MANEJO DEL ENOLISMO EN ATENCIÓN PRIMARIA

Alberto Jacinto MartínJavier López Coscojuela

ÍNDICE

1. Introducción. - Pág. 31.1 Importancia. - Pág. 31.2 Epidemiologia. - Pág. 4

2. Etiopatogenia. - Pág. 5 3. Diagnóstico. - Pág. 7

3.1 Entrevista clínica. - Pág. 113.1.A Patrón de consumo. - Pág. 113.1.B Síntomas médicos y psiquiátricos. - Pág. 123.1.C Esfera social. - Pág. 12

3.2 Cuestionarios específicos del consumo de alcohol. - Pág. 13 3.2.A Test CAGE. - Pág. 133.2.B Test de AUDIT. - Pág. 143.2.C Test de MALT. - Pág. 15

3.3 Marcadores biológicos del consumo de alcohol. - Pág. 154. Intervenciones biopsicosociales; tratamientos médico -psiquiátricos. - Pág. 17

4.1 Síndrome de deprivación a alcohol. - Pág. 184.1.A - Prevención del síndrome de deprivación a alcohol. - Pág. 184.1.B - Farmacoterapia para la prevención y el tratamiento del síndrome de deprivación a alcohol. - Pág. 194 .2 Abordaje de la comorbilidad psiquiátrica. - Pág. 214.2.A Trastornos psicóticos inducidos. - Pág. 224.2.B Esquizofrenia. - Pág. 224.2.C Depresión. - Pág. 234.2.D Trastorno bipolar. - Pág. 234.2.E Trastornos de ansiedad. - Pág. 244.2.F Trastornos de la personalidad. - Pág. 254.2.G Otras adicciones. - Pág. 254.2.H Juego patológico. - Pág. 25

4.3 Intervención en la prevención de recaídas y deshabituación: farmacología. - Pág. 264.3.A Disulfiram. - Pág. 264.3.B Acamprosato. - Pág. 274.3.C Naltrexona. - Pág. 274.3.D Nalmefene. - Pág. 274.3.E Oxibato sódico. - Pág. 284.3.F Otros, sin indicación terapéutica. - Pág. 284.3.G Fármacos no eficaces. - Pág. 28

5. Intervenciones psicosociales - Pág. 305.1 Intervenciones psicológicas. - Pág. 315.2 Consideraciones especiales: adolescentes, pareja y terapia familiar. - Pág. 365.3 Mindfulness. - Pág. 385.4 Consideraciones especiales: embarazo y lactancia. - Pág. 385.5 Pacientes delincuentes y/o institucionalizados. - Pág. 39

6. Grupos de autoayuda. - Pág. 396.1 Al-Anon: 12 PASOS. - Pág. 40

7. Nuevas tecnologías. - Pág. 418. Conclusiones - Pág. 42

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9. Bibliografía - Pág. 44

1. Introducción.Es nuestra misión como médicos, y más desde atención primaria, tanto la detección como la intervención sobre los problemas relacionados con el abuso/dependencia de sustancias psicoactivas. En esta sesión clínica nos centraremos en los problemas relacionados con el enolismo.

Nuestro país ocupa el séptimo lugar en relación al consumo de bebidas alcohólicas, con un consumo medio de unos 10 litros de alcohol al año.

1.1 Importancia.El alcoholismo en España es uno de los problemas sociosanitarios y económicos más graves en el momento actual, ya que el 10% de la población masculina y el 3-5% de la femenina tienen problemas con el alcohol, luego trataré con mayor profundidad los datos epidemiológicos respecto al consumo de alcohol en la población española.

Es evidente por tanto que se trata de un problema de gran prevalencia y que su consumo excesivo trae consigo graves consecuencias, y pese a ello en la mayoría de los casos pasa inadvertido.

En varios estudios realizados en el ámbito de atención primaria se demuestra una atención adecuada a los pacientes con dependencia, pero ésta sólo se le presta al 10%.

De aquí la importancia de detectar e identificar a los pacientes con consumos excesivos de alcohol desde la mejor posición para ello, que no es otra que la atención primaria.

Lo ideal será tener un alto nivel de sospecha para así poder detectar estos problemas en sus fases tempranas, intervenir sobre ellos, previniendo de este modo los efectos deletéreos a largo plazo de su consumo excesivo y su más que posible cronificación.

Nuestro objetivo no sólo será identificar al paciente que ya presenta un abuso o dependencia sino incluso al que empieza a padecer un cambio patológico incipiente aunque el paciente no consulte por ello.

Es la Organización Mundial de la Salud (OMS) la que reconoce en la figura del médico de atención primaria un papel fundamental en la intervención y prevención de los daños provocados por el alcohol y son diversas justificaciones las que avalan nuestro protagonismo:

El médico de Atención Primaria constituye la puerta de entrada al Sistema Sanitario de todos los pacientes y eso lo convierte en el primero en ver las primeras manifestaciones del abuso alcohólico y de intervenir para evitar su progresión.

Existe una relación continuada entre el paciente y el Equipo de Atención Primaria, lo cual favorece una relación de confianza y nos permite seguir la evolución del paciente.

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Los servicios de Atención Primaria son los más numerosos, asequibles y de más fácil acceso para todo tipo de pacientes.

No se debe dejar de lado que la mayoría de la población considera al médico como una persona autorizada y prestigiada para interrogar, opinar y asesorar sobre los estilos de vida.

Los bebedores excesivos, los dependientes del alcohol y las familias de éstos hacen mayor uso de los servicios sanitarios que el resto de la población.

Con intervenciones breves, el médico de atención primaria puede conseguir reducciones significativas y duraderas del uso de alcohol en consumidores de riesgo sin dependencia.

En los pacientes con dependencia, el papel del médico en la derivación a programas de tratamiento especializado es básico, aunque tendremos que valorar cómo y cuándo realizamos dicha derivación, debido a que una derivación precipitada puede provocar la pérdida del paciente

Incluso en aquellos pacientes que no aceptan la derivación, las visitas al médico de atención primaria, centradas en la dependencia del alcohol, pueden producir una mejora importante.

Los problemas relacionados con el alcohol son abordables desde una metodología de promoción de la salud.

1.2 Epidemiologia.Europa es la región del mundo donde se consume más alcohol, a pesar del descenso observado desde la década de 1970 (en esta época se situaba el consumo de alcohol puro por adulto/ año en aproximadamente unos 15 litros).

Pese a todo hemos observado una armonización en los niveles de consumo y, aunque la mayor parte de los europeos sigue consumiendo bebidas alcohólicas, más de 55 millones de adultos (15%).

Los adultos europeos mayores de 15 años consumen un promedio de 12,5 litros de alcohol por año, una cantidad superior a la de cualquier otra parte del mundo, según un reciente estudio realizado de forma conjunta entre la OMS y la Comisión Europea.

El estudio divide Europa en cuatro subregiones entre las cuales se registran diferencias: los países del este y el centro consumen 14,5 litros de alcohol por año, mientras que en la zona nórdica el consumo es de 10,4 litros anuales.

Casi la mitad de este alcohol es consumido en forma de cerveza (44%), dividiéndose el resto entre vino (34%) y licores (23%).

Dentro de la Unión Europea (UE), los países nórdicos y centrales beben sobre todo cerveza, mientras que en el sur de Europa bebe sobre todo vino (aunque España puede ser una excepción).

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En cuanto a España, según los últimos datos que nos proporciona la Encuesta EDADES 2011-2012 (DGPNSD 2013), el alcohol es la droga más consumida por los españoles en los doce últimos meses; de este modo, el 76,6% de los encuestados dice haber consumido alcohol en el último año, el 40,2% tabaco, el 11,4% hipnosedantes, el 9,6% cannabis, el 2,3% cocaína, y para el resto de las drogas menos de un 1% de la población.

Al igual que sucede para con la mayor parte de las drogas, se observa una diferencia porcentual en el consumo según el sexo, de modo que los hombres realizan una mayor ingesta de alcohol que las mujeres (83,2% vs. 66.9%).

El consumo de alcohol se inicia en nuestro país a edades tempranas, en torno a los 16,7 años de media, de modo similar a lo que sucede con otras drogas como el tabaco (16,3 años).

Las mujeres (17,6 años) empiezan el consumo significativamente más tarde que los varones (15,9 años), sin embargo presentan un consumo problemático a una edad más tardía.

Todos los datos conocidos para los últimos años apuntan al consumo simultáneo de varias drogas (policonsumo) como conducta más prevalente en nuestro país.

En relación con esto es preciso señalar que el alcohol está presente en el 90% de los policonsumos, y es más frecuente en mujeres, que suelen acompañar el consumo de alcohol principalmente con otras drogas como psicofármacos y estimulantes.

Un dato preocupante, que muestran las encuestas realizadas en nuestro país, es el relativo al elevado número de intoxicaciones etílicas referidas por los jóvenes (2 de cada 5 hombres y 1 de cada 5 mujeres de entre 15 y 34 años se han emborrachado en el último año).

Se entiende como atracón (binge driking) a tomar 5 o más bebidas para los hombres y 4 ó más bebidas para las mujeres en un intervalo de 2 horas.

Referido a los últimos 30 días, un 15,2% de los sujetos que participó en la encuesta EDADES afirma realizar este tipo de ingesta alcohólica, claramente perjudicial.

Especialmente preocupante es que esta modalidad de consumo entre los más jóvenes (de 15 a 19 años) es elevada y no ha dejado de aumentar desde 2007 tanto en hombres como en mujeres, aunque de modo especial en estas últimas, pasando del 13,7% al 17,2% para este grupo de edad.

2. Etiopatogenia.Llegado a este punto y quedando claro que el consumo de alcohol es una conducta habitual en la mayoría de las personas de nuestra sociedad, nos deberemos realizar la siguiente pregunta: ¿por qué unas personas van a tener problemas con el alcohol y otras no?

Son múltiples los factores de predisposición o factores de riesgo hacia el consumo excesivo de alcohol, de igual modo que también existen algunos factores protectores, que podemos diferenciar en dos grandes grupos, los que están relacionados con la propia persona (factores individuales) y los que forman parte de su entorno (factores ambientales).

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Los factores genéticos de vulnerabilidad no parece que sean determinantes ni tampoco más importantes que otros factores individuales o ambientales.

Sin embargo, parece que los factores ambientales podrían ser más importantes en la adolescencia, mientras que los genéticos lo serían en la vida adulta, pero ambos contribuyen a incrementar el riesgo de abuso de sustancias de manera combinada como veremos a continuación.

Los malos tratos en la infancia y los acontecimientos adversos en la vida adulta son factores estresantes que pueden conducir a un mayor consumo de alcohol, pero la concurrencia de dichas adversidades psicosociales con el genotipo LL del transportador de serotonina se asocia a una mayor vulnerabilidad hacia el consumo de riesgo de alcohol.

Los mecanismos epigenéticos asociados a una multitud de factores ambientales que incluyen parto prematuro, bajo peso al nacer, exposición prenatal al tabaco, familia no intacta, edad joven de la madre al nacer, antecedentes de conducta antisocial en el padre y depresión en la madre, alteran las trayectorias de desarrollo para diversos trastornos neuropsiquiátricos.

Estos mecanismos afectan al desarrollo cerebral y la integridad a diversos niveles que determinan estructura y función y se expresan finalmente a través de alteraciones de la conducta.

Las condiciones adversas y desfavorables a lo largo de la vida, y sobre todo durante la infancia, pueden conducir a una regulación epigenética de los genes implicados en la respuesta al estrés, la desinhibición conductual y los sistemas cognitivo-emocionales, que pueden manifestarse más adelante como trastornos del control de los impulsos, tales como trastorno de la alimentación, conducta social indiscriminada y también el tema que estamos tratando en este documento: alcoholismo.

Por tanto, queda claro que el factor genético puede ser necesario, pero no suficiente, para que los hijos de padres alcohólicos lleguen a desarrollar alcoholismo, ya que tenemos que tener en cuenta que un ambiente familiar de bajo riesgo podría moderar de forma positiva el impacto del riesgo genético.

El alcoholismo del padre, junto con haber presenciado agresiones a la madre, pueden predecir ansiedad y depresión en la infancia y un mayor riesgo de alcoholismo en la vida adulta.

Algunas personas pueden tener una mayor predisposición biológica hacia el abuso de alcohol; sin embargo, este único factor de vulnerabilidad no implica una evolución inexorable hacia la enfermedad alcohólica, y es debido a que el propio abuso continuado de alcohol puede producir cambios neuroadaptativos, que alteran el funcionamiento de determinados sistemas de neurotransmisión y circuitos cerebrales, y dado que el estrés crónico puede favorecer también el abuso de alcohol cualquier persona en la que concurran dichos factores puede llegar a desarrollar un episodio de alcoholismo, en cualquier momento de su vida.

