2009-little-esample

Manejo Odontológico do Paciente Clinicamente Comprometido

Manejo Odontológico do Paciente Clinicamente Comprometido

SÉTIMA EDIÇÃO

James W. Little, DMD, MSProfessor Emeritus

University of MinnesotaSchool of Dentistry

Minneapolis, Minnesota; Naples, Florida

Donald A. Falace, DMDProfessor and Division Chief

Oral Diagnosis and Oral MedicineDepartment of Oral Health Practice

The University of KentuckyCollege of DentistryLexington, Kentucky

Craig S. Miller, DMD, MSProfessor

Department of Oral Health PracticeDepartment of Microbiology, Immunology, and Genetics

The University of KentuckyCollege of Dentistry and College of Medicine

Lexington, Kentucky

Nelson L. Rhodus, DMD, MPHMorse Distinguished Professor and Director

Division of Oral Medicine, Oral Diagnosis and Oral RadiologyUniversity of Minnesota

School of Dentistry and College of MedicineMinneapolis, Minnesota

Do original: Dental Management of the Medically Compromised Patient, 7th edition2008, 2002, 1997, 1993, 1988, 1984, 1980 por Mosby, um selo editorial Elsevier, Inc.Tradução autorizada do idioma inglês da edição publicada por Mosby – um selo editorial ElsevierISBN original: 978-0-323-04535-3

© 2009 Elsevier Editora Ltda.Todos os direitos reservados e protegidos pela Lei 9.610 de 19/02/1998.Nenhuma parte deste livro, sem autorização prévia por escrito da editora, poderá ser reproduzida ou transmitida sejam quais forem os meios empregados: eletrônicos, mecânicos, fotográfi cos, gravação ou quaisquer outros.

ISBN: 978-85-352-3121-2

CapaInterface Designers

Editoração EletrônicaRosane Guedes

Elsevier Editora Ltda.Rua Sete de Setembro, 111 – 16º andar20050-006 - Centro - Rio de Janeiro - RJ - BrasilTelefone: (21) 3970-9300 - Fax: (21) 2507-1991E-mail: [email protected]

Escritório São PauloRua Quintana, 753 – 8º andar04569-011 - Brooklin - São Paulo - SP - BrasilTelefone: (11) 5105-8555

NOTA

O conhecimento médico está em permanente mudança. Os cuidados normais de segurança devem ser seguidos, mas, como as novas pesquisas e a experiência clínica ampliam nosso conhecimento, alterações no tratamento e terapia à base de fármacos podem ser necessárias ou apropriadas. Os leitores são aconselhados a checar informações mais atuais dos produtos, fornecidas pelos fabricantes de cada fármaco a ser administrado, para verifi car a dose recomendada, o método e a duração da administração e as contra-indicações. É responsabilidade do médico, com base na experiência e contando com o conhecimento do paciente, determinar as dosagens e o melhor tratamento para cada um individualmente. Nem o editor nem o autor assumem qualquer responsabilidade por eventual dano ou perda a pessoas ou a propriedade originada por esta publicação.

O Editor

CIP-BRASIL. CATALOGAÇÃO-NA-FONTESINDICATO NACIONAL DOS EDITORES DE LIVROS, RJ

O23 Manejo odontológico do paciente clinicamente comprometido / James W. Little... [et al.]; [tradução Izabella de Jesus Pasolini]. - Rio de Janeiro: Elsevier, 2008. il. Tradução de: Dental management of the medically compromised patient, 7th ed. Inclui bibliografi a ISBN 978-85-352-3121-2 1. Doentes - Cuidados dentários. 2. Doentes crônicos - Cuidados dentários. 3. Odontologia. I. Little, James W.

08-3404. CDD: 617.600877 CDU: 616.314

12.08.08 13.08.08 008158

REVISÃO CIENTÍFICA E TRADUÇÃO

SUPERVISÃO DA REVISÃO CIENTÍFICA

Maria Elisa Rangel Janini (Caps. 9, 12, 15, 16, 23, 24 e apêndices A a E)Coordenadora do Curso de Pós-Graduação em Estomatologia da Universidade Federal do Rio de Janeiro - UFRJProfessora Adjunta de Estomatologia da Faculdade de Odontologia da UFRJDoutora em Odontologia pela Faculdade de Odontologia da UFRJ

REVISÃO CIENTÍFICA

Karin Soares Gonçalves Cunha (Caps. 10, 11, 13, 14 e 17 a 20)Cirurgiã-dentista pela UFRJEspecialista em Estomatologia pela UFRJMestre em Patologia Bucal pela Universidade Federal Fluminense - UFFDoutora em Patologia Bucal pela UFFProfessora Adjunta da UFF – Pólo Universitário de Nova Friburgo – Coordenadora das disciplinas de Patologia Oral e de Semiologia e Diagnóstico Oral.Professora do Programa de Pós-Graduação em Patologia da UFF

Valdir Meirelles Junior (Caps. 2, 21, 25, 27 a 30)Professor do Curso de Pós-Graduação em Estomatologia da Faculdade de Odontologia da UFRJEspecialista em Patologia Bucal da Faculdade de Odontologia pela UFRJEspecialista em Cirurgia e Traumatologia Buco-Maxilo-Facial da Faculdade de Odontologia pela UFRJEspecialista em Imaginologia e Radiologia Odontológica da Faculdade de Odontologia pela UFRJDoutor em Odontologia da Faculdade de Odontologia pela UFRJ

Tatiana Ferreira Robaina (caps. 1, 3 a 8, 22, 26 e índice)Odontóloga pela Universidade Federal de Pelotas - UFPELMestre em Patologia pela UFFDoutoranda em Microbiologia pela UFRJ

TRADUÇÃO

Aline Corrêa Abrahão (Caps. 24 e 26)Doutoranda em Patologia Bucal - Faculdade de Odontologia da Universidade de São Paulo - USPMestre em Patologia pela UFF

Ana Carolina Valinoti (Cap. 10)Mestranda em Odontopediatria pela UFRJEspecialista em Odontopediatria pela UFRJ

Ana Luiza Machado Pinto (Caps. 11 e 25)Graduada em Odontologia pela UFRJEspecialista em Estomatologista pela UFRJ

Bianca Tarrisse da Fontoura (Caps. 14, 27 a 30 e índice)Tradutora

vi MANEJO ODONTOLÓGICO DO PACIENTE CLINICAMENTE COMPROMETIDO

Cesar Werneck Noce (Caps. 19 e 22)Mestre em Patologia pela UFFPós-graduado em Odontologia Oncológica pelo Instituto Nacional do CâncerEspecialista em Estomatologia pela UFRJEspecialista em Radiologia e Imaginologia Oral pela UFRJ

Danielle Resende Camisasca Barroso (Caps. 1, 7 e 8)Doutoranda em Patologia Bucodental pela UFFMestre em Patologia Bucodental pela UFFEspecialista em Estomatologia pela UFRJ

Debora Rodrigues Fonseca (Caps. 12 e 16)Sub-Chefe do Serviço de Cirurgia e Traumatologia Bucomaxilofacial do Hospital Estadual Getúlio Vargas - RJStaff do Serviço de Cirurgia e Traumatologia Bucomaxilofacial do Hospital do Andaraí - RJMestre em Ciências Morfológicas pela UFRJ Especialista em Cirurgia e Traumatologia Bucomaxilofacial pela UFRJ

Hugo Cesar Pinto Marques Caracas (Cap. 20)Mestre em Ortodontia pela UFRJ

Izabella de Jesus Pasolini (Apêndices A a E)Mestre em Ortodontia pela UFRJ

Mariana Alves de Sá Siqueira (Cap. 13)Doutoranda em Periodontia - Faculdade de Odontologia - UERJMestrado em Ciências - Faculdade de Ciências Médicas - UERJEspecialização em Periodontia - Universidade Veiga de Almeida - UVAGraduação em Odontologia - UERJ

Roberta Loyola Delcaro (Caps. 17 e 18)Cirurgiã Bucomaxilofacial do Hospital Geral do Andaraí - RJEspecialista em Cirurgia e Traumatologia Bucomaxilofacial pela UFRJ

Rodrigo Melo do Nascimento (Caps. 2 a 6) Graduação em Odontologia pela UFRJ (cum laude)Pós-Graduação lato sensu em Radiologia Oral pela UFRJ

Silvia Paula de Oliveira (Cap. 23)Professora Substituta de Estomatologia da Faculdade de Odontologia da UFRJDoutoranda em Patologia Bucodental pela UFFEspecialista em Estomatologia pela Odontoclínica Central do Exército - OCExEspecialista em Odontologia do Trabalho pela Associação Brasileira de Odontologia - ABO, NiteróiMestre em Patologia Bucodental pela UFFCoordenadora do curso de especialização em Estomatologia da OCEx

Simone Sant Anna Gonçalves (Cap. 21)Mestranda em Patologia Bucodental pela UFFEspecialista em Odontologia para Pacientes com Necessidades Especiais pela UFRJEspecialista em Estomatologia pela OCExGraduada em Odontologia pela Universidade Gama Filho - UGF

Tatiana Ferreira Robaina (Caps. 9 e 15)

Em 1962, na primeira turma admitida na Faculdade de Odontologia da Universidade de

Kentucky, cinco indivíduos exemplifi caram as três características inerentes ao bom profi ssional:

ser tecnicamente capaz, possuir fundamentos biológicos e ser socialmente sensível.

Nós gostaríamos de dedicar esta edição a Dean Alvin Morris e seu grupo de trabalho Harry

Bohannon, Stephen Dachi, Michael Romano e Roy Durocher, cujos exemplos exerceram

profunda infl uência em nossas vidas profi ssionais.

James W. Little

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PREFÁCIO

Faz 5 anos desde que a sexta edição do Dental Management of the Medically Compromised Patient* foi publicada. O número de pacientes nesta área de necessidades especiais

quanto à saúde continua a aumentar com os avanços científi cos no diagnóstico e tratamento. Espera-se que o número de ame-ricanos com idade acima dos 65 anos, os quais agora se apro-ximam de 14% da população, cresça para 20% nas próximas décadas. Portanto, cresce o grupo desses pacientes e com isso aumenta a necessidade de cuidados odontológicos. Além do mais, conforme a longevidade aumenta, também aumenta o número de doenças e condições que incapacitam os indivíduos e os tornam pacientes clinicamente comprometidos.

Juntamente com o aumento da longevidade, outros fatores tais como obesidade, novas infecções e uso abusivo e indiscri-minado de medicamentos continuarão a fazer crescer o número de pacientes clinicamente comprometidos. Como conseqüên-cia, um número cada vez maior de indivíduos com problemas de saúde bucal criará demanda e responsabilidades sobre os dentistas com relação aos padrões de tratamento. O conheci-mento e o material de pesquisa disponível são essenciais para fornecer esses serviços de uma maneira segura e ideal, e esta nova edição minuciosamente revisada preenche esta função perfeitamente.

Um grande número de doenças possui impacto sobre os serviços de assistência à saúde bucal. Seguem alguns exemplos. O câncer é uma doença relacionada com a idade que afl ige mais de 1,4 milhão de novos pacientes a cada ano nos Estados Unidos. Este, por sua vez, representa quase 25% de todas as mortes, e é a segunda causa principal de morte. Por causa do aumento do número de novos casos e das complicações causa-das pela terapia agressiva usada para elevar os índices de sobre-vida, a assistência odontológica e a informação — por exemplo, complicações bucais dos tratamentos de câncer e reabilitação — têm importância signifi cativa.

Outros exemplos de condições que normalmente afetam a assistência bucodentária são as doenças cardiovasculares, prin-cipal causa mortis dos americanos, e o diabetes, que afeta esti-madamente 20 milhões de pessoas. A lista continua infi nitamente. Esse fato realça a necessidade por informação atual, confi ável e prática para minimizar ou prevenir os problemas potencial-mente existentes relacionados com a saúde geral e a assistência odontológica. É essencial ter o conhecimento da fi siopatologia das doenças e condições médicas usuais, além dos riscos poten-ciais dos procedimentos e assistência odontológica.

A inter-relação entre saúde bucal e saúde geral envolve a maioria dos sistemas orgânicos. Alguns exemplos de interação médico-odontológica relacionam-se com doenças hematológi-cas, auto-imunes e infecciosas que afetam tanto os jovens quanto os mais idosos. Essas incluem discrasias sangüíneas, doenças infl amatórias vesículo-erosivas e várias infecções bac-terianas, virais e fúngicas. Portanto, problemas comuns neces-sitam do reconhecimento e tratamento de suas manifestações bucais, controle das patologias sangüíneas congênitas e evitar as complicações quando tratamento odontológico for oferecido. É essencial uma informação atualizada, concisa e elaborada em formato de fácil compreensão para vencer esse desafi o.

Como a maioria dos pacientes clinicamente comprometidos necessita e/ou deseja assistência odontológica, é crítico para os

dentistas o conhecimento de um grande número de condições médicas complexas. Essa informação apoiará e permitirá a rea-lização da assistência odontológica de alto padrão. Esse conhe-cimento baseia-se no entendimento das condições médicas e do grau de comprometimento do paciente e é necessário para ajudar a prevenir, minimizar e alertar os médicos sobre os possíveis efeitos colaterais adversos potencialmente associados a procedimentos e drogas utilizadas na Odontologia. Esse entendimento irá ajudar no planejamento do tratamento, fazendo-o mais seguro e respeitando o estado médico do paciente.

Cuidar de pacientes clinicamente comprometidos freqüen-temente é complexo e requer especialistas. No entanto, a ocor-rência de pacientes sistemicamente comprometidos é tão comum que clínicos e estudantes devem saber como reconhecer e prevenir os possíveis problemas associados ao tratamento dentário, e solicitar avaliação e encaminhamentos apropriada-mente. Este texto atualizado, revisado e ampliado organiza e fornece informação a partir de uma visão geral organizada e prática do diagnóstico e plano de tratamento. Ele é dividido em 30 capítulos bem organizados e revisados que abrangem con-dições e doenças que levam a um estado de comprometimento sistêmico que afeta o bem-estar do indivíduo. Os 30 capítulos, agora coloridos, são apresentados em nove partes distintas que facilitam a sua utilização. O material é apoiado por tabelas de resumo para facilitar o acesso à informação, fi guras e gráfi cos para suplementar o texto, e apêndices que permitem ao leitor reconhecer as doenças, estar ciente de possíveis complicações em potencial e selecionar um enfoque para o tratamento medi-camentoso. Também foi acrescido um apêndice sobre medicina alternativa e complementar.

Embora o foco principal seja procedimentos odontológicos para os pacientes clinicamente comprometidos, o texto inclui de forma efi caz uma revisão de cada doença, incluindo etiolo-gia, sinais e sintomas, fi siopatologia, diagnóstico, tratamento e prognóstico. Portanto, ele serve como texto simplifi cado sobre doenças e condições médicas comuns. Como o uso do tabaco é a causa mais comum de morte evitável nos Estados Unidos (mais de 440.000 por ano), foi acrescido um capítulo sobre esse tópico. No seu formato atual, ele serve tanto como uma refe-rência rápida como fonte de pesquisa mais aprimorada para essa interface crítica entre a Medicina e a Odontologia. Ele ajudará a assegurar alto padrão de assistência, assim como a reduzir a ocorrência de reações adversas no tratamento de pacientes em risco por meio do conhecimento contido nele.

Em resumo, tratar pacientes clinicamente comprometidos é uma parte complexa da Odontologia, requerendo clínicos com-petentes com várias atribuições: conhecimentos técnicos sólidos em Odontologia e Medicina, familiaridade com a farmacotera-pia, e a capacidade de analisar dados a partir da história dos pacientes e de sinais e sintomas. Portanto, é evidente a utilidade deste excelente texto, atualizado, de fácil compreensão, como uma referência para os estudantes e clínicos.

Sol Silverman, Jr.Professor de Medicina Oral

Universidade da Califórnia, San Francisco

*Nota do Editor - Esta obra está sendo publicada no Brasil em português pela primeira vez.

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Como o fl uxo de novos conhecimentos e a alteração de conceitos na Medicina e na Odontologia continuam a se expandir, a necessidade por uma sétima edição do

Manejo Odontológico do Paciente Clinicamente Comprometido* tor-nou-se evidente.

Várias alterações foram feitas nesta nova edição. Os capítu-los foram reorganizados e posicionados em tópicos para otimi-zar o texto. Por exemplo, os seguintes capítulos são posicionados sob o título tópico de Doença Cardiovascular — Capítulo 2: Profi laxia da Endocardite Infecciosa; Capítulo 3: Hipertensão; Capítulo 4: Cardiopatia Isquêmica; Capítulo 5: Arritmias Cardía-cas; e Capítulo 6: Insufi ciência Cardíaca.

Três novos capítulos foram acrescidos — Capítulo 8: Inter-rupção do Fumo e Uso do Tabaco; Capítulo 9: Tuberculose; e Capí-tulo 10: Distúrbios Respiratórios Relacionados ao Sono. Capítulos que estavam anteriormente compilados em um único capítulo foram divididos para facilitar uma melhor leitura. Isso inclui o Capítulo 23: Distúrbios dos Eritrócitos; Capítulo 24: Distúrbios Leucocitários; Capítulo 28: Distúrbios Psiquiátricos e Comporta-mentais (Ansiedade, Delírio e Transtornos Alimentares) e Capí-tulo 29: Distúrbios Psiquiátricos. Foi acrescido novo apêndice dedicado ao uso de medicamentos complementares e alterna-tivos na Odontologia — Apêndice E: Medicamentos Alternativos e Complementares.

Os Capítulos 2 e 3 (Endocardite Infecciosa e Condições Cardíacas Associadas à Endocardite) da sexta edição foram colocados em um único capítulo, Capítulo 2: Profi laxia da Endocardite Infecciosa, o qual incorpora as últimas orientações para a prevenção da endocardite bacteriana originada da American Heart Associa-tion. A doença de Alzheimer aparece agora no Capítulo 27: Distúrbios Neurológicos, e o uso dos bisfosfonatos e suas compli-cações são discutidos no Capítulo 26: Câncer Bucal e Cuidados com o Paciente Oncológico. O apêndice C foi atualizado e inclui o Guia do Clínico para o Tratamento das Condições Bucais Comuns da sexta edição da American Academy of Oral Medicine.

Todos os outros capítulos foram atualizados quando neces-sário e muitos acrescidos de novas ilustrações e tabelas. Nesta edição, a maioria das ilustrações do livro está agora colorida.

O propósito do livro permanece o mesmo — dar ao dentista uma referência atualizada, concisa e real, descrevendo o trata-mento odontológico de pacientes com problemas médicos

APRESENTAÇÃO

específi cos. Os distúrbios médicos mais comuns que podem ser en con trados na prática odontológica continuam a ser o foco. Este livro não é uma referência médica abrangente, e sim um livro que contém o âmago da informação necessária sobre cada condição médica, para capacitar o leitor a reconhecer as bases para as várias recomendações durante o tratamento odonto-lógico.

Os problemas médicos estão organizados para proporcionar uma breve visão dos processos básicos das doenças, epidemio-logia, fi siopatologia, sinais e sintomas, achados laboratoriais e terapia médica em uso atualmente para cada distúrbio. Isso é seguido por uma explanação detalhada e recomendações para tratamento odontológico específi co. O acúmulo de pesquisas basea das em evidência, com o passar dos anos, nos permitiu realizar um guia para tratamento odontológico mais específi co que irá benefi ciar o usuário deste livro, o qual inclui dentistas clínicos, higienistas dentários, estudantes de Odontologia gra-duados em programas de especialização ou de clínica geral e estudantes de higiene dental. Em particular, o livro tem a inten-ção de oferecer ao dentista entendimento de como verifi car a gravidade e a estabilidade de alterações médicas comuns e de tomar as decisões em relação ao tratamento odontológico que possam fornecer saúde e segurança ao paciente.

Nesta sétima edição continua-se a dar ênfase aos medica-mentos utilizados no tratamento de condições médicas. As dosagens, os efeitos colaterais e as interações medicamentosas com agentes usados na prática odontológica — incluindo aqueles utilizados durante a gravidez — são discutidos em mais detalhes. Ênfase também é dada à necessidade em ter equipa-mentos modernos e informação diagnóstica para avaliar e monitorar pacientes que apresentam doenças médicas modera-das a graves.

Nossos sinceros agradecimentos e estima estendem-se a todos aqueles indivíduos que contribuíram com seu tempo e habilidade para a escrita e revisão deste texto.

James W. LittleDonald A. Falace

Craig S. MillerNelson L. Rhodus

*Nota do Editor - Esta obra está sendo publicada no Brasil em português pela primeira vez.

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SUMÁRIO

PARTE UM: AVALIAÇÃO DO PACIENTE E DO RISCO 1 Exame Físico e Avaliação do Risco 3

PARTE DOIS: DOENÇA CARDIOVASCULAR 2 Profi laxia da Endocardite Infecciosa 21 3 Hipertensão 37 4 Cardiopatia Isquêmica 51 5 Arritmias Cardíacas 67 6 Insufi ciência Cardíaca 81

PARTE TRÊS: DOENÇA PULMONAR 7 Doença Pulmonar 91 8 Interrupção do Fumo e do Uso do Tabaco 105 9 Tuberculose 115 10 Distúrbios Respiratórios Relacionados ao Sono 123

PARTE QUATRO: DOENÇA GASTROINTESTINAL 11 Doença Hepática 139 12 Doença Gastrointestinal 159

PARTE CINCO: DOENÇA GENITURINÁRIA 13 Insufi ciência Renal Crônica e Diálise 175 14 Doenças Sexualmente Transmissíveis 187

PARTE SEIS: DOENÇA ENDÓCRINA E METABÓLICA 15 Diabetes Melito 205 16 Insufi ciência Supra-renal 229 17 Doenças da Tireóide (Hipertireoidismo, Hipotireoidismo, Tireoidite e Doença Neoplásica) 239 18 Gravidez e Amamentação 259

PARTE SETE: DOENÇA IMUNOLÓGICA 19 AIDS, Infecção pelo HIV e Condições Relacionadas 271 20 Alergia 293 21 Distúrbios Reumatológicos e do Tecido Conjuntivo 307 22 Transplante de Órgãos e Medula Óssea 327

PARTE OITO: DOENÇA HEMATOLÓGICA E ONCOLÓGICA 23 Distúrbios dos Eritrócitos 349

xiv MANEJO ODONTOLÓGICO DO PACIENTE CLINICAMENTE COMPROMETIDO

24 Distúrbios Leucocitários 359 25 Distúrbios de Sangramento 381 26 Câncer Bucal e Cuidados com o Paciente Oncológico 415

PARTE NOVE: DISTÚRBIOS PSIQUIÁTRICOS, NEUROLÓGICOS E COMPORTAMENTAIS

27 Distúrbios Neurológicos 445 28 Distúrbios Psiquiátricos e Comportamentais (Ansiedade, Delírio e Transtornos Alimentares) 467 29 Distúrbios Psiquiátricos 487

PARTE DEZ: GERIATRIA 30 Tratamento Odontológico de Idosos 513

APÊNDICES A Um Guia para o Tratamento das Emergências Médicas Comuns no Consultório

Odontológico 531 B Orientações para Controle da Infecção na Prática Odontológica — 2003 541 C Tratamento Terapêutico de Lesões Bucais Comuns 551 D Interações Medicamentosas de Signifi cância para a Odontologia 567 E Medicamentos Alternativos e Complementares 573

Índice 579

NOTA DO EDITORComo “bucal” e “oral” signifi cam “relativo ou pertencente à boca”, usamos neste livro o termo adotado pelos revisores científi cos.

MO-1

Manejo Odontológico: Resumo

Esta tabela apresenta os fatores mais importantes a serem considerados em relação ao tratamento odontológico de pacientes medicamente comprometidos. Cada alteração

médica é descrita de acordo com os possíveis problemas rela-cionados com o tratamento odontológico, manifestações bucais, prevenção desses problemas e efeitos das complicações sobre o planejamento do tratamento.

Esta tabela foi projetada para ser utilizada por dentistas, estudantes de Odontologia, higienistas dentários e atendentes de consultório odontológico, como uma referência conveniente para o tratamento e manejo odontológico de pacientes que possuem doenças médicas discutidas neste livro.

MO-2 MANEJO ODONTOLÓGICO DO PACIENTE CLINICAMENTE COMPROMETIDO

Manejo Odontológico: ResumoProváveis Problemas Relacionados ao Tratamento Odontológico Manifestações Bucais

ENDOCARDITE INFECCIOSA

Capítulo 2

1. Procedimentos odontológicos que envolvem a manipulação dos tecidos gengivais ou a região periapical dos dentes ou a injúria da mucosa oral podem provocar bacteremia. Bacteremias também podem ser causadas por atividade diária como o resultado de escovação dos dentes, utilização do fi o dental, mastigação ou uso de palito de dentes ou dispositivos de irrigação. Embora seja improvável que um único procedimento odontológico induza a bacteremia resultando em endocardite infecciosa (EI), é remotamente possível que isso possa ocorrer.

2. Pacientes com valvas cardíacas (próteses mecânicas) podem apresentar sangramento excessivo após procedimentos odontológicos invasivos como resultado de terapia anticoagulante.

• Petéquias bucais podem ser encontradas em pacientes com EI.

HIPERTENSÃO

Capítulo 3

1. Procedimentos de rotina do tratamento odontológico em um paciente com hipertensão grave descontrolada pode resultar em conseqüências graves como angina, infarto do miocárdio ou acidente vascular cerebral.

2. Estresse e ansiedade relacionados com a visita ao dentista podem causar aumento na pressão sangüínea, levando a angina, infarto do miocárdio ou acidente vascular encefálico.

3. Em pacientes que estão fazendo uso de betabloqueadores não-seletivos, o uso excessivo de vasoconstritores pode potencialmente causar uma elevação abrupta na pressão sangüínea.

4. Algumas drogas anti-hipertensivas podem causar lesões bucais ou secura bucal e podem predispor os pacientes a hipotensão ortostática.

• Não ocorrem complicações devido à hipertensão propriamente dita; entretanto, efeitos colaterais tais como secura bucal, alterações do paladar e lesões bucais podem estar relacionados com a medicação.

Manejo Odontológico: Resumo MO-3

Prevenção dos Problemas Modifi cações no Plano de Tratamento

• Identifi car os pacientes que apresentam risco aumentado para desenvolver EI, incluindo pacientes com:• Valvas cardíacas protéticas• História prévia de EI• Certos tipos de cardiopatias congênitas (i. e., cardiopatia

congênita cianótica não tratada, incluindo pacientes com dispositivos paliativos, cardiopatias congênitas totalmente reparadas nos primeiros 6 meses de vida após procedimento, ou cardiopatia congênita reparada apresentando defeito residual)

• Receptor de transplante cardíaco que desenvolveu valvulopatia cardíaca

• Prescrever profi laxia antibiótica somente para aqueles pacientes descritos previamente que sofreram procedimentos odontológicos que envolvem manipulação do tecido gengival ou região periapical dos dentes ou perfuração da mucosa oral.

• Se a profi laxia for necessária para um adulto, dê uma dose única 30 minutos a 1 hora antes do procedimento:• Padrão (amoxicilina oral, 2 g)• Alérgicos a penicilina (cefalexina oral* 2 g, clindamicina oral

600 mg, azitromicina ou claritromicina 500 mg) *NOTA: a cefalexina não deve ser utilizada em indivíduos com história de anafi laxia, angioedema ou urticária com penicilinas.

• Impossibilitados de usar medicações orais (ampicilina, cefazolina ou ceftriaxone intravenoso [IV] ou intramuscular [IM])

• Alérgicos a penicilina e impossibilitados de tomar medicações orais (fosfato de clindamicina, cefazolina ou ceftriaxone IV ou IM).

• Veja no Capítulo 25 os cuidados referentes aos possíveis problemas de sangramento associados a terapia anticoagulante.

