17e pp hiperbilirubinemia dr id

Health Services Program

Program Kesehatan Ibu,

Bayi Baru Lahir dan Anak.

1

Hiperbilirubinemia Pada Neonatus




2

Tujuan

Memperkenalkan

- Pengetahuan

- Kompetensi

- Keterampilan

Mengidentifikasi etiologi, diagnosis, dan menangani hiperbilirubinemia tidak terkonyugasi (indirek) dan terkonyugasi (direk), pada bayi cukup bulan dan prematur

yang diperlukan untuk




3

Latar Belakang

Diagnosis awal dan tatalaksana hiperbilirubinemia pada neonatus yang tepat adalah hal penting dalam mencegah komplikasi hiperbilirubinemia




4

Definisi

• Hiperbilirubinemia pada neonatus adalah peningkatan kadar bilirubin serum pada neonatus.

• Dua jenis :- Hiperbilirubinemia tidak terkonyugasi/indirek- Hiperbilirubinemia terkonyugasi/direk

• Jenis paling umum: - peningkatan kadar bilirubin tidak terkonyugasi/ indirek, berupa ikterus yang nyata pada minggu

pertama kehidupan. • Ikterus yang nyata tampak bila bilirubin total serum > 5 mg/dl




5

Insidens

• 25%-60% neonatus cukup bulan

• 80% neonatus kurang bulan

• Sebagian besar bersifat jinak

• tetapi hiperbilirubinemia yang parah dapat menyebabkan kerusakan otak permanen yang serius




6

Ikterus pada neonatus: MENGAPA KITA KHAWATIR ?

bilirubin bilirubin ensepalopati KernikterusTahap 1: Letargi, hipotonia, refleks isap burukTahap 2: Demam, hipertonia, opistotonusTahap 3: Gejala klinis menghilangTahap 4: Kehilangan pendengaran sensorineural

Serebral palsi koreoatetoid Abnormalitas daya pandang

Retardasi mental




7

Pewarnaan kuning dan nekrosis neuronal• ganglia basal: globus palidus

nukleus subtalamik• nukleus syaraf kranial: vestibulokoklear okulomotorik

fasialis • nukleus serebral

Neuropatologi kernikterus




8

• 1970an - Kernikterus telah dieliminasi • 1990an - 125 kasus kernikterus di Amerika Serikat • 2000an - ? kasus kernikterus di Indonesia

Sebuah tragedi yang dapat dicegah




9

Metabolisme Bilirubin

HEME + Globin

BILIVERDIN

BILIRUBIN

Alb

UCBHATI

CO(Heme Oksigenase)

Bilirubin terkonyugasi

Bilirubin bebas/ tidak terkonyugasi




10

Bagan Metabolisme Bilirubin




11

Tidak terkonyugasi:• Bilirubin indirek• Tidak larut dalam air• Berikatan dengan albumin

untuk transport• Komponen bebas larut

dalam lemak• Komponen bebas bersifat

toksik untuk otak

Terkonyugasi:• Bilirubin direk• Larut dalam air• Tidak larut dalam lemak• Tidak toksik untuk otak

Bilirubin




12

Keracunan Bilirubin

Kadar bilirubin indirek

20 mg/dl ? > 25 mg/dl ? > 30 mg/dl ?• Usia kehamilan• Hemolisis• Morbiditas lain: asfiksia, hipoglikemia, asidosis,

sepsis• Obat yang menggantikan bilirubin dari ikatan dengan

albumin




13

Mengapa bayi mengalami ikterus pada minggu pertama kehidupan?

