2011-perry-esample

DE

GUIA COMPLETO DE

Procedimentos eCompetências

T R A D U Ç Ã O D A 7 ª E D I Ç Ã O

PERRYPOTTER

ENFERMAGEM

PERRYPOTTERADAPTADOÀ REALIDADE A AEIILSR RB

Sétima Edição

Anne Griffi n Perry

Patricia A. Potter

Subject Matter ExpertPaul L. Desmarais, PhD, RN, CCRN

InstructorCollege of Nursing

University of Central FloridaOrlando, Florida

Sétima Edição

© 2012 Elsevier Editora Ltda. Tradução autorizada do idioma inglês da edição publicada por Mosby – um selo editorial Elsevier Inc.Todos os direitos reservados e protegidos pela Lei 9.610 de 19/02/1998.Nenhuma parte deste livro, sem autorização prévia por escrito da editora, poderá ser reproduzida ou transmitida sejam quais forem os meios empregados: eletrônicos, mecânicos, fotográfi cos, gravação ou quaisquer outros.ISBN: 978-85-352-4409-0

Copyright © 2011 by Mosby, Inc., an affi liate of Elsevier Inc. All rights reserved.This edition of Mosby’s Pocket Guide to Nursing Skills & Procedures, 7th edition. by Anne Griffi n Perry and Patricia A. Potter is published by arrangement with Elsevier Inc.ISBN: 978-0-323-07454-4

Capa Mello & Mayer Design

Editoração EletrônicaRosane Guedes

Elsevier Editora Ltda.Conhecimento sem Fronteiras

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NOTAO conhecimento médico está em permanente mudança. Os cuidados normais de segurança devem ser seguidos, mas, como as novas pesquisas e a experiência clínica ampliam nosso conhecimento, alterações no tratamento e terapia à base de fármacos podem ser necessárias ou apropriadas. Os leitores são aconselhados a checar informações mais atuais dos produtos, fornecidas pelos fabricantes de cada fármaco a ser administrado, para verifi car a dose recomendada, o método e a duração da administração e as contraindicações. É responsabilidade do médico, com base na experiência e contando com o conhecimento do paciente, determinar as dosagens e o melhor tratamento para cada um individualmente. Nem o editor nem o autor assumem qualquer responsabilidade por eventual dano ou perda a pessoas ou a propriedade originada por esta publicação.

O Editor

CIP-BRASIL. CATALOGAÇÃO-NA-FONTESINDICATO NACIONAL DOS EDITORES DE LIVROS, RJ

P547m7.ed. Perry, Anne Griffi n Guia completo de procedimentos e competências de enfermagem / Anne Griffi n Perry, Patricia A. Potter, Paul L. Desmarais ; [tradução de Renata Scavone de Oliveira... et al.]. - 7.ed. - Rio de Janeiro : Elsevier, 2012. 640p. : il. ; 19 cm Tradução de: Mosby’s pocket guide to basic skills and procedures Inclui bibliografi a e índice ISBN 978-85-352-4409-0 1. Enfermagem - Manuais, guias, etc. I. Potter, Patricia Ann. II. Desmarais, Paul L. III. Título.

11-4054. CDD: 610.73 CDU: 616-083 04.07.11 08.07.11 027749

v

REVISÃO, ADAPTAÇÃO E SUPERVISÃO DA REVISÃO CIENTÍFICA

Revisão, Adaptação e Supervisão da Revisão Científi ca Ivone Evangelista CabralProfessora Associada do Departamento de Enfermagem Maternoinfantil da Escola de Enfermagem Anna Nery da Universidade Federal do Rio de Janeiro (EEAN/UFRJ)Pós-doutorado em Mental Health and Transcultural Psychiatry. McGill University. Montreal. CanadáDoutorado em Enfermagem

Revisão Científi ca Francimar Tinoco de OliveiraProfessora Assistente da EEAN/UFRJMestrado em Enfermagem pela Universidade do Estado do Rio de Janeiro (UERJ)

Marluci Andrade Conceição StippPós-doutorado em EnfermagemDoutorado em EnfermagemMestrado em Enfermagem

TraduçãoElisa da Conceição RodriguesProfessora Adjunto do Departamento de Enfermagem Maternoinfantil (EEAN/UFRJ)Doutorado em CiênciasMestrado em Enfermagem

Eliseanne NopperEspecialização em Psiquiatria Clínica pela Faculdade de Medicina de Santo Amaro (FMSA) e Complexo Hospitalar do Mandaqui, São PauloMédica pela FMSA/Organização Santamarense de Educação e Cultura da Universidade de Santo Amaro (OSEC/UNISA), São Paulo

Leda Shizuka YogiFisioterapeutaMestrado em Ciências pela Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (USP)

Marcela Jardim Gomes EliasFarmacêutica com Habilitação em Indústria pela Universidade Federal Fluminense (UFF)Mestrado em Farmacologia e Química Medicinal pela UFRJ

Maria de Lourdes GianniniTradutora

vi TRADUÇÃO

Maria dos Anjos Santos RouchPós-graduação em Formação de Tradutores (Inglês/Português) pela Pontifícia Universidade Católica do Rio de Janeiro (PUC Rio)Licenciatura em Português e Inglês pela Universidade Santa Úrsula, Rio de JaneiroBA in Fine Arts – The University of Toledo/USA

Regina Machado GarcezGraduação em Letras (Licenciatura Plena – Inglês/Português – Literaturas) pela Universidade do Vale do Rio dos Sinos (UNISINOS)Pós-graduação (Especialização) em Inglês pela UNISINOSCertifi cado de Michigan (USA) e Certifi cado de Profi ciência em Inglês (CPE)/Cambridge (Inglaterra)

Soraya Imon de OliveiraBiomédica pela Universidade Estadual Paulista (UNESP)Especialização em Imunopatologia e Sorodiagnóstico pela Faculdade de Medicina da UNESPDoutorado em Imunologia pelo Instituto de Ciências Biomédicas da Universidade de São Paulo (ICB-USP)

vii

A P R E S E N T A Ç Ã OO Guia Completo de Procedimentos e Competências de Enfermagem, 7ª edi-ção, é uma referência prática e fácil de carregar para estudantes e profi ssio-nais no ambiente clínico. Ordenado por assuntos, mais de 80 procedimentos comuns são apresentados em um formato claro, passo a passo, que inclui: ■ O objetivo de realizar cada aquisição de habilidade ■ Orientações que ajudam os estudantes nas tarefas que precisam ser

delegadas aos profi ssionais de nível médio ■ Lista dos equipamentos necessários ■ Raciocínio clínico que explica por que técnicas específi cas são usadas ■ Fotografi as e desenhos coloridos, os quais oferecem reforço visual

Além disso, os Alertas de Segurança estão incluídos nas técnicas para destacar informações importantes sobre a segurança do paciente e a efi cá-cia do desempenho. Diretrizes Atuais de Precaução Padrão dos Centers for Disease Control and Prevention (CDC) são incorporadas ao longo do livro. Os protocolos de pré e pós-procedimentos estão localizados no início do livro.

Características dessa edição ■ Ícone de luva para identifi car quando as luvas devem ser usadas. ■ Novas fotografi as coloridas são usadas ao longo do livro. ■ Informações foram completamente atualizadas para toda competência e

procedimento. ■ Resultados inesperados e intervenções relacionadas apresentam as

complicações que ocorrem com frequência e as respostas adequadas para o cuidado do paciente.

■ Orientações sobre Relatar e Registrar são oferecidas na apresentação de cada habilidade.

Anne Griffi n PerryPatricia A. Potter

ix

S U M Á R I O

Avaliação de Parâmetros VitaisProcedimento 1 Verifi cação de Sinais Vitais: Pulso Apical e

Radial, 01Procedimento 2 Verifi cação da Respiração, 03Procedimento 3 Verifi cação da Pressão Arterial por Ausculta:

Extremidades Superiores, Extremidades Inferiores, Palpação, 08

Procedimento 4 Verifi cação da Pressão Arterial com Aparelho Digital, 18

Procedimento 5 Verifi cação da Oximetria de Pulso, 21

Procedimentos Relacionados à Manutenção da OxigenaçãoProcedimento 6 Cuidados na Broncoaspiração, 27Procedimento 7 Aspiração: Nasofaríngea, Nasotraqueal e das

Vias Aéreas Artifi ciais, 32Procedimento 8 Oxigenoterapia: por Cânula Nasal, Máscara

de Oxigênio, Tubo em T ou pela Traqueostomia, 43

Procedimento 9 Cuidados com a Traqueostomia, 48Procedimento 10 Cuidados com Dreno Torácico, 57Procedimento 11 Aspiração: Fechada (em linha), 73Procedimento 12 Espirometria de Incentivo, 76

Procedimentos Relacionados à NutriçãoProcedimento 13 Alimentação Enteral por Sonda de

Gastrostomia ou Jejunostomia, 78Procedimento 14 Alimentação Enteral por Sonda Nasogástrica,

85Procedimento 15 Sonda Nasoenteral: Inserção, Irrigação e

Remoção, 92Procedimento 16 Sonda Nasogástrica para Descompressão

Gástrica: Inserção e Remoção, 103

Procedimentos Relacionados à Eliminação IntestinalProcedimento 17 Enemas, 111Procedimento 18 Impactação Fecal: Remoção Digital, 119Procedimento 19 Cuidados com Ostomias (Bolsas Coletoras),

