EVALUACION DEL PACIENTE EN COMA

DR. JORGE S. CARMONA CHVEZFACULTAD DE MEDICINA HUMANAUNIVERSIDAD NACIONAL DE PIURA2015

TRASTORNOS DEL NIVEL DE CONCIENCIALetargia: Estado en el cual el paciente esta amodorrado e indiferenteObnubilacin: Estado en el cual el paciente luce torpe e indiferenteHipersomnia: Estado de somnolencia excesivaEstupor: Estado del que solo puede sacarse al paciente con estmulos dolorososComa: Estado en el cual el paciente no responde a los estmulos internos y externos

DIAGNOSTICO DEL COMA SEGN SU INSTAURACION

COMA DE INICIO SUBITO: Paro cardiaco Hemorragia SubaracnoideaInfarto o hemorragia pontina Infarto cerebral bilateralCOMA EN MINUTOS U HORAS: Hipoxia / Hipoglucemia /InmersinEmbolismo graso /Hidrocefalia por hemorragia intraventricular /MECHemorragia cerebelosa/ Sobredosis de frmacos / Encefalopatas metablicas e hipertensivaCOMA DESPUES DE UN DEFICIT FOCAL: Procesos expansivos intracerebrales: Tumores cerebrales /Quistes /COMA DESPUES DE ANESTESIA GENERAL Y CIRUGIA: Por anoxia e hipotensin severa y prolongada/ Sndrome de hipertermia maligna / Respuesta ideosincratica a la succinilcolina

COMA SIN HISTORIA CLINICA

FiebreInfeccin sistmica grave / Neumona / Meningitis /Golpe de calor / Alteracin hipotalamicaHipotermiaExposicin a fro / Intox. por alcohol y/o barbitricos / deshidratacin /hipoglucemia /mixedemaHipertensinHemorragia Cerebral / Encefalopata hipertensivaHemorragia SubaracnoideaHipotensinIMA / Sepsis por gramnegativos /Antidepresivos / Hemorragia interna / Enfermedad de Addison

COMA SIN HISTORIA CLINICA

HiperventilacinAcidosis metablica: coma diabtico, coma uremico, neumona hiperventilacin neurogena centralHipoventilacinIntoxicacin por morfina, barbitricos /Hipotiroidismo /EPOC con retencin de C02

TaquicardiaArritmia de origen ectopico con bajo gasto cardiaco y trastorno de la circulacin cerebralBradicardiaBloqueo cardiaco/ IMASndrome de Stokes-Adams

COMA MAS ANTECEDENTE CONOCIDO

COMA EN UN PACIENTE ALCOHOLICOHematoma subdural /Hipoglucemia / Delirium /E. de Wernicke / Intoxicacin medicamentosa / Infeccin fulminanteCOMA EN UN PACIENTE EPILEPTICOEstado posictal /Lesin craneal grave /Hematoma subdural o epidural /Sobredosis de antiepilpticosCOMA EN UN PACIENTE CON HEPATOPATIAHematoma subdural / Sepsis / Intoxicacin por Alcohol / Descompensacin heptica (E. heptica)COMA EN UN PACIENTE UREMICOHematoma subdural / Crisis convulsiva /Encefalopata de Wernicke / Sndrome de desequilibrio post dilisis

CAUSAS DEL COMALesin cortical difusa con preservacin de los mecanismos de vigilia (anoxia/isquemia/atrofia cortical severa)Lesin del Tronco Cerebral o del Tlamo (Infarto y/o hemorragia / H. Duret)Lesin cortical bilateral y del T. Cerebral (Encefalopatas metablicas e intoxicaciones por barbitricos)

EDEMA CEREBRAL DIFUSO

COMA POR LESION DE TRONCO CEREBRAL

LESION EN TRONCO Y CEREBELO

1.- NIVEL DE CONCIENCIA Hipersomnia: Estado de somnolencia excesiva

Estupor: Estado del que solo puede sacarse al paciente con estmulos dolorosos

Coma: Estado en el cual el paciente no responde a los estmulos internos y externos

ESCALA DE COMA DE GLASGOWJannet y Teasdale 1981

Apertura ocular

Espontneamente4A la orden verbal3Al dolor2Ninguna1

ESCALA DE COMA DE GLASGOWJannet y Teasdale 1981

Respuesta verbal

Orientada y lgica5Desorientada4Palabras inapropiadas3Incomprensible2No hay respuesta1

ESCALA DE COMA DE GLASGOWJannet y Teasdale 1981

Respuesta motora

Obedece rdenes verbales6Localiza el estmulo doloroso5Retira con flexin4Flexin anormal3- Posturas de decorticacin.Extensin anormal2- Posturas de descerebracin.No hay respuesta1

ESCALA DE COMA DE GLASGOWJannet y Teasdale 1981

Puntaje Mximo15Puntaje Mnimo3Proteccin de vas areasIgual o menor de 8

REACTIVIDAD PUPILARMIDRIASISMIOSISANISOCORIA

ANORMALIDADES DE LAS PUPILASJohn Patten

REACCION A LA LUZPUPILAS PEQUEASPUPILAS GRANDES

No reactivasPupila de Argyl -RobinsonPupilas de Holmes - AddieHemorragia pontinaOpiceosGotas de pilocarpinaIridopleja postraumticaGotas midriticasGlutetimidaMuerte cerebralIntoxicacin por atropinaSobredosis de anfetaminaReactivasEdad avanzadaSndrome HornerNiezAnsiedadAnisocoria fisiolgica

