2013 kinesiterapia de las parálisis faciales. emc

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Kinesiterapia de las parlisisfacialesC. Bernard

La esfera otorrinolaringolgica (ORL) no es explorada con frecuencia en kinesiterapia. Laparlisis facial forma parte de las afecciones a menudo dejadas de lado o consideradassecundarias, quiz porque representan una minora, porque exigen competencias espe-ccas o incluso porque el kinesiterapeuta no las trata con frecuencia y le generan, portanto, un desconocimiento que lo sumerge en la indecisin. Sin embargo, esta parlisisno debe desdenarse, pues causa una gran angustia a los pacientes, sobre todo por elperjuicio funcional y esttico que produce. Algunos conocimientos sobre la neurosiopa-tologa de la cara permiten al kinesiterapeuta administrar los primeros cuidados y, sobretodo, no descuidar esta parte del cuerpo, que quiz sea la ms importante. Las manosdel kinesiterapeuta harn el resto, con ayuda, desde luego, de los conocimientos y lascompetencias del propio paciente, a quien habr que dirigir y, sobre todo, tranquilizar. 2013 Elsevier Masson SAS. Todos los derechos reservados.

Palabras clave: Cara; Trastorno funcional; Perjuicio esttico; Integridad afectiva;Discapacidad; Rehabilitacin; Educacin

Plan

Introduccin 1 Resena bsica 2

Msculos de la cara 2Msculos de los prpados y de las cejas 2Msculos del pabelln de la oreja 2Msculos de la nariz 2Msculos de los labios 2Msculos constrictores 3

Lneas de la cara 3 Etiologa y semiologa 3

Parlisis facial a frigore o idioptica (Charles Bell) 3Parlisis faciales virales 3Parlisis faciales otticas 4Parlisis faciales tumorales 4Parlisis faciales de causas generales 4Parlisis facial del recin nacido y del nino 4Parlisis facial de origen traumtico 4

Consecuencias funcionales 5 Secuelas y complicaciones 5

Secuelas psicolgicas 5Contractura homolateral y contralateral 5Sincinesias 5Consecuencias distales sobre la relacin nervio/msculo 5Espasmo hemifacial 5

Tratamientos mdicos 5 Tratamientos quirrgicos 6

Tratamientos kinesiteraputicos 6Parlisis facial central 6Parlisis facial perifrica 6

Conclusin 11

IntroduccinSir Charles Bell describi la parlisis facial en 1829;

algunos anos ms tarde, elabor Essays on the anatomy ofexpression in painting. La parlisis facial forma parte de lahistoria del arte, testimonio de lo cual son las estatuillashelensticas de Esmirna [1]. No cabe duda de que la iden-tidad de una persona reside ante todo en la expresin desu rostro. La huella facial marca los rasgos de la personali-dad, y los surcos que aparecen con los anos son como laslneas de la mano; el rostro humano permite hacer unalectura precisa de las tendencias expresivas. Una carica-tura de las expresiones se ve representada en las mscarasdel teatro n japons, que evocan la relacin entre la faciesy el carcter [2]. Aparte del perjuicio esttico evidente, entiempos en que la esttica ha cobrado una dimensin con-siderable, la parlisis facial perturba la imagen que unapersona tiene de s, reejando la deformacin de su yoprofundo. La persona puede sentirse invisible o visible,y a menudo la lesin predomina sobre el resto. No esinfrecuente que un paciente hemipljico le otorgue msimportancia a su rostro que a la mitad del cuerpo afectado,sin menoscabar el perjuicio funcional que acompana al

EMC - Kinesiterapia - Medicina fsica 1Volume 34 > n4 > noviembre 2013http://dx.doi.org/10.1016/S1293-2965(13)65842-9

E 26-463-B-10 Kinesiterapia de las parlisis faciales

perjuicio esttico. La kinesiterapia de la cara es ms impor-tante que las otras en la medida en que, ante todo, habrde permitir al paciente recuperar su integridad afectiva,con o sin secuelas.

Resena bsicaEl nervio facial es un nervio mixto que incluye el VII

motor y el VII sensitivo o nervio intermediario, en cuyotrayecto se encuentra el ganglio geniculado [3].

El nervio facial nace en un ncleo en la parte inferiorde la protuberancia inferior, que de manera esquemticase divide en dos ncleos, uno para el facial superior y otropara el facial inferior. Este ncleo se conecta con el cen-tro cortical contralateral. El nervio facial sale por la fositalateral del bulbo y alcanza el nervio coclear para formarel paquete acstico-facial, atraviesa el ngulo pontocere-beloso, penetra en el conducto auditivo interno y entraen el acueducto de Falopio. En su trayecto ms perifricose divide en dos ramos dentro de la glndula partida:un ramo temporofacial (sus ramicaciones se ven amena-zadas en las intervenciones de estiramiento facial: lifting)para la parte superior de la cara y otro cervicofacial parala parte inferior de la cara.

El nervio facial es un nervio motor para los msculoscutneos de la cara y del cuello (la parlisis facial puedecausar hipoacusia) y sensitivo para la zona de Ramsay-Hunt(nervio intermediario). Tambin es sensorial para los dostercios anteriores de la lengua y la sensibilidad tctil dis-criminativa. Por ltimo, es vegetativo para la secrecin delas glndulas lagrimales, nasales y salivales (empobreci-miento secretor en caso de parlisis facial).

La zona de Ramsay-Hunt incluye el tmpano, la paredposterior del conducto auditivo externo, una parte delpabelln de la oreja, la concha (aqu aparece la erupcindel herpes zster geniculado) y los dos tercios anterioresde la mitad de la lengua (la prdida del gusto puede ser unaconsecuencia de la parlisis facial). La inervacin sensitivade la cara depende del nervio trigmino.

La parlisis facial perifrica de Bell se debe a una lesinnuclear o troncular, la cual se expresa por una parlisisfacial cida de los msculos de la mmica de la hemi-cara contralateral. El prpado inferior se relaja, pero no elprpado superior, que est inervado por el nervio oculo-motor (III) [3]. La comisura labial est descendida y la salivase escurre por ella.

La parlisis facial central se debe a una lesin supra-nuclear. Se acompana de una parlisis de la hemicaracontralateral con asimetra del cuadrante inferior; lainervacin del cuadrante superior depende de bras cor-ticonucleares directas [3].

