Pemeriksaan Jantung (Cardiovascular)Pediatri

Terdiri dari : Inspeksi,Palpasi,Perkusi, Auskultasi

A. INSPEKSI dan PALPASI

Denyut Apeks dan Aktivitas ventrikel

Denyut apeks (iktus kordis) pada biasanya sulit dilihat pada bayi dan anak kecil, kec pada anak yg sangat kurus atau kardiomegali. Dengan palpasi iktus kordis dapat ditentukan.

*Pada bayi dan anak kecil posisi jantung lebih horizontal sehingga iktus kordis normalnya terdapat di ICS 4 MCL sinistra atau lebih lateral.

*Pada anak usia 3 tahun ke atas iktus kordis terdapat pada sela iga ke 5, sedikit medial dari MCL sinistra*Pemeriksaan paling baik dengan cara dipalpasi dengan posisi anak duduk atau sedikit membungkuk.

*Pembesaran ventrikel kiri ( apeks bergeser kebawah dan lateral, denyut lebih kuat (peningkatan aktivitas ventrikel kiri)

*Pembesaran ventrikel kanan( apeks tetap pada tempatnya yg normal, tapi teraba peningkatan aktivitas ventrikel kanan di daerah parasternal kiri bawah serta di epigastrium (right ventricular heave)

-aktivitas ventrikel kanan masih teraba pada neonates dan bayi kecil normal

-bila aktivitas ventrikel kanan teraba pada anak usia 1 tahun atau lebih(peningkatan aktivitas vent.kanan

*Denyut apeks sulit diraba pada : pneumo mediastinum, pneumotoraks kiri, efusi pericardium, efusi pleura luas

Detak Pulmonal

*Normal : bunyi jantung II tidak teraba

*Teraba pada : hipertensi pulmonal, didaerah ICS 2 parasternal sinistra

*Causa Hipertensi Pumonal : PDA, VSD, ASD, stenosis mitral reumatik, kor pulmonal

Getaran Bising (Thrill)

(getaran pada dinding dada yang terjadi akibat bising jantung yang keras. Perabaan dilakukan dengan ujung jari II dan III atau telapak tangan dengan palpasi ringan. Getaran bising yang teraba menandakan derajat bising jantung yg keras (4/6 atau lebih) yg menunjukkan kelainan organik. Lokasi sesuai dengan punktum maksimum bising. Thrill dapat teraba pada fase sistolik maupun diastolik.

*Sistolik:

- VSD : ICS 3 atau 4 parasternal sinistra

- Stenosis pulmonal dan TF : ICS 2 parasternal sinistra dan daerah suprasternal- Stenosis aorta: ICS 2 parasternal dextra, ICS 2 parasternal sinistra yang menjalar ke daerah suprasternal dan karotis-ASD: ICS 2 parasternal sinistra

-MI : di apeks

*Diastolik:

-stenosis mitral-Insufisiensi aorta, insufisiensi pulmonal-PDAB. PERKUSI

-Pada bayi dan anak kecil cenderung tidak dilakukan karena sulit dan dapat menyesatkan. Cukup dengan inspeksi dan palpasi yang cermat.

-Pada anak besar dapat dilakukan dari perifer ke tengah, dapat memberikan kesan besar jantung, terutama bila terdapat kardiomegali.

C. AUSKULTASI

Tujuan dari auskutasi adalah untuk mendengarkan suara jantung (S 1,2,3,4), dan suara jantung tambahan dengan menggunakan stetoskop.

Pada umumnya bunyi dan bising jantung pada bayi dan anak dapat didengar dengan baik dengan mempergunakan sisi mangkuk (bel) stetoskop.

Teknik Auskultasi

4 daerah auskultasi tradisional : di apeks /MCLS 4-5(mitral), ICS 4 ( tricuspid), ICS 2 parasternal sinistra (pumonal), ICS 2 parasternal dextra (aorta). Auskultasi yang dilakukan hanya di 4 daerah tersebut dikatakan sangat tidak memadai. Daerah yang juga harus diasukultasi adalah :

-seluruh bagian dada,

-punggung

-leher

-abdomen (bruit pd koarktasio aorta abdominalis)Auskultasi sebaiknya dimulai dengan sisi mangkuk, kemudian diafragma.Posisi pemeriksaan pada anak yang sudah kooperatif bias diminta untuk mula2 terlentang kemudian miring, duduk, menunduk, menarik napas, menghembuskan atau menahan napas dsb.

Pada anak yang belum kooperatif bisa dilakukan dengan misalnya bayi duduk dipangkuan ibu sambil menetek. Posisi pasien diperhatikan agar senyaman mungkin.

BUNYI JANTUNG

Bunyi Jantung I

-karena penutupan katup mitral dan tricuspid (atrioventricular)

-bunyi jantung I bersamaan dengan iktus kordis

-bunyi jantung I bersamaan dengan denyut karotis

-terdengar paling jelas di apeks

*terdengar mengeras pada: ASD, mitral stenosis, stenosis tricuspid, dan pada keadaan dengan interval P-R yang pendek.