• Estimule a realização de uma higiene bucal satisfatória em todos os pacientes com risco aumentado de EI.

• Indique profi laxia antibiótica somente para aqueles pacientes com alto risco de desfechos adversos da EI.

• Indique profi laxia antibiótica para todos os procedimentos odontológicos, exceto:• Injeções anestésicas de rotina• Tomadas radiográfi cas• Colocação de próteses removíveis ou aparelhos ortodônticos• Ajuste de aparelhos ortodônticos• Esfoliação de dentes decíduos ou sangramento devido a

trauma nos lábios ou na mucosa oral.• O tratamento odontológico em pacientes submetidos a

profi laxia antibiótica deve ser realizado tanto quanto possível dentro do período de sua cobertura.

• Uma segunda dose antibiótica pode estar indicada se o procedimento durar de 4 a 6 horas ou se vários atendimentos ocorrerem no mesmo dia.

• Para múltiplos atendimentos, espere pelo menos 9 dias entre as sessões, de maneira que os organismos resistentes à penicilina possam ser removidos da fl ora bucal. Se o tratamento se tornar necessário antes desse período, selecione um dos antibióticos alternativos para a profi laxia.

• Para pacientes portadores de prótese valvar cardíaca que estejam em uso de anticoagulantes, a dosagem dessa medicação pode ter de ser reduzida de acordo com o índice da razão normalizada internacional (INR – international normalized ratio) e com o grau de invasividade do procedimento planejado (Cap. 25).

• Detecção de pacientes com hipertensão e encaminhamento ao clínico se pouco controlado ou descontrolado. Adiar tratamento odontológico eletivo se a pressão sangüínea (PA) for e” 180/110.

• Para pacientes que estejam sendo tratados para hipertensão, considere o seguinte:• Tome medidas para reduzir o estresse e a ansiedade.• Forneça pré-medicação sedativa oral e/ou sedação por

inalação.• Forneça anestesia local de excelente qualidade.• Para pacientes que estejam usando betabloqueador não-

seletivo, limite o uso de epinefrina até dois tubetes de anestésicos (de 1:100.000 de epinefrina)

• Evite fi o para retração gengival que contenha epinefrina.• Para pacientes com hipertensão de nível superior ao estágio 2,

leve em consideração o monitoramento trans-operatório da PA e suspenda o atendimento se a PA alcançar 180/110.

• Faça lentas alterações na posição da cadeira para evitar hipotensão ortostática.

• Para pacientes com PA < 180/110 e nenhuma evidência de envolvimento de órgão-alvo, qualquer tratamento pode ser efetuado.

• Para pacientes com PA e” 180/110, adie o tratamento odontológico eletivo.

• Para pacientes com envolvimento de órgão específi co, recorra ao capítulo apropriado para recomendações do tratamento.


Manejo Odontológico: Resumo – continuaçãoProváveis Problemas Relacionados ao Tratamento Odontológico Manifestações Bucais

ANGINA PECTORIS

Capítulo 4

1. O estresse e a ansiedade de uma visita ao dentista podem precipitar uma crise de angina, infarto do miocárdio ou morte súbita.

2. Para pacientes que estejam usando betabloqueador não-seletivo, o uso de quantidades excessivas de epinefrina pode precipitar uma elevação perigosa na pressão sangüínea.

3. Pacientes que estão em uso de aspirina ou outro inibidor da agregação plaquetária podem experimentar sangramento excessivo.

4. Dúvidas podem surgir quanto a necessidade de profi laxia antibiótica para pacientes com história prévia de ponte da artéria coronária, angioplastia por cateter-balão ou stent.

• Não ocorrem complicações devido a angina; entretanto, efeitos colaterais tais como boca seca, alterações do paladar e lesões bucais podem estar relacionados ao medicamento em uso.

• Sangramento excessivo pode ocorrer como resultado do uso de aspirina ou outro inibidor de agregação plaquetária.

INFARTO DO MIOCÁRDIO PRÉVIO

Capítulo 4

1. O estresse e a ansiedade de uma visita ao dentista podem precipitar um ataque de angina, infarto do miocárdio ou morte súbita no consultório.

2. Os pacientes podem apresentar insufi ciência cardíaca em graus diversos.

3. Se o paciente possui marcapasso, os equipamentos odontológicos podem potencialmente causar interferência eletromagnética.

4. Em pacientes que estejam tomando betabloqueador não-seletivo, o uso de quantidades excessivas de epinefrina pode precipitar uma elevação perigosa na pressão sangüínea.

5. Pacientes que estejam tomando aspirina ou outro inibidor da agregação plaquetária ou varfarina sódica cristalina podem experimentar sangramento excessivo pós-operatório.

6. Dúvidas podem surgir quanto a necessidade de profi laxia antibiótica para os pacientes com história prévia de ponte da artéria coronária, angioplastia ou stent.

• Não ocorrem complicações devido a infarto do miocárdio, entretanto efeitos colaterais tais como boca seca, alterações do paladar e lesões bucais podem estar relacionados aos medicamentos. Sangramento excessivo pode ocorrer como resultado do uso de aspirina ou outro inibidor de agregação plaquetária ou varfarina sódica cristalina.



Angina Instável (Risco Maior)• O tratamento odontológico eletivo deve ser evitado; se o mesmo

for indispensável, deve ser realizado em consulta conjunta com o médico clínico. O tratamento pode incluir o estabelecimento de um acesso venoso; sedação; monitoramento do eletrocardiograma, oxímetro de pulso e pressão sangüínea; uso cauteloso de vasoconstritores e nitroglicerina profi lática.

Angina Estável (risco intermediário)• O tratamento odontológico eletivo pode ser efetuado com as

seguintes considerações:• Para a redução do estresse e ansiedade: forneça uma pré-

medicação sedativa oral e/ou sedação por inalação se indicada, avalie os sinais vitais pré-tratamento e a disponibilidade de nitroglicerina, e limite a quantidade do vasoconstritor utilizado.

• Para pacientes que estejam usando betabloqueador não-seletivo: limite o uso de epinefrina até dois tubetes de anestésicos (1:100.000 de epinefrina).

• Evite o uso do fi o para retração gengival impregnado de epinefrina.

• Evite anticolinérgicos.• Forneça anestesia local de excelente qualidade e controle da

dor pós-operatória.• Se o paciente estiver tomando aspirina ou outro inibidor de

agregação plaquetária: o excesso de sangramento é normalmente controlado através de medidas locais, não sendo recomendável a descontinuidade do uso da medicação.

• A profi laxia antibiótica não é recomendada para pacientes com história de ponte da artéria coronária, angioplastia ou stent.

Angina Instável• Tratamento odontológico deve estar limitado apenas ao

tratamento de urgência, tais como controle da infecção aguda, sangramento ou dor.

Angina Estável• Qualquer tratamento odontológico indicado pode ser efetuado.

Infarto do Miocárdio Recente (< 1 mês) (risco maior)• Tratamento odontológico eletivo deve ser evitado; se o

tratamento tornar-se necessário, deve ser realizado em consulta juntamente com o médico clínico.

• O tratamento pode incluir o estabelecimento de um acesso venoso; sedação, monitoramento do eletrocardiograma, oxímetro de pulso e pressão sangüínea; uso cauteloso de vasoconstritores e nitroglicerina profi lática.

• Qualquer tratamento odontológico indicado pode ser efetuado se forem respeitados os cuidados apropriados.

Infarto do Miocárdio Prévio (> 1 mês sem sintomas) (risco intermediário)

• O tratamento odontológico eletivo pode ser efetuado com as seguintes considerações:• Para a redução do estresse e ansiedade: forneça uma pré-

medicação sedativa oral e/ou sedação por inalação se indicada, avalie os sinais vitais pré-tratamento e a disponibilidade de nitroglicerina, e limite a quantidade do vasoconstritor utilizado.

• Para pacientes que estejam fazendo uso de betabloqueador não-seletivo: limite o uso da epinefrina a dois tubetes de anestésicos em concentração de 1:100.000.

• Evite o uso do fi o para retração gengival impregnado de epinefrina.

• Evite anticolinérgicos.• Forneça anestesia local de excelente qualidade e controle da

dor pós-operatória.

Infarto do Miocárdio Recente• Tratamento odontológico deve estar limitado apenas ao

tratamento de urgência, como tratamento de infecção aguda, sangramento ou dor.

Infarto do Miocárdio Prévio • Qualquer tratamento odontológico indicado pode ser efetuado

se forem respeitados os cuidados apropriados.


Manejo Odontológico: ResumoProváveis Problemas Relacionados ao Tratamento Odontológico Manifestações Bucais

INFARTO DO MIOCÁRDIO PRÉVIO (Cont.)

ARRITMIAS

Capítulo 5

1. O estresse e a ansiedade do tratamento odontológico ou quantidades excessivas de epinefrina podem induzir a arritmias com risco de vida para pacientes suscetíveis.

2. Pacientes com arritmias presentes possuem risco maior de complicações graves, tais como angina, infarto do miocárdio, acidente vascular encefálico, insufi ciência cardíaca ou parada cardíaca.

3. Pacientes com marcapasso ou desfi brilador possuem possíveis riscos de mau funcionamento causado por interferência eletromagnética de alguns equipamentos odontológicos; dúvidas sobre a necessidade de profi laxia antibiótica podem surgir.

4. Em pacientes em uso de betabloqueador não-seletivo, quantidades excessivas de epinefrina podem precipitar uma perigosa elevação na pressão sangüínea.

5. Pacientes com fi brilação atrial que estejam usando varfarina sódica cristalina possuem risco de sangramento excessivo pós-operatório.

6. Pacientes que estejam tomando digoxina possuem risco de arritmia se a epinefrina for utilizada; a toxicidade da digoxina também é um problema em potencial.

• Não ocorrem complicações devido a arritmia; entretanto, efeitos colaterais tais como boca seca, alterações do paladar e lesões bucais podem estar relacionados com o medicamento.

• Sangramento excessivo pode ocorrer como resultado do uso de varfarina sódica cristalina.

INSUFICIÊNCIA CARDÍACA

Capítulo 6

1. Fornecer tratamento odontológico ao paciente com insufi ciência cardíaca sintomática ou descontrolada pode resultar na piora dos sintomas, insufi ciência aguda, arritmia, infarto do miocárdio ou acidente vascular encefálico.

• Não ocorrem complicações devido à insufi ciência cardíaca; entretanto, efeitos colaterais tais como boca seca, alterações do paladar e lesões bucais podem estar relacionados com o medicamento.

• Digoxina pode causar aumento no refl exo de vômito.



• Se o paciente está em uso de aspirina ou outro inibidor de agregação plaquetária, o sangramento excessivo é normalmente controlado apenas por medidas locais; não é recomendado descontinuar o uso da medicação.

• Se o paciente possui marcapasso ou desfi brilador implantado, evite o uso de eletrocirurgia e curetas ultra-sônicas; profi laxia antibiótica não é recomendada para estes pacientes.

• Se o paciente está em uso de varfarina sódica cristalina, o INR deve ser menor que 3,5 antes da realização de procedimentos invasivos.

• Profi laxia antibiótica não é recomendada para pacientes com história de ponte da artéria coronária, angioplastia ou stent.

• Determine a natureza, a gravidade e o tratamento apropriado da arritmia por meio do histórico e achados clínicos; se não for possível, solicite avaliação cardiológica para o paciente a fi m de confi rmar o seguinte:• Para a arritmia de alto risco (alto grau de bloqueio

atrioventricular [AV], arritmia ventricular sintomática, arritmia supraventricular com taxa ventricular descontrolada):1. O tratamento odontológico eletivo deve ser evitado; se o

tratamento tornar-se necessário, deve ser realizado após avaliação médica.

2. O tratamento pode incluir o estabelecimento de um acesso IV; sedação; monitoramento do eletrocardiograma, oxímetro de pulso e pressão sangüínea; oxigênio e uso cauteloso de vasoconstritores.

• Para arritmias de risco intermediário e baixo (essencialmente todas as outras):1. O tratamento odontológico eletivo pode ser efetuado com

os seguintes cuidados para a redução do estresse e ansiedade: forneça uma pré-medicação sedativa oral e/ou sedação por inalação, se indicada; avalie os sinais vitais pré-tratamento; evite o uso excessivo de epinefrina (para pacientes que estejam tomando betabloqueador não-seletivo, limite a epinefrina até dois tubetes de anestésicos (1:100.000 de epinefrina), evite o uso do fi o para retração gengival impregnado de epinefrina e forneça anestesia local de excelente qualidade e controle da dor pós-operatória).

2. Para pacientes que estão em uso de varfarina sódica cristalina, o INR deve ser menor que 3,5 antes da realização de qualquer procedimento invasivo; realize medidas locais para hemostasia.

3. Para pacientes com marcapasso ou com desfi brilador implantado, evite o uso de eletrocirurgia e curetas ultra-sônicas; profi laxia antibiótica não é recomendada para estes pacientes.

4. Para pacientes que estejam usando digoxina, evite o uso de epinefrina por causa do risco aumentado de induzir arritmia; observe os sinais de toxicidade da digoxina (p. ex., hipersalivação).

Arritmias de Alto Risco• Tratamento odontológica deve estar limitado apenas ao


Todas as Outras Arritmias• Qualquer tratamento odontológico indicado pode ser efetuado

se for realizado dentro dos cuidados apropriados.

Insufi ciência Cardíaca Sintomática (NYHA Classe III ou IV)• O tratamento odontológico eletivo deve ser evitado e deve ser

realizada avaliação médica; se o tratamento tornar-se necessário, deve ser realizado sob acompanhamento médico.

Insufi ciência Cardíaca Sintomática (NYHA Classe III ou IV)• Tratamento odontológico deve estar limitado apenas ao




INSUFICIÊNCIA CARDÍACA (cont.)

2. Pacientes com insufi ciência cardíaca podem ter difi culdade de respirar e não tolerar a posição supina da cadeira.

3. A insufi ciência cardíaca é devido a uma condição subjacente, tal como a doença da artéria coronariana ou a hipertensão, que podem requerer considerações no tratamento.

4. Em pacientes que estejam tomando betabloqueador não-seletivo, quantidades excessivas de epinefrina podem causar uma elevação perigosa na pressão sangüínea.

5. O uso de epinefrina em pacientes que estejam tomando digoxina pode causar arritmia.

DOENÇA PULMONAR OBSTRUTIVA CRÔNICA

Capítulo 7

1. Agravamento ou piora da função respiratória comprometida. • Leucoplasia, eritroplasia ou carcinoma de células escamosas em fumantes crônicos de tabaco.

ASMA

Capítulo 7

1. Desencadeamento de uma crise aguda de asma. • É relatada candidíase bucal com o uso de inalador sem “espaçador”, mas isto raramente ocorre.

• O crescimento maxilofacial é alterado quando a asma é grave durante a infância.



O tratamento pode incluir o estabelecimento de um acesso venoso; sedação; monitoramento do eletrocardiograma, oxímetro de pulso e pressão sangüínea; oxigênio e uso cauteloso de vasoconstritores; e, possivelmente, nitroglicerina profi lática.

Insufi ciência Cardíaca Leve/Assintomática (NYHA Classes I e II e possivelmente III)• O tratamento odontológico eletivo pode ser efetuado com as

seguintes considerações:• Para a redução do estresse e ansiedade: forneça uma pré-

medicação sedativa oral e/ou sedação por inalação, se indicada, e avalie os sinais vitais pré-tratamento.

• Para pacientes que estejam tomando betabloqueador não-seletivo, limite o uso de epinefrina até dois tubetes anestésicos (1:100.000 de epinefrina), evite o uso do fi o para retração gengival impregnado de epinefrina e forneça anestesia local de excelente qualidade e controle da dor pós-operatória.

• Garanta uma posição confortável da cadeira; a posição supina pode não ser tolerada.

• Se o paciente estiver usando digoxina, evite o uso de epinefrina.

• Evite o uso de medicamentos antiinfl amatórios não-esteroidais (AINES).

Insufi ciência Cardíaca Leve/Assintomática (NYHA Classes I e II)• Pode ser fornecido qualquer tipo de tratamento odontológico

necessário.

• Evite o tratamento odontológico se houver presença de infecção respiratória superior.

• Utilize uma posição vertical da cadeira.• O uso de anestesia local está liberado; minimize a utilização de

bloqueios anestésicos bilaterais mandibular ou palatinos.• Não utilize lençol de borracha em quadros graves da doença.• Use oxímetro de pulso para monitorar a saturação de oxigênio.• A utilização de fl uxo baixo de oxigênio é útil.• Não utilize sedação óxido nitroso-oxigênio em casos de enfi sema

pulmonar severo.• Baixa dose de diazepam oral é aceitável.• Evite barbitúricos, narcóticos, anti-histamínicos e

anticolinérgicos.• Uma dose adicional de esteróide pode ser necessária para

procedimentos cirúrgicos em pacientes que estejam tomando esteróides sistêmicos.

• Evite antibióticos macrolídeos (eritromicina, claritromicina) e ciprofl oxacina em pacientes que estejam tomando teofi lina.

• Anestesia geral em paciente não-hospitalizado é contra-indicada.

• Nenhuma.

• Identifi que o paciente asmático pelo histórico.• Determine o caráter da asma:

• Tipo (alérgica ou não-alérgica)• Fatores precipitantes• Idade do paciente quando ocorreu a primeira crise • Nível de controle (freqüência, gravidade dos ataques [médio,

moderado, grave])• Como normalmente é tratada

• Nenhuma modifi cação é necessária.



ASMA (cont.)

TUBERCULOSE

Capítulo 9

1. A tuberculose pode ser contraída pelos profi ssionais da área odontológica a partir de um paciente que esteja em fase de contágio.

2. Os pacientes e a equipe podem ser infectados por um dentista que esteja em fase de contágio.

• Ulcerações bucais (raras); mais comum a língua.• Envolvimento dos linfonodos cervicais e submandibulares pela

tuberculose (escrófula).



• Medicações tomadas• Necessidade por cuidados emergenciais anteriores• Volume expiratório forçado em 1 segundo (FEV1) estável

(sem diminuição)• Evite fatores precipitantes conhecidos.• Consulte com o médico clínico para asma grave persistente.• Reduza o risco de uma crise: faça com que o paciente traga a

medicação inalatória a cada consulta, e em pessoas com asma moderada a grave persistente, faça uma inalação profi lática antes de cada procedimento.

• Drogas que devem ser evitadas:• Medicações que contenham aspirina• AINES• Narcóticos e barbitúricos• Antibióticos macrolídeos (p. ex., eritromicina), se o paciente

está tomando teofi lina.• Interrompa o uso de cimetidina 24 horas antes da sedação IV

em pacientes que estejam usando teofi lina.• Evite soluções anestésicas locais que contenham sulfi to• Uma dose suplementar de esteróide pode ser necessária para

procedimentos cirúrgicos em pacientes que estejam usando esteróides sistêmicos.

• O uso de pré-medicação (óxido nitroso ou diazepam) pode ser necessário para pacientes ansiosos.

• Estabeleça um ambiente livre de estresse.• Utilize um oxímetro de pulso.• Reconheça os sinais e sintomas de uma crise de asma grave ou

uma piora no quadro clínico do paciente (p. ex., difi culdade de respirar, taquipnéia).

ATENÇÃO: Muitos pacientes infectados podem não ser identifi cados pelo histórico ou exame físico; portanto, todos os pacientes devem ser abordados com o uso de precauções padrão (veja Apêndice B).

• Paciente com tuberculose ativa escarro-positivo:• Consulta com um médico clínico antes de iniciar o

tratamento.• O tratamento é limitado a cuidados emergenciais para

pacientes com mais de 6 anos de idade• O tratamento deve ser executado no hospital, com isolamento

apropriado, esterilização, máscaras, luvas, avental e ventilação.• Para pacientes menores de 6 anos de idade, trate como um

paciente de rotina (não-infeccioso) após consultar um médico clínico.

• Para pacientes produzindo estavelmente escarro negativo após submete-se pelo menos 2 a 3 semanas de quimioterapia, trate como um paciente normal.

• Pacientes com história anterior de tuberculose:• Os pacientes devem ser abordados com cuidado; obtenha uma

boa história da doença e do seu tratamento e faça uma revisão apropriada dos sistemas.

• Obtenha a história do tratamento adequado, radiografi as periódicas do tórax e exame dos achados para excluir reativação.

• O tratamento odontológico deve ser adiado se:1. História questionável de tratamento adequado2. Falta de supervisão médica apropriada desde o

restabelecimento3. Sinais ou sintomas de recidiva




TUBERCULOSE (cont.)

APNÉIA OBSTRUTIVA DO SONO

Capítulo 10

1. Pacientes com apnéia obstrutiva do sono possuem um maior risco de desenvolver hipertensão, acidente vascular encefálico, arritmia, infarto do miocárdio e diabetes.

• Língua com aumento volume, palato mole longo, úvula longa, tecidos parafaringeanos aumentados, tonsilas grandes, mandíbula retruída

HEPATITE VIRAL, TIPOS B, C, D e E

Capítulo 11

1. A hepatite pode ser contraída pelo dentista a partir de um paciente infectado.

2. Os pacientes e a equipe podem ser infectados pelo dentista com hepatite ativa ou que seja um portador.

3. Com a hepatite ativa crônica, o paciente pode ter disfunção crônica hepática, a qual pode estar associada a uma tendência ao sangramento ou alteração no metabolismo da medicação

• Sangramento• Erupções liquenóides



• Se o paciente estiver livre de doença clínica, o mesmo deve ser tratado como um paciente de rotina.

• Pacientes com conversão positiva recente para o teste cutâneo da tuberculina (derivado de proteína purifi cada [PPD]):• Deveriam ser avaliados por um médico clínico para excluir a

doença clínica• Podem receber isoniazida profi laticamente por 6 meses a 1

ano• Deveriam ser tratados como pacientes de rotina após o médico

clínico atestar a sua condição de saúde• Pacientes com sinais e sintomas de tuberculose:

• Deveriam ser encaminhados para o médico clínico e ter o tratamento adiado

• Se o tratamento for necessário, forneça o tratamento da mesma maneira que para o paciente com tuberculose ativa escarro-positivo (anteriormente).

• Os pacientes devem ser identifi cados pela história e pelo exame clínico e encaminhados para um médico especialista em sono para diagnóstico e plano de tratamento.

• Sinais e sintomas sugestivos de apnéia obstrutiva do sono incluem ronco forte, episódios de apnéia ocorridos durante o sono e presenciados por outra pessoa, sonolência excessiva durante o dia, obesidade e grande circunferência do pescoço.

• Dependendo do diagnóstico e da gravidade da doença, o tratamento pode incluir pressão positiva contínua das vias aéreas, aparelhos bucais ou várias formas de cirurgia das vias aéreas superiores.

• Pacientes com apnéia obstrutiva do sono podem ser submetidos a qualquer tratamento odontológico necessário.

ATENÇÃO: Como a maioria dos portadores não são detectáveis pelo histórico, todos os pacientes deveriam ser tratados com o uso de precauções padrão (veja Apêndice B); o risco pode ser diminuído pela vacinação contra hepatite B.• Para pacientes com hepatite ativa, utilize os seguintes

procedimentos:• Consulte o médico clínico para determinar o estado do paciente.• Trate somente em caso de emergência.

• Para pacientes com história de hepatite, utilize os seguintes procedimentos:• Consulte o médico clínico para determinar o estado do paciente.• Determinação do tipo provável:

1. Idade na época da contaminação (o tipo B não é comum em pessoas com menos de 15 anos de idade)

2. Fonte da infecção (se pela comida ou água, geralmente tipo A ou E)

3. Se estiver relacionada com transfusão de sangue, provavelmente será do tipo C

4. Se o tipo for indeterminado, um teste para detecção do antígeno de superfície para a hepatite B (HBsAg) deve ser considerado.

• Para pacientes de alto risco, realize pesquisa para HBsAg ou vírus anti-hepatite C.

• Se HBsAg ou vírus da hepatite C positivo (portador):• Consulte o médico clínico para determinar o estado da disfunção

hepático e/ou recomendações para o tratamento inicial.• Minimize o uso de medicamentos metabolizados pelo fígado.• Monitore o tempo de protrombina pré-operatório e o tempo

de sangramento em hepatite ativa crônica.




HEPATITE VIRAL, TIPOS B, C, D e E (cont.)

DOENÇA HEPÁTICA ALCOÓLICA (CIRROSE)

Capítulo 11

1. Tendência a sangramento; possíveis alterações no metabolismo dos medicamentos

• Descuido com a higienização bucal • Sangramento• Equimoses• Petéquia• Glossite• Queilose angular• Cicatrização alterada• Hipertrofi a da parótida• Candidíase• Câncer bucal• Hálito com odor alcoólico• Bruxismo• Atrição dentária• Xerostomia

ÚLCERA PÉPTICA

Capítulo 12

1. Injúria adicional à mucosa intestinal causada pelo uso de aspirina e AINES

2. Crescimento exagerado de fungos durante ou após uso sistêmico de antibiótico.

• Rara — dissolução do esmalte associado a regurgitação persistente

• Crescimento exagerado de fungos• Rara — defi ciência de vitamina B (glossopirose [sensação de

ardor na língua]) com o uso de omeprazol.

DOENÇA INFLAMATÓRIA INTESTINAL

Capítulo 12

1. Em pacientes que estão sendo tratados com esteróides, o estresse pode acarretar problemas médicos graves.

• Lesões aftosas coalescentes • Pioestomatite vegetante

COLITE PSEUDOMEMBRANOSA

Capítulo 12

1. Crescimento exagerado de fungos durante ou após o uso sistêmico de antibióticos

• Rara — Crescimento excessivo de fungos

DOENÇA RENAL EM ESTÁGIO TERMINAL

Capítulo 13

1. Tendência a sangramento2. Hipertensão 3. Anemia4. Intolerância a medicamentos nefrotóxicos metabolizados pelo

rim5. Aumento na suscetibilidade à infecção

• Palidez das mucosas• Xerostomia• Gosto metálico• Hálito com odor de amônia• Estomatite• Perda da lâmina dura• Radioluscência óssea• Tendência a sangramento



• Para ferimentos provocados por agulhas ou instrumental perfurocortante:• Consulte um médico clínico.• Considere o uso de imunoglobulina para hepatite B.

• Identifi que os pacientes alcoólicos por meio dos seguintes métodos:• Histórico• Exame clínico• Detecção de odor na respiração• Informação a partir de amigos ou parentes

• Consulte o clínico para determinar o grau da disfunção hepática.• Realize a triagem clínica com o questionário CAGEI e tente

direcionar os pacientes durante o tratamento.• A avaliação laboratorial deveria incluir o seguinte:

• Contagem diferencial sangüínea completa• Aspartato aminotransferase, alanina aminotransferase• Contagem de plaquetas• Tempo da trombina• Tempo da protrombina

• Minimize o uso de medicamentos metabolizados pelo fígado.• Se os resultados dos exame estiverem alterados para cirurgia,

considere o uso dos agentes antifi brinolíticos, plasma fresco congelado, vitamina K e plaquetas.

• Adie os cuidados de rotina se a ascite (encefalopatia) estiver presente.

• Como a negligência bucal é comum em indivíduos alcoólicos, deve-se pedir aos pacientes que demonstrem interesse e habilidade em cuidar da dentição antes que qualquer tratamento signifi cativo seja prestado.

• Evite aspirina e AINES • Evite corticosteróides.• Examine a cavidade bucal buscando sinais de crescimento

exagerado de fungos.

• Coloque o paciente em ambiente livre de estresse tanto quanto possível.

• Esteróides adicionais podem ser necessários para procedimentos cirúrgicos.

• Hemograma completo é necessário para avaliar os efeitos tóxicos hematológicos dos medicamentos.

• Marque consultas durante as remissões.

• Selecione o antibiótico apropriado, a dosagem e a duração.• Tome precauções com uso prolongado de antibióticos nos idosos e

naqueles previamente afetados.

