2015. 11. 19

아주대병원 적정진료관리실 부실장

신성재

환자안전을 위한 의료커뮤니케이션

Communication?

The imparting or interchange of thoughts, opinions, or

information by speech, writing, or signs

93% of communication is non-verbal which includes body

language, attitude, and tone

7% are actual words said

말하기, 쓰기, 몸짓 등에 의한 생각, 의견, 정보의 전달 또는 교환

의사소통의 93%는 신체언어, 태도, 어조를 포함하는 비언어적인 것

7% 가 실제 단어로 이야기 하는 것

Categories of communication failures

Organisational system failures

의사소통에 필요한 channel이 존재하지 않거나, 작동하지 않거나, 거의 사용하지 않는 것

Transmission failures

Channel은 존재하지만, 거의 전달이 안됨(예: 불분명하거나 모호한 메시지의 전송)

전달 중 문제(심한 주변의 소음)

전달 중 물리적인 문제(보호장구의 착용 등)

Reception failures

Channel이 있고, 정보를 보냈으나, 수신자가 잘못 수신하거나 잘못된 시점에 수신됨

생리적인 문제(손상된 시력과 청력) 및 장비 문제(낡은 수신기)

Failures due to interference between the rational and emotional levels

예를들어 논쟁 중의 의사소통 World Health Organization (WHO), 2009

Oral

의료기관 내

Communication

This is a placeholder te

xt.

This is a placeholder te

xt.

Written

Electronic

Among

staff

with/among

physicians

with administration

With

patient or

family

미국 내 병원 인증 기구인 the Joint Commission 에 보고된

2455건의 적신호사건 분석 결과

70%의 주 원인이

Communication 문제

(JCAHO, 2008)

의료기관 내 Communication 오류의 심각성

효율적인 의사소통의 위험요소

1. 의사소통의 중단(Interruption)

2. 의료진에게 주어지는 다른 교육(Education)

3. 상사의 권위에 대응 못함(Intimidation)

4. 불분명한 책임소재(Responsibility)

5. 근무교대와 전동, 퇴원시 중요한 정보가 소실

(Handoffs)

의료기관 내 의사소통의 현실

의료기관 내에서 임상정보의 50%를 기록보다는 동료로부터 얻고,

임상업무의 60%를 말하는데 할애하고,

충분한 정보시스템이 구비된 의료기관도 임상정보의 50%를 동료간에

얻고,

단 정보의 약 10%정도만 EMR을 통해 얻는다.

응급실과 같은 특수한 영역에서도 정보의 90%가 직원간얻는 정보이다.

Enrico Coiera, 2006. Communication Systems in Healthcare, Clin Biochem Rev Vol 27

효율적인 의료기관 내 의사소통을 증진을 위해

각종 의사소통 도구의 적용!

Communication Tool

환자안전을 위한 의료커뮤니케이션

1. 안전한 처방과 검사결과 보고

2. 위험검사결과(Critical Tests and Critical

Results and Values) 보고

3. 안전한 유사발음-유사외관 약품 관리

4. 안전한 의무기록

5. 안전한 인수인계와 보고

6. 안전한 수술/시술 을 위한 의사소통

7. 안전한 위험정보의 전달과 공유

1. 안전한 처방과 검사결과 보고

처방이나 위험결과보고를 구두 또는 전화를 통해 하는 것

은 잠재적인 오류 발생의 큰 위험을 보유

임상 치료환경의 기기소음, 호출소리, 전화벨소리, 알람소

음 등은 구두 또는 전화로 이루어지는 의사소통의 정확한

전달과 이해를 방해

전화처방과 구두처방

받아적기(Write-Down)를 한 후, 다시 읽기(Read-Back) 방법으로 한다.

받아적기(Write-Down) 와 다시 읽기(Read Back)가 불가능한 상황(수술

중, 응급상황)에서는 다시 말하기(Repeat Back)로 시행한다.

검사결과 보고

수술장에서

Frozen

조직검사

결과 보고

1234567 김OO님

Frozen 결과

말씀드리겠습니다.

다시 말하기(Repeat Back) 시행으로 확인

[구두처방으로 인한 과다용량 투여]

생후 8개월 된 소아가 Lethargy를 주소로 ER내원

EKG 상 PSVT 진단

Adenocor 0.18mg Bolus IV를 구두 처방

Adenocor 1.8mg IV 투여됨

Cardiac Arrest 발생 CPR 시행 하여 소생

1. 구두처방 사례

acute pancreatitis로 입원함

두통 호소하여 인턴에게 알림

구두처방으로 Tylenol ER 650mg 2T 주자하여 투약함

Tylenol ER 650mg이 ADR 등록(설사)되어

있음을 인계하면서 발견함

[ADR 등록환자의 구두처방으로 인한 위해사건]

1. 구두처방 사례

수술 후 #POD 1째인 환자 정기처방 Clexane 40mg/0.4ml/ SC

[RMK] POD 3 에 파트 치프 컨펌 후 투여

오전 10시 스케줄로 투여됨

담당의가 Clexane 40mg/0.4ml SC 투여되었는지 확인 전화 옴

수술부위 출혈 없음. 출혈여부 및 Lab 지켜보기로 함

[RMK]처방 내용을 정확하지 않게 처방해서 POD 1일, 2일째는 컨펌

없이 투여하고 POD 3일부터는 파트 치프 컨펌 후 투여되어야 하는 것

으로 이해함

[명확하지 않은 <Remark>처방으로 인한 투약오류]

