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2 : Terrain atopique et allergies respiratoires: place de
l’allergologue
F Lemoigne
Définitions• Atopie: aptitude génétiquement déterminée à fabriquer
des IgE → asthme, rhinite allergique, dermatose atopique, allergie alimentaire, choc anaphylactique… (certaines allergies associées aux IgE ne sont pas plus fréquentes chez l’atopique: allergie aux hyménoptères)
• Sensibilisation: aptitude à produire des IgE lors de l’exposition à des quantités suffisantes d’allergènes sans retentissement clinique (20% population sensibilisée aux acariens)
• Allergie: expression clinique d’une sensibilisation (= terrain atopique + IgEs + histoire clinique) → 1er symptômes au niveau de l’organe de pénétration de l’antigène
Facteurs de risque d’asthme (développement et expression)(1)
• Facteurs liés au patient :– Génétique
• Gènes prédisposant à l’atopie• Gènes prédisposant à l’hyperréactivité bronchique
– Obésité– Sexe
• Facteurs liés à l’environnement :– Allergènes domestiques : acariens, animaux à fourrure,
allergènes de cafard, moisissures– Allergènes extérieurs: pollens, moisissures– Allergènes d’origine professionnelle– Tabagisme (actif / passif)– Pollution– Alimentation
(1) GINA 2006 NIH/NHBLI. Global INitiative for Asthma updated 2006 from NHBLI/WO World Report Global Strategy for asthma management and prevention. Issued Nov 2006.
2 affections respiratoires
• L’asthme allergique• La rhinite allergique
• 8/10 asthmatiques ont une rhinite associée → la rechercher
• Rhinite allergique → 1/3 asthme dans les 10 ans → prise en charge appropriée
Rôle de l’allergie dans l’expression clinique de l’asthme (1)
• La sensibilisation et l’exposition aux allergènes augmentent le risque de survenue des symptômes d’asthme
• Tout asthmatique doit être interrogé sur son environnement domestique, extérieur et professionnel
• Il est recommandé de rechercher un lien entre une exposition à un allergène et la survenue de symptômes
(1) SPLF. Conférence d’experts SPLF 2007: Asthme et allergie. 2007
Allergènes en cause= Pneumallergènes
• Essentiellement les acariens domestiques (D.pter et D.far)
• Blattes• Pollens et moisissures: rhinite / asthme
saisonniers• Animaux: chat, chien, cheval, animaux de
laboratoires• Latex
Allergènes alimentaires : = Trophallergènes
• Rarement impliqués dans l’asthme
• Asthme associé aux troubles digestifs, laryngés ou à la rhinite lors des manifestations cliniques de l ’allergie alimentaire
Allergies croisées• Classiques, taxonomiquement faciles à comprendre :
- pollens – pollens, acariens – acariens…- animaux : espèces et inter-espèces
• Moins instinctives:- pollens – aliments- latex - Aliments - Ficus benjamina- acariens – escargots – crevettes( ~10-15% des sensibilisés aux acariens le sont aux
escargots)
→ notion de familles d’allergènes
Identification de l ’allergène
• Interrogatoire
• Tests cutanés
• (Tests de provocation nasale
et/ou bronchique)
• Biologie
Ainsi (1)
• Rhinite– L’existence d’une rhinite rendant plus difficile le contrôle
de la maladie, sa recherche doit être systématique, ainsi que son traitement si le diagnostic est posé
– Le recherche d’une rhinite se fait par l’interrogatoire et l’examen clinique
– Il est recommandé de ne pas pratiquer d’imagerie des sinus (radio ou TDM) en première intention
(1) SPLF. Conférence d’experts SPLF 2007: Asthme et allergie. 2007
Place de l’enquête allergologique avant 3 ans (1)
• Recommandée en cas de symptômes respiratoires :– persistants et/ou récidivants et/ou sévères– et/ou nécessitant un traitement continu– et/ou associés à des symptômes extra-respiratoires compatibles avec
une origine allergique
• Allergènes à tester :– pneumallergènes domestiques (acariens, chien, chat, pollens de
graminées)– certains trophallergènes (lait de vache, oeuf, arachide, soja, morue,
noisette)– autres allergènes en fonction du contexte
• Une positivité des tests cutanés à cet âge révèle le plus souvent un facteur de risque de persistance des symptômes respiratoires plutôt qu’une allergie vraie. Elle nécessite donc rarement des évictions alimentaires mais entraîne une nécessité de suivi respiratoire et allergologique
(1) SPLF. Conférence d’experts SPLF 2007: Asthme et allergie. 2007
Place de l’enquête allergologique après 3 ans (1)
• Recommandée pour tout asthmatique (grade A)
• Allergènes testés (extraits commerciaux standardisés): – Les pneumallergènes domestiques (acariens, chat,
chien)– Les pollens d’arbres (bouleau, cyprès selon les
régions), de graminées (dactyle, phéole), d’herbacées (ambroise, armoise, plantin)
– Les moisissures les plus fréquentes (Aspergillus, Alternaria, Cladosporium)
– Autres allergènes en fonction du contexte (blatte, latex…)
(1) SPLF. Conférence d’experts SPLF 2007: Asthme et allergie. 2007
Les étapes du diagnostic allergologique
Interrogatoire + histoire clinique
Tests cutanésPositif
Impraticables ou discordance clinique
Sensibilisation confirmée IgE spécifiques
Positif
Test de provocation spécifique
Positif
Impraticables ou discordance clinique
Quand et comment faire une enquête allergologique ?
