17-10 clase metástasis
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METASTASIS OSEAS: Generalidades
Es el más común de los tumores malignos
Del 30% al 50% de todos los pacientes con cáncer desarrollan metástasis (pulmón, hígado, hueso)
Las metástasis destructivas tienen muy mal pronóstico
En el 10%-15% de los casos no se diagnostica el tumor primitivo
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AvalvularDrenaje: mama, pulmón, riñón
tiroides y próstataSistema longitudinal:
Cráneo, sacro y vasos sinusoides de la duramadre
Sistema segmentario: cuerpo vertebrales, costillas, pelvis y extremidad proximal de los huesos largos
Las características del plexo venoso vertebral de Batsoncondiciona la frecuencia de las metástasis
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Carcaterísticas de lostumores metastáticos
MAMA
PROSTATA
PULMON
Diseminación hematógena
Raro por continuidad
Muy raro por vía linfática
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METASTASIS OSEAS
Localización % Frecuencia Mama 5,3 – 4,1 Próstata 3,2 – 3,4 Pulmón 8,1 -18,5 Riñón Tiroides Páncreas Vejiga Estómago Útero
% Clínica614933252014121111
% Autopsia787627556836214
21
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Metástasis óseas
Las lesiones encontradas en las necropsias son más numerosas que las diagnosticadas clínicamente
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Distribución de las metástasis esqueléticas
61,8% Columna Vertebral10,4% Fémur9,5% Costillas8,8% Cráneo4,7% Pelvis2,1% Esternón1,3% Húmero
Ca. pulmón frecuentes en manos y pies
Melanoma y Ca.tiroides frecuentes en codos y rodillas
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LOCALIZACIONES MÁS ESPECÍFICAS
DE LAS METÁSTASIS ÓSEAS
Suelen ser lesiones múltiplesPreferentemente asientan en cráneo,
cuerpos vertebrales, costillas y pelvisEn los miembros, generalmente en
extremidad proximal de los huesos largos
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CLÍNICA DE LAS METÁSTASIS
Dolor e impotencia funcionalPancitopeniaFiebreElevación: Fosfatasa alcalina Calcio Velocidad de sedimentaciónRiesgo de: Infecciones Fracturas patológicas Complicaciones medulares
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RADIOLOGIA DE LAS METASTASIS OSEAS
Lesión lítica, con destrucción de la cortical, márgenes irregulares y patrón permeativo
Variables: mixtas, osteolíticas (lisis) y osteoblásticas (esclerosis)
En el Ca. de mama y próstata frecuente las imágenes mixtas
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Tipo radiológico de destrucción o patrón permeativo
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No se forman reacción ósea
Mielomas, linfomas y leucemias
¿factor inhibidor de osteoblastos?Tumores anaplásicos de crecimiento
rápidoIslotes óseos rodeados de células
tumorales
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Ejemplos de metástasis óseas en miembro superior
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Estudios por imagen (I)
RADIOLOGIABenigno/MalignoOsteolítico/
Osteoblástico/MixtoPérdida del 40%-50%
de hueso trabecular para ser visible
GAMMAGRAFIAMás sensible que la RXValora todo el esqueletoTiene limitaciones
(mieloma, metástasis osteolíticas)
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Estudios por imagen (II)
TACÚtil en las áreas
donde la anatomía dificulta la RX: columna, pelvis y escápula
RNMCambios en la
médula óseaInvasión de partes
blandasMuy sensible
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Metástasis osteolíticas
Factor estimulante del osteoclasto: aumento de PTHrP en ca. mama y pulmón
Degradación del colágeno, mieloma, TCG.: metaloproteasas de la matriz, colagenasa intersticial (MMP-1) y colagenasa 13 (MMP-13)
Reabsorción mineral (hidroxiapatita) por la neurocondrina
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Metástasis osteocondensantes
La osteocondensación es debida a la osificación del estroma fibroso inducida por las células tumorales
Mitógenos que activan osteoblastos?Mediadores potenciales: TGF, FGF,
Endotelina-I, PSA, PDGFBMP-6 elevado en el ca. próstata
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Formas de presentación
Carcinoma primario conocido: Dolor óseo Hallazgo radiográfico / RNM sospechoso Fractura patológica
Carcinoma primario no conocido con lesión ósea destructiva
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Tumor primitivo conocido
Alto índice de sospechaCon dolor no explicado, la RX puede ser
insuficienteLa metástasis se puede desarrollar con
intervalo libre largoHay metástasis solitarias (riñón, tiroides,
adenocarcinomas)
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Algoritmo para evaluación del paciente con tumor primitivo (TP)
conocidoHistoria y exploración clínicas
Sospechosa Benigna?