El tratamiento especializado del alcoholismo y un buen apoyo familiar y social, actuarían como factores protectores favoreciendo la recuperación por completo y evitando así que un primer episodio de alcoholismo se convierta en recidivante y pueda llegar a cronificarse.

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Por tanto, atribuir el alcoholismo a un único factor de vulnerabilidad sería una simplificación errónea de una enfermedad, que como acabamos de explicar anteriormente, llegan a concurrir una multiplicidad de factores de vulnerabilidad, tanto en el proceso de enfermar como en el de su recuperación posterior, siendo ninguno único ni decisivo para su aparición.

Y, más allá de la predisposición individual, no debemos dejar de lado que se trata de una enfermedad cambiante ya que la vulnerabilidad de cada persona podría ser diferente en cada etapa de su vida, dependiendo de poderosas variables ambientales como son el estrés crónico, el apoyo familiar y social y la accesibilidad al tratamiento especializado, que podrían ser factores decisivos en la evolución de la historia natural del alcoholismo.

3. Diagnóstico.Antes de continuar con el documento quisiera realizar un pequeño inciso y definir lo que entendemos como abuso y por otro lado a lo que consideramos dependencia.

En el abuso o consumo perjudicial de sustancias, existe un patrón desadaptativo de consumo que conlleva un deterioro sociolaboral y consecuencias dañinas en el aspecto físico.

Por otra parte, la dependencia de sustancia, se define, atendiendo a los criterios del DSM-V, como un patrón desadaptativo de consumo de la sustancia que conlleva un deterioro o malestar clínicamente significativos, expresado por tres (o más) de los ítems siguientes en algún momento de un periodo continuado de 12 meses:

I. Tolerancia, definida por cualquiera de los siguientes ítems:a. Una necesidad de cantidades marcadamente cada vez mayores de la

sustancia para conseguir la intoxicación o el efecto deseado.b. El efecto de las mismas cantidades de sustancia disminuye claramente

con su consumo continuado.

II. Abstinencia (véase más adelante), definida por cualquiera de los siguientes ítems:

a. El síndrome de abstinencia característico para la sustancia.b. Se toma la misma sustancia (o una muy parecida) para aliviar o evitar

los síntomas de abstinencia.

III. La sustancia es tomada con frecuencia en cantidades mayores o durante un período más largo de lo que inicialmente se pretendía.

IV. Existe un deseo persistente o esfuerzos infructuosos de controlar o interrumpir el consumo de la sustancia.

V. Se emplea mucho tiempo en actividades relacionadas con la obtención de la sustancia (por ejemplo, visitar a varios médicos o desplazarse largas distancias), en el consumo de la sustancia (por ejemplo, fumar un pitillo tras otro) o en la recuperación de los efectos de la sustancia.

VI. Reducción de importantes actividades sociales, laborales o recreativas debido al consumo de la sustancia.

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VII. Se continúa tomando la sustancia a pesar de tener conciencia de problemas psicológicos o físicos recidivantes o persistentes, que parecen causados o exacerbados por el consumo de la sustancia (por ejemplo, consumo de la cocaína a pesar de saber que provoca depresión, o continuada ingesta de alcohol a pesar de que empeora una úlcera).

Definimos como consumo excesivo aquella cantidad de alcohol que pueda comportar un riesgo para la salud.

Hablamos de bebedor de riesgo cuando el consumo de alcohol se sitúa en 28 Unidades de Bebida Estándar (UBE) por semana para los hombres, mientras que en el caso de las mujeres situaremos este límite 17 UBE por semana.

Deberemos tener en cuenta también como es el patrón de consumo (regular/ocasional), por lo que como criterio complementario, también podemos considerar consumo de riesgo la ingesta de 5 UBE en 24 horas con una frecuencia de al menos una vez al mes , aunque el consumo semanal sea menos del límite mencionado.

Se considera de riesgo cualquier grado de consumo en caso de antecedentes familiares de alcoholismo.

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Otra forma de cuantificar el consumo de alcohol sería gramos/día, lo que nos situaría el límite de riesgo en cifras equivalentes a 40 g/día para los varones y en 24 g/día para las mujeres.

Las Unidades de Bebida Estándar, equivaldrían aproximadamente a 10 g de etanol.

En nuestra práctica clínica diaria podemos encontrarnos con tres tipos de pacientes subsidiarios de atención en relación con su hábito de consumo alcohólico:

Pacientes cuyo consumo alcohólico constituye un riesgo para la salud, aunque no hayan desarrollado aún problemas objetivables.

Pacientes con una patología derivada de su hábito, pero sin patrón psicoconductual de dependencia.

Pacientes alcohol-dependientes, con tolerancia y síndrome de deprivación o sin ellos.

El primer paso para poder identificar el alcoholismo no es otro que pensar en ello, y esto no se consigue de otro modo que integrando la evaluación del consumo de alcohol a nuestra rutina exploratoria.

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Puede parecer una idea descabellada dado el poco tiempo que se dispone en la consulta, pero como ya hemos mencionado se trata de un problema muy prevalente y según los datos epidemiológicos consultados se estima que entre los pacientes que acuden al médico de atención primaria un 4-29% de pacientes son bebedores de riesgo y entre un 2-9% de pacientes presentan dependencia al alcohol.

Existen una serie de recomendaciones realizadas por el grupo de expertos de Educación Sanitaria y Promoción de la Salud del PAPS y son las siguientes:

I. Se recomienda la exploración sistemática del consumo de alcohol mediante encuesta semiestructurada de cantidad/frecuencia, como mínimo cada dos años, en toda persona de más de 14 años y en el caso de menores de 14 años 1 vez al año mínimo.

II. Conviene evaluar el consumo siempre que se abra la historia clínica, al actualizarla y ante cualquier indicio de riesgo o de sospecha en personas:

a) Con tendencia a beber en exceso, como fumadores, adolescentes y adultos jóvenes.

b) Embarazadas.

c) Cuando se va a usar medicación que interactúe con el alcohol.

d) Cuando se detectan indicios de consumo en pruebas complementarias: VCM GGT GOT, GPT o GOT/GPT > 2 Triglicéridos, ácido úrico, etc.

e) Pacientes con problemas que podrían estar relacionados con el alcohol: Accidentes de tráfico y laborales. Traumatismos. Dificultades familiares. Problemas digestivos. Problemas cardiovasculares. Problemas de salud mental.

Como ya hemos mencionado durante la introducción, será fundamental la identificación del consumidor en etapas precoces, ya que de este modo se disminuye el riesgo de daño orgánico, posibilitando que las modificaciones conductuales sean más fáciles de alcanzar y mantener.

Los instrumentos diagnósticos de los que disponemos para una detección temprana del paciente con alcoholismo en el ámbito de la atención primaria los conforman la entrevista clínica, los cuestionarios específicos del consumo de alcohol y también no olvidar las alteraciones de marcadores biológicos.

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3.1 Entrevista clínica.En esta se deben valorar aspectos relacionados con el patrón de consumo, síntomas médicos y psiquiátricos que pudieran estar en relación con este consumo y también no tendremos que olvidar explorar la esfera social de los pacientes, la cual en muchas ocasiones será muy importante tanto para el tratamiento como para el devenir de la enfermedad.

3.1.A Patrón de consumo.Debemos de estar muy atentos y ser hábiles a la hora de recoger esta información, porque el principal problema es la dificultad para reconocer el consumo por parte del sujeto, sin embargo, a la mayoría de pacientes no les parece mal que se explore su consumo de alcohol y están dispuestos a escuchar los consejos del medico

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Uno de los trucos sería incluir las preguntas acerca del consumo y su cuantificación dentro de las cuestiones sobre los hábitos dietéticos, de sueño, de consumo de tabaco o toma de medicamentos.

Deberemos detallar el tipo de consumo diario del paciente y para ello utilizaremos preguntas tan básicas como: “¿Consume alcohol en las comidas?”, “¿y fuera de ellas?”, “¿qué tipo de bebida consume?”, “¿bebe los fines de semana?”.

3.1.B Síntomas médicos y psiquiátricos.La mayoría de los daños médicos y psiquiátricos asociados al consumo de alcohol aparecen en las personas que no presentan dependencia a dicho tóxico.

Un consumo de riesgo (consumo diario de 20-40 g de alcohol puro) favorece los accidentes, las lesiones, así como los problemas laborales y sociales.

Encontraremos síntomas médicos tales como cefalea (aguda y crónica), anorexia, astenia, hiporreflexia, pirosis retrosternal, dolor abdominal, diarrea, hipertensión arterial, temblor distal, enfermedad de transmisión sexual, crisis y traumatismos.

En cuanto a las alteraciones psiquiátricas/psicológicas más comunes encontraremos la agresividad, conducta irracional, violencia, insomnio, depresión, síndrome de abstinencia, etc.

3.1.C Esfera social.Desde la consulta de atención primaria se debe realizar una valoración de los problemas familiares que podrían objetivarse en relación al consumo excesivo de alcohol como son los trastornos de ansiedad o depresión en hijos o pareja del paciente alcohólico, problemas

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escolares, traumatismos secundarios al abuso físico, síntomas médicos inexplicables en los hijos como cefaleas, dolor abdominal, etc., y/o visitas frecuentes de los miembros de la familia del paciente en la consulta.

Es necesario explorar el apoyo familiar y la estabilidad sociolaboral de las familias en las que se aprecia un problema relacionado con el alcohol, porque como ya he dicho, esto será muy importante en la evolución de la enfermedad.

3.2 Cuestionarios específicos del consumo de alcohol.Existen numerosos cuestionarios para la detección del consumo de alcohol, pero éstos nunca deben sustituir a una adecuada anamnesis y exploración física del paciente.

Los test de cribado más aceptados en nuestro medio son el Chronic Alcoholism General Evaluation (CAGE), el Alcohol Use Disorders Identification Test (AUDIT) y el Münchner Alkoholismus Test (MALT).

3.2.A Test CAGE.El test CAGE es un cuestionario compuesto por cuatro preguntas de respuesta dicotómica (Sí = 1 punto/No = 0 puntos).

Una puntuación de 2 ó 3 indica un alto índice de sospecha de dependencia de alcohol, mientras que una puntuación de 4 es casi patognomónica de dependencia alcohólica. Se recomienda que las preguntas se presenten “camufladas” en el contexto de una entrevista más amplia

Se trata de un test barato, rápido, que se pasa en menos de 1 min y en el que para su realización no se necesita personal cualificado y presenta una sensibilidad del 49-100% y una especificidad del 79-100%.

Test de CAGE

Alguna vez usted:

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¿Ha pensado que debería reducir su consumo de alcohol? Sí/No

¿Se ha enfadado porque la gente ha criticado su consumo de alcohol? Sí/No

¿Se ha sentido culpable o mal por haber bebido? Sí/No

¿Se ha tomado una copa por la mañana al despertarse para aliviar la resaca o la tensión?Sí/No

3.2.B Test de AUDIT.Se trata de un cuestionario autoadministrado de 10 preguntas, relacionadas con el consumo de alcohol, los hábitos de consumo y la presencia de problemas y síntomas relacionados.

Es un test breve que se centra en el consumo reciente de alcohol.

La puntuación final oscila entre 0 y 40; cuando obtenemos una puntuación igual a 13-40 en varones y mujeres nos indica la presencia de problemas físicos y psíquicos y probable dependencia alcohólica.

Cuenta con una sensibilidad para detectar problemas con el alcohol de 51-97% y una especificidad, del 78-96%.

Test de AUDIT

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3.2.C Test de MALT.Es muy útil para la detección de sujetos con dependencia alcohólica y problemas de alcoholismo en pacientes con un alto grado de negación.

Consta de 2 partes: MALT-O (objetivo, realizado por un entrevistador médico) y el MALT-S (subjetivo, cuestionario autoadministrable), que deben valorarse de forma conjunta.

Es cuestionario compuesto por 25 preguntas, cuando obtenemos una puntuación de 6-10 puntos nos habla de un paciente con sospecha de dependencia, puntuaciones de 11 puntos o más nos orientan a pacientes con dependencia.

Pese a que presenta una sensibilidad del 100% y una especificidad del 80%, es un test que tiene una baja sensibilidad para detectar fases tempranas del consumo problemático de alcohol por lo que no está justificado su uso rutinario, salvo para aquellos sujetos que ya presentan un consumo perjudicial de alcohol y que han obtenido una puntuación positiva en los cuestionarios más breves.

3.3 Marcadores biológicos del consumo de alcohol.En la identificación de los bebedores excesivos hay que emplear también marcadores biológicos, son útiles para determinar la afectación física secundaria al consumo y para valorar su evolución. Su mayor inconveniente radica en que no detectan consumos de alcohol inferiores a 40-60 g/día.

Su principal aplicación en la práctica clínica puede ser útil en aquellos sujetos que niegan o minimizan el consumo del alcohol, pero sin utilizarlos nunca en oposición a la opinión del paciente, pues si éste entiende que con ellos forzamos el diagnóstico de alcoholismo puede producir su rechazo y abandono.

