2013心律失常紧急处理专家共识

中华医学会心血管病学分会 中国生物医学工程学会心律分会

中国医师协会循证医学专业委员会 中国老年学学会心脑血管病专业委员会

《心律失常紧急处理专家共识》专家工作组

m shareful PPT美化：　　　　　　　　

《共识》目 录

2

一、心律失常紧急处理的总体原则二、各种心律失常的紧急处理1、窦性心动过速 2、室上性心动过速

3、房性心动过速 4、心房颤动和心房扑动

5、室性期前收缩 6、宽QRS波心动过速

7、非持续性室性心动过速 8、持续性单行性心动过速

9、加速室性自主心律 10、多形性室性心动过速

11、心室颤动/无脉性室性心动过速 12、室性心动过速/心室颤动风暴

13、缓慢性心律失常

三、心律失常紧急处理常用技术1、食管调搏术

2、临时起搏术

3、电复律术

m shareful 3

心律失常紧急处理的总体原则

一、首先识别和纠正血液动力学障碍

血流动力学不稳定

进行性低血压、休克、急性心力衰竭、进行性缺血性胸痛、晕厥、意识障碍

二、基础疾病和诱因的纠正与处理

三、衡量获益与风险

四、治疗与预防兼顾

五、心律失常本身的处理

六、急性期抗心律失常药物应用原则

m shareful PPT美化：　　　　　　　　

《共识》目 录

4

一、心律失常紧急处理的总体原则二、各种心律失常的紧急处理1、窦性心动过速 2、室上性心动过速

3、房性心动过速 4、心房颤动和心房扑动

5、室性期前收缩 6、宽QRS波心动过速

7、非持续性室性心动过速 8、持续性单行性心动过速

9、加速室性自主心律 10、多形性室性心动过速

11、心室颤动/无脉性室性心动过速 12、室性心动过速/心室颤动风暴

13、缓慢性心律失常

三、心律失常紧急处理常用技术1、食管调搏术

2、临时起搏术

3、电复律术

m shareful PPT美化：　　　　　　　　 5

5

心房颤动

目录 一、定义 二、病因 三、临床表现 四、心电图检查 五、治疗 （一）急性心房颤动 ( 二）慢性心房颤动 （三） 预防并发症

m shareful PPT美化：　　　　　　　　 6

心房颤动

一、心房颤动 简称房颤，是一种十分常见的心律失常。（arial fibrillation）

二、病 因 可见于正常人：情绪激动、手术后、运动或大量饮酒

原有心肺血管疾病者：风心、冠心病、高心病、肺心病、甲亢、心肌病

无心脏病变的中青年，称为孤立性房颤

老年房颤患者中部分是心动过缓-心动过速综合征的心动过速表现

m shareful PPT美化：　　　　　　　　 7

7

心房颤动

7

三、临床表现

心室 率 ： 心室率 150次/分，可发生心绞痛与充血性心力衰竭。

房颤时心房有效收缩消失，心排血量减少达25%或更多。

体循环栓塞： 栓子来自左心房（左心耳），因血流淤滞、心房失去收缩力所致。

心脏听诊： 第一心音强度变化不定，心律极不规则，当心室率快时可发生脉短

绌。

心室律变规则： ①恢复窦性心律；

②转变为房性心动过速；

③转变为房扑（固定的房室传导比率）；

④发生房室交界区性心动过速或室性心动过速。

⑤变为慢而规则（30~60次/分），完全性房室传导阻滞。

＞

m shareful PPT美化：　　　　　　　　 8

8

心房颤动

心电图特征：①P波消失，代之以小而不规则的基线波动，形态与振幅均变化不定，称为f波，频率350～600次/min；②心室率极不规则，房颤未接受药物治疗、房室传导正常者，心室率通常在100~160次/分之间，药物（儿茶酚胺等）、运动、发热、甲亢等均可缩短房室结不应期，使心室率加速；相反，洋地黄延长房室结不应期，减慢心室率；③QRS波群形态通常正常，当心室率过快，发生室内差异性传导， QRS波群增宽变形