• Programe consultas quando o paciente estiver livre de crises.

• Avaliação médica (para determinar o estado).• Solicite avaliação laboratorial antes do tratamento (i. e., PFA-100,

tempo de protrombina, tempo parcial de tromboplastina, hematócrito, hemoglobina) para distúrbios hematológicos.

• Monitore de perto a pressão sangüínea antes e durante o tratamento.• Evite medicamentos excretados pelo rim e medicamentos

nefrotóxicos.• Atenção meticulosa deveria ser dada à boa técnica cirúrgica para

minimizar o risco de sangramento anormal ou infecção.• Estabeleça tratamento agressivo para a infecção.

• Deve-se dar ênfase principalmente à higiene bucal e aos cuidados para eliminar possíveis fontes de infecção.

• Não há contra-indicações para o tratamento odontológico de rotina, porém reconstrução protética extensa não é recomendada.

Nota da Revisão Científi caI: O questionário CAGE é feito com base em quatro perguntas para avaliar a possibilidade de o paciente ser alcoólatra.



HEMODIÁLISE

Capítulo 13

1. Tendência a sangramento2. Hipertensão 3. Anemia4. Intolerância a medicamentos nefrotóxicos metabolizados pelo

rim5. Endocardite bacteriana secundária à bacteremia devido a fístula

arteriovenosa 6. Hepatite (ativa ou portador)7. Endocardite bacteriana8. Colapso do shunt

• Sangramento• Erupções liquenóides

GONORRÉIA

Capítulo 14

1. Possibilidade remota de transmissão a partir de lesões bucais ou faringeanas presentes em paciente infectado.

• Raras, mas podem apresentar variadas expressões, incluindo estomatite generalizada, ulceração e formação de pseudomembrana cobrindo a orofaringe.

SÍFILIS

Capítulo 14

1. A sífi lis pode ser contraída pelo dentista a partir de um paciente infectado.

2. Os pacientes ou a equipe podem ser contaminados pelo dentista que esteja infectado.

• Cancro• Placa mucosa• Goma• Glossite intersticial• Sífi lis congênita (associada a incisivos de Hutchinson e molares

“em amora”)



1. Avaliação clínica.2. Adie o tratamento odontológico por pelo menos 4 horas após a

hemodiálise para evitar os efeitos da heparina (potencial para sangramento excessivo); melhor executar o tratamento odontológico no dia seguinte à hemodiálise.

3. Evite medicamentos metabolizados pelo rim ou medicamentos nefrotóxicos.

4. AHA não recomenda profi laxia com antibiótico para procedimentos odontológico invasivos.

5. Evite colocar o manguito para aferir a pressão sangüínea no braço em que está localizada a fístula arteriovenosa (FAV) utilizada para a diálise.


ATENÇÃO: Muitos pacientes com doenças sexualmente transmissíveis não podem ser identifi cados pelo histórico ou exame físico; portanto, todos os pacientes devem ser tratados com a utilização de precauções padrão (veja Apêndice B).• Forneça os cuidados necessários para pacientes que atualmente

estão recebendo tratamento para gonorréia.• Para pacientes com história anterior de gonorréia, aja da

seguinte forma:• Obtenha uma boa história da doença e do seu tratamento.• Forneça cuidado necessário.

• Para pacientes com sinais ou sintomas sugestivos de gonorréia, faça o seguinte:• Encaminhe a um médico clínico, para avaliação.• Forneça cuidado necessário após o tratamento da doença ter

sido iniciado.


• Para pacientes que estão recebendo tratamento para sífi lis:• Consulte um médico clínico antes de iniciar o tratamento.• Forneça o cuidado necessário.• Esteja consciente de que lesões bucais de sífi lis primária e

secundária são contagiosas antes do início da terapia com antibióticos.




SÍFILIS (cont.)

HERPES GENITAL

Capítulo 14

1. Inoculação da cavidade oral e transmissão em potencial para o dentista (dedos, olhos).

• Auto-inoculação de herpes tipo 2 para a cavidade oral.

INFECÇÃO POR PAPILOMAVIRUS HUMANO (HPV)

Capítulo 14

1. Inoculação da cavidade bucal e transmissão em potencial para os dedos.

• Auto-inoculação do HPV para a cavidade bucal• Genótipos específi cos associados ao risco de desenvolvimento

de carcinoma

DIABETES MELITO

Capítulo 15

1. Em pacientes com diabetes descontrolado:a. Infecçãob. Cicatrização insatisfatória de feridas.

2. Reação à insulina em pacientes tratados com insulina3. Em pacientes diabéticos que apresentam prematuramente

complicações relacionadas ao sistema cardiovascular, olhos, rins e sistema nervoso (angina, infarto do miocárdio, acidente vascular encefálico, insufi ciência renal, perda da visão periférica [neuropatia], hipertensão, insufi ciência cardíaca congestiva).

• Doença periodontal avançada • Hiperplasias gengivais • Abscessos periodontais• Xerostomia• Cicatrização defi ciente • Infecção• Ulcerações bucais• Candidíase• Mucormicose• Dormência, ardência ou dor nos tecidos bucais



• Para pacientes com história prévia de sífi lis:• Trate com cautela; obtenha uma boa história da doença, do

seu tratamento e teste sorológico negativo para sífi lis depois de completada a terapia.

• Trate como um paciente de rotina se ele estiver livre da doença.

• Para pacientes mostrando sinais ou sintomas sugestivos de sífi lis:• Encaminhe ao médico clínico e adie o tratamento.• O dentista pode optar por solicitar teste sorológico para sífi lis

antes de encaminhar.• Adie o tratamento até que o diagnóstico seja estabelecido e o

tratamento médico, iniciado.

ATENÇÃO: Muitos pacientes com doenças sexualmente transmissíveis não podem ser identifi cados pelo histórico ou exame físico; portanto, todos os pacientes devem ser tratados com a utilização de precauções padrão (veja Apêndice B).• Infecção genital localizada não causa problemas; entretanto,

fi que atento a possibilidade de auto-inoculação para a cavidade bucal pelo paciente.

• Para infecção bucal com HSV-1 ou HSV-2, adie tratamento odontológico eletivo até que a lesão esteja cicatrizada (em fase de crosta ou quando ela desaparecer).

• Nenhuma modifi cação é necessária; avalie a necessidade do uso de medicamento antiviral sistêmico por curto tempo como profi laxia em pacientes predispostos a recorrência após tratamento dentário.

ATENÇÃO: Muitos pacientes com doenças sexualmente transmissíveis não podem ser identifi cados pela história ou exame físico; portanto, todos os pacientes devem ser tratados com a utilização de precauções padrão (veja Apêndice B).• Infecção genital localizada não causa problemas; entretanto,

fi que atento a possibilidade de auto-inoculação para a cavidade bucal pelo paciente.

• Lesões bucais podem ser excisadas e submetidas a exame histológicoII.

• Discuta o risco de transmissão e o potencial para desenvolvimento de carcinoma com os tipos de alto risco (HPV 16, 18, 31, 33, 35). Tratamento apropriado e cuidados no acompanhamento deveriam ser fornecidos.

• Detecção pelos seguintes métodos:• Histórico• Achados clínicos• Taxa de glicose no sangue

• Encaminhe para diagnóstico e tratamento• Monitoramento e controle da hiperglicemia pela avaliação de

glicose sangüínea• Monitoramento da concentração sangüínea da hemoglobina

glicada A1c (HbA)1c• Para pacientes que estão recebendo insulina, uma reação à

insulina pode ser prevenida pelos seguintes métodos: • Alimentar-se normalmente antes da consulta• Marcar a consulta pela manhã ou no meio da manhã• Informar ao dentista sobre qualquer sintoma de reação à

insulina quando ele começar a ocorrer• Ter açúcar disponível de alguma forma para os casos de reação

insulínica

• Em pacientes diabéticos bem-controlados, nenhuma alteração do plano de tratamento está indicada, a não ser que complicações do diabetes estejam presentes, tais como:• Hipertensão• Insufi ciência cardíaca congestiva• Infarto do miocárdio• Angina• Insufi ciência renal

• Adie cuidados protéticos até que a doença periodontal esteja bem controlada.

Nota da Revisão Científi caII: Como se trata de exame de uma lesão, o termo correto é exame histopatológico.



DIABETES MELITO (cont.)

INSUFICIÊNCIA SUPRA-RENAL

Capítulo 16

1. Incapacidade de tolerar estresse2. Retardo na cicatrização 3. Suscetibilidade a infecção4. Hipertensão (com o uso de esteróide)

• Pigmentação primária da membrana mucosa bucal• Retardo na cicatrização• Possível infecção bucal

HIPERTIREOIDISMO (TIREOTOXICOSE)

Capítulo 17

1. Crise tireotóxica (tempestade tireoideana) pode ser desencadeada em pacientes inadequadamente tratados ou não tratados por:a. Infecçãob. Traumac. Procedimentos cirúrgicosd. Estresse

2. Pacientes com tireotoxicose inadequadamente tratadas ou aqueles que não receberam tratamento podem ser sensíveis a ações da epinefrina e outras aminas pressoras; portanto, esses agentes não devem ser utilizados até que o paciente esteja compensado, do ponto de vista médico.

3. A tireotoxicose aumenta o risco de hipertensão, angina, IM, insufi ciência cardíaca congestiva e arritmias graves.

• Pode ocorrer osteoporose.• A doença periodontal pode ser mais progressiva.• Tratamentos odontológicos podem ser mais extensos.• Pode ocorrer perda prematura de dentes decíduos e erupção

precoce de dentes permanentes.• Pode ser notado desenvolvimento precoce da mandíbula.• Tumores encontrados na linha média do dorso posterior da

língua não devem ser removidos cirurgicamente até que seja descartada a possibilidade de se tratar de tecido tireoideano ectópico por meio do teste de captação de iodo131.



• O tratamento com insulina de pacientes diabéticos que desenvolveram infecção bucal pode requerer aumento na dose de insulina e a consulta com um clínico, além disso, o tratamento agressivo sistêmico e local da infecção (incluindo teste de sensibilidade antibiótica).

• Estão incluídas as seguintes considerações com os medicamentos:• Insulina — reação à insulina.• Agentes hipoglicêmicos — em raras ocasiões, anemia aplásica

etc.• Evite anestesia geral em pacientes com diabetes grave.

• Para procedimentos odontológicos de rotina (excluindo extrações):• Pacientes que estejam em uso de corticosteróides —

normalmente não é necessária nenhuma complementação adicional; esteja certo de que obteve uma boa anestesia local e bom controle pós-operatório da dor

• Pacientes com história prévia de uso regular de corticosteróide; normalmente não é necessária nenhuma medida complementar

• Pacientes que estão usando esteróides tópicos ou inalatórios — normalmente nenhuma suplementação é necessária

• Para extrações ou outras cirurgias, procedimentos extensos ou ansiedade extrema por parte do paciente, com anestesia local inclua o seguinte:• Descontinue os medicamentos que diminuem os níveis de

cortisol (p. ex., cetoconazol) pelo menos 24 horas antes da cirurgia com o consentimento do médico clínico do paciente.

• Dose de ataque de 25 mg de hidrocortisona por dia para cirurgia periodontal e oral menor, administrada antes do procedimento.

• Dose de ataque de 50 a 100 mg de hidrocortisona na primeira hora da cirurgia oral maior ou procedimentos envolvendo anestesia geral. Dê 25 mg de hidrocortisona a cada 8 horas por 24 a 48 horas pós-operatórias.

• Monitore a pressão sangüínea durante o procedimento e na fase inicial pós-operatória.

• Forneça bom controle da dor.


• Detecção de pacientes com tireotoxicose por meio da história e achados clínicos

• Encaminhe para avaliação médica e tratamento• Evite qualquer tratamento odontológico em pacientes com

tireotoxicose antes de ser obtido um bom controle médico; entretanto, em caso de infecção bucal aguda, a terapia antibiótica e outras medidas conservadoras têm que ser iniciadas para prevenir o desenvolvimento de uma crise tireoideana; encaminhe o paciente ao clínico para avaliação

• Evite epinefrina e outras aminas pressoras em pacientes inadequadamente tratados ou não-tratados

• Reconheça os estágios iniciais da crise tireoideana: • Sintomas severos de tireotoxicose• Febre• Dor abdominal• Delírio, entorpecimento ou psicose

• Desde que sob bom controle médico, o paciente pode receber qualquer tratamento odontológico indicado.

• Se ocorrer infecção aguda, o médico clínico deveria ser consultado com relação ao tratamento.



HIPERTIREOIDISMO (TIREOTOXICOSE) (cont.)

HIPOTIREOIDISMO

Capítulo 17

1. Pacientes com hipotireoidismo grave não tratados, quando expostos a situações estressantes como trauma, procedimentos cirúrgicos ou infecção, podem desenvolver coma por hipotireoidismo (mixedema).

2. Pacientes com hipotireoidismo não-tratados podem ser altamente sensíveis a ações de narcóticos, barbitúricos e tranqüilizantes.

• Aumento no tamanho da língua• Atraso na erupção dos dentes• Má oclusão• Edema gengival

TIREOIDITE (TIREOADENITE)

Capítulo 17

1. Aguda supurativa — paciente possui infecção aguda, antibióticos2. Subaguda dolorosa — período de hipertireoidismo3. Subaguda sem dor — período de hipertireoidismo superior a 6

meses4. de Hashimoto — leva a hipotireoidismo grave5. Fibrosante crônica (de Riedel) — geralmente eutireóide (função

normal da tireóide)

• Geralmente nenhuma• A dor pode ser transmitida para a mandíbula• Nenhuma

• A língua pode estar aumentada• Nenhuma

CÂNCER DA TIREÓIDE

Capítulo 17

1. Geralmente nenhum.2. A supressão da levotiroxina, seguindo a cirurgia e ablação por

radioiodo é o tratamento habitual para os carcinomas foliculares. O paciente pode apresentar discreto hipertireoidismo e tornar-se sensível a ação de aminas pressoras.

3. Pacientes portadores de neoplasia endócrina múltipla-2 (NEM-2) apresentam sintomas de hipertensão e/ou hipercalcemia.

4. Carcinomas anaplásicos devem ser tratados por radiação externa e/ou quimioterapia. Veja problemas listados no sumário do Capítulo 26.

• Geralmente nenhuma; é rara a metástase para a cavidade bucal.• Geralmente nenhuma.

• Pacientes com NEM-2 podem desenvolver lesões císticas dos maxilares relacionadas ao hiperparatireoidismo.

• Veja complicações bucais listadas no sumário do Capítulo 26.



• Inicie procedimentos de tratamento de emergência imediato:• Solicite ajuda médica imediata.• Resfrie com toalhas frias, pacotes de gelo.• Hidrocortisona (100 a 300 mg).• Monitore os sinais vitais.• Comece a ressuscitação cardiopulmonar (RCP) se

necessário

• Encaminhamento dos pacientes com suspeita de apresentarem hipotireoidismo para avaliação e tratamento médico.

• Evite narcóticos, barbitúricos e tranqüilizantes em pacientes com hipotireoidismo não-tratados.

• Reconheça o estágio inicial do coma por hipotireoidismo (mixedema)• Hipotermia• Bradicardia• Hipotensão• Ataque epiléptico

• Início do tratamento imediato para coma mixedematosa• Solicite ajuda médica imediata.• Administre hidrocortisona (100 a 300 mg).• Execute ressuscitação cardiopulmonar (RCP) conforme

indicado.

• Em pacientes com hipotireoidismo medicados e controlados, podem ser executados os tratamentos odontológicos indicados.

• Em pacientes com a forma congênita da doença e apresentando retardo mental grave, pode ser necessária assistência com os procedimentos higiênicos.

• Nenhuma • Adie tratamento odontológico eletivo até que a infecção tenha sido tratada.

• Inclua no diagnóstico diferencial de dor maxilar, veja anteriormente o tópico sobre hipertireoidismo

• Evite tratamento odontológico eletivo se possível até que os sintomas de hipertireoidismo estejam esclarecidos.

• Veja anteriormente sobre o tópico de hipertireoidismo • Evite tratamento odontológico eletivo se possível até que os sintomas de hipertireoidismo estejam esclarecidos.

• Veja anteriormente sobre o tópico de hipotireoidismo • Em pacientes com hipotireoidismo sob controle médico, qualquer tratamento odontológico indicado pode ser executado. Veja anteriormente para doença sem controle.

• Nenhuma • Nenhuma.

• Inspecione por sinais e sintomas do câncer da tireóide: a. Nódulo indolor, duro, localizado na tireóide b. Nódulo dominante no bócio multinodular c. Rouquidão, disfagia, dispnéia d. Linfadenopatia cervical e. Nódulo que está fi xado a tecidos subjacentes f. O paciente em geral está eutiróideo• Pacientes nos quais foram encontrados nódulos na tireóide

deveriam ser encaminhados para realização de biópsia por aspiração com agulha fi na.

• Para pacientes tratados com reposição de hormônio tireoideano, informe-se com o clínico responsável pelo paciente sobre o grau de hipertireoidismo presente

• Trate as complicações da radioterapia e da quimioterapia como descrito no sumário do Capítulo 26.

• Para a maioria dos pacientes, o plano de tratamento odontológicos não é afetado, a menos que o paciente tenha sido submetido à radiação externa ou quimioterapia. Veja o sumário do Capítulo 26. Pacientes portadores de carcinoma anaplásico apresentam prognóstico reservado, e os procedimentos odontológicos complexos geralmente não estão indicados.

• Deve-se ter cuidado com o uso de epinefrina nos pacientes tratados com hormônio tireoideano.

• O prognóstico é reservado para o carcinoma anaplásico.



GRAVIDEZ E AMAMENTAÇÃO

Capítulo 18

1. Procedimentos odontológicos os quais podem prejudicar o desenvolvimento do feto por:

a. Radiação b. Medicamentos c. Estresse2. Hipotensão na posição supina no fi nal da gravidez3. Nutrição e dieta defi cientes podem afetar a saúde bucal4. Transmissão de medicamentos para o bebê via leite materno5. A falta de cuidados apropriados com a saúde bucal durante a

gravidez pode prejudicar o desenvolvimento do feto e o tempo de parto.

• Exacerbação da doença periodontal, “gengivite gravídica”• “Tumor gravídico”• Mobilidade dentária

PACIENTE SOROPOSITIVO PARA HIV (AIDS), PORÉM ASSINTOMÁTICO

Capítulo 19

1. Transmissão de agentes infecciosos para a equipe odontológica e pacientes inclui:

a. Vírus da síndrome da imunodefi ciência adquirida (AIDS) (vírus da imunodefi ciência humana [HIV])

b. Vírus da hepatite B (HBV) c. Vírus da hepatite C (HCV) d. Vírus Epstein-Barr (EBV) e. Citomegalovírus (CMV) 2. Como informação, nenhum profi ssional que trabalhe com saúde

bucal foi infectado pelo HIV através da exposição ocupacional, mas seis pacientes podem ter sido contaminados por um dentista infectado pelo HIV; portanto, o risco de transmissão do HIV no consultório odontológico é muito baixo, mas potencialmente existente.

3. Indivíduos que são portadores da hepatite podem transmitir a infecção por HBV ou HCV.

• Mobilidade dentária Nenhuma no estágio inicial; entretanto, uma maior incidência de certas lesões bucais associadas a AIDS foi encontrada, quando comparada com indivíduos não-infectados (i. e., candidíase).



• Mulheres em idade fértil:• Sempre utilize técnicas radiográfi cas atuais, incluindo o uso de

avental de chumbo quando executar exame radiográfi co.• Não prescreva medicamentos que conhecidamente são

prejudiciais ao feto, ou cujos efeitos ainda são desconhecidos (Tabela 18-3).

• Estimule as pacientes a manter uma dieta balanceada e nutritiva.

• Para mulheres grávidas:• Consulte o obstetra da paciente para verifi car o seu estado

físico e apresentar o plano de tratamento; peça sugestões com relação ao plano de tratamento, especialmente no que diz respeito à administração de medicamentos.

• Mantenha higiene bucal ideal, incluindo profi laxia durante toda a gravidez.

• Minimize a carga microbiana (considere o uso de bochechos de clorexidina e/ou fl uoreto).

• Evite tratamento odontológico eletivo durante o primeiro trimestre. O segundo trimestre e a maior parte do terceiro trimestre são as melhores épocas para o tratamento eletivo.

• Não programe radiografi as durante o primeiro trimestre; depois desse período, realize apenas aquelas necessárias ao tratamento, sempre com o uso de avental de chumbo.

• Evite medicamentos que conhecidamente são teratogênicos ou medicamentos cujos efeitos ainda são desconhecidos (Tabela 18-3).

• Em estágios avançados da gravidez (fi nal do terceiro trimestre), não coloque a paciente na posição deitada por períodos prolongados; evite aspirina, AINEs.

• Para mães amamentando:• A maioria dos medicamentos é de pequena signifi cância

farmacológica para a lactação.• Não prescreva medicamentos que conhecidamente são

prejudiciais (Tabela 18-3).• Administre medicamentos logo após a amamentação.

• Nenhuma, exceto procedimentos protéticos complexos e cirurgias de grande porte, é melhor adiá-los até depois do parto.

• A identifi cação de pacientes infectados pelo HIV é difícil; formule questões que possam indicar comportamento sexual promíscuo; procedimentos padrão de biossegurança devem ser utilizados para todos os pacientes.

• Deve-se tomar extremo cuidado para evitar perfuração com agulha e instrumentos contaminados.

• Toda a equipe odontológica deve ser vacinada para HBV.• Todos os indivíduos soropositivos (HIV) assintomáticos podem

vir a desenvolver AIDS; entretanto, pode chegar a levar até 15 anos antes que um diagnóstico de AIDS seja feito.

• Deve-se monitorar a contagem de células CD4 e a quantifi cação viral nos pacientes infectados pelo HIV.

• O estado imunológico do paciente, o uso de medicações e potencial para desenvolver infecções oportunistas devem ser determinados e monitorados.

• Nenhuma modifi cação está indicada.



PACIENTE SOROPOSITIVO PARA HIV ASSINTOMÁTICO (CONTAGEM DE LINFÓCITOS CD4 MENOR QUE 500 e MAIOR QUE 200)

Capítulo 19

1. Transmissão de agentes infecciosos para a equipe odontológica e para os pacientes inclui o seguinte:a. HIVb. Vírus da hepatite Bc. Vírus da hepatite Cd. Vírus Epstein-Barre. Citomegalovírus

2. Como informação, com exceção da possível transmissão por um dentista da Flórida:a. Não foi relatado nenhum caso de transmissão do HIV a

pacientes em consultório odontológicos.b. Nenhum profi ssional que trabalhe com saúde bucal foi

infectado pelo HIV através de exposição ocupacional.c. Entretanto, a transmissão de HBV e HCV tem sido bem

documentada em numerosas ocasiões.3. Pacientes com diminuição na contagem de linfócitos CD4

podem apresentar imunossupressão signifi cativa e tornar-se mais suscetíveis a infecções.

4. Pacientes com diminuição dos linfócitos CD4 podem apresentar trombocitopenia e, conseqüentemente, problemas hemorrágicos.

• Candidíase bucal• Leucoplasia pilosa• Linfadenopatia persistente• Com exceção ao sarcoma de Kaposi e do linfoma não-

Hodgkin, todas as outras lesões descritas para a AIDS podem ser encontradas em uma maior freqüência.

AIDS (CONTAGEM DE LINFÓCITOS CD4 MENOR QUE 200)

Capítulo 19

1. Transmissão de agentes infecciosos para a equipe odontológica e para pacientes:a. HIVb. Vírus da hepatite Bc. Vírus da hepatite Cd. Vírus Epstein-Barre. Citomegalovírus

2. Como informação, não foi detectada transmissão do HIV a pacientes em consultório odontológicos (exceção possível de seis pacientes que podem ter sido infectados por um dentista da Flórida); nenhum profi ssional que trabalhe com saúde bucal foi infectado pelo HIV por exposição ocupacional; entretanto, HBV e HCV foram transmitidos a pacientes ou a equipe de assistência odontológica em numerosas ocasiões no consultório odontológico.

3. Pacientes com doença a avançada possuem supressão signifi cativa em seu sistema imunológico e tornam-se vulneráveis ao risco de infecção resultante de procedimentos odontológicos invasivos.

4. Pacientes podem apresentar hemorragias devido à trobocitopenia.

• Sarcoma de Kaposi• Linfoma não-Hodgkin• Candidíase bucal• Linfadenopatia• Leucoplasia pilosa• Xerostomia• Aumento das glândulas salivares• Verrugas venéreas• Eritema linear gengival• Periodontite ulcerativa necrosante• Estomatite necrosante• Herpes zoster• Lesões por herpes simples primárias ou recorrentes• Lesões aftosas maiores• Lesões aftosas herpetiformes• Petéquias, equimoses• Outras (Tabela 19-8)

ANAFILAXIA

Capítulo 20

1. Reação grave após a administração de agentes específi cos a pacientes alérgicos. Esses agentes podem ser:a. Medicamentosb. Anestesia localc. Luvas de látex ou outros produtos de borracha (lençol de

borracha, guta-percha).

• Geralmente nenhuma



• Utilize procedimentos que evitam a contaminação de doença infecciosa para todos os pacientes indistindamente.

• Imunize a equipe odontológica para proteção de infecção por HBV.

• Identifi que pacientes pela presença de sinais e sintomas relacionados com a diminuição de linfócitos CD4; encaminhe para avaliação médica, aconselhamento e tratamento.

• Verifi que a contagem de plaquetas e o estado imunológico do paciente através da diminuição do número de linfócitos CD4 antes de executar procedimentos odontológicos invasivos (veja AIDS, próxima página).

• Informe o pacientes dos diversos grupos de apoio disponíveis no intuito de ajudar em relação a educação, aspectos emocionais, fi nanceiros, legais, entre outras questões.

• Nenhuma modifi cação está indicada.

• Utilize os procedimentos que evitam a contaminação de doença infecciosa para todos os pacientes.

• Imunize a equipe odontológica para infecção por HBV.• Pelo histórico médico e achados clínicos, identifi que casos

não-diagnosticados e encaminhe para avaliação médica, aconselhamento e tratamento.

• Prescreva aos pacientes com imunossupressão acentuada, profi laxia antibiótica para procedimentos odontológicos invasivos ou cirúrgicos, se a contagem de neutrófi los for menor que 500 cu/m.

• Deve-se solicitar a contagem de plaquetas antes que qualquer procedimento cirúrgico seja executado; se for caracterizada a presença de trombocitopenia signifi cativa, pode ser necessária a reposição de plaquetas.

• Deve ser determinado e monitorado o estado imunológico do paciente, conhecer as medicações utilizadas (terapia anti-retroviral altamente ativa [HAART]) e o potencial para o desenvolvimento de infecções oportunistas.

• Nenhuma para os casos “controlados”; entretanto, procedimentos restauradores complexos geralmente não estão indicados por causa do prognóstico desfavorável (a morte ocorre mais freqüentemente 2 anos após o diagnóstico)III.

• Pacientes em estágios avançados da doença deveriam receber apenas assistência odontológica preventiva e em casos de emergência; tratamento odontológico eletivo geralmente não está indicado.

• Obtenha a história de forma cautelosa e identifi que os pacientes que são alérgicos a agentes utilizados na Odontologia, e que já possuem história de reações alérgicas (p. ex., asma, febre do feno, urticária, edema angioneurótico).

• Não utilize agentes aos quais o paciente é alérgico, identifi cados por meio de histórico médico.

• Para pacientes com história de reação alérgica, seja cauteloso ao prescrever medicamentos ou usar materiais propensos a desencadear alergia, tais como penicilina; esteja preparado para tratar as reações alérgicas graves da seguinte maneira:• Identifi que a reação anafi lática.• Chame assistência médica.