123

x SUMÁRIO

Procedimentos Relacionados à Eliminação VesicalProcedimento 20 Medida do Volume Urinário, 128Procedimento 21 Uripen: Dispositivo para Incontinência

Urinária, 132Procedimento 22 Cuidados com Cateter Suprapúbico, 136Procedimento 23 Cateter Urinário de Demora, de Alívio:

Cuidados e Remoção, 140Procedimento 24 Irrigação Vesical, 156Procedimento 25 Desvio Urinário: Manutenção de um Desvio

Urinário Continente, 163Procedimento 26 Desvio Urinário: Uso de Bolsas em um Desvio

Urinário Incontinente, 171

Procedimentos Relacionados à Mobilidade, Transferência e Segurança do PacienteProcedimento 27 Dispositivos Assistivos: Deambulação com

Muletas, Bengala e Andador, 176Procedimento 28 Dispositivo de Movimentação Passiva

Contínua, 190Procedimento 29 Leitos Especiais: Fluidizados a Ar, Suspensão a

Ar, Reclináveis, 194Procedimento 30 Elevadores Mecânicos, 203Procedimento 31 Prevenção de Quedas em Serviços de Saúde,

209Procedimento 32 Dispositivo de Compressão Sequencial e Meias

Elásticas, 218,Procedimento 33 Aplicação de Contenção, 224Procedimento 34 Ambiente Livre de Contenção, 232Procedimento 35 Precauções nas Convulsões, 236

Procedimentos Relacionados à Administração de Medicamentos e Coleta de SangueProcedimento 36 Administração de Medicamentos por Via Oral,

242Procedimento 37 Administração de Medicamentos por Sonda

Nasogástrica, 251Procedimento 38 Administração de Medicamento Ocular:

Colírios e Pomadas, 257Procedimento 39 Administração de Gotas Otológicas, 265Procedimento 40 Administração de Medicamentos Tópicos

Cutâneos, 270Procedimento 41 Inaladores Dosimétricos, 278Procedimento 42 Inserção de Supositório Retal, 285

SUMÁRIO xi

Procedimento 43 Analgesia Controlada pelo Paciente, 291Procedimento 44 Injeção Intradérmica, 295Procedimento 45 Injeção Intramuscular, 300Procedimento 46 Injeção Subcutânea, 308Procedimento 47 Infusão Subcutânea Contínua, 315Procedimento 48 Punção Venosa Periférica, 321Procedimento 49 Punção Venosa: Coleta de Amostras de Sangue

e Culturas por Seringa e pelo Método de Vacutainer®, 336

Procedimento 50 Infusão de Sangue, 348Procedimento 51 Administração de Medicamentos por

Via Intravenosa: por Sistemas de Infusão Intermitente e Minibombas Infusoras, 357

Procedimento 52 Administração de Medicamentos por Via Intravenosa: Injeção em Bolo, 367

Procedimento 53 Analgesia Epidural, 375Procedimento 54 Preparação de Medicamentos Parenterais:

Ampolas e Frascos-ampolas, 382Procedimento 55 Preparação de Medicamentos Parenterais:

Mistura em uma Seringa, 391Procedimento 56 Preparação de Medicamentos Intravenosos:

Diluição de Medicamentos em Grandes Volumes de Soluções, 398

Procedimento 57 Cuidados com Acesso Venoso Periférico: Controle da Velocidade de Fluxo da Solução, Troca do Equipo de Infusão e da Solução, Cuidados com Curativos, 404

Procedimento 58 Cuidados com o Cateter Central de Inserção Periférica, 418

Procedimento 59 Cuidados com Dispositivos de Acesso Venoso Central: CVC, Portas, 426

Procedimentos Aplicados aos Cuidados Corporais e no Pós-operatórioProcedimento 60 Cuidado Oral: Pessoas Inconscientes ou

Debilitadas, 440Procedimento 61 Cuidado com as Unhas e os Pés, 445Procedimento 62 Cuidado no Pós-operatório: Exercícios, 451Procedimento 63 Cuidado na Remoção de Suturas e Grampos,

461Procedimento 64 Cuidado na Irrigação Ocular, 468Procedimento 65 Cuidado na Irrigação Otológica, 472Procedimento 66 Cuidado na Irrigação Vaginal, 476

xii SUMÁRIO

Procedimento 67 Cuidado na Aplicação de Frio, 482 Procedimento 68 Cuidado no Uso de Aquatermia e Almofadas

Térmicas, 488Procedimento 69 Cuidado na Aplicação de Calor Úmido

(Compressas e Banho de Assento), 492Procedimento 70 Cuidado no Uso de Desfi brilador Automático

Externo, 498Procedimento 71 Cuidado no Uso de Cobertores para

Hipotermia e Hipertermia, 503

Procedimentos Relacionados ao Tratamento de FeridasProcedimento 72 Curativos: Secos e Úmidos-Secos, 507Procedimento 73 Curativos: Hidrocoloide, de Espuma ou

Absortivos, 515Procedimento 74 Curativos: Transparentes, 521Procedimento 75 Tratamento de Feridas com Pressão Negativa,

525Procedimento 76 Dispositivos de Drenagem de Feridas: Jackson-

Pratt®, Hemovac®, 533Procedimento 77 Irrigação de Ferida, 539

Procedimentos Relacionados a Úlceras por PressãoProcedimento 78 Avaliação de Risco para Úlceras por Pressão,

545Procedimento 79 Tratamento de Úlceras por Pressão, 556

Procedimentos Relacionados à Proteção do Paciente e do Profi ssionalProcedimento 80 Precauções de Isolamento, 566Procedimento 81 Uso de Luvas Estéreis, 580Procedimento 82 Técnica Estéril: Colocação e Remoção de

Toucas, Máscaras e Óculos de Proteção, 586Procedimento 83 Dispositivo Acapella®, 591

Apêndice: Diretrizes para a Lavagem das Mãos – versão revisada pelo CDC, 595

Bibliografi a, 597

Lista “Não Use” de Abreviações da Joint Commission, 609

Protocolos, 610

Índice, 612

57

P R O C E D I M E N T O 10

Cuidados com Dreno TorácicoUm dreno torácico é um cateter inserido através do tórax para remover fl ui-dos e/ou ar e promover a reexpansão pulmonar. Um dreno pleural é inse-rido quando o ar ou líquido penetra no espaço pleural, comprometendo a oxigenação ou a ventilação (p. ex., trauma no tórax, cirurgia aberta de tórax ou um grande derrame pleural). Um sistema de drenagem torácica fechada, com ou sem aspiração, é ligado ao dreno torácico para promover a drenagem do ar e dos líquidos. A reexpansão pulmonar ocorre quando o fl uido ou o ar é removido do espaço pleural. O dreno torácico normalmente é inserido por um médico1 (Tabela 10-1).

Considerações na Delegação de TarefasNão se recomenda a delegação desse procedimento ao profi ssional de en -fermagem de nível médio (PENM). Entretanto, ele pode ajudar em outros aspectos dos cuidados do paciente, tais como monitoramento dos sinais vitais. Antes de delegar os aspectos do cuidado, o enfermeiro deverá infor-mar ao PENM sobre: ■ O posicionamento adequado do paciente com drenos para facilitar a

drenagem torácica e o funcionamento adequado do sistema. ■ Como deambular e como realizar a transferência de pacientes com

dreno torácico. ■ Informar ao enfermeiro sobre quaisquer alterações nos sinais

vitais, dor no peito ou falta de ar súbita, câmara de selo d’água com borbulhamento excessivo ou sistema desconectado, mudança do tipo e quantidade de drenagem, hemorragia súbita, ou a cessação súbita do borbulhamento.

Material ■ Sistema de drenagem torácica descartável ■ Fonte e equipamento de sucção (sistema de parede ou portátil):

• Sistema de sucção em selo d´água: Adicionar água estéril ou solução salina normal (SF 0,9%) em um dreno em U com selo d’água para cobrir menos de 2,5 cm, água estéril ou SF 0,9% despejando-o na câmara de controle da sucção, se for o caso de a sucção ser utilizada (ver instruções do fabricante)

• Sistema sem selo d´água: Adicionar um frasco de 30 mL de cloreto de sódio injetável ou de água, seringa de 20 mL, agulha de calibre 21 e bolas de algodão com antisséptico

■ Luvas de procedimentos ■ Esponjas de gaze estéril ■ Anestésico local, se não for um procedimento de emergência

1Nota da Revisão Científi ca: nos Estados Unidos, esse procedimento pode ser realizado por um enfermeiro de prática avançada, dependendo da legislação local.

58 PROCEDIMENTO 10 Cuidados com Dreno Torácico

TABELA 10-1 Papel do Médico e do Enfermeiro na Inserção de Dreno Torácico

Papel Objetivo

Explicar ao paciente o objetivo, o procedimento e possíveis complicações, e obter o termo de consentimento assinado pelo paciente.

Fornece a informação para o consentimento.

Ter o medicamento para dor disponível para a administração, antes ou imediatamente após a inserção do dreno torácico quando apropriado, e de acordo com a condição do paciente.

A analgesia melhora o conforto do paciente durante todo o procedimento e auxilia o paciente nas respirações profundas, apropriadas para promover a reexpansão pulmonar e a drenagem de líquido no espaço pleural.

Realizar a higiene das mãos. Fazer a limpeza da parede torácica com antisséptico.

Reduz a transmissão de micro-organismos.

Colocar máscara e calçar luvas. Mantém a assepsia cirúrgica.Colocar toalhas estéreis na área de inserção do dreno torácico.

