guías 2013 hta esh esc
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RESUMEN GENERAL
Guías ESH/ESC 2013 para el manejo de la HTA
2013 ESH/ESC Hypertension Guidelines2013 ESH/ESC Hypertension Guidelines
Journal of Hypertension 2013Journal of Hypertension 2013European Heart Journal 2013European Heart Journal 2013
Blood Pressure 2013Blood Pressure 2013
Antecedentes y características
Numerosos estudios después de la guía 2007 y la actualización del 2009
Recomendaciones basadas en ensayos clínicos aleatorizados y metanálisis, sin descartar estudios observacionales u otros estudios de importancia
Recomendaciones aportando grado de recomendación y nivel de evidencia
Grados de evidencia: Clase de recomendación
Clase de recomendación
Definición
Clase I Evidencia y/o acuerdo general de que un tratamiento o procedimiento determinado es beneficioso, útil, eficaz
Está recomendado/está indicado
Clase II Evidencia discutible y/o diferente opinión acerca de la utilidad/eficacia del tratamiento o procedimiento
Clase IIa Peso de la evidencia/opinión a favor de la utilidad/eficacia
Debería ser considerado
Clase IIb Utilidad/eficacia menos establecida por la evidencia/opinión
Podría ser considerado
Clase III Evidencia o acuerdo general de que el tratamiento o procedimiento no es útil/efectivo, y en algunos casos puede ser perjudicial
No está recomendado
Grados de evidencia: Nivel de recomendación
Niveles de EvidenciaNivel de evidencia A
Basado en datos de múltiples ensayos clínicos aleatorizados o metanálisis
Nivel de evidencia B
Basado en datos de un ensayo clínico aleatorizado o de grandes ensayos no aleatorizados
Nivel e evidencia C Basado en consensos de opinión de expertos y/o ensayos pequeños, estudios retrospectivos o registros
Nuevos aspectos Guías 2013(1)
La medida de la presión arterial en consulta se recomienda para despistaje y diagnóstico de la HTA
La elevación de la PA en consulta tiene una relación continua con la incidencia de eventos cardiovasculares (ictus, IAM, muerte súbita, IC, arteriopatía periférica y ERC) y se manifiesta en todas las edades y grupos étnicos
Definitions and classification of Definitions and classification of office blood pressure levels (mmHg)office blood pressure levels (mmHg)
Definitions and classification of Definitions and classification of office blood pressure levels (mmHg)office blood pressure levels (mmHg)
2013 ESH/ESC Hypertension Guidelines2013 ESH/ESC Hypertension Guidelines
Definitions of hypertension by office and out-of-office Definitions of hypertension by office and out-of-office blood pressure levels (mmHg)blood pressure levels (mmHg)
Definitions of hypertension by office and out-of-office Definitions of hypertension by office and out-of-office blood pressure levels (mmHg)blood pressure levels (mmHg)
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Nuevos aspectos Guías 2013(2)
La medida de la PA con AMPA y MAPA fortalecen el valor pronóstico para eventos cardiovasculares en la HTA
A partir de los 50 años la PAS es un mejor predictor de eventos y en el anciano la presión de pulso elevada aumenta el valor pronóstico
Nuevos aspectos Guías 2013(3)
Se recomienda que las decisiones sobre estrategias de tratamiento tengan en cuenta una evaluación inicial del riesgo cardiovascular (RCV) del paciente
Se mantiene la estratificación de RCV en cuatro categorías: bajo, moderado, alto y muy alto
El RCV tiene en cuenta: cifras PAS y PAD, FRCV, LOD (aunque sea asintomática), DM, ERC, ECV ya establecida
Factors - other than office BP - influencing prognosis;Factors - other than office BP - influencing prognosis;used for stratification of total CV riskused for stratification of total CV risk
Factors - other than office BP - influencing prognosis;Factors - other than office BP - influencing prognosis;used for stratification of total CV riskused for stratification of total CV risk
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Stratification of total CV risk in categories of Stratification of total CV risk in categories of low, moderate, high and very high risklow, moderate, high and very high risk
Stratification of total CV risk in categories of Stratification of total CV risk in categories of low, moderate, high and very high risklow, moderate, high and very high risk
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Nuevos aspectos Guías 2013(4)
Se da gran valor a la significación pronóstica de la lesión asintomática de órgano diana incluyendo corazón, vasos sanguíneos, riñones, ojo y cerebro
Se dan recomendaciones específicas para la detección temprana de esta LOD asintomática, enfatizando la realización de pruebas diagnósticas para su despistaje
Predictive value, availability, reproducibility and Predictive value, availability, reproducibility and cost–effectiveness of some markers of organ damagecost–effectiveness of some markers of organ damage
Predictive value, availability, reproducibility and Predictive value, availability, reproducibility and cost–effectiveness of some markers of organ damagecost–effectiveness of some markers of organ damage