Msculos de la cara (Fig. 1)Se trata de pequenos msculos de escasa potencia, aun-

que numerosos, agrupados alrededor de los oricios dela cara y provistos de una insercin sea ja y de unainsercin cutnea mvil. Aseguran el cierre, la aberturao la deformacin de estos oricios [2]. A cada msculo lecorresponde una expresin y cada contraccin producearrugas y pliegues.

Los msculos cutneos de la cara y del cuello se distri-buyen en cuatro grupos [4]: msculos de los prpados y de las cejas; msculos del pabelln de la oreja; msculos de la nariz; msculos de los labios, que pueden asimilarse al ms-

culo cutneo del cuello.

Msculos de los prpados y de las cejasEl msculo epicraneano u occipitofrontal es elevador de la

ceja. La frente se frunce formando arrugas horizontales.Es el msculo del asombro [5].

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Figura 1. Puntos motores y referencias morfolgicas.1. Frontal; 2. corrugador de la ceja; 3. msculo prcer;4. orbicular del ojo; 5. msculo nasal (porcin transversa);6. elevador de la nariz y del labio superior; 7. cigomticos;8. orbicular superior de la boca; 9. orbicular de la boca;10. bucinador; 11. depresor del ngulo de la boca;12. orbicular inferior de la boca; 13. depresor del labio inferior;14. mentoniano; 15. platisma; 16. glabela; 17. cabeza de la ceja;18. cola de la ceja; 19. ngulo nasal del ojo; 20. ngulo tem-poral del ojo; 21. carncula lagrimal; 22. pmulo; 23. plieguenasogeniano; 24. pliegue nasolabial; 25. pliegue nasoyu-gal; 26. comisura labial; 27. pliegue del mentn; 28. fositamentoniana.

El msculo piramidal o msculo prcer desciende la cabezade la ceja y la acerca a la lnea media. Protege al ojo contrael resplandor.

Del orbicular de los prpados depende la oclusin pal-pebral. En su contraccin forzada produce arrugas en laparte externa del ojo (patas de gallo) y hace invisibles casitodas las pestanas.

El msculo superciliar o corrugador levanta y eleva lacabeza de la ceja y tira hacia abajo y hacia dentro losdos tercios externos. Es el msculo de la atencin, de lareexin y de la desaprobacin.

Msculos del pabelln de la orejaEn el ser humano, los msculos auriculares anterior,

superior y posterior, muy rudimentarios, son dilatadoresdel conducto auditivo externo y orientadores del pabe-lln. Su contraccin es notable en el perro y el gato, que,al or un ruido, mueven las orejas de forma circular sinmover la cabeza.

Msculos de la narizEl transverso de la nariz o msculo nasal tira el ala de

la nariz hacia arriba y hacia delante y dilata la narinaanterior. Expresa el disgusto junto con el msculo prcer.

El dilatador de las narinas lleva el ala de la nariz haciafuera y aumenta el dimetro transversal de las narinas.

El mirtiforme desciende el ala de la nariz y reduce eldimetro transversal del oricio de las narinas.

Msculos de los labiosLos msculos de los labios se reparten en dos grupos:

los dilatadores profundos:

2 EMC - Kinesiterapia - Medicina fsica

Kinesiterapia de las parlisis faciales E 26-463-B-10

el canino eleva el ngulo de la boca y el labio superiora la altura del diente canino. Es el msculo del desdny de la risa burlona,

el bucinador, el msculo ms profundo, tira haciaatrs la comisura y permite comprimir la mejillacuando la cavidad bucal se llena de aire, de agua o dealimentos. Junta los alimentos bajo los molares convistas a la masticacin. Es el msculo del trompetista,

el cuadrado del mentn tira hacia abajo del labio infe-rior, lo levanta y lo retuerce. Es el msculo del enfado,

el msculo borla del mentn lleva el mentn haciaarriba y hacia delante y eleva el labio inferior;

los dilatadores superciales: el elevador supercial del ala de la nariz y del labio

superior tira hacia arriba el ala de la nariz y el labiosuperior, despejando los dientes del maxilar superior,

el elevador profundo presenta idntica accin, el cigomtico menor tira hacia arriba y hacia fuera del

labio superior; es el msculo del llanto, el cigomtico mayor lleva hacia arriba y hacia fuera la

comisura labial; es el msculo de la sonrisa, el risorio tira hacia fuera y hacia atrs de la comisura

de los labios, estira los labios y participa en la sonrisaenigmtica: sonrisa de la Gioconda,

el triangular de los labios tira de la comisura haciaabajo y hacia afuera; es el msculo de la duda y de latristeza.

Msculos constrictoresEstn representados por el orbicular de los labios y

el compresor de los labios, que comprime los labios dedelante hacia atrs. Est especialmente desarrollado enel recin nacido y participa de forma considerable en lasuccin.

El msculo platisma o cutneo del cuello tira hacia abajode la piel del mentn y desciende la comisura labial ; tam-bin puede estirar y arrugar la piel del cuello tirando deella hacia arriba. Acorta la altura del cuello aumentandosu dimetro horizontal (Fig. 1).

Lneas de la cara [6]Con la cara relajada y no afectada por una parlisis, es

posible demostrar el lado dominante y el lado dominado(Fig. 2). La dominancia facial se identica por las lneas deconvergencia construidas a partir de las referencias mor-folgicas. En una foto de carn de frente, se traza una lneaque pase por las comisuras labiales ; la segunda lnea pasapor el borde inferior del limbo inferior del ojo ; la tercera lohace por el borde superior del limbo superior del ojo. Asse puede determinar la dominante facial (sobre todo, elojo ms pequeno), tener una idea ms precisa de la faci-lidad de la recuperacin (el lado dominante se recuperacon ms facilidad) y tambin prevenir mejor los riesgosde hipertonas y de sincinesias en el lado dominante msfuerte y, por tanto, ms lbil.

Etiologa y semiologaLa parlisis facial central suele afectar al rea pirami-

dal de los centros motores corticales. La lesin puedelocalizarse tambin en distintos niveles de la va cor-ticonuclear. Las causas principales son [7] los accidentescerebrovasculares (ACV), los traumatismos craneales ylos tumores cerebrales. La parlisis facial central afectaa menudo a la parte inferior del rostro, con lesin delcanino, de los cigomticos menor y mayor, de los orbi-culares inferior y superior de los labios, triangular de loslabios, de la borla y del cuadrado del mentn y del pla-tisma. Las manifestaciones clnicas se observan en el lado

Derecha Izquierda

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Figura 2. Lneas de la cara. 1. Dominante superior derecha;2. dominante inferior izquierda.

opuesto a la lesin. Existen trastornos de los movimien-tos voluntarios. En ocasiones se observa una disociacinautomtico-voluntaria comparable a la apraxia bucofa-cial [7].

