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Estimación de gastos yfinanciamiento de las FESP. Basespara costearlas y presupuestarlas

1. Estimación del gasto y el financiamiento

1.1 Introducción

Un factor fundamental para el desem-peño de las funciones esenciales desalud pública (FESP) en cada país estádeterminado por la gestión que realizanlas instituciones y organizaciones quelas ponen en práctica, por la capacidadde los recursos humanos implicados enel proceso y por la disponibilidad y dis-tribución de los recursos económicosasignados para financiarlas.

En el proceso de reforma del Estado y,particularmente, del sector de la saluden la Región de las Américas, el nivel delos recursos destinados a las FESP se havisto afectado por la introducción demodalidades —tanto de organizacióncomo de financiación— que permitenalgunos privilegios en lo relacionado ala atención de las personas. La intro-ducción de esas modalidades se debió aun modelo económico que, al princi-

pio, abogó por “reducir la intervencióndel Estado”. Pero este empeño por dis-minuir el papel del Estado perdía devista la importancia de revisar y reforzarsu obligación de asegurar los derechosde los ciudadanos al acceso a una seriede prestaciones y servicios, para los cua-les el mercado per se ha demostrado noser un buen administrador de recursos,sobre todo en lo que respecta a la equi-dad y al bienestar social.

Una de las explicaciones de ello puederesidir en el hecho de que hasta ahorano se contaba con un instrumento quepermitiera medir el nivel de “producto”de los sistemas de salud en el área de lasFESP lo que corresponde a una seriacarencia que dificulta el proceso de asig-nación de recursos sobre todo si éste selleva a cabo siguiendo criterios de racio-nalidad o, idealmente, si se pretende larentabilidad.

Desde el punto de vista del análisis delgasto y del financiamiento, el fortaleci-miento y el desarrollo de las FESP no ha

recibido la debida atención. Es más, enlo relacionado con la atención a las per-sonas, durante muchos años los estudiosdel sector mantuvieron en los distintospaíses una especie de tradición de con-centrarse en los problemas del gasto y,en este contexto, la información seguiaba, generalmente, por cuánto se gas-taba en los diferentes niveles de aten-ción, y las conclusiones se centraban enla concentración del gasto en el nivel ter-ciario de las zonas urbanas. A falta deuna información que permitiera el aná-lisis integral y detallado de las fuentes de financiación, se llegaba, si acaso, a laconclusión de que era la población ur-bana —la que contaba con más recursos,no el resto— la que hacía un uso inten-sivo de los establecimientos hospitalariosfinanciados con fondos públicos.

Con el propósito de analizar los flujosde financiación del sector, en los últi-mos años los países de la Región hanincorporado a las iniciativas mundialesdirigidas a desarrollar una metodologíaque sea útil en el diseño de las políticas

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sanitarias. En esta línea, la mayoría delos países ha elaborado cuentas nacio-nales de salud (CNS), que son matricesque permiten presentar, de un modoorganizado, la trayectoria que siguenlos recursos financieros desde que seintegran en el sector hasta su destinofinal.

Si bien el desarrollo de las CNS ha sidouna contribución importante en losanálisis de algunas áreas —como laigualdad en la financiación—, es necesa-rio tener presente que los sistemas de lasCNS deben centrarse en garantizar laatención. En consecuencia, algunos delos elementos de las FESP quedan en unapartado denominado “gastos relaciona-dos con la atención de la salud”, presen-tados en la jerga del sistema de cuentasnacionales de las Naciones Unidas conel nombre de “bajo la línea”, para indi-car que el epígrafe de gastos está relacio-nado, pero no es inherente a esas cuen-tas. Sin embargo, en los casos en que seha tenido en cuenta el gasto en las FESP,éste ha quedado desdibujado como ru-bro de asuntos administrativos.

La evaluación del desempeño de lasFESP en la Región —que se comentaen otro capítulo de este libro— demos-tró que, en general, los países alcanza-ron un alto nivel de desempeño en lasfunciones más tradicionales —por lla-marlas de alguna manera— de la saludpública. Esta conclusión refuerza elconcepto de la necesidad de reestructu-rar la forma en que se administra lasalud pública, con objeto de que los sis-temas de salud estén adecuadamentepreparados para abordar los problemasde salud que surgen en todo el mundo ypara dar respuesta a las llamadas “enfer-medades de la pobreza”, que afectan auna parte importante de la población.