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Nuevos aspectos Guías 2013(5)
Los pacientes con hipertensión de bata blanca, especialmente si no tienen diabetes, LOD, ERC o ECV tienen un riesgo cardiovascular menor
La ERC estadio 3 (FG entre 60 y 30 ml/min) entra como moderado a alto RCV y a partir de estadio 4 (FG menor de 30 ml/min) entra como alto o muy alto RCV. Esto también ocurre para la DM con LOD asintomática
Nuevos aspectos Guías 2013(6)
La presión arterial norma-alta (130-139 y 85-89 mmHg) no precisa tratamiento farmacológico inicial, sino cambios en estilos de vida y seguimiento de sus cifras de presión arterial
El tratamiento farmacológico se recomienda en el hipertenso de grado 1 cuando se acompaña de LOD asintomática, DM, ERC o ECV establecida
Se recomienda iniciar tratamiento antihipertensivo farmacológico en estadios 2 y 3 con RCV elevado unas pocas semanas después o simultáneamente con los cambios en estilos de vida
Initiation of drug treatment in hypertensionInitiation of drug treatment in hypertensionInitiation of drug treatment in hypertensionInitiation of drug treatment in hypertension
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Grade 2-3Grade 2-3
Grade 1 / High CV riskGrade 1 / High CV risk
Grade 1 / Low CV riskGrade 1 / Low CV risk
ElderlyElderly
High normal BPHigh normal BP
Recommended (Promptly)Recommended (Promptly)
RecommendedRecommended
Should be consideredShould be considered
Recommended if SBP ≥ 160 mmHg Recommended if SBP ≥ 160 mmHg (also > 80 80 ys of age)(also > 80 80 ys of age)
May be considered if SBP 140-159 May be considered if SBP 140-159 mmHgmmHg
No drug treatment recommendedNo drug treatment recommended
IAIA
IBIB
IIaBIIaB
IAIA
IIbCIIbC
IIIAIIIA
Initiation of lifestyle changes and Initiation of lifestyle changes and antihypertensive drug treatmentantihypertensive drug treatment
Initiation of lifestyle changes and Initiation of lifestyle changes and antihypertensive drug treatmentantihypertensive drug treatment
2013 ESH/ESC Hypertension Guidelines2013 ESH/ESC Hypertension Guidelines
Initiation of antihypertensive drug treatmentInitiation of antihypertensive drug treatmentInitiation of antihypertensive drug treatmentInitiation of antihypertensive drug treatment
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Nuevos aspectos Guías 2013(7)
En pacientes ancianos debe iniciarse tratamiento farmacológico cuando las cifras de PAS sean superiores a 160 mmHg
En los ancianos menores de 80 años, también debe considerarse el tratamiento para cifras de PAS de 140-160 mmHg, sobre todo si tienen buena tolerancia a la medicación
Nuevos aspectos Guías 2013(8)
El objetivo es alcanzar una PAS < 140 mmHg, incluyendo diabéticos, pacientes con RCV bajo-moderado, ictus previo, cardiopatía isquémica y ERC.
En ancianos menores de 80 años existen evidencias sólidas para intentar conseguir objetivos de PA entre 150 y 140 mmHg. Objetivos por debajo de 140 mmHg dependerán de la tolerabilidad farmacológica individual
Nuevos aspectos Guías 2013(9)
En los ancianos mayores de 80 años es recomendable conseguir objetivos de PA entre 150 y 140 mmHg si están en buena condición física y mental
El objetivo de PAD será < 90 mmHg, excepto los diabéticos que será < 85 mmHg (Diabetes < 140/85 mmHg)
Nuevos aspectos Guías 2013(10)
Cambios estilos de vida:
Disminuir el consumo de sal a 5-6 gr/día Limitar el consumo de alcohol Incrementar la ingesta de vegetales y frutas Dieta baja en grasas saturadas Reducción de peso (IMC < 25 kg/m2 o perímetro de
cintura <102 cm hombres y <88 cm mujeres Ejercicio físico dinámico moderado al menos 30
minutos cada día de 5 a 7 días por semana Consejo antitabáquico y ayuda a todos los fumadores
Adoption of lifestyle changesAdoption of lifestyle changesAdoption of lifestyle changesAdoption of lifestyle changes
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Nuevos aspectos Guías 2013(11)
Tratamiento farmacológico(1)
Para la iniciación y el mantenimiento del tratamiento son útiles todas las clases de fármacos: diuréticos, betabloqueantes, calcioantagonistas, IECA, ARA II, tanto en monoterapia como en combinación. Los betabloqueantes vuelven a primera línea de nuevo.
La iniciación con dos fármacos antihipertensivos debe ser considerada en función de cifras elevadas de PA o alto RCV
Se recomienda la combinación en un mismo comprimido de dos fármacos ya que mejora la adherencia y el cumplimiento
Monotherapy vs. drug combination strategies Monotherapy vs. drug combination strategies to achieve target BPto achieve target BP
Monotherapy vs. drug combination strategies Monotherapy vs. drug combination strategies to achieve target BPto achieve target BP
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Moving from a less intensive to a more intensive therapeutic strategyMoving from a less intensive to a more intensive therapeutic strategyshould be done whenever BP target is not achieved.should be done whenever BP target is not achieved.