1. <Remark> 처방 사례

수술실에서 수술 하는 도중 병리과에서 Frozen 결과 알려줌

수술실 간호사가 Frozen 아직 보내지 않았다고 알리고 바로 병리

과에 전화해서 이 사실을 알림

수술실에서 수술중인 다른 환자 Frozen 결과였고

해당 수술방에 이 사실을 알림

[병리검사결과 보고 오류]

1. 검사결과 보고 사례

2. 위험검사결과(Critical Tests and Critical Results

and Values) 보고

AHRQ’s “WebM&M,” an online case study review

금요일

Clostridium difficile(+)

결과 보고 누락

Heel의 infection의 치료를 위해

IV로 vancomycin 투여

→ C. difficile infection은

oral vancomycin 투여 해야 됨

→ 치료지연, 재원기간연장 발생

진단검사는 혈액검사, 영상검사, 핵의학검사, 초음파검사, 자기

공명영상(MRI)검사, 심장검사 및 병동에서 시행되는 검사까지

모든 진단검사 포함

정상범위를 현저히 벗어난 검사결과는 고위험 또는 생명을

위협하는 상태를 의미

진단검사의 위험결과에 대해 의료진간 의사소통하고 정보를

기록하는 정형화된 보고 방법의 수립으로 환자의 위험 감소

SMART Password 입력

URL 클릭

확인 후 즉시

‘수신확인’ 클릭

Critical Result

SMS 문자전송

시스템

Critical Result

문자전송 시스템[사례]

전신마취하에 수술 시행하고 회복실로 퇴실함

영상의학과에서 chest AP에서 active Tb 소견이 의심된다고 연락옴

감염관리실에 연락함

환자가 사용한 마취기계 교체하고, 수술실 음압으로 불결 처리함

[검사결과 판독 지연으로 인한 감염위험성]

2. 위험검사결과 보고 사례

3. 안전한 유사외관-유사발음 약품 관리

약품명이 유사하여 처방 조제 및 감사 시 혼동을 가져올 수

있는 약품으로 약품명중 대소문자 일부를 변경하여 구분

(TALLman lettering 적용)

해당약품은 OCS화면, 약처방전 및 투약봉투에 표기 시

약품명 앞에 “유사”글자를 명기하여 오류를 최소화

병동 & 약제팀에서

약품의 라벨링에 적용

lower blood pressure

and prevent chest pain Potassium-sparing

diuretic

[TALLman lettering ]

FDA Lists of Look-Alike Drug Names with Recommended

Tall Man Letters

환자가 투약 받았던 약제를 물어보고 의사가 케타민을 처방함.

(환자가 케로민을 케타민으로 착각함)

케타민 근육주사 후 의식 잃고 쓰러짐

응급실 이송하여 0.9% NS loading, 산소 주입 후 의식 회복함

[유사발음 약품의 처방오류]

3. 유사발음 약품 관리 사례

4. 안전한 의무기록 - Medical Abbreviations

U “20U” of insulin

“200U” of insulin

→ “0”으로 오해

μg “20 μg”…….

“20mg”→1,000배

수술실에서 수술 스케줄 및 수술 동의서의 수술 부위(Left)와 실제 수술

부위(Right)가 상이한 것을 발견 함.

담당전공의에게 연락하고 환자와 수술 부위 재확인 후 수술 스케줄 및

동의서 수정함.

[수술스케줄 및 동의서 기록 오류]

4. 의무기록 사례

4. 의무기록 사례

[협의진료 기록지 미확인으로 인한 시술오류]

Central line 삽입 시행 위해 영상의학과 협진하여 검사실 이동함

협진의뢰 내역에 “Right subclavian site 제외”라고 기록하였으나 Right

subclavian으로 central line 삽입하고 옴

Right subclavian은 이전 중심정맥관 삽입부위로 pus discharge 있어서

제거한 부위임

혈관 조영실로 이동하여 Left subclavian site 로 중심정맥관 재삽입함

5. 안전한 인수인계와 보고

[Change in level of care]

ER or 외래, 검사실 →입원

소생구역 → ICU

외래 → ER

[Temporary transfer of care]

ER or 외래, 병동

→ 수술실, 시술실, 검사실

[Discharge]

퇴원 → 지속 치료 제공자

퇴원 → 가정간호

퇴원 → 이송책임자

[Change in provider]

간호사 근무교대

전공의 당직교대

파트 교대

인수인계 요구시점

인수인계(Hand over)도구의 사용

전동기록

전과기록

전공의 당직 인계장

간호사 근무

인계 기록

SBAR

SBAR는 환자에 대한 즉각적인 관심

과 대응이 요구되는 경우, 효율적인

의사소통을 위한 구조화된 방법

의료진간 환자의 주요 정보를 인수

인계 받는 상황에서의 오류 예방 및

환자안전 증진을 위해 적용

주로 간호사가 의사에게 환자의

중요한 상태를 보고할 때 적용

RN to Physician SBAR Examples

영상의학과 간호사가 의사의 처방에 따라 Brain CT with Contrast 검사를 시행하려 하는데 환자의 Creatinine level이 2.9임을 확인하고 처방을 낸 의사에게 확인하는 전화를 거는 상황

Situation: OOO 선생님, 저는 영상의학과 간호사 □□□인데

환자의 Brain CT with contrast 검사처방이 있는데 환자의 Creatinine level이 2.9이어서 선생님께 확인하고자 전화 했습니다.

