Resumen de recomendaciones para el manejo de las convulsiones infantiles: Informe del grupo de trabajo para la (ILAE) Comisión de pediatría.

Resumen

Guías basadas en evidencia, o recomendaciones, para el manejo de infantes con convulsiones es deficiente. El grupo de trabajo de la comisión de pediatría desarrollo un documento del consenso que trata los marcadores diagnósticos, manejo de intervenciones, y resultados de las medidas para los infantes con convulsiones. Los niveles de evidencia respaldan las recomendaciones y declaraciones, estas fueron evaluadas usando las guías de la academia americana de neurología y la clasificación de las recomendaciones de la evaluación, sistema de desarrollo y evaluación (GRADE). Este reporte contiene recomendaciones de diferentes niveles de cuidado. Identificando cual sería considerado como el estándar de cuidado, comparado con el cuidado optimo o intervenciones “del estado del arte”. La incidencia de la epilepsia en el periodo infantil es una de los grupos más altos (grado de evidencia alto), siendo el subgrupo más grande el de espasmos epilépticos. Intervención aguda durante una convulsión febril no altera el riesgo subsiguiente de epilepsia (grado de evidencia 1). El uso de agentes antiepilépticos no altera la tasa de recurrencia (grado de evidencia 1), y no hay evidencia que respalde el comienzo temprano de fármacos antiepilépticos para convulsiones febriles simples. Infantes con movimientos anormales cuyo electroencefalograma (EEG) no es diagnóstico, se beneficiarían de un análisis por medio de video-EEG o video en casa para capturar el evento (opinión de experto, nivel de recomendación U). Estudios de neuroimagen se recomienda en todos los niveles de cuidado de infantes que presenten epilepsia, siendo la resonancia magnética (RM) el estándar de investigación en tercer nivel (grado de recomendación A). No se recomienda realizar exámenes genéticos en hospitales de 1 y 2 nivel (opinión de expertos). El cuidado estándar deberá de permitir el aconsejamiento genético por personal capacitado en todos los niveles de cuidado (opinión de expertos). La evaluación genética para el síndrome de Dravet, y otras encefalopatías epilépticas de aparición infantil, deberán de estar disponibles en hospitales de 3 nivel (grado de evidencia bajo, nivel de recomendación C). Pacientes se deberán de referir de los niveles primario o secundario a uno terciario después de que un fármaco antiepiléptico falle (tratamiento estándar) y el cuidado optimo equipara a la remisión de todos los infantes después de la presentación de una convulsión (opinión de experto, nivel de evidencia U). Infantes con convulsiones recurrentes requieren de una evaluación inicial de los fármacos antiepilépticos (opinión de experto, nivel de recomendación U). Las encefalopatías epilepticas infantiles deberán de tener una rápida introducción e incremento en la dosis de los fármacos antiepilépticos (opinión de experto, nivel de recomendación U). No hay un alto nivel de evidencia que respalde el uso particular de los fármacos actuales para su uso en infantes con convulsiones. Para convulsiones focales levetiracetam es efectivo (nivel de evidencia alto): para convulsiones generalizadas, poca evidencia respalda levetirecetam, valproato, lamotrigine, topiramato, y clobazam: para el síndrome Dravet, un alto grado de evidencia apoya el uso de stiripentol (en combinación de valproato y clobazam), en donde poca evidencia apoya el uso de topiramato, zonisamide, valproato, bromide, y la dieta cetogenica es posiblemente efectiva: y para el síndrome de Ohtahara, existe poca evidencia de que los fármacos antiepilépticos son poco efectivos. Para el espasmo epiléptico, la sospecha clínica sigue siendo una parte fundamental para el diagnóstico y es comprobado por medio de EEG, el cual idealmente es de larga duración (nivel de recomendación

C). La hormona Adrenocorticotropa (ACTH) se prefiere para el control a corto tiempo para el control de espasmos epilépticos (nivel de recomendación B), los esteroides orales son probablemente efectivos para el control del espasmo a corto tiempo (nivel de recomendación C), y en un corto intervalo de tiempo desde la aparición de los espasmos al inicio de tratamiento puede mejorar el resultado del desarrollo neurológico a largo plazo (nivel de recomendación C). La dieta cetogenica es el tratamiento de elección para la epilepsia relacionada al síndrome de deficiencia del transportador de glucosa 1 y piruvato deshidrogenasa (opinión de experto, nivel de recomendación U). La identificación de pacientes como candidatos para la cirugía de epilepsia deberá llevarse a cabo en los centros de primer y segundo nivel. Los centros de tercer nivel con experiencia en cirugía de epilepsia deberán de realizar exámenes para confirmar los candidatos nivel de recomendación. La clave para las recomendaciones es resumir en su función ejecutiva. El reporte completo se encuentra disponible en el apartado de Información de soporte. Este reporte provee una base comprensiva del manejo de pacientes infantiles con convulsiones, mientras que por otro lado identifica la información inadecuada para apoyar las recomendaciones en práctica, y la colección de información que requiere de más investigación.

Palabras claves: infantes, convulsiones, recomendaciones, guías, cuidado estándar, cuidado óptimo.

Las guías basadas en evidencia clarifican el manejo óptimo para el manejo de convulsiones en el periodo infantil están incompletas, y de aquellas que existen se basan en preferencia individuales y paneles de opiniones de expertos. El objetivo de este documento es recomendar de forma lógica, un manejo viable para el manejo estándar y optimo del infante con convulsiones, siempre y cuando sea posible de acuerdo a la información basada en evidencia.