La concentración de alcohol en sangre es un buen indicador directo tanto del grado de consumo de alcohol agudo, como del grado de tolerancia a éste. Si los valores en sangre son > 1,5 g/l y hay ausencia de síntomas cerebelosos, es indicativo de una elevada tolerancia al alcohol, lo que nos representa un buen criterio de dependencia alcohólica.

La medición de alcohol a través del aire espirado puede ser muy útil para monitorizar la abstinencia continuada durante la deshabituación.

Destacan por su sensibilidad y accesibilidad la elevación de las transaminasas y la elevación del VCM, la determinación simultánea de GGT y VCM permite orientar en la identificación de más del 75% de los bebedores.

La elevación de la GGT es el parámetro más utilizado hoy en día. Es un marcador muy sensible (35-85%) y específico (81-89%) para orientarnos en la detección de consumo de alcohol crónico en las consultas de atención primaria.

Los niveles elevados de GGT responden a cualquier consumo sostenido, más que a consumos episódicos, ya que se normaliza a las seis semanas de abstinencia, lo que permite hacer un seguimiento de la misma.

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Como indicador de consumo pierde utilidad si existen hepatopatías (alcohólicas o no alcohólicas), en otras enfermedades (pancreatitis, insuficiencia cardíaca) y con la ingesta de fármacos (benzodiacepinas, anticonvulsivos, anticonceptivos, etc.).

La GPT (o ALT) y la GOT (AST) son enzimas hepáticas y expresan daño tisular (la GPT es la única de estas dos enzimas que es casi exclusivamente hepática, sin embargo la GOT la podemos encontrar también en otros tejidos); si el origen de la hepatopatía es el alcohol, los valores de GOT suelen incrementarse más que los de las GPT; el cociente GOT/GPT >2.

La elevación del VCM es el hallazgo hematológico que con más frecuencia se encuentra en pacientes con problemas relacionados con el alcohol, para su elevación se requieren consumos superiores a 60 g por día durante periodos prolongados y de forma regular. Es un marcador con menor sensibilidad que la GGT (30-50%), pero con una especificidad mayor (65-100%) Tarda 3-4 meses en normalizarse tras la abstinencia, por lo que no puede utilizarse como marcador de seguimiento.

Por último también existe la CDT (Concentración Deficiente de Transferrina), un marcador que no se utiliza de forma rutinaria en nuestro país. Se trata de una isoforma de la transferrina cuya concentración se incrementa después de consumos superiores a 50-80 g de etanol/día, al menos durante 2 semanas. No requiere que haya daño tisular y es útil para la monitorización de la abstinencia y en la detección de recaídas (en 12-17 días tras abstinencia de alcohol, los valores de esta enzima se normalizan). Su sensibilidad es del 75-90% (se trata de un marcador más sensible que la GGT) y la especificidad, del 70-100%.

Marcadores biológicos del consumo de alcohol

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4. Intervenciones biopsicosociales; tratamientos médico -psiquiátricos.

4.1 Síndrome de deprivación a alcohol.El tratamiento de desintoxicación del alcohol, como otros procesos "detox", pretende evitar la aparición de síntomas de deprivación a alcohol. Puede realizarse de forma hospitalaria o ambulatoria, pero siempre consiste en la cesación de la toma de sustancias (en este caso alcohol) de forma programada, con el apoyo farmacológico que requiera en dependencia de la situación clínica del paciente. Es el primer paso de una rehabilitación a más largo plazo, y debe seguirse de una intervención especializada orientada hacia la prevención de recaídas.

El síndrome de deprivación de alcohol se produce al cesar la toma habitual de alcohol de forma brusca; los pacientes dependientes presentarán síntomas matutinos tras el período de descanso nocturno, y típicamente los resuelven volviendo a su ingesta habitual. Es habitual que se manifieste al ingreso (puesto que el paciente no tiene acceso a su dosis habitual de alcohol en el ámbito hospitalario, lo que resulta en este cuadro).

Desde un punto de vista fisiopatológico, el síndrome de deprivación de alcohol se asocia a una hiperactividad glutamatérgica, provocada por la supresión brusca del efecto "sedante" que tiene el alcohol sobre los sistemas GABAérgico y glutamatérgico. Clínicamente, puede debutar en períodos tempranos de entre 6 y 12 horas tras el fin del consumo de la dosis habitual, cursando con:

· ansiedad, irritabilidad, inquietud, · insomnio, · temblores de reposo y/o intencionales, · diaforesis,· náuseas con o sin vómitos,· taquicardia,· hipertensión, · cefalea· e incluso fiebre de carácter moderado.· Por lo general, el paciente en síndrome de deprivación retiene un buen nivel de

conciencia pero tiende a asociar componentes confusionales a su cuadro.

Los síntomas del cuadro se prolongan días, con el pico sintomático entre las 10 y las 30 horas de evolución. Puede resolverse en 72 horas o progresar con más síntomas e incremento de taquicardia e hipertensión, o combinarse con estado confusional con o sin alucinaciones visuales / auditivas y crisis convulsivas (siendo las crisis convulsivas generalizadas, o "rum fits", un evento típico del enolismo crónico en retirada entre las 12 y las 48 horas de evolución, y no posterior). La aparición de un status epiléptico, sin embargo, no se asocia específicamente al síndrome de deprivación, y obliga al clínico a descartar otras patologías (infecciosas, LOE cerebrales...), o dependencias mixtas (a benzodiacepinas).

En un tercio de los casos sin tratamiento, este cuadro desemboca en el delirium tremens, cuadro típico y bien conocido que aúna alteraciones perceptivas, ilusiones y alucinaciones

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visuales y auditivas temibles para el paciente; sin embargo, sólo se da en un 5-12% de los casos de abstinencia. Se inicia entre las 72 y las 96 horas de evolución tras la cesación del consumo. Llega a asociarse a una mortalidad del 40% sin tratamiento médico; con un diagnóstico precoz y el manejo adecuado de sus patologías concomitantes o de base (que son las causas más frecuentes de fallecimiento), esta cifra no pasa del 5%. Sin complicaciones, puede prolongarse unos 7 días.

Los principales factores de riesgo para la aparición del delirium tremens son el consumo crónico intenso, la existencia de episodios previos de delirium tremens, la edad mayor de 30 años, la presencia de patologías agudas concomitantes, la presencia de sintomatología de deprivación a alcohol con niveles de alcohol elevados y el inicio de síntomas más allá de dos días desde la última ingesta.

No se debe confundir el delirium con la alucinosis alcohólica, un proceso que cursa con alucinaciones dadas tras 12-24 horas de evolución de abstinencia alcohólica, siendo las alucinaciones visuales las más frecuentes. En este caso, el sensorio está conservado y las constantes vitales son normales, cosa que no es propia del delirium.

De entre las escalas de valoración del síndrome de deprivación a alcohol, una de las más utilizadas es la Clinical Institute Withdrawal Assessment from Alcohol-revised (o CIWA-Ar); es útil para valorar la necesidad del tratamiento farmacológico y evaluar el estado del paciente durante el mismo. Una puntuación mayor de 15 exige un tratamiento hospitalario (siempre teniendo en cuenta que debe ponerse esta cifra en la perspectiva biopsicosocial del paciente, y que esta escala no crea una indicación inmediata).

4.1.A - Prevención del síndrome de deprivación a alcohol.Ante un paciente enólico, valorar su necesidad de asistencia para cesar su consumo de alcohol es el primer paso en nuestro apoyo, y depende de:

· la gravedad de su dependencia,· su nivel de consumo,· toda comorbilidad conocida,· toda discapacidad,· la polidrogodependencia, · el ambiente sociofamiliar y su implicación esperable en el tratamiento,· el grado de urgencia,· la integración de la misma en el tratamiento a largo plazo.

En esta situación, el médico deberá:

· Recabar una historia clínica completa que evalúe los puntos mencionados más arriba.· Indicar la realización de una analítica con hemograma, bioquímica básica con

electrolitos, glucosa, funciones renal y hepática y hemostasia. · Indicar la realización de una analítica de orina, incluyendo tóxicos y test de embarazo

en mujeres en edad fértil.· ECG.· Radiografía de tórax en pacientes con antecedentes de patología cardiorrespiratoria.

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La desintoxicación ambulatoria deberá iniciarse si:

· La escala CIWA-Ar da puntuaciones por debajo de 15,· el paciente es capaz de tomar fármacos por vía oral,· hay un apoyo familiar adecuado, con un responsable permanente que se "encargue"

del paciente,· no existe comorbilidad orgánica significativa,· no existe comorbilidad psiquiátrica,· en mujeres en edad fértil no hay embarazo,· no existe consumo de otras sustancias que puedan empeorar la deprivación

(benzodiacepinas) y· no existe historia previa de convulsiones por deprivación o delirium tremens.

Este proceso debe incluir una estrecha supervisión de la evolución, especialmente durante los primeros días de su evolución, aunque podría realizarse por parte de familiares o de un profesional del equipo de atención primaria con el debido apoyo especializado a su alcance.

La desintoxicación hospitalaria se realizará en caso de:

· comorbilidad orgánica o psiquiátrica que requieran de hospitalización,· consumo de larga evolución e intenso, con dependencia grave,· episodios previos de síndrome de deprivación alcohólica grave,· fracasos terapéuticos previos, · ausencia del apoyo sociofamiliar necesario para el control ambulatorio.

Todos estos puntos se aúnan en el CIWA-Ar, lo que lo convierte, insistamos, en una herramienta adecuada de valoración para estos pacientes.

4.1.B - Farmacoterapia para la prevención y el tratamiento del síndrome de deprivación a alcohol. A fecha de hoy, las benzodiacepinas son los fármacos más usados para el tratamiento de la deprivación a alcohol en monoterapia, puesto que son estimulantes gabaérgicos que inducen sedación. Son más efectivas y se asocian a menos efectos secundarios que ninguna de las alternativas disponibles, y no hay evidencia que encumbre una benzodiacepina sobre el resto de su familia (si bien se prefieren aquellas moléculas de vida media-larga, como el diazepam).

Una nota de interés; lorazepam y oxazepam son benzodiacepinas de vida media, pero no tienen metabolitos activos y no se metabolizan a nivel hepático, por lo que son más recomendables en pacientes con hepatopatía y en pacientes ancianos en los que se prefiera evitar la sobresedación; para tratarla, de producirse, debe recordarse que el antagonista más utilizado con este propósito es el flumazenilo.

En la monoterapia con benzodiacepinas suele ajustarse la dosis en dependencia de los síntomas. Es la forma más utilizada de terapia, y es efectiva para prevenir complicaciones del síndrome de deprivación, además de que acorta la duración del tratamiento. También permite

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la reducción de la dosis de benzodiacepinas progresivamente durante entre 7 y 10 días, hasta su retirada completa, lo que la convierte en la pauta más recomendable para el tratamiento ambulatorio. La dosis inicial de benzodiacepina depende del grado de dependencia de la dosis diaria de consumo de alcohol, junto a factores individuales como la tolerancia a benzodiacepinas, comorbilidades conocidas o la edad.

También se han utilizado dosis de carga al inicio del tratamiento, con el inconveniente de que acarrea un potente efecto sedante. Por otro lado, la monoterapia exige un control estrecho de la sintomatología para el manejo del síndrome de deprivación (que requiere de personal entrenado y, en ocasiones, de instalaciones suficientes, lo que descarta su manejo domiciliario). Es recomendable en pacientes sin antecedentes de síndromes de deprivación grave previos, de convulsiones o que no tengan comorbilidad aguda.

En todo caso, se individualizará el patrón de tratamiento y tendrá como objeto el uso de la menor dosis posible de benzodiacepinas, iniciando la reducción progresiva para su retirada en cuanto el cuadro clínico se resuelva. La escala CIWA-Ar es una guía adecuada para la evaluación de la presencia e intensidad de la sintomatología de deprivación y el ajuste de su tratamiento en función de la respuesta al mismo.

Por otro lado, los neurolépticos pueden emplearse con carácter coadyuvante al tratamiento con benzodiacepinas para el tratamiento de las alucinaciones y la agitación, pero disminuyen el umbral convulsivo. Es importante mencionar que no existe suficiente evidencia del uso de fármacos anticonvulsivantes en el tratamiento del síndrome de deprivación de alcohol y la prevención de las crisis epilépticas en el contexto de la retirada enólica; la administración de benzodiacepinas por vía intravenosa constituye el tratamiento de las crisis epilépticas secundarias a la deprivación de alcohol, aumentándose la dosis hasta lograr su resolución de presentarse durante el tratamiento. Si se dan 2-3 crisis o se instaura un status epiléptico pese al tratamiento con benzodiacepinas, podrá iniciarse tratamiento con antiepilépticos intravenosos (valproato, carbamazepina, levetiracetam) ajustados del modo en que corresponda con vistas a la búsqueda de otras causas de crisis comiciales aparte de la deprivación.