Gammagrafia Re-evaluar 6-8
semanas
Poliostótica Monostótica
Sospechosa No sospechosa TAC/RNM
Biopsia Observación/Biopsia
Tumor primitivo
Metástasis
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Tumor primitivo no conocido
Valorar si la lesión es única o múltipleEstar seguro de que no es un tumor
primitivoEstudio cuidadoso de la biopsia
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Algoritmo para evaluación de paciente con tumor primitivo(TP) no
conocido Historia y exploración clínicas
TP identificado TP no identificado
Biopsia TP/hueso Gammagrafía
Monostótico Poliostótico
TAC Tórax/Abdomen
TP identificado TP no identificado
Biopsia TP/hueso Aceptarlo Biopsia
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Punción-Biopsia guiada por TAC
DIAGNÓSTICO
DIFERENCIALInfeccionesOsteoporosisDiscopatíasMieloma múltiple
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RX: Aplastamiento L2Metástasis cáncer de laringe
RX Frotis en fresco Hueso
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Células epiteliales con tendencia a formar glándulas e incluidas en un estroma fibroso
CARACTERISTICAS HISTOPATOLOGICAS DE LAS METASTASIS OSEAS
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Metástasis como “tumor primitivo”
La histopatología de la metástasis recuerda al tumor primitivo:
Carcinoma folicular de tiroidesHipernefroma de células clarasAdenocarcionoma del tubo digestivo
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Metástasis cáncer de tiroides
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Proceso de curación del foco metastático
Degeneración y necrosis de las células tumorales
Sustitución por tejido fibrosoAparición de colágeno vascularizadoMineralización del colágenoFormación ósea por osificación directaEstructuración del hueso laminar
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Diagnóstico
RX, TAC y RNM Gammagrafía ósea Isótopos: SPECT, PET, Galio (linfomas y sarcomas), Tc
(próstata) Laboratorio: calciuria, hidroxiprolina, sialoproteína ósea Biopsia Marcadores de formación ósea: BAP, osteocalcina,
propétidos PICP y PINP Marcadores de reabsorción ósea: Fosfatasa ácida
tartrato-resistente, deoxypiridinolina, pyridinolina, telopéptidos CTx y NTx
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Diagnóstico diferencial de las metástasis óseas
Mieloma múltipleLinfomaEnfermedad de PagetMalignización Enf.PagetHiperparatiroidismoSarcoma post-radiación
TUMORES PRIMITIVOS
CondrosarcomaFibrohistiocitoma
malignoFibrosarcomaOsteosarcoma
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Factores pronósticos
Intervalo librePerformans status: respuesta a la
irradiación antálgica y al tratamientoLocalización tumor primarioNúmero de metástasisDistribución de las metástasis (existencia
de metástasis extraóseas)
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Niveles de performans status
0 Actividad normal
1 Presencia de síntomas relacionados con la enfermedad, pero que no limitan la actividad habitual
2 Encamado < 50% del tiempo diurno
3 Encamado > 50% del tiempo diurno
4 Permanentemente nencamado
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Objetivos en el tratamiento de las metástasis óseas
Establecer el diagnóstico correctoAliviar o mejorar el dolorMantener o restaurar la funciónAcortar el tiempo de recuperación: lo más corta posibleMinimizar el riesgo de complicacionesAcortar el encamamiento; hospitalización cortaEvitar ansiedadEvitar costos innecesarios al paciente; rentabilidad del
tratamiento
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TRATAMIENTO DE LAS METASTASIS
SistémicosQUIMIOTERAPIAHORMONOTERAPIAANTIALGICO Y MEDICOIRRADIACION CORPORAL TOTAL
LocalesQUIRURGICOFISICOSMEDICOS
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La cirugía es un tratamiento paliativoIndicaciones:Metástasis única
Fractura patológica espontánea
Riesgo de fractura
Dolor localizado intensoValorar: Pronóstico
LocalizaciónSe complementa con el tratamiento sistémico
Generalidades deltratamiento quirúrgico
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Riesgo de fractura en las metástasis ósea
Destrucción cortical mayor del 50%Destrucción ósea solamente líticaLesiones permeativas en huesos largosLocalizaciones de alto riesgo:
Región subtrocantérea
Diáfisis femoral
Región intertrocantérea
Región diafisometafisaria femoral distal
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Valoración del riesgo de fractura patológica (sistema
Mirels)1 2 3
LocalizaciónExtremidad
superiorExtremidad
inferior Cadera
Tamaño < 1/3 1/3 – 2/3 > 2/3
Destrucción ósea
BlásticaLítica - Blástica
Lítica
Dolor Medio Moderado Al andar
Alto: 9 o más p. Moderado: 8 p. Bajo: 7 p.
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Tratamiento de las fracturas patológicas
Se discute la indicación de resección del focoPrótesis de sustitución masivasOsteosíntesis estables: clavos en cerrojo, y
placas. Técnica del “cemento armado”Cementar el foco resecadoNo utilizar injertos óseos, sobre todo si hay que
administrar radioterapiaUtilizar materiales biológicamente inertes