★見守りネットうちなー（書類一式）20150610版
TRANSCRIPT
• 捜索依頼書を持参 • 当日本人が着た衣類等 臭いの残ったものを 手で触れずにビニール 保管(警察犬捜索の為)
見守りネット うちなー
所在不明者
見守りネットうちなーに 捜索依頼
警察署・警察犬依頼 （家族対応が基本）
• サポーターには事前に「見守りネット事業サポーター登録届け」にて、個人情報の守秘義務についての同意を頂き、業務・私用の範囲で捜索・見守りを行っていただきます。
※登録完了後に、見守りネットうちなーより、登録完了のお知らせメール又は、FAX・電話を受信し、登録完了となります。
※見守りネットうちなーのサポーターとして登録される個人・団体の方は、この事業で知り得た個人情報は、見守り、捜索活動以外に使用しないこと、また見守りネットうちなーで知り得た利用者及びその家族に関する秘密を正当な理由なく第三者に漏らさないよう情報管理の徹底をお願いします。
代表世話人 仲里宏淳 090-8571-6497 メール [email protected]
サポーターに捜索依頼
・サポーターに行方不明者情報を 提供することの同意を頂きます。
徘徊による行方不明の恐れのある方を多くの人の目で見守ることにより、安心・安全な暮らしを確保し、介護する家族の負担の軽減を図る、「見守りネットうちなー」の運用を開始します。
このネットワークは、行方不明となった方を速やかに「発見・保護」「身元確認」し、自宅・家族の元等へ帰って頂くために、パソコン及び携帯電話・スマートフォン等のモバイル端末で情報を提供・共有するものです。
捜索は、業務や私用のついでの可能な範囲でかまいません。多くの人が負担の無い範囲で捜索・見守ることをネットワークの目的とします。
※サポーターから、直接第三者への捜索依頼は、 個人情報の流出となるため行わないでください。
見守りネットうちなー 反射シール
道迷いが発生した場合、徘徊者の顔や服装などの特徴を各関係機関に連絡し、捜索をしますが、
徘徊者の家族や顔見知りの近所の人は顔をみればすぐにわかりますが、その他の人は特徴を聞いて
いても、なかなか発見しにくく、徘徊者に似た人を発見しても、その人が捜索願いの出ている人か
どうか自信がないので、声をかけにくいし、夜間になれば、たとえ徘徊者の写真を持っていても暗
がりでは尚発見が困難になり、交通事故などの事故にあって死亡する人もいるのが現状である。
（実際、徘徊者の捜索は、昼間より夜間が多い）
また、GPS機能の付いた携帯端末機を徘徊者にもたせて、端末機の位置を確認して発見するシステ
ムもあるが、その携帯端末機が高価でありバッテリーなどの寿命や管理など経費もかかるし、充電
も常にしないといけない、また、地域によっては、電波が届かないなどの問題がある、また、徘徊
者本人がその端末を常に身に付けていなければ意味がない。実際に利用している家族の話しで、携
帯端末が本人には邪魔なものと考え装着しない、自宅にいるときの着衣に付けておいても、自分で
外してしまう、というレポートもあります。
対策として、徘徊者が屋外へ外出する時の行動を考えると、ほとんどの人は靴やサンダルなどの
履物を履いて外出する事に着目した（靴を履かないで裸足で外出すれば、かえって目立ちます）
そこで、その履物のかかと部分に自転車に貼る防犯登録ステッカーのように、事前登録した番号
やを印刷した、蛍光色で、夜間、車のライトなどで反射して光るステッカーを貼ります。(出来るだ
け、シールの張っていない履物は、靴箱へ収納してください)
※シールは 1 足分 400 円の 5 セット
2,000 円(税込)での実費負担と
させていただきます。
つま先に貼ります
かかとに貼ります
※この情報は、見守りネットうちなー事業以外の目的には使用することはありません。
代表世話人 仲里宏淳 090-8571-6497
〒901-2211 宜野湾市宜野湾 1-1-1
FAX 098-896-0568
①見守りネットうちなー サポーター登録届 （個人用）
年 月 日
見守りネットうちなー様
住所
氏 名 印
見守りネットうちなー事業実施要綱に基づき、次のとおり登録の届出をします。
尚、できる範囲での見守り、捜索活動の協力を行うこと、この事業で知り得た個人
情報は、見守り、捜索活動以外に使用しないこと、また、見守りネットうちなーで
知り得た利用者及びその家族に関する秘密を正当な理由なく第三者に漏らしません。
この守秘義務は契約終了後も同様に守秘することに同意します。
※登録後に、見守りネットうちなーより、登録完了のメールを送信いたします。