La parlisis facial perifrica afecta a toda la hemicara, aveces de forma atenuada (lesin leve) o incompleta (lesinde una parte del territorio). La gravedad de la lesin es, portanto, variable: neurapraxia = desmielinizacin sin interrupcin axo-

plsmica ; axonotmesis = interrupcin de la vaina de mie-

lina + axn ; neurotmesis = interrupcin histolgica completa

(axn + tbulo).

Parlisis facial a frigore o idioptica(Charles Bell)

Las manifestaciones clnicas son: aparicin repentina estrictamente unilateral sin causa

demostrada ; causa ms frecuente:

causa viral: virus del herpes simple 1 (VHS 1) ; factores favorecedores: deterioro del estado general,

estrs, exposicin al fro, shock vasomotor ; pronstico:

70% de recuperacin completa en 4-6 semanas sinsecuelas despus del tratamiento,

16% de secuelas motrices: dcit motor residual,espasmos, sincinesias.

Parlisis faciales viralesSon parlisis faciales causadas por el virus del herpes

zster (ganglio geniculado) y presentan: erupcin en la zona de Ramsay-Hunt, neuralgias ; posibles lesiones del ganglio de Corti (sordera), ganglio

de Scarpa (vrtigos) ; posible reaccin menngea.

El tratamiento debe indicarse con urgencia y de formaprolongada.

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Figura 3. Sistematizacin del nervio facial. 1. Glndula lagrimal; 2. nervio cigomtico temporal; 3. II; 4. ganglio pterigopalatino;5. glndulas nasales; 6. nervio palatino mayor; 7. nervio lingual; 8. paladar duro; 9. paladar blando; 10. lengua; 11. ganglio y glndulassublinguales; 12. ganglio y glndulas submandibulares; 13. ganglio trigmino; 14. ganglio geniculado; 15. nervio petroso mayor; 16. nerviopetroso profundo; 17. plexo timpnico; 18. plexo carotdeo interno; 19. ganglio tico; 20. nervio petroso menor; 21. nervio timpnico;22. cuerda del tmpano; 23. glndula partida; 24. ncleo del nervio motor ocular externo; 25. ncleo motor del nervio facial; 26. ncleosalival superior; 27. ncleo salival inferior; 28. ncleo del tracto solitario; 29. agujero estilomastoideo; 30. nervio auricular posterior.

Parlisis faciales otticasEste tipo de parlisis necesita una otoscopia minu-

ciosa para distinguir la otitis media aguda de la otitiscrnica.

Parlisis faciales tumoralesUna alta presuncin diagnstica surge de la presencia

de una parlisis progresiva y/o un espasmo hemifacial. Sedistinguen: los tumores del penasco: paraganglioma, meningioma

del penasco ; los tumores del ngulo pontocerebeloso: neurinoma,

metstasis, aneurisma, etc. ; los tumores de la partida.

Parlisis faciales de causas generalesLas causas de las parlisis faciales pueden ser las siguien-

tes: diabetes, ttanos, ebre tifoidea, difteria ; enfermedad de Lyme: contexto: garrapatas,

serologa ; periarteritis nudosa, reticulosarcoma, intoxicacin.

Parlisis facial del recin nacidoy del nino

Se distinguen: la parlisis del recin nacido: traumtica, malforma-

tiva ; la parlisis del nino: otgena (bacilo de Koch [BK]), a

frigore, hematgena, hipercalcemia idioptica, intoxi-cacin con vitamina D.

Parlisis facial de origen traumtico

Se distinguen los traumatismos: accidentales: fractura del penasco, herida de la par-

tida ; postoperatorios: ciruga del odo, neurinoma del acs-

tico, parotidectoma, etc.De los pares craneales, el nervio facial es el que ms se

afecta de forma aislada. La parlisis puede ser bilateral,como en el sndrome de Guillain-Barr. En funcin dela topografa de las lesiones, la parlisis facial perifricapuede asociarse a otras deciencias: deciencia coclear y vestibular, sobre todo tras la ex-

resis de un neurinoma del acstico ; deciencia de la sensibilidad a modo de hipoestesia en

el territorio del V ; disminucin del reejo corneal ; alteracin de la oculomotricidad externa ; hipoacusia o hiperacusia por lesin del nervio del ms-

culo estapedio ; sequedad ocular y bucal ; anosmia (alteracin del olfato) ; ageusia (ausencia del sentido del gusto).

La observacin de un esquema de la sistematizacin delnervio facial [3] permite deducir, segn la topografa de laslesiones, los signos clnicos de la lesin del nervio facial(Fig. 3).

En la forma completa de la parlisis facial perifrica, seobserva: hipotona hemifacial ; asimetra facial que aumenta con los movimientos

(Fig. 4) ; desaparicin de las arrugas frontales ; ampliacin de la hendidura palpebral ; el signo de Charles Bell (siolgicamente, cuando los

ojos se cierran el globo ocular se desplaza hacia arribay hacia fuera ; en este caso, como el ojo permaneceabierto, se observa la esclertica o blanco del ojo) ;



Figura 4. Cara asimtrica.

el signo de las pestanas de Souques (la oclusin for-zada de los ojos deja entrever ms las pestanas del ladoparalizado) ;

desaparicin del pliegue nasogeniano ; desaparicin del pliegue central nasolabial o philtrum ; cada de la comisura labial ; mejilla colgante ; el signo de Babinski (contraccin del msculo cut-

neo del cuello o platisma, mayor del lado sano, en unpaciente con una sonrisa crispada).

Consecuencias funcionalesLa parlisis facial central provoca alteraciones del habla

por la desviacin de la lengua y la lesin del territorioinferior.

El babeo es frecuente y los trastornos masticatorios sonnumerosos. Se observan trastornos de la deglucin. Laparlisis del territorio inferior de la cara puede asociarsea un dcit de la hemifaringe y del velo del paladar, delcuello, de la hemilaringe y de la sensibilidad de la mitadde la cara. Estas manifestaciones se observan fundamen-talmente en caso de lesiones corticales difusas. Esto seproduce del lado opuesto a la lesin, salvo en el casodel sndrome alterno. El sndrome de Millard-Gubler esun sndrome alterno que asocia parlisis del hemicuerpocontralateral sin afectacin de la cara y parlisis del VIpar craneal (motor ocular externo) y/o del VII, de tipoperifrico y homolateral a la lesin. Se trata de una lesindel tronco cerebral localizada en la regin protuberancialinferior.