• Não utilize agentes aos quais o paciente seja alérgico, como identifi cado no histórico médico.

Nota da Revisão Científi caIII: No Brasil esta posição com relação ao tratamento odontológico não é feita. É direito do paciente desejar qualquer tipo de tratamento desde que ele tenha condições físicas para fazê-lo.



ANAFILAXIA (cont.)

URTICÁRIA (EDEMA ANGIONEURÓTICO)

Capítulo 20

1. Não é uma emergência a presença de tumefação dos lábios, bochecha etc., após o contato com o antígeno

2. São uma emergência os casos de edema localizados na língua, faringe e laringe com obstrução das vias aéreas

• Aumento dos tecidos moles



• Coloque o paciente na posição supina• Desobstrua as vias aéreas • Administre oxigênio• Verifi que os sinais vitais — respiração, pressão sangüínea, taxa

e ritmo de pulsação.• Se os sinais vitais estiverem diminuídos ou ausentes, injete 0,3

a 0,5 mL de epinefrina a 1:1.000 IM na musculatura da língua.

• Realize RCP, se necessário.• Repita as aplicações de epinefrina, se não houver resposta.

• Quando for prescrever medicamentos, informe ao paciente os sinais e sintomas das reações alérgicas; instrua o paciente a procurar o dentista se ocorrer uma reação ou se dirigir a emergência do hospital mais próximo.

• Identifi que os pacientes que já apresentaram reação alérgica por meio do histórico e quais foram os medicamentos ou materiais que causaram a reação.

• Evite o uso de antígenos em pessoas alérgicas.• Se os pacientes desenvolveram reação alérgica a medicamentos

ou materiais para os quais eles não informam serem alérgicos, considere o seguinte procedimento:• Em situação não-emergencial, evite contato adicional com o

agente causador — administre 50 mg ou mais de difenidramina por até quatro vezes ao dia, oralmente ou IM.

• Em situação emergencial — coloque o paciente na posição supina; com via aérea livre e oxigênio, injete 0,3 a 0,5 mL de epinefrina 1:1.000 IM; ventile se necessário; verifi que o pulso; solicite assistência médica.

• Antes de administrar anestésicos locais, considere o seguinte:• Obtenha do paciente informação sobre ser alérgico ou não a

anestesia local. (A maioria dos pacientes que afi rmam ser alérgicos irá descrever um episódio leve ou uma reação tóxica.) Se uma reação alérgica ocorreu, identifi que o tipo de anestésico utilizado e selecione outro dos vários grupos químicos.1. Injete uma gota (aspire primeiro) do anestésico escolhido e

espere 5 minutos; se não ocorrer reação, proceda com a aplicação do anestésico remanescente.

2. Se o anestésico o qual o paciente apresentou reação não puder ser identifi cado, considere os seguintes procedimentos:a. Encaminhe ao alergista para testar dose desencadeante, oub. Use cloridrato de difenidramina com epinefrina

1:100.000 como anestésico local (solução de 1%, 1 a 4 mL).

• Alérgicos a penicilina• Administre eritromicina ou outro antibiótico macrolídeo.• Em pessoa não-alérgica, administre por via oral sempre que

possível — menor incidência de sensibilização.• Não utilize na forma tópica.

• Não utilize agentes aos quais o paciente é alérgico, como identifi cado na história médica.



DISPOSITIVOS PARA ACESSO INTRAVASCULAR (CATETER DE ULDALL, PUNÇÃO VENOSA PROFUNDA, DISPOSITIVO DE BROVIAC-HICKMAN)

Capítulo 21

1. Alta taxa de infecção, mas o papel da bacteremia dentária transitória no desenvolvimento dessa infecções não foi comprovado.

• Nenhuma

TRANSPLANTE DE ÓRGÃO SÓLIDO

Capítulo 22

1. Infecção por supressão da resposta imune pelo seguinte:a. Ciclosporinab. Azatioprinac. Predinisonad. Globulina antitimócitoe. Globulina antilinfócitof. Ortoclone OKT3 (anticorpo monoclonal)

2. Rejeição aguda, reversível3. Rejeição crônica, irreversível, inclui o seguinte:

a. Falência do enxerto — estágio de falência total do órgão b. Sangramento — fígado, rimc. Excesso de medicação — fígado e rim d. Morte ou necessidade de transplante de coração, fígadoe. Osteoporosef. Psicoseg. Anemiah. Leucopeniai.Trombocitopeniaj. Hiperplasia gengivalk. Supressão adrenocorticall. Tumores (listados anteriormentem. Cicatrização defi cienten. Sangramentoo. Infecção

• Geralmente nenhuma• Imunossupressão acentuada inclui o seguinte:

• Candidíase• Herpes simples• Herpes zoster• Leucoplasia pilosa• Linfoma• Sarcoma de Kaposi• Estomatite aftosa• Carcinoma de células escamosas do lábio

• Efeitos adversos de medicamentos imunodepressores incluem o seguinte:• Sangramento (espontâneo)• Infecção• Ulceração• Petéquia• Equimose• Hiperplasia gengival• Disfunção das glândulas salivares

• A falência do enxerto inclui o seguinte:• Estomatite urêmica (rim)• Sangramento (fígado)• Petéquia (fígado, rim)• Equimose (fígado)



• O CDC não recomenda profi laxia antibiótica para procedimentos odontológicos invasivos.

• Depende da razão do uso do dispositivo intravascular

• A avaliação e o tratamento odontológicos antes do transplante incluem o seguinte:• Estabelecer condições bucais e dentárias saudáveis, livre de

doença ativa.• Iniciar um programa de higiene bucal agressivo para manter a

saúde bucal.• Solicitar avaliação médica para pacientes com falência do

órgão antes de iniciar o tratamento odontológico para estabelecer os seguintes pontos:1. Grau de insufi ciência2. Condições atuais do paciente3. Necessidade de profi laxia antibiótica4. Necessidade de modifi car a seleção ou dosagem do

medicamento em uso 5. Necessidade de tomar precauções especiais para evitar o

sangramento6. Se houver indicação cirúrgica, pode ser necessário solicitar

novos exames para verifi car o tempo de protrombina, o tempo parcial de protrombina, o tempo de sangramento e a contagem diferencial de leucócitos.

• O tratamento odontológico após o transplante inclui o seguinte:• Período pós-transplante imediato (6 meses):

1. Execute apenas tratamento odontológico de emergência.2. Mantenha os procedimentos de higiene bucal.

• Período de estabilização do enxerto.1. Mantenha a higiene bucal.2. Remarque o paciente a cada 3 meses.3. Utilize precauções universais de biossegurança.4. Imunize a equipe odontológica para infecção por HBV.5. Consulte o médico para verifi car os seguintes tópicos:

a. Necessidade de profi laxia antibióticab. Necessidade de precauções para evitar o sangramento

excessivoc. Necessidade de esteróides suplementaresd. Seleção de medicamentos e dosagem em uso

6. Examine buscando por evidência clínica do seguinte:a. Falência ou rejeição do órgãob. Imunossupressão acentuada (tumores, infecção etc.)

7. Monitore a pressão sangüínea em cada consulta.8. Se for encontrada evidência de efeitos colaterais do

medicamento, rejeição do enxerto ou imunossupressão acentuada, encaminhe o paciente ao médico clínico

• Período de rejeição crônica1. Efetue apenas tratamento odontológico de emergência ou

imediato.2. Ao executar o tratamento, siga as orientações dadas para os

casos de pacientes com enxertos estáveis.

• Antes do transplante, considere o seguinte:• Para pacientes com condições odontológicas defi cientes,

considere a realização de extrações e confecção de próteses totais.

• Para pacientes com boa condição odontológica, execute o seguinte:1. Mantenha a dentição.2. Estabeleça um programa de higiene bucal rígida com os

seguintes tópicos:a. Escovação e uso do fi o dentalb. Modifi cação da dieta, se indicadac. Aplicação tópica de fl uoretosd. Controle de placa, remoção de tártaroe. Bochecho com clorexidina ou outro enxaguatório bucal

3. Trate todos os problemas dentários ativos nas seguintes áreas:a. Extração — dentes não-restauráveisb. Endodontia — dentes não-vitaisc. Restauração de dentes cariadosd. Próteses dentárias complexas etc., adiadas até depois do

transplante• Para pacientes com condições odontológicas entre os dois

extremos apresentados anteriormente:1. A decisão por manter a dentição natural deve ser feita

com base nas características individuais do paciente.2. Fatores a serem considerados:

a. Extensão e gravidade da doença dentáriab. Importância dos dentes para o pacientec. Custo de manter a dentição naturald. Estado sistêmico do paciente e prognósticoe. Capacidade física para manter boa higiene bucal

• Após o transplante:• Período pós-transplante imediato — limite o tratamento

odontológico às necessidades emergenciais.• Em pacientes com enxerto estável — planeje o plano de

tratamento a partir das necessidades e desejo do paciente; agende consulta de controle em período de 3 a 6 meses.

• Período de rejeição crônica — limite o tratamento odontológico às necessidades emergenciais ou imediatas.

• Mantenha um programa de higiene bucal rígido por todos os períodos.

• Consulte o clínico para confi rmar o estado de saúde do paciente e necessidade por precauções especiais durante o tratamento dentário.



TRANSPLANTE DO CORAÇÃO, CONSIDERAÇÕES ESPECIAIS

Capítulo 22

1. Os pacientes em uso de anticoagulantes por longo período podem apresentar sangramento excessivo em procedimentos cirúrgicos.

2. Podem desenvolver aterosclerose no enxerto, aumentando o risco de infarto do miocárdio.

3. Não existe suprimento nervoso para o coração transplantado; portanto, a dor não será um sintoma de infarto do miocárdio.

4. Alguns pacientes necessitam usar marcapasso; equipamentos elétricos podem interferir no seu funcionamento.

5. Pode-se desenvolver distúrbio valvar cardíaco.

• Geralmente nenhuma.• Veja Capítulo 25.

TRANSPLANTE HEPÁTICO, CONSIDERAÇÕES ESPECIAIS

Capítulo 22

1. Medicamentos que podem ser tóxicos ao fígado não devem ser prescritos.

2. Alguns pacientes podem estar em uso de medicação anticoagulante.

3. Sangramento excessivo pode ocorrer com procedimentos cirúrgicos.

• Veja Transplante de Órgãos Sólidos (páginas anteriores).

TRANSPLANTE RENAL, CONSIDERAÇÕES ESPECIAIS

Capítulo 22

1. Medicamentos que podem ser tóxicos ao rim não devem ser prescritos.

• Veja Transplante de Órgãos Sólidos (páginas anteriores).

TRANSPLANTE DE PÂNCREAS

Capítulo 22

1. Nenhuma consideração especial. • Veja Transplante de Órgãos Sólidos (páginas anteriores).

TRANSPLANTE DA MEDULA ÓSSEA

Capítulo 22

1. Imunossupressão e pancitopenia resultantes da terapia de condicionamento, incluindo:a. Irradiação total do corpob. Ciclofosfamidac. Bussulfan

2. Problemas durante a fase de condicionamento e a fase crítica (antes do transplante de medula tornar-se funcional) incluem:a. Infecçãob. Sangramentoc. Cicatrização defi ciente

3. Imunossupressão resultante da medicação de manutenção usada para prevenir doença enxerto-versus-hospedeiroa. Ciclosporinab. Predinisonac. Metotrexato

4. Problemas durante a fase de manutenção incluem:a. Infecçãob. Outros listados anteriormente, para transplante de órgão

sólido, relacionados com o(s) medicamento(s) em uso.5. Doença enxerto-versus-hospedeiro e rejeição crônica:

a. Infecçãob. Sangramento

• Mucosite• Gengivite• Xerostomia• Candidíase• Infecção por herpes simples• Osteorradionecrose• Hiperplasia gengival (por ciclosporina)



• Caso seja planejado procedimento cirúrgico, solicite ao médico responsável modifi cação do grau de anticoagulação do paciente para tempo de protrombina normal ou menor que 2,5 (INR menor de 3,5).

• Consulte o clínico para estabelecer o estado dos vasos coronarianos do coração transplantado; se houver presença de aterosclerose avançada do enxerto, trate como descrito na seção sobre doença aterosclerótica coronariana.

• Esteja atento aos sinais e sintomas do infarto do miocárdio, outros que não a dor; se eles ocorrerem, procure assistência médica imediata para o paciente.

• Não utilize Cavitron ou eletrocirurgia em pacientes com marcapasso.

• A American Heart Association afi rmou que não há evidência conclusiva com relação à necessidade de profi laxia antibiótica para prevenção da endocardite infecciosa em pacientes com transplante cardíacos.

• A American Heart Association recomenda que a profi laxia seja considerada para pacientes com transplante cardíaco que desenvolveram doença valvar cardíaca.

• Se a profi laxia for indicada, o regime padrão usando amoxicilina da American Heart Association seria apropriado.

• Evite medicamentos que são tóxicos ao fígado.• Peça para o médico clínico modifi car a dosagem de

anticoagulante para obter um INR igual ou menor que 3,5.

• A necessidade de profi laxia antibiótica para procedimentos odontológicos invasivos em pacientes com transplante hepático estável deveria ser determinada com base nas características individuais do paciente juntamente com a avaliação de seu médico clínico.

• Evite medicamentos tóxicos ao rim. • A necessidade de profi laxia antibiótica para procedimentos odontológicos invasivos em pacientes com transplante renal estável deveria ser determinada com base nas características individuais do paciente juntamente como seu clínico.

• A necessidade de profi laxia antibiótica para procedimentos odontológicos invasivos em pacientes com transplante de pâncreas estável deveria ser determinada com base nas características individuais do paciente juntamente com o seu médico clínico.

• Evite tratamento odontológico durante a fase de condicionamento e a fase crítica do transplante de medula óssea.

• Trate todas as doenças dentárias ativas antes do transplante de medula óssea.

• Avalie a necessidade de profi laxia antibiótica para procedimentos odontológicos invasivos:• A profi laxia antibiótica está indicada se os procedimentos

odontológicos tiverem de ser executados por motivo de emergência durante a fase de condicionamento e a fase crítica do transplante de medula óssea.

• A necessidade de profi laxia antibiótica deve ser avaliada pelo médico responsável pelo paciente. (Veja Transplante de Órgãos Sólidos [páginas anteriores] para detalhes do programa de higiene e tratamento odontológico.)

• Se possível, trate as doenças dentárias ativas antes do transplante.

• O prognóstico varia de acordo com a indicação para o transplante, origem da medula a ser transplantada e técnicas utilizadas para condicionar e manter o paciente; outros fatores que podem afetar o prognóstico incluem idade e estado geral da saúde; próteses dentárias complexas podem não estar indicadas para muitos pacientes.

• (Veja Transplante de Órgãos Sólidos [páginas anteriores] para outras opções de plano de tratamento.) (Para tratamento das complicações de tecidos moles, veja Apêndice C.)



ANEMIA POR DEFICIÊNCIA DE FERRO

Capítulo 23

1. Geralmente nenhum2. Em casos raros, leucopenia e trombocitopenia graves podem

resultar em problemas como infecção e hemorragias.

• Parestesia• Perda da papila do dorso da língua• Em raros casos, infecção e hemorragias • Em pacientes com disfagia, incidência aumentada de carcinoma

das áreas bucais e faringeanas (síndrome de Plummer-Vinson)

DEFICIÊNCIA DE G-6 PD (glicose-6-fosfato desidrogenase)

Capítulo 23

1. Hemólise acelerada dos eritrócitos. • Geralmente nenhuma.

ANEMIA PERNICIOSA

Capítulo 23

1. Infecção2. Sangramento3. Atraso na cicatrização

• Parestesia dos tecidos bucais (ardência, formigamento, dormência)

• Atraso na cicatrização (casos graves, infecção, glossite atrófi ca, queilite angular

• Petéquias hemorrágicas

ANEMIA HEMOLÍTICA HEREDITÁRIA (ANEMIA FALCIFORME)

Capítulo 23

1. Crise falciforme. • Perda do padrão trabecular ósseo• Retardo na erupção dos dentes, anormalidades do crescimento• Hipoplasia dos dentes• Palidez da mucosa bucal• Icterícia da mucosa bucal• Dor óssea• Osteoporose



• Detecção e encaminhamento para diagnóstico e tratamento clínico

• Reconhecimento de que nas mulheres a maioria dos casos é devido a processos fi siológicos — menstruação ou gravidez

• Reconhecimento de que nos homens a maioria dos casos é resultado de doenças subjacentes — úlcera péptica, carcinoma do cólon etc. — requerendo encaminhamento ao médico clínico do paciente.

• Geralmente nenhuma.

• Controle da infecção• Evite medicamentos que contenham certos antibióticos, aspirina

ou acetaminofeno, que podem aumentar o risco de anemia hemolítica.

• Saiba que esses pacientes freqüentemente apresentam sensibilidade aumentada a medicamentos com sulfa e cloranfenicol.

• Geralmente nenhuma, a menos que a anemia seja grave; portanto, realize apenas as necessidades odontológicas urgentes.

• Detecção e tratamento médico (a detecção e o tratamento precoces podem prevenir danos neurológicos permanentes)

• Nenhuma, uma vez que o paciente esteja sob cuidados médicos

• Consulte o hematologista do paciente para certifi car-se que a condição hematológica esteja estável.

• Institua cuidados odontológicos preventivos agressivos.• Evite qualquer procedimento que possa produzir acidose ou

hipoxia (evite procedimentos complicados e longos).• Consideração das seguintes situações medicamentosas:

• Evite uso excessivo de barbitúricos e narcóticos, porque pode ocorrer uma supressão do centro respiratório levando à acidose, a qual pode precipitar uma crise aguda. Substitua por benzodiazepínico.

• Evite o uso excessivo de salicilatos porque pode resultar em “acidose”, de novo levando a possíveis crises agudas; codeína e acetaminofeno em dosagem moderada podem ser usados para controle da dor.

• Evite o uso de anestesia geral porque a hipoxia pode levar à precipitação de uma crise aguda.

• Óxido nitroso pode ser utilizado, contanto que seja fornecido oxigênio a 50% todo o tempo; é crítico evitar hipoxia no término da administração do óxido nitroso. Para procedimentos não-cirúrgicos, utilize anestésico local sem vasoconstritor; para procedimentos cirúrgicos, utilize epinefrina a 1:100.000 em solução anestésica.

1. Aspire antes de injetar.2. Injete vagarosamente.3. Não utilize mais do que dois tubetes.4. É necessário prevenir infecção. Utilize antibiótico profi lático

para a maioria dos procedimentos cirúrgicos.5. Se ocorrer infecção, trate agressivamente com o uso de:

a. Calorb. Incisão e drenagemc. Antibióticosd. Tratamento curativo — extração, pulpectomia etc.

6. Evite desidratação em pacientes com infecção e em pacientes submetidos a tratamento cirúrgico.

• Geralmente nenhuma, a menos que os sintomas de anemia grave estiverem presentes; nesse caso, somente as urgências odontológicas devem ser realizadas



AGRANULOCITOSE

Capítulo 24

1. Infecção • Ulcerações bucais• Periodontite• Necrose do tecido

NEUTROPENIA CÍCLICA

Capítulo 24

1. Infecção. • Doença periodontal• Infecção bucal • Ulceração bucal similar à estomatite aftosa.

LEUCEMIA

Capítulo 24

1. Infecção2. Sangramento3. Retardo na cicatrização 4. Mucosite

• Edema gengival/hiperplasia• Sangramento gengival ou de mucosa• Infecção bucal

MIELOMA MÚLTIPLO

Capítulo 24

1. Sangramento excessivo após procedimentos odontológico invasivos

2. Risco de infecção devido à diminuição das imunoglobulinas normais

3. Risco de infecção e sangramento em pacientes que estão sendo tratados por irradiação ou quimioterapia

4. Risco de osteonecrose em pacientes que estão em uso de bifosfonatos (especialmente intravenosos).

• Tumores de tecido mole• Lesões osteolíticas• Depósitos amilóides nos tecidos moles• Mobilidade dentária sem causa aparente• Exposição óssea

LINFOMAS: DOENÇA DE HODGKIN, LINFOMA NÃO-HODGKIN, LINFOMA DE BURKITT

Capítulo 24

1. Risco aumentado de infecção2. Risco de infecção e sangramento excessivo em pacientes

recebendo quimioterapia3. Risco menor de osteonecrose em pacientes tratados por radiação

em região da cabeça e do pescoço (isso geralmente não ocorre, porque a dose de radiação raramente excede 50 Gy).

• Tumores bucais extranodais no anel de Waldeyer ou em tecidos moles ósseos

• Xerostomia em pacientes tratados por radiação; alguns desses pacientes podem estar predispostos a desenvolver osteonecrose

• Queimação bucal ou disgeusias• Petéquia ou equimose caso ocorra trombocitopenia devida a

invasão medular ósseo pelo tumor • Linfadenopatia cervical



• Encaminhe para diagnóstico e tratamento médico.• Considerações sobre medicamentos — alguns antibióticos

(macrolídeos, penicilinas e cefalosporinas) utilizados para infecção bucal levam a elevada incidência de agranulocitose. Evite esses antibióticos se possível.

• Durante os períodos de baixa contagem celular, realize apenas cuidados emergenciais. O tratamento deverá incluir o uso de agentes antimicrobianos e terapia de apoio para lesões bucais (veja Apêndice C para regimes de tratamento específi cos).

• Uso de antibióticos para prevenir infecção.• Monitoramento laboratorial da contagem de leucócitos para

identifi car o período mais seguro para o tratamento odontológico (i. e., quando os leucócitos estiverem o mais próximo da taxa normal).

• Não são necessárias modifi cações quando a contagem dos leucócitos estiver normal.

• Se a contagem dos leucócitos estiver acentuadamente diminuída, deve-se fazer profi laxia antibiótica para prevenir possível infecção pós-operatória.

• Encaminhe para diagnóstico, tratamento e consulta médica• Hemograma completo para avaliar o risco de anemia,

sangramento e infecção.• Antibióticos, antivirais e antifúngicos devem ser administrados

durante a quimioterapia para prevenir infecção bucal oportunista.

• Bochecho com clorexidina/bochechos suaves para tratar mucosite.

• Inspecione a região cabeça, o pescoço e radiografi as para pesquisar a presença de doenças não-diagnosticadas ou latentes (p. ex., restos radiculares retidos, dentes impactados) e infecções que necessitam de tratamento antes da quimioterapia.

• Elimine infecções antes da quimioterapia.• Extrações deveriam ser executadas pelo menos 10 dias antes do

início da quimioterapia.• Programe medidas de controle de placa e uso de clorexidina

durante a quimioterapia.• Use profi laxia antibiótica se a contagem de leucócitos for

< 2.000, ou a contagem de neutrófi los for < 500 (ou 1.000 em algumas instituições).

• Pode ser necessária a reposição de plaquetas (se a contagem de plaquetas for < 50.000) quando forem executados procedimentos odontológicos invasivos.

• Pacientes com lesões nos tecidos moles bucais e/ou lesões ósseas deveriam ser biopsiados pelo dentista ou encaminhados para diagnóstico e tratamento.

• Identifi que o paciente com doença diagnosticada por meio da anamnese; a avaliação médica é necessária para estabelecer o estado clínico em que o paciente se encontra. (Veja seções de quimioterapia e terapia com radiação na prevenção e tratamento das complicações médicas.)

• Esteja alerta e tome precauções para evitar o desenvolvimento da osteonecrose induzida por bifosfonatos.

• Ofereça cuidados odontológicos paliativos somente para pacientes em estágio terminal.

• O prognóstico a longo prazo é reservado, portanto procedimentos odontológicos complexos podem não estar indicadosIV.

• Se houver trombocitopenia ou leucopenia, precauções especiais (reposição de plaquetas, terapia com antibiótico) são necessárias para prevenir sangramento e infecção quando procedimentos odontológicos invasivos forem executados.

• Pacientes podem apresentar quadros hemorrágicos devido à presença de imunoglobulinas M anormais, que formam complexos com os fatores de coagulação, inativando-os. (Veja seções de quimioterapia e radioterapia para Modifi cações no Plano de Tratamento.)

• Pacientes com linfadenopatia generalizada, tumores extranodais e lesões ósseas devem ser identifi cados e encaminhados para avaliação e tratamento médico.

• O dentista pode realizar biópsia extranodal ou de lesões ósseas para estabelecer o diagnóstico; pacientes com lesões envolvendo os linfonodos devem ser encaminhados ao médico para realizar biópsia excisional.

• Pacientes em fase terminal deveriam receber apenas tratamento odontológico de suporte.

• Pacientes “controlados” podem receber qualquer tratamento indicado; entretanto, tratamento restaurador complexo pode não estar indicado em casos cujos prognóstico seja desfavorável.

• A reposição de plaquetas pode ser necessária para pacientes com trombocitopenia. (Veja seções sobre Modifi cações no Plano de Tratamento para pacientes sendo tratados com radioterapia e quimioterapia.)

Nota da Revisão Científi caIV: Vai depender das condições e interesse do paciente.



LINFOMAS: DOENÇA DE HODGKIN, LINFOMA NÃO-HODGKIN, LINFOMA DE BURKITT (cont.)

4. Pode ocorrer xerostomia em pacientes tratados por radiação em região de cabeça e pescoço.

5. Pode ser encontrado linfoma não-Hodgkin em pacientes com AIDS; portanto, a transmissão de agentes infecciosos pode ser um problema.

• Mucosite em pacientes tratados por quimioterapia e radioterapia

PROBLEMA DE SANGRAMENTO SUGERIDO PELO EXAME FÍSICO E ACHADOS DA ANAMNESE, PORÉM SEM INDÍCIO DE SUA ORIGEM

Capítulo 25

1. Excessiva perda sangüínea após procedimentos cirúrgicos, raspagem etc.

• Sangramento excessivo após procedimentos odontológicos

TROMBOCITOPENIA (PRIMÁRIA OU SECUNDÁRIA) CAUSADA POR PRODUTOS QUÍMICOS, RADIAÇÃO OU LEUCEMIA

Capítulo 25

1. Sangramento prolongado2. Infecção em pacientes com reposição ou destruição da medula

óssea3. Em pacientes que estão sendo tratados com uso de esteróides, o

estresse pode desencadear uma emergência médica grave

• Sangramento espontâneo• Sangramento prolongado devido a procedimentos

odontológicos• Petéquia• Equimose• Hematomas

ALTERAÇÕES DA PAREDE VASCULAR (ESCORBUTO, INFECÇÃO, QUÍMICA, ALÉRGICA, AUTO-IMUNE, OUTRAS)

Capítulo 25

1. Sangramento prolongado após procedimentos cirúrgicos ou injúria à integridade da mucosa oral.

• Sangramento prolongado após raspagem e procedimentos cirúrgicos

• Petéquia• Equimose• Hematomas



• O histórico médico poderá identifi car pacientes com a doença diagnosticada; a consulta médica será necessária para estabelecer o estado atual do paciente. (Veja seções sobre quimioterapia e radioterapia no tratamento e na prevenção das complicações médicas.)

• Antes de procedimentos cirúrgicos invasivos, deverá ser solicitada avaliação hematológica para avaliar os possíveis riscos de sangramento e infecção.

• Use profi laxia antibiótica se a contagem leucócitos for menor que 2.000, ou se a contagem de neutrófi los for menor que 500 (ou 1.000 em algumas instituições).

• Avaliação hematológica (se um ou mais itens estiverem alterados, encaminhe para diagnóstico e tratamento médico):• Tempo de protrombina• Tempo parcial de tromboplastina ativado• Tempo de trombina• Contagem de plaquetas• PFA-100

• Evite uso de aspirina e medicamentos relacionados.

• Nenhuma, a menos que o(s) resultado(s) do(s)exames esteja(m) alterado(s); planeje o tratamento com base na natureza do problema diagnosticado pelo médico.