※見守りネットうちなーを介さず、直接第三者へ捜索協力を依頼することは、個人情報
漏えいになりますので、禁止とさせていただきます。
フリガナ
氏 名
住 所
〒 －
電 話 番 号 （ ）
ＦＡＸ 番 号 （ ）
メールアドレス
※この情報は、見守りネットうちなー事業以外の目的には使用することはありません。
代表世話人 仲里宏淳 090-8571-6497
〒901-2211 宜野湾市宜野湾 1-1-1
FAX 098-896-0568
①見守りネットうちなー サポーター登録届（個人用）
年 月 日
見守りネットうちなー様
住所 うるま市○○ ○○番地
氏 名 沖縄 太郎 印
見守りネットうちなー事業実施要綱に基づき、次のとおり登録の届出をします。
尚、できる範囲での見守り、捜索活動の協力を行うこと、この事業で知り得た個人
情報は、見守り、捜索活動以外に使用しないこと、また、見守りネットうちなーで知
り得た利用者及びその家族に関する秘密を正当な理由なく第三者に漏らしません。
この守秘義務は契約終了後も同様に守秘することに同意します。
※登録後に、見守りネットうちなーより、登録完了のメールを送信いたします。
※見守りネットうちなーを介さず、直接第三者へ捜索協力を依頼することは、個人情報
漏えいになりますので、禁止とさせていただきます。
フリガナ オキナワ タロウ
氏 名 沖縄 太郎
住 所
〒９０４－２２４４
うるま市○○ ○○番地
電 話 番 号 098（ ○○○）○○○○
ＦＡＸ 番 号 098（ ○○○）○○○○
メールアドレス [email protected]
緊急で連絡が取れる連絡先
を記入してください。
個人の携帯電話等、連絡のつく
モバイル端末のメールアドレ
スを記入してください。
記入しないでください。
住所、氏名を記入のうえ、
認印を押してください。
※この情報は、見守りネットうちなー事業以外の目的には使用することはありません。
代表世話人 仲里宏淳 090-8571-6497
〒901-2211 宜野湾市宜野湾 1-1-1
FAX 098-896-0568
②見守りネットうちなー サポーター登録届（民間企業又は団体用）
年 月 日
見守りネットうちなー様
住所
事業者名
代表者氏名 印
見守りネットうちなー事業実施要綱に基づき、次のとおり登録の届出をします。
尚、できる範囲での見守り、捜索活動の協力を行うこと。
この事業で知り得た個人情報は、見守り、捜索活動以外に使用しないこと、また、
見守りネットうちなーで知り得た利用者及びその家族に関する秘密を正当な理由なく
第三者に漏らしません。
この守秘義務は契約終了後も同様に守秘することに同意します。
※登録後に、見守りネットうちなーより、登録完了のメールを送信いたします。
※見守りネットうちなー事業へ協力するスタッフ・メンバーの方へ、この事業で知り得
た個人情報は、見守り、捜索活動以外に使用しないこと、見守りネットうちなーで
知り得た利用者及びその家族に関する秘密を正当な理由なく第三者に漏らさない
(見守りネットうちなーを介さずに直接の捜索依頼は個人情報漏えいとなります)よう
指導・管理をお願いいたします。
事 業 所 名
フリガナ
代 表 者 氏 名
住 所
〒 －
電 話 番 号 （ ）
ＦＡＸ 番 号 （ ）
メールアドレス
※この情報は、見守りネットうちなー事業以外の目的には使用することはありません。
代表世話人 仲里宏淳 090-8571-6497
〒901-2211 宜野湾市宜野湾 1-1-1
FAX 098-896-0568
②見守りネットうちなー サポーター登録届（民間企業又は団体用）
年 月 日
見守りネットうちなー様
住所 うるま市○○ ○○番地
事業者名 ○○事業
代表者氏名 沖縄 太郎 印
見守りネットうちなー事業実施要綱に基づき、次のとおり登録の届出をします。
尚、できる範囲での見守り、捜索活動の協力を行うこと、この事業で知り得た個人
情報は、見守り、捜索活動以外に使用しないこと、また、見守りネットうちなーで
知り得た利用者及びその家族に関する秘密を正当な理由なく第三者に漏らしません。
この守秘義務は契約終了後も同様に守秘することに同意します。
※登録後に、見守りネットうちなーより、登録完了のメールを送信いたします。
※見守りネットうちなー事業へ協力するスタッフ・メンバーの方へ、この事業で知り得
た個人情報は、見守り、捜索活動以外に使用しないこと、見守りネットうちなーで
知り得た利用者及びその家族に関する秘密を正当な理由なく第三者に漏らさない
(見守りネットうちなーを介さずに直接の捜索依頼は個人情報漏えいとなります)よう