La parlisis facial perifrica provoca una alteracin delas mmicas expresivas, falta de oclusin palpebral conlesin de la crnea, trastornos de la articulacin de lapalabra, de la alimentacin, del gusto, de la audicin y,sobre todo, trastornos psicolgicos. Estos ltimos siem-pre se describen especialmente en las lesiones perifricasy poco o nada en los casos de lesin central. Sin embargo,los pacientes hemipljicos a veces estn ms afectadospor el perjuicio esttico y funcional del rostro que porla discapacidad de sus extremidades.

Secuelas y complicaciones [4]Secuelas psicolgicas

El efecto psicolgico es casi inmediato, totalmentereversible si la recuperacin se adecua al pronstico ini-cial, pero puede hacerse crnico al cabo de algunos mesessi la recuperacin es lenta o nula. Los trastornos psicol-gicos van del sndrome depresivo crnico al aislamiento

modulado por la agresividad hacia los familiares y elcuerpo mdico. Lo ms difcil de soportar es la ausencia demovimientos, aunque al cabo de algunos meses puedentolerarse mejor en el aspecto psicolgico las contraccio-nes musculares inadecuadas a modo de sincinesias o deespasmos, que proporcionan al paciente una esperanzade movimiento expresivo.

Contractura homolateral y contralateralLa contractura contralateral es una seudocontractura

derivada de un intento de correccin forzada. El ladosano se contrae de forma excesiva para tratar de lograrla contraccin del lado paralizado. La consecuencia es laagravacin de una asimetra muy poco agraciada por elpredominio de los msculos fuertes sobre los msculosdbiles, hecho que el kinesiterapeuta debe tener en cuentadesde el principio de la rehabilitacin.

La contractura homolateral puede ser producto de laforma tnica del espasmo hemifacial y evoluciona deforma tarda pero progresiva ; mientras se observanadelantos en la recuperacin, se ve cmo se instaura pro-gresivamente una recuperacin excesiva que terminarinuyendo sobre el lado opuesto.

SincinesiasLas sincinesias son contracciones involuntarias asocia-

das a los movimientos voluntarios, en particular en el ojoy la boca. Estas sincinesias progresan muy a menudo desdearriba hacia abajo ; por ejemplo, el parpadeo provoca unacontraccin de los msculos risorio y cigomticos. Estassincinesias se deben a un error de orientacin de las brasde regeneracin.

Consecuencias distales sobre la relacinnervio/msculo

La consecuencia de la desaparicin de los axones moto-res en un territorio es el desarrollo de un trastornomuscular en poco tiempo, que si no es compensado poruna neurotizacin supletoria conduce de forma progre-siva a la rarefaccin de los efectores musculares.

Espasmo hemifacialEl espasmo hemifacial aparece de forma muy tarda y

se trata de secuelas que conducen a contracturas de diver-sos grados. Es la complicacin ms grave, la asimetra seinvierte y se observa una hipercontraccin en reposo. Estehemiespasmo puede ser leve y afectar slo al orbicularde los prpados, pero tambin puede adoptar la formade una gesticulacin intensa en todo el lado paralizado.Las lesiones neurovasculares arteriales son con diferen-cia la causa ms frecuente de esta afeccin. Puede tratarsede vasos susceptibles de provocar inconvenientes con elpaquete acstico-facial. Una parlisis facial perifrica pro-gresiva con hemiespasmo debe hacer pensar en una causatumoral. La ecografa y la resonancia magntica (RM) pro-porcionan datos fundamentales.

Tratamientos mdicosSe indican tratamientos a base de corticoides (salvo en

los casos de herpes zster, de herpes simple y de diabe-tes), vasodilatadores e inltraciones. Estos tratamientosse indican esencialmente en las parlisis faciales perif-ricas. En paralelo, pueden prescribirse vitaminas B6-B12,lgrimas articiales, colirios y, sobre todo, la proteccindel ojo durante la noche con tiras adhesivas para evitar la



sequedad de la crnea. En los casos de espasmo hemifa-cial, puede aplicarse una inyeccin de toxina botulnicaen los msculos cigomticos [7].

Tratamientos quirrgicosLas tcnicas quirrgicas se dividen en dos grupos prin-

cipales.El primer grupo incluye diversos tipos de anastomosis

nerviosas (anastomosis VII-XII). Consisten en desviar unnervio para que sustituya al nervio facial lesionado, conel n de reactivar los msculos faciales antes de que seatroen por completo. Este tipo de intervencin se efec-ta hasta 18-24 meses despus del comienzo de la parlisis(por ejemplo, tras la exresis de un neurinoma del acs-tico). Los primeros signos de recuperacin funcional seaprecian 1 mes despus de la intervencin. La recupe-racin es larga, a menudo incompleta, y las sincinesiaspueden ser numerosas.

El segundo grupo comprende las transposiciones demsculos y las incisiones de fragilizacin de los msculosdel lado sano con el n de mejorar la simetra del rostro,as como diversas tcnicas dirigidas a recuperar la oclusinocular (resortes, injertos cartilaginosos, tarsorraa).

Sin embargo, no hay que olvidar que un nervio perif-rico puede tardar hasta 3 anos en regenerarse.

TratamientoskinesiteraputicosParlisis facial centralEvaluacin

La evaluacin de la cara en las parlisis centrales tiene lasmismas caractersticas que en todas las neuropatas cen-trales, a saber, la inspeccin de la cara, la valoracin deltono de reposo y la medida de la fuerza muscular, que noes una valoracin funcional muscular, pues sta se reservaa las neuropatas perifricas (en la parlisis facial [PF] cen-tral no hay lesin del nervio facial o de su ncleo, sino quese trata de un trastorno del control voluntario, y los ree-jos estn preservados). La escala de Catherine Bergego conrelacin a la hemiasomatognosia [8] tiene un tem relativoal olvido de un lado de la boca: Suele olvidarse de lim-piarse el lado derecho (izquierdo) de la boca despus decomer?, con una puntuacin de 0 (nunca) a 3 (casi siem-pre). En general, se observan diferencias entre las parlisisderechas (lesin del hemisferio dominante) y las parli-sis izquierdas (lesin del hemisferio no dominante). Estasltimas se asocian a menudo a hemiasomatognosia, lacual puede causar una desviacin ms marcada de la son-risa y mucho babeo. La escala de Orgogozo [8] incluye untem de valoracin de los movimientos faciales de 5 paralos movimientos normales o una mnima asimetra y de0 para una parlisis o una paresia marcada.