Mantém a assepsia cirúrgica.

Aplicar anestésico local e esperar um tempo para fazer efeito.

Diminui a dor durante o procedimento.

Pinçar o dreno torácico próximo à linha de incisão. O médico mantém o dreno torácico pinçado até que o sistema esteja conectado ao selo d’água.

Insere o dreno torácico dentro do espaço pleural. O pinçamento evita a entrada do ar atmosférico para dentro do tórax e com isso piora o pneumotórax.

Suturar o local do dreno, se realizar for política da instituição ou a preferência do médico.

Fixa o dreno torácico no local.

Cobrir o local de inserção torácica com uma gaze estéril 4 × 4 e um curativo grande para formar curativo oclusivo preso com uma bandagem elástica (Elastoplast®). A gaze estéril com petrolato é usada ao redor do dreno.

Mantém dreno no local e oclui o local em torno do dreno. Ajuda a estabilizar o dreno de tórax e prende o curativo fi rmemente no local. A gaze estéril com petrolato ajuda a impedir a entrada de bactérias e o vazamento de ar.

Sistema de Selo D’águaRemover a tampa do conector fi nal do dreno de drenagem torácica do paciente, com a técnica estéril. Prender a tubulação de drenagem ao dreno torácico e ao sistema de drenagem.

O enfermeiro é responsável pela montagem correta do sistema, pela adequada quantidade de água do selo de água, se o curativo está protegido e se o dreno torácico está fi rmemente conectado ao sistema de drenagem.

PROCEDIMENTO 10 Cuidados com Dreno Torácico 59

■ Bandeja de dreno torácico (todos os itens são estéreis): bisturi (1), pinça clampe, pinça de borracha pequena, porta agulhas, lâminas para bisturi no 10, suturas de seda 3-0, forro de bandeja (campo estéril), pinça Kelly curva de 20 cm (2), esponjas 4 × 4 (10), tesoura para sutura, toalha de mão (3)

■ Gaze com petrolato (vaselina), gaze grande para curativo (2) e esparadrapo ou bandagem elástica (Elastoplast®) de 10 cm

■ Touca para cabelo ■ Máscara facial/protetor facial ■ Luvas estéreis ■ Pinça hemostática com pontas de borracha para cada dreno torácico (2) ■ Fita adesiva de 2,5 cm para reparar conexões ■ Estetoscópio, esfi gmomanômetro e oxímetro de pulso

Papel Objetivo

Sucção em Selo D’ÁguaLigar o sistema de sucção ou supervisionar o enfermeiro que o conecta, se a sucção for utilizada.

O médico é responsável por determinar e verifi car a quantidade de líquido que será adicionada à câmara de controle de sucção e prescrever o ajuste de sucção.

Sistema Sem ÁguaRemover a tampa do conector fi nal do dreno de drenagem torácica do paciente com a técnica estéril. Prender os tubos de drenagem ao dreno torácico e ao sistema de drenagem.

O enfermeiro é responsável por assegurar que o sistema está confi gurado corretamente e o dreno está conectado com segurança ao sistema de drenagem.

Sucção Sem ÁguaLigar a fonte de sucção. Posicionar o nível da boia segundo a confi guração prescrita.

O médico é responsável pela prescrição do nível da boia e do ajuste de sucção.

O médico ou enfermeiro adiciona água esterilizada ou SF 0,9% ao indicador de diagnóstico.

Permite a garantia rápida de que o sistema está funcionando corretamente.

Desfazer o pinçamento do dreno torácico.

Conecta o dreno torácico à drenagem.

Em ambos sistemas, o médico solicita e avalia os raios X.

Verifi ca o posicionamento correto do dreno torácico.

TABELA 10-1 Papel do Médico e do Enfermeiro na Inserção de Dreno Torácico — Cont.


Implementação

ETAPA JUSTIFICATIVA1 Completar o protocolo

pré-procedimento.

2 Realizar o controle dos sinais vitais inicial e a intervalo, saturação de oxigênio (SpO2) e nível de consciência.

Fornece os dados iniciais. O paciente deve ser monitorado para angústia respiratória, alterações dos sinais vitais e diminuição da oxigenação, que podem indicar uma alteração na orientação.

3 Avaliar a condição respiratória. Pacientes com necessidade de drenos torácicos têm oxigenação e ventilação defi cientes.

4 Avaliar o paciente para alergias conhecidas. Perguntar ao paciente se ele já teve algum problema com medicamentos, látex ou qualquer produto aplicado na pele.

A iodopovidona e a clorexidina são antissépticos utilizados na limpeza da pele (Coughlin et al., 2006). A lidocaína é um anestésico local administrado para diminuir a dor. O dreno torácico será fi xado no local correto com esparadrapo. A iodina, a lidocaína e o esparadrapo são alérgenos comuns.

5 Revisar o registro de medicação do paciente para a terapia de anticoagulação.

A terapia de anticoagulação como a aspirina, a warfarina, a heparina ou os inibidores da agregação plaquetária, tais como a ticlopidina ou o dipiridamol podem aumentar a perda sanguínea relacionada com o procedimento.

6 Para pacientes com dreno torácico, observar:

a O curativo do dreno torácico e as áreas ao redor da inserção do dreno.

Assegura que o curativo esteja intacto e a permanência do selo oclusivo permaneça sem vazamento de líquidos e que a área ao redor da inserção esteja livre de drenagem ou irritação na pele (Carroll, 2002).


ETAPA JUSTIFICATIVAb Drenos com torção, dobras

ou coágulosMantém um sistema de

drenagem desobstruído e livre, prevenindo-se contra o acúmulo de líquidos na cavidade torácica. Pode ocorrer um enfi sema subcutâneo se o dreno estiver bloqueado ou torcido. Quando o dreno estiver enrolado, torcido ou coagulado, estará com a drenagem impedida, consequentemente haverá um aumento no risco de pneumotórax de tensão ou de um enfi sema.

c O sistema de drenagem torácica deverá permanecer na posição vertical e abaixo do nível de inserção do dreno.

Um sistema de drenagem vertical facilita a drenagem e mantém o selo d’água funcionante.

7 Montar o sistema de drenagem prescrito:

Nota: Abrir o sistema quando o médico estiver pronto para inserir o dreno torácico.

A abertura antecipada do sistema de drenagem torácica aumenta o risco para a contaminação do equipamento estéril.

a Preparar o sistema de drenagem com selo d’água (verifi car a orientação do fabricante)

Permite que o ar deslocado passe para a atmosfera.

(1) Colocar em uso o sistema de drenagem torácica. Remover os invólucros e preparar-se para confi gurar o sistema.

Mantém a esterilidade do sistema. O sistema é embalado para uso operacional em condições ambientais estéreis.

(2) Enquanto mantém a esterilidade da tubulação de drenagem, colocar o sistema na posição vertical e adicionar água estéril ou SF 0,9% no compartimento apropriado.

Reduz a possibilidade de contaminação.

(a) Sistema de duas câmaras (sem sucção): Adicionar 2 cm de água estéril à câmara de selo d’água

O selo d’água cria uma válvula unidirecional permitindo que fl uido e ar drenem do tórax do paciente e não retornem (Roman e Mercado, 2006).


ETAPA JUSTIFICATIVA (segunda câmara), o

que é sufi ciente para submergir o dreno de selo d’água e criar uma válvula unidirecional (Roman e Mercado, 2006).

(b) Sistema de três câmaras (com sucção): Adicionar à câmara de selo d’água (câmara do meio), 2 cm de água estéril. Adicionar a quantidade de solução estéril prescrita pelo profi ssional de saúde, ao frasco de controle de sucção (terceira câmara), normalmente 20 cm. Conectar o dreno da câmara de controle de sucção à fonte de sucção.

A quantidade de líquido na câmara de controle de sucção controla a intensidade da sucção, e não a quantidade de sucção distribuída a partir de fonte de sucção externa, tais como a unidade de sucção de parede ou portátil (Roman e Mercado, 2006). Por exemplo, 20 cm de água em aproximadamente −20 cm de pressão.

(c) Sistema de sucção seca: Preencher a câmara de selo d’água com 2 cm de água estéril. Ajustar o painel de controle de sucção ao nível de sucção prescrito; a sucção variará de −10 a −40 cm de pressão da água. A ventilação da câmara de controle de sucção nunca deve estar obstruída enquanto a sucção for utilizada.

Nota: No sistema de sucção seca, NÃO obstruir a válvula de alívio de pressão positiva. Isso permite que o ar escape.

A válvula de controle automático do aparelho de sucção seca ajusta as alterações de vazamento de ar do paciente e a fl utuação na fonte e no vácuo, para fornecer a quantidade de sucção prescrita. (Roman e Mercado, 2006)

Promove um fator de segurança na liberação da pressão negativa excessiva na atmosfera através do controle de vazão da sucção. Muito pouca sucção impede a reexpansão pulmonar e aumenta o risco do paciente adquirir infecção, atelectasia e pneumotórax de tensão. A sucção excessiva pode causar danos ao tecido pulmonar e perpetua o vazamento de ar existente (Allibone, 2003).


ETAPA JUSTIFICATIVAb Preparar o sistema de

drenagem sem água (verifi car orientação do fabricante):

(1) Remover os invólucros estéreis e preparar a montagem do equipamento.

Mantém a esterilidade do sistema. O sistema é embalado para uso operacional em condições ambientais estéreis.

(2) Para um sistema de duas câmaras (sem sucção), nada é adicionado ou necessita ser feito para o seu funcionamento.