指導・管理をお願いいたします。
事 業 所 名 ○○事業○○事業所
フリガナ オキナワ タロウ
代 表 者 氏 名 沖縄 太郎
住 所
〒９０４－２２４４
うるま市○○ ○○番地
電 話 番 号 098（ ○○○）○○○○
ＦＡＸ 番 号 098（ ○○○）○○○○
メールアドレス [email protected]
所在地、企業名等事業者名及び代表者
氏名等を記入のうえ、代表者印を押印
してください。
記入しないでください。
所長、店長、施設長等事業所の管理
者の名前を記入してください。
営業所、支店、施設等事業所の名前
を記入してください。
事業所の連絡先を
記入してください。
事業所用または個人の携帯電話
等モバイル端末のメールアドレ
スを記入してください。
※この情報は、見守りネットうちなー事業以外の目的には使用することはありません。
代表世話人 仲里宏淳 090-8571-6497
〒901-2211 宜野湾市宜野湾 1-1-1
FAX 098-896-0568
③見守りネットうちなー事業 サポーター変更・廃止届（個人用）
年 月 日
見守りネットうちなー様
氏 名 印
見守りネットうちなー事業実施要綱に基づき、次のとおりサポーター登録の変更・
廃止をしたいので届出をします。
※登録後に、見守りネットうちなーより、変更・廃止完了の連絡を行います。
変 更 内 容
変更前
変更後
変更・廃止 年 月 日 年 月 日
廃 止 理 由
※この情報は、見守りネットうちなー事業以外の目的には使用することはありません。
代表世話人 仲里宏淳 090-8571-6497
〒901-2211 宜野湾市宜野湾 1-1-1
FAX 098-896-0568
④見守りネットうちなー事業 サポーター変更・廃止届（民間企業又は団体用）
年 月 日
見守りネットうちなー様
事業者名
代表者名 印
見守りネットうちなー事業実施要綱に基づき、次のとおりサポーター登録の変更・
廃止をしたいので届出をします。
※登録後に、見守りネットうちなーより、変更・廃止完了の連絡を行います。
登 録 事 業 所 名
変 更 内 容
変更前
変更後
変更・廃止 年 月 日 年 月 日
廃 止 理 由
見守りネット利用登録票 （利用者用）
歳 男 ・ 女
身長
体重
眼鏡
※個人情報（メール・電話・FAX配信）の可否について、該当するものにチェックを入れてください。写真
氏名
住所
年齢
反射シール
申請者並びに同意者平成 年 月 日
氏名 印 続柄（ ）
住所 電話 自宅：
携帯：
□ 配信する □ 配信しない
□ 配信する（ 番） □ 配信しない
見守りネットうちなーの情報連携の内容を理解した上で、情報登録届を提出します。なお、上記登録内容を、行方不明時に見守りネットうちなーの協力関係機関、サポーター及び警察署に情報提供することについて、同意します。
行方不明時□ 配信する □ 配信しない
□ 配信する □ 配信しない
□ 配信する □ 配信しない
Kg 痩せ型・中肉・太り気味
頭髪長髪 ・ 短髪
その他
言える ・ 言えない
要介護認定
過去の行方不明
氏 名： (続柄： )携 帯： 自宅：勤務先：
あり （ ） ・ なし
写 真 添 付（別紙でも可）
見守りネットうちなー 宛
あり （ 軽度 ・ 中度 ・ 重度 ） ・ なし ・ 不明認知症の症状
あり ・ なし （ 発見場所： ）
本人の登録状況
住 所
フリガナ
氏 名
介護保険サービス
あり ・ なし
M ・ T ・ S 年 月 日
特 徴
連絡先
あり （ ） ・ なし障害福祉サービス
担当者名
黒髪・白髪・茶髪・金髪
生年月日
担当介護支援専門員
要支援（ ）・ 要介護（ ） ・ 申請なし ・ 申請中
住所や名前を
事業所名
ｃｍ
代表世話人 仲里 宏淳 電話：090-8571-6497 メール：[email protected] 901-2211 宜野湾市宜野湾1-1-1(ふれあい介護センター内)
見守りネット利用登録票 （利用者用）
１ 本人の特徴がわかる写真を添付してください。
２ 届出事項に変更・変化が生じた場合（特徴・寝たきり・転居・死亡など）は、 速やかにご連絡ください。
３ 登録後は、必要に応じて登録内容の確認・更新を行います。
４ 登録届は、この情報連携以外の目的に使用することはありません。
５ 個人情報の取扱いについては、見守りネットうちなーにて、適切に管理いたします。
（裏）
代表世話人 仲里 宏淳 電話：090-8571-6497 メール：[email protected] 901-2211 宜野湾市宜野湾1-1-1(ふれあい介護センター内)