1/69 cardiomiopatia aritmogena del ventricolo destro: aspetti morfologici giulia damati dip....
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Cardiomiopatia aritmogena Cardiomiopatia aritmogena del ventricolo destro: aspetti del ventricolo destro: aspetti
morfologicimorfologici
Giulia d’AmatiGiulia d’Amati
Dip. Medicina Sperimentale e PatologiaDip. Medicina Sperimentale e Patologia
Università “La Sapienza”, I Facoltà di Università “La Sapienza”, I Facoltà di Medicina e ChirurgiaMedicina e Chirurgia
Cardiomiopatia Aritmogena
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Etiopatogenesi
Definizione
Prevalenza
Anatomia Patologica
Correlazioni anatomo-cliniche
Definizione
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La Cardiomiopatia Aritmogena (ACM) è una condizione1 primitiva caratterizzata da progressiva sostituzione adiposa o fibroadiposa del miocardio ventricolare.
1Un’unica malattia? Più malattie parzialmente sovrapposte? Un end-point sindromico?
Cardiomiopatia Aritmogena
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Etiopatogenesi
Definizione
Prevalenza
Anatomia Patologica
Correlazioni anatomo-cliniche
Prevalenza 5/69
La prevalenza della ACM è particolarmente elevata nella morte improvvisa giovanile (età 40 a).
23%
11%
7%9%2%
14%
2%
14%
16%
2%
ACMACM bordDCMIHDICMHCMCHDVHDNORMALEALTRO
Casistica Regione LAZIO Sett 2000-Aprile 2003 (n=61)Casistica Regione LAZIO Sett 2000-Aprile 2003 (n=61)
Cardiomiopatia Aritmogena
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Etiopatogenesi
Definizione
Prevalenza
Anatomia Patologica
Correlazioni anatomo-cliniche
Anatomia Patologica
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Forme microscopiche
Forme macroscopiche
Forma del ventricolo destro
Ruolo della biopsia endomiocardica
Pattern infiltrativo
Forma biventricolare
Pattern cardiomiopatico
ACM monoventricolare
E’ la forma più frequente. Interessa il ventricolo destro, in cui si possono osservare aneurismi, spesso a livello infundibolare e/o posterobasale. Il ventricolo destro può presentarsi dilatato. La sostituzione adiposa o fibroadiposa è trasmurale ed interessa almeno due delle tre sedi del “triangolo della displasia”.
Sostituzione adiposa: il triangolo della displasia
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Il triangolo della displasia
Posterobasale
Infundibolo
Apice
Anatomia Patologica
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Forme microscopiche
Forme macroscopiche
Forma del ventricolo destro
Ruolo della Biopsia endomiocardica
Pattern infiltrativo
Forma biventricolare
Pattern cardiomiopatico
ACM biventricolare
La ACM è stata descritta originariamente a carico del ventricolo destro, per cui sono ancora molti a chiamarla “ACM del ventricolo destro”, mentre noi1 adottiamo tout court il termine di ACM.
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1Gallo, d’Amati, Pelliccia, Hum. Pathol. 23:948, 1992.
ACM biventricolare
La natura biventricolare della malattia è stata stabilita contemporaneamente su base ecocardiografica1 ed anatomopatologica.2
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1Pinamonti, Sinagra, Salvi et al., Am. Heart J. 123:711, 1992
2Gallo, d’Amati, Pelliccia, Hum. Pathol. 23:948, 1992.
ACM biventricolare
A sinistra non sono state descritte sedi preferenziali.
I pazienti con forma biventricolare sono meno giovani, hanno un cuore più ipertrofico, e presentano più spesso aneurismi a destra. L’infiltrazione fibroadiposa a sinistra non è mai trasmurale. 17/69
Anatomia Patologica
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Forme microscopiche
Forme macroscopiche
Forma del ventricolo destro
Ruolo della Biopsia endomiocardica
Pattern infiltrativo
Forma biventricolare
Pattern cardiomiopatico
Forme microscopiche
La classificazione classica1 prevede una forma adiposa ed una fibroadiposa. Il nostro gruppo2 distingue una forma infiltrativa da una cardiomiopatica.1Thiene, Nava, Corrado et al., N. Engl. J. Med. 318:129, 1988.
2d’Amati, Leone, di Gioia et al., Hum. Pathol. 32:1078, 2001. 21/69
Anatomia Patologica
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Forme microscopiche
Ruolo della biopsia endomiocardica
Pattern infiltrativo
Pattern cardiomiopatico
Pattern infiltrativo
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I miociti sono sostituiti da adipociti maturi. La sostituzione adiposa ha l’aspetto di un’infiltrazione retiforme, “a merletto”, che spiega l’instabilità elettrica. Le cellule miocardiche sono normali, al massimo lievemente atrofiche.
Pattern infiltrativo
Predilige la forma monoventricolare destra (con interessamento focale del triangolo della displasia).
Il cuore è più pesante, e mostra più raramente aneurismi e focolai di miocardite.
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Pattern infiltrativo
Si associa più spesso a prolasso della mitrale1 e morte improvvisa.
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1Burke, Farb, Tashko et al., Circulation 97:1571, 1998.
d’Amati, Leone, di Gioia et al., Hum. Pathol. 32:1078, 2001.
Anatomia Patologica
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Forme microscopiche
Ruolo della biopsia endomiocardica
Pattern infiltrativo
Pattern cardiomiopatico
Pattern cardiomiopatico
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I miociti sono sostituiti da un tessuto fibro-adiposo. Sono a volte presenti lipoblasti. La sostituzione del miocardio è massiva, spesso transmurale. Le cellule miocardiche residue sono disposte in nidi. I miociti sono ipertrofici.