O sistema de duas câmaras sem água está pronto para ser conectado ao dreno torácico do paciente depois da abertura das embalagens.

(3) Para um sistema de três câmaras sem água com sucção, conectar o dreno da câmara de controle de sucção à fonte de sucção.

A fonte de sucção fornece uma pressão negativa adicional ao sistema.

(4) Instilar com uma seringa 15 mL de água esterilizada ou SF 0,9% no indicador de diagnóstico localizado na parte superior do sistema.

A instilação de água no indicador de diagnóstico permite observar pela janela o aumento e a diminuição do vazamento de ar. O borbulhamento constante da esquerda para a direita e o balanço são sinais anormais e podem indicar um vazamento de ar.

8 Fornecer duas pinças hemostáticas revestidas ou clamps aprovados para cada dreno torácico, presos à cabeceira da cama do paciente com fi ta adesiva. Os drenos torácicos só podem ser pinçados sob circunstâncias específi cas, por solicitação médica, ou de acordo com a política e procedimentos de enfermagem:

As pinças hemostáticas revestidas têm uma cobertura para impedir que a pinça penetre no dreno torácico à medida que é trocada. O uso dessas pinças hemostáticas revestidas ou outros clamps evitam o retorno de ar no espaço pleural (Allibone, 2003).

a Para avaliar o vazamento de ar (Tabela 10-2).

b Para rapidamente esvaziar ou trocar os sistemas descartáveis.


TABELA 10-2 Solução de Problemas com o Dreno Torácico

Avaliação Intervenção

Um vazamento de ar pode ocorrer no local da inserção, na conexão entre o dreno e a drenagem ou dentro dos dispositivos de drenagem propriamente dito. Determinar quando o vazamento de ar ocorre durante um ciclo respiratório (p. ex., a inspiração ou a expiração). O borbulhamento contínuo que é observado na câmara em selo d'água e no selo d’água indica um vazamento durante as fases inspiratória e expiratória (Cerfolio, 2005).

Verifi que todas as conexões entre o dreno torácico e o sistema de drenagem.Localize o vazamento pelo pinçamento do dreno em intervalos diferentes ao longo do dreno. Os vazamentos são corrigidos quando o borbulhar constante para.Se estiver presente no sistema de drenagem torácica, como o S Sahara 1100a Pleurevac®, observe o medidor de vazamento de ar para determinar o tamanho do vazamento.

Avaliar a localização do vazamento por pinçamento do dreno torácico com duas pinças de borracha revestidas ou sem dente, próximo à parede torácica. Se não estiver borbulhando, o vazamento de ar ocorre no interior do tórax do paciente ou no local de inserção do tórax.

Desfaça o pinçamento do dreno, reforce o curativo torácico e notifi que ao médico imediatamente. Deixar o dreno torácico pinçado pode levar a um colapso do pulmão, desvio do mediastino e eventual colapso do outro pulmão por acúmulo de pressão do ar na cavidade pleural.

Se borbulhamento continuar com os clampes próximos à parede torácica, mover gradualmente um clampe de cada vez para baixo na tubulação de drenagem, longe do paciente e em direção à câmara de controle de sucção. Quando parar de borbulhar, o vazamento está na seção do dreno ou na conexão entre as pinças.

Substituir dreno ou fi xar a conexão e liberar as pinças.

Se o borbulhar ainda continuar, indica que o vazamento está no sistema de drenagem.

Alterar o sistema de drenagem. Tenha certeza de que os drenos torácicos estejam desobstruídos: retirar as pinças, eliminar as torções ou eliminar a oclusão.

A avaliação do pneumotórax de tensão é indicada por:• Desconforto respiratório grave• Baixa saturação de oxigênio• Dor no peito• Ausência de murmúrio vesicular

no lado afetado

Os drenos torácicos obstruídos retêm ar no espaço intrapleural quando vazamento de ar se origina dentro do tórax. Informar ao médico imediatamente e se preparar para inserir outro dreno torácico. A válvula de fl utter (Heimlich)


ETAPA JUSTIFICATIVAc Para avaliar se o paciente

está pronto para ter o dreno torácico removido (o qual é realizado por solicitação médica); monitorar o paciente para possível pneumotórax recorrente (Roman e Mercado, 2006).

9 Posicionar o paciente: Durante a inserção do dreno torácico, o paciente deverá ser posicionado de modo que as costas e o lado em que o dreno será colocado estejam acessíveis ao profi ssional de saúde.

Permite a drenagem ideal do fl uido e/ou do ar.

10 Realizar a higiene das mãos e calçar luvas de procedimentos. Administrar a pré-medicação, como sedativos ou analgésicos, conforme prescrição.

Reduz a transmissão de micro-organismos. Reduz a ansiedade e dor do paciente durante o procedimento.

PONTO CRÍTICO NA TOMADA DE DECISÃO: Os sedativos e analgésicos podem alterar os sinais vitais dependendo da dose e da tolerância do paciente. Acompanhar de perto as alterações da pressão arterial e da respiração.

11 Fornecer apoio psicológico ao paciente.

Avaliação Intervenção

• Desvio da traqueia para o lado não afetado

• Hipotensão e sinais de choque• Taquicardia

ou uma agulha de calibre grande pode ser utilizada para a liberação emergencial a curto prazo da pressão no espaço intrapleural. Tenha o equipamento de emergência, oxigênio e carrinho de ressuscitação disponíveis porque a condição é de risco de vida.

O tubo do selo d’água não está mais submerso em líquido estéril por causa da evaporação.

Adicione água estéril à câmara de selo d'água até que a ponta distal da câmara fi que 2 cm abaixo do nível da superfície.

TABELA 10-2 Solução de Problemas com o Dreno Torácico — Cont.

257


Administração de Medicamento Ocular: Colírios e Pomadas

O olho é o órgão mais sensível em que se aplica medicações. A córnea é ricamente suprida de fi bras nervosas sensitivas. Tenha cuidado e evite insti-lar medicamentos diretamente na córnea. O saco conjuntival, por ser bem menos sensível, é um local mais adequado à instilação da medicação.

Qualquer paciente que esteja recebendo medicação ocular tópica deve aprender a autoadministrá-la, especialmente aqueles que apresentam glau-coma, que frequentemente precisam administrar a medicação por toda a vida para controlar a doença. Os enfermeiros podem orientar os pacientes durante a administração dos medicamentos. Em certas ocasiões, será neces-sário que os familiares do paciente aprendam o modo correto de aplicar medicamentos oculares. Esse aprendizado é particularmente necessário logo após a cirurgia, quando a visão do paciente está tão comprometida que torna-se difícil preparar todos os materiais necessários e manipular os aplicadores de modo correto.

Considerações na Delegação de TarefasA irrigação oftalmológica não pode ser delegada ao pessoal de enfermagem de nível médio. O enfermeiro orienta sua equipe sobre os seguintes aspectos: ■ Potenciais efeitos colaterais das medicações e relato de sua ocorrência. ■ A possibilidade de comprometimento visual temporário após a

administração de medicações oculares.

No Brasil, segundo a Lei do Exercício Profi ssional de Enfermagem, 7.498/86, não há impedimento de o pessoal de nível médio de enfermagem (técnico e auxiliar de enfermagem) administrar medicamentos por via ocular. Trata-se de uma atividade que deve ser realizada sob supervisão do enfermeiro.

Material ■ Frasco de medicamento com conta-gotas ocular estéril, tubo de pomada

ou disco de medicação intraocular ■ Chumaço de algodão ou pedaços de compressa ■ Cuba rim cheia de água morna e toalha de banho ■ Emplastro ocular e fi ta adesiva (opcional) ■ Luvas de procedimentos ■ Prescrição médica

Implementação


pré-procedimento.

258 PROCEDIMENTO 38 Administração de Medicamento Ocular

ETAPA JUSTIFICATIVA2 Verifi car com precisão a dose

que foi prescrita, conforme o registro na prescrição médica. Verifi car o nome do paciente, o nome e a dose do fármaco, a via de administração, o número de gotas (em caso de medicação líquida) e o olho (da direita, da esquerda, ou ambos) que deve receber o medicamento.

Garante a correta administração da medicação.

3 Verifi car a identidade do paciente utilizando ao menos dois sistemas de identifi cação. Comparar o nome do paciente e outro indicador, como o número de identifi cação do hospital, com o nome na prescrição. Como terceiro identifi cador, solicitar ao paciente que diga seu nome.

Atende as exigências da The Joint Commission e aprimora a segurança da medicação. Nos casos que requerem cuidados mais agudos, você identifi cará o paciente utilizando o nome e o número de identifi cação dele, constantes na pulseira, bem como na prescrição (The Joint Commission, 2008).

4 Explicar o procedimento ao paciente.

Alivia a ansiedade e promove a participação do paciente.

5 Realizar a higiene das mãos, organizar os suprimentos junto à cabeceira e calçar as luvas.

Reduz a transmissão de micro-organismos. Garante a realização do procedimento de modo tranquilo e organizado.

a Se o colírio for mantido na geladeira, retire-o, deixe-o à temperatura ambiente para que seja naturalmente aquecido, antes de sua aplicação.

Reduz a irritação ocular causada pela baixa temperatura da solução.

6 Solicitar que o paciente deite-se na posição supina ou sente-se de costas em uma cadeira com a cabeça em discreta hiperextensão.

A posição facilita o acesso ao olho para instilação do medicamento, além de minimizar a drenagem do produto através do ducto lacrimal.

