se korišćenje diuretika Henleove petlje, a = klasa preporuka, b = nivo dokaza

52

Terapijske strategije kod hipertenzivnih pacijenata sa koronarnom arterijskom bolešću

Preporuke Klasaa Nivo dokazab

Kod pacijenata sa KAB koji dobijaju terapiju za snižavanje krvnog pritiska, preporučuje se:• Ciljni SKP ≤130 mmHg i niži, ako se toleriše, ali ne <120 mmHg• Kod starijih pacijenata (≥65godina), ciljni SKP u opsegu 130-140 mmHg• Ciljni DKP <80 mmHg, ali ne <70 mmHg

I A

I A

I CKod hipertenzivnih pacijenata sa anmnezom infarkta miokarda, beta blokatori i RAS blokatori se preporučuju kao deo tretmana I A

Kod pacijenata sa simptomatskom anginom, beta blokatori i/ili kalcijumski antagonisti se preporučuju I A

SKP = sistolni krvni pritisak, DKP = dijastolni krvni pritisak, RAS = renin-angiotenzin sistem, KAB = koronarna arterijska bolest, a = klasa preporuka, b = nivo dokaza

Terapijske strategije kod hipertenzivnih pacijenata sa srčanom insuficijencijom ili hipertrofijom leve komore

Preporuke Klasaa Nivo dokazab

Kod hipertenzivnih pacijenata sa srčanom insuficijencijom (sa sniženom ili očuvanom ejekcionom frakcijom), lečenje KP treba razmotriti kada je KP ≥ 140/90 mmHg

IIa B

Kod pacijenata sa HFrEF, preporučeno je da antihipertenzivna terapija uključi ACE-inhibitor ili ARB i beta-blokator i diuretik i/ili mineralokortikoid receptor antagonist ukoliko je potrebno

I A

Dihidropiridinski kalcijumski antagonisti mogu biti dodati ukoliko nije postignuta kontrola KP IIb C

Kod pacijenata sa HFpEF, ciljne vrednosti KP su iste kao i kod pacijenata sa HFrEF IIa B

Pošto nije dokazana superiornost ni jednog specifičnog leka, svi glavni lekovi mogu biti korišćeni I C

Kod svih pacijenata sa HLK: Preporučeno je lečenje RAS blokatorima u kombinaciji sa kalcijumskim antagonistima ili diureticima SKP bi trebalo snižavati do opsega od 120-130 mmHg

I A

IIa B

KP = krvni pritisak, SKP = sistolni krvni pritisak, DKP = dijastolni krvni pritisak, ACE = angiotenzin konvertujući enzim, ARB = angitenzin receptor blokator, RAS = renin-angiotenzin sistem, HfrEF = srčana insuficijencija sa redukovanom ejekcionom frakcijom, HFpEF = srčana insuficijencija sa očuva-nom ejekcionom frakcijom, HLK = hipertrofija leve komore, a = klasa preporuka, b = nivo dokaza

53

Terapijske strategije kod hipertenzivnih pacijenata sa akutnim moždanim udarom i cerebrovaskularnom bolešću

Preporuke Klasaa Nivo dokazab

Kod pacijenata sa akutnom intracerebralnom hemoragijom: Trenutno snižavanje KP se ne preporučuje kod pacijenata sa SKP < 220 mmHg Kod pacijenata sa SKP ≥220 mmHg, pažljivo akutno snižavanje i.v. terapijom, do < 180 mmHg, trebalo bi razmotriti

III A

IIa B

Kod akutnog ishemijskog moždanog udara, rutinsko snižavanje KP antihipertenzivnom terapijom, preporučeno je, sa izuzecima: Kod pacijenata sa akutnim ishemijskim moždanim udarom koji su pogodni za i.v.trombolizu, KP bi trebalo pažljivo snižavati i odr-žavati <180/105 mmHg najmanje prva 24 sata nakon trombolize Kod pacijenata sa značajno povišenim KP koji ne primaju fibrino-lizu, terapija lekovima se može razmatrati, zasnovano na kliničkom sudu, kako bi se snizio KP za 15% tokom prva 24 sata nakon pojave moždanog udara

