03‐02‐2015

1

International Comparison of Acute Myocardial Infarction Health Care

Minneapolis‐St. Paul, Minnesota vs. Goteborg, Sweden

Alan Berger, MD, MPHAssociate Professor of Medicine

University of MinnesotaDecember 11th, 2014

Cardiovascular EpidemiologyStudy Design

Study Design Traditional and Novel RiskFactor  and Models

Treatment Effect

Treatment Effectiveness

Impact on Public Policy(Real World)

Clinical Trial X

ProspectiveCohort X X X X

RetrospectiveSurvey X X X

03‐02‐2015

2

Wong, ND.  Nat. Rev. Cardiol. 2014. doi:10.1038/nrcardio.2014.26

Global & National Cardiovascular Epidemiologic Studies

Wong, ND.  Nat. Rev. Cardiol. 2014. doi:10.1038/nrcardio.2014.26

Global & National Cardiovascular Epidemiologic Studies

03‐02‐2015

3

• Most of our good ideas (i.e., hypothesis generation) have come from population comparisons

• Lack of variation of exposure within high income countries• Lack of generalizability between high income and low income countries

• Lack of exposure in high income countries• Importance of addressing the most important public health problems on a global basis. 

International Collaboration in EpidemiologyPrimary Reasons

Pearce N. OA Epidemiology 2013 Oct 01;1(2):15. 

Minneapolis – St. Paul, MN and Goteborg, SwedenDemographics

2000 population: 2,642,056≥ 75 years: 44,243 men, 81,249 women

Mainly white and of northern European descent

2002 population: 474,572≥ 75 years: 14,752 men, 26,024 women

Ethnic Swedes: 81%

03‐02‐2015

4

• Russell Luepker• Alan Berger• Angela Vargas• Kathy Doliszny• Paul McGovern• Susan Duval• Lindsay Smith• James Pankow• Eyal Shahar• Seungmin Lee

• Johan Herlitz• Thomas Karlsson• Gunar Brandrup‐Wognsen• Ann‐Marie Svensson• Mikael Dellborg• Putte Abrahamsson• Bjorn Karlson

Minneapolis – St. Paul, MN and Goteborg, SwedenInternational Collaboration

Minneapolis – St. Paul, Minnesota Goteborg, Sweden

• Category A (ESC/ACC/AHA/WHF)• (+) Cardiac biomarker +  [Symptoms or Q Waves or ST Depression or STEMI or Positive Imaging]• Unexpected cardiac death with symptoms + [Q waves or ST depression or STEMI or Thrombus]• Autopsy evidence

• Category B (cardiac biomarkers absent): • Symptoms + Q waves• Death with Hx CHD and Symptoms within 72 hours

• Category C (Probable MI):• Symptoms + [Q waves of lower probability using Minnesota Code or incomplete biomarkers]• Inconclusive autopsy

Mendis S, et al. International Journal of Epidemiology 2011;40:139–146

03‐02‐2015

5

• How does evolution in AMI definition impact on prevalence / incidence of AMI?• How does evolution of technology – more sensitive and specific cardiac biomarkers – impact on prevalence / incidence of AMI?

Mendis S, et al. International Journal of Epidemiology 2011;40:139–146

• Objective: Identify countries with similar demographics / economics but different processes of care to assess whether variation in practice impacts outcomes

• Sampling scheme• Ensure study samples are similar between countries• Ensure completion of study samples• Ensure accuracy of data collection

• Outcome assessment• Identify endpoints of mutual interest• Validate outcomes

Minneapolis – St. Paul, MN and Goteborg, SwedenInternational Collaboration

03‐02‐2015

6

• Project Development• Face‐to‐face meetings• Shared effort in regard to methodology & statistical analyses

• Publications• Discuss authorship at early stages• Scope of project spawns many ideas and opportunities

Minneapolis – St. Paul, MN and Goteborg, SwedenInternational Collaboration

• Time frame: On average, every 5 years• Study Population

• Minnesota• Computerized list of AMIs generated by each hospital• Random sample of AMI hospitalizations (ICD‐9 code 410) was selected• Additional sample of UA hospitalizations (ICD‐9 code 411), some of which were AMI• Sampling ranged from 50% to 100% of patients depending on survey year