• Meningkatnya produksi bilirubin– Turnover sel darah merah yang lebih tinggi– Penurunan usia sel darah merah

• Menurunnya ekskresi bilirubin– Penurunan uptake dalam hati– Penurunan konyugasi oleh hati– Peningkatan sirkulasi bilirubin enterohepatik

Ekskresi bilirubin membaik setelah 1 minggu




14

0

2

4

6

8

10

12

14

HARI 1 HARI 3 HARI 5 HARI 7

S.Bili mg/dl

Ikterus Fisiologis




15

IKTERUS FISIOLOGIS

• Terjadi pada minggu pertama

• Pada NCB– Terlihat pada hari ke 2 -3, hilang pada hari ke 6-

8, tapi mungkin sampai 14 hari dengan kadar tertinggi <12 mg/dl

• Pada NKB– Terlihat pada hari ke 3-4, dan hilang pada hari

10-20 dengan kadar tertinggi < 15mg/dl




16

Kadar bilirubin berdasarkan waktu

• Kadar bilirubin sebesar 10 mg/dl, pada usia 72 jam, pada bayi cukup bulan mungkin merupakan kadar fisiologis

• Kadar bilirubin 10 mg/dl pada usia 10 jam BUKAN kadar fisiologis dan memerlukan perhatian segera (lihat riwayat penyakit dari ikterus fisiologis)




17

Kadar bilirubin serum pada bayi cukup bulan dan prematur

0

2

4

6

8

10

12

14

16

hari 1 hari 2 hari 3 hari 4 hari 5 hari 6 hari 7

Cukup bulannormal

Prematur




18

Hiperbilirubinemia fisiologis vs non-fisiologis

02468

101214161820

hari 1 hari 2 hari 3 hari 4 hari 5 hari 6 hari 7

fisiologis

non- fisiologis




19

IKTERUS NON FISIOLOGIS

• Awitan terjadi sebelum usia 24 jam• Tingkat kenaikan > 0,5 mg/dl/jam• Tingkat cutoff

> 15 mg/dl pada bayi cukup bulan?

> ? mg/dl pada bayi prematur?• Ikterus bertahan

> 8 hari pada bayi cukup bulan

> 14 hari pada bayi prematur• Tanda penyakit lain




20

HIPERBILIRUBINEMIA – PENYEBAB PRODUKSI BERLEBIHAN (HEMOLISIS)

• Hematoma darah ekstravaskuler, memar• Ketidaksesuaian golongan darah feto-maternal

Ibu Rh neg / bayi Rh pos Ibu golongan darah O/ bayi A atau B• Kelainan sel darah merah intrinsik Defisiensi G-6-PD

Sferositosis herediter • Polisitemia




21

Defisiensi G6PD• Kelainan kromosom X (X-linked disorder) (tingkat carrier

2- 6% di Indonesia)• Enzim melindungi sel darah merah dari kerusakan

oksidatif• >150 mutasi• Awitan ikterus biasanya di hari ke-2 dan 3, memuncak di

hari ke-4 dan 5• Hiperbilirubinemia mungkin tidak proporsional terhadap

anemia• Mikrosferosit/ bite cells/ gambaran darah normal• Pemeriksaan diagnosis — enzim bayi dan ibu• Uji negatif palsu dengan retikulositosis• Analisis DNA




22

HIPERBILIRUBINEMIA – PENYEBAB KEKURANGAN SEKRESI (UNDERSECRETION)

• Prematuritas• Hipotiroidisme• Bayi dari ibu penderita diabetes• Defisiensi enzim konyugasi uridin difosfat glukuronil

transferase herediter• Kelainan metabolisme lain




23

HIPERBILIRUBINEMIA – PENYEBABdisekresi, tetapi diabsorbsi kembali dari lambung

SIRKULASI ENTEROHEPATIK• Penurunan asupan enteral• Stenosis pilorik• Atresia/stenosis usus• Ileus mekonium• Sumbatan/plug mekonium• Penyakit Hirschsprung