Como se ha dicho en otros capítulos dellibro, las FESP están relacionadas fun-damentalmente con la responsabilidadque, en el sector de la salud, corres-ponde a las autoridades sanitarias. Asípues, su tarea fundamental consiste enestablecer las reglas de funcionamientodel sistema de salud y de velar por sucumplimiento. Este papel del Estado esprimordial con objeto de asegurar laigualdad, tanto en el acceso como en lafinanciación de la atención y la promo-ción de servicios sanitarios de calidadque, en definitiva, se traduzca en altosniveles de salud de la población en suconjunto y de cada uno de los subgru-pos identificables según su etnia, sexo,edad y nivel de ingresos.

Durante la etapa de evaluación del de-sempeño de las FESP ha quedado com-probada la necesidad de estimar tanto elnivel de recursos que los países destinana ese propósito, como sus fuentes de fi-nanciación. Conocer el nivel del gastoactual y compararlo con la estimacióndel costo que exige el desempeño ade-cuado permitirá tener un punto inicialde referencia y cuantificar los recursosadicionales requeridos, a esto se podráagregar información para argumentarbajo qué premisas y criterios se ha ve-nido negociando la asignación presu-puestal. Al mismo tiempo, los datossobre las fuentes de financiamiento faci-litarán la posibilidad de determinar lasfuentes adicionales requeridas.

Sin embargo, durante la fase de desarro-llo y ensayo de la metodología que seofrece en este capítulo, quedaron enevidencia las dificultades de la tarea. Apesar de que hay varias razones —en lorelacionado con fijar los límites del aná-lisis—, la más importante es la forma yamplitud con que se presenta la infor-

mación sobre los presupuestos y los gas-tos. Además, otro desafío viene dadopor la participación de múltiples insti-tuciones en el desempeño de algunasFESP.

En el presente capítulo se esboza —yaque esta tarea implica un trabajo especí-fico bien diferenciado que requerirátiempo y recursos dedicados ex pro-feso— una propuesta metodológicapreliminar para la estimación del gastoy financiamiento de las FESP,1 con elfin de que la aplicación de una metodo-logía de estas características suministredatos que tengan una gran utilidad po-tencial en el desarrollo de las políticas y en el ejercicio de la salud pública. Acontinuación se señalan algunos de losbeneficios de la propuesta:

• Mejorar la capacidad de asignaciónde recursos —tanto inmediatos comode inversión—, en las FESP y, conse-cuentemente, en la eficacia del gastopúblico.

• Mejorar el conocimiento sobre cómose lleva a cabo la ejecución de lasFESP y sobre la forma en que lospaíses se pueden ir aproximando alestándar.

• Contribuir al mejoramiento de la in-fraestructura de la salud pública y aldesempeño de las FESP.

• Mejorar la calidad de los sistemas desalud en su conjunto, aumentando lacapacidad normativa de las autorida-des sanitarias y su desempeño.

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1 En otro capítulo se presenta una propuestapara estimar el costo de implantación de las FESP con un nivel de desempeñodeterminado.

• Dejar constancia de la asignación derecursos de las FESP en las estadísti-cas presupuestarias y, en consecuen-cia, en las CNS.

Por otro lado, la evolución de las nocio-nes relacionadas con las FESP y los in-tentos de cuantificar el esfuerzo de lasociedad para producirlas pueden clasifi-carse en tres grandes componentes:

a. La Iniciativa de la OPS “La salud pú-blica en las Américas”. Fundamen-talmente, en lo que concierne a lametodología para estimar el desem-peño de las FESP en los países de laRegión y a su posterior ejecución.

b. La estrategia del Banco Mundialsegún la cual esa institución planteautilizar las herramientas de la saludpública para mejorar la salud de lapoblación y contribuir a reducir lapobreza, ampliando el contenido yla calidad de su cartera de proyectosen materia de salud.

c. Los estudios realizados en algunosestados y condados de los EstadosUnidos de América para estimar elgasto y financiamiento de las funcio-nes esenciales definidas por ellos.