En los ACV siempre es posible aplicar escalas espec-cas como la de Held y Pierrot-Desseilligny, que se adaptanmucho mejor a las PF centrales que la valoracin muscu-lar. Es evidente que deben excluirse los factores de fuerzade gravedad y de resistencia o, en todo caso, adaptarlos alcontexto de la cara, muy especialmente a su parte inferior.En esta evaluacin, el concepto de desplazamiento desegmento puede asimilarse al sistema de Nottingham [9],que mide las distancias en reposo y con el esfuerzo entredos puntos faciales de referencia ; los puntos de referenciafaciales son el ojo, la nariz y la boca: 0: ausencia de contraccin ; 1: contraccin perceptible sin desplazamiento del seg-

mento ; 2: contraccin y posterior desplazamiento, cualquiera

que sea el ngulo recorrido ;

3: el desplazamiento se puede efectuar contra una resis-tencia baja ;

4: el desplazamiento se efecta contra una resistenciamayor ;

5: la fuerza del movimiento es idntica a la del ladosano.

RehabilitacinEn la rehabilitacin se busca recuperar el control volun-

tario. Lo primero es hacer que el paciente tome concienciade las deciencias faciales inferiores con ayuda de unespejo. As percibe la desviacin de la sonrisa, la falta deprensin labial, la cada de la comisura, el babeo excesivoy la disimetra del platisma. Esto debe efectuarse tambindurante las comidas para procurar que el paciente controlemejor la prdida de alimentos lquidos y semilquidosconsecutiva al defecto de cierre labial [7]. Los trastornosde la sensibilidad causados por la hemipleja (para las PFresultantes de un ACV) no permiten al paciente advertirla salida de lquidos por la comisura.

El aspecto postural es muy importante, sobre todoel sostn de la cabeza, ya que este defecto perturba elfuncionamiento visual, vestibular, temporomandibular,auditivo, olfatorio y gustativo. Los trastornos del equili-brio en posicin sentada y bipedestacin se exageran siel sostn de la cabeza es defectuoso. Cualquier forma decomunicacin dependiente de la cabeza y la cara se veperturbada por una postura cervical inadecuada. La kine-siterapia permite recuperar tambin los msculos de lacara al actuar sobre la columna cervical y el tronco. Elcontrol del orbicular de los labios est sometido al equili-brio postural, al menos en posicin sentada, y al sostnadecuado de la cabeza. El kinesiterapeuta debe evaluarlos dolores fsicos y psquicos, las deciencias raqudeasa modo de hipotona, hipertona y/o hipoextensibilidady las deciencias propioceptivas, y prever un tratamientoinicialmente especco de la columna en su totalidad, pos-teriormente asociado a ejercicios faciales.

Por ltimo, el paciente y sus asistentes deben reci-bir recomendaciones sobre higiene de vida, como, porejemplo, no exagerar los movimientos, controlar la arti-culacin del discurso, la masticacin, mantenerse derecho(sobre todo durante las comidas) y tener siempre a manopanuelos de papel para secar la comisura labial de formaregular, sin olvidar la adaptacin del vocabulario y laseleccin de los ejercicios en funcin de la edad, de laenfermedad y, sobre todo, de los frecuentes trastornosasociados a las neuropatas centrales.

Parlisis facial perifricaTotalmente distinta a la PF central, la PF perifrica es

producto de la lesin del nervio facial en cualquier partede su trayecto. Como toda parlisis perifrica, es cidaal principio y afecta una hemicara (facial superior y facialinferior) si la lesin interesa a un solo nervio facial, peropuede ser bilateral (Guillain-Barr).

Diagnstico kinesiteraputicoEl diagnstico kinesiteraputico permite personalizar la

rehabilitacin y brindar el mejor tratamiento posible enfuncin de las expectativas del paciente y de sus de-ciencias. Comienza con una anamnesis minuciosa, quesuele ser el mtodo ms ecaz para identicar la lesin,ya que, fuera de los contextos traumtico o posquirrgico(en los que se conoce la localizacin exacta de la lesin), amenudo es difcil precisar el sitio de las otras lesiones, enparticular en el trayecto intrapetroso del nervio facial [4].

Por ejemplo, los trastornos del gusto son indicio de unalesin situada por encima de la cuerda del tmpano. Unahipoacusia dolorosa est a favor de una lesin del ms-culo estapedio. Los vrtigos y los tinnitus, con sordera



asociada, hacen presumir una lesin evolutiva del ngulopontocerebeloso o bien una lesin infecciosa o inamato-ria que necesita que se realicen pruebas complementarias.La lesin conjunta de otros pares craneales puede hacerpensar en un accidente vascular del tronco cerebral. Laspruebas acumtricas y audiomtricas pueden demostraruna sordera de transmisin o de percepcin, y la explora-cin vestibular, un vrtigo con nistagmo.

Pruebas de localizacinEstas pruebas incluyen:

el reejo acstico, que debe investigarse en ambosodos ;

el estudio de la secrecin lagrimal o prueba de Schirmer,que con una tira de papel absorbente graduada mide lasecrecin lagrimal despus de estimulacin medianteinhalacin de vapores de amonaco:

el estudio de la secrecin salival o prueba de Blatt, queconsiste en estimular la secrecin salival con jugo delimn aplicado en el dorso de la lengua ; una diferenciadel 25% entre el ujo de ambos lados es signicativa ycorresponde a una lesin considerable del nervio facial ;

la gustometra qumica, que permite localizar la lesindel nervio por encima del nacimiento de la cuerda deltmpano ; se lleva a cabo con soluciones spidas aplica-das sobre la lengua en distintas concentraciones ;

la electrogustometra, basada en la determinacin de losumbrales de la sensacin subjetiva del gusto producidopor la aplicacin sobre la lengua de corrientes andicascontinuas ; se considera patolgica una diferencia del30% [4].Los resultados de estas pruebas sirven para elaborar los

consejos de higiene de vida que puedan hacer ms confor-table la vida diaria del paciente [6] y, sobre todo, paraanticipar los riesgos corneales. Las secuelas sensoriales sonel sndrome de las lgrimas de cocodrilo, que apareceentre la 5a semana y el 10 mes. Se trata de un lagrimeounilateral al comer, causado por la estimulacin gustativa,que se debe a una respuesta anmala de las bras salivalesen el sentido de un estmulo de la glndula lagrimal. Elsndrome de Frei suele ser consecutivo a intervencionesde la glndula partida y se debe a la inervacin de lasglndulas sudorparas por las bras secretoras que se diri-gen a la partida. Se maniesta por sudoracin, a vecesabundante, en el transcurso de las comidas, que muy amenudo conduce a pensar en una fstula salival.