• Sweden• All AMI hospitalizations

• Repeat hospitalizations during same year excluded

Minneapolis – St. Paul, MN and Goteborg, SwedenStudy Sampling

03‐02‐2015

7

• Definition of Acute Myocardial Infarction (AMI)• Chest Pain• ECG indicative of AMI• Positive cardiac biomarker (CK‐MB > 2 x ULN, troponin > 2 x ULN)

• Impact of Technologic Advancement• Symptoms & ECG stable• Cardiac biomarkers change with increasing sensitivity and specificity• Technology impacts case definitions, and, hence incidence of disease

Minneapolis – St. Paul, MN and Goteborg, SwedenAMI Definition

• Minneapolis – St. Paul, Minnesota• Acute care hospitals (N = 22), 21 participated in survey, 1 small rural hospital refused• All of the participating hospitals had intensive care units for AMI treatment• Cardiologists provided care in most hospitals• Cardiac catheterization / PCI available at 12 hospitals and these hospitals accounted for 76% of primary AMI admissions

• Goteborg, Sweden• Two acute care hospitals (Sahlgren’s Hospital and Ostra Hospital), each serving half of the city, both of which participated. 

• Most patients admitted to CCU and received treatment from fully trained cardiologists, cardiologists in training, or internal medicine physicians doing required 6‐month cardiology training. 

• Cardiac catheterization / PCI performed at both facilities, only one provided those services 24 hrs a day, 7 days a week. Transfer to that hospital was readily available.

Minneapolis – St. Paul, MN and Goteborg, SwedenHospital Facilities

03‐02‐2015

8

• Readily accessible• Limited training• Scope of data limited• Depth of data limited• Requires validation

Minneapolis – St. Paul, MN and Goteborg, SwedenInternational Collaboration

• Time consuming• Abstractors require training• Increased scope of data• Increased depth of data• Requires validation

Administrative Data Chart Abstraction

AMI SurveysAbstraction System

03‐02‐2015

9

• Trained nurses• Supervised by physicians• Inter‐observer variability assessed by random re‐abstraction of charts

• Data Elements• Past medical history• Symptoms• Signs• Laboratory data (CK‐MB, troponin)• ECGs• Cardiac procedures• Pharmacotherapy• Complications

AMI SurveysChart Abstraction

• Laptop Computers• Portability• Security

• Access Database• Multi‐user, capable of synchronizing users• Easy to navigate (tabbed forms, check boxes, drop down selections)• Error checking• Ability to annotate 

• Paper Documentation• ECGs• Diagnostic Reports (X Ray, ECG, Coronary Angiogram, PCI, CABG)

AMI SurveysAbstraction Instrument

03‐02‐2015

10

• Manual of Operations• Document Format

• Paper: Prepare abstractors for process and work flow• Electronic: Rapidly accessible definitions

• Content• All variables well defined• Identify which variable to abstract when multiple are available• Documentation must be able to handle “what if” situations

AMI SurveysAbstraction Instrument

• In‐hospital• Obtained from the medical record.• After hospital discharge, vital status obtained  and after hospital discharge from computer linkage with death certificate files provided by the Minnesota Department of Health and the Swedish National Registry

• Minnesota Department of Health has complete death certificate records• Sweden: Survival confirmation as well as date of death for those who died were obtained from the Swedish National Population Registry.

AMI SurveysVital Status

03‐02‐2015

11

• Recognition of importance of identifying trends• Incidence of AMI• Trends in treatment

• Pharmacologic therapies• Diagnostic and Interventional procedures

• Case fatality

• Data Collection• EMR permits more detailed and complete access to records• EMR allows remote access to data

Cardiovascular Epidemiologic StudiesCurrent Opportunities

• Health Insurance Portability and Accountability Act (HIPAA)• Constraints on access to records• Patients have right to opt out of studies if identified information

• Large observational studies costly• Resources for data abstraction

Cardiovascular Epidemiologic StudiesCurrent Barriers

03‐02‐2015

12

Comparison of treatment and outcomes for patient with acute myocardial infarction in Minneapolis‐St. Paul, Minnesota and 

Goteborg, Sweden

Mcgovern PG, et al.  Am J Cardiol 1997; 80: 557‐62.