2.- REACCION PUPILARPupilas Iguales y reactivas: Integridad del mesencefalo. En el paciente en coma indica trastorno metablico. Excepto: En casos de ingesta de glutetimida anfetaminas (dilatadas) y opiceos (contradas)Pupilas dilatadas y arreactivas: Postraumticas, o lesin mesencefalica; indican mal pronstico. Excepto: Ingesta de glutetimida, atropina y anfetaminas

2.- REACCION PUPILARPupilas anisocricas: Una pupila dilatada y no reactiva: En el paciente en coma indica presencia de hernia del Uncus.Pupilas mioticas reactivas: En el paciente en coma indica dao protuberancial.Signo de letalidad cuando se asocia a cuadriplejia e hiperrreflexia. Excepto: Intoxicacin por opiceos donde se encuentra hiporreflexiaEl Reflejo cilio espinal: Dilatacin pupilas en respuesta al dolor. Indica integridad de la porcin inferior del tronco cerebral.

MIDRIASIS PARALITICAMayor de 6mm

MIOSIS Menor de 2 mm

ANISOCORIA

HALLAZGOS NEUROFTALMOLGICOS EN EL PACIENTE EN COMA

Bobbing (rebote) ocular: Reiteradamente ambos globos oculares caen espontneamente en forma rpida y se recuperan lentamente a la posicin media. Es patognomnico de lesin pontina caudal.

Oftalmolejia internuclear: Parlisis de un recto medial ipsilateral lesin del fascculo longitudinal medial. Mitad superior del puente o inferior del mesencfalo.

Exotropia bilateral: Descartar intoxicacin por benzodiazepinas u oftalmopleja internuclear doble (puente).

Desviacin conjugada de la mirada horizontal: Miran la lesin cuando es hemisfrica y al lado contrario cuando es pontina. Desviacin vertical descendente: Hematoma talmico o lesin mesenceflica. Tambin en coma heptico.

HALLAZGOS NEUROFTALMOLGICOS EN EL PACIENTE EN COMA Desviacin vertical ascendente: Hipoxia-isquemia grave (necrosis laminar de la corteza cerebral). Hernia cerebelosa ascendente o convulsin. S. del uno y medio: Parlisis de la mirada horizontal ipsilateral a la lesin y paresia de recto medial contralateral (oftalmoplejia internuclear). Localizan en la mitad superior del puente. Desviacin sesgada de la mirada (skew): Ojos desalineados en plano vertical. Troncoencfalo, tlamo y cerebelo. Parlisis de VI nervio aislado: No localiza, debido a su extenso trayecto intracraneano puede ser comprometido por lesiones supra o infratentoriales.

3.- PATRONES RESPIRATORIOS

PATRONES RESPIRATORIOS

Respiracin apnestica: Respiracin profunda con pausas tanto inspiratorias como espiratorias. Se observa en lesiones de puente medio y bajo, tambin en hipoxia e hipoglicemia. Respiracin atxica (Biot): Es un patrn respiratorio catico, premortem, que combina perodos de apnea con movimientos respiratorios irregulares y superficiales. Se asocia a lesiones de bulbo raqudeo y puente bajo

PATRONES RESPIRATORIOSCheyne-Stokes: Patrn peridico que oscila entre la hiperventilacin y la apnea. Se observa en lesiones corticales bilaterales o dienceflicas, tambin en enfermedades respiratorias o cardacas.

PATRONES RESPIRATORIOSHiperventilacin neurogena central: Provocada por destruccin de la formacin reticular ponto-mesenceflica. Es frecuente en la acidosis metablica parcialmente compensada.

PATRONES RESPIRATORIOSRespiracin de Kussmaul (respiraciones profundas y rpidas) es caracterstica ( aunque no patognomnica) y se presenta cuando el pH sanguneo se encuentra entre 7.0 y 7.2.Cifras menores producen depresin respiratoria, paro cardio-respiratorio y muerte subsiguiente

4.- REFLEJOS DE TRONCO CEREBRALOculoceflico (Espontneo) respuesta en ojos de mueca .Movimiento de los ojos en direccon opuesta al movimiento pasivo de la cabeza del paciente.Oculovestibular (Reflejo evocado) respuesta de tipo nistagmo al estimulo trmico del odo. Ausentes: Lesin estructural del tronco cerebral entre la protuberancia y el mesencefalo. NOTA: Estos reflejos pueden tambin estar ausentes en la intoxicacin por barbitricos

5.- RESPUESTA MOTORARespuesta motora de descerebracin: - Miembros superiores en hiperpronacin y aduccin - Miembros inferiores en extensin y flexin plantar Lesiones posibles: Dao prosencefalicas bilaterales Deterioro rostro-caudal (tercer periodo) Dao del tronco cerebral superior Trastornos metablicos: Anoxia/Hipoglucemia/intoxicacin por frmacos

Plum y Posner 1989

5.- RESPUESTA MOTORARespuesta motora de decorticacin: (Indica desconexin de la corteza cerebral con el resto del sistema nervioso) - Miembros superiores en triple flexin (brazos, puos y dedos) y adduccin - Miembros inferiores en extensin, rotacin interna y flexin plantar

Plum y Posner 1989

DIAGNOSTICO TOPOGRAFICO DEL COMA

DIENCEFALOMESENCEFALOPUENTEBULBORESPIRACIONCheyne-StokesTaquipneaApneusticaAtaxicaPUPILASMedias y poco reactivaMidriasis arreactivaPuntiformeREFLEJOS OCULOCEFALICOSPresentesAusentesAusentesAusenteREFLEJO CORNEALPresentesPresentesAusentesAusenteRESPUESTA MOTORADecorticacinDescerebracinDescerebracinFlacidez