III A

IIa B

IIb C

Kod hipertenzivnih pacijenata sa akutnim cerebrovaskularnim događajem, antihipertenzivni tretman se preporučuje: Odmah kod TIA Nakon nekoliko dana kod ishemijskog moždanog udara

I A

I AKod svih hipertenzivnih pacijenata sa ishemijskim moždanim udar-om ili TIA, SKP ciljni opseg od 120-130 mmHg bi trebalo razmotriti IIa B

Preporučena antihipertenzivna terapijska strategija za prevenciju moždanog udara je RAS blokator plus kalcijumski antagonist ili tiazidu sličan diuretik

I A

KP = krvni pritisak, SKP = sistolni krvni pritisak, DKP = dijastolni krvni pritisak, RAS = re-nin-angiotenzin sistem, i.v. = intravenski, TIA = tranzitorni ishemijski atak

Terapijske strategije kod hipertenzivnih pacijenata sa atrijalnom fibrilacijom

Preporuke Klasaa Nivo dokazab

Kod pacijenata sa AF, preporučuje se skrinig na hipertenziju I CBeta-blokatore ili nehidropiridinske kalcijumske antagoniste bi trebalo razmotriti kao deo terapije hipertenzije ukoliko je potrebna kontrola frekvence

IIa B

Prevencija moždanog udara primenom oralne antikoagulantne terapije se preporučuje kod pacijenata sa AF i hipertenzijom kada je CHA2DS2-VASc skor ≥2 kod muškaraca i ≥3 kod žena

I A

54

Prevenciju moždanog udara primenom oralne antikoagulantne tera-pije bi trebalo razmotriti kod pacijenata sa AF i hipertenzijom, čak i kada je hipertenzija jedini dodatni faktor rizika (CHA2DS2-VASc = 1)

IIa B

Oralne antikoagulanse bi trebalo koristiti oprezno kod pacijenata sa izrazito povišenim KP (SKP ≥180 mmHg i/ili DKP ≥100 mmHg) i cilj bi trebalo da bude sniženje SKP do <140 mmHg, snižavanje SKP <130 mmHg bi trebalo razmotriti. Ukoliko ovo nije moguće, pacijenti bi trebalo da daju informisani pristanak da prihvataju to da će prevencija moždanog udara primenom antikoagulantne terapije biti udružena sa povećanim rizikom od krvarenja

IIa B

KP = krvni pritisak, SKP = sistolni krvni pritisak, DKP = dijastolni krvni pritisak, AF = atrijal-na fibrilacija, CHA2DS2-VASc = kongestivna srčana insuficijencija, hipertenzija, godine ≥75, dijabetes melitus, moždani udar, vaskularna bolest, godine 65-74, ženski pol

Terapijske strategije kod hipertenzivnih pacijenata sa arterijskom bolešću donjih ekstremiteta

Preporuke Klasaa Nivo dokazab

Snižavanje KP se preporučuje u redukciji KV rizika I AKombinaciju RAS blokatora, kalcijumskih antagonista ili diuretika bi trebalo razmotriti kao početnu terapiju IIa B

Beta-blokatori mogu takođe biti razmatrani IIb CKP = krvni pritisak, KV = kardiovaskularni, RAS = renin-angiotenzin sistem

11. Upravljanje pridruženim kardiovaskularnim rizicima i praćenje pacijenata11.1. Upotreba statina i antiagregacione terapijeMnogi pacijenti sa hipertenzijom imaju visok KV rizik, tako da treba razmotriti dodatne terapijske strategije za redukciju KV rizika, naročito primenu statina i antiagregacionu terapiju.