四、心电图检查

m shareful PPT美化：　　　　　　　　 9

9

心房颤动

（一）急性心房颤动

急性心房颤动:初次发作且在24~48小时以内，称为急性房颤

通常，发作可在短时间内自行终止。

对于症状显著者，应迅速给予治疗

最初治疗目标：减慢心室率

（使安静时心室率保持在60~80次/分，轻微运动后不超过100次/分）

β受体阻滞剂

钙通道阻滞剂

洋地黄（不作为首选）

必要时合用

五、治疗

应积极寻找房颤的原发疾病和诱发因素，作出相应处理

m shareful PPT美化：　　　　　　　　 10

10

心房颤动

（一）急性心房颤动

药物合用治疗禁忌：

心力衰竭与低血压者禁忌β受体阻滞剂与维拉帕米、

预激综合征合并房颤禁用洋地黄、 β受体阻滞剂与钙通道阻滞剂

经上述治疗房颤常在24~48小时内自行转复、

若未能恢复窦性心律者，可应用药物或电击复律。

如患者发作开始时已呈现急性心力衰竭或血压下降明显，应紧急施行电复律

五、治疗

应积极寻找房颤的原发疾病和诱发因素，作出相应处理

m shareful PPT美化：　　　　　　　　 11

11

心房颤动

（一）急性心房颤动——药物转复

五、治疗

m shareful PPT美化：　　　　　　　　 12

12

心房颤动

慢性房颤发生持续状况可分为以下三类

阵发性（Paroxysmal）:持续一般小于48h，,能自动转回窦性心律•

持续性(Persistent): 大于48小时不能自动转回窦律，复律治疗成功与否与房颤•持续时间的长短、左房大小和年龄有关。但经过药物如普罗哌酮、胺碘酮等或其他

方法治疗后可能转回窦律

永久性（permanent）：慢性房颤经复律与维持窦性心律治疗无效者，称为永久性•房颤，此时，治疗的目的应为控制房颤过快的心室率，可选用β受体阻滞剂、钙通道阻滞剂或地高辛。

五、治疗

（二）慢性心房颤动

m shareful PPT美化：　　　　　　　　 13

13

心房颤动

五、治疗 （三）预防栓塞并发症（慢性房颤患者较高栓塞发生率）

房颤合并血栓栓塞的危险因素

瓣膜性心脏病•非瓣膜性心脏病：CHADS2评分决定抗凝治疗•

血栓栓塞危险因素评估（CHADS2评分）充血性心衰（CHF） 1分高血压（Hypertension） 1分年龄 > 75 岁（ Age） 1分糖尿病（DM） 1分既往卒中或TIA（Stroke ） 2分