A pesar de que este capítulo plantea al-gunas propuestas y perfila ciertas estra-tegias sobre cómo incorporar la cuestiónde las FESP a los estudios de financia-ción a través de las CNS, todavía quedaun reto mayor, que consiste en recono-cer la necesidad de pasar del ámbito res-tringido en la prestación de la atenciónde salud a uno más amplio que incluyatodos los componentes de gastos y fuen-tes de financiación para los programasde salud pública y que desde luego inte-gre, en la medida de lo posible, a cada

una de las FESP en forma particular o,por lo menos, a todas ellas en conjunto.

2. Estimaciones del gastoen salud pública en losEstados Unidos

Desde hace una década, los EstadosUnidos se han interesado por las FESPy se han preguntado cómo estimar lacantidad de recursos que se les asignan.Ya en 1993, recomendaron la necesidadde que las reformas estructurales delsector de la salud se dirigieran a modifi-car la asignación de los recursos, paramejorar el sistema de salud y prevenirlas enfermedades. Así pues, era necesa-rio saber a cuánto ascendía la cantidaddestinada a financiar la salud pública.

Como es natural, el primer problemaque se debía abordar era el de definir lasfunciones o los servicios esenciales desalud pública, pero la falta de un len-guaje común confundió el debate polí-tico y técnico durante el proceso de dis-cusión de la reforma del sector de lasalud en el país. Para solucionar estacuestión, se encomendó a la Asociaciónde Salud Pública la tarea de estructurarese lenguaje común. Como ya hemosseñalado, la Asociación definió sus fun-ciones o servicios mediante un procesoparticipativo, en el que numerosos or-ganismos2 opinaron al respecto y logra-ron definir diez servicios esenciales, consus respectivas líneas programáticas de

actividades incluidas y no incluidas, loque facilitaría el proceso de estimaciónde los recursos.

A mediados de los años noventa, la Se-cretaría de Planificación y Evaluación delDepartamento de Salud y Servicios So-ciales recomendó hacer un estudio sobrela posibilidad de recopilar informaciónperiódica sobre la infraestructura desalud, incluidos el gasto y el financia-miento. A pesar de que los criterios erantodavía provisionales y, por lo tanto, nopermitían establecer sistemas de infor-mación sistemáticos y comparables, eltrabajo dejó claro el gran potencial de esaárea de estudio para responder a impor-tantes cuestiones políticas relacionadascon el efecto de la infraestructura desalud pública en el funcionamiento y enlos resultados del sistema sanitario, a lavez que permitió establecerlas.

Una primera estimación del gasto esta-tal dedicado a la prevención de enfer-medades indicó que los programas desalud pública contaban sólo con unaasignación del 1% del presupuesto na-cional. Aunque el estudio reconocía queno era posible decir cuál sería la canti-dad adecuada, los resultados demostra-ban la necesidad de reforzar la infraes-tructura de salud pública a fin de que,en el futuro, fuera capaz de reaccionaradecuadamente ante posibles brotes deepidemias. Se encomendaron tres estu-dios piloto del gasto estatal y local sobre

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2 Algunos de los organismos participantes en el Comité para las Funciones de Salud Pública sonlos siguientes: Asociación Americana de Salud Pública, Asociación de Escuelas de Salud Pública,Asociación de Oficiales Estatales y Territoriales de Salud Pública, Asociación Nacional de Ofi-ciales de Condados y Ciudades, Asociación Nacional de Directores Estatales de Abuso de Alco-hol y Drogas, Asociación Nacional de Directores de Programas de Salud Mental, Fundación deSalud Pública, Socios para la Prevención, Órgano para la Investigación de la Calidad en la Salud,Centros de Control y Prevención de Enfermedades, Administración de Alimentos y Medica-mentos, Administración de Recursos y Servicios de Salud, Servicio de Salud de la Población In-dígena, Institutos Nacionales de Salud, Administración de Salud Mental y Abuso de Sustancias.

los diez servicios esenciales, utilizandoel marco de referencia de la Asociaciónde Salud Pública. El primer estudio lohizo la Fundación para la Salud Públicaque, en 1996, presentó los resultados en nueve estados. El segundo, realizadosobre la base del anterior, se hizo en tresjurisdicciones locales y fue concluido en marzo de 1998. El tercer estudio lollevó a cabo más recientemente el orga-nismo de salud del estado de Marylande incluía todas sus jurisdicciones locales.El cuadro anterior muestra un resumende los tres estudios.