*terdengar melemah pada : Insufisiensi mitral dan tricuspid, interval P-R yang panjang, miokarditis, perikarditis dengan efusi pericardium.

Bunyi Jantung II

-karena penutupan katup semilunar ( aorta dan pulmonal)

-bunyi jantung 2 paling jelas didengar di ICS 2 tepi kiri sternum

-bunyi jantung 2 normal terpecah pada inspirasi dan tunggal pada ekspirasi.

*bunyi jantung 2 terpecah lebar pada: RBBB, ASD, stenosis pulmonal sedang, gagal jantung kanan berat, dilatasi arteri pulmonalis, insufisiensi mitral akut atau VSD.

*terpecah sempit pada: hipertensi pulmonal (P2 keras),

*reversed splitting ( P2 mendahului A2) : LBBB, syndrome Wolff-Parkinson-White. Pecahnya S2 lebih jelas pada ekspirasi dan S2 tunggal pada inspirasi.

*P2 lemah/tidak terdengar sama sekali( S2 terdengar tunggal. : stenosis pulmonal berat, TF, atresia pulmonal, atresia tricuspid, transposisi arteri besar, trunkus arteriosus persisten.

Bunyi Jantung III

-bernada rendah ,diduga akibat deselerasi darah pada akhir pengisisan cepat ventrikel pada saat diastole

-terdengar setelah S2, paling baik didengar di apeks atau parasternal kiri bawah dan lebih jelas pada saat pasien miring kekiri.

-dapat terdengar pada anak sampai dewasa muda normal.

-mengeras pada: dilatasi ventrikel

-mengeras + takikardi ( irama gallop(patologis)

Bunyi Jantung IV

-bernada rendah, akibat deselerasi darah pada saat pengisian ventrikel oleh atrium, karena itu juga disebut bunyi atrium.

-tidak terdengar pada bayi dan anak normal.

-terdengar pada keadaan patologis: dilatasi ventrikel, hipertrofi ventrikel, dan fibrosis miokardium.

Irama Derap (Gallop)

-terjadi bila bunyi jantung III dan/ atau 4 terdengar keras disertai takikardia sehingga terdengar seperti derap kuda yang berlari.

-Gallop protodiastolik tdd S1,2,3

-Gallop Presitolik tdd S4,1,2

-Gallop Sumasi tdd S3,4-menunjukkan keadaan patologis, pada neonates berarti gagal jantung.

Opening Snap

-bunyi pembukaan katup, biasanya katup mitral.

-Patologis, sering pada pasien dewasa dengan stenosis mitral.

-pada anak Jarang.

Terdengar setelah bunyi jantung 2, biasanya mendahului bising mid diastolic.

Klik

-bunyi detakkan pendek bernada tinggi. Yang sering terdengar pada anak ialah:1. klik ejeksi pada stenosis aorta/ stenosis pulmonal valvular

2. klik sistolik pada dilatasi aorta(TF, sindrom Marfan)

3. klik midsistolik pada prolaps katup mitral

*pada miokarditis, kardiomiopati, perikarditis dengan efusi, serta pada pasien dengan edem anasarka yang berat semua bunyi jantung terdengar melemah.

Bising jantung

Bising jantung akibat adanya arus darah trubulen melalui jalan yang sempit atau abnormal. Karakteristiknya sebagai berikut:

1. Fase bising (sistilok,diastolic atau keduanya)

2. Kontur atau bentuk bising

Bising sistolik (bising holosistolik,bising sistoloik dini,bising ejeksi sistolik dan bising sistolik akhir) Bising diastolic (bising diastolic dini,bising mid-diastolik,bising diastolic akhir) Bising sistolik dan diastolic (bising kontinu dan bising to and fro)3. Derajat bising-derajat 1/6: bising yang sangat lemah yang hanya dapat terdengar oleh pemeriksa yang berpengalaman diruangan yang tenang.

-derajat 2/6: bising yang lemah tetapi mudah terdengar dengan penjalaran minimal.

-derajat 3/6: bising yang keras tetapi tidak disertai getaran bising. Penjalaran sedang

-derajat 4/6: bising yang keras dan disertai getaran bising,penjalaran luas.

-derajat 5/6: bising yang sangat keras yang tetap terdengar bila stetoskop ditempelkan sebagian saja pada dinding dada, penjalaran luas

-derajat 6/6: bising yang paling keras tetap terdengar meskipun stetoskop diangkat dari dinding dada, penjalarannya sangat luas.

4. Pungtum maksimum bising (Tempat terdengarnya bising yang paling keras)5. Penjalaran bising (kearah mana bising dijalarkan)

6. Kualitas bising

-meniup (blowing) : terdapat di vsd atau insufisiensi mitral

-rumling: pada stenosis mitral

-bising inosen/still: bising dengan nada tinggi dan vibrasi yang terdengar

-sea-gull murmur : pada rupture korda tendinei.