EvaluacionesA la anamnesis le sigue la valoracin del tono muscular

en la fase cida, cuyos valores se extienden de 0 (normal)a 1 (parcial) y 2 (total). Se verica [5]: la desaparicin de las arrugas frontales ; el descenso de la punta de la ceja ; la desviacin en coma de la nariz hacia el lado sano ; la desaparicin del pliegue nasogeniano ; la desaparicin del philtrum ; la desviacin y cada de la comisura labial ; la retraccin del labio superior ; la retraccin del labio inferior ; la mejilla hundida y colgante a modo de bolsa.

En el contexto de las parlisis faciales con secuelas dehipertona, la valoracin va de +3 a +1 y se reere a: la elevacin anmala de la punta de la ceja ; la exageracin de la depresin superciliar ; la exageracin del pliegue nasogeniano ; la traccin de la comisura labial hacia arriba y hacia

fuera ; el aspecto moteado del mentn ; la hipertona del msculo platisma, bras anteriores ; la hipertona del msculo platisma, bras posteriores e

inferiores ; el lagrimeo unilateral al comer.

En el contexto de las sincinesias esenciales, los valoresvan de +3 a +1 ; incluye: las sincinesias boca/ojo ; las sincinesias ojo/boca ; las sincinesias emocionales.

Lo ms importante en una parlisis perifrica es la valo-racin muscular, que, sin ser analtica, pretende serlo. Losmsculos se valoran de 0 a 4, teniendo en cuenta que loselementos fuerza de gravedad y resistencia casi no inu-yen en los msculos cutneos: 0: ninguna movilidad de la piel a simple vista o con

luz tangencial en la terminacin cutnea profunda delmsculo ;

1: movilidad de la piel con el movimiento voluntario ; 2: el paciente es capaz de efectuar el movimiento cinco

veces con una amplitud incompleta y asincrnica enrelacin con el lado sano;

3: el paciente es capaz de efectuar el movimiento 8-10 veces con una amplitud completa, pero asincrnicaen relacin con el lado sano;

4: el paciente es capaz de efectuar el movimiento deforma sincrnica, simtrica e integrada en la mmicavoluntaria [5].En la clasicacin de Georges Freyss se necesita la par-

ticipacin del paciente, a pesar de que principalmentevalora los msculos por grupos de funcin. La valoracines de 0 a 3, desde ninguna contraccin hasta una con-traccin mnima, dos contracciones amplias pero condicultad y sin fuerza, y tres movimientos voluntarioscompletos con fuerza. Se valoran 10 msculos: el frontal con las cejas para formar las arrugas; el orbicular de los prpados para cerrar los ojos; el superciliar (fruncir el ceno) y el piramidal (fruncir la

raz de la nariz); el elevador de la nariz y del labio superior (levantar los

bordes laterales de las narinas); el orbicular de los labios (silbar); el cigomtico y el elevador de los labios (hacer una

sonrisa sardnica); el bucinador (soplar); el cuadrado del mentn (hacer pucheros).

Se otorga una puntuacin de 0 a 30: 20-30: parlisis facial leve; 10-20: parlisis facial moderada; 0-10: parlisis facial grave; 0: parlisis total.

La clasicacin de House-Brackmann valora la fun-cin facial y las secuelas a distancia. Se presenta en seisgrados: grado I: funcin facial normal en todas las reas; grado II: lesin leve; en reposo: tono y simetra norma-

les; en la frente: algunos movimientos normales; en elojo: oclusin normal con esfuerzo mnimo y mximo,trastornos secundarios: sincinesias muy leves e incons-tantes. Sin contractura;

grado III: lesin moderada; en reposo: tono y simetranormales; en la frente: movimientos leves o ausentes;en el ojo: oclusin con esfuerzo mximo y asimetraevidente; trastornos secundarios: sincinesias y/o con-tracturas notables pero no intensas;

grado IV: lesin moderadamente grave; en reposo: tonoy simetra normales; en la frente: ningn movimiento;en el ojo: oclusin incompleta con esfuerzo mximo;en la boca: movimientos asimtricos con esfuerzomximo; trastornos secundarios: sincinesias y/o con-tracturas intensas;

grado V: lesin grave; en reposo: asimetra facial; en lafrente: ningn movimiento; en el ojo: movimiento levecon esfuerzo mximo; trastornos secundarios: sincine-sias, contractura habitualmente ausente;

grado VI: parlisis total; en reposo: prdida total deltono; en la frente: ningn movimiento; en el ojo:ningn movimiento; en la boca: ningn movimiento;trastornos secundarios: ausentes.



La sensibilidad se evala en la zona de Ramsay-Hunt parael nervio facial (VII) y en las otras zonas de la cara, cuyasensibilidad se atribuye al trigmino (V), sobre todo lazona supraocular inervada por el nervio oftlmico, la zonainteroculobucal inervada por el nervio maxilar y la zonainfrabucal inervada por el nervio mandibular [3].

Es indispensable analizar la elocucin con la ayuda delortofonista.

Al evaluar la coordinacin se buscan las sincinesias. Setrata de movimientos anrquicos involuntarios que apare-cen con los movimientos voluntarios. Por ejemplo, juntocon la oclusin de los ojos se eleva la comisura labial.

Cabe senalar que la recuperacin de una parlisis facialque no se resuelve dentro de los 25 das siguientes a lalesin es anmala en todos los casos [6]. El nervio facial esel nico nervio perifrico que produce espasticidades durante surecuperacin, aunque tambin es el nico que necesita muchotiempo para recuperarse (hasta 4 anos).

Los elementos de la evaluacin se consignan en unahoja de evaluacin especca o, mejor, en un archivoinformtico de tipo EMED.

Objetivos de la kinesiterapiaSon los siguientes:

mantenimiento trco; trabajo de la calidad muscular; mantenimiento del esquema motor; guiar y favorecer la recuperacin mediante el trabajo

analtico y reintegrar funcionalmente el lado afectadoen relacin con el lado sano;

combatir las sincinesias; integrar la mmica voluntaria y, por efecto de la repeti-

cin, hacerla automtica; apoyo psicolgico; consejos de higiene de vida.