Age‐Specific Rates for 1990 per 100,000 Persons for CHD Mortality and Hospitalized AMI in Goteborg and MSP

Mcgovern PG, et al.  Am J Cardiol 1997; 80: 557‐62.

Age‐adjusted CHD mortality lower for both men and women in MSP than Goteborg.

Age‐adjusted hospitalized AMI discharge rate higher for both men and women in Goteborg than MSP.

03‐02‐2015

13

Mcgovern PG, et al.  Am J Cardiol 1997; 80: 557‐62.

Baseline Characteristics of AMI PatientsGoteborg (1990‐1991) vs. MSP (1990)

Early studies showed a marked difference in the use of both diagnostic procedures and coronary revascularization (PCI & CABG), with rates higher in MSP than Goteborg.

Mcgovern PG, et al.  Am J Cardiol 1997; 80: 557‐62.

Baseline Characteristics of AMI PatientsGoteborg (1990‐1991) vs. MSP (1990)

Early data also showed difference in the use of what are now considered standard AMI pharmacotherapies. 

03‐02‐2015

14

Mcgovern PG, et al.  Am J Cardiol 1997; 80: 557‐62.

Baseline Characteristics of AMI PatientsGoteborg (1990‐1991) vs. MSP (1990)

Early data showed differences in post MI survival, more evident in men than women.

International comparison of treatment andlong‐term outcomes for acute myocardial

infarction in the elderly: Minneapolis/St. Paul, MN, USA and 

Goteborg, Sweden

Smith LG, et al. European Heart Journal (2013) 34, 3191–3197.

03‐02‐2015

15

AMI Therapies: MSP vs. Goteborg2001 Survey

Smith LG, et al. European Heart Journal (2013) 34, 3191–3197.

Increase use of aspirin, ACE‐I, nitrates, and additional antiplatelet agents in MSP compared to Goteborg.  Increased use of beta blockers in Goteborg compared to MSP.

AMI Therapies: MSP vs. Goteborg2001 Survey

Smith LG, et al. European Heart Journal (2013) 34, 3191–3197.

ST elevation MI more common in Goteborg than MSP.  In spite of this, patients in MSP more likely to undergo coronary angiography and PCI than patients treated In Goteborg.   Among patients undergoing PCI, the use of early intervention was similar between both countries.

03‐02‐2015

16

AMI Discharge Therapies: MSP vs. Goteborg2001 Survey

Smith LG, et al. European Heart Journal (2013) 34, 3191–3197.

At discharge, ACE‐I, nitrates, additional antiplatelet agents, and statins were more likely to be prescribed in MSP compared to Goteborg.  Beta blockers were more likely to be prescribed at discharge in Goteborg compared than MSP.

AMI Male Survival: MSP vs. Goteborg2001 Survey

Smith LG, et al. European Heart Journal (2013) 34, 3191–3197.

Survival in both men and women was improved following an AMI in MSP compared to Goteborg.  The survival curves began to diverge in the first year and continued to separate over the subsequent 7 years. 

03‐02‐2015

17

Adjusted AMI Survival: MSP vs. Goteborg2001 Survey

Smith LG, et al. European Heart Journal (2013) 34, 3191–3197.

• Svensson AM, et al. The influence of a history of diabetes on treatment and outcome in acute myocardial infarction, during two time periods and in two different countries. International Journal of Cardiology (2007) 119: 310‐25.

• Vargas A,et al. Characteristics and outcomes among patients undergoing coronary artery bypass grafting in western Sweden and Minneapolis–St Paul, Minnesota. Am Heart J  2001; 142: 1080‐7.

• Herlitz J, et al. Comparison of treatment and outcomes for patients with acute myocardial infarction in Minneapolis/St. Paul, Minnesota, and Goteborg, Sweden. Am Heart J  2003; 146: 1023‐9.

Minneapolis – St. Paul, MN and Goteborg, SwedenOther Published Work