ALERTA DE SEGURANÇA: Não hiperestenda o pescoço de um paciente com lesão na coluna cervical.

7 Caso haja crostas ou drenagem ao longo das margens da pálpebra ou no canto ocular interno, lavar delicadamente a região para remover esse material. Umedecer quaisquer

Crostas ou drenagens abrigam micro-organismos. O umedecimento permite removê-las com facilidade e evita a formação de pressão em decorrência da localização

PROCEDIMENTO 38 Administração de Medicamento Ocular 259

ETAPA JUSTIFICATIVA crostas que estejam secas e sejam

difíceis de remover, aplicando sobre o olho uma compressa de algodão ou chumaço de algodão umedecidos e mornos, durante alguns minutos. Para fazer a limpeza, passar o pano sempre a partir do canto ocular interno em direção ao canto externo (Fig. 38-1).

diretamente sobre o olho. A limpeza realizada a partir do canto interno em direção ao canto externo do olho, evita a entrada de micro-organismos no ducto lacrimal (Lilley et al, 2007).

8 Segurar um chumaço de algodão ou de compressa limpa com a mão não dominante sobre o osso da face (malar) do paciente, logo abaixo da pálpebra inferior.

Algodão ou compressa absorvem a medicação que escapa do olho.

9 Manter a compressa ou o algodão sob a pálpebra inferior delicadamente, pressionar o polegar ou o dedo indicador para baixo contra o osso da órbita ocular. Jamais exercer pressão direta sobre o globo ocular do paciente.

A técnica expõe o saco conjuntival inferior. A retração contra o osso da órbita evita que o globo ocular sofra pressão ou trauma, além de evitar tocar o olho com os dedos. Se o globo ocular for pressionado, poderá sofrer lesão.

10 Solicitar ao paciente para olhar na direção do teto e explique a ele as etapas do procedimento.

A ação movimenta a córnea sensível para cima e para longe do saco conjuntival, e reduz a estimulação do refl exo de piscar. A explicação facilita a cooperação do paciente com o procedimento.

a Instilação de colírio:

(1) Com a mão dominante repousando sobre a testa do paciente, segurar o conta-gotas do colírio contendo medicação a aproximadamente 1 a 2 cm acima do saco conjuntival (Fig. 38-2).

Ajuda a evitar o contato acidental da ponta do conta-gotas com as estruturas oculares e, assim, reduz o risco de lesionar o olho e de transferir a infecção para o conta-gotas. Os medicamentos oftálmicos são estéreis.

(2) Pingar a quantidade de gotas da medicação prescrita dentro do saco conjuntival.

O saco conjuntival normalmente comporta 1 ou 2 gotas, o que proporciona uma distribuição uniforme da medicação por todo o olho.


ETAPA JUSTIFICATIVA(3) Se o paciente piscar

ou fechar os olhos, ou se as gotas caírem fora das margens externas da pálpebra, repetir o procedimento.

O efeito terapêutico do fármaco é obtido somente quando as gotas entram no saco conjuntival.

(4) Após instilar as gotas, pedir ao paciente para fechar o olho delicadamente.

Ajuda a distribuir a medicação. Piscar ou comprimir as pálpebras forçam a medicação a partir do saco conjuntival.

(5) Ao administrar fármacos que causam efeitos sistêmicos, com auxílio de uma compressa de algodão limpo, pressionar delicadamente o ducto nasolacrimal do paciente por cerca de 30 a 60 segundos.

Evita o fl uxo excessivo de medicação para dentro das passagens nasais e faríngeas. Evita a absorção pela circulação sistêmica.

b Instilação de pomada ocular:

(1) Segurar o aplicador da pomada acima da margem inferior da pálpebra, e aplicar uniformemente uma faixa estreita de pomada ao longo da borda interna da pálpebra inferior, sobre a conjuntiva

Distribui a medicação uniformemente ao longo do olho e da borda da pálpebra.

Fig. 38-1 Limpe o olho, lavando-o a partir do canto interno em direção ao canto externo, antes de administrar as gotas ou a pomada.

Fig. 38-2 Segure o conta-gotas do colírio acima do saco conjuntival.


ETAPA JUSTIFICATIVA (Fig. 38-3), a partir do

canto interno em direção ao canto externo.

(2) Pedir ao paciente que feche o olho e esfregue a pálpebra levemente, em movimentos circulares, com auxílio de um chumaço de algodão, caso não haja contraindicação.

Promove melhor distribuição da medicação sem traumatizar o olho.

c Disco intraocular:

(1) Aplicação:

(a) Abrir a embalagem que contém o disco. Delicadamente, pressionar a ponta de seu dedo contra o disco, de modo que ele fi que aderido. (Nota: algumas vezes, ao usar luvas, é necessário umedecer o dedo enluvado com solução salina estéril.) Posicionar o lado convexo do disco na ponta do dedo.

Permite que a enfermeira inspecione a presença de avarias ou deformidades no disco. Prepara o disco para a adequada administração.

(b) Com a outra mão, puxar delicadamente a pálpebra inferior do paciente, afastando-a do olho. Pedir ao paciente para olhar para cima.

Prepara o saco conjuntival para receber o disco de medicação.

Fig. 38-3 O enfermeiro aplica a pomada ao longo da pálpebra inferior, começando pelo canto interno e seguindo para o canto externo do olho.


ETAPA JUSTIFICATIVA(c) Colocar o disco no saco

conjuntival, de modo que ele fl utue entre a esclera, a íris e a pálpebra inferior (Fig. 38-4).

Garante a devida distribuição da medicação.

(d) Puxar a pálpebra inferior do paciente para fora e sobre o disco (Fig. 38-5).

Garante a devida distribuição da medicação.

ALERTA DE SEGURANÇA: Nesse ponto, você não conseguirá enxergar o disco. Repita a Etapa (d), se puder vê-lo.

(2) Remoção: O disco intraocular pode permanecer dentro do olho por até 1 semana (duração variável).

(a) Delicadamente, puxar a pálpebra inferior do olho do paciente para expor o disco.

(b) Com o dedo indicador e polegar da mão oposta, pinçar e erguer o disco, trazendo-o para fora do olho do paciente (Fig. 38-6).

Fig. 38-4 Coloque o disco intraocular dentro do saco conjuntival, entre a íris e a pálpebra inferior.

Fig. 38-5 Puxe delicadamente a pálpebra inferior sobre o disco.

Fig. 38-6 Com cuidado, pince o disco para removê-lo do olho do paciente.


ETAPA JUSTIFICATIVA11 Se houver excesso de medicação

na pálpebra, removê-lo passando uma compressa de algodão cuidadosamente a partir do canto interno em direção ao canto externo do olho.

Propicia conforto e evita traumas ao olho.

12 Se o paciente estava usando um emplastro ocular, colocar outro limpo em cima do olho afetado, de modo a cobrir o olho completamente. Fixar o emplastro com fi ta adesiva, evitando pressionar o olho.

O uso de emplastros limpos reduz o risco de infecções.

13 Pacientes que sabem como fazer autoinstilação podem ser autorizados a aplicar as gotas mediante supervisão do enfermeiro (verifi car as normas da instituição).

14 Finalizar o protocolo pós-procedimento.

15 Solicitar ao paciente que discuta o propósito, a ação, os efeitos colaterais e a técnica de administração do fármaco. Fazê-lo demonstrar a autoadministração na próxima dose.

Determina o grau de compreensão do paciente. Avalia a habilidade na realização do procedimento.

Registro e Relato ■ Faça uma checagem do fármaco prescrito e registre sua concentração,

o número de gotas, o momento da administração e o olho (direito, esquerdo ou ambos) em que a medicação foi instilada imediatamente após a realização do procedimento. Não elabore um gráfi co de administração de medicação até que a pós-medicação seja dada ao paciente.

■ Caso o fármaco seja suspendido, registre o motivo no registro de enfermagem. Na folha de prescrição, assinale a hora da administração de acordo com a política da instituição (ou siga as normas da instituição para anotação de doses retidas).

■ Registre na anotação de enfermagem o aspecto do olho. ■ Relate ao enfermeiro, ao médico assistente ou oftalmologista a

ocorrência de efeitos adversos/resposta do paciente e/ou fármacos descontinuados.

426


Cuidados com Dispositivos de Acesso Venoso Central:CVC, Portas

A terapia intravenosa (IV) de longa duração (incluindo a nutrição paren-teral) pode ser realizada com o uso de dispositivos de acesso venoso cen-tral (DAVCs) para a administração de medicações e soluções. O uso deste tipo de acesso vascular depende da duração da terapia intravenosa, do tipo de medicação, da osmolaridade das soluções a serem administradas e do estado de saúde do paciente. Existem quatro tipos de cateteres venosos centrais: cateter venoso central percutâneo não tunelizado (CVCs), cate-ter venoso central tunelizado, cateter venoso central de inserção periférica (PICCs) e cateter totalmente implantável, com reservatório implantado no subcutâneo.

Os PICCs são uma alternativa para a terapia IV quando o paciente requer um acesso venoso com duração de intermediária à longa (superior a 7 dias até alguns meses). PICCs podem ter apenas uma via de infusão (lúmen único) ou várias (multilúmen), variam também em espessura de calibre 16 até 24 e variam de comprimento (40 a 65 cm). PICCs podem ser utilizados para infusão IV de fl uidos, nutrição parenteral, hemoderivados e medicações como antibióticos.