（≥1分者均应抗凝治疗；≥2分者为高危患者）

m shareful PPT美化：　　　　　　　　 14

14

心房颤动

14

口服华法林，使凝血酶原时间国际标准化比值（INR）维持在2.0~3.0之间，能安全而有效预防脑卒中发生

不适宜应用华法林以及无以上危险因素的患者，可改用阿司匹林（每日100~300mg）

施行长期抗凝治疗应考虑个体的不同状况，严密监测药物可能有潜在出血的危险

房颤持续不超过48小时，复律前无需作抗凝治疗

房颤持续超过48小时，应在复律前接受3周华法林治疗。待心律转复后继续治疗3~4周。

紧急复律治疗可选用静注肝素或皮下注射低分子量肝素抗凝。

药 物 抗 凝 治 疗

五、治疗 （三）预防栓塞并发症（慢性房颤患者较高栓塞发生率）

m shareful PPT美化：　　　　　　　　 15

15

心房颤动

15

房室结阻断消融术

同时安置心室按需或双腔起搏器

其他治疗方法包括：射频消融、外科手术、植入式心房除颤器等

房颤时心室率较慢，患者耐受良好者，除预防栓塞并发症外，通常无需特殊治疗。

房颤发作频繁、心室率很快、药物治疗无效

五、治疗 （三）预防栓塞并发症（慢性房颤患者较高栓塞发生率）

m shareful PPT美化：　　　　　　　　 16

16

心房颤动

16

药 物 复 律

五、治疗 血液动力学稳定但症状明显的患者可使用药物复律。药物复律评价患者有无器质性心脏病，确定复律的药物选择，选择时将用药安全性置于首位。对于新发无器质性心脏病心房颤动患者，推荐静脉普罗帕酮。新发心房颤动无明显器质性心脏病，不伴有低血压及明显左室肥厚(室壁厚度>1．4cm)，血电解质和QTc间期正常，可使用伊布利特。开始给药至给药后4 h需持续心电图监护，防止发生药物促心律失常(如尖端扭转性室性心动过速)。有器质性心脏病的新发心房颤动患者，推荐静脉应用胺碘酮。若短时间内未能转复，考 虑择期转复时，可加用口服胺碘酮(200 mg，每日3次)，直至累积剂量已达10 g。没有明显器质性心脏病的新发心房颤动患者，可考虑单次口服普罗帕酮450～600n，g转复。应在严密监护下应用。不推荐使用洋地黄类药物、维拉帕米、索他洛尔、美托洛尔用于心房颤动的转复。

 

m shareful PPT美化：　　　　　　　　 17

17

心房颤动

17

血液动力学不稳定 或 血液动力学稳定的心房颤动在药物复律无效

复律前应检测电解质，但紧急复律不需等待结果

神志清醒者应给予静脉注射镇静剂(如地西泮、咪达唑仑等)，直至意识朦胧状态后进行

推荐复律前给予胺碘酮

电复律应采用同步方式。

起始电量100～200 J(双相波)，200 J(单相波)。 (最多3次)。

最大可用到200 J(双相波)，300 J(单相波)。

电 复 律

五、治疗

m shareful PPT美化：　　　　　　　　 18

18

心房颤动

18

心房颤动的心脏复律

心房颤动发作<48小时

常规抗凝或食管超声

心脏复律

窦性节律 心房颤动

危险因素

心脏复律

窦性节律 心房颤动

危险因素停用抗凝药物 长期抗凝药物

抗凝治疗3周

抗凝治疗4周a

考虑是否需长期抗凝b

肝素

低分子量肝素

食管超声策略

左心耳无血栓 左心耳有血栓

左心耳血栓仍存在，首

选室律控制抗凝治疗3周

如无栓塞危险因素，在心脏复律a.后继续抗凝4周

如存在栓塞危险因素或医有血栓b.存在，建议长期抗凝

近期出现的心房颤动

常规抗凝路径

食管超声策略

是 否

是

是否

否

肝素

低分子量肝素

m shareful PPT美化：　　　　　　　　 19

19

心房颤动

19

心房颤动患者的转律流程近期发作的心房颤动

血液动力学不稳定

急诊 择期

直流电复律

患者/医生的选择

器纸性心脏病

静脉给药胺碘酮

静脉给药：

伊布利特a

普罗帕酮

普罗帕酮顿服b

静脉给药胺碘酮

存在明显的左室肥厚(≥1.4cm)时，不应使用伊布利特a.

在不同临床情况，评估患者用药的安全性b.

是 否

直流电

有无

药物转复

m shareful PPT美化：　　　　　　　　

总 结

2020

治疗房颤

基本原则

＋ ＝ 率律凝三个控制，40和48两个数字

高度概括为

a) 控制心室率：b) 转复窦性心律：c) 抗凝防血栓：

术中血流

动力学不稳定

a) 抗凝防栓：b) 转复窦性心律：c) 控制心室率：

谢谢