• A identifi cação dos pacientes inclui o seguinte:• Histórico• Exame físico• Testes laboratoriais — PFA-100, contagem de plaquetas

• Encaminhe o paciente para avaliação com um hematologista• Controle da doença de base ou terapia de reposição prévia à

cirurgia• Medidas locais para controlar perda de sangue — moldeiras,

esponjas hemostáticas (gelfoam), trombina etc.• Deve ser considerada a realização de profi laxia antibiótica em

casos cirúrgicos para prevenir infecção pós-operatória• Avaliar a necessidade da utilização de esteróides adicionais para

pacientes que estão sendo tratados com esteróides, se indicado (veja seção sobre insufi ciência supra-renal)

• Aspirina, compostos contendo aspirina e AINEs não podem ser utilizados; deve-se utilizar acetaminofeno (Tylenol) com ou sem codeína

• Em geral, os procedimentos odontológicos podem ser realizados se a contagem de plaquetas for > 30.000/mm3.

• Extrações e cirurgias menores podem ser realizadas se a contagem de plaquetas for > 50.000/mm3

• Cirurgia oral maior pode ser realizada se a contagem de plaquetas for de 80.000/mm3 a 100.000/mm3 ou mais.

• A transfusão de plaquetas será necessária para pacientes com contagem de plaquetas abaixo dos valores mencionados.

• Pacientes com neutropenia grave (500/mm3 ou menos) podem necessitar de profi laxia antibiótica para a realização de certos procedimentos cirúrgicos.

• Em crianças com trombocitopenia primária, muitas responderão a esteróides com aumento dos níveis de plaquetas para níveis que permitem que procedimentos odontológicos sejam executados.

• A identifi cação dos pacientes deve basear-se em:• Histórico• Achados clínicos• Testes de triagem — PFA-100, contagem de plaquetas

• Encaminhamento e consulta com hematologista.• Medidas locais devem ser utilizadas para controlar a perda de

sangue. Moldeiras, esponjas hemostáticas (gelfoam), celulose com ácido aminocapróico e trombina cirúrgica (Tabela 25-5).

• Identifi car o antígeno causador para prevenir a alergia.

• Procedimentos cirúrgicos devem ser evitados nesses pacientes, a menos que o problema básico tenha sido corrigido, ou o paciente tenha sido preparado para cirurgia pelo hematologista, e o dentista esteja preparado para controlar a perda excessiva de sangue por medidas locais; moldeiras, trombina, colágeno microfi brilar, esponjas hemostáticas, celulose com ácido aminocapróico (Tabela 25-5).



DISTÚRBIOS CONGÊNITOS DA COAGULAÇÃO (HEMOFILIA)

Capítulo 25

1. Sangramento excessivo após procedimentos odontológicos2. Pacientes infectados por HIV, HBV e HCV são potencialmente

contagiosos (veja Apêndice B).

• Sangramento espontâneo• Sangramento prolongado após procedimentos odontológicos

que lesionem os tecidos moles ou ósseos• Hematomas• Lesões bucais associadas a infecção por HIV em pacientes que

receberam sangue e derivados infectados (ocorria mais antes de 1986)



• A identifi cação dos pacientes deve basear-se em:• Histórico — problemas de sangramento em parentes,

sangramento excessivo após trauma ou cirurgia• Achados clínicos:

1. Equimose2. Hemoartrose3. Hematomas dissecantes

• Testes laboratoriais — tempo de protrombina (normal), tempo de tromboplastina parcial ativado (aumentado), tempo de trombina (normal), contagem de plaquetas (normal), PFA-100 (normal).

• O paciente deve ser avaliado pelo hematologista para diagnóstico e tratamento, e só então o tratamento dentário poderá ser iniciado.

• As opções de reposição para o paciente são as seguintes:• Crioprecipitado (raramente utilizado)• Plasma fresco congelado (raramente utilizado)• Concentrados de fator VIII, incluindo:

1. Concentrado tratado pelo calor2. Fator VIII purifi cado3. Fator VIII recombinante4. Fator VIII porcino

• Na defi ciência média e moderada do fator VIII, considere usar: 1. Vasopressina 1-desamino-8-D-arginina (oral ou nasal) 2. Ácido epsílon-aminocapróico (bochecho ou oralmente) 3. Ácido tranexâmico (não disponível nos Estados Unidos) 4. Reposição do fator VIII em alguns casos 5. Devem ser tratados como pacientes ambulatoriais• Para defi ciência grave do fator VIII que responde a medidas

como:• Agentes utilizados acima para defi ciência média a moderada• Dose(s) mais elevada(s) de fator VIII

• Pacientes que não respondem:• Agentes utilizados acima para defi ciência média a moderada• Dose(s) bem maior(es) de fator VIII

• Pacientes que se benefi ciam com as medidas:• Sem cirurgia eletiva• Agentes utilizados acima para defi ciência média a moderada• Altas doses de concentrados de fator VIII porcino• Protrombina não-ativada/concentrado complexo• Protrombina ativada/concentrado complexo• Plasmaférese• Fator VIIA• Esteróides• Em casos raros, plasmaférese

• O tratamento poderá ser ambulatorial, dependendo da análise dos dados laboratoriais do paciente previamente avaliados pelo hematologista (defi ciência leve a moderada, sem inibidores).

• Medidas locais (moldeiras, trombina, colágeno microfi brilar etc.) são utilizadas para controle do sangramento (Tabela 25-5).

• Aspirina, compostos contendo aspirina e AINEs devem ser evitados.

• Nenhum procedimento odontológico será realizado sem que antes o paciente tenha sido avaliado pelo hematologista.

• Evite aspirina, compostos contendo aspirina e AINEs — use acetaminofeno (Tylenol) com ou sem codeína.



DOENÇA DE VON WILLEBRAND

Capítulo 25

1. Sangramento excessivo após procedimentos odontológico invasivos

• Sangramento espontâneo• Sangramento prolongado após procedimentos odontológico

que causem injúria aos tecidos moles ou ósseos• Petéquia• Hematomas

DISTÚRBIOS ADQUIRIDOS DA COAGULAÇÃO (DOENÇA HEPÁTICA, ANTIBIÓTICOS DE AMPLO ESPECTRO, SÍNDROME DA MÁ ABSORÇÃO, OBSTRUÇÃO DO TRATO BILIAR, HEPARINA E OUTROS)

Capítulo 25

1. Sangramento excessivo após procedimentos odontológicos invasivos que possam resultar em danos à integridade dos tecidos moles e ósseos

• Sangramento excessivo• Sangramento espontâneo• Petéquia• Hematomas



• A identifi cação dos pacientes deveria incluir o seguinte:• Relato de episódios de sangramento em parentes e de

sangramento excessivo após cirurgia ou trauma etc.• Durante o exame físico, avaliar a presença de:

1. Petéquia2. Hematomas

• Testes laboratoriais para analisar o aumento na função plaquetária (PFA)-100; tempo de tromboplastina parcial aumentado, decréscimo na contagem de plaquetas

• Encaminhamento ao hematologista para diagnóstico, tratamento e cuidados necessários antes dos procedimentos odontológicos

• Nos casos tipo I e muitos casos tipo II os procedimentos são os seguintes:• Uso de desmopressina (1-desamino-8-D-arginina

vasopressina)• Medidas locais (Tabela 25-5)• Deve ser tratado como um paciente ambulatorial

• Nos pacientes tipo III e em alguns pacientes tipo II os procedimentos a serem realizados são:• Plasma fresco congelado • Crioprecipitado • Concentrados de fator VIII especial (vWF conservado)

1. Anti-hemofílico (MONOCLATE P, Benatel-P)2. Anti-hemofílico fator VIII

• Medidas locais (Tabela 25-5)• O tratamento ambulatorial vai depender dos resultados da

avaliação clínico-laboratorial do paciente • Medidas locais para o controle do sangramento incluem:

• Moldeiras• Esponja hemostática com trombina• Celulose com ácido aminocapróico

• Evite aspirina, compostos contendo aspirina e AINEs.

• Nenhum procedimento odontológico invasivo deve ser realizado até que paciente tenha sido preparado e liberado pelo hematologista.

• A maioria dos procedimentos odontológicos, incluindo restaurações complexas, pode ser oferecida a esses pacientes.

• Enfatize o controle e manutenção da higiene bucal, uso de fl uoretos tópicos e controle da dieta.

• Acetaminofeno com ou sem codeína pode ser utilizado para o controle da dor pós-operatória.

• A identifi cação dos pacientes com alterações deveria incluir:• Histórico• Exame físico• Avaliação laboratorial — tempo de protrombina (aumentado),

PFA-100 (na doença hepática crônica, se estiver presente hiperesplenismo)

• Encaminhar para avaliação médica • Cuidados necessários antes do procedimento odontológico

devem incluir vitamina K injetável e reposição de plaquetas, se indicadas pelo hematologista.

• Medidas locais devem ser usadas para controlar a perda sangüínea (Tabela 25-5)

• Para pacientes com doença hepática, evite ou reduza a dosagem de medicamentos metabolizados pelo fígado.

• Não utilize aspirina, compostos contendo aspirina e AINEs.

• Nenhum procedimento odontológico deve ser realizado, a menos que o paciente esteja controlado pelo hematologista.



DISTÚRBIO DE COAGULAÇÃO POR USO DE ANTICOAGULANTES — VARFARINA SÓDICA CRISTALINA

Capítulo 25

1. Sangramento excessivo após procedimentos odontológicos que resultem em injúria dos tecidos moles ou ósseos

• Sangramento excessivo• Hematomas• Petéquia• Em casos raros, sangramento espontâneo

COAGULAÇÃO INTRAVASCULAR DISSEMINADA (CID)

Capítulo 25

1. Sangramento excessivo após procedimentos odontológicos invasivos; na forma crônica da doença pode ocorrer trombose disseminada

• Sangramento gengival espontâneo• Petéquia• Equimoses• Sangramento prolongado após procedimentos odontológicos

invasivos



• Identifi que pacientes que estejam usando anticoagulantes/varfarina sódica cristalina da seguinte maneira:• Histórico• Avaliação laboratorial — razão normalizada internacional

(INR), tempo de protrombina (PT) (aumentado), PFA-100 (pode estar aumentado)

• Avaliação do nível de anticoagulação pelo hematologista: • Se a razão normalizada internacional (INR) for < 3,5, a

maioria dos procedimentos cirúrgicos pode ser executada.• A dosagem de anticoagulante deve ser reduzida se INR for

> 3,5 (levam-se muitos dias para que o INR diminua para o nível desejado; a confi rmação deve ser obtida por nova avaliação laboratorial antes que a cirurgia seja feita).

• Pacientes candidatos à cirurgia oral maior devem ser avaliados individualmente; na maioria dos casos, a INR deve estar abaixo de 3,0 no momento da cirurgia.

• Bochechos com ácido aminocapróico, antes da cirurgia e a cada 6-8 horas, ajudarão no controle do sangramento. Medidas locais deveriam ser instituídas para controlar a perda de sangue após a cirurgia (Tabela 25-5).

• Nenhum procedimento odontológico deveria ser executado a menos que tenha tido liberação médica e o nível de anticoagulação esteja em um valor aceitável; o procedimento deve ser adiado por 2 a 3 dias se a dosagem de anticoagulante precisar ser reduzida.

• Evite aspirina ou compostos contendo aspirina. Use acetoaminofeno para controle da dor pós-operatória.

• A identifi cação do paciente inclui o seguinte: • Histórico — sangramento excessivo após pequeno trauma;

sangramento espontâneo do nariz, gengiva, trato gastrointestinal ou trato urinário; infecção recente, queimaduras, choque e acidose ou doença auto-imune; história de câncer mais freqüentemente associada a forma crônica de CID, na qual a trombose é o problema clínico de maior preocupação

• Os achados do exame clínico incluem:1. Petéquia2. Equimose3. Sangramento gengival espontâneo; sangramento do nariz,

ouvido etc.• Avaliação laboratorial inclui o seguinte:

1. CID aguda — tempo de protrombina (aumentado), tempo de tromboplastina parcial (aumentado), tempo de trombina (aumentado), PFA-100 (aumentado), contagem de plaqueta (diminuída)

2. CID crônica — a maioria dos resultados laboratoriais pode estar normal, mas coágulos podem estar presentes (teste D-Dimer positivo)

• Encaminhe o paciente para avaliação médica se procedimentos odontológicos invasivos precisem ser realizados, e inclua informação sobre uso de:• CID aguda — crioprecipitado, plasma fresco congelado e

plaquetas• DIC crônica — anticoagulantes, tais como heparina ou

antagonistas da vitamina K• Aspirina ou produtos contendo aspirina estão proibidos.• Medidas locais são utilizadas para controlar o sangramento

(Tabela 25-5).• Terapia antibiótica deve ser considerada para prevenir infecção

pós-operatória.

• Dependendo da causa de CID, o plano de tratamento deve ser alterado da seguinte maneira:• Casos de CID aguda — nenhum tratamento odontológico

de rotina deve ser feito até que sejam realizadas avaliação médica e correção da causa.

• Casos de CID crônica — nenhum tratamento odontológico de rotina deve ser feito até que se tenha avaliação médica e correção da causa, quando possível; se o prognóstico for desfavorável com base na causa primária (câncer avançado), tratamento odontológico limitado está indicado.

• Evite aspirina, compostos contendo aspirina e AINEs • Acetaminofeno com ou sem codeína pode ser utilizado para

o controle da dor pós-operatória.



DISTÚRBIOS NA PRODUÇÃO DE PLAQUETAS

Capítulo 25

1. Sangramento excessivo após procedimentos odontológicos invasivos

• Sangramento excessivo pode ocorrer após a cirurgia.• Petéquia, equimoses e hematomas podem ser encontrados

quando outras alterações de coagulação e plaquetárias estiverem presentes.

FIBRINOGENÓLISE PRIMÁRIA

Capítulo 25

1. Sangramento excessivo após procedimentos odontológicos invasivos.

• Sangramento prolongado após procedimentos odontológicos invasivos.

• Mucosa ictérica• Equimose

TERAPIA COM HEPARINA DE BAIXO PESO MOLECULAR: ENOXAPARINA, ARDEPARINA, DALTEPARINA, NADROPARINA, REVIPARINA, TINZAPARINA

Capítulo 25

1. Utilizada em pacientes que receberam prótese de joelho ou reposição do quadril; o paciente faz uso de medicação por aproximadamente 2 semanas após deixar hospital

2. As complicações incluem o seguinte:a. Sangramento excessivob. Anemiac. Febred. Trombocitopeniae. Edema periférico

• Sangramento gengival• Petéquia• Equimose• Em casos raros, sangramento excessivo após procedimentos

odontológicos.



• A identifi cação do paciente deveria incluir o seguinte:• Histórico — uso recente de aspirina, indometacina,

fenilbutazona, ibuprofeno ou sulfi mpirazona; presença de outras alterações de coagulação ou plaquetárias.

• Exame — freqüentemente negativo, a menos que sinais relacionados com outras alterações de coagulação ou plaquetárias estejam presentes.

• Exames laboratoriais — PFA-100 (aumentado), tempo de tromboplastina parcial (aumentado).

• A maioria dos pacientes em uso de medicação listada anteriormente, sem problemas adicionais de coagulação ou plaquetárias, não sangrará excessivamente após cirurgia.

• Pacientes com PFA-100 aumentado e/ou tempo de tromboplastina parcial aumentado, devem ser encaminhados para avaliação hematológica antes de se executar qualquer procedimento cirúrgico.

• Cirurgia eletiva pode ser realizada após a suspensão do medicamento em uso por pelo menos 3 dias e do tratamento de outras alterações de coagulação ou plaquetárias por meios apropriados.

• Geralmente, nenhuma modifi cação está indicada para pacientes que não tenham outras alterações de coagulação ou plaquetárias.

• A identifi cação do paciente deve incluir o seguinte:• Histórico de doença hepática, câncer de pulmão, câncer de

próstata e insolação podem ser a causa dessa condição.• No exame físico, considerar:

1. Icterícia2. Angiomas aracneiformes3. Equimose4. Hematomas

• Testes laboratoriais1. Contagem de plaquetas (freqüentemente normal)2. Tempo de protrombina (aumentado)3. PFA-100 (geralmente normal)4. Tempo de tromboplastina parcial (aumentado)5. Tempo de trombina (aumentado)

• Consulta e encaminhamento para o hematologista antes de qualquer procedimento odontológico; terapia com ácido epsilon-aminocapróico inibirá a plasmina e ativadores da plasmina.

• Pacientes com câncer em estado avançado deveriam receber tratamento limitado a apenas procedimentos odontológicos de emergência e medidas preventivas; restaurações complexas em geral não estão indicadas; no restante dos pacientes, a maioria dos tratamentos odontológicos pode ser prestada após o preparo, para evitar sangramento excessivo (ácido epsilon-aminocapróico).

• Adie o tratamento até que o paciente não esteja fazendo uso da medicação.

• Solicite ao clínico que interrompa a medicação em uso e realize a cirurgia no dia seguinte; uma vez que a hemostasia seja obtida, solicite ao clínico o uso da medicação.

• Realize a cirurgia e controle o sangramento excessivo através das medidas locais (é melhor prevenir o sangramento excessivo).

• Geralmente não é necessária nenhuma modifi cação.



TERAPIA MEDICAMENTOSA ANTICOAGULANTE: ASPIRINA, ASPIRINA ASSOCIADA A DIPIRIDAMOLE, IBUPROFENO

Capítulo 25

1. Utilizada na prevenção do infarto do miocárdio inicial ou recorrente e na prevenção de acidente vascular encefálico

2. As complicações incluem:a. Sangramento excessivob. Sangramento gastrointestinalc. Zumbidod. Broncoespasmo


odontológicos.

TERAPIA COM RECEPTOR DE FIBRINOGÊNIO (INIBIDORES DE GLICOPROTEÍNA [GP] IIB/IIIA: CLOPIDOGREL, TICLOPIDINE

Capítulo 25

1. Utilizado na prevenção do infarto do miocárdio recorrente e de acidente vascular encefálico

2. As complicações incluem:a. Sangramento excessivob. Sangramento gastrointestinalc. Neutropeniad. Trombocitopenia


odontológicos• Reações adversas aumentam o risco de infecção (neutropenia)

e sangramento (trombocitopenia).

PACIENTES TRATADOS COM RADIOTERAPIA (RADIAÇÃO EM REGIÃO DA CABEÇA E DO PESCOÇO)

Capítulo 26

1. Pacientes tratados com radiação tendem a desenvolver os seguintes problemas durante e logo após o término da terapia:a. Mucositeb. Xerostomiac. Perda do paladard. Constrição dos músculos (trismo)e. Infecções secundárias — viral, bacteriana, fúngica (candidíase)f. Sensibilidade dentária

2. Problemas crônicos causados pela radioterapia incluem os seguintes:a. Xerostomiab. Cáries cervicaisc. Osteonecrosed. Trism o musculare. Sensibilidade dentáriaf. Perda do paladar

• Mucosite• Candidíase• Xerostomia• Perda do paladar• Trismo• Sensibilidade dos dentes• Cáries cervicais• Osteonecrose



• Se não ocorrerem outras complicações, os procedimentos odontológicos e cirúrgicos podem ser executados normalmente.

• Solicitar exame laboratorial PFA-100, e se o resultado for menor que 175 segundos, a maioria das cirurgias pode ser realizada.

• Geralmente não é necessária nenhuma modifi cação, a menos que existam outros problemas médicos, como IM recente ou acidente vascular encefálico

• Se não ocorrerem outras complicações associadas, os procedimentos odontológicos e cirúrgicos podem ser executados.

• Geralmente não é necessária nenhuma, a menos que existam outros problemas médicos, como IM recente ou acidente vascular cerebral

• Avaliação odontológica antes do início da radioterapia para que os seguintes procedimentos possam ser realizados:• Extração dos dentes que não podem ser reparados.• Extração dos dentes com doença periodontal avançada.• Execução de cirurgia pré-protética.• Restaurar lesões cariosas grandes.• Executar cirurgias com tempo adequado para cicatrização, ou

considerar terapia com oxigênio hiperbárico.• Estabelecer boa higiene oral.• Iniciar o uso diário de fl úor gel aplicado em uma moldeira

fl exível.• Iniciar terapia com uso de sialogogo (HCl pilocarpina).• Tratar endodonticamente ou extrair dentes não-vitais.• Tratar infecção crônica nos ossos maxilares.

• Durante o tratamento com radiação, o dentista pode ser envolvido com o seguinte:• Tratamento sintomático da mucosite (veja Apêndice C).• Tratamento da xerostomia (veja Apêndice C).• Prevenção do trismo, fazendo com que o paciente utilize

vários abaixadores de língua na boca como exercício diário (fi sioterapia).

• Bochechos com clorexidina para controle de placa e candidíase (veja Apêndice C).

• Diagnóstico e tratamento de infecções secundárias — candidíase etc. (veja Apêndice C).

• Manutenção do tratamento diário com fl uoretos.• Após o tratamento de radioterapia, o dentista deveria

assegurar-se do seguinte:• Controle periódico do paciente (a cada 3 ou 4 meses).• Ênfase na manutenção da higiene bucal satisfatória.• Tratar lesões cariosas logo que detectadas.• Fazer todo o esforço para evitar infecção bucal.• Tratar xerostomia (veja Apêndice C).• Tratar perda crônica do paladar (veja Apêndice C).

• Após o término da radioterapia em que a dose total irradiada tenha sido > 6.000 cGy, todo esforço deve ser feito para evitar osteonecrose:• Os dentes não devem ser extraídos.• Realize tratamento endodôntico em dentes comprometidos,

se necessário.• Medidas preventivas agressivas são necessárias para prevenir

doença periodontal e cáries cervicais.• A maioria dos procedimentos odontológicos que podem ser

realizados de maneira atraumática e sem sangramento pode ser efetuada, com exceção de extrações e cirurgias.



PACIENTES RECEBENDO QUIMIOTERAPIA PARA CÂNCER

Capítulo 26

1. Sangramento excessivo devido à supressão da medula óssea (trombocitopenia)

2. Predisposição à infecção devido à supressão da medula óssea (leucopenia)

3. Anemia grave pela supressão da medula óssea4. Trombocitopenia, leucopenia e anemia são complicações

possíveis do câncer.

• Mucosite• Sangramento excessivo após pequeno trauma• Sangramento gengival espontâneo• Xerostomia• Infecção• Cicatrização defi ciente



• Antes de começar a quimioterapia, o dentista deveria:• Eliminar infecção disseminada nas seguintes áreas:

• Periapical• Periodontal• Tecidos moles

• Tratar lesões cariosas avançadas.• Deixar as bordas dos dentes lisas, e não pontiagudas.• Remover aparelhos.• Fornecer instruções de higiene bucal.• Assegurar-se de que em crianças e adultos jovens, ocorra o

seguinte:• Dentes decíduos com mobilidade sejam removidos.• Capuz gengival seja removido.• Seja permitido tempo adequado para a cicatrização antes de

iniciar o período de indução.• Durante a quimioterapia, o dentista deveria:

• Consultar o oncologista antes de qualquer procedimento odontológico invasivo.

• Nos casos de procedimentos invasivos, o dentista deveria:1. Realizar profi laxia antibiótica se a contagem de granulócitos

for < 2.000/mm3 ou a contagem de neutrófi los totais for < 500/mm3.

2. Considerar transfusão plaquetária se a contagem de plaquetas for < 50.000/mm3.

• Realizar cultura e teste de sensibilidade antibiótica do exsudato das áreas de infecção.

• Controlar sangramento espontâneo com gaze, tamponador periodontal e moldeira bucal macia.

• Usar fl uoreto tópico para controle de cárie.• Fazer uso de bochecho com clorexidina para controle da placa

e candidíase (veja Apêndice C).• Fornecer alívio sintomático da mucosite e xerostomia (veja

Apêndice C).• Prevenir e diagnosticar a osteonecrose induzida por

bifosfonatos.• Em caso de anemia grave, evite anestesia geral.• Ajustar as instruções de higiene bucal para o paciente com

base no estado da condição bucal, reduzir ou eliminar o uso do fi o dental e escovação caso haja sangramento excessivo ou irritação tecidual; gaze umedecida pode ser utilizada para higienizar a gengiva e os dentes; solução de água e água oxigenada pode ser utilizada para fazer bochecho, com o objetivo de limpar a cavidade bucal e tecidos necrosados

• Minimizar a aversão a alimentos durante a quimioterapia — jejum antes do tratamento (4 horas), ingerir alimentos leves antes do tratamento e evitar alimentos pesados durante o período em que ocorre náusea pós-tratamento.

• Após o término da quimioterapia:• Monitore o paciente até que todos os efeitos colaterais

inerentes à terapia tenham cessado.• Coloque o paciente em um programa de controle periódico.• Com base em evidências clínicas disponíveis, o uso de

profi laxia antibiótica não está indicado; entretanto, o seu uso será decidido com base na avaliação individual do paciente após consulta médica.

• Esteja atento e tome precauções para desenvolvimento da osteonecrose induzida por bifosfonatos.

• Execute apenas tratamento odontológico de emergência durante a quimioterapia.

• Com base no prognóstico da doença básica, considere o tratamento odontológico limitado somente às necessidades de cuidados imediatos para os pacientes que estão sendo tratados de maneira paliativa; entretanto, crianças e adultos que estão sendo tratados para leucemia podem apresentar prognóstico favorável, e qualquer tratamento odontológico indicado pode ser executado; muitos pacientes portadores de linfoma também podem apresentar bom prognóstico.



CONVULSÃO (EPILEPSIA)

Capítulo 27

1. Ocorrência de convulsão tônico-clônica generalizada no consultório odontológico

2. Leucopenia e trombocitopenia induzida por medicamento (fenitoína, carbamazepina, ácido valpróico)

3. Hiperplasia gengival induzida por medicamento que afeta a saúde periodontal.

• Hiperplasia gengival causada pela fenitoína• Lesões bucais traumáticas• Eritema multiforme induzido por medicamento

ACIDENTE VASCULAR ENCEFÁLICO

Capítulo 27

1. O tratamento odontológico pode precipitar ou coincidir com um acidente vascular encefálico.

2. O sangramento é causado por terapia medicamentosa utilizada para prevenir coágulos.

• Pode haver atrofi a e paralisia unilateral

DOENÇA DE PARKINSON

Capítulo 27

1. O paciente pode estar incapaz de realizar os procedimentos de higiene bucal.

2. O paciente pode apresentar tremor ou pode estar incapaz de cooperar durante o tratamento odontológico.

• Salivação em excesso e difi culdade em degluti-la• Rigidez muscular e movimentos musculares repetitivos

contribuem para higiene bucal defi ciente• Drogas antiparkinsonianas podem causar xerostomia, náuseas e

discinesia tardia



• Identifi que o paciente epilético pelos dados da história, incluindo:• Tipo de convulsão• Idade do paciente na época da primeira crise • Causa da convulsão• Medicações• Regularidade de visita ao médico• Grau de controle• Freqüência das convulsões, última convulsão• Fatores precipitantes• História de lesões devido às convulsões

• Bem controlado — cuidados usuais fornecidos• Não controlado — consulta com clínico; alteração da medicação,

se necessária• Conhecimento dos efeitos colaterais dos anticonvulsivantes• Pacientes que tomam ácido valpróico — realize o teste PFA-100;

evite aspirina e AINEs• Evite propoxifeno e eritromicina em pacientes em uso de

carbamazepina• Usar abridores bucais fi xos desde o início das consultas para

pacientes epiléticos

• Manutenção da higiene bucal ideal• Gengivoplastia da hiperplasia gengival, se indicada• Substituição dos dentes perdidos por próteses fi xas, em vez da

removível• Aparelhos protéticos de metal em lugar dos de porcelana,

quando possível• Proteja o paciente durante uma convulsão, controle as vias

aéreas e deixe o tratamento para depois.