O cateter venoso central não tunelizado é inserido diretamente através da pele dentro da veia jugular interna ou externa, da subclávia ou das veias femorais. A ponta do cateter deve fi car na veia cava superior. Esse tipo de cateter tem geralmente de 15 a 20 cm de comprimento e pode ter de um a quatro lúmens. Esse tipo de cateter é de curta duração (5 a 10 dias).

O cateter venoso central tunelizado é inserido cirurgicamente através de um túnel no tecido subcutâneo, geralmente entre a clavícula e o mamilo (Fig. 59-1), diretamente na veia jugular interna ou na subclávia, com a ponta distal do cateter localizada na veia cava superior (Fig. 59-2). O túnel subcu-tâneo permite que o cateter permaneça por meses até anos.

O cateter totalmente implantado no subcutâneo contém: um corpo cen -tral, uma membrana central, um reservatório e um cateter. Existem catete-res com uma ou duas divisões no mesmo reservatório. O corpo central do cateter é colocado em um local no tecido subcutâneo, no tórax, no braço, no antebraço ou na parede abdominal, e a ponta do cateter é posicionada na veia cava superior (Fig. 59-3, A). O reservatório localizado no corpo central do cateter é facilmente palpável para determinar sua posição. Agulhas espe-ciais atraumáticas do tipo Huber (retas ou com ângulo de 90 graus) (Fig. 59-3, B) são inseridas através da pele dentro do reservatório que contém uma membrana autosselante (Fig. 59-3, C). O cateter totalmente implan-tado é usado para terapia IV complexa de longa duração.

PROCEDIMENTO 59 Cuidados com Dispositivos de Acesso Venoso Central 427

Ponta docateter

Local de entrada

Balão deDacron

Túnelsubcutâneo

Clavícula

Veiasubclávia

Cateterde silicone

Reservatóriodo cateter Átrio direito

Veia cavasuperior

A B

Membrana doreservatórioPele

C

Sutura

Fluxo de líquidoCateter

Fig. 59-1 Ponta do cateter do DAVC localizado na veia cava superior.

Fig. 59-2 Cateter triplo lúmen (DAVC) colocado na veia jugular.

Fig. 59-3 A, Secção transversal do cateter totalmente implantável, mostrando o acesso ao reservatório com uma agulha de Huber. B, Duas agulhas de Huber utilizadas para entrar no reservatório implantado. A agulha de 90 graus é utilizada para entrar no reservatório e realizar infusões contínuas. C, O reservatório do cateter totalmente implantável e o cateter.

428 PROCEDIMENTO 59 Cuidados com Dispositivos de Acesso Venoso Central

Considerações na Delegação de TarefasO manuseio dos dispositivos de acesso venoso central de longa permanên-cia, em uma unidade de internação, não pode ser delegado ao pessoal de enfermagem de nível médio. Na legislação americana, a delegação de tarefas para técnicos e auxiliares de enfermagem varia de acordo com a legislação do Conselho Profi ssional de cada estado americano.

No Brasil, o profi ssional (enfermeiro e médico) que realiza qualquer atividade relacionada aos cateteres venosos centrais (CVC) participa de um programa de capacitação, uma vez que demanda conhecimento técnico-científi co e implica procedimentos de alta complexidade no manuseio de cateteres venosos centrais de longa permanência. O curso para capacitação de enfermeiros para manuseio de CVC deverá ter duração mínima de oito horas de teoria e 40 horas de prática.

Fonte: Instituto Nacional de Câncer (INCA. Brasil). Procedimentos e Cuidados especiais. In: Ações de enfermagem para o controle do câncer: uma proposta de integração ensino-serviço. / Instituto Nacional de Câncer. – 3. ed. rev. atual. ampl. Rio de Janeiro: INCA, 2008. Disponível em http://www.inca.gov.br/enfermagem/docs/cap8.pdf. Acesso em 23 de março de 2011.

Em relação à inserção de PICC, ver a Resolução Cofen 258/2001, dispo-nível no site http://site.portalcofen.gov.br/node/4296.

Em ambos os países, no caso da delegação de tarefas, o enfermeiro deve orientar a equipe de enfermagem a:

■ Avisar imediatamente ao enfermeiro no caso de: o curativo estar sujo ou molhado, se o cateter tiver progredido para fora ou para dentro em relação à posição original, se houver desconexão da linha venosa, se o paciente apresentar febre ou se o paciente relatar dor no local.

■ Ajudar no posicionamento do paciente durante a inserção.

MaterialCuidados com o Local e Paramentação a Ser Utilizada ■ Luvas de procedimentos e máscara ■ Luvas estéreis ■ Material de degermação antimicrobiana (p. ex., clorexedina 2%, álcool

ou solução iodada) ■ Curativo transparente ou fi ta adesiva ■ Etiqueta de identifi cação ■ Dispositivo de fi xação do cateter com fi ta adesiva estéril ou fi tas

cirúrgicas estéreis (caso não haja sutura) para os cateteres não tunelizados e o PICC

Coleta de Sangue ■ Luvas de procedimentos ■ Material de degermação antimicrobiana (p. ex., clorexedina 2% ou

álcool) ■ Seringas de 5 mL com dispositivo Luer-Lok®

■ Seringas de 10 mL com dispositivo Luer-Lok®

■ Sistema tipo Vacuntainer® (ver política da instituição de Saúde)


■ Seringa de 3 mL com heparina (100 unidades/mL) para realizar fl ush (lavagem do circuito)

■ Solução salina para o fl ush ■ Tubos para coleta de sangue, incluindo tubos para descarte de resíduos ■ Tampa para injeção sem agulha ■ Seringa para uso no acesso venoso (5 mL ou 10 mL — ver a política

institucional) ■ Seringa de 10 mL com solução fi siológica para o fl ush ■ Seringa de 10 mL com 3 mL de heparina (100 unidades /mL) para

realização do fl ush ■ Dispositivo para injeção estéril não agulhado

Troca da Tampa de Injeção ■ Luvas de procedimentos ■ Material de degermação antimicrobiana (p. ex., clorexedina 2%, álcool

70% ou solução iodada) ■ Tampas para injeção ■ Seringas de 10 mL com solução fi siológica para realização do fl ush

Realização da Lavagem do Circuito (Flush) em um Dispositivo de Pressão Positiva ■ Luvas de procedimentos ■ Gaze com álcool ■ Tampa para injeção com pressão positiva ■ Seringa com 10 mL de solução salina

Retirada de Cateter não Tunelizado ou PICC ■ Kit para troca de curativo de cateter venoso central ■ Fita adesiva ■ Material de degermação antimicrobiana (p. ex., clorexedina 2%, álcool

ou solução iodada) ■ Kit para retirada de sutura (caso o cateter esteja fi xado com sutura) ■ Óculos de proteção, paramentação cirúrgica, máscara e luvas de

procedimentos

Implementação


pré-procedimento

2 Quando o DAVC estiver posicionado, identifi car o tipo de dispositivo inserido. Procurar informações do fabricante com relação ao cateter e à manutenção do mesmo.

O cuidado e o manejo dependem do tipo, do tamanho do cateter ou do reservatório, do número de lúmens e do propósito da terapia.


ETAPA JUSTIFICATIVAPONTO CRÍTICO NA TOMADA DE DECISÃO: Na maioria das situações, você pode realizar vários tipos de exame de uma única amostra de sangue (p. ex., potássio, cálcio e magnésio). Sempre realize a coleta para hemocultura antes. Sempre antecipe a necessidade de um exame de sangue (p. ex., hemocultura em um paciente com elevação da temperatura). Se, por exemplo, sua próxima tarefa for a coleta de sangue para dosagem de eletrólitos, você irá eliminar a necessidade de manipular novamente o DAVC se o profi ssional de saúde for questionado da necessidade de ser realizada a hemocultura. Veja com o laboratório sobre instruções específi cas.

3 Verifi car se algum dos lúmens precisa ser lavado, ou se há a necessidade de troca do curativo indicado pela prescrição médica, prescrição de enfermagem, da política institucional ou recomendações do fabricante.

Fornece orientações para a manutenção do cateter e prevenção de infecções.

4 Cuidados com o local da inserção:

a Colocar o paciente em uma posição confortável com a cabeceira levemente elevada.

Facilita o acesso ao paciente. O reservatório do port de infusão requer palpação.

b Curativo com gaze: realizar o curativo a cada 48 horas ou quando necessário.Curativo transparente: realizar curativo a cada 7 dias ou quando necessário.

O local da punção requer inspeção regular para detecção precoce de infecção e complicações. Um curativo transparente intacto pode permanecer no local sem que haja aumento no risco de infecção (Infusion Nurses Society [INS], 2006).

c Lavar as mãos e colocar a máscara.

Reduz a transferência de micro-organismos e previne a contaminação do local de inserção do DAVC por micro-organismos que podem ser transportados por via aérea.

d Calçar luvas de procedimentos. Retirar o curativo antigo levantando e removendo a fi ta adesiva na direção da inserção do cateter. Descartar em um lixo de resíduo biológico adequado.

Estabiliza o cateter enquanto você remove o curativo.


ETAPA JUSTIFICATIVAe O dispositivo de fi xação do

cateter, caso seja utilizado, deve ser retirado com o auxílio de álcool.

Permite visualização do local de inserção e da pele adjacente (INS, 2006).