En conclusión, las benzodiacepinas, especialmente las de vida media-larga, son los fármacos más eficaces para prevenir y tratar los síntomas del síndrome de deprivación a alcohol y previenen las convulsiones.

Asociadas a las benzodiacepinas deberían valorarse:

· la corrección de déficits nutricionales y desequilibrios hidroelectrolíticos, de haberlos, de entre los que destaca...

· la corrección del déficit de tiamina, que es muy frecuente en estos casos y puede desarrollar la encefalopatía de Wernicke-Korsakoff si no se trata.

· el soporte nutricional adaptado según su comorbilidad orgánica (diabetes mellitus, cirrosis hepática, desnutrición crónica, etc.) y el estado clínico del paciente (delirium, convulsiones).

· la ubicación del paciente en una estancia tranquila con pocos estímulos ambientales, escasa luz y nivel de ruidos bajo.

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· medidas de soporte y monitorización de constantes vitales de producirse convulsiones, con especial atención a la prevención de traumatismos secundarios, el riesgo de broncoaspiraciones y de deplección hidroelectrolítica...

El delirium tremens también se trata con benzodiacepinas (por vía intravenosa), pero es indicación de ingreso con monitorización clínica estrecha y valoración de cuidados intensivos, con un estudio completo de comorbilidades (que condicionan evolución y pronóstico agudo del cuadro) y causas alternativas a la deprivación. Si no se controla debidamente con benzodiacepinas, se puede recurrir a neurolépticos (haloperidol) asociados a aquellas en dosis individualizadas según la evolución del paciente, y nunca en monoterapia.

En la paciente embarazada con un abuso o dependencia del alcohol, la intervención terapéutica debe realizarse en un ámbito hospitalario e involucrar al servicio de Ginecología para la evaluación del embarazo, y de ser necesario a neonatología. No existe consenso sobre las pautas de tratamiento en la mujer embarazada con alcoholismo crónico, pero sí se sabe que benzodiacepinas (categoría D) y haloperidol (categoría C) son fármacos peligrosos durante el embarazo. Se han de individualizar las decisiones en cada caso siguiendo los criterios de riesgo / beneficio que correspondan y en concordancia con la experiencia de los profesionales involucrados.

En los pacientes policonsumidores de drogas, se deberá plantear cuál es el estado actual del paciente y qué sustancias ha consumido para plantear un tratamiento de prevención del síndrome de deprivación a alcohol. La intervención terapéutica tendrá en cuenta el manejo de las diferentes sustancias de abuso. En el caso de los opiáceos, deberá asegurarse un tratamiento sustitutivo hasta que se alcance la abstinencia al alcohol; en la dependencia mixta a benzodiacepinas y alcohol, las dosis de benzodiacepinas se incrementan notablemente, individualizando según corresponda (si bien es preferible el uso de una única benzodiacepina de vida media-larga, como el diazepam).

4 .2 Abordaje de la comorbilidad psiquiátrica. Dada su frecuente asociación a otros trastornos mentales, los trastornos por uso de alcohol tienen una evolución y un pronóstico complicados que se benefician de un plan terapéutico individualizado (adaptado al nivel de gravedad, discapacidad o motivación del paciente) que priorice la retención en el tratamiento y la continuidad de cuidados a largo plazo ; esto hace imprescindible la presencia de un terapeuta de referencia a lo largo del proceso, que podrá integrarse en el equipo de atención primaria del paciente, de estar disponible en su medio cercano. La atención "integrada" parecen mejorar la clínica psicopatológica y reducir el consumo de los pacientes, pero sólo existe un moderado apoyo empírico de su efectividad, más importante para terapias de baja intensidad y exigencia y poco estructuradas (o "intervenciones motivacionales", de las que hablaremos más adelante en esta revisión).

Los tratamientos que son eficaces para determinados trastornos mentales también tienden a ser eficaces en pacientes con patología dual, sobre todo en pacientes motivados. Los tratamientos para reducir el uso de sustancias también lo disminuyen en pacientes duales.

Por otra parte, en los tratamientos intensivos que persiguen el objetivo de la abstinencia no se mantienen tras completar el tratamiento y requieren de seguimiento; los programas de apoyo

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comunitario integrados en las unidades de Salud Mental retienen más a los pacientes, si bien con mejorías modestas.

4.2.A Trastornos psicóticos inducidos.Aunque no tengamos certezas con respecto a la relación entre la toma de alcohol y el proceso psicótico, todo cuadro agudo en un paciente con enolismo crónico debe tratarse como si fuese un trastorno psicótico inducido; intoxicaciones y abstinencia con síntomas psicóticos deben ser tratadas en servicios de Urgencias, de nuevo, con benzodiacepinas (por su buena relación eficacia/seguridad), asociándose un antipsicótico por vía intramuscular de darse resistencias.

Se recurre en estos casos a los antipsicóticos de segunda generación por sus menores efectos secundarios y su mecanismo de acción, que los hace indicados para trastornos adictivos con o sin síntomas psicóticos. Se dosifican dependiendo del control sintomático conseguido, iniciándose con dosis orientativas durante el primer mes hasta suprimir los síntomas y reduciéndose sus dosis de forma escalonada hasta su supresión; dosis orientativas de inicio para el primer mes de tratamiento podrían ser:

· Olanzapina, 10-20mg/día.· Risperidona, 4-6 mg/día.· Quetiapina, 300-800 mg/día.

Nótese que estos pacientes suelen ser polimedicados dada su edad avanzada, por lo que las dosis recomendadas son la mitad de las habituales para la población general.

4.2.B Esquizofrenia. Deben plantearse objetivos flexibles para pacientes con esquizofrenia de base que usen el alcohol con propósitos recreativos, pero la abstinencia de alcohol es un logro a priorizar para evitar exacerbaciones de su psicosis o abandonos del tratamiento psiquiátrico.

El objetivo inicial del tratamiento de los pacientes agudos, una vez hospitalizados, es el manejo de la agitación y la hostilidad y la estabilización de la sintomatología psicótica, favoreciendo el cumplimiento terapéutico al alta. En principio, se preconiza en estudios recientes el uso de nuevos antipsicóticos salvo sospecha de incumplimiento, en cuyo caso se recomiendan antipsicóticos atípicos inyectables de liberación sostenida (risperidona o paliperidona inyectables), con la bonificación añadida de que parecen tener un efecto positivo en la reducción del consumo de alcohol en pacientes duales.

La clozapina a dosis de 300-450 mg/día presenta una gran eficacia y efectividad clínica en pacientes resistentes por uso de alcohol (y sin este), si bien requiere controles hematológicos por reacciones estocásticas (agranulocitosis), por lo que se sugiere el uso de otros antipsicóticos atípicos para el tratamiento del evento agudo.

Estos pacientes, si tienen problemas leves relacionados con el alcohol, se benefician de breves intervenciones motivacionales (con mayor éxito cuando se asocian a tratamiento sistemático típico, terapia cognitivo-conductual e intervenciones familiares en programas integrados), pero otros más graves requieren intervenciones cognitivo-conductuales; aquellos con graves déficits cognitivos requieren un entorno estructurado con apoyo social

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indefinido, y se suele descartar el incorporar a pacientes con psicosis de base a grupos de autoayuda por sus objetivos inflexibles y su abordaje no integrador.

4.2.C Depresión. La depresión se asocia a mala respuesta al tratamiento del enolismo, puesto que facilita las recaídas. Asimismo, la remisión de la depresión reduce el riesgo de reiniciar el abuso (si bien no lo elimina); del mismo modo, el consumo excesivo y continuado del alcohol induce trastornos depresivos que mejoran cuando se deja el abuso. Finalmente, los ex-bebedores tienen una mayor vulnerabilidad a la depresión. Todo esto justifica la asociación de un tratamiento antidepresivo al del enolismo en estos pacientes, iniciándolo con el enfoque a la adhesión al tratamiento, la supresión o disminución del consumo de alcohol y la mejoría de los síntomas depresivos, realizándose desintoxicación en primer lugar si es necesario. La depresión deberá tratarse como síndrome aparte si se confirma que se trata de una depresión mayor no inducida tras 2-4 semanas de abstinencia, es decir, si persiste tras la retirada; la única excepción a este retraso es si la sintomatología es lo bastante grave como para requerir tratamiento.

No hay un perfil concluyente de fármaco antidepresivo preferible en pacientes deprimidos con enolismo crónico; una vez descartado el carácter inducido del cuadro, se recomienda un inicio tan precoz como sea posible; de confirmarse el carácter inducido en cuadros con síntomas graves que obliguen a tratamiento temprano, basta con retirar el antidepresivo del modo en que corresponda al principio activo empleado. Si fuese primario, está indicado el mantener el tratamiento según corresponda.

Se considera que los inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina son una buena primera elección por su buen perfil de tolerabilidad y menor riesgo de sobredosis. El bupropion está contraindicado en estos pacientes por su efecto pro-convulsivo, y los inhibidores de la monoaminooxidasa están contraindicados con carácter absoluto por el gran riesgo de toxicidad en caso de consumo de alcohol.

Finalmente, la terapia cognitivo-conductual, sea en solitario o asociada a fármacos, produce cambios significativos en pacientes con trastornos del estado de ánimo en general, pero se reducen tras concluir el tratamiento. Sí ha mostrado utilidad en adolescentes abusadores de alcohol con tendencias suicidas, y una revisión de intervenciones psicológicas en pacientes con trastornos depresivos y por uso de alcohol mostró que eran tanto la terapia cognitivo-conductual como la entrevista motivacional eran efectivas.

4.2.D Trastorno bipolar. Es el trastorno psiquiátrico con más probabilidades de asociarse al enolismo, con un perfil de inicio más precoz, asociado a mayor ideación, intentos de suicidio, número de hospitalizaciones y estados mixtos, y puede considerarse un factor de riesgo de padecer alcoholismo, trastornos de ansiedad y de la personalidad. Las recomendaciones terapéuticas en la comorbilidad de un trastorno por uso de alcohol y el trastorno bipolar, las recomendaciones terapéuticas generales son similares a las establecidas en las distintas fases de los trastornos bipolares sin trastorno por uso de alcohol.

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Por supuesto, la manía aguda requiere de tratamiento antipsicótico, y debería prescribirse el más indicado (generalmente de elección son los antipsicóticos agudos). El valproato ha mostrado mejoría del estado afectivo y menor consumo de alcohol en ensayos clínicos aleatorizados, asociado al uso de fármacos antikindling en el tratamiento de la dependencia del alcohol en pacientes con trastorno bipolar. El topiramato (a dosis de 200-400 mg/día) también ha conseguido mejoría física y de la calidad de vida en estos pacientes, además de reducir el consumo de alcoholes. La lamotrigina (también a dosis de 200-300 mg/día, hasta 25 mg/semana inicialmente) es eficaz en el trastorno bipolar comórbido y ha demostrado reducir el consumo y mejorar las puntuaciones en escalas de manía y depresión, además de ser bien tolerada.

Por otro lado, los antidepresivos tienen un mayor riesgo de viraje a manía en estos pacientes, por lo que se desaconseja su uso. Varios estudios también sugieren que probablemente se prescriben demasiadas benzodiacepinas en este grupo de población; dada la escasez de datos de calidad, es preferible recomendar fármacos que no empeoran el curso del trastorno bipolar y consiguen resultados en los trastornos por uso de alcohol.

4.2.E Trastornos de ansiedad. Hasta el 33% de los pacientes del estudio NESARC sufrían un trastorno de ansiedad independiente del alcoholismo en tratamiento por el que se incluyeron en el estudio. De hecho, la ansiedad puede ser un factor de peso específico en el inicio y el mantenimiento del alcoholismo: según este estudio, las fobias específica u social podrían preceder al alcoholismo, mientras que los demás trastornos de ansiedad se manifiestan tras el inicio del mismo y contribuyen a su cronificación.

Los estados de craving enólico pueden expresarse por los pacientes como "ansiedad", por la que su médico les prescribe benzodiacepinas sin mejorar su clínica o empeorándola; en este caso sería más recomendable prescribir fármacos anti-craving, como la naltrexona o el acamprosato. Es frecuente tener que desintoxicar al paciente antes de pasar al tratamiento del trastorno de ansiedad, sustituyendo las benzodiacepinas por fármacos con mejores perfiles de abuso (como los ISRS a dosis ansiolíticas normales, que son los fármacos de elección en el tratamiento de la ansiedad comórbida con el trastorno por uso de alcohol); de todas formas, es preferible restringir el recurso farmacológico a ansiedad persistente o trastornos de ansiedad primaria.

Asociada a farmacoterapia, se recomiendan apoyo psicosocial y entrenamiento de estrategias de afrontamiento para los trastornos de ansiedad transitorios (inducidos), tanto motivacionales como cognitivo-conductuales, en aquellos pacientes cuya ansiedad persista tras el final de la abstinencia.