Métodos

El comité de neurólogos pediátricos fue invitado por miembros de la Liga Internacional en Contra de la Epilepsia (ILAE) con el consentimiento de la Comisión para Pediatría. Este grupo de trabajo compilo una lista de áreas de manejo para el infante con convulsiones desde el punto de presentación hasta la investigación, tratamiento, y resultados de las intervenciones. La existente literatura en cada área de manejo fue documentada usando revisiones sistémicas.

Los términos buscados fueron documentados (vea el reporte suplementario en información de soporte Data SI) y la base de datos en donde se buscó fueron—Medline, Cochrane Central Register of Control Trails (Central) Embase, Cabi Global Health Service, National Library of Medicine (NLM) gateway, Centre for Reviews and Dissemination (CRD plus National Health

Service [NHS]), conference proceedings (abstracts), and the International Registers of On-going Clinical Trials (ISRCTN). El comité fue muiltilinguistico, y como tal, los artículos de distintos lenguajes fueron incluidos.

Puntos claves

Las guías basadas en evidencia para el manejo de las convulsiones infantiles están incompletas.

La incidencia de epilepsia en el periodo infantil es el más alto de todos los grupos de edad.

El espasmo epiléptico son de los subgrupos más grandes y, en los primeros 2 años de vida, las convulsiones febriles son las más comunes.

Infantes con convulsiones recurrentes garantizan la urgencia de iniciar la iniciación de fármacos epilépticos.

No hay un alto grado de evidencia que soporte la administración un fármaco actual para el uso en convulsiones infantiles.

Las recomendaciones fueron calificadas de acuerdo al nivel de evidencia – basada (Tabla 1). En donde la evidencia no estaba disponible, el comité acordó que estas recomendaciones fueron basadas en “opinión de expertos” y “practica estándar”. El nivel de evidencia fue evaluada usando la clasificación de la evaluación de recomendaciones, el sistema de evaluación (GRADE) (estudios descriptivos) y la Academia Americana de Neurología (AAN) sistema de evaluación de las prácticas clínicas (estudios de comparación).

Los fármacos Antiepilépticos fueron analizados basándose en su eficacia, o falta de eficacia, de acuerdo a la guía de Asociación de neurólogos Americanos (AAN), con la recomendación de efectividad, inefectividad u exacerbación de la convulsión siendo equivalente a las recomendaciones de grado A; probablemente efectiva, o probablemente inefectiva, o exacerbando la convulsión equiparando el grado B; posiblemente efectiva, o posiblemente efectiva siendo la recomendación C. cualquiera de estas recomendaciones fueron basadas información de alta o bajo grado de evidencia el cual fue documentado. Donde la falta de información imposibilito el análisis se documentó como “sin datos”, el cual se equiparo como un grado de recomendación U.

Cuando fue posible, el estándar y nivel óptimo de cuidado en los centros de primer y segundo y tercero y cuarto nivel fue recomendado. El cuidado estándar fue definido como una intervención apropiada para todos los infantes independientemente del centro en el cual fuera atendido, y se equiparo como “cuidado seguro”. Inevitablemente algunas recomendaciones

serán infrecuentemente disponibles en ambientes de pobre-recursos, pero los niños deberán de tener acceso a un cuidado de salud apropiado para permitirles su desarrollo de su máximo potencial. Al documentar un nivel “estándar” de cuidado, los centros de cuidado podrán ejercer presión para mejorar las instalaciones. El cuidado optimo es comparable con “el estado del arte” manejo para infantes con convulsiones. En centros de atención primario y secundario se definió como un centro capaz de proveer un manejo clínico básico (historia, examinación, e interpretación), la base de la investigación (infecciones y determinación de electrolitos), e identificación de un infante el cual se beneficiaría su envió al siguiente nivel de atención. En casos selectos estos cetros también se consideró apropiado el uso de fármacos antiepilépticos de primera línea. Los niveles terciarios y cuaternarios se definieron como centros con acceso a doctores con experiencia en el manejo de infantes con epilepsia, con acceso a investigaciones específicas relevantes para el entendimiento de la etiología de la epilepsia y con acceso extenso a fármacos antiepilépticos y a tratamientos alternativos.

Tabla 1. Definiciones usadas para evaluar la calidad de la evidencia para proponer recomendaciones.Herramienta de evidencia usada por AAN en parámetros de practica

Cualidad de la investigación

Clase 1 En una población estadística basada en muestras de pacientes en un punto uniforme en el tiempo (normalmente temprano) durante el curso de la condición. Todos los pacientes se les realizan una intervención de interés. El resultado si no objetivo, fue determinado en una evaluación la cual pudo ser enmascarada por la presentación clínica de los pacientes.

Clase 2 Una muestra estadística de pacientes no referidos- basados en estudios clínicos. Estudiados en n un punto uniforme en el tiempo (normalmente temprano) durante el curso de la condición. La mayoría (>80%) se les realizo la intervención de interés, el resultado, si no objetivo, se determinó en la evaluación la cual se enmascaro por la presentación clínica de los pacientes.

Clase 3 Una selecta muestra de pacientes referidas clínicamente estudiados durante el curso de la condición. Algunos pacientes se les realizo la intervención de interés. El resultado si no objetivo, fue determinado por otro además del médico tratante.

Clase 4 Opinión de expertos, reporte de casos, o cualquier otro estudios que no pertenece a los criterio de las clases 1-3

Paramentos de Practica de la AAN

La fuerza de la práctica de recomendaciones basadas en evidencias obtenidas en la revisión de literatura

Nivel A Establecida como efectiva, inefectiva o dañina, o como útil/predictiva o no útil/predictiva.

Nivel B Probablemente efectiva, inefectiva o dañina, o como útil/predictiva o no útil/predictiva.