PONTO CRÍTICO NA TOMADA DE DECISÃO: Se a sutura utilizada para a fi xação inicial para a estabilização do cateter fi car frouxa ou não estiver mais intacta, outras medidas para a fi xação do cateter devem ser utilizadas (INS, 2006). Entre as recomendações recentes está o uso de dispositivos de fi xação, uma vez que existe um risco aumentado de infecção quando o cateter é fi xado por sutura (Doughety, 2007).

f Inspecionar cateter, local de inserção e pele adjacente.

O local de inserção precisa de inspeção regular para observação de complicações.

g Retirar e descartar com luva de procedimento, lavar as mãos; abir o kit de curativo para o DAVC usando a técnica asséptica e calçar luvas estéreis.

A técnica asséptica é necessária para a colocação do novo curativo.

h Realizar a limpeza do local de punção com solução antisséptica, friccionar primeiro no plano horizontal; utilizar o segundo swab no plano vertical e com o terceiro aplique movimentos circulares. Permitir que o agente antisséptico seque totalmente.

Ao se permitindo a secagem espontânea da solução antisséptica, ocorre a redução da contagem de micro-organismos (INS, 2006). A secagem espontânea dá tempo para que haja máxima ação bactericida dos agentes (Hadaway, 2006). Soluções que contêm clorexidina 2% são mais indicadas (INS, 2006).

i Aplicar um protetor cutâneo em toda a área. Permitir que ocorra a secagem completa para que a pele não fi que úmida.

O protetor cutâneo é usado para proteger a pele frágil ou irritada por causa do curativo. Ele deve ser utilizado se um dispositivo para estabilização do cateter for utilizado.

j Colocar o novo dispositivo de fi xação do cateter seguindo as instruções do fabricante caso o cateter não esteja fi xado com sutura.

Fornece fi xação e diminui a chance de deslocamento do cateter.

k Aplicar o curativo transparente ou o curativo com gaze estéril sobre o local de inserção.

O curativo transparente permite a visualização clara da área do cateter entre as trocas do curativo.


ETAPA JUSTIFICATIVAl Colocar uma identifi cação

com data, hora e rubrica.Fornece informações sobre a

próxima troca de curativo.

m Descartar o material utilizado. Remover as luvas e realizar a higiene das mãos.

Reduz a transmissão de micro-organismos.

5 Coleta de sangue:

a Realizar higiene das mãos. Reduz a transmissão de micro-organismos.

b Calçar luvas de procedimentos.

Previne a transferência de fl uidos corporais.

c Desligar qualquer infusão por pelo menos 1 minuto antes de realizar a coleta de sangue. Nota: se você não puder parar a infusão, retirar o sangue de uma veia periférica.

Previne a interrupção de terapia venosa em pacientes em estado grave.

d Se a coleta for realizada através de uma tampa de injeção, deve-se limpar a tampa com álcool e permitir que a tampa seque completamente. Utilizar o lúmen proximal (vermelho ou marrom) para retirar o sangue caso o cateter tenha mais de um lúmen.

Maximiza ação bactericida dos agentes antissépticos.

Fornece um lúmen de maior espessura para a retirada do sangue.

e Realizar um fl ush com 5 a 10 mL de solução fi siológica no reservatório (observar o protocolo do serviço). Não realize o fl ush antes de colher sangue para hemocultura.

Desobstrui o cateter e limpa a linha IV.

O sangue que se encontra no cateter é o necessário para a hemocultura.

f Caso a amostra de sangue ocorra através do cateter, pinçar a linha do cateter a ser utilizada e retirar a tampa de injeção. Colocar uma seringa com 10 mL de solução fi siológica, despinçar a linha e realizar o fl ush seguindo a política institucional.

Previne que o ar entre no sistema.


ETAPA JUSTIFICATIVAg Aspire lentamente 5 mL de

sangue do cateter. Descartar a seringa em um lixo de risco biológico. Opção: utilizar o dispositivo de Vacuntainer® para a retirada de um tubo com tampa vermelha para descarte. Nota: observar a política institucional para o uso de Vacuntainer® nos acessos centrais.

A amostra inicial limpa o cateter da solução ou de medicações antes da retirada do sangue.

O sistema com Vacuntainer® reduz o risco de acidentes com o sangue.

PONTO CRÍTICO NA TOMADA DE DECISÃO: Se as hemoculturas forem solicitadas, não descartar nenhum sangue. Utilizar a amostra inicial para a hemocultura.

h Limpar a tampa de injeção com agente antisséptico e permitir que ela seque completamente. Colocar ou inserir uma seringa de tamanho adequado e retirar a amostra de sangue; pinçar o cateter.

Caso esteja disponível, coletar as amostras com o sistema Vacuntainer®. Se estiver utilizando seringas, transferir o sangue utilizando um dispositivo de transferência através de vácuo. Descartar a seringa ou o Vacuntainer® em um recipiente adequado.

Você pode coletar várias amostras de sangue de uma vez e colocá-las em diferentes tubos de coleta. Consulte o manual do laboratório para saber a quantidade de sangue necessária para os exames solicitados.

Se forem necessárias amostras para testes de coagulação, consulte o protocolo do laboratório para saber a quantidade de sangue a ser deprezado antes da coleta e o volume necessário para realização do exame.

i Limpar a tampa de injeção com solução antisséptica e inserir uma seringa de 10 mL com soro fi siológico. Despinçar o cateter e lentamente realizar o fl ush. Repinçar novamente o cateter usando pressão positiva (siga o protocolo do fabricante quando estiver realizando o fl ush do último 0,5 mL da solução através da tampa de injeção).

Reduz o risco de obstrução do cateter por um coágulo após o procedimento.

451


Cuidado no Pós-operatório: ExercíciosOrientações pré-operatórias bem estruturadas exercem infl uência positiva sobre a recuperação do paciente (Lewis et al, 2007). Você fornece informa-ções e ensina técnicas que ajudam o paciente a compreender a experiência cirúrgica e participar ativamente do processo de recuperação.

Exercícios pós-operatórios incluem respiração diafragmática e exercí-cios efetivos de tossir, virar lateralmente e mover as pernas. Você também pode usar um aparato que proporcione respostas visuais de espirometria de incentivo para encorajar o paciente a respirar profundamente de modo voluntário. As técnicas de tossir, respirar profundamente, virar de lado e usar um espirômetro de incentivo são importantes na prevenção de complica-ções circulatórias e respiratórias no pós-operatório. O médico pode solicitar a espirometria de incentivo especialmente para pacientes que apresentem risco de atelectasia ou pneumonia (p. ex., fumantes crônicos ou pacientes submetidos ao repouso prolongado).

Considerações na Delegação de TarefasO ensino de exercícios pós-operatórios não pode ser delegado à equipe de nível médio de enfermagem. Esta equipe pode reforçar e auxiliar os pacien-tes na realização desses exercícios. O enfermeiro dá instruções às equipes de nível médio acerca dos seguintes aspectos: ■ Manutenção de precauções exclusivas a pacientes particulares. ■ Quando relatar que o paciente é incapaz ou não se dispõe a executar os

exercícios de forma correta.

Material ■ Travesseiro (opcional; utilizado para imobilizar o local da incisão

quando o paciente tosse e, assim, reduzir o desconforto) ■ Espirômetro de incentivo ■ Aparelho de pressão expiratória positiva

Implementação

ETAPA JUSTIFICATIVA 1 Completar o protocolo

pré-procedimento.

2 Avaliar o paciente quanto aos riscos de apresentar complicações no pós-operatório: identifi que a existência de condições pulmonares crônicas (p. ex., enfi sema, bronquite crônica, asma); quaisquer condições que afetem a

A anestesia geral predispõe o paciente ao desenvolvimento de problemas respiratórios, pois impede que os pulmões sejam totalmente infl ados durante a cirurgia, suprime o refl exo da tosse e provoca o acúmulo de muco nas vias aéreas.

452 PROCEDIMENTO 62 Cuidado no Pós-operatório: Exercícios

ETAPA JUSTIFICATIVA movimentação da parede

torácica, como obesidade, gravidez em estágio avançado, cirurgia torácica ou abdominal; história de tabagismo; e presença de níveis de hemoglobina reduzidos.

No pós-operatório, a expansão inadequada dos pulmões pode causar atelectasia e pneumonia. Condições pulmonares crônicas impõem um risco maior de desenvolvimento de complicações respiratórias. O fumo danifi ca a depuração ciliar e aumenta a secreção de muco. Níveis reduzidos de hemoglobina podem acarretar a diminuição da distribuição de oxigênio.

ALERTA DE SEGURANÇA: Avalie o paciente e relate ao médico e/ou anestesista quaisquer resfriados ou infecção no trato respiratório superior que o paciente eventualmente tenha apresentado até a semana anterior à avaliação.

3 Faça a auscultação dos pulmões. Estabelecer valores basais para futuras comparações no pós-operatório.

4 Avalie a capacidade de o paciente respirar profundamente e tossir: coloque sua mão sobre o abdome dele, faça-o respirar profundamente e observe a movimentação dos ombros, da parede torácica e do abdome. Observe a excursão do tórax quando o paciente respira com profundidade. Solicite a ele que tussa em um lenço após fazer uma respiração profunda.

Revelar o potencial máximo de expansão do tórax e a capacidade de tossir de modo forçado; serve de medida basal para estimar a capacidade do paciente de realizar exercícios no pós-operatório. A respiração diafragmática permite a completa expansão dos pulmões e melhora a ventilação, além de aumentar a oxigenação sanguínea. A respiração profunda também permite que o ar atravesse tampões de muco parcialmente obstrutivos, aumentando a força empregada para expulsá-los. A tosse solta as secreções e ajuda a removê-las dos alvéolos e bronquíolos pulmonares.

