15 protocolo - neumonía adquirida en comunidad (pr-gm-015) versión 1
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Es la inflamación del parénquima pulmonar ocasionada por un agente infeccioso adquirido en la comunidad. Incidencia entre 3-40 por 1000 habitantes, a mayor edad mayor frecuencia, más frecuente en varones en los extremos de la vida, en invierno y en presencia de factores de riesgo. Con tasas de hospitalización que van del 40 al 60% según el grupo poblacional, con necesidad de ingresa a UCI en un 10% de estos y con una mortalidad que puede oscilar del 1 al 5% en los pacientes ambulatorios, entre 5,7% y el 14% en los pacientes hospitalizados y del 34% al 50% en los que ingresan a UCI en especial los conectados a ventilador. La mortalidad a mediano y largo plazo es de 8% a los 90 días, 21% al año y 36% a los 5 años .En estados unidos es la causa numero 1 de muerte por enfermedades infecciosas y la 6 causa de mortalidad total. Como nuevos factores de riesgos emergentes han aparecido los inhibidores de bomba de protones y los antiinflamatorios no esteroideos. En cuanto a la etiología en Colombia el germen más frecuente es el estreptococo pneumoniae demostrado desde el año 2006 encontrandose en el 29.1% y seguido por el haemophilus influenzae con el 10.7%. Sin olvidar la tuberculosis, los brotes endémicos nacionales e internacionales de h1 n 1 y en casos de neumonías necrozantes (cavitaciones), choque, falla respiratoria, leucopenia, el estafilococo aureus multiresistente. A continuación se describen las condiciones y factores de riesgo para orientar la posible etología de la neumonía adquirida en comunidad.TRANSCRIPT
DEFINICIÓN.
Es la inflamación del parénquima pulmonar ocasionada por un agente infeccioso adquirido en la comunidad. Incidencia entre 3-40 por 1000 habitantes, a mayor edad mayor frecuencia, más frecuente en varones en los extremos de la vida, en invierno y en presencia de factores de riesgo. Con tasas de hospitalización que van del 40 al 60% según el grupo poblacional, con necesidad de ingresa a UCI en un 10% de estos y con una mortalidad que puede oscilar del 1 al 5% en los pacientes ambulatorios, entre 5,7% y el 14% en los pacientes hospitalizados y del 34% al 50% en los que ingresan a UCI en especial los conectados a ventilador. La mortalidad a mediano y largo plazo es de 8% a los 90 días, 21% al año y 36% a los 5 años .En estados unidos es la causa numero 1 de muerte por enfermedades infecciosas y la 6 causa de mortalidad total. Como nuevos factores de riesgos emergentes han aparecido los inhibidores de bomba de protones y los antiinflamatorios no esteroideos. En cuanto a la etiología en Colombia el germen más frecuente es el estreptococo pneumoniae demostrado desde el año 2006 encontrandose en el 29.1% y seguido por el haemophilus influenzae con el 10.7%. Sin olvidar la tuberculosis, los brotes endémicos nacionales e internacionales de h1 n 1 y en casos de neumonías necrozantes (cavitaciones), choque, falla respiratoria, leucopenia, el estafilococo aureus multiresistente. A continuación se describen las condiciones y factores de riesgo para orientar la posible etología de la neumonía adquirida en comunidad.
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OBJETIVOS.
Caracterizar los casos de neumonía que ingresen a la institución. Identificar los pacientes que requieran hospitalización en piso o en UCI. Brindar un manejo oportuno y eficaz a los pacientes con neumonía.
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ALCANCE.
Este protocolo da los lineamientos generales a seguir por parte de los médicos de urgencias, salas y especialistas para la identificación, ubicación y manejo de los pacientes con neumonía.
SIGNOS Y SINTOMAS.
La sensibilidad es del 50% y son fiebre, tos, expectoración, dolor pleurítico, disnea, taquipnea, taquicardia hipoxemia y hallazgos de consolidación o estertores a la auscultación pulmonar. En ancianos es frecuente la ausencia de fiebre y la aparición de confusión y empeoramiento de enfermedades de base.
AYUDAS DIAGNOSTICAS.
Radiografía de tórax pa y lateral del lado afectado. Ante la sospecha de neumonía y cuadro de deshidratación con radiografía negativa repetir a las 24-48 horas.(todos)
Tomografía computarizada en caso de duda o para el diagnostico y tratamiento de complicaciones pleurales, solicitar además si se quiere evaluar lesiones estructurales o presencia de absceso.