Es útil recordar que en la agorafobia sin antecedentes de trastorno de angustia, los síntomas suelen mejorar con la abstinencia de alcohol y con el tratamiento farmacológico. Del mismo modo, es recomendable la precaución al indicar antidepresivos tricíclicos en estos pacientes por sus efectos secundarios e interacciones, sobre todo teniendo en cuenta que reducen el umbral convulsivo.

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4.2.F Trastornos de la personalidad. No existe un tratamiento farmacológico específico para los pacientes con trastornos de la personalidad y por uso de alcohol comórbidos, siendo el manejo recomendado el sintomático. Las terapias cognitivo-conductual y dialéctica son de utilidad para el tratamiento de los trastornos de la personalidad, especialmente ésta última en el trastorno límite de la personalidad.

4.2.G Otras adicciones.Sea porque lleva al consumo de otras drogas o porque el consumo de otras drogas lleva al del alcohol (particularmente tras desengancharse de sustancias ilegales), tanto los psicoestimulantes como los opiáceos sensibilizan al sistema dopaminérgico del paciente, aumentándose la vulnerabilidad frente a alcoholismo y recaídas.

El consumo de cocaína conlleva frecuentemente un consumo excesivo de alcohol, o dependencia a ambas sustancias. La intoxicación simultánea por cocaína y alcohol provoca una mayor desinhibición conductual y mayor toxicidad neurológica.

El tabaquismo es tres veces más probable en pacientes con dependencia al alcohol; el consumo abusivo de alcohol es cuatro veces más probable en pacientes que fuman.

El consumo de benzodiacepinas es más prevalente en pacientes enólicos que en la población general, particularmente el que se aleja de la correcta prescripción terapéutica. El uso de benzodiacepinas asociadas a alcohol conlleva un incremento del riesgo de sobredosis o reacciones paradójicas de desinhibición agresiva, y la tolerancia cruzada entre ambas sustancias contribuye a tomas de dosis más elevadas. Este es uno de los motivos por los que debería evitarse la prescripción de benzodiacepinas a largo plazo para pacientes alcohólicos.

El consumo de cannabis también puede interferir en la recuperación de un paciente en tratamiento por dependencia del alcohol y puede incrementar el riesgo de recaída, dado que existe una conexión directa y recíproca entre la activación de los receptores cannabinoides y el consumo de alcohol.

En todos estos casos (exceptuando el tabaco), deberá manejarse primero el consumo de "la otra" sustancia, y se manejará de forma realista y considerando la reducción de daños hasta conseguir la abstinencia a todas ellas; por lo demás, el tratamiento de las otras dependencias será el habitual en cada sustancia (teniendo en cuenta las interacciones farmacológicas y las dificultades en conseguir retener a estos pacientes durante su tratamiento).

4.2.H Juego patológico. Los pacientes que padecen de trastornos del juego patológico son 23 veces más vulnerables al alcoholismo, y entre el 17-28% de los enfermos alcohólicos en tratamiento pueden asociar juego patológico, siendo ésta la comorbilidad psiquiátrica más frecuente del juego patológico (73.2%). La terapia grupal es un enfoque frecuente cuando estos problemas se dan asociados; de presentarse en momentos separados, es preferible afrontarlos de la forma habitual para cada uno de los proceso.

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4.3 Intervención en la prevención de recaídas y deshabituación: farmacología. Si bien deben asociarse siempre a un soporte psicosocial simultáneo, hay varios fármacos que pueden emplearse para rehabilitar a los pacientes afectos de un trastorno por uso de alcohol. Los hallazgos en neurobiología de las últimas tres décadas han posibilitado tratamientos basados en la acción sobre el sistema GABA-NMDA glutamato y el sistema opioide endógeno (por su papel en la modulación de la recompensa cerebral mediada por la dopamina); estos mecanismos permiten la corrección del sistema de recompensa y el reestablecimiento de la homeostasis de las terminaciones GABAérgicas para reducir el consumo compulsivo del alcohol.

Por otro lado, fenómenos como el craving y el priming siguen siendo territorio controvertido y de escasa convención entre estudios, como lo son los tratamientos orientados a la reducción del consumo (contrarios al paradigma de la abstinencia) y los tratamientos sustitutivos para la dependencia alcohólica.

4.3.A Disulfiram.Una sustancia "aversiva" o "antidipsotrópica" que produce vasodilatación, rubefacción, hipotensión, palpitaciones, disnea, ansiedad, cefalea, náuseas y vómitos en los pacientes consumidores de alcohol (al incrementar los niveles de acetaldehído en sangre) tras la ingesta de etanol, además de producir hipodopaminergia en el circuito cerebral de recompensa. Estos efectos son dosis-dependientes, se inician rápidamente tras la ingesta y suelen durar unas horas.

El disulfiram ha demostrado tener un buen perfil de control del craving y el número de días de abstinencia durante todo el estudio en relación al tiempo hasta el primer día de consumo de alcohol y hasta el primer consumo elevado (más de 5 bebidas por día); también se ha comprobado que tiene mejores resultados con un buen apoyo familiar, si bien no demostró superioridad frente al topiramato en cuanto al control del craving.

Se prescribe en dosis de 250mg al día, en una sola toma. El fármaco puede administrarse concentrando las tomas en días alternos (sin que las presentaciones depot se consideren eficaces). Puede empezarse el tratamiento a las 24 horas del inicio de la abstinencia y la duración del mismo suele estar entre los 6-12 meses, sin existir evidencia de superioridad de una pauta u otra de mantenimiento.

En todo caso, el tratamiento con disulfiram debería realizarse de forma supervisada e integrado en programas de tratamiento completos y con supervisión para observar sus efectos secundarios (polineuropatías, reacciones psicóticas e hipertensión, que son dosis-dependiente, y hepatitis idiosincrática en uno de cada 25000 casos, que no constituye una contraindicación absoluta en pacientes hepatópatas). Se contraindica de forma absoluta en pacientes cardiópatas, psicóticos activos o gestantes; se recomienda precaución en su uso en pacientes cirróticos o con insuficiencia hepática, bronquitis crónica, diabetes mellitus, hipotiroidismo o epilepsia.

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4.3.B Acamprosato.Sea por su acción gabaérgica o por la reducción de la transmisión glutamatérgica a nivel de los canales de calcio del receptor NMDA, el acamprosato tiene una acción anti-craving que, por lo general, se aprovecha en el marco de una intervención psicosocial (que, en la mayoría de estudios, no estaba protocolizada). De los estudios revisado a fecha de 2008, los estudios realizados en Europa demostraron resultados superiores a placebo en cuanto a número de días de abstinencia, mientras que los realizados en Estados Unidos y Corea no demostraron diferencias frente a placebo.

Se administra en dosis de 2 gramos diarios repartidos en tres tomas (2 comprimidos cada ocho horas de 333 mg) y alcanza niveles terapéuticos en plasma tras 5-7 días de tratamiento; por tanto, se recomienda iniciar el tratamiento a la vez que la desintoxicación. El fármaco no es incompatible con la toma ocasional de alcohol, y la duración aconsejada del tratamiento es de 6 meses.

Es importante destacar que se excreta en un 90% por vía renal y sin metabolizar, por lo que ha de controlarse la función renal y evitarse por completo en pacientes con insuficiencia renal.

4.3.C Naltrexona. La naltrexona es un antagonista opioide que facilita el control de la toma de alcohol una vez iniciado el consumo, por lo que podría decirse que tiene un efecto anti-priming. La eficacia de la naltrexona se refuerza al combinarse con tratamientos cognitivo-conductuales, y reduce por sí sola hasta en una 14% las recaídas frente a placebo (un 25% al inyectarse 380 mg en monodosis mensual), sin que tenga impacto sobre el tiempo hasta la recaída o el porcentaje de días de abstinencia; esto indica que el efecto anti-priming de la naltrexona es perceptible cuando se inicia el consumo, pero inapreciable en la abstinencia.

Se administra en dosis de entre 50-100 mg en una sola toma cada 24 horas, tiene una semivida de 4 horas. Su principal metabolito activo (en su práctica totalidad, la naltrexona sufre un metabolismo de primer paso hepático), el 6-B-naltrexol, tiene una semivida de 13 horas. La duración de la pauta con naltrexona dependerá de la evolución clínica, y no se suspenderá de producirse reinicio de las ingestas etílicas.

La naltrexona es hepatotóxica a dosis de 150 mg o superiores, por lo que se recomienda controlar la función hepática y evitarla en pacientes con hepatitis agudas y hepatopatías crónicas severas. No debería combinarse con otros opiáceos (y debe retirarse 48-72 horas antes de intervención quirúrgica) ni administrarse a pacientes con adicción activa a sustancias opiáceas, y está contraindicado si existe insuficiencia renal grave y en la lactancia.

4.3.D Nalmefene.Actúa modulando la liberación de dopamina provocada por el alcohol en las zonas cerebrales de recompensa. Dos estudios demostraron una buena reducción en la cantidad de alcohol consumido al día en pacientes que establecieron sus tomas " a demanda", con el número de días de consumo intenso siendo mayor que en el grupo placebo. En todos los ensayos, se asoció a mejorías en los marcadores biológicos de daño hepático.

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Es eficaz a dosis de 20 mg al día, si bien no sigue pautas fijas; se dosifica en función de la urgencia que tiene el paciente de beber, por lo que es ideal para pacientes motivados y que puedan tomarlo a demanda.

Al igual que con la naltrexona, la toma de nalmefene puede interferir con la de fármacos derivados de los opiáceos y está contraindicada en la dependencia activa a opiáceos o el tratamiento sustitutivo con metadona o buprenorfina.

4.3.E Oxibato sódico.Un producto endógeno implicado en el sistema GABAérgico, considerado un tratamiento sustitutivo para la dependencia al alcohol. Su superioridad a naltrexona, disulfiram y placebo está en entredicho, y hay un estudio europeo en curso para reevaluarla; sí se ha descrito que, en caso de sobredosis, pueden producirse depresión respiratoria y convulsiones de tipo tónico-clónicas.

Se administra a dosis de 50-100 mg / kg al día, repartidas en tres tomas diarias, dosis a las que parece tener buenos porcentajes de abstinencia total y de reducción de consumo y de número de días de consumo abusivo. Si bien tiene escaso potencial adictivo a dosis terapéuticas, se recomienda su administración bajo estricta supervisión médica.

4.3.F Otros, sin indicación terapéutica.Anticonvulsivantes; por su efecto sobre el sistema GABAérgico y su potencial ansiolítico se han explorado como tratamientos de la dependencia al alcohol con el objetivo de reducir el craving y el consumo compulsivo. De este grupo, se ha demostrado que el TOPIRAMATO es eficaz para reducir el craving en consumidores de alcohol y que otros anticonvulsivantes, como la oxcarbamacepina, la gabapentina y la pregabalina, demostraron ser eficaces en asociación a otros fármacos.

Baclofeno; un agonista del receptor GABA de tipo B, que podría reducir el consumo de alcohol y el craving. No se recomienda como fármaco de primera línea por falta de evidencia convincente.

Ondasetron; un antagonista de los receptores tipo 3 de la serotonina que podría tener un efecto modulador a través del sistema serotoninérgico del circuito de recompensa y ha demostrado ser superior a placebo hasta una dosis de dos tomas diarias de 5 microgramos por kilogramo de peso durante 11 semanas de seguimiento, pero sólo para algunos pacientes.

4.3.G Fármacos no eficaces.De entre los fármacos de los que se puede afirmar que no son superiores a placebo en los trastornos por uso de alcohol, encontramos:

· antidepresivos tricíclicos (desipramina, imipramina),· serotoninérgicos (sertralina y fluoxetina),· buspirona (con efectos limitados en pacientes alcohólicos con ansiedad de base o

asociada),· litio,· agonistas dopaminérgicos (bromocriptina)· y los antipsicóticos en su mayoría (flupentixol, amisulpiride, olanzapina, quetiapina).

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Evidencia disponible para los tratamientos de deshabituación alcohólica

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5. Intervenciones psicosocialesNo hay un modelo convencional universal para el manejo integral del paciente alcohólico. Sin embargo, las propuestas existentes coinciden, por lo general, en un abordaje integrador, multidisciplinar y biopsicosocial; sin un componente psicológico, no se pueden obtener resultados eficaces (duraderos) de ningún manejo de trastorno por consumo de alcohol.

Las intervenciones psicosociales han de cubrir las necesidades de tratamiento orientadas al individuo, al contexto social en el que se desarrolla, los factores familiares, culturales y comunitarios y a las interacciones resultantes. Su planteamiento depende de la evaluación y la interacción sobre las características psicológicas del paciente que puedan condicionar el resultado terapéutico, por encima de otras consideraciones.