Background: 환자가 응급실로 의식소실이 있어 intracraneal

lesion의 평가를 위해 Brain CT with contrast를 시행하려는 것으로 알고 있습니다.

Assessment: 그러나 환자의 Creatinine level은 contrast 검사의 허용수준이 넘는 2.9입니다.

Recommendation: 제 생각에는 Contrast를 사용하지 않는 검사를 시행하는 것이 어떨까 생각합니다.

ICU에서 병동으로 환자가 전실 후 다음날 아침 복용할 정기약(경구)

이 ICU로 불출되자 ICU 보조원이 간호사 확인없이 병동으로 전실 간

환자에게 직접 경구약(항고혈압제)을 전달함.

환자는 아침에 이미 복용하였으나, 점심에 또 복용하라는 줄 알고 중

복으로 복용함.

[보조원이 환자에게 약을 전달하여 발생한 투약오류]

5. 인수인계와 보고 사례

[의사소통 오류로 인한 중복 투약]

환자가 투석실 내려가면서 주임간호사가 Epokine이 약국에서 올라오면

보내기로 이동시 인계정보지에 메모하여 보냄

담당간호사가 Epokine을 투석실에 내리려고 연락하였으나, 투석 후 환자

가 병동으로 올라오면 주려고 약 내리지 않음

투석 후 환자는 병동으로 올라왔으며, 담당간호사는 Epokine을 투약함

주임간호사가 투석실로 보내려고 Epokine을 찾던 중 약이 없음을 확인하

고 중복 투여됨을 발견함

5. 인수인계 사례

6. 안전한 수술/시술

정확한 수술부위 표시와

Time out

Conduct a pre-procedure verification

process

수술 시작 전 정보 누락과 불일치 확인

Mark the procedure site

표시할 때 환자가 참여하며, 즉각적으로

식별 가능하고 병원 전체적으로 통일된

표시가 사용된다. 수술 준비와 드랩 후에도

표시가 보여야 하며, 하나 이상 다른 위치가

가능하여 다른 위치에서 수술/시술 수행 시

환자에게 위해가 가능한 경우 부위를 표시한다.

Perform a time-out

모든 의문이 해결될 때까지 수술/시술을

시작하지 않는다.

일관된 적용을 위한

SURGICAL SAFETY CHECKLIST의 사용

[동의서 작성시 의사소통 오류로 인한 검사오류]

90세 환자로 대장내시경상 R/O Colon cancer 의심하에 5회 조직검사 시행

하였으며 용종 있으면 용종절제술 시행하겠다는 동의서가 있어 검사실

에서 조직절제 시행함

보호자는 시술전 인턴에게 동의서 작성시 용종이 있어도 절제하지 말라

고 이야기 했다고 하였으나 인턴은 검사실에서 보고 결정할 거라고 말하

며 시술과에 전달하지 않음

시술 후 환자 abdominal distension 및 복통 호소,

perforation 발견되어 응급수술함

6. 수술/시술을 위한 의사소통 사례

7. 안전한 위험정보의 전달과 공유

다양한 환자의 고위험 정보에 대한 정보공유 방법 적용

[감염환자 정보공유 오류]

6인실 전실 신청하여 OO병동 6인실 자리 배정함.

6인실 올 Condition인지 확인하니 전실하는 병동에서 가능하다고 말함

환자 전실 옴

전실 환자 정리과정에서 VRE 환자로 격리가 필요한 사실을 발견함

원무팀 연락하여 전실 취소와 VRE 코호트 가능 병상 확인함.

코호트 가능 병상으로 전실 격리함

7. 위험정보의 전달과 공유 사례

Click !

A Systems Thinking Approach to Assessing Nursing Communication in an Inpatient Setting

향후 의료기관 내 안전한 의사소통 증진을 위해

지속적으로 해결이 필요한 것들

근무교대 또는 환자 인수인계의 지속적인 연결 방안 마련

환자의무기록 내 정보의 질 관리

관련 사건 보고와 사례들의 관리 및 개선

어린 직원들의 발언을 막는 요인들의 제거

거대한 조직 내에서 원활한 위험 알림과 공유

(예: safety alerts)

환자와 기본적인 관계를 형성하는데 가장 근본이 되는 것은 바로 대화,

환자에게 질 높은 의료서비스를 제공하는데 있어 환자와의 신뢰를 쌓을 수 있는 소통은 무엇보다 중요하다.

- 토르스텐 하퍼라흐

(의학박사, 철학박사)

Thank you!