• Identifi que o paciente predisposto ao acidente vascular cerebral a partir do histórico (hipertensão, insufi ciência cardíaca congestiva, diabetes, ataque isquêmico transitório, idade > 75 anos etc.).

• Reduza os fatores de risco do paciente para o acidente vascular cerebral (tabagismo, colesterol elevado, hipertensão).

• Para história passada de acidente vascular cerebral:• Para ataque isquêmico transitório recente — nenhum

tratamento eletivo.• Adie tratamento eletivo por 6 meses.• Considerações sobre os medicamentos em uso incluem as

seguintes:1. Aspirina e dipiridamole — solicite o PFA-100 antes do

tratamento; se o resultado estiver acentuadamente alterado, encaminhe para o clínico.

2. Varfarina sódica cristalina — solicite o INR; o resultado deve estar abaixo de 3,5 antes que procedimentos invasivos sejam executados.

• Agende consultas curtas, pela manhã.• Monitore a pressão sangüínea.• Use pequenas quantidades de vasoconstritor na anestesia local.• Evite fi o de retração gengival que contenha epinefrina.

• Considere radiografi a panorâmica periódica para avaliar a patência carotídea.

• O planejamento odontológico depende da debilitação física.• Todas as restaurações devem ser de fácil higienização — evitar

restaurações oclusais em porcelana.• Pode ser necessário modifi car os cuidados com a higiene bucal.

• Consultas de controle freqüentes e uso de escova de dentes especializada (p. ex., escova de dentes curva do tipo Collis, escovas elétricas) para manter a higiene bucal adequada.

• Substitutos salivares e fl uoretos tópicos são benéfi cos.• As pessoas que assistem o paciente deveriam ser educadas sobre

a importância de se manter a higiene bucal do mesmo (também se aplica a vítimas de acidente vascular cerebral).

• Pode ser necessária sedação devido à rigidez muscular.



ANSIEDADE

Capítulo 28

1. Extrema apreensão2. Evita a assistência odontológica3. Elevação da pressão sangüínea4. Desencadeamento de arritmia5. Efeitos adversos e interações medicamentosas com agentes

utilizados na Odontologia

• Geralmente nenhuma.• Lesões bucais associadas aos efeitos colaterais de medicações.

DISTÚRBIOS ALIMENTARES: ANOREXIA NERVOSA E BULIMIA NERVOSA

Capítulo 28

1. Pacientes com anorexia estão em um estado de auto-inanição (perda acentuada de peso) e podem estar sujeitos a hipotensão, bradicardia, arritmia graves e morte.

2. Pacientes bulímicos têm risco de distúrbios eletrolíticos do soro, ruptura gástrica ou esofágica, arritmia cardíaca e morte.

3. Pacientes com bulimia podem induzir vômito por meios físicos (dedo na garganta) ou pelo uso de ipeca (pode causar miopatia ou cardiomiopatia); laxantes e diuréticos também podem ser usados por bulímicos.

4. Alguns pacientes podem apresentar sinais e sintomas tanto de bulimia quanto de anorexia.

• Na bulimia, podemos encontrar:• Erosão dentária das superfícies linguais dos dentes

(geralmente nos dentes superiores).• Pacientes com higiene bucal defi ciente podem ter aumento

no risco para cáries e doença periodontal.• Cáries dentárias extensas (associadas a dieta — muito

carboidrato).• Sensibilidade dentária à mudança de temperatura.

• Na anorexia, o seguinte achados podem estar presentes:• Geralmente nenhuma alteração bucal.• Pacientes com higiene bucal defi ciente podem ter aumento

no risco para cáries e doença periodontal.

DELIRIUM (DELÍRIO)

Capítulo 28

1. Consiste em uma alteração aguda da atenção e função cognitiva2. Incapacidade do paciente de interagir e tomar decisões3. Vários problemas associados a doença básica:

a. Cardiovasculares — insufi ciência cardíaca, infarto do miocárdio, embolismo

b. Endócrinos — diabetes, hipotireoidismo, hipertireoidismoc. Distúrbios gastrointestinais — insufi ciência hepática,

pancreatited. Intoxicações — álcool, medicamentos prescritos, drogas

ilícitase. Distúrbios neurológicos — tumores, meningite, encefalite

4. Recorra ao distúrbio específi co na tabela-sumário para detalhes.

• Nenhuma manifestação bucal específi ca• Manifestações Bucais podem ser encontradas com base na

origem do delírio no paciente específi co.• Recorra ao distúrbio específi co na tabela-sumário para listar as

alterações bucais.



• Aspectos comportamentais — o dentista deve agir do seguinte modo:• Oferecer comunicação efetiva (ser direto e franco).• Explicar o que irá acontecer.• Realizar procedimentos “livres de dor” conforme possível.• Estimular o paciente a fazer perguntas a qualquer momento.• Usar técnicas de relaxamento, tais como hipnose, música etc.

• Aspectos farmacológicos — o dentista deve fornecer os seguintes procedimentos:• Sedação oral — alprazolam, diazepam, triazolam• Sedação por inalação — óxido nitroso• Sedação intramuscular — midazolam, meperidina• Sedação intravenosa — diazepam, midazolam, fentanil• Analgésicos para controle da dor —salicilatos, AINEs,

acetaminofeno, codeína, oxicodone, fentanil• Medicações coadjuvantes — antidepressivos, relaxantes

musculares, esteróides, anticonvulsivantes, antibióticos.

• Adie procedimentos odontológicos até que o paciente esteja mais confortável no ambiente do consultório dentário.

• É importante desenvolver uma relação de confi ança e estabelecer um diálogo franco com os pacientes que apresentam histórico de estresse pós-traumático.

• Pode ser necessário encaminhar para avaliação e tratamento pacientes com ataque de pânico ou sintomas fóbicos relacionados com a Odontologia.

• Pacientes com acentuada perda de peso sem histórico de câncer ou outras doenças, e que se apresentam hipotensos, devem ser encaminhados para avaliação e tratamento médico.

• Tentativas deveriam ser feitas para elucidar a causa da erosão dentária envolvendo a superfície lingual dos dentes. Encaminhe o paciente para avaliação clínica.

• O dentista deve explicar todas as possíveis complicações para estes pacientes. Deve esclarecer que quadros de anorexia podem levar a complicações graves (hipotensão, arritmia severa e morte) e a bulimia pode acarretar várias outras (ruptura esofágica e gástrica, arritmia cardíaca e morte).

• Evite procedimentos odontológicos eletivos até que o paciente esteja compensado do ponto de vista cardiológico.

• Em geral, tanto para pacientes bulímicos como para os anoréxicos, deve-se enfatizar a necessidade de se realizar uma boa higiene bucal e evitar tratamentos odontológicos complexos, até que haja melhora signifi cativa em sua condição médica.

• Procedimentos restauradores complexos devem ser evitados em pacientes bulímicos até que o vômito tenha sido controlado. Entretanto, restaurações podem ser realizadas com o objetivo de evitar sensibilidade térmica em pacientes que ainda estão apresentando quadros de vômitos.

• Tratamento odontológico eletivo geralmente não está indicado para pacientes apresentando delírio.

• Uma vez identifi cada e tratada a causa do delírio, o paciente está apto a receber tratamento odontológico de rotina.

• O tratamento terá que respeitar as necessidades básicas de cada patologia que possa estar envolvida no origem do delírio, como insufi ciência cardíaca, infarto do miocárdio, diabetes etc.

• Só tratamento odontológico de emergência durante a fase aguda do delírio.

• Uma vez tratada a fase aguda, o plano de tratamento pode ser infl uenciado pelo distúrbio subjacente.



MEDICAMENTOS ANSIOLÍTICOS (controle da ansiedade): Benzodiazepínicos, clordiazepóxido, diazepam, lorazepam, oxazepam, alprazolam

Capítulo 28

1. Efeitos colaterais dos medicamentos incluem os seguintes:a. Sedação diurnab. Comportamento agressivoc. Amnésia (adultos mais velhos)

2. Interações medicamentosas (depressão do sistema nervoso central [SNC]):a. Agentes antipsicóticosb. Antidepressivosc. Narcóticosd. Agentes sedativose. Anti-histamínicosf. Bloqueadores do receptor H2 da histamina

• Geralmente nenhum achado bucal signifi cativo

DEPRESSÃO E DISTÚRBIO BIPOLAR

Capítulo 29

1. Pouco ou nenhum interesse pela saúde bucal2. Fatores que aumentam o risco de suicídio:

a. Idade — adolescente e idoso são os de maior riscob. Doença crônica, alcoolismo, abuso de medicamento e depressãoc. Diagnóstico recente de condição grave tal como AIDS e câncerd. Tentativa prévia de suicídioe. Hospitalização psiquiátrica recentef. Perda de pessoa amadag. Mora sozinha ou possui pouco contato social

3. Toma medicação que tem efeitos colaterais signifi cativos e que pode interagir com agentes utilizados pelo dentista

• Depressão — higiene bucal defi ciente e xerostomia devido ao uso de medicamentos antidepressivos aumentam o risco de cáries e doença periodontal; síndrome de dor facial e glossodinia

• Distúrbios maníacos — injúria ao tecido mole e abrasão dos dentes decorrentes do uso excessivo de fi o dental e escovação exagerada

• Lesões bucais associadas a efeitos colaterais de medicações utilizadas para tratar a depressão e a crise maníaca

ESQUIZOFRENIA

Capítulo 29

1. O paciente pode ter difi culdade de se comunicar e de cooperar durante o tratamento odontológico.

2. Efeitos colaterais importantes do medicamento em uso são comumente encontrados. Pode ocorrer interação medicamentosa entre os medicamentos psiquiátricos e os de uso odontológico (veja seção a seguir sobre medicamentos antipsicóticos [neurolépticos]).

• Geralmente nenhuma• Lesões bucais podem ser auto-infl igidas ou podem se

desenvolver como efeito colateral da medicação utilizada para tratar o paciente (veja seção a seguir sobre medicamentos antipsicóticos).

MEDICAMENTOS ANTIDEPRESSIVOS

Capítulo 29

1. Os efeitos colaterais dos medicamentos incluem os seguintes:a. Xerostomiab. Hipotensãoc. Hipotensão ortostáticad. Arritmiae. Náusea e vômitof. Leucopenia, anemia, trombocitopenia, agranulocitoseg. Mania, convulsõesh. Hipertensão (venlafaxine)i. Perda da libido

2. Interação medicamentosa (ATENÇÃO: não misture as diferentes classes de medicamentos antidepressivos) incluem as seguintes:a. Epinefrina

• Crise hipertensiva• Infarto do miocárdio

• Geralmente, não é encontrado nenhum achado bucal importante associado ao uso da medicações, a não ser os seus próprios efeitos colaterais:• Xerostomia — aumenta o risco de cárie, doença periodontal

e mucosite• Leucopenia — infecção• Trombocitopenia — sangramento



• Avise ao paciente para não dirigir quando estiver usando esses medicamentos.

• Use uma dosagem reduzida em adultos mais velhos.• Não suspenda ou reduza a dosagem em pacientes em uso de

outras medicações depressivas do SNC. • Use em dosagem reduzida em pacientes que estão tomando:

• Cimetidina• Ranitidina• Eritromicina

• Não receite para paciente com glaucoma do ângulo interno.

• Quando utilizar agentes sedativos, narcóticos ou anti-histamínicos, reduza a dose ou não utilize esses medicamentos.

• Todo procedimento odontológico pode ser efetuado em pacientes em uso dessas medicações.

• Use medicamentos ansiolíticos na Odontologia por curtos períodos, para evitar tolerância e dependência química.

• Se os pacientes se apresentarem muito depressivos:• Pergunte se eles pensam em suicídio:

1. Eles têm um plano?2. Eles possuem meios para realizar o plano?

• Encaminhe imediatamente o paciente que é potencialmente suicida para tratamento médico.

• Se possível, envolva os membros da família ou parentes.• Obtenha um bom histórico, incluindo medicações (prescrição,

herbáceo, medicamentos vendidos sem receita) e evite usar agentes que possam ter interações signifi cativas (Tabela 29-6).

• Se o histórico e os achados clínicos sugerirem presença de efeitos colaterais medicamentosos signifi cativos, encaminhe o paciente para o seu clínico.

• Pacientes freqüentemente têm pouco interesse em sua saúde bucal ou em realizar procedimentos de cuidados domiciliares, e é comum achar dentes em péssimo estado de conservação.

• Dar ênfase à manutenção da higiene bucal mesmo durante episódios depressivos.

• O tratamento odontológico deve ser direcionado às necessidades imediatas. Os procedimentos complexos e eletivos devem ser adiados até que o paciente tenha sido submetido a tratamento médico efetivo da depressão e do quadro de mania.

• Tenha um membro da família ou atendente acompanhando o paciente.

• Marque consultas pela manhã.• Evite atitudes confrontantes e autoritárias.• Realize procedimentos odontológicos eletivos somente se o

paciente estiver sob controle médico especializado.• Considere o uso de sedação com diazepam ou oxazepam.

• A ênfase está na manutenção da saúde bucal e na prevenção e controle da doença dentária.

• Membros da família ou atendentes devem ajudar o paciente em sua higiene bucal domiciliar.

• Procedimentos odontológicos complexos geralmente não estão indicados.

• Identifi que o paciente pelo histórico médico e pelas medicações em uso, se estas forem drogas antidepressivas.

• Identifi que os pacientes que apresentam efeitos adversos ao medicamento:• Histórico• Exame físico — pressão sangüínea, pulsação, sangramento,

lesões dos tecidos moles, infecção.• Encaminhe para avaliação médica os pacientes que apresentam

efeitos colaterais graves devido ao uso de medicamento.• Converse com o clínico responsável pelo paciente para saber o

estado do paciente e a medicação em uso.• Minimize os efeitos da hipotensão ortostática:

• Altere a posição da cadeira lentamente.• Ajude os pacientes quando eles forem sair da cadeira.

• Evite o uso de atropina em pacientes com glaucoma.• Use epinefrina com cuidado e somente em pequenas

concentrações.

• Evite procedimentos odontológicos eletivos até que quadros depressivos tenham sido tratados por medicação ou por psicoterapia.

• Anestésico local:• Utilize sem vasoconstritor para a maioria dos procedimentos

odontológicos.• Para procedimentos restauradores complexos ou cirúrgicos:

1. A epinefrina é o vasoconstritor de escolha.2. Use concentração de 1:100.000 de epinefrina.3. Aspire antes de injetar.4. Em geral, não utilize mais do que dois tubetes.

• Não utilize epinefrina tópica para controlar sangramento e use fi o retrator sem vasoconstritor.

• Institua tratamento para controle da xerostomia (veja Apêndice C).



MEDICAMENTOS ANTIDEPRESSIVOS (cont.)

b. Sedativos, hipnóticos, narcóticos e barbitúricos podem causar depressão respiratória.

c. Atropina: aumenta a pressão intra-ocular.d. O metabolismo da varfarina sódica cristalina pode ser inibido,

causando, portanto, sangramento.3. Pacientes em uso de inibidores da monoamina oxidase (IMAO)

devem evitar alimentos que contenham tiramina (pode causar hipertensão grave).

MEDICAMENTOS ANTIMANÍACOS

Capítulo 29

1. Lítioa. Efeitos colaterais incluem os seguintes:

• Náusea, vômito, diarréia• Gosto metálico• Hipotireoidismo• Diabetes insípido• Arritmia• Sedação• Convulsões

b. Interações medicamentosas (toxicidade) com as seguintes classes de medicamentos:• AINEs• Diuréticos• Eritromicina

2. Ácido valpróico e carbamazepinaa. Efeitos colaterais incluem os seguintes:

• Náusea, ataxia, visão turva• Tremor• Agranulocitose (infecção)• Disfunção plaquetária (sangramento)• Convulsões, se interrompidos abruptamente

b. Interações medicamentosas (toxicidade) incluem as seguintes:• Eritromicina• Isoniazida• Cimetidina

• Lítio (gosto metálico).• Ácido valpróico e carbamazepina

• Ulcerações bucais • Sangramento

• Infecção• Tremor da língua

MEDICAMENTOS ANTIPSICÓTICOS (Neurolépticos)

Capítulo 29

1. Efeitos colaterais das medicações incluem os seguintes:a. Hipotensãob. Distonia aguda, acatisia c. Parkinsonismod. Discinesia tardiae. Xerostomia, xeroftalmiaf. Vertigem, hipotensão posturalg. Disfunção sexualh. Convulsõesi. Síndrome neuroléptica malignaj. Agranulocitose

2. Interações medicamentosas incluem os seguintes:a. Prolonga ou intensifi ca as ações dos seguintes:

• Álcool• Sedativos, hipnóticos, opióides, anti-histamínicos• Anestésicos (geral)

b. Antiarrítmicos — aumentam o risco de arritmiac. Anticonvulsivantes — reduzem efeito de medicamentos

neurolépticosd. Anti-hipertensivos — aumentam o risco de hipotensãoe. Eritromicina — aumenta o nível sérico dos medicamentos

neurolépticosf. Simpatomimético (epinefrina) — risco de hipotensão

• Nenhum achado bucal signifi cativo está associado com estas medicações, a menos que os seguintes efeitos colaterais estejam presentes:• Agranulocitose — ulceração, infecção• Xerostomia — mucosite, cárie, doença periodontal• Leucopenia — infecção• Trombocitopenia — sangramento• Discinesia tardia — movimento descontrolado dos lábios e

da língua



• Tome conhecimento da medicação específi ca que o paciente esteja fazendo uso para avaliar os seus efeitos colaterais e possíveis interações medicamentosas com agentes utilizados na Odontologia.

• Identifi que o paciente que está em uso desta medicação por meio de seu histórico médico e farmacológico.

• Solicite avaliação clínica do paciente se os efeitos colaterais da medicação em uso forem acentuados.

• Evite o uso de AINEs e eritromicina, ou use em dose reduzida em pacientes que estejam utilizando lítio.

• Evite prescrever eritromicina, ou o faça em dose reduzida para pacientes que estão utilizando ácido valpróico ou carbamazepina.

• Nenhuma modifi cação especial é necessária no plano de tratamento de pacientes cuja condição esteja bem controlada com o uso de lítio ou medicamentos anticonvulsivantes.

• Pacientes com sinais ou sintomas de toxicidade por lítio devem ser encaminhados ao seu médico clínico para avaliação.

• O uso de AINEs deve ser evitado, ou devem ser usados em dose reduzida para controle da dor em pacientes que estão em uso de lítio, para prevenir toxicidade por lítio.

• Eritromicina não deve ser usada para controle de infecção, pois pode acarretar toxicidade por lítio.

• Pacientes que estejam usando medicamentos anticonvulsivantes (ácido valpróico ou carbamazepina) que desenvolvem lesões bucais, infecção ou sangramento devem ser encaminhados para avaliação médica.

• Eritromicina deve ser evitada em pacientes que estão em uso de ácido valpróico ou carbamazepina.

• Identifi cação dos pacientes:• Obtenha histórico da alteração mental (o paciente pode estar

em uso de medicação antipsicótica).• Peça para os pacientes listarem todos os medicamentos em

uso.• Identifi que pacientes que apresentam efeito colaterais

recentes.• Encaminhe os pacientes que apresentam efeitos colaterais

acentuados.• Obtenha consulta com o médico clínico do paciente para

confi rmar estado atual e medicação.• Reduza a dosagem ou evite:

• Epinefrina• Sedativos, hipnóticos, opióides, anti-histamínicos• Eritromicina também deve ser evitada.

• Orientações sobre o uso de anestésicos locais incluem os seguintes:• Evite vasoconstritor para a maioria dos procedimentos

odontológicos, se possível.• Para procedimentos restauradores complexos ou cirúrgicos, a

epinefrina é o vasoconstritor de escolha:1. Use uma concentração de 1:100.000 de epinefrina.2. Aspire antes de injetar.3. Em geral, não utilize mais do que dois tubetes.

• Não utilize epinefrina tópica para controlar sangramento ou fi o retrator que a contenha.

• Todos os procedimentos odontológicos podem ser oferecidos para os pacientes, caso eles desejem e precisem.

• Inicie tratamento para controle da xerostomia, se presente (veja Apêndice C).

• Pacientes com discinesia tardia podem ser difíceis de tratar; se este efeito colateral já tiver começado, encaminhe o paciente ao seu médico clínico para avaliação e possível alteração da medicação.



DISTÚRBIOS SOMATOFORMES — DISTÚRBIO DE CONVERSÃO, DISTÚRBIO DA DOR, DISTÚRBIO FACTICIAL E OUTROS

Capítulo 29

1. Distúrbios somatoformes:a. Sintomas isolados sem causa física aparenteb. Origem em fatores psicológicosc. Podem servir como uma defesa para reduzir a ansiedade

(ganho primário)d. Ganho secundário, razão para não trabalhar, atenção da

famíliae. Quando estes pacientes são acompanhados por longo tempo,

em cerca de 10% a 50% dos casos um processo de doença física se tornará aparente

2. Distúrbios factícios:a. Produção intencional de sinais físicos ou psicológicosb. Produção voluntária de sintomas sem incentivo externoc. Vistos com mais freqüência em homens e trabalhadores da

área de saúde

• Exemplos de sintomas bucais que podem estar relacionados a distúrbios somatoformes:• Queimação na língua• Língua dolorida• Dormência dos tecidos moles• Sensação de formigamento nos tecidos bucais• Dor na região facial

• Manifestação bucais nos distúrbios factícios:• Auto-extração de dentes• Perfurar a gengiva com as unhas do dedo• Injúria gengival por lixa de unha• Queimadura química dos lábios e mucosa bucal• Queimadura térmica dos lábios e mucosa bucal

ABUSO DE SUBSTÂNCIAS QUÍMICAS

Capítulo 29

1. Pupilas dilatadas, pressão sangüínea elevada e arritmias cardíacas podem indicar o uso recente.

2. Ansiedade extrema e comportamento agressivo também estão relacionados ao uso recente.

3. O acidente vascular encefálico é um risco durante o “pico” de ação destas drogas.

4. Podem ocorrer isquemia e infarto do miocárdio.5. Arritmias cardíacas podem ser graves e ameaçar a vida.6. Vasopressores como epinefrina e levonordefrina podem

precipitar crise hipertensiva, infarto do miocárdio, arritmia ou acidente vascular cerebral.

7. Pacientes com erupção cutânea causada pelo uso de cocaína podem reagir a anestésico local do tipo éster.

8. Se o uso de drogas ocorre através de injeção do agentes, pode haver o risco de infecção com o vírus da hepatite B, vírus da hepatite C e com o HIV (examine em busca de picadas de agulha no braço, se expostos).

9. Xerostomia, particularmente com metanfetamina.10. Regurgitação gastrointestinal, bulimia ou vômito em viciados

em metanfetamina.11. Ingestão elevada de carboidratos refi nados e sacarose.

• A higiene bucal é geralmente melhor nos viciados em cocaína do que nos viciados em anfetamina.

• Achados bucais nos viciados em metanfetamina podem incluir o seguinte (quando graves estes são referidos como “bocas de metanfetamina”)V:• Xerostomia• Cárie rampante• Doença periodontal• Erosão do esmalte

• Outros achados bucais, particularmente nos viciados em metanfetamina, incluem os seguintes:• Alteração do paladar• Bruxismo• Trismo muscular (apertamento dos maxilares)

IDOSOS: QUEDAS

Capítulo 29

1. Quedas na área da recepção do consultório ou no próprio consultório

2. Paciente que está em uso de múltiplas medicações pode ter maior risco para quedas.

3. Pacientes com demência, distúrbios músculo-esqueléticos, disfunção proprioceptiva ou neuropatia periférica também pode apresentar risco aumentado de quedas.

• Fratura dentária• Fratura dos maxilares• Lacerações dos tecidos moles• Sangramento

Nota da Revisão Científi caV: O termo em inglês meth mouth não tem tradução, signifi cando uma boca em péssimo estado de conservação.



• Encaminhe os pacientes que apresentam distúrbios psicológicos para avaliação e tratamento, mas continue controlando a saúde bucal do paciente.

• Converse com o paciente sobre as causas possíveis dos sintomas e descarte as condições sistêmicas subjacentes que poderiam explicar o aparecimento dos sintomas.

• Continue a examinar buscando sinais e sintomas que possam estar relacionados a uma condição local ou sistêmica subjacente.

• Não efetue tratamento odontológico com base nos sintomas relatados pelo paciente, a menos que a causa odontológica tenha sido estabelecida.

• Mantenha boa higiene bucal e restaure os dentes do paciente, mas evite procedimentos odontológicos complexos até que os sintomas somatoformes tenham sido tratados.

• Pacientes podem insistir que o dentista faça algum procedimento para “curar” o sintoma, tal como extração ou terapia endodôntica; o profi ssional deve evitar fazê-lo.

• O diagnóstico de um distúrbio somatoforme bucal não deveria ser feito até que tenham sido descartadas todas as possíveis patologias que poderiam explicar os sintomas.

• Antidepressivos e medicação para dor podem ser utilizados para confortar o paciente.

• Não trate pacientes que estejam drogados ou que mostrem evidências de uso recente.

• Espere pelo menos 6 horas após a administração dessas drogas antes de efetuar qualquer tratamento odontológico. (Os efeitos da cocaína e da metanfetamina levam horas para passar.)

• Evite anestésico local do tipo éster em pacientes que possuem erupção cutânea associada ao uso de cocaína.

• Use os procedimentos de controle da infecção padrão para todos os pacientes.

• Evite associação de drogas para controle da dor.• Monitore a pressão sangüínea e a pulsação destes pacientes

durante procedimentos odontológicos, quando possível.

• Pacientes considerados usuários dessas drogas deveriam ser motivados a procurar ajuda profi ssional para lidar com a sua dependência; o dentista pode tentar sensibilizar o paciente a este respeito.

• Se o paciente se apresenta com evidência de estar drogado com essas substâncias, a consulta odontológica deve ser remarcada para outro dia.

• Deveria ser dada ênfase na tentativa de melhorar a higiene bucal do paciente, que, no caso de dependentes de metanfetamina, esta tarefa apresentará grande difi culdade até que eles lidem com seu vício.

• Viciados em cocaína e metanfetamina podem estar associando outras drogas e solicitar prescrições para medicações mais potentes para dor ou podem tentar roubar os blocos de prescrição ou os próprios medicamentos.

• Deve-se tomar muito cuidado na seleção de medicamentos utilizados para sedação e controle da dor.

• Pode haver tolerância a drogas sedativas e anestésicos locais, requerendo doses maiores; isto aumenta o risco de efeitos colaterais tóxicos.

• O dentista não deveria prescrever substâncias estimulantes para esses pacientes.

• O controle da ansiedade pode ser feito com o uso de propranolol, se necessário.

• O controle da dor pode ser alcançado com o uso de acetaminofeno ou AINEs.

• Movimente a posição da cadeira lentamente, ajude o paciente a sair da cadeira e apóie o paciente nos seus primeiros passos.

• Para pacientes que estão tomando múltiplas medicações, cujo equilíbrio está prejudicado, o dentista pode solicitar ao médico clínico a redução do número de medicamentos ou da dosagem.

• Planeje consultas rápidas no fi nal da manhã ou no início da tarde.

• Pode ser necessário transferir o paciente da cadeira de rodas para a cadeira odontológica e depois de volta para a cadeira de rodas.

• Geralmente nenhuma



IDOSOS: VISÃO DEFICIENTE, PERDA DA AUDIÇÃO, DEMÊNCIA OU SENILIDADE

Capítulo 30

1. Difi culdade para preencher o questionário de saúde e odontológico

2. Incapacidade para escutar perguntas ou instruções3. Difi culdade de acompanhar as instruções durante as consultas4. Incapacidade de manter-se imóvel durante as consultas5. Difi culdade ou impossibilidade de realizar procedimentos de

higiene bucal.

