CASO CLÍNICO

NEUMONÍA NECROTIZANTEPOR

PSEUDOMONAS AERUGINOSA MULTIRRESISTENTE

HISTORIA CLÍNICA

ÒVarón de 67 añosÒTabaquismo de 30 paq-año y enolismo de 20-30 g/díaÒHipertensión arterial y DM tipo 2 bien controladasÒDisplasia ectodérmica hipohidrótica

HISTORIA CLÍNICA

Ò10 días de ingreso previo en otro hospital por neumonía cavitada basal derecha e insuficiencia respiratoriaÒHC positivos para P. aeruginosa MSÒTratamiento con piperacilina-tazobactam mala evoluciónÒIOT + VM + traslado a UCI del Hospital del Mar (22/10/2014)ÒTAC torácico + fibrobroncoscopia para obtención de muestra

TAC TÓRAX (22/10/2014)

Importantes consolidaciones parenquimatosas en segmentos posteriores bibasales asociando broncograma aéreo derecho y múltiples cavidades de predominio derecho, algunas de ellas

confluentes, con niveles hidroaéreos en su interior, y moderado derrame pleural bilateral de predominio izquierdo

¿Imagen TAC?

PRIMER ANTIBIOGRAMA

ÒSe cambia cobertura a imipenem + amikacinaÒColocación de tubo de drenaje de tórax izquierdoÒExtubación el 31/10/2014 y traslado a planta de infecciosas (3/11/2014)ÒCambio de tratamiento a meropenem en perfusión contínuaÒTAC torácico de control

TAC TÓRAX (5/11/2014)

Consolidación lobal con cavitaciones en LID sin cambios significativos respecto al estudio previo sugestivo de gangrena

pulmonar. La consolidación del LII ha mejorado muy discretamente. Persisten los múltiples nódulos centrolobulillares

de predominio derecho compatibles con diseminación broncógena.

Derrame pleural bilateral con menor volumen a nivel de hemitórax izquierdo

ÒNuevo TAC torácico a los 9 días, con estabilidad de las lesionesÒSe decide nuevo control microbiológico

Antibiograma

ÒNuevo tratamiento dirigido: cefepime + colistina (ev + nebulizada)ÒEvolución tórpida clínica y analítica tras 10 días de esta nueva pautaÒControl radiológico y microbiológico

TAC TÓRAX (28/11/2014)

Derrame pleural bilateral que ha disminuido discretamente respecto al estudio previo. Se aprecia burbuja de aire en cavidad pleural derecha que en el contexto sugiere la presencia de una

fístula broncopleural. Hemotórax izquierdo con catéter de drenaje dentro del derrame pleural, así como hipercaptación de las hojas

pleurales. Presencia de aire en cavidad pleural izquierda y enfisema en pared torácica, en relación al catéter de drenaje.

ÒReunión multidisciplinar con anestesiología y cirugía torácica: se desestima intervención quirúrgicaÒSe instaura nuevo tratamiento antibiótico para intentar la curación sin cirugía

DISCUSIÓN

1.¿Qué opciones antibióticas se plantearían?2.¿Qué opciones terapéuticas se podrían plantear como coadyuvantes?3.Existe la posibilidad de recuperar algún antibiótico de los que ahora son resistentes?

RESOLUCIÓN

ÒPrueba de sinergia “in vitro”: ceftazidima + tobramicinaÒColistina nebulizadaÒMejoría progresiva clínica, radiológica y analíticaÒTraslado a hospital de origen el día 3/02/2015