Patologia chirurgicala a colonului

MegacolonulDef: dilatatie a colonului asociind hipertrofia parietala si eventual alungirea sa - dolicocolon

- congenital (boala hirschprung): absenta congenitala a plexurilor ganglionare vegetative meissner si auerbach - functional (idiopatic): pareza plexurilor nervoase in afectiuni ale sistemului nervos central, administrarea de medicatie psihotropa, tulburari endocrine (hipotiroidism)

Congenital (boala hirschprung)- epidemiologie - apare in copilarie si are incidenta redusa (1/20 000 noi nascuti); predomina la sexul masculin b/f = 4/1

- in 10% cazuri poate fi familiala - afecteaza in special rectul si jonctiunea rectosigmoidiana

- tablou clinic - la nou nascut - ocluzie intestinala acuta precoce - biopsia rectala : aganglionoza - evolutie grava : ocluzie acuta, peritonita prin perforatie, septicemie

- la copii: - constipatie, meteorism- tuseu rectal : ampula goala

- semne generale : anorexie, scadere ponderala, dezvoltare insuficienta, compresiunea org invecinate - examene paraclinice: - radiografie abdominala simpla

- irigografie- colonoscopie cu biopsie

- tratament- medical : paliativ, purgative, regim alimentar (sarac in reziduuri celulozice), clisme evacuatorii- chirurgical: indispensabil si cat mai precoce

- colostomie in amonte de zona distonica - rezectie colorectala (incluzand segmentul distonic dar conservand sfincterul anal)- coborarea retrorectala a colonului

Functional (idiopatic)- tablou clinic: - constipatie cronica – defecatii dificile, incomplete, fisuri anale

- intoxicatie stercorala, fecalom rectal- meteorism

- examinari paraclinice- tratament: regim igienodietetic, stimularea tranzitului

Diverticuloza colicaDef: dilatatii sacciforme produse prin hernierea mucoasei colice prin peretele muscular

- topografic : mai ales la nivelul insertiei mezocolonului sau a ciucurilor epiplooici, mai ales pe sigmoid- afectiune a varstei avansate – numarul lor creste odata cu inaintarea in varsta - determinata de hiperpresiunea intestinala prin spasm colic asociata cu deficienta localizata a peretelui muscular

Tablou clinic sters: descoperire intamplatoare cu ocazia unor ex paraclinice (irigografie sau colonoscopie) efectuate pt alte afectiuni Complicatii: - diverticulita – posibile abcese pevine

- peritonita acuta generalizata – prin perforatie - fistule : colo-vaginale, colo-vezicale, colo-intestinale - hemoragii digestive inferioare - rare

Tratament- medical : regim igienodietetic - chirurgical: - colectomie segmentara a zonei patologice cu anastomoza primara sau colostomie urmata de reintegrare

- rezolvarea complicatiilor asociate (abcese sau fistule)

Rectocolita ulcerohemoragicaDef: boala inflamatorie a colonului cu etiologie necunoscuta (probabil autoimuna)

- leziunile sunt localizate pe intreg colonul dar mai ales la nivelul rectului si jonctiunii rectosigmoidiene - evolueaza in pusee intrerupte de remisiuni- mai frecventa la tineri (16 - 40 ani) si in tarile puternic industrializate (anglosaxone)

Morfopatologic- leziuni ulcerative confluente ale mucoasei asociind polipi pseudoinflamatori- leziunile sunt in continuitate nelasand zone sanatoase si afecteaza intreaga circumferinta colica- cadrul colic este fara stenoze- peretele colic este friabil si subtiat

Tablou clinic- puseu de eliminare de numeroase scaune semilichide pastoase amestecate cu evacuari de sange si glere- stare generala afectata- palparea cadrului colic – dureroasa - tuseu rectal - dureros

Diagnostic- examen coproparazitologic - negativ - irigografie : - disparitia haustratiilor, aspect colic tubular

- anomalii de contur – spiculi laterali - aspect pseudopolipoid sau tigrat (“pavaj”)

- rectocolonoscopie cu biopsie (diagnostic diferential)Evolutie

- forma cronica – pusee succesive care se remit spontan sau sub tratament medical- forma fulminanta: perforatii colice, dilatiatie colica acuta, hemoragii- complicatii: - stenoze colorectale

- degenerescenta maligna- generale (leziuni cutanate, oculare, flebite, artrite, septicemie)