• Geralmente nenhuma• Doença periodontal, cáries recorrentes, mucosite, xerostomia,

restaurações fraturadas, infecções e outras, dependendo da doença clínica e das medicações usadas para tratá-la

IDOSOS: ALTERAÇÕES ORGÂNICAS DEVIDO À IDADE

Capítulo 30

1. Gerais — aumento da gordura, diminuição da água corporal:a. Menor efeito inicial e efeito mais prolongado de

medicamentos lipossolúveisb. Aumento do efeito dos medicamentos hidrossolúveis

2. Sistema imunológico — diminuição do número de linfócitos e da sua resposta a antígenos, com risco aumentado de infecção e câncer

3. Músculo-esqueléticos — diminuição da massa muscular e da densidade óssea, com risco aumentado de fratura ósseas e prejuízo funcional

4. Cardiovasculares — risco aumentado de síncope, insufi ciência cardíaca e parada cardíaca

5. Respiratórios — elasticidade pulmonar diminuída e rigidez da parede torácica aumentada, diminuição da ventilação e da perfusão, causando uma queda na concentração de pO2. Pode levar à difi culdade respiratória durante alguns procedimentos odontológicos

6. Endócrinos — aumento na glicose sangüínea em resposta à doença, absorção e ativação da vitamina D diminuídas e depuração de T4 diminuída. Essas alterações podem complicar o diabetes, aumentar o risco de osteomalacia e fratura, ou causar disfunção da tireóide. A diminuição dos níveis de testosterona em homens leva à impotência.

7. Sistema nervoso — atrofi a cerebral, diminuição na síntese de catecolanina, síntese de dopaminérgicos e refl exos adequados. Essas alterações podem resultar no começo de lapsos de memória, modo de andar mais rígido e balanço do corpo aumentado (aumentando o risco de quedas). Regulação térmica prejudicada, levando à hipotermia

8. Gastrointestinais — perda da massa hepática, o que pode afetar a metabolização dos medicamentos no fígado; acidez gástrica diminuída, o que pode acarretar diminuição da absorção do cálcio; motilidade do cólon diminuída, o que pode levar à constipação

• Geralmente nenhuma, mas, nos casos avançados, risco de fratura mandibular aumentado e perda da função muscular mastigatória. Incidência aumentada de doença periodontal.

• Complicações bucais associadas com diabetes, hipotireoidismo, insufi ciência hepática, demência e depressão — veja tópicos respectivos na tabela-sumário.



• Peça ao cônjuge ou parente ajuda para preencher o questionário ou realize o histórico verbalmente.

• Fale lenta e diretamente ao paciente enquanto eleva o tom da sua voz.

• Use comunicação não-verbal para mostrar o que você quer que o paciente faça (pressione um lado da cabeça — vire a cabeça).

• Marque consultas curtas, geralmente no fi nal da manhã.• Instrua o cônjuge, parente ou a pessoa responsável como efetuar

os procedimentos básicos de higiene bucal para o paciente.

• Nenhuma para os pacientes com perda da audição ou visão defi ciente que estejam com boa saúde geral.

• Pacientes com demência acentuada ou doença avançada geralmente não são candidatos a procedimentos odontológicos complexos; deve ser dada ênfase na manutenção da saúde dentária e bucal.

• Use a dosagem efetiva mais baixa para medicamentos lipossolúveis e dosagem diminuída para medicamentos hidrossolúveis — “comece devagar e siga devagar”

• Evite infecção bucal; se isto ocorrer, trate por medidas locais e sistêmicas, e avalie a presença de sinais iniciais de câncer bucal.

• Evite quedas no consultório odontológico acompanhando os idosos até a sala de exames, mudando a posição da cadeira vagarosamente, ajudando os pacientes quando eles forem sair da cadeira e acompanhando os pacientes de volta até a recepção.

• Não inicie tratamento em pacientes com insufi ciência cardíaca congestiva sintomática (encaminhe para tratamento médico); evite o uso de epinefrina nos pacientes com arritmia graves, angina instável ou infarto do miocárdio recente.

• Não use lençol de borracha ou mordedores mandibulares bilaterais em pacientes com difi culdade respiratória. Evite medicamentos que irão deprimir o centro respiratório, tais como barbitúricos e narcóticos. Efetue o tratamento do paciente com a cadeira na posição ereta, se a difi culdade de respirar for grave.

• Encaminhe o paciente para avaliação médica se ele apresentar sinais e sintomas de diabetes melito e hipotireoidismo ou com história de fratura. A suplementação de cálcio e vitamina K deve ser avaliada pelo clínico.

• Encaminhe para o clínico para descartar demência, depressão e doença de Parkinson; observe as ações listadas anteriormente sobre como evitar quedas no consultório odontológico.

• Evite ou use a menor dose efetiva possível de medicamentos metabolizados pelo fígado.

• Minimize o uso de medicações e as use em doses efi cazes a mais baixas possível.

• As alterações na composição corporal presentes com o avanço da idade não prejudicam a escolha das opções de tratamento para idosos, exceto nos casos com extrema perda de massa muscular e de densidade óssea. Nestes casos, certos procedimentos cirúrgicos bucais complexos ou cirurgia periodontal podem não estar indicados.

• Procedimentos odontológicos eletivos ou complexos não estão indicados para pacientes com insufi ciência cardíaca que não responde ao tratamento médico.

• Evite procedimentos odontológicos complexos para pacientes com disfunção pulmonar grave.

• Alterações observadas no sistema endócrino, em geral, não prejudicam a seleção de procedimentos do tratamento odontológico, a menos que complicadas por diabetes, hipotireoidismo ou insufi ciência renal.

• Alterações observadas no sistema nervoso, em geral, não afetam a seleção de procedimentos do tratamento odontológicos, a não ser pelos casos de demência, doença de Parkinson ou neuropatia periférica grave.

• Alterações observadas no trato gastrointestinal, geralmente não afetam a seleção de procedimentos do tratamento odontológicos, a não ser nos casos de doença hepática grave, câncer ou complicações da terapia antineoplásica.

Doença Cardiovascular

CAPÍTULO 2 Profi laxia da Endocardite Infecciosa

CAPÍTULO 3 Hipertensão

CAPÍTULO 4 Cardiopatia Isquêmica

CAPÍTULO 5 Arritmias Cardíacas

CAPÍTULO 6 Insufi ciência Cardíaca

P A R T E D O I S

2CA P Í T U L O

endocardite infecciosa (EI) é uma infecção microbiana da superfície endotelial do coração ou das valvas cardíacas que mais freqüentemente ocorre na proximidade de

defeitos cardíacos congênitos ou adquiridos.1 Uma infecção clínica e patologicamente semelhante que pode ocorrer no revestimento endotelial de uma artéria, usualmente adjacente a um defeito vascular (p. ex., coarctação da aorta) ou a um dispositivo protético (p. ex., derivação arteriovenosa [AV]), é chamada endarterite infecciosa.1 Embora as bactérias mais fre-qüentemente causem essas doenças, fungos e outros microrga-nismos podem também causar infecção; portanto, o termo endocardite infecciosa (EI) é usado para refl etir essa origem mul-timicrobiana. O termo endocardite bacteriana (EB) é comumente usado, refl etindo o fato de que a maioria dos casos de EI são de origem bacteriana; entretanto, a EI tornou-se o termo pre-ferido e, portanto, será utilizado neste capítulo.

Previamente, a EI era classifi cada em aguda e subaguda, para refl etir a rapidez de início e duração dos sintomas antes do diag-nóstico; entretanto, descobriu-se que essa classifi cação era de alguma forma arbitrária. Agora está amplamente sendo substituída por uma classifi cação baseada no microrganismo causador (p. ex., endocardite estreptocócica, endocardite estafi locócica, endocar-dite por candidíase) e no tipo de valva infectada (p. ex., endocardite de valva nativa [EVN], endocardite de valva protética [EVP]). A EI é também classifi cada de acordo com a fonte de infecção, isto é, se adquirida na comunidade ou se adquirida no hospital, ou se o paciente é um usuário de drogas intravenosas (IV).

A EI é uma doença de morbidade e mortalidade signifi cati-vas que é difícil de tratar; portanto, a ênfase tem sido bastante direcionada para a prevenção. Historicamente, vários procedi-mentos odontológicos têm sido envolvidos como causa signifi -cativa de EI porque a fl ora bucal é freqüentemente encontrada como sendo o agente causador. Ademais, sempre que um paciente recebe um diagnóstico de EI causado pela fl ora bucal, os procedimentos odontológicos realizados em qualquer momento nos últimos meses têm sido classicamente responsa-bilizados pela infecção. Como resultado, os antibióticos têm sido administrados antes de certos procedimentos odontológi-cos invasivos em uma tentativa de evitar a infecção. É notável, entretanto, que a efetividade dessa prática em humanos nunca tenha sido comprovada, e que as evidências acumuladas ques-tionem a validade dessa conduta.

EPIDEMIOLOGIAA EI é uma doença grave, com risco de morte, que afeta mais de 15.000 pacientes a cada ano nos Estados Unidos; a taxa de mortalidade total se aproxima de 40%.2 A EI é uma doença relativamente rara que é mais comum em pessoas de meia-idade e idosos, e mais comum em homens do que em mulhe-res. A taxa de incidência varia com a população sob estudo. Na população geral, tem permanecido relativamente estável nas últimas 4 ou 5 décadas, variando entre 1,7 e 4,9 casos por 100.000 pessoas/ano.1,3 Uma incidência maior foi relatada, entretanto, em estudos mais recentes. Um estudo populacio-nal em Minnesota relatou uma incidência de 5 a 7 casos por 100.000 pessoas/ano, e um estudo na área metropolitana da Filadélfi a relatou uma incidência total de 11,6 por 100.000 pessoas/ano.4,5 No estudo da Filadélfi a, a taxa de EI adquirida na comunidade era de 4,45 por 100.000 pessoas/ano, a qual é comparável àquela relatada em estudos anteriores; entretanto, a incidência total mais elevada foi atribuída a uma prevalência elevada de usuários de drogas intravenosas (UDIVs) na popu-lação estudada.

Quando populações em risco aumentado são consideradas, a taxa de incidência é aumentada. Um estudo relatou o risco durante a vida de se adquirir EI em várias condições.6 Nesse estudo, o risco variou de 5 por 100.000 pessoas/ano na popu-lação geral a 2.160 por 100.000 pessoas/ano em pacientes sub-metidos à reposição cirúrgica de uma valva protética infectada (Tabela 2-1). Anteriormente, a condição predisponente mais associada à endocardite foi a doença cardíaca reumática (DCR) (Fig. 2-1); entretanto, nos países desenvolvidos, a freqüência da DCR diminuiu acentuadamente ao longo das últimas décadas, e esse distúrbio se tornou um fator muito menos signifi cativo. O prolapso da valva mitral (PVM) (Fig. 2-2), que responde por 25% a 30% dos casos de EVN, é atualmente a condição pre-disponente mais comum entre os pacientes que desenvolvem EI.5,7 A doença valvar aórtica (tanto a estenose quanto a regur-gitação ou ambas) (Fig. 2-3) responde por 12% a 30% dos casos.8 As cardiopatias congênitas (p. ex., ducto arterioso patente, defeito no septo ventricular, valva aórtica bicúspide) (Fig. 2-4) são condições predisponentes para a EI em 10% a 20% dos adultos jovens e 8% dos adultos mais velhos.1,9 A tetralogia de Fallot, o tipo mais comum de doença cardíaca cianótica congê-

Profi laxia da Endocardite Infecciosa

A

22 Doença Cardiovascular P A R T E D O I S

nita, geralmente requer cirurgia de reconstrução extensa para sobrevivência (Fig. 2-5). A EVP (Fig. 2-6) responde por 10% a 30% de todos os casos de EI.1,9 Deve ser observado que em 25% a 47% dos pacientes com EI, uma condição cardíaca predisponente não pode ser identifi cada1 (Tabela 2-2).

A incidência de EI nos UDIVs varia de 150 a 2.000 por 100.000 pessoas/ano.7 Reciprocamente, nos pacientes com EI, a taxa concomitante de UDIV varia de 5% a 20%.10 Diversos aspectos únicos da EI são observados em UDIVs. Em 75% a 93% dos casos, as valvas cardíacas são normais antes da in fecção.11,12 Também, em contraste à maioria dos outros casos de EI, a infecção usualmente afeta as valvas cardíacas direitas (tricúspide), e o Staphylococcus aureus é o patógeno mais comum.1 Portanto, por essas características singulares, a EI nos UDIVs historicamente não tem sido relacionada com o tratamento odon tológico.

ETIOLOGIAUm total de 80% a 90% dos casos de EI identifi cada são de vidos a estreptococos e estafi lococos.2 Essa variação depende do tipo de valva infectada (i.e., nativa ou protética), se a infecção é adquirida na comunidade ou adquirida no hospital (nosoco-mial), e se o paciente é ou não um UDIV. Os estreptococos continuam sendo a causa mais comum de EI, mas os estafi lo-

TABELA 2-1Risco ao Longo da Vida de Adquirir Endocardite Infecciosa

Condição PredisponenteNº de Pacientes/ 100.000 Pacientes-Ano

População geral 5

PVM sem sopro cardíaco audível 4,6

PVM com sopro audível de regurgitação mitral

52

DCR 380-440

Valva mecânica ou bioprotética 308-383

Cirurgia para substituição de valva cardíaca por valva nativa

630

Endocardite prévia 740

Substituição de valva protética em pacientes com EVP

2.160

Dados compilados de Steckelberg JM, Wilson WR. Risk factors for infective endocarditis. Infect Dis Clin North Am 1993;7:9-19. PVM, Prolapso de valva mitral; EVP, endocardite de valva protética; DCR, doença cardíaca reumática.

Figura 2-3. Estenose aórtica calcifi cada de uma valva previamente normal. Massas nodulares de cálcio são acumuladas no interior dos seios de Valsalva. (De Kumar V, Abbas AK, Fausto N. Robbins & Cotran Pathologic Basis of Disease, 7a ed. Philadelphia, Saunders, 2005.)

Figura 2-1. Estenose mitral com espessamento fi broso difuso e distorção dos folhetos valvares na doença cardíaca reumática crô-nica. (De Kumar V, Abbas AK, Fausto N. Robbins & Cotran Pathologic Basis of Disease, 7a ed. Philadelphia, Saunders, 2005.)

Figura 2-2. Prolapso do folheto posterior da valva mitral para o interior do átrio esquerdo. (Cortesia de William D. Edwards, MD, Mayo Clinic, Rochester, Minn. De Kumar V, Abbas AK, Fausto N. Robbins & Cotran Pathologic Basis of Disease, 7a ed. Philadel-phia, Saunders, 2005.)

C A P Í T U L O 2 Profi laxia da Endocardite Infecciosa 23

cocos vêm ganhando crescente importância. Os estreptococos viridans (estreptococos alfa-hemolíticos), constituintes da fl ora normal bucal e do trato gastrointestinal, permanecem como a causa mais comum de EVN comunitária, sem considerar o abuso de drogas IV, e eles causam 30% a 65% dos casos de EI.1 As espécies que mais comumente causam endocardite são Strep-tococcus sanguis, Streptococcus oralis (mitis), Streptococcus salivarius, Streptococcus mutans e Gemella morbillorum (antigamente cha-mada de Streptococcus morbillorum).13 Os estreptococos do grupo D, que incluem o Streptococcus bovis e os enterococos (Enterococ-cus faecalis), são habitantes normais do trato gastrointestinal (GI) e respondem por 5% a 18% dos casos de EI.14 O Strepto-coccus pneumoniae diminuiu em incidência e agora responde por apenas 1% a 3% dos casos de EI.2 Os estreptococos beta-he-molíticos do grupo A raramente causam EI.1

Os estafi lococos são a causa de pelo menos 30% a 40% dos casos de EI; destes, 80% a 90% são devidos a S. aureus coagu-lase-positivos.2 O S. aureus, a causa da maioria dos casos de EI aguda, é o patógeno mais comum na EI associada a abuso de drogas IV. É também o patógeno mais comum nas infecções de dispositivos cardiovasculares não-valvares.15 Deve ser obser-vado que o S. aureus não é um constituinte normal da fl ora bucal. Na EVP, os estafi lococos são os patógenos mais comuns nas infecções precoces e intermediárias; entretanto, os estrep-tococos predominam na EVP tardia.7 A proporção de casos de EI devido a S. aureus parece estar crescendo nos hospitais co mu-nitários e universitários. Esse aumento na proporção da EI devido a S. aureus parece ser em grande parte provocado pelo

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Figura 2-4. Fotografi a macroscópica de um defeito septal ventri-cular (defeito apontado pela seta). (Cortesia de William D. Edwards, MD, Mayo Clinic, Rochester, Minn. De Kumar V, Abbas AK, Fausto N. Robbins & Cotran Pathologic Basis of Disease, 7a ed. Philadelphia, Saunders, 2005.)

Figura 2-5. Tetralogia de Fallot. 1, Estenose pulmonar. 2, Defeito septal ventricular. 3, Aorta acavalgada. 4, Hipertrofi a ventricular direita. AD, átrio direito; VD, ventrículo direito; AE, átrio esquerdo; VE, ventrículo esquerdo; Ao, aorta; AP, artéria pulmonar. (De Mullins CE, Mayer DC. Congenital Heart Disease: A Diagrammatic Atlas. New York, Wiley-Liss, 1988.)

Doença Endócrina e Metabólica

CAPÍTULO 15 Diabetes Melito

CAPÍTULO 16 Insufi ciência Supra-renal

CAPÍTULO 17 Doenças da Tireóide (Hipertireoidismo, Hipotireoidismo, Tireoidite e Doença Neoplásica)

CAPÍTULO 18 Gravidez e Amamentação

P A R T E S E I S

15CA P Í T U L O

O diabetes melito é a terceira causa mais comum de morte nos Estados Unidos, e está aumentando acentuadamente1,2. Em 2006, Dados do Programa Nacional de Vigilância do

Diabetes Melito do Centers for Disease Control and Prevention (CDC, Centro de Controle e Prevenção de Doenças) relataram aumento de 6% na incidência de diabetes melito no período de 1 ano nos Estados Unidos (Fig. 15-1)3. A razão principal para esse aumento considerável no número de casos de diabetes é a obesi-dade. Aproximadamente 20 milhões de norte-americanos, ou 6,5% de toda a população, são portadores de diabetes. Entre esses, cerca de 6 milhões de casos não estão diagnosticados4.

O diabetes melito é uma doença complexa que apresenta componentes metabólicos e vasculares. Essa doença crônica é caracterizada por hiperglicemia e complicações que incluem doença microvascular renal e ocular e vários tipos de neuropa-tias clínicas1,2.

O diabetes está associado à doença macrovascular crônica prematura e doença microvascular grave. O componente metabó-lico envolve a elevação da glicose sanguínea associada a altera-ções no metabolismo lipoprotéico, como resultado da defi ciência relativa ou absoluta de insulina. A manutenção de um bom controle glicêmico pode evitar ou postergar o desenvolvimento das complicações microvasculares do diabetes. O componente vascular inclui o início rápido de aterosclerose inespecífi ca e uma microangiopatia que afeta mais especifi camente os olhos e os rins. A retinopatia e a nefropatia constituem complicações even-tuais que aparecem com o passar do tempo em praticamente todos os indivíduos diabéticos. Essas complicações resultam em morbidade grave e são tão características do diabetes que a sua presença é utilizada para a classifi cação do tipo de diabetes1,5.

A classifi cação do diabetes segundo a American Diabetes Association (ADA, Associação Americana de Diabetes) está resumida no Quadro 15-16. O diabetes melito é uma doença de grande importância para os dentistas porque eles são profi ssio-nais da saúde capazes de detectar novos casos da doença. Eles também devem ser capazes de proporcionar tratamento odon-tológico para os pacientes sabidamente diabéticos sem colocá-los em situações de risco ou que acarretem danos ao controle do diabetes. Um aspecto essencial a ser identifi cado no paciente odontológico diabético é a gravidade e o nível de seu controle glicêmico, bem como a presença de complicações provenientes da doença, para poder tratá-lo adequadamente. Saber o nível

de glicose sanguínea do paciente no momento da realização do tratamento odontológico é essencial.

DEFINIÇÃO

Incidência e PrevalênciaMais de 240 milhões de pessoas por todo o mundo são porta-dores de diabetes melito, e os órgãos ofi ciais de saúde estimam que esse número dobrará ou triplicará nos próximos 10 anos. Dentre quase os 20 milhões de norte-americanos, ou 6,5% de toda a população, com diabetes, aproximadamente 6 milhões de casos não foram diagnosticados. A prevalência do diabetes melito aumentou mais de seis vezes nos Estados Unidos nos últimos 40 anos3,6.

De 1980 a 2003, o número de altas hospitalares com diag-nóstico de diabetes mais do que dobrou (de 2,2 milhões para 5,1 milhões). Durante esse período, o número de altas hospi-talares com diagnóstico de diabetes aumentou, sobretudo entre pessoas com mais de 75 anos (de 0,5 milhão para 1,6 milhão de internações)3,6.

Os mesmos estudos estimam que mais de 20% da população norte-americana é obesa, o que representa um aumento de 57% nos últimos 10 anos. O problema da obesidade está aumen-tando e junto vem a elevação do número de diabetes. Embora o problema se estenda por todas as faixas etárias, o grupo de indivíduos mais afetados está entre 30 e 39 anos de idade3,6.

Aproximadamente 1 milhão de novos casos de diabetes surge nos Estados Unidos a cada ano, e cerca da metade dos indivíduos afetados não será diagnosticada. Estima-se que 12% da população nos Estados Unidos apresente algum tipo de problema de tolerância à glicose7. Entre os pacientes com dia-betes nos Estados Unidos, 90% a 95% apresentam o diabetes tipo 2. Dessa forma, a prevalência do diabetes tipo 2 é quase 10 vezes mais alta do que a do tipo 1. A grande maioria dos casos não diagnosticados de diabetes é do tipo 2.

A incidência do diabetes tipo 1 tem aumentado muito entre crianças e adolescentes nos últimos 30 anos. Cerca de 210.000 jovens em torno dos 20 anos de idade apresentam diabetes. Esse número representa 0,26% do numero total de indivíduos nessa faixa etária. Aproximadamente 1 em cada 400 a 500 crianças e adolescentes apresenta diabetes tipo 13,6.

Diabetes Melito

206 Doença Endócrina e Metabólica P A R T E S E I S

com diabetes desenvolver doença renal terminal é 25 vezes maior do que em indivíduos não-portadores de diabetes12. Além disso, 25% de todos os novos casos de doença renal de estágio terminal são resultantes do diabetes melito13,14. O risco relativo de pacientes com diabetes necessitarem de amputação de extremidades em decorrência de complicações da doença é 40 vezes maior do que pessoas saudáveis; mais de 20.000 amputações são realizadas por ano em pacientes com diabetes melito, o que representa aproximadamente 50% das amputa-ções não-traumáticas realizadas. A retinopatia ocorre em todas as formas de diabetes1,15-17. Assim como outras complicações do diabetes, o desenvolvimento da retinopatia (e cegueira) varia em função da duração e do controle da doença17. O risco rela-tivo de indivíduos com diabetes fi carem cegos é 20 vezes maior do que o de em outros indivíduos. A suscetibilidade dos pacien-tes diabéticos para o infarto do miocárdio e acidente vascular encefálico é duas a cinco vezes maior do que em pessoas que não apresentam a doença. A gravidade dessas (e outras) com-plicações do diabetes está intimamente relacionada com o nível de controle da hiperglicemia12.

Nathan e colaboradores1 relataram em estudo retrospectivo longitudinal de 17 anos que pacientes diabéticos como bom controle glicêmico (níveis de hemoglobina [HbA]1c <7%) apresentam 42% menos complicações sistêmicas e 57% menos mortes do que o grupo de pessoas com o diabetes e hipergli-cemia pouco controlada (>8%).

Os fatores de risco mais importantes para o diabetes tipo 2 constituem histórico familiar e obesidade. Cerca de 60% a 70% dos pacientes com diabetes tipo 2 são obesos no momento do diagnóstico1.

O número de casos de diabetes nos Estados Unidos conti-nua a aumentar em função das seguintes razões3,6:• A população está aumentando.• A expectativa de vida está aumentando.• O número de pessoas obesas está aumentando.• O tempo de vida das pessoas com diabetes está aumentando

devido a melhores condições médicas de tratamento e por que eles terão fi lhos para o quais transmitirão doença.

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Figura 15-1. Aumento na incidência de diabetes nos Estados Unidos, 1980-20033.

Classifi cação Atual do Diabetes (American Diabetes Association [Associação Americana de Diabetes], 1997)

Tipo 1 Destruição ou defeito funcional das células beta, em geral, desencadeando uma defi ciência absoluta de insulina

Imune-mediada Presença de anticorpos contra as células das ilhotas ou antiinsulina que caracterizam o processo auto-imune e desencadeiam a destruição das células beta

Idiopática Nenhuma evidência de auto-imunidade

Tipo 2 Resistência a insulina com defi ciência relativa de insulina

Outros tipos específi cos

Defeito genético do funcionamento das células beta ou na ação da insulina; doenças pancreáticas, endocrinopatias, desnutrição ou diabetes associado a drogas ou induzido por substâncias químicas (tolerância diminuída à glicose)

Problemas na glicemia em jejum (tolerância diminuída à glicose)

Anormalidades da glicemia em jejum (intolerância a glicose)

Gestacional Qualquer grau de intolerância a glicose com início durante a gravidez

QUADRO 15-1

Mortalidade e Morbidade: Relacionadas com o Controle Glicêmico. O diabetes melito é responsável por cerca de 40.000 mortes por ano7-11. Os índices associados à morbidade são extremamente altos. O risco relativo de cada indivíduo

C A P Í T U L O 15 Diabetes Melito 207

O principal fator para o controle da glicemia é o valor da hemoglobina glicosilada (ou glicada) (HbA1c). A American Diabetes Association (Associação Americana de Diabetes) reco-menda que o exame de sangue — que avalia os níveis médios da glicemia dos 2 ou 3 meses anteriores — deve ser realizado, pelo menos, duas vezes por ano em pacientes cujas metas de tratamento foram atingidas (e os que apresentam um controle glicêmico estável), e quatro vezes por ano em pacientes cujos tratamentos foram alterados ou cujas metas não foram atingi-das. Em geral, para a maioria dos pacientes, o valor de HbA1c a ser alcançado deve ser menor do que 7%, e a meta individual deve ser o mais perto possível do normal (menos de 6%) sem que haja a ocorrência de hipoglicemia clinicamente signifi cativa (Fig. 15-2). Infelizmente, essas metas freqüentemente não são alcançadas. Em 1999 e 2000, somente 37% dos adultos com 20 anos, ou mais, com diabetes diagnosticada apresentavam valores abaixo de 7%. Além disso, muitas pessoas com diabetes não conhecem os valores da sua HbA1c porque não realizaram o teste, ou não estão informadas sobre seus resultados, ou não retornam para buscá-los7.

EtiologiaO diabetes melito pode ser resultante de algum dos seguintes problemas:• Um distúrbio genético.• Destruição prematura das ilhotas devido a infl amação,

câncer ou cirurgia.• Um problema endócrino como hiperpituitarismo ou

hipertireoidismo.• Uma doença iatrogênica que ocorre após a administração de

esteróides.Neste capítulo, a discussão sobre o tema limita-se ao tipo

genético de diabetes, o tipo mais comum, também denominado diabetes primário, hereditário ou essencial (Quadro 15-1)6.