Nivel C Posiblemente efectiva, inefectiva o dañina, o como útil/predictiva o no útil/predictiva.

Nivel U Datos inadecuados o conflictivos, tratamiento, prueba o predictor sin confirmar.

GRADE Grado de recomendación

1A Alto grado de recomendación/alta calidad de evidencia.

2B Alto grado de evidencia/moderada calidad de evidencia.

1C Alto grado de recomendación/baja o muy baja calidad de evidencia.

2A Bajo grado de recomendación/alta calidad de evidencia

2B Bajo grado de recomendación/moderada calidad de evidencia.

2C Bajo grado de recomendación/baja o muy baja calidad de evidencia.

Comité de Consenso Opinión de expertos Grupo de consenso en el ámbito en donde la AAN y Grade fallaron en proveer un adecuado nivel de evidencia en relación con la intervención.

Tabla 2. Resumen ejecutivo de las recomendaciones y hallazgos clavesTema Recomendación

Epidemiologia La incidencia de la epilepsia durante el periodo infantil es el más alto de todos los grupos de edad (alto grado de evidencia): se estima que es de 70.1 por 100,000.En general, los espasmo epilépticos infantiles constituyen el subgrupo más grande representando 13 – 45.5% de la población infantil en estudios basados en poblaciones.Para los otros tipos de convulsiones la información se limita a series de casos (estudios de clase 3 y 4).Los resultados de los reportes son típicamente estudios clase 4 y sugieren que las convulsiones infantiles son predictivas de comorbilidades así como complejos y pobres resultados.

Semiología clínica/ tipos de eventos epilépticos

La primera etapa del manejo clínico es reconocer el movimiento abnormal o comportamiento del origen epiléptico. (fig. 1)Datos S1, Tabla 4.3.1 resume los aspectos clínicos de aparición de las convulsiones, manifestaciones de enfermedad, hallazgos de neurofisiología específica y de severidad, o morbilidad, de la epilepsia.

Convulsión febril Intervención aguda en el tiempo de convulsiones febriles simples no altera el riesgo subsecuente de epilepsia (clase de evidencia 1).No existe indicación que el inicio con fármacos antiepilépticos para convulsiones febriles simples (clase de evidencia 1) (Tabla 3).En el tratamiento agudo de convulsiones febriles es de importancia tratar las convulsiones que duren 10 o más min (opinión de expertos).Aunque el manejo inicial de los infantes con convulsión febril compleja común en los centros de primer y segundo nivel, deberá de haber un bajo umbral para referir a estos infantes a un pediatra en un centro de (segundo/tercer nivel) para proseguir con el manejo y excluir las etiologías subyacentes (nivel de evidencia U, opinión de expertos).

Investigaciones, el rol de EEG En cualquier niño con eventos repetitivos anormales sin diagnóstico, en donde el análisis con EEG ha fallado en delinear la condición, se recomienda el monitoriamente con video-EEG (cuidado estándar en niveles terciarios o cuaternarios).En los niveles primarios y secundarios, se alienta a los cuidadores a utilizar un video tomado en casa (nivel de evidencia U; opinión de expertos)

La función de la neuro-imagen Estudios de neuroimagen se recomienda en todos los niveles de atención de cuidado con infantes presentando epilepsia.En los niveles primarios y secundarios de atención, el nivel óptimo de cuidado seria RM, o al menos TAC (cuidado estándar).En niveles terciarios o cuaternarios, la RM se recomienda como estándar en la investigación (nivel A). cuidado optimo consiste en estudios de imagen avanzados para la evaluación quirúrgica de epilepsia, como PET, MEG o SPECT (nivel B)

Investigación metabólica En cualquier infante con convulsiones resistentes a convulsiones, o en los cuales la causa estructural o sindromica no es evidente, subyacente a la enfermedad metabólica se deberá de considerar.Infantes con una historial positivo de epilepsia, características reportadas en la tabla 4, convulsiones mioclonicas, neuroregresion, episodios encefalopatías, y cuando no hay una explicación estructural o infectiva, y aquellos no pertenecen a una categoría conocida, deberán de realizarse una evaluación metabólica.Tabla 5 provee de recomendaciones estándar en niveles primario o secundarios y en niveles terciarios o cuaternarios al igual que los niveles óptimos de intervención..La tabla 5 resumen las intervenciones donde el tratamiento empírico se deberá de iniciar lo más rápido posible independientemente de la confirmación de la enfermedad en base al nivel de cuidado primario o secundario, inclusive en el envío a un tercer nivel. Nivel de evidencia – recomendación débil, nivel B—basado principalmente en casos de reportes y opiniones de expertos.

Pruebas genéticas Las pruebas genéticas no deberán de ser pedidas en nivel de atención primaria o secundaria, los exámenes genéticos para la identificación de se basa en el ambiente de tercer nivel.Los cuidados estándar permitirán un aconsejamiento genético apropiado por personal capacitado deberá de ser realizado en todos los niveles de atención.La evaluación genética del síndrome de Dravet y otros encefalopatías de inicio infantil deberá de estar disponible en los niveles terciario y cuaternario de cuidado (intervención optima permitirá la extensión de la evaluación genética) (nivel de evidencia—bajo recomendación, nivel C).El diagnóstico temprano de algunas condiciones mitocondriales puede alterar el resultado a largo termino, se desconoce la utilidad del cribado en un nivel cuaternario (nivel de evidencia U)

Aproximación al tratamiento/ intervenciones en convulsiones pediátricas, donde tratar