55

Tretman KV faktora rizika udruženih sa hipertenzijom

Preporuke Klasaa Nivo dokazab

Procena KV rizika primenom korišćenjem SCORE sistema preporučuje se kod hipertenzivnih pacijenata koji nisu već u visokom ili veoma visokom riziku zbog potvrđene KV bolesti, bubrežne bolesti ili dijabetesa

I B

Kod pacijenata sa veoma visokim KV rizikom, statini se preporučuju kako bi se dostigao ciljni nivo LDL-C <1.8 mmol/L (70 mg/dL) ili redukcija ≥50% ukoliko je početna vrednost LDL-C 1.8-3.5 mmol/L (70-135 mg/dL)

I B

Kod pacijenata sa visokim KV rizikom, statini se preporučuju kako bi se dostigao ciljni nivo LDL-C <2.6 mmol/L (100 mg/dL) ili redukcija ≥50% ukoliko je početna vrednost LDL-C 2.6-5.2 mmol/L (100-200 mg/dL)

I B

Kod pacijenata sa niskim-srednjim KV rizikom, statine treba razmo-triti kako bi se dostigao ciljni nivo LDL-C <3.0 mmol/L (115 mg/dL) IIa C

Antiagregaciona terapija, naročito niske doze aspirina, se preporučuje u sekundarnoj prevenciji hipertenzivnih pacijenata I A

Aspirin se ne preporučuje u primarnoj prevenciji hipertenzivnih pacijenata bez KVB III A

KV = kardiovaskularni, KVB = kardiovaskularna bolest, LDL-C = holesterol niske gustine, SCORE = Systematic Coronary Risk Evaluation

11.2 Praćenje hipertenzivnih pacijenataNakon započinjanja antihipertenzivne terapije, pacijent bi trebalo da bude pregledan radi evaluacije KP i procene mogućih neželjenih efekata terapije. Terapija jednom tabletom kao fiksnom kombinacijom trebalo bi da redukuje KP tokom sledeća dva meseca. Početni pregled trebalo bi obaviti unutar prva dva meseca i učestalost pre-gleda će zavisiti od težine hipertenzije, hitnosti dostizanja kontrole KP i pacijentovih komorbiditeta. Jednom kada je dostignut cilj, učestalost kontrola zavisiće od potrebe praćenja komorbiditeta ili bubrežne funkcije i treba da bude od 3 do 12 meseci. Strategije koje mogu da pomognu u povećanju adherence na tretman prikazane su u Tabeli 27. Ovo je naročito važno kod pacijenata kod kojih KP nije kontrolisan. U skladu sa lokalnom politikom i dostupnim lokalnim zdravstvenim resursima, mno-ge od kasnijih vizita mogu biti izvedene od strane sestara ili drugih zdravstvenih radnika koji nisu lekari. Kod stabilnih pacijenata, kućni monitoring krvnog pritiska i elektronska komunikacija sa lekarima, mogu biti alternativa kako bi se smanjila uče-stalost vizita. Savetuje se procena faktora rizika i procena asimptomatskog oštećenja ciljnih organa najmanje svake dve godine.