7. Frekuensi atau nada bising (bising bernada tinggi atau rendah)

8. Perubahan intesitas bising dengan perubahan posisi dan respirasi

-bising mitral mengeras bila pasien miring ke kiri

-bising pulmonal dan aorta mengeras bila pasien menunduk

-bising pada jantung kanan akan mengeras pada saat inspirasi

Penemuan auskultasi pada beberapa kelainan jantung

1. Bising inosen : bising yang tidak berhubungan dengan kelainan organic atau kelainan structural jantung, sering ditemukan pada orang normal

Karakteristik:-hampir selalu berupa bising ejeksi sistolik

-berderajat 3/6 atau kurang

-penjalaran terbatas

-terdengar lebih baik pada pasien dengan posisi terlentang dan menghilang atau melemah pada pasien duduk

-tidak berhubungan dengan kelainan structural jantung.

2. Defek septum atrium :

-Bunyi jantung I normal atau mengeras bila defeknya besar,

-Bunyi jantung II terdengar terpecah lebar dan menetap (wide and fixed split).

-Beban volume ventrikel kanan menyebabkan stenosis pulmonal relatif yang akan bermanifestasi sebagai bising ejeksi sitolik pada ICS II tepi kiri sternum dengan derajat tidak lebih dari 3/6.

3. Defek septum ventrikel :

-Vsd tanpa komplikasi bunyi jantung I dan II normal.

-Bunyi jantung III terdengar cukup keras apabila terdapat dilatasi ventrikel.

-Bising yang khas adalah bising pansistolik di ICS III dan IV tepi kiri sternum yang menjalar ke sepanjang tepi kiri sternum, makin kecil defek makin keras bising yang terdengar.

-Bising bersifat meniup bernada tinggi derajat 3/6 sampai 6/6

-Karena resistensi vaskuler paru yang masih tinggi maka pada bayi baru lahir dengan VSD blm terdengar bising, bising baru terdengar setelah 2-6 minggu.

4. Duktus arteriosusu persisten

-bising kontinu di ICS II di tepi kiri sternum menjalar ke daerah infraklavikular, daerah karotis bahkan sampai punggung.

- SI dan SII biasanya normal

- pada bayi baru lahir sering hanya terdengar bising sistolik

5. Stenosis pulmonal

-SI normal, SII terpecah agak lebar dan lemah pada stenosis berat SII terdengar tunggal karena P2 tidak terdengar.

-bising ejeksi sistolik di ICS II tepi kiri sternum

-pada stenosis pulmonal valvular sering terdengar klik.

-makin besar stenosis makin lemah P2 dan makin panjang bising yang terdengar.

6. Tetralogi fallot

-karakteristik bisng mirip dengan stenosis pulmonal tetapi makin berat stenosis makin lemah bising yang terdengar

-pada TF terdengar klik sistolik akibat dilatasi aorta.

7. Stenosis aorta

-Dapat terjadi reversed splitting.-terdengar lebih jelas pada saat ekspirasi

-bising yang terdengar adalah bising ejeksi sistolik di tepi kanan atau kiri sternum dan menjalar ke apeks dan karotis biasanya disertai thrill

8. Insufisiensi pulmonal

-terdengar bising sistolik dini di ICS II tepi kiri sternum

-bising diastolic dini pada insufisiensi pulmonal yang menyertai hipertensi pulmonal berat disebut bising graham-steele.

-SII mengeras dengan split sempit.

9. Insufisiensi aorta

-karakteristik mirip dengan bising pada insufisiensi pulmonal.

-pada insufisiensi aorta berat dapat terdengar bising mid-diastolik di apeks yang disebut bising Austin-flint.

10. Insufisiensi mitral

-pada insufisiensi ringan SI normal, sedangkan pada insufisiensi berat SI melemah

-bising yang khas adalah bising pansistolik bersifat meniup,terdengar paling keras di apeks menjalar ke axial dan mengeras bila pasien miring ke kiri derajat 3/6 sampai 6/6.

11. Stenosis mitral

-SI sangat mengeras, SII dapat normal atau terpecah sempit dengan P2 keras bila sudah jadi hiprtensi pulmonal

-yang khas bising mid-diastolik dengan aksentuasi presistolik nada rendah,rumbling di apeks.

12. Prolaps katup mitral

-SI dan SII biasanya normal

-bising yang terdengar adalah bising sistolik akhir dan biasanya didahului dengan klik sistolik sehingga disebut juga klik murmur syndrome.

-lebih sering pada wanita remaja atau dewasa muda

13. Bunyi gesekan perikard

-terdengar pada fase sistolik maupun diastolic

-intensitas bervariasi

-dapat terdengar pada pericarditis terutama pericarditis tuberkulosa dan rematik.