Tratament- medical: scurteaza si limiteaza puseele acute:

- antispastice si sedative, posibil antibiotice- sulfamide cu tropism intestinal : salazopirina, sulfaguanidina- in cazurile grave si rebele la tratament : posibil cortizon- refacerea starii generale prin alimentatie hipercalorica, transfuzii

- chirurgical: in cazul tratamentului medical ineficient / in urgenta : complicatii periculoase pentru viata - colectomie totala cu ileorectoanastomoza- rectocolectomie totala cu ileostomie (greu - acceptabila de catre pacient)

Boala CrohnDef: afectiune inflamatorie cronica de etiologie incerta care afecteaza in special ileonul terminal si colonul

- formele familiale sunt frecvente - ipoteza genetica Morfopatologie

- microscopic: infiltrat limfoplasmocitar si granuloame cu celule gigante, zone de necroza in formele cronice, cu remanieri fibroase → sugereaza ipoteza imunologica - macroscopic: - ingrosarea peretelui intestinal, cu hiperemie si depozite de fibrina sau aderente intre anse

- ingustarea lumenului intestinal, mezenterul este infiltrat si ingrosat, nodulii limfatici sunt hipertrofiati- ulceratii ale mucoasei

Tablou clinic- variabil in functie de stadiul evolutiv sau de vechimea bolii- debut insidios (durata medie a evolutiei bolii pana la stabilirea exacta a diagnosticului poate ajunge pana la 1 an)- rar debut brusc cu tablou de apendicita acuta- semne generale : febra, frison, scadere ponderala- semne digestive : durere abdominala si meteorism, diaree cu steatoree, rar rectoragii- semne extradigestive: - cutanate : ulceratii parastomale sau anoperineale, eritem nodos, afte

- articulare : artralgii, artrite, osteoporoza, hipocratism digital- oculare : irite, keratite, ulcer corneean - hematologice : leucocitoza, trombocitoza

- palparea poate decela prezenta unei mase pseudotumorale in special in fosa iliaca dreapta - fistule perianale, supuratii perianale, fisura anala (de multe ori pot reprezenta prima forma clinica de exprimare a bolii !!!!!)- evolutiv: tendinta mare de abcedare si fistulizare externa sau interna !!!!!- aparitia de abcese intre anse cu posibilitatea propagarii in restul cavitatii peritoneale – peritonita localizata / generalizata - fistule enteroenterale, enterocolice, enterovezicale, enterouterine, mai rar enteroexterne

Diagnostic paraclinic- irigografie- aspect de pavaj al mucoasei, cu ulceratii, ingrosarea peretelui intestinal cu stenozarea lumenului (semnul snurului)- alternanta zonelor indemne cu cele lezate - colonoscopie si biopsie de mucoasa

• diagnostic pozitiv: clinic si paraclinic• diagnostic diferential: enterita infectioasa, enterita tbc, parazitoze int, neoplasmele enterale, rectocolita ulcerohemoragica!

Tratament- tratament medical: paliativ

- combaterea hipoproteinemiei si a denutritiei - medicatie antidiareica tip loperamid- in cazurile grave: corticoterapie orala sau intravenoasa - in general doar intarzie aplicarea tratamentului chirurgical !!!

- tratament chirurgical- indicatiile tratamentului chirurgical: ineficienta tratamentului medical, obstructia intestinala , aparitia complicatiilor : abcese, peritonita, fistule - principii : rezectia segmentului intestinal afectat - datorita riscului de fistulizare si de recidive: atitudine intraoperatorie cat mai conservatoare- interventii recomandate – in functie de intinderea leziunilor

- hemicolectomie dreapta cu sau fara anastomoza primara - rectocolectomie cu ileostomie definitiva - colectomie totala cu ileorectoanastomoza - efectuarea apendicectomiei – discutabila !!!