Principios de la kinesiterapiaLos principios de la kinesiterapia son:

trabajar en un ambiente tranquilo; no generar cansancio; efectuar sesiones cortas varias veces al da; explicar y demostrar con claridad, ya que la mmica es

innata; controlar el lado sano para evitar la aspiracin del lado

afectado y la aparicin de una contractura contralateraly/o homolateral;

apoyar y alentar durante toda la recuperacin, pues estafectada toda la integridad afectiva;

rehabilitar de forma analtica los msculos constricto-res en primer lugar, ya que los dilatadores son siemprems fuertes.

Mtodos y tcnicas de rehabilitacinFisioterapia

Calor hmedo y seco. El calentamiento aumenta laconduccin nerviosa, mientras que la hipervasculariza-cin retrasa el efecto de brosis, es decir, el aspecto trco.Se pueden usar compresas calientes y hmedas, segn latradicin japonesa (para las manos despus de las comi-das). Se trata de pequenos panos, fciles de preparar y muytiles para calentar el rostro sin riesgo. Al respecto, antesde aplicar calor hay que poner a prueba la sensibilidadde la cara. La aplicacin de calor sobre el ojo, la sien o elcuello est contraindicada por razones vasculares [6]. Lasotras formas de calentamiento se descartan por el riesgode sequedad corneal o de quemadura, ya que la piel de lacara es muy frgil.

Drenaje linftico manual. Est indicado sobre todoen las parlisis faciales traumticas o postoperatorias. Sepone nfasis en las maniobras de reabsorcin.

Masajes. Se apela a los masajes a modo de rozamientoy estimulacin tctil, as como de estiramientos por su

Figura 5. Palpacin del bucinador (con la colaboracin delos estudiantes del Institut de Formation en Massokinsithrapie[IFMK] de Niza).

Figura 6. Palpacin y masaje del dilatador de las narinas (conla colaboracin de los estudiantes del Institut de Formation enMassokinsithrapie [IFMK] de Niza).

efecto trco, de relajamiento y distensin. Tambin sontiles los masajes endobucales y endonasales. Se efectancon el paciente en decbito supino (si lo tolera) y el kine-siterapeuta detrs de la cabeza del paciente. La palpacindel msculo bucinador (Fig. 5) es endobucal y resulta tildisociarlo de los msculos masetero y pterigoideo. La pal-pacin y el masaje del dilatador de las narinas (Fig. 6) esendonasal.

Tcnica de la mscara. Ante un retraso de recupera-cin, la parte ms fuerte de la cara puede tirar con ventajade la parte ms dbil de los msculos dilatadores, sobretodo en la boca. La nariz adopta gradualmente una formade coma y la comisura labial es atrada hacia arriba yhacia fuera a favor de la hemicara sana. La hemicara para-lizada est afectada por la contractura contralateral y nopor la contractura homolateral o el espasmo hemifacial.La tcnica de la mscara se dirige a prevenir y combatirla desviacin del lado sano. Se trata de imaginar que seusa una mscara de travs. La tcnica consiste en volver aponer la mscara de forma correcta efectuando un masajede estiramiento. Hay que estirar la hemicara paralizadahacia fuera y la hemicara activa hacia dentro, anadiendoa la maniobra un componente rotatorio para respetar laorientacin de las bras (Fig. 7). La tcnica adquiere todosu valor con la participacin del paciente, quien durantela movilizacin colocar sus manos sobre las del terapeuta(Fig. 8) y as podr recrear el movimiento en su domicilio.Esta tcnica se puede practicar tambin frente a un espejo.

Relajacin. Es una tcnica muy til para la cara y elresto del cuerpo, ya que todas las emociones se reejan en



Figura 7. Tcnica de la mscara (con la colaboracin de losestudiantes del Institut de Formation en Massokinsithrapie[IFMK] de Niza).

Figura 8. Tcnica de la mscara con ayuda del paciente (conla colaboracin de los estudiantes del Institut de Formation enMassokinsithrapie [IFMK] de Niza).

el rostro. La relajacin se indica especialmente en caso deespasmo hemifacial, situacin en la que los masajes estncontraindicados porque, debido al tacto, pueden agravarlos espasmos.

Rehabilitacin motriz. Comienza con una kinesi-terapia analtica en decbito supino para facilitar larelajacin, pero con un espejo de mano a modo de ayudavisual inicial y en busca de una contraccin voluntaria.Una foto carnet permite medir el lado dominante, comose vio al principio, pero tambin ayuda a conocer mejorlas mmicas del paciente en sus emociones previas a laenfermedad. Se pide al paciente o a quienes lo asistenque traigan varias fotografas de l. Los msculos se tra-bajan manualmente y al principio de forma pasiva, puestienen un valor de 0 (en caso de PF cida); despus setrabaja de manera progresiva hacia el modo activo asis-tido, activo libre y activo contra una ligera resistencia (amenudo mecnica) en el mejor de los casos. Sin embargo,el paciente puede acudir a la consulta en cualquier fase dela parlisis. La kinesiterapia pasiva de la cara debe respetarlos puntos motores y el sentido de las bras musculares.La kinesiterapia activa asistida apela a los estmulos deestiramiento rpido en el sentido de las bras. El trabajoen modo activo libre debe controlarse con regularidad entrminos de amplitud, de velocidad de ejecucin, de lassincinesias y/o de la asimetra de algunas mmicas. El fac-tor resistencia es bien especco en la cara, por lo queen ningn caso se justica el uso de tcnicas manuales,

Figura 9. Trabajo del frontal (con la colaboracin de los estu-diantes del Institut de Formation en Massokinsithrapie [IFMK]de Niza).

Figura 10. Trabajo del dilatador de las narinas (con lacolaboracin de los estudiantes del Institut de Formation en Mas-sokinsithrapie [IFMK] de Niza).

sino ms bien de resistencias mecnicas como un depre-sor lingual, globos de goma, agua, aire, lpices y rodillosde varios calibres para el trabajo del orbicular de los labios.

Al principio del tratamiento, se aconseja activar losmsculos en decbito supino en busca de una relaja-cin perfecta. El kinesiterapeuta solicita una contraccinlo ms selectiva posible de cada msculo y recrea deforma simtrica y pasiva la mmica del lado paralizado(Figs. 9 a 12). A medida que avanza la recuperacin, seha de preferir luego la posicin sentada para facilitar lacomunicacin mediante los gestos faciales. Resulta espe-cialmente difcil evaluar y activar en modalidad analticalos msculos peribucales inferiores como el triangular, elcuadrado del mentn y la borla del mentn, que se con-traen al mismo tiempo en la mmica de la parte inferiorde la cara.