El objetivo actual de los modelos de intervención más eficaces propuestos hasta la fecha es ajustar dichas intervenciones en el tratamiento de un individuo en función de la cantidad y frecuencia de la toma de alcohol, así como de su cronicidad. De este modo, la intención de abandonar el consumo indicaría una intervención con terapia motivacional o cognitivo-conductual; las terapias psicodinámicas son preferibles tras lograr la abstinencia y, para mantenerla, las intervenciones basadas en los modelos de prevención de recaída serían las más adecuadas.

La gravedad de la dependencia se asocia al éxito del tratamiento. Los sujetos con mayor gravedad consiguen mejores resultados con la "terapia" de facilitación de 12 pasos de Alcohólicos Anónimos ("Al-Anon") que con el abordaje cognitivo conductual; aquellos con una dependencia más leve responden mejor a la TCC. Entorno y apoyo familiar condicionan, como decíamos antes, el papel en la elección del abordaje; los pacientes cuya red de apoyo reforzaba el cese en la toma de alcohol obtuvieron mejores resultados con la "terapia" Al-Anon que con la motivacional.

La depresión y sus síntomas debe abordarse evitando las emociones dolorosas, reduciendo el distrés emocional y previniendo el arousal para mejorar la efectividad de su tratamiento (al mejorar la implicación y retención en tratamiento); en pacientes afectos de depresión, el primer mes de intervención tiende a presentar peores resultados, con consumos más intensos y frecuentes.

En pacientes con rasgos de ira o agresividad notables, los abordajes directivos tienen peores resultados. Las intervenciones motivacionales tienen mejor resultado; los pacientes con niveles de rasgos de ira o agresividad más bajos, sin embargo, presentan una evolución más dificultosa y con más recaídas (la medicación no mejora esta evolución, pero sí los síntomas).

En pacientes con dependencia simultánea a alcohol y cocaína también hay una peor evolución. El tratamiento grupal es preferible en estos casos para conseguir mejores abstinencias a largo plazo.

De presentarse concomitancia entre psicosis y alcohol, la terapia motivacional parece superior en eficacia que las educacionales (entrevistas breves, TCC...); por otro lado, el trastorno grave de personalidad antisocial o límite, o los déficits cognitivos, no se benefician de los abordajes basados en TCC.

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No hay estudios que evalúen la homogeneidad de las intervenciones que se aplican en los distintos equipos de tratamiento en nuestro medio, así como los programas de formación de los profesionales que los apliquen; es la experiencia de estos profesionales la que define su actitud con respecto al problema, y su planteamiento de las intervenciones. Lo que sí se ha estudiado (sin resultados concluyentes, pero sí sugerentes) es la relación entre asesoramiento previo, características de los pacientes, el tipo de alianza terapéutica establecida y las características del terapeuta a la hora de conseguir un éxito en la praxis clínica. Del mismo modo, un porcentaje elevado de pacientes lograron la abstinencia o una reducción importante de la ingesta con una adecuada información previa al tratamiento (folletos, concienciación, incremento de la competencia de los usuarios...).

La alianza terapéutica es "la colaboración constructiva entre paciente y terapeuta, caracterizada por una actitud positiva de respeto mutuo en el que ambas partes trabajan en la empresa conjunta de cambio" (Bordin, 1976); incluso hoy en día, se la considera un componente útil en pacientes que presentan una baja percepción de capacitación o auto-competencia al inicio del tratamiento. Parece existir una relación significativa entre el vínculo o cohesión terapéutica y los resultados de los tratamientos, incluso en pacientes afectos de esquizofrenia. Son especialmente importantes en este campo las primeras sesiones para el establecimiento de una buena relación con el paciente, o de lo contrario el paciente abandona la terapia.

Si bien el médico de familia puede establecer un principio similar a la alianza terapéutica en su consulta, la formación y experiencia previas del terapeuta son vitales para garantizar un nivel de competencia suficiente en el manejo de pacientes graves o crónicos. En ausencia de dicha competencia, debemos comprender la situación del paciente y derivarlo para facilitar su tratamiento y el establecimiento temprano de una nueva relación de alianza con su terapeuta.

5.1 Intervenciones psicológicas.Las intervenciones o terapias breves no son un tipo de tratamiento, sino que persiguen moderar el consumo de alcohol o evitar que sea dañino. Pueden formar parte de un programa de múltiples intervenciones a lo largo de varios meses, durar de cinco a treinta minutos e involucrar la evaluación, el asesoramiento y la orientación con elementos educativos. También pueden apoyarse en manuales informativos o de autoayuda, y no exigen una formación especializada en el manejo del abuso de sustancias; de hecho, pueden emplearse en Atención Primaria, los servicios hospitalarios y de medicina laboral o incluso en Urgencias (si bien, por motivos obvios, no suelen implementarse en la práctica asistencial de urgencia; su mayor eficacia se ha demostrado en la Atención Primaria para reducir el consumo en bebedores de riesgo o abusivos y para facilitar la aceptación en los bebedores más graves o dependientes de un tratamiento especializado).

Las intervenciones breves se diferencian del puro consejo de un médico a su paciente en que son un proceso sistemático y dirigido que, al mismo tiempo, escucha y evalúa al paciente y pretende cambiar actitudes básicas y manejar problemas de fondo que afecten a su estado de salud. Busca más el "por qué" y el "cómo" que el "qué" de la adicción. Dentro de las intervenciones breves (de unos 5-20 minutos; más breves no son efectivas), el cuestionario AUDIT proporciona una buena valoración del nivel de riesgo del paciente, y en función de

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éste se planteará una intervención educativa, el consejo breve con seguimiento o incluso la derivación al especialista.

Las intervenciones breves deberían tocar siempre los siguientes temas:

Mostrar preocupación y ofrecer una explicación específica sobre el abuso de alcohol. "Me preocupa que el alcohol te esté afectando el hígado."

Enfatizar que todo cambio procederá del paciente, puesto que es su responsabilidad. "Cambiar está en tu mano. Ya te he contado lo que sé, pero yo no puedo obligarte a nada."

Explicar al paciente lo que querríamos que hiciera. "Me gustaría que fueses a un centro para hablar con un especialista. Te podrá ayudar tanto o más que yo, que tienen más costumbre."

Proporcionar alternativas al punto anterior. "Piénsatelo, pero si no te convence de todas maneras, tengo aquí el número de Alcohólicos Anónimos."

Practicar la empatía. "Siempre cuesta hablar de esto, ya lo sé. Para eso estoy aquí; bueno, y para escuchar. ¿Hay algo que quieras contarme, algo que pueda hacer?"

Apoyar la iniciativa del paciente ("auto-eficacia"). "Creo que te mereces algo mejor, y creo que puedes conseguirlo más fácilmente con algo de ayuda."

Se ha demostrado que la aplicación "oportunista" (en pacientes que no solicitaban ayuda por problemas con el alcohol), su efecto es significativo en la reducción del consumo de alcohol hasta los 12 meses comparado con el no tratamiento. En las personas que acudían intencionadamente, su superioridad en solitario con respecto al no tratamiento era menor, sólo hasta el tercer mes y no presentaban diferencias aunque la intervención se extendiera. En términos generales, sin embargo, se consideran una metodología de efectividad probada.

La intervención motivacional breve (IMB) es una aplicación de la técnica de la entrevista motivacional basada en una o dos sesiones. Requiere:

· Ofrecer información al paciente con respecto a la evaluación de su estado.· Implicar y conferir responsabilidad al paciente con respecto a su proceso.· Ofrecer consejo, preferiblemente cuando sea solicitado y sin imponerlo.· Presentar las opciones terapéuticas a realizar, considerando los pros y los contras de

cada una.· Discutir las situaciones de riesgo y las alternativas que puede emprender el paciente.· Mostrar empatía con el paciente.

El efecto de la intervención breve, por desgracia, no es mantenido; el consumo peligroso y la disminución en la cantidad de las tomas no se mantienen a los 10 años tras completar el tratamiento. Sin embargo, de nuevo, son intervenciones muy breves con lo que son muy coste-efectivas y que pueden realizar profesionales no especializados; esto las hace una herramienta muy útil para el médico de Atención Primaria.

La entrevista motivacional, por otro lado, ayuda a los pacientes a incrementar su motivación que favorece exploración, reconocimiento y afrontamiento de sus posibles problemas; es, obviamente, de gran valor en pacientes que se muestran ambivalentes o contrarios a realizar

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cambios en sus conductas. La EM, tal y como fue reducida por Prochaska y DiClemente ya en 1983, implica los siguientes posibles estadíos de disposición:

· I) Precontemplación: No se tiene intención de cambiar.· II) Contemplación: Consciencia de problema; se plantea el abandono de la adicción en

los próximos meses, sin compromiso firme de abandonarla.· III) Preparación o determinación: Intención y compromiso de realizar mayores

esfuerzos con tentativas de abandono de la conducta adictiva. · IV) Actuación o acción: Cambios notorios; inestabilidad por alto riesgo de recaída (o de

rápida progresión positiva).· V) Mantenimiento del cambio: Consolidación y estrategias para evitar recaídas.

La entrevista motivacional puede constituir un pretratamiento que persiga un paso de los estadíos de contemplación a los de actuación, motivando el cambio, o bien actuar como intervenciones independientes o componentes de un tratamiento más amplio que incluya otras intervenciones (generalmente, cognitivo-conductuales o terapéutico psico-educativas). Consisten en informar al paciente, presentando opciones reales de comportamiento y asesoramiento neutral, reforzando la auto-responsabilidad y auto-eficacia (la sensación de ser capaz de alcanzar los propios objetivos).

La EM debería:

· Explorar, sin imponer el profesional opiniones, valores o conocimientos propios, los valores y objetivos de los pacientes para estimular el cambio conductual.

· Ser directiva en el discurso, pero centrada en el paciente, en sus necesidades y experiencias.

· Ayudar a resolver la ambivalencia ante el cambio.· Comparar ventajas e inconvenientes y valorar el cambio según el punto de vista del

paciente, lo que reforzaría su autoeficacia.· Interpretar resistencia y negación como una señal para ajustar las estrategias de ayuda

del terapeuta, no como rasgos propios del paciente; la motivación es fluida, no un rasgo de la personalidad.

· Identificar el estadío de disposición en el que se encuentra el paciente y ajustarse a él.

Para conseguirlo, los principios básicos de la EM son:

· Expresar empatía y comprensión.· Desarrollar toda discrepancia (tomar conciencia de las consecuencias).· Evitar discusión y etiquetas.· No confrontar, sino rodear, toda resistencia.· Apoyar la autoeficacia.

Se estima que la EM sólo es segunda en tamaño de efecto en eficacia tras la IM, pero que ambas son más eficaces que las técnicas conductivo-conductuales. En comparación con el consejo "tradicional", la EM es significativamente superior.

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Las terapias grupales son aquellas en las que se planea un entorno grupal (reuniones de pacientes) limitadas en el tiempo y lideradas por un profesional, dirigidas al tratamiento de patología o problemática psicosocial; no son exactamente lo mismo que las reuniones de grupos de autoayuda (hay un profesional presente) ni terapias "en grupo" (hay un profesional que atiende al grupo, sin interacciones entre los integrantes).

Hay varios modelos de terapias en grupo:

1) Psicoeducativa (el líder es un maestro que transmite sobre el abuso de sustancias y sus riesgos).

2) Entrenamiento en habilidades (habilidades cognitivo-conductuales y conductuales para el rechazo de drogas).

3) Grupo de bienvenida (tratamiento breve conducido en un entorno grupal).4) Grupos de manejo de otros temas (manejo de la ira o la crianza de los hijos).

Duración, inclusión, dinámicas y objetivos de estas terapias son variados y adaptados a los componentes.

La terapia "de" grupo clásica para alcohólicos permite la interacción entre sus miembros y con el líder del grupo, siendo esta interacción el principal factor terapéutico. Suelen ser grupos semiabiertos, lentos, de entre 8 y 12 pacientes, con encuentros de una hora a una hora y media de duración una o dos veces por semana, centrados en la discusión de problemas relacionados y/o derivados del consumo de bebidas alcohólicas. Estos modelos incluyen uno o dos terapeutas que siguen un liderazgo poco autoritario, de "autoconvencimiento o automotivación" y siguiendo un método de tipo "grupo de discusión", que fomenta el autoconocimiento y la introspección interpersonal, el apoyo y la resolución de problemas personales.

Como técnica motivacional, permite entrenar habilidades sociales, prevenir recaídas, analizar problemas familiares, de pareja y laborales, comprender la naturaleza del trastorno padecido, recibir y ofrecer refuerzos positivos entre sus miembros y buscar refuerzos adicionales, modificar creencias irreales e idealizadas con respecto al alcohol, identificar y desprogramar estímulos condicionados al alcohol... todas ellas, estrategias y habilidades desarrolladas por otras técnicas de tratamiento psicológico de las adicciones.