Tumorile colonuluiA. Tumori benigne

• adenoamele colice- in 80% din cazuri sunt situate pe colonul sigmoid- structura epiteliala si glandulara rezultata prin hipertrofia mucoasei - contin un ax conjunctivo-vascular provenit din submucoasa, acoperit de mucoasa - pot fi sesili / pediculati - sunt prezente sub forma a 3 tipuri histologice:

- tubuloase asociaza displazie minima- tubuloviloase asociaza displazie moderata - viloase asociaza displazie severa : stare precanceroasa

- posibilitatea transformarii maligne !!! → secventa adenom – carcinom- mai ales polipii sesili, cu diametru peste 2cm, multipli

• polipoza rectocolica familiala- boala genetica transmisa autosomal dominant; M = F, apare mai ales la adultul tanar - numerosi polipi rectosigmoidieni - malignizare constanta !!!!!!- forma difuza (polipi numerosi, fara zone de mucoasa indemna) / diseminata (polipi rari, separati de mucoasa indemna)- alte forme de polipoza rectocolica

- sindromul Peutz-Jagers: - transmis autosomal dominant- asociaza lentiginoza cutaneo-mucoasa periorala - malignizare mai rara (2% - 4%)

- sindromul Gardner - transmis autosomal dominant- asociaza tumori multiple ale oaselor si tesutului conjunctiv - potential de malignizare redusa

- sindromul Osfield: asociaza chisturi sebacee si epidermice multiple- sindromul Cronkhite-Canada: - asociaza polipoza gastrica si intestinala

- melanoza tegumentara si modificari ale fanerelor (alopecie)- sindromul Turcot: asociaza prezenta de tumori neurogene

• lipoamele colonului- in special pe colonul drept - la sexul feminin, persoane varstnice - dezvoltate in submucoasa - pot determina invaginatie colo-colica !!! (in rest evolutie fara mari complicatii)

Simptomatologie- in cazul adenoamelor simple sau lipoamelor: - in cazul polipozei colice multiple :

- rectoragii anemiante - tulburari de tranzit intestinal- scurgeri mucoase sau scaune gleroase

- diaree cu scaune pastoase sau rectoragii anemiante - dureri abdominale difuze, inapetenta, greturi, varsaturi - fenomene ocluzive sau perforative (peritonita generalizata)

Diagnostic - tuseul rectal !!!!!!!!- examene paraclinice: irigografia, colonoscopia cu biopsie, colonoscopia virtuala- diagnostic pozitiv si diferential cu polipii maligni → importanta monitorizarii endoscopice periodice

Tratamentin cazul adenoamelor simple sau lipoamelor in cazul polipozei colice multiple :

- electrocoagularea endoscopica: polipilor pediculati - colotomie si excizia polipului si a mucoasei adiacente - colectomie segmentara in cazul polipilor sesili suspecti

- rectocolectomie totala - cu ileostomie terminala - cu anastomoza ileoanala (asigura o continenta mediocra)

- colectomie totala cu anastomoza ileorectala si electrocoagularea polipilor rectali

- necesita monitorizarea rectala !!!- recidiva necesita amputatie de rect si ileostomie

B. Tumori maligneCancerul de colon

- frecvent intalnit, mai ales in decadele 6 si 7; M = F- mai frecvent pe colonul stang, in special pe colonul sigmoid si la nivelul jonctiunii rectosigmoidiene- tumora unica, mai rar tumori multiple (cancere sincrone sau metacrone)

Etiopatogenie- polipii benigni (sesili si cu diametru peste 2 cm); polipoza colica multipla - boli inflamatorii colice (rectocolita ulcerohemoragica, boala crohn)- factori genetici (anomalii cromozomiale)- iradierea (accidentala sau terapeutica)

Etiopatogenie- regim alimentar : produsii de degradare proteica si metaboliti ai colesterolului au efect de initiere a carcinogenezei- prezenta in antecedente a colecistectomiei, rezectiei gastrice, enterectomiei segmentare a ileonului terminal !!!- constipatia- imunosupresia (terapeutica sau din sida)

Morfopatologie- macroscopic: - tumori vegetante, tumori ulcerovegetante, tumori infiltrativ-stenozante

- retractie parietala longitudinala pe colonul drept / retractie parietala circulara pe colonul stang- tumori infectate si asociind adenopatie si sclerolipomatoza

- microscopic : - adenocarcinoame → structura tubulara / tubuloviloasa / viloasa- mai rar tumori carcinoide, sarcoame, melanoame

- clasificarea TNM si stadializarea, gradul de diferentierePropagarea cancerului colic

- prin contiguitate- calea limfatica: suntarea statiilor interm → drenaj in statiile perisplenopancreatice / in vasele limfatice parietale posterioare - calea hematogena venoasa : implicatii terapeutice - calea endoluminala : tumori metacrone - calea perineurala : neconvingatoare