Para evitar retrasos en la intervención, como nivel estándar de atención, los pacientes se deberán de referir de un nivel primario o secundario hacia un terciario u cuaternario después de la falla de un fármaco antiepiléptico.El cuidado optimo consistiría en referir todo infante de un centro primario o secundario hacia un terciario o cuaternario después de la presentación con una convulsión no febril (opinión de experto, nivel de evidencia U)

Cuando tratar En infantes con su primera convulsión afebril relativamente sanos se utiliza el método de “ver y esperar”.En realidad este es un evento raro; la monitorización es esencial, debido al riesgo de recurrencia es alto en infantes con epilepsia.En este estadio, el nivel estándar de monitorización es esencial, debido a que el riesgo de incidencia es alto en infantes con epilepsia.En este estadio, el estándar de cuidado, referimiento urgente para un especialista u plan para inicio de terapia se deberá de considerar (opinión de experto, nivel de evidencia U)

Como tratar Tratamiento para encefalopatías epilépticas infantiles se deberá de considerar con una introducción rápida e incremento de fármacos antiepilépticos.El tratamiento se deberá de coordinar con la práctica estándar a través de los centros de atención terciarios y cuaternarios, pero sin retrasar la introducción de la terapia.El cuidado optimo permite al infante tener hasta una revisión diaria del monitor en respuesta a la terapia aguda (opinión de experto; nivel de evidencia U)

Con que tratar Vea tabla 6 (Texto principal) y datos S1, Tablas 6.3.1-6.3.7No hay un alto grado de evidencia que soporte el uso de alguno de los fármacos actuales.

Duración del tratamiento No hay evidencia clara para la recomendación – es dependiente del tipo de convulsión

Definición medica de intratabilidad medica

Epilepsia resistente a fármacos se ha definido como la falla a 2 intentos de fármacos tolerados y adecuadamente seleccionados junto con el uso de esquemas de AED (tanto monoterapia como combinaciones) para alcanzar la resolución de la epilepsia.Un tercio de los niños presentado epilepsia después de los 36 meses de edad va a seguir mediamente intratable, el grupo más grande tienen el síndrome de West (espasmo epiléptico).Niños con lesiones focales o hemisféricas también poseen un alto grado de intratabilidad medica

Dieta cetogenica La dieta cetogenica es el tratamiento de elección para la deficiencia del transportador de glucosa 1 y deficiencia de piruvato deshidrogenasa (opinión de experto, datos tipo 4, nivel de evidencia U).Las dietas cetogenicas se deberán de ofrecer a infantes con encefalopatías epilépticas selectivas y a un subconjunto de convulsiones medicamente refractario en el cuidado óptimo de las niveles terciario /cuaternarios (opinión de expertos y practica estándar; nivel de evidencia U)

Cirugía para epilepsia Infantes con convulsiones de inicio focal, particularmente aquellos con una anormalidad unilateral del encéfalo, o aquellos con convulsiones persistentes con 2 fármacos antiepilépticos los cuales deberán de e ser revisados por una unidad especialista en epilepsias con acceso a cirugía.La identificación de los pacientes como potenciales candidatos de una cirugía epiléptica deberá de ser parte de la practica estándar de los niveles de primer y segundo nivel, en donde la evaluación actual o cribado detallado al igual para determinar si pueden ser candidatos en la función de los niveles terciario y cuaternarios.Dependiendo de los recursos de la región, esto puede ser considerado como un nivel estándar de atención, mientras que en lugares con recursos limitados, esto se limitaría a un nivel óptimo de cuidado cuaternario solamente.Dichas intervenciones se deberán de llevar a cabo en instalaciones con la capacitación y experiencia necesaria para proveer un cuidado seguro(nivel de evidencia U; opinión de expertos)

Opinión de experto No hay información suficiente para concluir si existe un beneficio de la intervención de la estimulación del nervio vago en infantes con convulsiones.Infantes con convulsiones refractarias a medicamentos los cuales no son considerados como candidatos para cirugía epiléptica se pueden considera para estimulación del nervio vago (opinión de experto y practica estándar, nivel óptimo de cuidado en niveles terciario/cuaternarios)(nivel de evidencia U)

Espasmo epilépticoDiagnostico e investigación

Sospecha clínica sigue siendo la piedra angular del diagnóstico del espasmo epiléptico.Un EEG es lo suficientemente largo para capturar el estado de alerta, sueno y despertar es suficiente para el manejo estándar de cuidado y es mandatorio para el diagnóstico y manejo del espasmo epiléptico. Sin embargo no hay suficiente información para respaldar el tipo exacto y duración del EEG. Video- EEG de 24 hrs. tiene la mejor probabilidad de detectar hypsarritmia y recordar el espasmo. En tal video-EEG prolongado puede ser recomendado en los cuidados óptimos de cuidado en donde las instalaciones están disponibles. En práctica los centros con capacidad para estos estudios prolongados se monitorizan a los pacientes sospechosos de 3-12 hrs hasta que la recopilación de suficiente información confirma el diagnóstico, práctica común (grado de evidencia C).RM del encéfalo se realiza a todos los niños (nivel de evidencia A basado en la información de todas las epilepsias infantiles)Los estudios metabólicos y genéticos se deberán de realizar en niños con un alto índice de sospecha clínica para desordenes metabólicos o genéticos. Sin embargo, no hay sufriente evidencia para recomendar unas test específicos en todos los infantes con espasmos (nivel de evidencia U)