5 Avalie o paciente quanto ao risco de formação de trombos no período pós-operatório. (Apresentam risco aumentado: adultos com idade mais avançada, pacientes imobilizados, pacientes com história pessoal ou familiar de

Após a anestesia geral, a circulação sanguínea se torna mais lenta e aumenta a tendência à formação de coágulos. A imobilização resulta na diminuição da contração muscular nos membros inferiores, com consequente estase venosa. O estresse físico

PROCEDIMENTO 62 Cuidado no Pós-operatório: Exercícios 453

ETAPA JUSTIFICATIVA formação de coágulos e mulheres

acima dos 35 anos de idade que sejam fumantes ou tomem pílulas anticoncepcionais.)

causado pela cirurgia cria um estado de hipercoagulação na maioria dos indivíduos. A manipulação e o posicionamento no decorrer da cirurgia podem inadvertidamente traumatizar veias da perna.

ALERTA DE SEGURANÇA: O sinal de Homan nem sempre é detectado quando ocorre trombose de veia profunda (TVP) (Kneale, 2005). A checagem para detecção desse sinal é contraindicada em caso de suspeita de TVP, porque alguns pesquisadores consideram que a vigorosa dorsifl exão pode provocar o deslocamento do trombo. Se houver suspeita da existência de trombo, notifi que o médico e impeça a manipulação dos membros. Cirurgias usualmente devem ser adiadas. Meias antiembolismo ou manguitos de compressão pneumática podem ser solicitados para pacientes sob risco de formação de trombos.

6 Avalie a capacidade de o paciente movimentar-se de modo independente, no leito.

Pacientes confi nados ao leito, mesmo por períodos limitados, precisam ser movimentados regularmente. Determinar a existência de quaisquer restrições ao movimento.

7 Avalie a disposição do paciente, bem como sua capacidade de aprender a executar os exercícios.

A capacidade de aprendizado depende da disposição, capacidade e ambiente do aprendizado.

ALERTA DE SEGURANÇA: Pacientes altamente ansiosos ou aqueles que apresentam dor severa têm difi culdade para aprender e realizar exercícios pós-operatórios.

8 Ensine a respiração diafragmática:

a Ajude o paciente a sentar-se de modo confortável, ou a fi car em pé. Se o paciente preferir fi car sentado, erga a cabeceira do leito em posição de semi-Fowler ou Fowler, e ajude-o a fi car na lateral do leito ou em posição ereta na cadeira. Se o paciente estiver sentado em uma cadeira, seus joelhos devem fi car no mesmo nível ou mais altos do que o quadril.

A posição ereta facilita a excursão diafragmática ao aproveitar a gravidade para manter o conteúdo abdominal longe do diafragma. Prevenir o tensionamento dos músculos abdominais, permitindo maior excursão diafragmática.


ETAPA JUSTIFICATIVA b Fique em pé ou sente-se de

frente para o paciente. O paciente poderá observar

o enfermeiro executando os exercícios respiratórios.

c Instrua o paciente a colocar as mãos uma sobre a outra, com as palmas voltadas para baixo, ao longo dos limites inferiores da caixa torácica, com as pontas do terceiro dedo de cada mão discretamente encostadas (Fig. 62-1). Demonstre o movimento ao paciente.

O posicionamento das mãos permite que o paciente sinta o movimento do tórax e do abdome à medida que o diafragma desce e os pulmões se expandem dentro das paredes torácicas.

d Faça o paciente respirar lenta e profundamente, inalando o ar pelo nariz, empurrando o abdome contra as mãos. Explique que o paciente deve sentir o movimento descendente normal do diafragma durante a inspiração. Faça uma demonstração para o paciente.

A respiração lenta e profunda permite que os pulmões se expandam mais completamente e previne arquejos ou hiperventilação. A inalação através das narinas aquece, umidifi ca e fi ltra o ar. As explicações e demonstrações devem se focar nos movimentos de ventilação torácicos normais. O paciente aprende a compreender como sentir a respiração diafragmática.

e Evite usar os músculos do tórax e dos ombros durante a inalação, e instrua o paciente a fazer o mesmo.

O uso auxiliar dos músculos do tórax e dos ombros durante a respiração aumenta gastos energéticos desnecessários e não promove a total expansão dos pulmões.

Fig. 62-1 Paciente e enfermeiro em prática de respiração profunda.


ETAPA JUSTIFICATIVA f Respire lenta e

profundamente e prenda a respiração contando até três. Em seguida, exale o ar pela boca, lentamente, como se estivesse soprando uma vela (franzindo os lábios).

Permitir a expulsão gradual e controlada do ar.

g Repita três a cinco vezes o exercício respiratório.

Permitir que o paciente observe o padrão respiratório lento e ritmado.

h Faça o paciente praticar o exercício. Oriente-o a fazer 10 respirações lentas e profundas a cada hora, enquanto estiver acordado durante o pós-operatório, até recuperar os movimentos. Outra opção é fazer o paciente usar um espirômetro de incentivo (Fig. 62-2).

A repetição do exercício reforça o aprendizado. Respirações profundas e regulares previnem ou minimizam o aparecimento de complicações pós-operatórias. O espirômetro de incentivo fornece incentivo visual para respirar da maneira mais profunda possível.

9 Ensine a tosse controlada:

a Explique a importância de manter a posição ereta.

Essa posição facilita a excursão do diafragma e aumenta a expansão do tórax e do abdome.

b Faça uma demonstração de tosse. Respire duas vezes de modo lento e profundo, inalando o ar pelo nariz e exalando-o pela boca (com os lábios franzidos).

Respirações profundas promovem a expansão total dos pulmões, de modo que o ar se move atrás do muco e facilita a tosse efetiva.

Fig. 62-2 Demonstração de espirometria de incentivo pela paciente.


ETAPA JUSTIFICATIVA c Inale o ar profundamente

uma terceira vez e prenda a respiração contando até três. Tussa duas a três vezes consecutivas, sem inalar ar entre as tosses. (Instrua o paciente a expulsar todo o ar contido nos pulmões.)

Tosses consecutivas ajudam a remover muco de modo mais efi ciente e completo do que uma tosse forçada.

ALERTA DE SEGURANÇA: Pode haver contraindicação para tosse após a realização de cirurgias no cérebro, espinha ou olhos, por causa do aumento da pressão intracraniana.

d Alerte o paciente para não apenas limpar a garganta, mas sim tossir profundamente.

Limpar a garganta não remove o muco presente nas partes mais profundas das vias respiratórias.

e Se a incisão cirúrgica tiver de ser torácica ou abdominal, ensine o paciente a posicionar as mãos ou um travesseiro sobre a região incisional, colocando as mãos sobre o travesseiro para imobilizar a incisão (Fig. 62-3). Durante os exercícios de respiração

A incisão cirúrgica corta músculos, tecidos e terminações nervosas. Exercícios de respiração profunda e tosse impõem estresse adicional às linhas de sutura e causam desconforto. A imobilização da incisão com as mãos ou travesseiro proporciona apoio fi rme e redução

A

B

Fig. 62-3 Técnicas de imobilização da incisão durante a tosse ou a movimentação.


ETAPA JUSTIFICATIVA e tosse, pressione suavemente

a área incisional para imobilizá-la.

do tensionamento incisional e da dor.

f O paciente continua a praticar os exercícios de tosse, simulando a imobilização de uma incisão imaginária. Instrua o paciente a tossir duas a três vezes a cada hora, enquanto estiver acordado.

A tosse profunda com imobilização promove a expectoração efi caz do muco, causando o mínimo desconforto possível.

g Instrua o paciente a examinar seu escarro, observando alterações na consistência, odor, quantidade e cor, e a comunicá-las ao enfermeiro.

Alterações na consistência, odor, quantidade e cor do escarro indicam a ocorrência de uma complicação pulmonar, como pneumonia.

ALERTA DE SEGURANÇA: Para pacientes com doença pulmonar preexistente, descubra as características usuais do muco para detectar possíveis alterações.

10 Ensine como virar lateralmente (p. ex., virar-se para o lado direito):

a Instrua o paciente a fi car em posição supina e mover-se para o lado esquerdo do leito. O paciente pode fazer esse movimento se fl exionar os joelhos e pressionar os calcanhares contra o colchão, tentando levantar e mover as nádegas.

Nesse exemplo, o posicionamento se inicia pelo lado esquerdo do leito, de modo que o movimento de virar para o lado direito não irá fazer o paciente escorregar pela beirada do leito. Erguer as nádegas evita o aparecimento de forças de cisalhamento enquanto o corpo do paciente se move contra os lençóis.

b Instrua o paciente a colocar a mão direita ou um travesseiro sobre a área incisional para imobilizá-la (Fig. 62-3).

A imobilização da incisão sustenta e minimiza possíveis tensões sobre a linha de sutura durante a movimentação lateral.

c Instrua o paciente a manter a perna direita em linha reta e o joelho esquerdo fl exionado.

Manter a perna reta permite estabilizar a posição do paciente. A fl exão do joelho esquerdo transfere o peso para facilitar o movimento para o lado.

d Faça o paciente segurar fi rme-mente com a mão esquerda a grade do lado direito do leito e, em seguida, rolar o corpo para o lado direito.

Puxar o corpo na direção da grade lateral reduz os esforços que o paciente precisa realizar para virar-se de lado.

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