Simptomatologie- diagnostic precoce rareori posibil !!!- tulburari de tranzit : constipatie alternand cu diaree !!!- tulburari digestive nespecifice : greturi, varsaturi, dureri abdominale difuze (calmate dupa defecatie sau eliminarea de gaze), meteorism, constipatie, scaune gleroase - durerea in fosa iliaca dreapta : capcana diagnostica !!! - hemoragii oculte in scaun antrenand anemie cronica - tumora palpabila (mai ales la nivelul cecului sau colonului transvers)- diaree cu caracter dizenteriform : tumorile valvulei ileocecale !!!- manifestari generale de impregnare neoplazica: scadere ponderala marcata, anemie, astenie, fatigabilitate - examenul clinic: nesatisfacator, nespecific - tuseul rectal (hemoroizi simptomatici !!!)

Complicatii- infectia : abcese perineoplazice (mai rar peritonita generalizata)- ocluzia : prin obstructie, stenozare sau invaginare colo-colica - peritonita generalizata : prin perforatie diastatica - anemia : prin sangerari oculte - fistule coloviscerale : gastrocolica sau sigmoidovezicala - compresia viscerelor de vecinatate (duoden, uretere, vezica)

Diagnostic diferential- tulburarile de tranzit din bolile infectioase sau apendicita acuta - durerea din colica biliara, colica renala, gastroduodenite, ulcer gastroduodenal, pancreatita, cancer gastric, apendicita acuta - scaderea ponderala din alte neoplazii sau alte boli consumptive (tbc, sida)- anemia de cauza medicala - atentie !!! diagnosticul diferential al hemoroizilor

Diagnostic paraclinic- screening: la grupele de risc prin testul hemocult sau colonoscopie- determinarea antigenului carcinoembrionar: valoare diagnostica redusa, util pentru urmarirea postoperatorie- probe biologice: valoare redusa (eventual anemie si hipoproteinemie)- irigografia: imagini de stenoza neoplazica circumferentiala / lacuna (cu sau fara nisa)- colonoscopia: vizualizare directa si posibilitatea efectuarii biopsiei- necesitatea pregatirii mecanice a colonului: regim alimentar si laxative- alte investigatii pt depistarea unor eventuale metastaze: Rx (pulmonare, vertebrale, de bazin), eco abd, CT abdominala

Tratament exclusiv chirurgical !!!- scopuri: - extirparea tumorii in limitele securitatii oncologice

- exereza nodulara limfatica - restabilirea continuitatii digestive

- tratament adaptat la stadiul evolutiv al bolii, starea generala a pacientului, caracterul electiv sau de urgenta al operatiei - pregatirea pentru interventia chirurgicala

- pregatire generala (corectarea dezechilibrelor biologice)- pregatirea mecanica (Fortrans)- in urgenta (colon nepregatit) lavaj intraoperator- pregatirea antiseptica / antibioticoterapie flash cu 1 doza de cefalosporina gen III ± metronidazol adm peroperator

- principiile securitatii oncologice- ligatura primara a pediculilor vasculari venosi - izolarea portiunii tumorale - tehnici controversate si discutabile !!!

Operatii radicale : Operatii paliative:- hemicolectomia dreapta- hemicolectomia stanga (adevarata)- colectomia segmentara transversa sau sigmoidiana

- derivatii interne (scurtcircuitarea segmentului tumoral)- derivatii externe (ileostomii sau colostomii)

- la pacientii tarati sau in cazuri depasite chirurgical- in urgenta (ocluzie intestinala): - colostomie terminala (operatia Hartmann)

- anus in continuitate (pe bagheta)- cecostomie pe sonda Pezzer

* cu posibila refacere ulterioara a continuitati digestive : reintegrare- complicatii postoperatorii :

generaleasociate actului operator: fistula anastomotica, retractia sau prolapsul colostomiei, supuratia peristomala

- tratament adjuvant: radioterapie / chimioterapie cu 5-fluorouracil, adriamicina, mitomicina, cisplatin / imunoterapie- colaborare: chirurg + morfopatolog + oncolog !!!

Prognostic → depinde de :- stadiul evolutiv- gradul de diferentiere celulara- tipul histologic- momentul operator (electiv sau in urgenta)- tarele asociate

Monitorizare atenta postoperatorie! → antigen carcinoembrionar, echografic, colonoscopic