Con respecto a los resultados obtenidos,resulta evidente la disparidad de fondosasignados a la salud pública, en un in-tervalo que va desde los US$ 30 a losUS$ 394. El motivo de estas diferenciaspuede atribuirse a las distintas organiza-ciones institucionales y a distintas prio-ridades políticas, pero también a la in-coherencia en las definiciones.

Todos los estudios presentaron sus resul-tados agrupando las funciones en ser-vicios de salud pública personales (con-siderados como los servicios clínicos

prestados a individuos) y en servicios desalud pública a la población (considera-dos como las medidas que fomentan lasalud y previenen la enfermedad, engrupos de población numerosos). Comoera de prever, la mayor parte del gastoestá concentrado en los primeros, segúndemuestra el siguiente cuadro.

Los resultados de los tres estudios seña-lan la necesidad de profundizar aún más en la definición de las funciones, demodo que quede bien claro qué se in-cluye y qué se excluye, a fin de hacer po-

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Cuadro 1 Características de los estudios sobre el gasto en materia de salud pública realizadosen los Estados Unidos

Año(s) deestudo yasociaciones Objetivos del estudio Respuestas Conclusiones

1995–1996

PHF

1997–1998

NACCHO,

NALBOH,

PHF

1998–1999

ASTHO,

NACCHO,

NALBOH,

PHF

• Crear instrumentos que faciliten la estima-ción del gasto asignado a las FESP, con elfin de poder hacer comparaciones con losdiferentes lugares

• Trasladar los resultados al ámbito nacional

• Evaluar los puntos fuertes y débiles de losinstrumentos

• Perfeccionar y adaptar los instrumentos de medición locales

• Realizar estudios sobre las experiencias delas instituciones implicadas en el proyecto

• Hacer recomendaciones con el fin de desa-rrollar una metodología estándar y perfec-cionar los instrumentos

• Revisar los instrumentos de medición(mejorar las definiciones y reglas para laadopción de decisiones, dar ejemplos)

• Recopilar en el ámbito regional los gastosde todas las instituciones de salud, utili-zando los instrumentos mejorados

• Evaluar la seguridad, fiabilidad y posibili-dad de comparación de la información

• Evaluar los paradigmas de servicios esen-ciales, tales como la educación e instru-mentos de comunicación

1. El gasto público en salud puedeser medido y seguido a travésde las FESP

2. Las instituciones locales desalud deben estar implicadasdirectamente en el proceso de medición del gasto

1. El proceso es seguro y losresultados son muy valiosos

2. A pesar de las diferencias demetodología y preparación, losresultados fueron aceptables

3. Las guías y reglas en cuanto ala adopción de decisionesdeben ser reforzadas con el finde obtener mejores parámetrosde comparación

4. Los instrumentos mejoradosdeben ser probados en elámbito nacional

1. El proceso puede producirestimaciones fiables, que sepueden utilizar como guía para establecer políticas

2. Es necesario insistir más en latoma de conciencia acerca delos beneficios del proyecto

3. El proceso puede encajar en lascategorías establecidas por lospresupuestos de salud

9 Estados – AZ, IA, IL,LA, NY, OR, RI, TX, WA

3 instituciones localesde salud.

Onondaga,NY TriCounty, WA

Columbus, OH

Departamento de Saludde Maryland, y los 24departamentos localesde salud de MD

sible la comparación entre las distintasjurisdicciones. De esta manera queda-ron demostradas las grandes variacionesen los distintos tipos de organizacióninstitucional, con las correspondientesdiferencias en lo que respecta a la res-ponsabilidad pública.

Como conclusión, se recomienda repe-tir estos estudios en otras ocasiones,tanto en los mismos sitios donde se hi-cieron los estudios piloto como en loca-lidades nuevas. Es la manera de seguirevaluando y mejorando la metodologíacon el fin de obtener resultados válidos,fiables y comparables.

Otras recomendaciones incluyen la ne-cesidad de instruir a los organismos pú-blicos, las instituciones sanitarias y losestudiantes de salud pública acerca de lasfunciones esenciales. Asimismo, es nece-sario coordinar las tareas de las institu-ciones que trabajan en el desarrollo delos instrumentos para medir el desem-peño de las funciones de salud pública.