• Prick-tests recommandés en 1ère intention
• Un témoin (-) (diluant des allergènes testés [dermographisme]) et un témoin (+) (phosphate de codéine [peau non répondante aux stimulants habituels du mastocyte])
• Lecture 10 à 15 min: érythème, papule oedémateuse et prurit)
• papule ≥ 3mm / témoin (-) ou > 50% témoin (+) est considérée comme positive
Place des prick-tests dans le bilan (1)
• Antihistaminiques H1 à interrompre 3 à 5 jours avant les tests
• Pas de corticothérapie locale sur la zone de tests (délai d’une semaine)
• Tests cutanés à répéter :– En cas de persistance de l’asthme au cours de l’enfance – En cas d’évolution clinique défavorable
• Un test cutané (+) à un allergène exprime une sensibilisation à cet allergène dont le rôle dans les symptômes doit être confronté aux données de l’interrogatoire et de la clinique
• Il ne faut pas répéter les prick-tests dans l’évaluation de l’efficacité d’une immunothérapie spécifique
(1) SPLF. Conférence d’experts SPLF 2007: Asthme et allergie. 2007
Tests Mulitallergéniques TMA :principes
• Dosage des IgE spécifiques contre plusieurs allergènes fixés sur le même support : (Phadiatop, Alatop, Stallerscreen…ou entièrement automatisés, Cap Phadiatop TM, Alatop TM)
• Tests dits de dépistage
• Réponse globale, qualitative: positive/négative
• Pas d’identification de l’allergène responsable
TMA : intérêts
• Spécificité et sensibilité des TMA comprises entre 75 et 90% (> dosage des IgE totales)valeur prédictive négative élevée (mais dépend de leur composition)
• TMA : demandés par le médecin non-allergologue pour confirmer une présomption d’allergie.
• Ne remplacent pas les tests cutanés
Tests unitaires vis à vis d’allergènes multiples séparés au sein d’un même support = Tests monospécifiques ou multi-
allergéniques à réponse spécifique
MAST-CLA– 36 allergènes différents fixés sur des fils de cellulose
MATRIX– 14 pneumallergènes fixés sur disque de cellulose
• Résultats semi-quantitatifs d’interprétation parfois délicate (IgE totales élevées → faux +) Concordance avec les tests cutanés variable
• → suspiçion d’allergie alimentaire (enfant) - Tests cutanés plus sensibles…
Place des examens biologiques sériques (1)
• IgE totales sériques:- la plupart des IgE sont fixées à la surface des récepteurs à haute affinité- la concentration des IgE n’est pas corrélée à l’importance de l’atopie- absence de valeur seuil (100 kU/L?)- n’est recommandée que lorsqu’une aspergillose bronchopulmonaire allergique
est suspectée ou avant un traitement par anti-IgE
• IgE spécifiques:- « non » en pratique courante et jamais en 1ère intention- en cas de discordance entre les manifestations cliniques et les résultats des
Prick-tests ou quand les Prick-tests ne peuvent être réalisés ou interprétés- (intérêt pour le suivi du traitement de l’ABPA)
• Eosinophiles sériques:- l’éosinophilie sérique est observée dans les asthmes allergiques et non
allergiques- elle est fonction de la sévérité de l’asthme non traité- elle ne représente pas un facteur discriminant d’allergie
(1) SPLF. Conférence d’experts SPLF 2007: Asthme et allergie. 2007
Ainsi (1)
• Un test multiallergénique est recommandé si la réalisation de prick-test est impossible en 1ère intention.
• Le dosage des IgE sériques totales est recommandé :– Avant la mise en place d’un traitement par anti-IgE– En cas de suspicion d’une aspergillose bronchopulmonaire
allergique
• Le dosage des IgE spécifiques à un pneumallergène est recommandé :– En cas de discordance entre les manifestations cliniques
et les résultats des prick-tests– Lorsque les prick-tests ne peuvent être réalisés ou interprétés
(1) SPLF. Conférence d’experts SPLF 2007: Asthme et allergie. 2007
Recommandations (1)
• Immunothérapie spécifique (ITS)– Il n’est pas recommandé de pratiquer une ITS avec plus de deux
allergènes appartenant à des familles différentes– Les allergènes pour lesquels l’ITS est recommandée sont :
les acariens, les pollens de graminées, de bouleau et d’ambroisie– L’ITS est proposée aux patients asthmatiques ayant une fonction
ventilatoire proche de la normale (VEMS > 70 % de la théorique).
• Anti-IgE – Le traitement par anti-IgE est réservé à l’asthmatique allergique
persistant sévère mal contrôlé, en plus du traitement conventionnel optimal
• Eviction allergénique « recommandée »
(1) SPLF. Conférence d’experts SPLF 2007: Asthme et allergie. 2007