24

GANGGUAN OBSTRUKTIF :Hiperbilirubinemia Direk

• Kolestasis• Atresia biliaris• Kista koledokus

# Bilirubin direk > 2 mg/dL# Warna tinja# Warna urine

Kunci tatalaksana:Mengidentifikasi proses non-fisiologis yang menjadi

penyebab dasar meningkatnya kadar bilirubin serum




25

HIPERBILIRUBINEMIA- PENYEBAB campuran berbagai sebab

• Sepsis bakterial

• Infeksi intra uterus: TORCH

• Asfiksia




26

• Riwayat• Pemeriksaan fisis:

– Usia kehamilan– Aktivitas/pemberian minum– Kadar ikterus – pucat– hepatosplenomegali– memar, cephalhematoma

HIPERBILIRUBINEMIA — Diagnosis




27

Ikterus yang berkembang secara cepat pada hari ke-1

Kemungkinan besar– Rhesus, ABO, atau penyakit hemolitik lain– Sferositosis

Kemungkinan yang lebih jarang– Infeksi kongenital – Defisiensi G-6-P-D




28

Ikterus yang berkembang secara cepat setelah usia 48 jam

• Kemungkinan besar– Infeksi– Defisiensi G-6-P-D

• Kemungkinan yang lebih jarang– Rh, ABO, sferositosis




29

HIPERBILIRUBINEMIA- diagnosis

Uji Laboratorium– Kadar bilirubin: total dan direk– Golongan darah ibu dan tipe Rh-nya– Golongan darah bayi dan tipeRh-nya– Uji Coomb direk pada bayi– Hemoglobin/pemeriksaan darah lengkap– Sediaan apus darah– Hitung retikulosit– Bila ada hemolisis; Hb electrophoresis, G6PD




30

HIPERBILIRUBINEMIA - tatalaksana • Hidrasi – Pemberian asupan• Fototerapi• Transfusi tukar• Koreksi hipoksia, infeksi, asidosis

• Fenobarbital: digunakan sebagai antikonvulsan untuk mengobati kejang. Tidak direkomendasikan kecuali untuk Crigler Najjar tipe 3. Menyebabkan letargi dan asupan yang buruk




31

Tabel 17.1: Tatalaksana Hiperbilirubinemia pada Neonatus Cukup Bulan Sehat

Usia (jam)

Pertimbangkan terapi sinar

Terapi sinar Transfusi tukarTransfusi tukar dan Terapi sinar

25-48> 12 mg/dl*(> 200 mol/L)

> 15 mg/dl(> 250 mol/L)

> 20 mg/dl(> 340 mol/L)

> 25 mg/dl(> 425 mol/L)

49-72> 15 mg/dl(> 250 mol/L)

> 18 mg/dl(> 300 mol/L)

> 25 mg/dl(> 425 mol/L)

> 30 mg/dl(> 510 mol/L)

>72> 17 mg/dl(> 290 mol/L)

> 20 mg/dl(> 340 mol/L)

> 25 mg/dl(> 425 mol/L)

> 30 mg/dl(> 510 mol/L)

Sumber: Halamek, L. P. and D. K. Stevenson. 1977. “Neonatal Jaundice and Liver Disease,” in Neonatal-Perinatal Medicine: Diseases of the Fetus and Infant, Fanaroff, A. A. and R. J. Martin, eds. 6th ed. St. Louis: Mosby-Year Book, p. 1345-89.




32

Tabel 17.2: Tatalaksana Hiperbilirubinemia pada Neonatus Kurang Bulan Sehat dan Sakit (< 37 minggu)

Neonatus Kurang Bulan Sehat:

Kadar Total Bilirubin Serum (mg/dl)

Neonatus Kurang Bulan Sakit:

Kadar Total Bilirubin Serum (mg/dl)

Berat Terapi sinarTransfusi

tukarTerapi sinar

Transfusi tukar

Hingga 1.000 g 5-7 10 4-6 8-10

1.001-1.500 g 7-10 10-15 6-8 10-12

1.501-2.000 g 10 17 8-10 15

> 2.000 g 10-12 18 10 17

Sumber: Halamek, L. P. and D. K. Stevenson. 1977. “Neonatal Jaundice and Liver Disease,” in Neonatal-Perinatal Medicine: Diseases of the Fetus and Infant, Fanaroff, A. A. and R. J. Martin, eds. 6th ed. St. Louis: Mosby-Year Book, p. 1345-89.