Os dois tipos de diabetes genético consistem no diabetes tipo 1 e tipo 2. O componente genético está envolvido na ori gem de ambos; no entanto, a infl uência do mecanismo genético no dia-betes tipo 2 é muito maior do que no diabetes tipo 1. Além de uma infl uência genética menor encontrada no diabetes tipo 1, fatores ambientais, como infecções virais, e as reações auto-imu-nes parecem estar associados ao seu desenvolvimento. Estudos

em gêmeos idênticos mostraram que se um dos gêmeos desen-volver diabetes do tipo 1, o outro apresenta cerca de 50% de chance de desenvolver a doença. Além disso, se um dos gêmeos idênticos desenvolver diabetes tipo 2, o outro apresenta 100% de chance de também desenvolvê-la. A obesidade representa um fator importante no desenvolvimento do diabetes tipo 2, mas qual é o mecanismo associado ainda não está bem explicado1,6.

O diabetes melito gestacional (DMG) ocorre como uma diminuição na tolerância à glicose (TGD, tolerância à glicose diminuída) ou diabetes clínico durante a gravidez. Essa condição geralmente retorna ao normal após o parto, mas as gestantes apresentam risco aumentado de desenvolver diabetes em um período de 5 a 10 anos. O DGM aumenta o risco de aborto e está associada a fetos com baixo peso. Vários grupos de pacientes se encaixam na classifi cação de distúrbios precoces de alteração na tolerância à glicose (pré-TGD), incluindo pacientes com diabetes gestacional, pacientes obesos que perderam peso, pacien-tes com hiperglicemia de apresentação após infarto do miocár-dio e aqueles indivíduos com a hiperglicemia pós-traumática1,8.

Pacientes que nunca apresentaram resultados anormais no exame de tolerância à glicose mas que possuem histórico gené-tico de risco aumentado para desenvolver diabetes melito se encaixam no grupo de potenciais portadores de alterações de tolerância à glicose (pós-TGD). A Figura 15-2 demonstra os vários tipos de alterações glicêmicas, sua classifi cação e a neces-sidade do uso de insulina12.

Pacientes com sinais e sintomas clínicos de diabetes podem apresentar o diabetes tipo 1, tipo 2, ou outro tipo de diabetes. Esses indivíduos apresentam elevação na taxa de glicose sanguí-nea em jejum, resultados anormais no teste de tolerância à glicose e microangiopatia1.

No diabetes tipo 1, há o desenvolvimento rápido de sinto-mas clínicos; essa condição em geral é diagnosticada em indi-víduos com idade inferior a 40 anos; no entanto, pode ocorrer em qualquer idade. O diabetes tipo 2, geralmente, ocorre em indivíduos obesos após os 40 anos. A incidência de diabetes tipo 2 aumenta conforme a idade, e a secreção de insulina pode estar baixa, normal ou alta. Embora a maioria das pessoas com dia-betes tipo 2 seja capaz de secretar insulina por algum tempo, elas apresentam um número diminuído de receptores de insu-lina nas células e redução em sua atividade pós-secretora4.

Tipos

Estágios

Tipo 1

Tipo 2

Outros Tipos Específicos

Diabetes Gestacional

Normoglicemia Hiperglicemia

Regulação Normalda Glicose

Tolerância a GlicoseDiminuída

ouIntolerância

a Glicose em Jejum

Diabetes Melito

Semnecessidadede insulina

Insulinanecessáriapara controle

Insulinanecessária parasobrevivência

Figura 15-2. Distúrbios da glicemia: classifi cação e necessidade de insulina.

25CA P Í T U L O

Um grande número de procedimentos realizados na odon-tologia pode causar sangramento. Em circunstâncias normais, esses procedimentos podem ser realizados

com um risco mínimo para o paciente; porém, os pacientes podem correr um grande perigo caso a sua capacidade de con-trolar o sangramento esteja alterada por medicamentos ou doenças, a menos que o dentista identifi que o problema antes da realização de qualquer procedimento odontológico. Na maioria dos casos, assim que for identifi cado o paciente que apresenta problemas de sangramento, etapas devem ser seguidas para reduzir consideravelmente os riscos associados aos procedi-mentos odontológicos.

DEFINIÇÃOOs distúrbios de sangramento são condições que alteram a capa-cidade dos vasos sanguíneos, plaquetas e fatores de coagulação de promoverem a hemostasia. Os distúrbios hereditários de san-gramento são geneticamente transmitidos, já os adquiridos ocorrem como resultado de doenças que afetam a integridade da parede vascular, das plaquetas e dos fatores de coa gu lação. Também podem resultar como efeitos adversos a medicamentos e rádio e/ou quimioterapia para câncer.

A maioria dos distúrbios de sangramento são iatrogênicos. Todo paciente que recebe cumarínicos para prevenção de tromboses recorrentes apresenta potenciais problemas de san-gramento. Muitos desses pacientes recebem medicação anticoa-gulante porque sofreram infarto do miocárdio recente, acidente vascular encefálico (AVE) ou trombofl ebite. Pacientes que possuem fi brilação atrial; aqueles que fi zerem cirurgia cardíaca para correção de defeito congênito, ou reparo ou substituição de valva cardíaca defeituosa; ou aqueles que colocaram próteses totais de quadril e joelho recentemente, também recebem terapia anticoagulante a longo prazo. Alguns indivíduos com distúrbios vasculares ou doenças crônicas, como a artrite reu-matóide, são tratados com AAS (ácido acetilsalicílico) e também apresentam potenciais problemas de sangramento.

Na prática odontológica, a cada 2.000 pacientes adultos, cerca de 100 a 150 possivelmente apresentarão problemas de sangramento. Isso é uma estimativa aproximada e esse número pode ser ainda maior.

Epidemiologia: Incidência e PrevalênciaPacientes em terapia usando varfarina sódica de baixa intensi-dade, razão de normalizada internacional (INR, do inglês international normalized ratio) 2,0 a 3,0, para profi laxia de trom-bo embolismo venoso apresentam risco de sangramento severo, inferior a 1%, e cerca de 8% de risco de sangramento leve. Pacientes em terapia com varfarina sódica de alta intensidade (INR, 2,5 a 3,5) apresentam risco de hemorragia superior a cinco vezes1.

O distúrbio de sangramento hereditário mais comum é a doença de von Willebrand (DvW). Ela afeta cerca de 1% da população dos Estados Unidos. Essa doença é, usualmente, um traço de herança autossômica dominante. A hemofi lia A, defi -ciência do fator VIII, é o distúrbio de coagulação hereditário mais comum. Ela ocorre em cerca de 1 a cada 5.000 indivíduos do gênero masculino nascidos. Mais de 20.000 indivíduos nos Estados Unidos possuem hemofi lia A2. Devido a sua forma de transmissão genética, certas regiões dos Estados Unidos, como a Carolina do Norte, possuem muito mais pessoas com hemo-fi lia A do que outras regiões. A hemofi lia B (doença de Christ-mas), defi ciência do fator IX, é encontrada em cerca de 1 a cada 30.000 homens nascidos2. Cerca de 80% de todos os distúrbios de coagulação genéticos são hemofi lia A, 13% são hemofi lia B e 6% são defi ciências do fator XI3.

Pacientes com leucemia aguda ou crônica apresentam ten-dências clínicas de sangramento devido à trombocitopenia; isso pode ser resultado do crescimento descontrolado das células malignas na medula óssea, ocupando o espaço das hemácias ou dos precursores das plaquetas. Além disso, os pacientes leucê-micos podem desenvolver trombocitopenia pelos efeitos tóxicos dos vários agentes quimioterápicos utilizados no tratamento da doença. A incidência da leucemia é discutida no Capítulo 24.

É difícil a obtenção de informações exatas sobre a incidência de outras condições sistêmicas, como as doenças hepáticas, falên-cia renal; trombocitopenia e defeitos de parede vascular induzi-dos por drogas, que podem conferir ao paciente uma maior suscetibilidade para o prolongamento do tempo de sangramento após lesão ou cirurgia. Porém, quando se considera a prevalência de medicamentos e doenças que infl uenciam o controle normal da perda de sangue, os cirurgiões-dentistas possuirão um número considerável de pacientes com potencial para sangramento.

Distúrbios de Sangramento

382 Doença Hematológica e Oncológica P A R T E O I T O

ETIOLOGIAA alteração patológica da parede dos vasos sanguíneos, uma redução signifi cativa do número de plaquetas, plaquetas defei-tuosas ou defeito da função plaquetária, a defi ciência de um ou mais fatores de coagulação, a administração de drogas anticoa-gulantes, os distúrbios na liberação das plaquetas ou a incapa-cidade de destruir a plasmina livre podem resultar, clinicamente, em sangramento anormal importante. Isso pode ocorrer mesmo em lesões mínimas e pode levar à morte de alguns pacientes, caso nenhuma ação imediata seja tomada.

A classifi cação do Quadro 25-1 baseia-se nos distúrbios de sangramento em pacientes com um número normal de plaque-tas (púrpura não-trombocitopênica), com um número diminu í do de plaquetas (púrpura trombocitopênica) e com distúrbios de coagulação.

Infecções, agentes químicos, distúrbios do colágeno ou certos tipos de alergias podem alterar a estrutura e função da parede vascular, a ponto de o paciente apresentar problema clínico de sangramento. Um paciente pode ter um número normal de plaquetas, mas elas podem ser defeituosas ou incapazes de desem-penhar suas funções próprias para o controle da perda de sangue de um tecido lesado. Se o número total de plaquetas circulantes está reduzido para menos de 50.000/mm3 de sangue, o paciente possuirá um potencial para sangramento. Em alguns casos, a contagem total de plaquetas é reduzida por mecanismos desco-nhecidos; isso é chamado de trombocitopenia primária ou idiopá-tica. Agentes químicos, radiação e várias doenças sistêmicas (p. ex., leucemia) podem ter efeito direto na medula óssea e podem resultar em trombocitopenia secundária4.

Os pacientes podem nascer com defi ciência de um ou mais fatores necessários para a coagulação sanguínea, por exemplo, defi ciência de fator VIII (hemofi lia A) ou defi ciência de fator IX (hemofi lia B ou doença de Christmas). Defi ciências congêni-tas de outros fatores de coagulação foram relatadas, porém são raras. Quando ocorre defi ciência congênita de fator de coagula-ção, apenas um fator é afetado5,6.

Os distúrbios de coagulação adquiridos são a causa mais comum de sangramento prolongado. A doença hepática e a coagulação intravascular disseminada (CID) podem levar a pro-blemas graves de sangramento. Muitos outros distúrbios de coagulação adquiridos podem tornar-se aparentes nos pacientes apenas após traumas ou procedimentos cirúrgicos. Em contra-partida com os distúrbios de coagulação congênitos, nos quais apenas um fator de coagulação é afetado, as desordens de coa-gulação adquiridas usualmente envolvem a defi ciência de múl-tiplos fatores3,7.

O fígado produz todos os fatores protéicos da coagulação; dessa forma, qualquer paciente com doença hepática impor-tante pode apresentar problemas de sangramento. Além do possível distúrbio de coagulação, o paciente com doença hepá-tica que desenvolve hipertensão portal e esplenomegalia pode ser trombocitopênico em resultado à maior atividade esplênica, ocasionado pelo aumento do seqüestro de plaquetas no baço7.

Qualquer condição que desregule a fl ora intestinal e difi culte a produção de quantidade sufi ciente de vitamina K resultará em diminuição do nível plasmático dos fatores de coagulação dependentes de vitamina K. O fígado necessita de vitamina K para produzir protrombina (fator II) e os fatores VII, IX e X. A obstrução do trato biliar, a síndrome da má absorção e o uso

Classifi cação dos Distúrbios de Sangramento

QUADRO 25-1

I. Púrpuras não-trombocitopênicasa. Alterações da parede vascular

(1) Escorbuto(2) Infecção(3) Agentes químicos(4) Alergia

b. Distúrbios da função plaquetária(1) Defeitos genéticos (doença de Bernard-Soulier)(2) Drogas

(a) AAS(b) AINEs(c) Álcool(d) Antibióticos beta-lactâmicos(e) Penicilina(f) Cefalotinas

(3) Alergia(4) Doenças auto-imunes(5) Doença de von Willebrand (defi ciência

secundária de fator VIII)(6) Uremia

II. Púrpuras trombocitopênicasa. Primária – idiopática b. Secundária

(1) Agentes químicos(2) Agentes físicos (radiação)(3) Doença sistêmica (leucemia)(4) Câncer ósseo metastático

(5) Esplenomegalia(6) Drogas

(a) Álcool(b) Diuréticos tiazídicos(c) Estrogênios(d) Sais de ouro

(7) Vasculite(8) Valvas cardíacas protéticas mecânicas(9) Infecção bacteriana ou viral

III. Distúrbios de coagulaçãoa. Hereditárias

(1) Hemofi lia A (defi ciência de fator VIII)(2) Hemofi lia B (defi ciência de fator IX)(3) Outras

b. Adquiridas(1) Doença hepática(2) Defi ciência de vitaminas

(a) Obstrução do trato biliar(b) Má absorção(c) Uso excessivo de antibióticos de amplo

espectro(3) Drogas anticoagulantes

(a) Heparina(b) Cumarina(c) AAS e AINEs

(4) Coagulação intravascular disseminada (CID)(5) Fibrinogenólise primária

AINEs, Antiinfl amatórios não-esteroidais.

C A P Í T U L O 25 Distúrbios de Sangramento 383

excessivo de antibióticos de largo espectro podem ocasionar níveis baixos de protrombina e dos fatores VII, IX e X7.

Medicamentos, como a heparina e derivados cumarínicos, podem causar distúrbios de sangramento porque desregulam o processo de coagulação. O AAS, outros antiinfl amatórios não-esteroidais (AINEs), penicilinas, cefalosporinas e álcool também interferem na função plaquetária8.

FisiopatologiaAs três fases da hemostase para controle do sangramento são a vascular, a plaquetária e a coagulação. A fase vascular e plaque-tária são chamadas de primária e a fase de coagulação é chamada de secundária. A fase de coagulação é seguida pela fase fi brino-lítica; durante essa fase, o coágulo é dissolvido (Quadro 25-2).

Fase Vascular. A fase vascular inicia-se imediatamente após a lesão e envolve a vasoconstrição de artérias e veias na área afetada, retração das artérias traumatizadas e aumento da pressão extravascular pela perda sanguínea dos vasos afetados. Essa pressão ajuda no colapso dos capilares e veias adjacentes à área da lesão. A integridade da parede vascular é importante na manutenção da fl uidez do sangue. O revestimento endotelial liso consiste em uma superfície hidrofóbica, que, em condições normais, não ativa a adesão de plaquetas ou coagulação. Na verdade, as células endoteliais sintetizam e secretam três poten-tes agentes antiplaquetários: prostaciclina, óxido nítrico e certos nucleotídeos adenina9.

As células endoteliais vasculares também estão envolvidas nas atividades antitrombóticas e protrombóticas. A maior ati-vidade antitrombótica consiste na secreção de glicosaminogli-canos semelhantes à heparina (sulfato de heparina) que catalisa a inativação das serina proteases, como a trombina e o fator Xa pela antitrombina III. As células endoteliais também produzem a trombomodulina, que se associa à trombina para formar o complexo que ativa a proteína C. A proteína C ativada (PCA) depois se liga a proteína S, liberada pelo endotélio, causando proteólise do fator Va e do fator VIIIa que inibe a coagulação. O ativador de plasminogênio tecidual (tPA, do inglês tissue-type plasminogen activator) é liberado pelas células endoteliais lesadas para iniciar a fi brinólise9,10.

Os componentes da parede vascular contribuem para a ati-vidade protrombótica. A exposição da parede vascular aos tecidos

subendoteliais, ao colágeno e à membrana basal por lesão química ou traumática atua como fator tecidual (o termo antigo era tromboplastina tecidual) e iniciam a coagulação pela via extrín-seca. O ativador de protrombina induzido pelas células endo-teliais pode gerar trombina diretamente. As células endoteliais lesadas liberam adenosina difosfato, que induz a adesão plaque-tária. A parede vascular lesada também promove a adesão das plaquetas e a formação do trombo pela exposição dos tecidos subendoteliais ao fator de von Willebrand (FvW). As células endoteliais também contribuem para a hemostase normal e para a integridade vascular pela síntese de colágeno do tipo IV, fi bronectina e FvW9,10.

Fase Plaquetária. As plaquetas são fragmentos celulares do citoplasma dos megacariócitos que duram de 8 a 12 dias na circulação. Cerca de 30% das plaquetas são seqüestradas na microvasculatura ou no baço e servem como reserva funcional. As plaquetas não possuem núcleos; dessa forma, são incapazes de reparar os sistemas enzimáticos inibitórios de drogas como o AAS. Plaquetas velhas ou não-viáveis são destruídas pelo baço e fígado4,11,12. As funções das plaquetas incluem manutenção da integridade vascular, formação do tampão plaquetário, que auxilia no controle inicial do sangramento e estabilização do tampão plaquetário pelo envolvimento no processo de coagu-lação. Cerca de 10% das plaquetas são utilizadas para a nutrição das células endoteliais, permitindo a regeneração do endotélio e da musculatura lisa.

Os tecidos subendoteliais são expostos no local da lesão, e pela ativação por contato, permitem que as plaquetas tornem-se viscosas para então aderirem-se aos tecidos subendoteliais (FvW/glicoproteína Ib). A liberação do ADP pelas células endo-teliais lesadas inicia o processo de agregação plaquetária (onda primária) e assim que as plaquetas liberam suas secreções, ini-cia-se a segunda onda de agregação. A ligação com o fi brinogê-nio (glicoproteína IIb), que é convertido em fi brina, estabiliza o tampão plaquetário. O resultado desse processo descrito é um coágulo de plaquetas e fi brina que se adere aos tecidos subendote-liais11,12. O Quadro 25-3 sintetiza a função das plaquetas.

O produto das plaquetas, o tromboxano, é necessário para a indução da agregação plaquetária. A enzima cicloxigenase é essencial no processo de formação do tromboxano. As células endoteliais, por um processo similar (também dependente de cicloxigenase) produzem prostaciclina, que inibe a agregação plaquetária. O AAS atua como inibidor da cicloxigenase, cau-sando alterações irreversíveis nas plaquetas. Porém, as células endoteliais podem, por um curto período, recuperar e sintetizar cicloxigenase; dessa forma, o AAS possui apenas um curto efeito na viabilidade das prostaciclina dessas células. O resul-tado fi nal da terapia com AAS é a inibição da agregação pla-quetária. Esse efeito pode durar mais de nove dias (tempo necessário para que todas as plaquetas velhas sejam eliminadas do sangue)4,11,12.

Fase de Coagulação. O processo de sistema de formação da fi brina (coagulação) é mostrado na Figura 25-1. O tempo total envolvido desde a lesão até a estabilização do coágulo de fi brina é de 9 a 18 minutos. Plaquetas, proteínas do sangue, lipídios e íons estão envolvidos nesse processo. A trombina que é produ-zida na superfície das plaquetas, se liga ao fi brinogênio, que é convertido em fi brina13-15. O produto fi nal da coagulação é um coágulo de fi brina capaz de interromper uma maior perda de sangue dos tecidos lesionados (Figs. 25-2 e 25-3).

A coagulação do sangue envolve os componentes mostrados na Tabela 25-1. A maioria dos fatores de coagulação são pró-enzimas que se tornam ativadas em cascata – isto é, um fator

Controle Normal do Sangramento

1. Fase vasculara. Vasoconstrição no local da lesãob. Inicia-se imediatamente após a lesão

2. Fase plaquetáriaa. Plaquetas e parede dos vasos tornam-se “viscosas”b. Tampão mecânico das plaquetas fecha a abertura

dos vasos lesionadosc. Inicia-se segundos após a lesão

3. Fase de coagulaçãoa. Sangue perdido ao redor do local coagula através

das vias extrínseca e comumb. Sangue dos vasos do local da lesão coagula através

das vias intrínseca e comumc. Ocorre mais lentamente que as outras fases

4. Fase fi brinolíticaa. Liberação de agentes antitrombóticosb. Baço e fígado destroem os agentes antitrombóticos

QUADRO 25-2

384 Doença Hematológica e Oncológica P A R T E O I T O

torna-se ativado e este, por sua vez, ativa outro e assim conse-cutivamente, em uma seqüência ordenada16. Por exemplo, a pró-enzima (zimógeno) fator XI é ativado em enzima fator XIa pelo contato com os tecidos subendoteliais lesionados expostos in vivo para iniciar a via intrínseca. A via intrínseca in vitro se inicia pela ativação do fator XII. O processo de coagulação se dá por duas vias – a intrínseca e a extrínseca. Ambas utilizam a via comum para formar o produto fi nal, a fi brina13-15. A Figura 25-4 mostra essas vias de coagulação.

A via extrínseca (acelerada) é iniciada pelo fator tecidual (uma proteína integral da membrana) que é liberada ou exposta pelos tecidos lesionados; esse processo ativa o fator VII (VIIa). No passado, o fator desencadeante do início da via extrínseca

era chamado de tromboplastina tecidual. Foi demonstrado que o ativador real é o fator tecidual (FT). O termo via extrínseca continua sendo usado hoje, apesar de um pouco antiquado. Isso porque o FT nem sempre é extrínseco ao sistema circulatório, mas é expresso na superfície de células endoteliais vasculares e de leucócitos13,14.

A produção de trombina pela via extrínseca e pela via comum é utilizada para acelerar a lenta via intrínseca e a via comum da coagulação. A ativação do fator XII atua como elo comum entre os componentes que participam do mecanismo de hemostase: sistemas de coagulação, fi brinolítico, de cininas e do comple-mento. Como resultado, ocorre a produção da trombina, que, por sua vez, converte o fi brinogênio em fi brina, ativa o fator XIII, intensifi ca a atividade do fator V e fator VIII e estimula a agregação de novas plaquetas13-15.

Fase Fibrinolótica. O sistema de lise da fi brina (fi brinolítico) é necessário para prevenir a coagulação intravascular do sangue fora do local afetado e para dissolver o coágulo, uma vez que desempenha sua função na homeostase (Fig. 25-5). Esse sistema envolve o plasminogênio, a pró-enzima da enzima plasmina, que é produzido no fígado e vários ativadores do plasminogênio e inibidores de plasmina. O primeiro ativador do plasminogê-nio (PA, do inglês plasminogen activators) endógeno é o tPA, que é liberado pelas células endoteliais do local da lesão. Os outros dois fatores endógenos de ativação do plasminogênio são a pró-urocinase (scu-PA) e a urocinase (u-PA). A estreptocinase atua como ativador exógeno do plasminogênio. A antiplasmina alfa2 e três inibidores do ativador de plasminogênio – PAI-1,

Função e Ativação das Plaquetas

• Receptores da membrana plasmática• Glicoproteína Ib reage com o fator de von Willebrand,

que ligam-se ao tecido subendotelial• Glicoproteínas IIb e IIIa se ligam ao fi brinogênio ou a

fi bronectina• Plaquetas contêm três tipos de grânulos de secreção

• Lisossomos• Grânulos alfa – contêm fator 4 plaquetário, beta-

tromboglobulina e alguns fatores de crescimento, inclusive fator de crescimento derivado de plaquetas (PDGF), fator de crescimento de célula endotelial (PD-ECGF), fator transformador de crescimento beta (TGF-β). Os grânulos alfa também contêm algumas proteínas hemostáticas, inclusive fi brinogênio, fator V e fator de von Willebrand

• Corpos densos (organelas elétron-densas) – contêm adenosina trifosfato (ATP), adenosina difosfato (ADP), cálcio e serotonina

• Plaquetas fornecem superfície para ativação de fatores solúveis da coagulação

• Plaquetas ativadas expõem receptores específi cos que se ligam aos fatores Xa e Va, aumentando, dessa forma, sua concentração local e acelerando a ativação de protrombina

• Fator X também é ativado pelos fatores IXa e VIII na superfície da plaqueta

• Plaquetas contêm fosfolipase C de membrana • Quando ativadas, formam diglicerídeos• Diglicerídeo é convertido em ácido araquidônico pela

lipase diglicerídeo• Ácido araquidônico é o substrato para a prostaglandina

sintetase (cicloxigenase)• Formação de cicloxigenase é inibida pela aspirina e

pelos antiinfl amatórios não-esteroidais• A prostaglandina, endoperóxido PGG2, é necessária

para a agregação e liberação induzida pelo ADP, como é o tromboxano A2. A formação de ambos os agentes é dependente da cicloxigenase

Funções das plaquetas incluem as seguintes:• Nutrição das células endoteliais• Regeneração endotelial e de músculo liso• Formação do tampão plaquetário para controle inicial

de sangramento• Estabilização do tampão plaquetário

Baseado no material de Shuman M. Hemorrhagic disorders: Abnormalities of platelet and vascular function. In Goldman L, Ausiello D (eds). Cecil Textbook of Medicine. Philadelphia, WB Saunders, 2004, p. 1060-1069.

QUADRO 25-3 Lesão vascular

Ativaçãodas plaquetas

Agregaçãodas plaquetas

Agentesantiplaquetários

Tromboplaqueta/fibrina

Agentesfibrinolíticos

Drogasantitrombóticas

Anticoagulantes

Formaçãode fibrina

Ativaçãoda coagulação

Produçãode trombina

Figura 25-1. Lesão vascular desencadeia ativação do sistema de coagulação e agregação das plaquetas ativadas. Esses dois sistemas levam à formação do coágulo de plaqueta/fi brina ou trombo. Assim que o coágulo cumpre o seu papel no controle do sangramento, o plasminogênio é convertido em plasmina, promovendo a degrada-ção do coágulo. Quando a formação do trombo precisa ser inibida, utilizam-se drogas antitrombóticas (agentes antiplaquetários, agentes fi brinolíticos e anticoagulantes). (De Weitz JI. Anticoagulant and fi brinolytic drugs. In Hoffman R, et al [eds]. Hematology: Basic Principles and Practices, 4a ed. Philadelphia, Churchill Livings-tone, 2005.)

C A P Í T U L O 25 Distúrbios de Sangramento 385

Figura 25-3. Micrografi a eletrônica colorida de um coágulo san-guíneo ou trombo dentro da artéria coronariana de um coração humano. (Reimpresso com a permissão de P. M. Motta, G. Mac-chiarelli, S. A. Nottola/Photo Researchers, Inc.)

Figura 25-2. O produto fi nal do sistema de coagulação, que mostra um coágulo de fi brina ou trombo. Os fi os brancos são fi brina, a estrutura em amarelo na superfície é um leucócito, as estruturas em verde são plaquetas e as estruturas em vermelho são hemácias. (Reimpresso com a permissão do CNRI/Photo Researchers, Inc.)

TABELA 25-1Componentes da Coagulação Sanguínea

Fator Defi ciência Função

Fator II (protrombina) Congênita – RaraAdquirida – Comum

Zimogênio protease

Fator X Congênita – RaraAdquirida – Comum

Zimogênio protease

Fator IX Congênita – RaraAdquirida – Comum

Zimogênio protease

Fator VII Congênita – Muito raraAdquirida – Comum

Zimogênio protease

Fator VIII Congênita – Muito comum Adquirida – Rara

Co-fator

Fator V Congênita – Rara Adquirida – Rara

Co-fator

Fator XI Congênita – Rara Adquirida – Comum

Zimogênio protease

Fator XII Defi ciência relatada, mas não causa sangramento, TTPa estará prolongado

Zimogênio protease

Fator I (fi brinogênio) Congênita – Rara Adquirida – Comum

Estrutural

Fator de von Willebrand Congênita – Muito comumAdquirida – Rara

Adesão

Fator tecidual Não aplicável Co-fator iniciador

Fator XIII Congênita – RaraCausará sangramento, mas o TTPa e o TP é normal

Estabilização da fi brina

Cininogênio de alto peso molecular

Defi ciência não causa sangramento, TTPa estará prolongado Co-enzima

Pré-calicreína Defi ciência não causa sangramento, TTPa estará prolongado Co-enzima

De McVey JH. Coagulation factors. In Young NS, Gerson SL, High KA (eds). Clinical Hematology. St Louis, Elsevier-Mosby, 2006, p. 103-123. TTPa, Tempo de tromboplastina parcial ativada; TP, tempo de protrombina.

2009-little-esample

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