(IIbC)(IIbC)Choose betweenChoose between
Single agentSingle agent Two-drug combinationTwo-drug combination
Previous agentPrevious agentat full doseat full dose
Switch Switch to different agent to different agent
Previous combinationPrevious combinationat full doseat full dose
Add a third drug Add a third drug
Two drug Two drug combination combination at full dosesat full doses
Mild BP elevationMild BP elevationLow/moderate CV Low/moderate CV
riskrisk
Marked BP Marked BP elevationelevation
High/very high High/very high CV riskCV risk
Three drug Three drug combination combination at full dosesat full doses
Switch Switch to different two-drugto different two-drug
combination combination
Full doseFull dosemonotherapymonotherapy
Fixed-dose combinationsFixed-dose combinationsFixed-dose combinationsFixed-dose combinations
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Reducing the number of pills … improves adherence Reducing the number of pills … improves adherence (which is low in hypertension) and increases rate of BP (which is low in hypertension) and increases rate of BP controlcontrol
Approach facilitated by availability of different fixed-Approach facilitated by availability of different fixed-dose combinations of the same two drugs (titration dose combinations of the same two drugs (titration inconvenience minimized)inconvenience minimized)
This holds also for fixed-dose combinations of three This holds also for fixed-dose combinations of three drugs (usually RAS blocker / CA / D)drugs (usually RAS blocker / CA / D)
Nuevos aspectos Guías 2013(12)
Tratamiento farmacológico(2)
Se establece de nuevo el “diamante” de combinaciones de grupos farmacológicos, donde casi todos los grupos se pueden combinar entre ellos, a excepción del doble bloqueo del sistema renina-angiotensina (IECA y ARA II)
Possible combinations of antihypertensive drug classesPossible combinations of antihypertensive drug classesPossible combinations of antihypertensive drug classesPossible combinations of antihypertensive drug classes
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Only dihydropyridines to be combined with -blockers (except for verapamil or diltiazem for rate control in AF)Thiazides + -blockers increase risk of new onset DMACEI + ARB combination discouraged (IIIA)
Green/continuous: preferredGreen/dashed: useful (with some limitations)Black/dashed: possible but less well testedRed/continuous: not recommended
Major drug combinations used in trials of antihypertensive treatment Major drug combinations used in trials of antihypertensive treatment in a step-up approach or as a randomized combination - 1in a step-up approach or as a randomized combination - 1
Major drug combinations used in trials of antihypertensive treatment Major drug combinations used in trials of antihypertensive treatment in a step-up approach or as a randomized combination - 1in a step-up approach or as a randomized combination - 1
2013 ESH/ESC Hypertension Guidelines2013 ESH/ESC Hypertension Guidelines
Major drug combinations used in trials of antihypertensive treatment Major drug combinations used in trials of antihypertensive treatment in a step-up approach or as a randomized combination - 2in a step-up approach or as a randomized combination - 2
Major drug combinations used in trials of antihypertensive treatment Major drug combinations used in trials of antihypertensive treatment in a step-up approach or as a randomized combination - 2in a step-up approach or as a randomized combination - 2
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Nuevos aspectos Guías 2013(13)
Uno de los aspectos más novedosos y en los que enfatiza la nueva guía es el control evolutivo del paciente hipertenso, dando nuevos enfoque para su manejo continuo, especialmente en la búsqueda y seguimiento de los pacientes con lesión de órgano diana asintomática, en los que marca la repetición de estas pruebas.
Methods to improve adherence to Methods to improve adherence to physiciansphysicians’’ recommendations recommendations
Methods to improve adherence to Methods to improve adherence to physiciansphysicians’’ recommendations recommendations
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Nuevos aspectos Guías 2013(15)
Tras inicio tratamiento ver a los pacientes a las 2-4 semanas
Una vez conseguido el objetivo, las visitas entre 3-6 meses son razonables
Dependiendo del la organización y lo recursos sanitarios sanitarios no médicos
La comunicación electrónica puede ser una alternativa en pacientes estables que realicen AMPA
Se aconseja revisar los FRCV y LOD, al menos, cada 2 años
Nuevos aspectos Guías 2013(16)
En caso de no consecución de objetivos:
Vigilar adherencia/cumplimiento Comprobar efecto bata blanca Vigilar toma de fármacos/sustancias que pudieran
incrementar la PA Una vez comprobada la ineficacia de un tratamiento,
este debe ser modificado sin demora, evitando la inercia clínica
Nuevos aspectos Guías 2013(14)
Denervación renal:
En caso de tratamiento farmacológico no efectivo, se puede considerar el tratamiento invasivo mediante denervación renal con radiofrecuencia a través de la arteria renal y estimulación de baroreceptores, realizada en unidades de hipertensión expertas en esta técnica.