A partir de estos conceptos de facilitacin, todos losejercicios con baln son muy tiles. Las cualidades deredondo, liviano y ldico del baln se adaptan por com-pleto a los ejercicios de la cara y la cabeza. En decbitosupino, los ejercicios de elevacin con baln de Klein,seguido con la mirada, facilita los movimientos haciaarriba y, sobre todo, el trabajo del msculo epicraneano(Fig. 13). Del mismo modo, el trabajo en exin del troncoy de la cabeza con el mismo baln, seguido con la mirada,refuerza los movimientos de la cara hacia abajo y, sobretodo, facilita el trabajo del orbicular de los labios (Fig. 14).

No se trata slo de ejercicios de facilitacin neuromus-cular, sino que tambin permiten reintegrar la cara a la



A

BFigura 11. Trabajo del superciliar (A, B) (con la colaboracinde los estudiantes del Institut de Formation en Massokinsith-rapie [IFMK] de Niza).

Figura 12. Trabajo piramidal de la nariz (con la colaboracinde los estudiantes del Institut de Formation en Massokinsith-rapie [IFMK] de Niza).

unidad corporal. Estos mtodos ms globales de facilita-cin son muy tiles al principio del tratamiento y en lafase cida para tratar de desencadenar un esbozo de con-traccin, es decir, cuando el valor de los msculos en laspruebas funcionales es de 0. A continuacin, el trabajoanaltico se torna primordial. En la parte nal del trata-miento, con o sin secuelas, la cara debe recuperar su lugaren el cuerpo. Esta readaptacin funcional global es indis-pensable para ayudar al paciente a reconstruir su yo y,desde luego, para intentar minimizar la jacin del rostrode algunos pacientes cuando, por desgracia, no logran larecuperacin.

Punto fundamentalAlgunos conceptos para facilitar la rehabi-litacin motriz Los movimientos son bilaterales y simtricos enpresencia de emociones intensas (por ejemplo,clera). Los movimientos son bilaterales y asimtricosdurante las actividades intensas (por ejemplo, unesfuerzo considerable). Los movimientos son totalmente asimtricoscon el control voluntario (por ejemplo, guinar elojo). Una fuerte reaccin de los msculos circularesde la boca y de los ojos exige una reaccin deelongacin de los otros msculos y del cuero cabe-lludo. Una fuerte contraccin de los msculos nasalesexige una gran cooperacin de los msculos delos ojos y de la boca. La extensin de la cabeza y del cuello refuerzatodos los movimientos hacia arriba. La exin refuerza todos los movimientos haciaabajo. La rotacin del cuello refuerza los movimientosde la cara del lado hacia el que se mira.

Figura 13. Facilitacin neuromuscular hacia arriba.

Figura 14. Facilitacin neuromuscular hacia abajo.



Punto fundamentalConsejos de higiene de vida Sobre todo, prever la oclusin de los ojosdurante la noche para evitar la sequedad de lacrnea y prevenir los riesgos de conjuntivitis y que-ratitis Explicar bien el riesgo de babeo, sobre todo enlas PF centrales, y ensenarle al paciente a controlarla boca con sus manos Hablar controlando la amplitud de los movi-mientos de la boca Prestar atencin al fro, a la humedad y a lascorrientes de aire, y proteger el cuello y las orejas Usar gafas de sol para proteger los ojos dela luminosidad, de las agresiones externas y delpolvo, ya que el paciente ha perdido el parpadeoreejo del ojo que sirve para lubricar y proteger Trabajar en el domicilio dos o tres veces al dafrente a un espejo tras 5 minutos de aplicacin deun pano caliente y hmedo Masajear la cara siguiendo los consejos del kine-siterapeuta y, sobre todo, repetir la tcnica de lamscara

ConclusinLa kinesiterapia es fundamental para el tratamiento de

las parlisis faciales. No hay una sola parlisis facial, sinoparlisis faciales que dieren en funcin de la lesin ini-cial, de la edad de los pacientes, de su motivacin, desu comprensin, del grado de atencin y del sufrimientopsicolgico. Este tipo de rehabilitacin sigue aplicndosebastante poco en los centros de kinesiterapia, aunque escierto que se trata de una rehabilitacin muy especcaque exige conocimientos amplios y competencias en ana-toma clnica. Sin embargo, a los hospitales, las clnicasy los centros de rehabilitacin suelen acudir pacientes

afectados por parlisis facial, que deben ser asistidos conprontitud y recibir un tratamiento preciso y personali-zado. En los pacientes hemipljicos, la cara es demasiadoa menudo dejada de lado a favor de los miembros y deltronco. Sin embargo, los pacientes coneren a su rostrouna importancia considerable y se sienten disminuidospor este defecto de comunicacin evidente y por el perjui-cio esttico. No existen dudas acerca del compromiso dela integridad afectiva y de la gran discapacidad que generala molestia funcional vinculada a ella. Adems de estalesin motriz, el compromiso del ojo as como la dicultadfonatoria y masticatoria hacen que la lesin genere variasdeciencias que merecen la misma consideracin. La edu-cacin del paciente es sin duda el elemento fundamentaldel tratamiento. El kinesiterapeuta debe ayudarlo a com-prender en qu consiste su afeccin y acompanarlo haciala curacin o el manejo de su discapacidad psicomotriz.

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C. Bernard, Cadre de sant kinsithrapeute, coordonnatrice ducation thrapeutique, enseignante ([email protected]).Institut Polyclinique de Cannes, 33, boulevard Oxford, 06400 Cannes, France.Institut de formation en massokinsithrapie, CHU Archet 2, 15,1 route de Saint-Antoine de Ginestire, 06202 Nice Cedex 3, France.

Cualquier referencia a este artculo debe incluir la mencin del artculo: Bernard C. Kinesiterapia de las parlisis faciales. EMC - Kinesiterapia- Medicina fsica 2013;34(4):1-11 [Artculo E 26-463-B-10].

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complementariasVideos/Animaciones

Aspectoslegales

Informacinal paciente

Informacionescomplementarias

Auto-evaluacin

Casoclinico


Kinesiterapia de las parlisisfacialesIntroduccinResena bsicaLneas de la caraParlisis facial de origen traumticoConsecuencias funcionalesTratamientoskinesiteraputicosMtodos y tcnicas de rehabilitacinConclusinBibliografa

2013 kinesiterapia de las parálisis faciales. emc

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