33

American Academy of PediatricsSubcommittee on hyperbilirubinemia

Panduan Praktis Klinik

Tatalaksana Hiperbilirubinemia

pada neonatus

Usia Kehamilan 35 Minggu atau Lebih

Pediatrics Juli 2004




34

tatalaksana Hiperbilirubinemia pada Neonatus

Usia Kehamilan 35 Minggu atau Lebih• Mulai kontak kulit-ke-kulit dengan ibu• Mempromosikan dan mendukung pemberian ASI • Melakukan penilaian sistematik sebelum bayi pulang

untuk menilai risiko hiperbilirubinemia yang berat• Melakukan penilaian dini dan tindak lanjut terfokus

berdasarkan risiko• Ketika diindikasikan, beri terapi pada neonatus

dengan fototerapi atau transfusi tukar, untuk mencegah perkembangan ikterus yang berat dan mungkin, kernikterus.




35

Pemberian minum untuk mencegah dan mengobati Ikterus Neonatorum

• Ibu harus menyusui bayinya setidaknya 8 sampai 12 kali setiap hari untuk beberapa hari pertama

asupan kalori/dehidrasi Ikterus

• Suplementasi dengan air atau air dekstrosa tidak akan mencegah atau mengobati hiperbilirubinemia dan akan mengganggu keberhasilan menyusui




36

• Ibu hamil – golongan darah dan jenis Rh• Jika ibu Rh negatif atau memiliki golongan darah O: periksa

golongan darah/jenis Rh tali pusat bayi• Memantau ikterus pada bayi setidaknya setiap 8 sampai 12

jam• Kontak kulit ke kulit untuk waktu lama dan sering serta

menyusui akan membantu menurunkan ikterus • Jika tingkat ikterus kelihatannya terlalu tinggi untuk usia bayi,

lakukan pengukuran bilirubin transkutan atau bilirubin serum total

Pemeriksaan sistematis ikterus pada neonatus




37

Penilaian klinis untuk beratnyaikterus

• Laju sefalokaudal– Wajah: 5 mg/dl (kurang lebih)– Dada atas: 10 mg/dl (kurang lebih)– Abdomen dan paha atas: 15 mg/dl (kurang lebih)– Telapak kaki: 20 mg/dl (kurang lebih)

• Pemeriksaan secara visual mungkin membuat kita kurang tepat memahami situasi




38

Bilirubinometer Transkutan•Berguna sebagai alat penapisan•Pengukuran TcB cukup akurat pada sebagian besar bayi dengan TSB < 15mg/ dL.•Tidak bergantung pada usia, ras, dan berat badan•Tidak akurat setelah fototerapi




39

• Ketidaksesuaian golongan darah dengan DAT positif• Usia kehamilan 35-36 minggu• Pemberian ASI eksklusif – ibu dengan anak pertama• Hematoma sefal atau memar yang nyata• Ras Asia• Kakaknya juga mengalami ikterus yang nyata• Ikterus pada 24 jam pertama • Kadar bilirubin sebelum bayi pulang pada zona

berisiko tinggi

Menilai Faktor Risiko Ikterus




40

Kemampuan prediktif dari bilirubin serum berdasarkan jam sebelum bayi pulang, pada bayi cukup bulan dan hampir cukup bulan yang sehat:

• Kadar bilirubin serum sebelum bayi pulang pada 13.003 bayi• Kadar bilirubin serum setelah bayi pulang pada 2840• Perbedaan ras – 5% Asia

Nomogram- persentil ke-95 untuk kadar bilirubin serum24 jam: 8 mg/dl (137 M/L)

48 jam : 14 mg/dl (239 M/L)72 jam : 16 mg/dl (273 M/L)84 jam : 17 mg/ dl (290 M/L)

Kadar bilirubin berdasarkan waktu Bhutani et al, Pediatrics 1999




41

Nomogram untuk penentuan risiko berdasarkan kadar bilirubin serum spesifik berdasarkan waktu, pada saat bayi pulang Bhutani et al., Pediatrics 1999




42

Panduan untuk fototerapi pada bayi dengan usia kehamilan 35 minggu atau lebihAmerican Academy of Pediatrics, Juli 2004




43

FOTOTERAPI

BUKAN SINAR UV!