3. Las FESP en lascuentas nacionales de salud

Las cuentas nacionales de salud (CNS)constituyen un conjunto coherente dematrices que describen los flujos finan-cieros dentro del sector de la salud enun año determinado. Se diferencian delas cuentas nacionales que miden el pro-ducto y el ingreso nacional en el hechode que no pretenden medir el valor su-mado, sino los recursos financieros quese transfieren entre las distintas institu-ciones del sector. La metodología utili-zada es enteramente compatible con elSistema de Cuentas Nacionales de lasNaciones Unidas.

Las CNS informan del origen de losfondos, de su distribución entre las dis-tintas instituciones implicadas y del usode los recursos, sobre la base de ciertosaspectos de interés que sirven para esta-blecer las políticas de salud pública. LasCNS son el instrumento más apropiado

para analizar el gasto en salud de cual-quier país, si bien el área correspon-diente a la salud pública no está todavíamuy desarrollada.

A pesar de que muchos países aún nohan elaborado las CNS, la mayoría lastienen ya en proceso y, además, para elmarco metodológico actual al estimar elgasto y el financiamiento de las FESPno es indispensable que los países dondese vaya a aplicar tengan ya las CNS. Sinembargo, sí se desea utilizar los princi-pios y clasificaciones de las mismas, detal manera que los resultados de estasinvestigaciones puedan ser aplicados alas CNS que se elaboren en el futuro.

Para el análisis de las CNS como instru-mento fundamental de estimación delgasto en las FESP, se revisaron las clasi-ficaciones del documento Un sistema decuentas de salud, que constituye el ma-nual básico de clasificación de las par-tidas correspondientes al sector de lasalud, preparado por la Organización de

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Cuadro 2 Gasto en servicios de salud por habitante, de acuerdo con los estudios realizadossobre las FESP

Gasto por habitante

Servicios de Servicios desalud personales salud a la población Total de servicios

Estudio (fecha) Lugar (total en %) (total en %) esenciales de salud

Estudio en algunos estadosde los Estados Unidos(1995–1996)

Estudio en LHDDptos. locales de salud(1997–1998)

Estudio en Maryland(1998–1999)

US$ 111US$ 51US$ 68US$ 219US$ 144US$ 143US$ 88US$ 136

US$ 49US$ 51US$ 37

US$ 232US$ 102US$ 130

US$ 38 (34%)US$ 22 (43%)US$ 34 (39%)US$ 51 (23%)US$ 53 (37%)US$ 65 (45%)US$ 32 (36%)US$ 64 (47%)

US$ 25 (51%)US$ 42 (81%)US$ 35 (96%)

US$ 62 (27%)US$ 48 (47%)US$ 14 (11%)

US$ 73 (66%)US$ 29 (57%)US$ 52 (61%)US$ 168 (77%)US$ 91 (63%)US$ 78 (55%)US$ 56 (64%)US$ 72 (53%)

US$ 24 (49%)US$ 9 (19%)US$ 2 (4%)

US$ 170 (73%)US$ 54 (53%)US$ 116 (89%)

ArizonaIowaLuisianaNueva York OregónRhode IslandTexasWashington

ColumbusOnondagaTriCounty

Maryland (total)LocalEstatal

Cooperación y el Desarrollo Económi-cos (OCDE) y publicado originalmenteen el año 2000 y reeditado en 2002.Asimismo, se estudió la última versiónde la Guía de productores —todavía enfase de borrador—, que está siendo ela-borada por la iniciativa conjunta de laOPS, la OMS, el Banco Mundial y laAgencia de los Estados Unidos para elDesarrollo Internacional (USAID), através del proyecto Partnerships forHealth Reform (PHR).

También se revisaron el Manual del sis-tema de cuentas nacionales de las Nacio-nes Unidas de 1993 y el Manual de esta-dísticas de finanzas públicas del FMI. Espreciso señalar que el manual de cuen-tas de salud de la OCDE fue redactadotomando como base las clasificacionesde las Naciones Unidas y el FMI, asícomo otras clasificaciones internaciona-les (la de las industrias, por ejemplo).Por este motivo, es compatible con lossistemas de cuentas nacionales de todoel mundo.

El área de interés fundamental en lascuentas de salud es la atención de saludy se limita a lo que se refiere a la pre-vención de las enfermedades, la mejorade programas sanitarios, el tratamiento,la rehabilitación y la atención a largoplazo. La atención sanitaria se refiere alos servicios individuales proporciona-dos de manera directa, a los servicios co-lectivos generalmente llamados de saludpública, a la mejora de los programas sa-nitarios, a las normas de reglamenta-ción, así como a las tareas dirigidas aprevenir enfermedades y a la adminis-tración del sistema.