La eficacia de las intervenciones grupales, comparada con la de las individuales (EM, IB, etc) está poco estudiada y, cuando se ha estudiado, no se ha realizado un estudio distinguiendo las distintas formas de intervención grupal; sin embargo, en pacientes hospitalizados sí se ha identificado una adherencia comprensiblemente superior a las sesiones durante el ingreso y en las dos semanas posteriores frente a las sesiones individuales, sin que se hallaran diferencias en la abstinencia conseguida en cada caso a los seis meses.

En todo caso, son tratamientos con una buena relación coste/eficacia.

Las terapias cognitivo-conductuales (TCC) tienen un gran apoyo empírico para el tratamiento eficaz del alcoholismo, así como las técnicas de autocontrol, el abordaje de refuerzo comunitario o el entrenamiento en habilidades sociales, entre otros.

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La TCC se basa en el axioma de que el uso problemático del alcohol es una conducta aprendida que es susceptible de influencia por experiencias de aprendizaje. Se ha demostrado que reduce el número de episodios de consumo excesivo de alcohol, pero no ofrece superioridad frente a otros métodos en la reducción de los días en los que no se consume alcohol o en recaídas a los tres meses (sí a partir de los 18 meses y más largos plazos). La combinación con naltrexona, sin embargo, consigue mayores tasas de abstinencia (y menor coste económico); todo esto condicionado, por supuesto, a que las conduzca un profesional cualificado.

La TCC se puede usar para dependencia y abuso de alcohol, pero también como intervenciones a corto y a largo plazo. Mejora los resultados del tratamiento, reduce los problemas asociados al consumo y el riesgo de recaída. De entre las diversas modalidades de TCC, destacamos:

· Prevención de recaídas: proporciona al paciente la capacidad de reconocer factores desencadenantes (lugares, personas y situaciones) y ofrece estrategias alternativas de afrontamiento que le ayudan a resistir desencadenantes específicos. Es eficaz, puesto que consigue una disminución significativa en la frecuencia y la intensidad de las recaídas en el tratamiento de los problemas del alcohol.

· Entrenamiento en habilidades sociales: pretende adquirir y reforzar el aprendizaje de un estilo de comunicación asertivo y eficaz que permita construir y mantener relaciones interpersonales sin la presencia del alcohol. Casi siempre se asocia a otras TCC y a medicación (acamprosato, naltrexona) para evitar el craving. En poblaciones clínicas y adictos graves (sean ambulatorios u hospitalizados), se considera de gran eficacia en términos de abstinencia o reducción del consumo de alcohol, que persisten más de seis meses. Es superior al tratamiento tradicional en cuanto a la reducción del consumo de alcohol, el retraso de la recaída y la mejoría de conductas asociadas, y se recomienda en pacientes más graves y comórbidos, pero sus mejores resultados se han observado en pacientes con dependencias leves. Sería recomendable que todas las TCC integrasen el EHS.

· Técnicas de autocontrol: en pacientes con dependencia más leve, los pacientes pueden aprender a establecer límites, manejar las situaciones de consumo, el rechazo del alcohol y el afrontamiento de situaciones de alto riesgo de recaída mediante las técnicas de autocontrol, lo que puede favorecer la abstinencia pero es más eficaz como forma de moderar el consumo. Sería recomendable que todas las TCC incluyesen las técnicas de autocontrol.

· Terapia cognitiva: incluyen técnicas que pretenden identificar y modificar pensamientos o creencias desadaptados que contribuyen al problema del alcohol, pero no son muy eficaces por sí solas.

· Terapia conductual: persiguen la abstinencia mediante la creación de experiencias negativas asociadas a la presencia del alcohol y de experiencias positivas condicionadas a la ausencia de este, pero no son muy eficaces por sí solas.

· Exposición a estímulos: al exponer al paciente a estímulos que ha aprendido a relacionar con los efectos placenteros del alcohol (y que por tanto le hacen querer beber alcohol) en

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circunstancias que fuercen la abstinencia, éste deja de verse inducido a ingerirlo en presencia de esos estímulos (visión u olor del alcohol, lugares, personas, situaciones, horas, emociones...). Este contracondicionamiento repetido y seguro a los estímulos elicitadores combate los síntomas de craving y ansiedad, las recaídas y el nivel de consumo. Se recomienda que se asocie a otras intervenciones psicosociales para aumentar su eficacia.

· Método de contingencias: el uso de recompensas o incentivos (vales canjeables, premios, efectivo y, en pacientes con otras drogadicciones, privilegios clínicos) que alienten y refuercen la abstinencia, la adherencia terapéutica y la persecución de objetivos puede favorecerla enormemente.

· Abordaje de refuerzo comunitario: al introducir cambios en el estilo de vida del paciente mediante métodos operantes que reducen el consumo y aumentan el comportamiento funcional, creando alternativas y refuerzos asociados a la sobriedad que antes podrían no existir, la abstinencia puede volverse más placentera que el consumo. Se asocian, por lo general, farmacoterapia (múltiples fármacos son aplicables, de entre los que destaca el disulfiram), un esfuerzo centrado en motivar a los pacientes alcohólicos a la toma del aversivo del alcohol, el asesoramiento específico a los familiares, el apoyo en la búsqueda de empleo y reinserción laboral, el entrenamiento en habilidades sociales, el asesoramiento y guía en actividades sociales y el entrenamiento para enfrentarse al craving. Este enfoque multidisciplinar y continuado mejora sus resultados para adultos, entrenamiento familiar y reforzamiento comunitario en bebedores no motivados con una buena red social de apoyo.

· Terapia de conducta social y red de trabajo: mediante estrategias de creación de redes sociales de apoyo que impliquen al paciente y a los miembros de su red social para reducir el consumo de alcohol y favoreciendo actividades recreativas, sociales, laborales y familiares, se pueden conseguir reducción de consumo, control de los síntomas de dependencia, problemas relacionados con el consumo y una relación coste-efectividad similar.

· Terapias psicodinámicas: no hay indicios que apoyen el uso de primera línea de las terapias psicodinámicas para abordar el abuso de alcohol.

· Terapias centradas en la familia: o "tratamientos basados en la familia"; la generalización de métodos cognitivo-conductuales aplicados en un contexto familiar que ha justificado el desapego de los principios de la terapia sistémica familiar, aunque siempre se incluyen cuando hay buena colaboración por parte de los parientes. Como cabría esperar, las TCF son particularmente importantes para motivar a pacientes a iniciar el tratamiento, menos en pacientes ya en tratamiento y moderadamente para el proceso de apoyo y atención. Pueden plantearse con miembros separados de la familia (para favorecer incorporación y compromiso con el tratamiento), con la familia al completo al mismo tiempo (tratar la dependencia) o intervenciones terapéuticas dirigidas a otros parientes.

5.2 Consideraciones especiales: adolescentes, pareja y terapia familiar.En la población adolescente con trastornos de abuso del alcohol, las terapias cognitivo-conductuales consiguen comprometer a la familia en su manejo, aumentan la eficacia de los programas de tratamiento y reducen el consumo de alcohol (y drogas).

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Hay tres grandes modelos a seguir en esta población: la terapia familiar multidimensional (MDFT), la terapia estratégica breve (BFST) y la terapia familiar multisistémica (MSFT), que consiguen retención y adherencia al tratamiento, reducción de los problemas de conducta asociados a los problemas de consumo de sustancias y la mejoría en el tiempo, así como una disminución de los síntomas psicopatológicos. En asociación a tratamiento ambulatorio y terapias alternativas, MDFT, MSFT y BFST dan resultados similares; es peculiar y digno de mención que la mejoría del trastorno por abuso de alcohol puede provocar un empeoramiento del sistema familiar en el uso de psicoterapia dinámica individual, donde las terapias cognitivo-conductuales (en particular la BFST) mejoran significativamente el funcionamiento familiar (comunicación, resolución de conflictos, cohesión de la estructura familiar).

Dado que la adherencia a la BFST puede ser difícil de mantener para los miembros familiares en problemas específicamente centrados al consumo de alcohol, se ha formulado también la "terapia para una persona de la familia" (OPFT), que mejoró la "armonía familiar" sin mejorar la "percepción individual" de la funcionalidad familiar, con lo que los pacientes encontraron la terapia menos accesible o atractiva. Por otro lado, la TCC individual ha demostrado mayor eficacia en condiciones de baja comorbilidad y buen apoyo social, mientras que las terapias familiares son indicables para situaciones de más comorbilidad y/o apoyo social limitado.

En líneas generales, las terapias familiares facilitan la retención y la adherencia al tratamiento, la reducción de los problemas de conducta asociados a los problemas de consumo de sustancias, la mejoría en el tiempo y la disminución de los síntomas psicopatológicos, particularmente al asociarse a TCC y/o TC breves. Consolidar la alianza terapéutica entre adolescente, familiares y profesional es crucial para el éxito de la terapia. Las intervenciones breves y la terapia motivacional pueden aumentar la autoeficacia y la motivación de los pacientes jóvenes, también más intensamente al programarse junto con TCC.

Por otro lado, la terapia familiar y de pareja (MFT y BCT) facilita las estrategias de afrontamiento familiar, así como el inicio de los cambios conductuales cuando el paciente adulto aún no está dispuesto a buscar ayuda; del mismo modo, en pacientes adultos que ya siguen la MFT, la terapia conductual de pareja (BCT) en particular, puede obtener resultados superiores para mantener la abstinencia el funcionamiento de las relaciones familiares. La BCT propiamente dicha se apoya en la pareja para reforzar la abstinencia, reducir el riesgo de recaída y mejorar la dinámica de pareja mediante intervenciones dirigidas a la abstinencia y centradas en aumentar los sentimientos positivos y compartir una comunicación más constructiva. La BCT parece dar mejores resultados en pacientes mujeres y es similar en cuanto a resultados a las TCC, pero el bienestar en pareja es superior en pacientes que siguen la BCT (si bien esta última es más costosa económicamente).

Es importante mencionar que la intervención en grupo centrada en el género puede mejorar a largo plazo los resultados clínicos en pacientes mujeres con trastornos por consumo de sustancias. Los tratamientos que requieran institucionalización pero permitan a las pacientes recibir la compañía de sus hijos presentan una mayor continuidad a largo plazo en tratamientos ambulatorios y atención continuada post-tratamiento; no hemos hallado estudios comparativos con varones en este último punto.

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La BCT es eficaz cuando se incluyen a hijos adolescentes y muestra mejores resultados que la BCT individual.

La terapia conductual de parejas de McCrady (CEST / ABCT) enseña habilidades específicas a la pareja para hacer frente a situaciones relacionadas con el alcohol, disminuyendo las situaciones de riesgo y exponiendo de forma asertiva las preocupaciones relacionadas con situaciones de consumo, sobre todo en casos en los que el paciente niegue las conductas de abuso de alcohol. Mediante un "contrato de recuperación" y un diario de "confianza en la discusión, el paciente asume un compromiso diario de abstinencia; se asocia el tratamiento con disulfiram, y la asistencia a programas de doce pasos u otros programas que quedan marcados en un calendario compartido.

En conclusión, los pacientes que conviven con parejas no consumidoras de alcohol o drogas debería aplicarse la terapia familiar conductual asociada a la de pareja.

5.3 Mindfulness.La experiencia (y por tanto, la evidencia) en el uso de Mindfulness en los trastornos por uso de alcohol es limitada. Sin embargo, se puede aplicar como un complemento en los programas de prevención de recaídas, con moderada mejora de abstinencia, consumo de alcohol (y otras sustancias) y síntomas psiquiátricos, además de un mejor funcionamiento psicosocial.

5.4 Consideraciones especiales: embarazo y lactancia.Las intervenciones psicológicas y educativas pueden dar lugar a un aumento de la abstinencia del alcohol y a una reducción del consumo de alcohol entre mujeres embarazadas, pero no está claro el tipo de intervención más efectiva para trabajar estas variables. Las terapias cognitivo-conductual y motivacional son adecuadas para la intervención breve con usuarias de drogas embarazadas, y pueden disminuir los efectos "rebote" en el uso de sustancias.