Tratamiento y manejo ACTH se prefiere para el control a corto plazo de espasmos (nivel de evidencia B).Esteroides orales son probablemente efectivos en el control a corto término para el control de espasmos (nivel de evidencia C).No hay suficiente información para comentar la preparación optima, dosis y duración de los tratamiento con esteroides (nivel U de evidencia),Dosis bajas de ACTH se pueden considerar como alternativas a las altas dosis de ACTH para el tratamiento de espasmo epilépticos (nivel de evidencia B)Vigabatrin es posiblemente efectivo en el control a corto-termino de espasmos (nivel de evidencia C), especialmente en el caso de tuberoesclerosis compleja (nivel de evidencia C)Tratamiento con ACTH/esteroides orales resultan mejor en el neurodesarrollo de largo plazo que con el tratamiento de vigabatrin en niños cuyo espasmos epilépticas debido a causas desconocidas (nivel de evidencia C)Un intervalo corto del inicio de los espasmos hasta inicio del tratamiento puede mejorar a largo plazo el neurodesarrollo en especial en casos de etiología desconocida (nivel de evidencia C)

Cual tratamiento da el mejor resultado a Mejoras significativas en la cognición y comportamiento pueden ser logradas si

largo plazo en el desarrollo y tratamiento de las convulsiones

los espasmos y las anormalidades epileptiformes son controladas relativamente tempranas en el transcurso clínico.El menor tiempo de espera (tiempo de inicio de los espasmo hasta el comienzo de la terapia) es mejor el resultado del desarrollo.

Resultados de las herramientas para niños con convulsiones

Cribados tempranos del neurodesarrolllo es esencial en los niveles terciario y cuaternarios (nivel de experto, nivel de cuidado estándar)Los estudios actuales sugieren que la epilepsia, autismo y alteraciones intelectuales coexisten comúnmente.

Inclusive en cribados tempranos para el desorden del espectro autista

En relación con los estudios recientes, se sugiere que el inicio temprano de una convulsión puede elevar el riesgo de que este grupo de infantes desarrolle autismo, usualmente con asociación a déficits intelectuales, como resultado del autismo se deberá de considerar como una comorbilidad frecuentes.El cribado para el autismo es recomendado por la academia americana de Pediatras en esta población de alto riesgo se sugiere fuertemente (opinión de expertos, nivel estándar de cuidado)

Resultados

Un resumen de los aspectos claves y recomendaciones de las áreas que cubre esta revisión se encuentra en la tabla 2. Una discusión más detallada y los niveles de evidencia se pueden encontrar en el documento completo que se encuentra en Data S1. Áreas añadidas de la cualificación se proveen abajo.

Semiología Clínica/tipos de eventos epilépticos

Data S1, Tabla 4.3.1 resumen las características de las principales síndromes de convulsiones infantiles, y la figura 1 provee un manejo por pasos de la presentación inicial de un infante son sospecha de convulsiones (opinión de experto, nivel de evidencia U).

Convulsiones febriles

Las convulsiones febriles, son las más comunes durante los primeros 2 años de vida, fueron investigadas específicamente en cuanto su investigación e intervenciones. Los eventos que se definen con convulsiones se acompañan de fiebre, sin infección del sistema nerviosos central, el cual ocurre en niños entre los 6 y 60

meses de edad. Los cuales son generalmente benignos con resultados cognitivos benignos. La tabla 3 ilustra las excepciones.

Los estudios de clase 1 apoyan que la intervención activa se requiere raramente para las convulsiones febriles simples (tabla 2). En donde la terminación de la convulsión (dentro de 10 min) mientras que en las convulsiones febriles complejas se asocia a un mejor resultado (alto grado de recomendación, bajo nivel de evidencia). Las principales investigaciones de convulsiones en infantes fueron revisadas, incluyendo la electroencefalografía (EEG) y neuroimagen (Tabla 2). El cribado con el EEG se recomienda para todos los infantes con movimientos sin definir, pero específicamente para capturar los movimientos en video (nivel de evidencia U). Hay suficiente información que respalda los niveles A de recomendación para neuroimagen en los infantes con convulsiones afebriles. Donde la causa ya se conoce (ej. Alteraciones cromosómicas, encefalopatía-hipoxico isquémico), la utilidad de los hallazgos debe de ser balanceada en contra de las investigaciones que alteren el manejo. En un número de tipos de epilepsias se asocian a condiciones metabólicas específicas (Tabla 4), y a otras condiciones metabólicas, si se determinan

tempranamente, responderán bien a las intervenciones específicas. Principalmente al síndrome de la deficiencia del transportador de glucosa 1 (GLUT1) el cual se maneja con dieta cetogenica, y cofactores dependientes en epilepsia, de acuerdo a la deficiencia, estas responderán a piridocine, fosfato de piridoxal, ácido folínico y biotina. La lista de condiciones potenciales es exhaustiva y sobrepasa la capacidad de este texto, como se ha estipulado exhaustivamente en investigaciones de estas subcondiciones. En vez de este reporte provee una guía a las investigaciones estándar que se realizan en la mayoría de los centros cuando evalúan al infante con un desorden metabólico probable, pero reconoce que puede requerirse de los otros análisis más enfocados (Tabla 5) (opinión de expertos, nivel de recomendación U). Una revisión de los beneficios y riesgos de las pruebas genéticas son relevantes para el campo de las epilepsias se presenta en el reporte comisión de Genética de la ILEA (opinión de expertos). Los puntos que se mencionan en este reporte son de importancia para los infantes con síndrome de Dravet y aquellos con encefalopatías epilépticas infantiles.