3.1 Clasificación funcional

La clasificación funcional del manual decuentas de salud de la OCDE especifica

las funciones del sector de la salud enu-merada en el cuadro 3.

Se denomina gasto corriente en salud alconjunto de partidas económicas dedi-cado a las funciones HC.1 a HC.7. Elgasto total en salud se obtiene añadiendo

la función relacionada con la saludHC.R.1, que constituye la inversión decapital realizada en el sector. Las demásfunciones relacionadas se añaden o no—según la política de cada país—, perose dan por separado para permitir sucomparación en el ámbito internacional.

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Cuadro 3 Clasificación funcional del sistema de cuentas de salud

Código ICHA Clasificación funcional

HC.1

HC.1.1HC.1.2HC.1.3HC.1.4

HC.2

HC.2.1HC.2.2HC.2.3HC.2.4

HC.3

HC.3.1HC.3.2HC.3.3

HC.4

HC.4.1HC.4.2HC.4.3HC.4.9

HC.5

HC.5.1HC.5.2

HC.6

HC.6.1HC.6.2HC.6.3HC.6.4HC.6.5HC.6.9

HC.7

HC.7.1HC.7.2

HC.R

HC.R.1HC.R.2HC.R.3HC.R.4HC.R.5HC.R.6

HC.R.7

Servicios de tratamientos curativos

Atención curativa hospitalaria Atención curativa en hospital de día Atención curativa ambulatoria Servicios domiciliarios de atención curativa

Servicios de rehabilitación

Atención hospitalaria de rehabilitaciónAtención de rehabilitación en hospital de díaAtención ambulatoria de rehabilitaciónServicios domiciliarios de rehabilitación

Servicios de atención de enfermería a largo plazo

Atención hospitalaria de enfermería a largo plazoAtención de enfermería a largo plazo en hospital de díaAtención domiciliaria de enfermería a largo plazo

Servicios auxiliares de salud

Laboratorio clínicoImágenes diagnósticasTransporte de pacientes y rescate de emergenciaOtros servicios auxiliares varios

Productos sanitarios ofrecidos a pacientes ambulatorios

Fármacos y otros productos sanitarios no duraderosAccesorios terapéuticos y otros productos duraderos

Servicios de prevención y salud pública

Salud maternoinfantil, planificación familiar y asesoramientoServicios de salud escolarPrevención de enfermedades transmisiblesPrevención de enfermedades no transmisiblesSalud ocupacional Otros servicios varios de salud pública

Administración de la salud y seguros de salud

Administración gubernamental general de la saludAdministración de la salud y seguros de salud privados

Funciones relacionadas con la salud

Creación de capital de instituciones proveedoras de saludEducación y capacitación del personal sanitarioInvestigación y desarrollo en saludControl de alimentos, higiene y agua potableSalud ambientalAdministración y suministro de servicios sociales en especie

para asistir a personas enfermas o discapacitadasAdministración y suministro de beneficios en dinero efectivo

Las funciones de salud pública estáncontenidas fundamentalmente en la ca-tegoría HC.6, aunque algunas de ellascaben en la HC.7, referida a la adminis-tración gubernamental. Otras se inclu-yen en alguna de las funciones relaciona-das con la salud, es decir, HC.R. Comose muestra en el anexo A, la OMS hizoun primer intento de individualizar lasnueve funciones esenciales identificadas.Sus conclusiones aparecen en el cuadrodel manual de cuentas de salud de laOCDE, pero las funciones no son igua-les a las analizadas en este documentoque, como hemos dicho, son el resultadode un proceso de debate y consenso en laRegión durante los últimos tres años.

3.2 Clasificación funcionalpreliminar de las FESP

A continuación se esboza un intento pre-liminar de clasificación de las FESP, conel único propósito de dar una idea de laspartidas en las que probablemente se de-senvolverá la mayor parte de las inter-

venciones en cada una de las FESP. Esevidente que, sin detallar las actividadesmás importantes de cada FESP, esta cla-sificación sólo puede ser provisional. Noobstante, cuando se haga la investigaciónde campo que determine con exactitudcuáles son las tareas desempeñadas porcada función —y se defina cuáles son lasactividades que deben asumir las autori-dades sanitarias para llevar a cabo estasfunciones de manera óptima—, deberáprocederse a revisar la clasificación.

