在宅緩和ケアにおける薬剤師往診同行の役割と実際

桜新町アーバンクリニック在宅医療部　薬剤師　大須賀悠子

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在宅緩和医療の課題2

１．在宅薬物治療についての問題 刻々と変化する薬歴の把握 抗がん剤や麻薬などの副作用の管理

２．麻薬調達の問題 麻薬取扱薬局が少なく、その情報も乏しい モルヒネ皮下注開始時の手配 痛みの変化に伴う、より迅速な薬剤の入手

３．患者・家族 ‘ 麻薬’への不安 日々変わりうる症状、経過への不安 傾聴相手の不在

月 火 水 木 金

１ライン

２ライン

３ライン

精神科

４ライン

緩和

バックアップ

桜新町アーバンクリニック在宅医療部看護師・ドライバー同行

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永田看護師井手看護師

症例１

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87歳男性、独居 小細胞肺がん　転移性肝がん　 COPD　 服薬状況：　ご家族管理　院外薬局利用

オピオイドの初回服薬時に嘔気。以後の服薬を拒否された経緯あり。その後服薬再開→貼付剤→持続皮下注へ　

　 診療体制：

週 3-4回訪問診療　複数の医師が関わる

看護、介護体制：

ご家族が介護のために患者宅に泊まり込み。ヘルパー、訪問看護導入

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家族との関わり医師看護師が患者の診察・看護をしている間に薬剤師が家族と薬について話す時間を設けた。

服薬管理：オピオイドの管理経時的変化の把握と詳細なヒアリング、服薬指導を実施。貼付剤から持続皮下注への変更。開始時期の検討。ポンプレンタル、麻薬発注、訪問薬剤師との時間合わせ。

症例１

⇒　適切な副作用管理、家族との密な関わりを行うことで　　約 1ヶ月半に及ぶ娘さん一人での介護であったが、　　ご自宅で看取ることが出来た。

症例２

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90歳男性 すい臓がん　転移性肝がん　腹水貯留

服薬状況：　ご家族、ナース管理　訪問服薬指導導入

診療体制週 2回訪問診療：　 2名の医師が関わる

看護、介護体制ご家族が介護のために帰国24時間常駐型のナース及びヘルパー導入、訪問入浴等

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服薬指導意識クリアで薬識もあり、新規薬剤追加時 /中止時には十分な情報提供の元、ご本人と相談の上変更が必要であった。

医療者、介護者間の情報交換どの薬が飲めたか、などの情報が日単位で変化していた。

⇒　お薬カレンダーの活用⇒　レポートの作成

服薬状況レポート：定期往診○山○男　男性　 90歳膵臓癌、転移性肝癌、前立腺癌、硬膜外血腫＜ 2013年 6月 6日現在の投薬状況＞現在使用中の薬フェントステープ (1)　 1日 1枚オキノーム散 (5)　　レスキューレンドルミン D　 1錠 1×　眠前タケプロン OD(30)　 1錠 1×　朝ラキソベロン液　便秘時頓用アセトアミノフェン末　 0.8g　 2×プレドニゾロン散　 10mg　 1×　朝ムコダイン DS50％　 1g　 2×ソラナックス (0.4)　不安時　 1回 1錠　粉砕指示新規処方ナウゼリン坐剤 (60)　吐き気時 1回 1個　 6回分アンペック坐剤 (10)　痛むとき　 1回 1個　 10回分

＜ 2013年 6月 6日現在までの疼痛管理、処方歴＞5/29　往診開始　○○大学病院　退院処方オキシコンチン 5mg　 2T2×　 9時 21時オキノーム 5mg　頓服レンドルミン D錠 0.25mg　 1T1×就寝前アセトアミノフェン末　 0.8g2×ネキシウム 10mg　 1T1×朝食後　脱カプセルムコソルバンシロップ　 4mL 2×　朝夕食後　 (冷所 )アローゼン　便秘時　ミヤ BM　下痢時エンシュアリキッド　食欲不振時ベネトリン・ビソルボン・生食 (ネブライザー用：冷所保存 )※院内で服薬していた薬と退院処方に違いがあり、薬の説明も退院時指導はなかったようでご家族不安あり。当院からの新規追加薬プレドニン 10mg　 1×　朝　※食欲不振時

5/30　ムコソルバンシロップが苦くて飲めないということで、処方変更ムコダイン DS50％　 1g 2×

5/31　不安　日中にも落ち着かないとレンドルミン Dを服用していたため抗不安薬を処方　ソラナックス (0.4)　不安時　頓服※就寝前はレンドルミン D、不安時・中途覚醒時はソラナックスと指導

6/3　錠剤がのみにくいとのことで薬を OD錠、散剤、シロップ剤に変更オキシコンチン→フェントス 1mgネキシウム→タケプロン OD(30)アローゼン→ラキソベロン液アセトアミノフェン末→カロナールシロップ☆プレドニン、ムコダイン DSは (飲めないようなら )一旦中止指示。

6/4　カロナールシロップ苦味あり、→アセトアミノフェン末に戻っている。6/6　週末の対応のため、追加で、吐き気時ナウゼリン坐薬と疼痛時アンペック坐薬を処方。スーパーナースが入られるということで、症状があった際には坐薬はナースに入れていただくこともできると説明。　　服薬状況：娘さん管理。経口可だが、満足に食事はとれていない状況。病院で一度むせてしまった経験から、薬はご自分で粉砕して飲んでいた。むせ込みを避けるため出来る限り、溶けやすい散剤やパッチ剤に変更を。

他院からの処方：なし併用禁忌薬等：特に問題なし副作用歴：特になし薬局：○○薬局。訪問服薬指導。ケアに関わる全員がわかりやすいよう、おくすりカレンダー管理。

以上　（大須賀）

現在の服薬内容

これまでの薬歴変更の経緯

服薬状況

併用禁忌、副作用

薬剤管理方法、注意点8

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医療用麻薬の手配内服剤→貼付剤→持続皮下注へと変更患者宅に 24時間必ず医療者がいる体制であったため、時間の調整は容易であった。

症例２

⇒　薬局との密な連携と、経時的な服薬情報を関わるすべての医療者・家族と共有できたことで穏やかな看取りが可能となった。

薬剤師同行のメリット10

患者さんの症状や生活に即した服薬指導 処方の経緯、医師の説明内容把握 医師看護師だけではなく、関わる他の介護者からの情報も入手可能：地域連携システム

患者側の受け入れが寛容 訪問服薬指導を依頼していない患者への薬剤指導

チーム医療の強化 薬剤師が関わることで、業務の分担化が可能となる。 色々な医師に横断的に同行⇒約束処方の標準化

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医療的にも高度化している中、薬剤の管理や服薬指導の　必要性も増大している。

特に在宅緩和ケアにおける薬剤管理、副作用管理は情報の一元化と素早い対応、正確さが求められる。

他業種の職務内容の把握、包括的な知識を持つことが必須。

薬剤師の視点からの提案、情報共有の充実　⇒医療の質の底上げ

一人でも多くの患者さんの希望を叶えられる医療を。

在宅緩和医療における薬剤師