Manejo en la terapia e intervenciones de las convulsiones de inicio durante la infancia

Debido a la falta de información basada en evidencia (Tabla 6), una encuesta internacional fue realizada y los resultados reportados separadamente. Tabla 2 expande el manejo clave de la terapia, a saber, los infantes que se refirieron tempranamente a los servicios de atención terciario y cuaternario. Para iniciar FAE después del segundo evento convulsivo, y para iniciar rápidamente el tratamiento con FAE en la mayoría de los casos (opinión de expertos, nivel de recomendación U). No hay información que apoye la sustracción de tratamiento, especialmente en el caso de síndromes u

situaciones específicos. Respecto con los cuales se trata, existe una falta de información, pero estos agentes se han estudiado y resumido en la tabla 6. La evidencia que apoya el uso de otras terapias incluye la dieta cetogenica. La evidencia de clase 4 apoya el uso de la dieta cetogenica para infantes menores a un año de edad, y la clase de evidencia 3 a niños de edad entre los 12-24 meses. Existe evidencia que la cetosis puede mantenerse en infantes. Estudios relacionados para la cirugía para infantes con epilepsia sugieren un buen pronóstico en relación del control de la convulsión en casos cuidadosamente seleccionados (evidencia clase 4). La estimulación del nervio vago está aprobado por la FDA en estados unidos; para pacientes mayores a 12 años con epilepsia refractaria al tratamiento farmacológico a los cuales no está indicada la cirugía epiléptica. La información relacionada a los infantes está dispersa, y se limita a una pequeña proporción de la serie de casos, o pequeñas series de casos de hasta 6 infantes. Debido a que los espasmos epilépticos con el tipo de convulsión más común de una sola convulsión que ocurren en la infancia, esta condición se estudió separadamente. El síndrome de West se caracteriza por una triada electro-clínica de espasmo epiléptico, hipsarritmia en el estudio de EEG, y desarrollo de la esta regresión o estagnitaccion. Se estima que la incidencia es de 2-3 por 10,000 nacidos vivos, Metaanálisis detallados existentes fueron incorporados al texto, apoyando el desarrollo del algoritmo para la práctica para el manejo de niños con sospecha de espasmos (fig. 2). El inicio de la epilepsia en la edad infantil se asocia a pocos resultados. Existe un aumento de las comorbilidades de incapacidad intelectual y autismo. El autismo puede no detectarse a tiempo y esto conlleva a un retraso de las posibles intervenciones iniciales. Como un resultado la promoción de herramientas de

Observación por el cuidador (describe el evento anormal

resultados para las convulsiones infantiles es importante, especialmente en la detección temprana de los trastornos del espectro autista en convulsiones infantiles (opinión de expertos, nivel de recomendación U)

Tabla 3. Convulsión febril-relacionada a factores de riesgoRecurrencia después de las convulsiones febriles iniciales

Inicio a edad temprana (< 15 o 18 meses) (<12 meses)Epilepsias en parientes de primer gradoEnfermedades febriles frecuentes

Baja temperatura en el inicio de la convulsión, cerca de 38 CTemperatura de 40 C (<104 F)

Poca duración de la fiebre (<1 hr) después de la convulsión

Desarrollo subsecuente de la epilepsia después de una convulsión febril complejaBajas calificaciones de Apgar en 5 min.Historia de al menos una característica completaConvulsiones febriles prolongadas (>15min.)Múltiples convulsiones en 24 hrsCaracterísticas de convulsiones focalesPoca duración de la fiebre (<1 hr) después de la convulsiónAnormalidades neurológicas (retraso en el neurodesarrollo, parálisis cerebral)Historia familiar de epilepsiaDescargas focales epileptiformesTemperatura en el rango bajo cercano en el tiempo de CFSEdad temprana

Tabla 4. Tipos de epilepsia asociados a condiciones metabólicas especificas con el inicio durante el periodo infantil (opinión de expertos clase 4)

Tipo de epilepsias Condiciones metabólicasEspasmo epiléptico Deficiencia de biotinidasa, enfermedad de Menkes, acidurias orgánica, aminoacidopatias, enfermedades de la

cadena respiratoria mitocondrial.Desarrollo temprano de epilepsia de ausencia

Síndrome de la deficiencia del transportados de glucosa 1

Grupo temprano de epilepsia mioclonica

Considere enfermedades dependientes de vitaminas (piridoxina o fosfato de pyridoxal), desordenes de aminoácidos tales como hiperglicemia no ketocida, deficiencia de metilentetrahidrofolato reductasa (MTHFR), c-aminobutírico (GABA) deficiencia de transaminasa, la deficiencia de serina, la deficiencia de glutamina

congénitas, defectos del metabolismo de las purinas, la deficiencia de sulfito oxidasa, enfermedades peroxisomales y síndromes glicoproteína Carbohidratos deficientes; menudo la etiología sigue siendo desconocida.

Epilepsia con convulsiones mioclonicas

Hiperglicemia no-ketocita, desordenes mitocondriales, deficiencia de GLUT-1, y desordenes de almacenamiento.

Epilepsia con convulsiones tónico clónicas generalizadas

Deficiencia Glut-1, neuronal Lipofuscinosis ceroide tipo 2 (NCL2), otros trastornos de almacenamiento, los trastornos mitocondriales

Epilepsia con convulsiones mioclonicas-astaticas

Considere deficiencia de GLUT-1 y NCL2

Epilepsia con convulsiones (multi-) focales

Considere deficiencia de GLUT-1

Epilepsia parcial continua Enfermedad de Alpers, otros trastornos mitocondriales

Tabla 5. Recomendaciones para el manejo de epilepsia infantil en la cual se sospecha de una condición metabólica. Estos cribados son de guía solamente, u los hallazgos específicos, tales como la

hipoglucemia, deberán de enfocarse en investigaciones futuras. Los niveles de evidencia—recomendación débil, nivel de evidencia B—basado principalmente en reporte de casos y en opinión

de centros expertosPrimario/Secundario Terciario/Cuaternario

Investigaciones en el nivel estándar de cuidado

GlucosaCribado hematológicoPruebas hepáticasAmonioOrino análisispHgasometríaelectrolitos plasmáticos NA, K, CLCFS lactato plasmático y glucosa