Es preciso señalar que la clasificación delmanual de la OCDE no concuerda conla descripción de las FESP. Por ejemplo,el manual hace una mención especial ala salud ambiental y a la salud ocupacio-nal como funciones de salud pública,ninguna de las cuales figuran entre lasFESP, mientras que por el contrarioexcluye explícitamente como parte delgasto sanitario la reducción del impactode las emergencias y desastres. Mezcla,asimismo, las medidas colectivas con lasmedidas individuales y también con

las tareas normativas y de regulación.Por ejemplo, una de las funciones desalud pública del manual es la preven-ción de las enfermedades transmisibles(HC.6.3). Dentro de ella tendrían queincluirse la vigilancia epidemiológicaFESP y la mejora colectiva de los pro-gramas de salud FESP, funciones típicasde las autoridades sanitarias y, por lotanto, tareas correspondientes a la recto-ría.; pero también numerosas medidasindividuales, como los consejos del nivelprimario sobre la necesidad de hervir elagua para prevenir la diarrea, las inmu-nizaciones o el seguimiento de la tuber-culosis, todas ellas competencia tambiénde las autoridades sanitarias, pero nocompetencia esencial de la rectoría.

Evidentemente, es imprescindible unareflexión profunda en el ámbito inter-nacional sobre cuál es la informaciónque interesa en el campo de la salud pú-blica, cuáles son las actividades básicasque permiten a las autoridades sanita-rias ejercer plenamente su función derectoría, cómo pueden medirse esas ac-tividades y cómo puede hacerse su se-guimiento en el transcurso del tiempo.Y de este modo, el consenso al que sellegue servirá de orientación a la futuramodificación de las categorías relacio-nadas con la salud pública, dentro delsistema de las cuentas de salud. Mien-tras tanto, habrá que adaptarse a la cla-sificación existente, elaborar las explica-ciones necesarias y, en caso de que seaposible, ampliar un poco más los crite-rios de clasificación.

Debemos señalar que el manual decuentas de salud de la OCDE es un tra-bajo que se está todavía realizando y quela primera versión acaba de publicarse.A la luz de su puesta en práctica en elnivel internacional y de las necesidadesde información de los distintos países,se irá modificando y adaptando a la rea-

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Cuadro 4 Clasificación preliminar de las FESP según elmanual de cuentas de salud de la OCDE

Código ICHAFunciones Esenciales de Salud Pública (FESP) (preliminar)

1. Seguimiento, evaluación y análisis de la situaciónde salud HC6.9 / HC7.1

2. Vigilancia de la salud pública, investigación y controlde riesgos y daños en salud pública HC6.3 / HC6.4 / HC7.1

3. Promoción de la salud HC7.1 / HC6.3 / HC6.4

4. Participación de los ciudadanos en la salud HC7.1 / HC6.9

5. Desarrollo de políticas y capacidad institucional para laplanificación y gestión en materia de salud pública HC7.1

6. Fortalecimiento de la capacidad institucionalde regulación y fiscalización en materia de salud pública HC7.1

7. Evaluación y promoción del acceso equitativo a losservicios de salud necesarios HC7.1

8. Desarrollo de recursos humanos y capacitación ensalud pública HC.R.2

9. Garantía y mejoramiento de la calidad de los serviciosde salud individuales y colectivos HC.R.3

10. Investigación en salud pública HC.R.3

11. Reducción del impacto de las emergencias y desastresen la salud —

lidad. La clasificación se ha hecho prin-cipalmente usando dos dígitos y, en lamayoría de los casos, todavía está enproceso de investigación la manera dedesglosar la clasificación con más exac-titud. En este mismo sentido, los resul-tados del presente trabajo y de los estu-dios que, en cada caso, se realicen envarios países para estimar el gasto y fi-nanciamiento de las FESP aportarán in-formaciones valiosas que harán reflexio-nar sobre cómo abordar la clasificaciónde las tareas de la salud pública dentrode las CNS.