• Panjang gelombang cahaya 450 sampai 460 nm• Gelombang sinar biru: 425 sampai 475 nm• Gelombang sinar putih: 380 sampai 700 nm• Spectral Irradiance: 30 W/cm2 /nm




44

FOTOTERAPIIsomer bilirubin non konyugasi natural : ZZZZ ZE( toksik, tidak perlu konyugasi)

ZZ lumibilirubin

ZZ produk fotooksidasi

Foto isomerisasi

Struktural isomerisasi

fotooksidasi




45




46




47

Fototerapi Intensif

• Sumber cahaya: cahaya alami siang hari, cahaya putih, cahaya biru, neon fluoresen biru khusus, lampu halogen tungten, selimut serabut optik, dioda yang memancarkan cahaya galium nitrida.

• Jarak dari cahaya:cahaya fluoresen harus berada sedekat mungkin (sampai 10 cm dari bayi), sinar halogen dapat menyebabkan panas berlebihan

• Daerah permukaan: maksimal, lepas semua pakaian kecuali popok, popok juga dapat dilepas. Mata ditutup.

• Berkala versus kontinyu• Hidrasi




48

Komplikasi fototerapi

Komplikasi bermakna jarang sekali terjadi– Pemisahan ibu dari bayi akan menggangu

keberhasilan menyusui dan memperlama ikterus– Peningkatan insensible water loss dan dehidrasi

pada bayi prematur– Bronze-baby syndrome (bayi dengan ikterus

kolestatik)




49

Penurunan bilirubin serum yang bagaimana yang diharapkan terjadi dengan fototerapi?

• Kecepatan penurunan bergantung pada efektivitas fototerapi dan penyebab yang mendasari ikterus.

• Dengan fototerapi intensif, penurunan awal dapat mencapai 0,5 sampai 1,0 mg/dl/jam pada 4 sampai 8 jam pertama, kemudian menjadi lebih lambat.

• Dengan fototerapi standard, penurunan yang diharapkan adalah 6% sampai 20% dari kadar bilirubin awal pada 24 jam pertama.




50

Kapan fototerapi harus dihentikan?

Bergantung kepada: • usia bayi• penyebab hiperbilirubinemia




51

Transfusi Tukar




52

Panduan untuk Transfusi Tukar pada Bayi dengan Usia Kehamilan 35 Minggu atau Lebih

American Academy of Pediatrics, Juli 2004




53

• Gagal jantung

• Hipoglikemia metabolik, hiperkalemia, hipokalsemia, toksisitas sitrat

• Emboli udara

• Trombositopenia

• Sepsis bakteri

• Penyakit virus yang ditularkan melalui transfusi

• Enterokolitis nekrotikans

• Trombosis vena portal

Angka kematian/gejala sisa menetap 1-12%

Transfusi Tukar - Komplikasi




54

Fototerapi dan Transfusi Tukar pada BBLSR (Cashore WJ, Clin Pediatr 2000)

Berat (g) Memulai fototerapi (mg/ dl)

Pertimbangkan transfusi tukar (mg/ dl)

500 - 750 5- 8 12- 15

750 - 1000 6 - 10 > 15

1000 - 1250 8 - 10 15 - 18

1250 – 1500 10 - 12 17 - 20

???




55

TERIMA KASIH

17e pp hiperbilirubinemia dr id

Documents