De aminoácidos y orgánica cromatografía ácido o espectrometría de masas en tándemEstudios enzimática específica cuantificación Molecular genéticaHígado, piel, músculo, y biopsias de médula ósea

Investigación optima Extensión de cribados genéticos incluyendo la próxima generación de secuenciación y vinculación de análisis

Intervenciones y tratamiento empírico Manutención del pH adecuadoBalance hidroelectrolíticoSe debe de iniciar flujo metabólico alto de glucosa y restricción de proteínasAsegurar la transferencia a un tercer nivel con estudios específicos e intervenciones cuando sea posible

Discusión de las recomendaciones

Este reporte se compilo con la intención de presentar una guía para el mejor manejo de las convulsiones infantiles. El documento fue realizado para ser relevante en la práctica médica, fácil de seguir, y dejar a los clínicos con la existencia de nueva evidencia para el manejo de conjunciones infantiles. Cuidado que debería

de estar disponible en centros primario y secundarios en comparación de los niveles de terciarios y cuaternarios, se recomienda (tabla 2). Además cuando fue apropiado, se hizo una declaración relativa al nivel estándar de atención en comparación con la intervención óptima. El informe no definió bien la descripción electroclínica de las convulsiones, las cuales ocurren durante la infancia, o

descripción típica de los movimientos anormales al inicio del diagnóstico de las convulsiones o la investigación extensa que se debe de realizar a pacientes pediátricos que se sospecha de una condición metabólica. Gran parte de la interpretación fue limitada debido a una falta de consistencia (por ejemplo, diferentes rangos de edad fueron usados para definir el periodo de infancia) y la dirección (ej. No abordar la cuestión de la investigación) otros estudios, al igual que estudios de pobre calidad (por ejemplo, estudios retrospectivos observacionales y de muestras pequeñas) de varias de las aéreas de investigación. Aunque la clase 1 de los estudios estabas disponibles en ciertas áreas como el manejo de convulsiones febriles simples, el resultado óptimo permanece en investigación, esperando resultados como los de FEBSTAT (Consecuencias de las convulsiones febriles prolongadas) el cual tiene un grupo de estudio para analizar la información de forma prospectiva y longitudinal. EEG en el método confirmatorio más utilizado, pero la falla para detectar actividad epileptiforme puede no excluir epilepsia sin una buena correlación clínica. Acceso al EEG, con interpretación asegurada es difícil aun con el equipo adecuado, y se consideraría como una intervención terciaria. Las recomendaciones para realizar un EEG en este grupo de edad promueve la necesidad de equipar los centros para realizar de manera adecuado a los estudios. De forma similar la neuroimagen, aunque sus hallazgos pueden alterar de forma drástica manejo del paciente, el acceso estos estudios es una limitante en varios centros, debido a los costos y habilidades de interpretación. Como tal la recomendación de neuroimagen deberá de estar disponible “en todos los niveles de cuidado.” Aunque siendo poco realistas en ciertas situaciones, las autoridades de los centros de salud hacen el esfuerzo para mejorar el acceso a dichos

recursos. La consciencia de las enfermedades metabólicas tratables en los niveles primarios y secundarios, y las precauciones que se debe de realizar son esenciales como parte del cuidado estándar y también reflejan un área de recurso suficientes que podrían utilizar esta declaración para presionar por una mayor capacidad para permitir la intervención temprana y para identificar pacientes que necesitan de un especialista. Las recomendaciones para promover las pruebas genéticas en el síndrome de Dravet y de encefalopatías epilépticas en centros terciarios pueden considerarse contenciosa, en el presente la mayoría de los hallazgos genéticos pueden no tener una influencia inmediata en el manejo del paciente. Aunque estos cribados fueron favorecidos en los centros terciarios, el acceso al aconsejamiento genético por personal capacitado fue considerado como parte del cuidado estándar que deberá de ser llevado a cabo en todas las unidades. Esto permitirá que los grupos de riesgo, tanto los que poseen un diagnóstico definitivo como los que no, sean guiados. Los infantes difieren de los demás grupos de edad en el sentido que son más complejos y poseen un curso de adversidades con epilepsia refractaria a medicamentos en una alta proporción del grupo afectado. El manejo difiere en relación a la introducción de los FAE comparado a lo visto en pacientes adultos y en adultos mayores. La terapia tiende a ser introducida de manera agresiva y rápida, con el objetivo de obtener un control adecuado de las convulsiones y esto se basa en el mejoramiento a largo-plazo. Hay muy poca información que respalde esto para condiciones como el síndrome de Dravet y en su mayoría esto es considerado como la práctica estándar. Dichos manejos del cuidado tienen sus riesgos, por lo tanto, se recomienda que cuando sea posible los pacientes pediátricos sean manejados frecuentemente con determinación de la eficiencia y tolerancia de los FAE, uno