Por otro lado, la intervención breve (la estándar, aplicable en la actividad diaria en la consulta de Atención Primaria) ofrece orientación sobre los riesgos del consumo de sustancias, la importancia de la abstinencia y el beneficio de la búsqueda de tratamiento para evitar el consumo de drogas y alcohol, particularmente durante la gestación; el seguimiento es importante en estos casos. Debe informarse a la mujer embarazada o en edad fértil de que:

· hay directrices gubernamentales que recomiendan la abstinencia durante la gestación y la lactancia (y que, si desea beber, es preferible una hora sin consumo antes de amamantar),

· el consumo moderado (menos de una bebida estándar por día de consumo, sin intoxicación) puede ser un consumo de riesgo dependiendo de la paciente,

· la abstinencia del alcohol debe manejarse en un ambiente hospitalario, si es posible en una unidad de alto riesgo (pudiendo emplearse diazepam para el manejo de la abstinencia, tiamina parenteral, folato sustitutivo...),

· el ingreso en la unidad hospitalaria correspondiente para la estabilización, la evaluación y la planificación de la atención es una opción en trastornos del uso del alcohol en mujeres gestantes,

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· seguimiento prenatal, tratamiento para el abuso de sustancias, asistencia social y protección infantil están recomendados en todos los casos, así como el cuidado prenatal correspondiente por parte de ginecólogo y médico de familia,

· no se recomienda farmacoterapia para mantener la abstinencia por evidencia insuficiente en cuanto a perfiles de seguridad,

· el seguimiento de los neonatos con abstinencia de alcohol debe realizarse en unidades especializadas, evaluados para descartar síndrome de abstinencia fetal y trastornos del espectro por parte de un pediatra bien informado,

· la evaluación de la unidad familiar es vital, con intervenciones familiares dirigidas a reducir el consumo de alcohol,

· la evaluación de la salud mental es esencial en todo plan de atención integral.

5.5 Pacientes delincuentes y/o institucionalizados.Si bien no nos centraremos en este grupo de población en esta revisión por considerarla un tema de interés específico para especialistas que trabajen en centros penitenciarios y profesionales de las fuerzas y cuerpos de seguridad del Estado, sí debemos recordar que se trata de un grupo complejo por la concomitancia de adicciones, problemas sociofamiliares, psicológicos y psiquiátricos y que, en ocasiones, requieren institucionalización forzada. Existen programas de intervención en poblaciones de reclusos, e incluimos en nuestra bibliografía referencias para quienes estén interesados en estudiar este aspecto del manejo de los trastornos por abuso de alcohol.

6. Grupos de autoayuda.En su inicio, los grupos de autoayuda establecían y controlaban sus propios tratamientos a través del aprendizaje motivado y el apoyo mutuo; en etapas recientes, han ido incorporando profesionales formados para la asunción y dirección del grupo, pero siguen siendo una organización social específica para hablar, escucharse y trabajar un mismo tema en condiciones de igualdad. Los grupos de autoayuda hacen posible la conciencia de un conflicto subjetivo y psicosocial como la adicción como espacio social y de apoyo en un ambiente reconfortante y en el que sentirse aceptado, e incluso valorado por otros.

La adherencia a un grupo de autoayuda depende enteramente del individuo, dejándolo cuando lo considera oportuno e incorporándose cuando es necesario; busca resolver o abordar una situación que siente como conflictiva en las esferas emocional y/o sociofamiliar, por lo que están implicados y se refuerza su participación.

Los grupos de autoayuda se basan en:

· Ayuda mutua y solidaridad.· Igualdad entre pares.· Herramientas (ofrecidas por otros integrantes del grupo, para cultivar aptitudes y

mejorarse a sí mismos).· Responsabilidad, sin culpabilidad, que induce a la acción.· Compartir experiencias propias y recibir las ajenas.· Empatía sin consejo ni juicio de valor.

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· Honestidad.· Tolerancia en la escucha de otros integrantes.· Trabajo personal, a partir de las herramientas ofrecidas por otros mediante la escucha.· Confidencia de todo lo compartido, basada en el respeto.· La ausencia de reglas absolutas, siempre con el límite del respeto.· Autonomía, independencia y reconocimiento de la identidad en el grupo.· Participación e independencia, con la colaboración de todos los integrantes. · Simplicidad, para lograr la máxima participación.· Autosuficiencia, para propiciar la autonomía.· Buenas relaciones, evitando o resolviendo luchas de poder o prestigio; debe haber

igualdad entre pares.· Renovación, a través de nuevos integrantes y la empatía (o "fraternidad").· Apertura, apoyo y contención.

No existen estudios lo suficientemente exhaustivos que demuestren la eficacia y eficiencia en la práctica clínica de los grupos de autoayuda. Sí son una herramienta que puede ayudar a definir relaciones de poder y autoridad, con lo que la presencia de profesionales en los mismos (que no son "pares" para los miembros de la "fraternidad") no parece congruente con su espíritu (y pueden conllevar tensiones correspondientes en la relación con los terapeutas y los médicos); sin embargo, los profesionales conocen y entienden el cambio subjetivo deseado o necesario relacionado con posiciones en estructuras sociales y familiares en las que el sujeto se encuentra en condiciones desventajosas, y pueden aportar mucho a esta "comunidad."

6.1 Al-Anon: 12 PASOS.Partiendo del axioma de que la adicción constituye una enfermedad y que la abstinencia es su única cura, Alcohólicos Anónimos, con una marcada influencia católica que se inició en los EEUU de los que procede, desarrolló este sistema como un método universal de tratamiento; sin embargo, no es universal, en tanto en cuanto podría no ser aplicable sin modificaciones a todas las extracciones culturales. La abstinencia es un elemento crucial, quizá el más importante, en la recuperación del paciente con trastornos por abuso de alcohol, pero la eficacia y los éxitos de la aplicación de sus doce pasos suelen darlos a todos como verdaderos sin haber crítica formal a los mismos ni existir evidencia científica clara, en particular la propuesta validez de la creencia teísta como herramienta para la superación de las problemáticas abordadas y, sobre todo, la tendencia de ciertos grupos para utilizar los 12 pasos de AA para resistir otra terapia, ya sea por evitación deliberada o una mala interpretación. Para esto, Matano y Yalom (1991) sugieren que el terapeuta "no ceda ante las malas interpretaciones de los principios de AA cuando se presentan en forma de resistencia a la terapia (médica) y que sea capaz de aprovechar los objetivos de AA para sus fines terapéuticos." Para ello, los susodichos autores establecieron algunas estrategias para superar la desconfianza y frustración de miembros de AA frente a los terapeutas.

Sin embargo, el concepto del que parte AA es correcto en tanto en cuanto la abstinencia resuelve o reduce los síntomas, y permitió que varios estudios identificasen muchas de las enfermedades psiquiátricas que se CAUSABAN mediante el tratamiento psiquiátrico del alcoholismo realizado hasta 1983 (cuando Vaillant describió este hecho). De los "12 pasos" de los que hablamos, los más importantes son:

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· 1: apoyo positivo y presión para mantener la abstinencia de los otros participantes.

· 2: identificación recíproca para reconocer que no se encuentran solos frente a su obsesión compulsiva.

· 3: comprensión de las actitudes propias y la negativa a la adicción, al encontrarla en otros.

· 4: aprendizaje de experiencias e intercambio de las mismas para reforzar la abstinencia y potenciando la auto-identidad del paciente como alcohólico.

· 5: identificación, cohesión, esperanza y apoyo mutuo en un sistema estructurado y que refuerce la percepción de responsabilidad de las consecuencias que tiene "tomarse la primera copa", así como de la no responsabilidad en aquellas sobre su obsesión propiamente dicha

· 6: conciencia de que el carácter propio y las conductas que genera pueden obstaculizar relaciones sanas y gratificantes con los demás.

En conclusión, y a pesar de que las investigaciones realizadas en este campo son limitadas o equívocas, se puede aprovechar el potencial rehabilitador de esta herramienta para mantener la abstinencia, ofreciéndose al terapeuta competente y bien entrenado factores de peso; con la consistencia del grupo, el terapeuta ha de ser consciente de algunos aspectos relativos al tratamiento de los pacientes alcohólicos. AA y otros programas similares, sin embargo, no deberían sustituir a (ni confundirse con) terapias de grupo; saber combinarlos es un reto con muy probable recompensa para el terapeuta y, por ende, sus pacientes.

7. Nuevas tecnologías.La información, la disponibilidad de recursos, la formación y aprendizaje en el ámbito sanitario y de salud electrónica (cursos a distancia, universidades on-line) y la evaluación psicológica online (a veces de orígenes y calidades cuestionables, pero también como parte de programas de tratamiento reales) son herramientas a las que la tecnología de la información dan un acceso inmediato al paciente. Sin embargo, estas tecnologías empoderan al terapeuta (y al médico) en el tratamiento de una patología como el abuso del alcohol.

La telepsicología facilita la disponibilidad de ayuda profesional y los tratamientos clínicos on-line cuando hay dificultades de desplazamiento (distancia, clima, movilidad, tiempo, dinero... o incluso vergüenza) en pacientes con sentimientos largos o crónicos, y también para evaluaciones continuadas. Entre otras páginas web de tratamiento a distancia en las que se pueden encontrar buenos ejemplos de telepsicología, podemos mencionar www.venciendolaansiedad.com y www.forumclinic.org; otros ejemplos:

· Lecciones on-line basadas en TCC, tareas para hacer en casa en las que el paciente mantiene el contacto por correo electrónico o teléfono con su psicoterapeuta y a través de foros con moderador y correos automáticos.

· Teléfonos móviles para reducir barreras de tratamiento con naltrexona para pacientes alcohólicos, enviando programa de tratamiento, información sobre el alcohol consumido y los efectos de la medicación y mensajes sobre los ajustes a realizar en función del estado del paciente y su adherencia.

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· Sintetizadores de voz como el ATIVR (Alcohol Therapeutic Interactive Voice Response), que consiguen que el paciente controle diariamente sus propios estados de ánimo, humor, autoeficacia en la abstinencia, nivel de craving y uso de alcohol tras una sesión de TCC; en función de sus respuestas, los terapeutas emiten respuestas personalizadas y se ajusta su TCC para futuras sesiones.

Si bien han demostrado superioridad frente al no-tratamiento, no hay comparativas con tratamientos presenciales; asociados a éstos, sí se ha demostrado mejor abstinencia, que no se mantienen en el tiempo cuando desaparecen.

Los juegos terapéuticos mejoran la psicoeducación o cambios conductuales o de actitud específicos para múltiples enfermedades; el usuario puede cultivar su autoestima, su autoeficacia, sus conocimientos y su comprensión de una enfermedad, así como mejorar la adherencia a tratamientos, entrenar habilidades de resolución de problemas y una mejoría de los resultados en aspectos cognitivos y del comportamiento en las conductas agresivas. De entre estos destaca el proyecto "Playmancer", que persigue fomentar el autocontrol asociando el juego propiamente dicho a biosensores y algoritmos de reconocimiento de emociones faciales que valoran las reacciones del usuario frente a sus experiencias y para las que se ofrece feedback; esto es, un "terapeuta automatizado." Para el alcoholismo específicamente, "Guardian Angel" enseña y permite la práctica de prevención de recaídas mediante juegos de gestión de craving, control de estímulos, rechazo de bebida...

Otros métodos incluyen la realidad virtual como método de entrenamiento para controlar el craving, la respuesta frente a exposición e incluso para el personal sanitario para la detección de pacientes alcohólicos y de intervención breve. La realidad aumentada es otro método con el que se ha empezado a experimentar recientemente, pero no hemos localizado ningún programa activo referido a los trastornos por abuso de alcohol.

En todo caso, hay diversos grados de aplicabilidad y evidencia para estas técnicas, y en todos los casos se requiere más estudio.

8. ConclusionesEl enolismo es una patología frecuente y de prevalencia creciente en todos los medios, extracciones sociales y grupos poblacionales. Dada su presentación cada vez más temprana y las consecuencias que acarrea para los consumidores crónicos, debemos plantear nuevos recursos para su seguimiento y su control, o un uso más extenso de los disponibles, ya desde la consulta de atención primaria.

Para su detección, el médico de atención primaria debe integrar en la entrevista las herramientas básicas de exploración y recogida de información clínica relevante. Para ello, los cuestionarios (CAGE, AUDIT, etcétera) son vitales; del mismo modo, el recurso a pruebas complementarias específicas permitirán la valoración del estado general del paciente y su evaluación con vistas a un manejo específico.

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Los esquemas de tratamiento biopsicosocial han demostrado eficacias dispares, pero no hay duda de que todos se benefician de la combinación y composición de programas o planes terapéuticos. Cada grupo poblacional recibe beneficios a tener en cuenta de estas técnicas.

El uso de farmacoterapia, intervenciones biopsicosociales y terapias de grupo han demostrado sobrada capacidad para conseguir beneficios en pacientes que desean mejorar, y en crear motivación en aquellos casos en los que el paciente carece de ella. Diferentes grupos poblacionales se beneficia de aspectos levemente diferentes en cada caso, pero todos ellos deben partir de una alianza terapéutica con el profesional que se encargue de guiarles a través del proceso de deshabituación y abstinencia, y del mantenimiento de la misma.

Como todas las adicciones, el alcoholismo (y más en particular el enolismo crónico) es una lacra para el paciente e implica un inmenso coste sociosanitario, del que se realizan estudios con regularidad sin que se hayan conseguido cambios sustanciales en las últimas décadas; es un campo en el que cada victoria es pequeña pero segura, y paso a paso el terapeuta, el médico y sobre todo el paciente van arrancando un paso más frente a la adicción, y con ello ganan una pequeña parcela de una vida libre de ella.

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