Pattern cardiomiopatico
Si associa quasi sempre alla forma biventricolare (con interessamento esteso del triangolo della displasia).
La sostituzione miocardica è fibroadiposa a destra, più fibrosa a sinistra.
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1Basso, Thiene, Corrado et al., Circulation 94:983, 1996.
Lobo, Silver, Butany et al., Can. J. Cardiol. 15:1239, 1999.
Pattern cardiomiopatico
I pazienti sono meno giovani, hanno parete ventricolare destra più sottile, più spesso aneurismi e miocardite1, e vanno in genere incontro a scompenso di pompa.
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La biopsia endomiocardica
La BEM nella ACM è diagnostica1 purché adeguatamente mirata. L’area percentuale media occupata da tessuto adiposo o fibroadiposo varia in letteratura dal 13.3% al 19.8%.
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1Hasumi, Sekiguki, Hiroe et al., Jpn. Circ. J. 5:242, 1987.
Gallo, G. Ital. Cardiol. 25:1499, 1995.
Cardiomiopatia Aritmogena
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Etiopatogenesi
Definizione
Prevalenza
Anatomia Patologica
Correlazioni anatomo-cliniche
Etiopatogenesi
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Fattori acquisiti
Cause genetiche
Fattori genetici
In circa il 30% dei casi, l’ACM è ereditata come un carattere autosomico dominante a penetranza incompleta.
Nella malattia di Naxos (ACM + cheratosi palmoplantare + capelli riccioluti) la trasmissione è autosomica recessiva.
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Fattori genetici
Nella forma AD sono stati identificati 8 loci:
ARVD1 (14q23-q24) ARVD7 (10q22.3)
ARVD2 (1q42-q43) ARVD8 (6p24)
ARVD3 (14q12-q22)
ARVD4 (2q32.1-q32.3)
ARVD5 (3p23)
ARVD6 (10p12-p14)45/69
Fattori genetici
Il gene responsabile è stato individuato nella ARVD2 e nella ARVD8. Nel primo caso si tratta del gene che codifica per l’isoforma cardiaca del recettore per la rianodina (RYR2). Nel secondo caso si tratta del gene che codifica per la desmoplachina (DSP), una proteina delle giunzioni intercellulari. 46/69
Fattori genetici
Nella forma autosomica recessiva è stato individuato il gene responsabile della malattia di Naxos, che codifica per la placoglobina.
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Etiopatogenesi
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Fattori acquisiti
Cause genetiche
1Thiene, Corrado, Rossi, Eur. Heart J. 12:22, 1991.
Fontaliran, Fontaine, Brestescher et al., Arch. Mal. Cœur Vaiss. 88:1021, 1995.
Pinamonti, Miani, Sinagra et al., Heart 76:66, 1996.
Fattori acquisiti
Teoria infiammatoria: l’ACM potrebbe essere il portato di una miocardite cronica.1
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1Hisaoka, Kawai, Ohi et al., Heart Vessels 5:51, 1990. Sabel, Blomstrom-Lundqvist, Olsson et al., Pediatr. Cardiol. 11:113, 1990. Pinamonti, Miani, Sinagra et al., Heart 76:66, 1996. D’Amati, Fiore, Giordano et al., Cardiovasc. Pathol. 7:39, 1998.
Fattori acquisitiMiocardite e fattori genetici non si escludono a vicenda: sono state descritte forme familiari di ACM+miocardite.1
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Cardiomiopatia Aritmogena
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Etiopatogenesi
Definizione
Prevalenza
Anatomia Patologica
Correlazioni anatomo-cliniche
Correlazioni anatomo-cliniche
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Storia naturale
Dati clinici e diagnosi
Storia naturale
Sono descritte quattro varianti:
Forma clinicamente silente: il paziente ha solo lievi aritmie1 e la diagnosi è fatta dopo una morte improvvisa o intra vitam nel corso di screening per ACM familiare.
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1Nava, Thiene, Canciani et al., Int. J. Cardiol. 35:195, 1992.
Storia naturale
Forma manifestamente aritmica: il paziente – generalmente giovane1 - ha aritmie ventricolari minacciose, di solito sintomatiche, e corre il rischio di arresto cardiaco.
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1Daliento, Turrini, Nava et al., J. Am. Coll. Cardiol. 25:655, 1995.
Storia naturaleForma con scompenso cardiaco destro
Forma con scompenso cardiaco biventricolare: c’è una progressiva dilatazione dei ventricoli con scompenso cardiaco che richiede il trapianto o porta a morte. Predilige i casi familiari, e si associa alla forma biventricolare ed al pattern cardio-miopatico. 62/69
Conclusioni
Poniamo sotto la denominazione di CMA un insieme di condizioni morbose accomunate da una sostituzione (fibro)adiposa del miocardio ventricolare, ma che hanno etio-patogenesi, quadro morfologico e storia naturale diverse. Con l’aumentare della casistica sarà probabilmente possibile raccogliere sottoinsiemi omogenei. 68/69
Conclusioni
La diagnosi, anche post mortem, di CMA è di grande importanza perché permette di individuare casi familiari e di prevenire ulteriori casi di morte improvvisa.
Il ruolo del patologo nella diagnosi di CMA è molto delicato perché si trova quello che si cerca e si cerca quello che si sa. 69/69