Hemograma. (todos).
proteína c reactiva.
Nitrógeno ureico, creatinina. (todos).
Saturación pulsoximetria. (todos).
Gases arteriales (pacientes inestables).
Otras técnicas microbiológicas a efectuar en pacientes con neumonía.
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DIAGNOSTICO DIFERENCIAL.
Insuficiencia cardiaca congestiva, edema pulmonar, malignidad, hemorragia alveolar, embolismo pulmonar, inflamación de origen no infeccioso.
TRATAMIENTO.Los antibióticos empíricos a iniciar seria:
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La administración de primera dosis en las primeras 48 iníciales al ingreso a urgencias disminuye la mortalidad.
Paciente con EPOC avanzado o con bronquiectasias generalizadas y que hayan recibido antibióticos en los últimos 6 meses, además de administrar una combinación de antibióticos, pensando en pseudomona, se debe cubrir para S. pneumoniae y legionella pneumophila, se recomienda combinar un carbapenem o piperazilina /tazobactam con ciprofloxacina o levofloxacina.
Paciente joven con neumonía necrotizante, se debe pensar en estafilococo aureus resistente a meticilina que posee el factor de virulencia Panton-Valentin y además se debe cubrir también para S.
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Pneumoniae y legionella pneumophila por lo que se recomienda la combinación de vancomicina o linezolid con levofloxacina.
La duración del tratamiento es de 5 a 7 días, excepto en casos de persistencia de fiebre por más de 72 horas, persistencia de más de un criterio de inestabilidad clínica, cobertura inicial inadecuada y aparición de complicaciones extra pulmonares como meningitis y endocarditis.
COMPLICACIONES.
Derrame pleural, derrames loculados, derrames paraneumonicos, toracentesis y cultivos y si son positivos y con ph menos de 7.2 y niveles de glucosa menos de 60mg/dl deben se drenados por tubo o cirugía.
Endocarditis y meningitis prolongar el tratamiento a 14 dias.
CRITERIOS DE HOSPITALIZACION.
Utilizar la escala CURB65:
C – Confusion.
U- Urea mayor de 20mg/dl.
R- Frecuencia respiratoria mayor de 30/min.
B- Presion sistólica menor de 90 o diastólico menos de 60 mmhg.
Se da 1 punto por cada item:
Si es 0 se maneja ambulatorio.
Si es 1-3 Se hospitaliza en sala o manejo endovenoso supervisado, medicina domicidiaria .S i satura menos de 92% es mejor manejo hospitalario
Si es 4-5 se maneja en UCI
Además debe ir a UCI si presenta infiltrados multilobares, desorientación, leucopenia menor de 4.000, trombocitopenia, menor de 100.000, hipotermia, t menor de 36 e hipotensión que no mejora con líquidos de resucitación.
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CRITERIOS DE EGRESO.
El egreso será según evolución clínica favorable, tolerancia vía oral no fiebre y disnea y saturando más del 85 % al aire ambiente bien sea para terminar con tratamiento oral o domiciliario endovenoso.
CRITERIOS DE AISLAMIENTO.
Ante sospecha de TBC y H1N1 o ante sospecha de un brote epidémico.
CRITERIOS DE REMISION.
Dependiendo de procedimientos requeridos, disponibles y contratos con las diferentes entidades.
CRITERIOS DE INGRESO A UNIDAD DE CUIDADO INTENSIVO E INTERMEDIO.
Los ya descritos en los criterios de hospitalización.
BIBLIOGRAFÍA.
Managing community-acquired pneumonia during flu season. Cleveland clinic journal of medicine Volumen 79. Number 1 January 2012.
Decimo seminario urgente saber de urgencias 2011-2012 hospital universitario San Vicente fundación.
Protocolo de vigilancia y control de infección respiratoria aguda, instituto nacional de salud 3-01-2012
ELABORÓ REVISÓ APROBÓ
Nombre: Ravagly Jiménez.Cargo: Médico Internista.Firma:
Nombre: Luz Myriam Claros Giraldo.Cargo: Gerente Médica.Firma:
Nombre: Luz Myriam Claros Giraldo.Cargo: Gerente Médica.Firma:
Nombre: Adriana Barbosa A.Cargo: Gerente Gestión de la Calidad.Firma:
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