pudiera debatir que un estudio de, por ejempló la optimización del tratamiento diferido de un bebé con espasmos epilépticos, sería poco ético. La evidencia que favorece los tratamientos específicos es deficiente y ninguna encuesta se ha realizado. Para algunos los nuevos FAE, no estaba disponible suficiente información para obtener conclusiones en relación de su eficacia, por ejemplo levetiracetam. No se equiparo con los otros agentes comúnmente utilizados siendo inefectivos, los estudios no fueron preformados utilizando estos medicamentos en este grupo de edad. Los espasmos epilépticos, sin embargo es una de las pocas formas de epilepsias en donde no hay suficiente información para realizar una fuerte recomendación. En el estudio de espasmos del Reino unido (UKISS), la academia de recomendaciones americana y los metanalisis de Cochrane nos han ayudado a definir la condición. Las comorbilidades de la epilepsia son muy amplias, y cada vez hay más datos para elevar el perfil de este aspecto adicional de la condición. La epilepsia durante el periodo infantil se asocian principalmente a autismo y discapacidad intelectual, el apoyo a la detección de desórdenes de espectro autista. Las recomendaciones recopilados de estos análisis son predominantemente basados en un bajo grado de evidencia y son comúnmente basados en opinión de expertos. Existe una falta de información comparativa de FAE nuevos vs los viejos. Con respecto a la seguridad e influencia de la maduración de los encéfalos algunos de los FAE viejos, como el fenobarbital, es frustrante que se limite a información de carácter longitudinal para determinar definitivamente si se prescribe dicho producto en infantes. Si suficiente información fuera establecida entonces habría suficiente información para presionar un mejor acceso y viabilidad para los FAE nuevos a países de bajo y medio ingreso. Los estudios necesarios, por ejemplo, para determinar el rol de las dosis

altas de prednisona en el manejo del espasmo epiléptico y el uso de dieta cetogenica en espasmos epilépticos refractarios. Aunque en este reporte provee una serie de recomendaciones, la mayor parte de estas se ha identificado que carece de evidencia para facilitar el cuidado estándar en relación con el manejo de infantes con epilepsia resulta necesario más ensayos clínicos controlados en este grupo de edad en el manejo de todas las áreas, en especial en el papel de los FAE. Este reporte de manera inicial pretendía ser una guía pero fue renombrada como recomendaciones debido a la falta de información basada en evidencia que debe de respaldar las declaraciones. En las áreas de opinión de expertos en todo el reporte, los lectores pueden readaptar esta parte para asegurarse de la mejor forma posible para sus pacientes. Estas declaraciones no son rígidas si no fluidas y aguardan las futuras investigaciones para consolidar y mejorar la evidencia que se convertirá en práctica estándar.

Tabla 6. Resumen publicado en los estudios de FAE para niños con convulsionesTipos de epilepsias

Terapia de FAE Recomendaciones de convulsiones

Nivel de eficacia Recomendación según la AAN (A,B,C,U)

Convulsiones focales

LevetiracetamTopiramatoLamotrigineGabapentinaOxcarbamazepinaFelbamatoTiagabineZonisamide

EfectivoInefectivoInefectivoInefectivoInefectivoSin datosSin datosSin datos

AltoAltoAltoAltoAlto

AAAAAUUU

Convulsiones generalizadas

LevetiracetamValproatoLamotriginetTopiramatoClobazam

Posiblemente efectivoPosiblemente efectivoPosiblemente efectivoPosiblemente efectivoPosiblemente efectivo

BajoBajoBajoBajoBajo

CCCCC

Espasmos Epilépticos

Dosis bajas de ACTH Dosis altas de ACTHPrednisonaVigabatrin

Probablemente efectivoProbablemente efectivoPosiblemente efectivoPosiblemente efectivo

AltoAltoBajoBajo excepto en esclerosis tuberosa compleja

BBCC

Convulsión infantil benigna

CarbamazepinaFenobarbitalValproato

Posiblemente efectivaPosiblemente efectivaPosiblemente efectiva

BajoBajoBajo

CCC

Síndrome de Dravet

EstiripentolTopiramatoZonisamideValproatoBromideDieta cetogenicaLamotrogineCarbamazepinaFenitoina

EfectivoPosiblemente efectivoPosiblemente efectivoPosiblemente efectivoPosiblemente efectivoPosiblemente efectivoExacerbaExacerbaExacerba

AltoBajoBajoBajoBajoBajoAltoAltoAlto

ACCCCCAAA

Epilepsia mioclonica benigna de la infancia

ValproatoTopiramatoLamotrigineClonazepam

Posiblemente efectivoPosiblemente efectivoPosiblemente efectivoPosiblemente efectivo

BajoBajoBajoBajo

CCCC

Sindrome de Ohtahara

TopiramatoFAE convencionalesACTH, prednisonaPiridoxine

Poco efectivoPoco efectivoPoco efectivoPoco efectivo

BajoBajoBajoBajo

CCCC

Convulsiones provocadas o situacionales

CarbamazepinasFenobarbital

Posiblemente efectivoIneffectivo

BajoBajo

CB

Causas no estructurales desconocidas o anormalidades metabólicas. Considerar anormalidades genéticas (nivel terciario /cuaternario) Optimo

Excluye las anormalidades metabólicas. Considerar suplementos vitamínicos por ejemplo piridoxina cuidado estándar terciario/cuaternario

Otras causas identificables por ejemplo HIE, estructural (no TSC) (nivel terciario y cuaternario). Cuidado estándar

Reevaluación 2 semanas (opinión de experto)

Viganatrin nivel C

Esclerosis tuberosa compleja utilización de marcadores diagnósticos clínicos. Primario/secundario. Práctica común. Referir a cuidado multidisciplinario nivel terciario/cuaternario.

Manejo (práctica común) RM de encéfalo (nivel A)

Sin espasmos, hipsarritmia presente

Espasmos y EEG anormal, con o sin hipsarritmia

Sin espasmos sin hipsarritmia

*EEG/vEEG

Cuidado estándar, nivel terciario y cuaternario. Nivel de evidencia C.

Paciente pediátrico con historia de sospecha de espasmos

Considere diagnósticos alternativos