56

Tabela 27: Intervencije koje mogu da poboljšaju adherencu kod hipertenzijeNivo lekaraObezbediti informacije o rizicima od hipertenzije i koristi terapije, kao i usaglašavanje strategije lečenja kako bi se postigla i održala kontrola KP primenom mera za promenu životnih navika i terapijska strategija primene jedne tablete kao fiksne kombinacije kada je to moguće (informacioni materijal, programirano učenje, savetovanje putem računara)Osnaživanje pacijentaPovratne informacije o ponašanju i kliničkom poboljšanjuProcena i rešavanje pojedinačnih prepreka u adherenciSaradnja sa drugim osobljem koje obezbeđuje zdravstvene usluge, naročito sestre i farmaceutiNivo pacijentaSamokontrola KP (uključujući telemonitoring)Grupne sesijeInstrukcije kombinovane sa motivacionom strategijomSamoupravljanje jednostavnim sistemima koje vode pacijentiKorišćenje podsetnikaObezbediti podršku porodice, socijalnu podršku ili podršku medicinskih sestaraObezbediti lekove na radnom mestuNivo terapijePojednostavljivanje režima lekova, a prednost se daje primeni jedne pilule kao fiksne kombinacijePakovanja podsetnik Nivo zdravstvenog sistemaPodrška razvoju monitoring sistema (telefonsko praćnje, kućne posete, telemonitoring kućnog (KP)Podrška finansijske saradnje između zdravstvenih provajdera (farmaceuti, sestre)Naknada izdataka za pojedinačne tableteRazvoj nacionalnih baza podataka, uključujući podatke o propisivanju lekova, koji treba da budu dostupni lekarima i farmaceutimaDostupnost lekova

57

ESCEuropean Society of Cardiology

© 2018 The European Society of CardiologyNi jedan deo ovog džepnog izdanja Preporuka se ne sme prevesti niti kopirati u bilo kojoj formi bez pismene saglasnosti Evropskog Udruženja Kardiologa

Ova verzija je adaptirana na osnovu Preporuka ESC/ESH za lečenje Arterijske Hipertenzije (European Heart Journal 2018-doi:10.1093/euroheartj/ehy339).

Kompletan tekst je objavljen od strane Evropskog Udruženja Kardiologa i može se naći na:

www.escardio.org/guidelines

Autorsko pravo © European Society of Cardiology 2018Sva prava zadržanaSadržaj ovih preporuka je isključivo namenjen za edukaciju i ne može se upotre-biti u komercijalne svrhe. Ni jedan deo Preporuka ESC se ne sme prevesti ni kopirati u bilo kojoj forrmi bez pismene saglasnosti Evropskog Udruženja Kar-diologa. Saglasnost se može dobiti posle pismenog zahteva upućenog na adresu: Practice Guidelines Department, Les Templiers-2035 route des colles-CS 80179 Biot-06903 Sophia Antipolis Cedex-France. E-mail: guidelines@escardio.org

Odricanje od odgovornosti:Preporuke ESC predstavljaju stavove ESC, nastale posle pažljive procene naučnih i medicin-skih činjenica i medicine zasnovane na dokazima, dostupnih do dana izdavanja. ESC nije odgovoran za kontradikcije, nesaglasnosti i nejasnoće koje se mogu javiti između ESC Pre-poruka i sličnih dokumenata koji se bave zdravstvenom problematikom i strategijama leče-nja. Zdravstvenim radnicima je dozvoljeno da koriste Preporuke ESC prilikom donošenja kliničkih odluka, kao i prilikom određivanja i sprovođenja preventivnih, dijagnostičkih ili te-rapijskih postupaka. Međutim, Preporuke ESC ne mogu zameniti individualnu odgovornost zdravstvenih radnika prilikom donošenja adekvatnih i tačnih odluka. Ovakve odluke zavise od zdravstvenog stanja bolesnika i donose se uz konsultaciju sa bolesnikom ili odgovornim licem kada je to neophodno i/ili moguće. Preporuke ESC ne oslobađaju zdravstvene radnike obaveze da uzmu u obzir preporuke ili strategije lečenja kompetentnih javno-zdravstvenih ustanova, kako bi lečenje bolesnika bilo zasnovano na naučnim činjenicama, a u skladu sa etičkim i profesionalnim principima. Obaveza zdravstvenih radnika je da provere važeća pravila i propise vezane za lekove i primenu uređaja u svojoj zemlji.

Prevod i adaptacija Preporuka na srpski jezik: Bojana Orbović, Nataša Janković, Dragan Simić

Za više informacija pogledajte www.escardio.org/guidelines

1955UKSCSS

UDRUŽENJE KARDIOLOGA SRBIJECARDIOLOGY SOCIETY OF SERBIA