Por otro lado, es importante tener encuenta que la mayoría de los países co-mienzan a desarrollar las CNS sólo apartir de ahora y en muy pocos de ellosse considera que ésta sea una actividadinstitucionalizada y permanente. En ge-neral, la realidad es que las CNS sehacen cada ciertos años en forma de es-tudio esporádico y aplicar la clasifica-ción del manual de la OCDE —queconstituye el modelo internacional— estodavía una iniciativa incipiente. Poresta razón, es difícil que las CNS ahoraexistentes sirvan para estudiar el gasto y financiamiento de las FESP. Sin em-bargo, es conveniente que los estudioscentrados en el tema sigan su metodo-logía ya que las clasificaciones del sis-tema de cuentas de salud y la matriz dela estructura propuesta —tanto por lasCNS como por la mencionada Guía deproductores—, serán de mucha utilidadpara comprender la forma en que semueven los flujos financieros destina-dos a poner en práctica las FESP.

3.3 Clasificación de las fuentesde financiación y de losagentes financieros

En esta cuestión existe una diferencia deenfoque entre el sistema del manual decuentas de salud de la OCDE y la Guía

de productores. El primero denomina“fuentes de financiación” a los que la se-gunda llama “agentes financieros”. En laGuía de productores se indica que lasCNS deben estructurarse en tres nive-les: el flujo de financiamiento entre lasfuentes, los agentes financieros, y la ma-nera de utilizarlos. Las “fuentes” son lasmismas que en el sistema de cuentas na-cionales de producto e ingreso, es decir:

• El gobierno, en sus diferentes niveles(gobierno central, gobiernos locales,instituciones descentralizadas, empre-sas públicas, institutos de seguridadsocial);

• Las familias;

• Las empresas, y

• El resto del mundo.

En última instancia, las fuentes seríanlas familias y el resto del mundo, por-que el gobierno toma dinero de las fa-milias en forma de impuestos y otrascontribuciones. En cuanto a las empre-sas, bien se podrían considerar sus gas-tos en salud como parte del costo de lamano de obra y, en definitiva, recaerían

asimismo sobre las familias. Sin em-bargo, por convencionalismo y dada laimportancia de lo que representan, sehace la distinción entre las cuatro fuen-tes. El resto del mundo se refiere a losrecursos destinados a un país para fi-nanciar la salud por diferentes vías, talescomo donaciones, préstamos y el saldoneto de los gastos de las personas queviajan por motivos de salud, tanto den-tro como fuera del país.

Para el caso de las FESP, la mayor partede la financiación procederá del go-bierno, aunque en algunos países lacooperación internacional tiene granimportancia en las medidas de salud pú-blica. Por otro lado, las medidas indivi-duales, como las vacunaciones, puedenrecibir también financiación de las fa-milias, en forma de tarifas o cuotas derecuperación.

En resumen, a través de las fuentes semovilizan los recursos destinados a lasalud. Los “agentes financieros”, por suparte, son los que asignan los fondos, es decir, quienes compran y pagan losservicios; se trata de las entidades quenormalmente operan en el sector de lasalud: ministerios, institutos de seguri-

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Cuadro 5 Clasificación de los agentes financieros

Código ICHA Agentes financieros

HF.1 Administraciones públicas

HF.1.1 Administración pública, excluida la seguridad socialAdministración centralAdministraciones regionales/provincialesAdministraciones locales/municipales

HF.1.2 Administraciones de seguridad social

HF.2 Sector privado

HF.2.1 Seguros sociales privadosHF.2.2 Empresas de seguros privadosHF.2.3 FamiliasHF.2.4 Instituciones sin fines de lucroHF.2.5 Empresas (excepto seguros médicos)

HF.3 Resto del mundo

dad social, organismos no gubernamen-tales y otros. La clasificación internacio-nal para los agentes financieros se pre-senta en el cuadro anterior.

Para atender a los fines de este trabajo,utilizaremos el enfoque de la Guía deproductores, que desglosan las fuentesde los agentes financieros.

4. Retos para laestimación del gasto y el financiamiento de las FESP

Como vimos en la sección anterior, en lo referente al enfoque de la matriz se re-comienda seguir la metodología de lasCNS propuesta por el manual de cuen-tas de salud de la OCDE y la Guía deproductores, adaptada según las necesi-dades de las funciones esenciales de saludpública. En los párrafos siguientes se pre-senta el formato que se prevé conseguir,con los cuadros mínimos que resultaríande la investigación de campo en cadapaís donde se aborde su ejecución.

4.1 Revisión de las cifras de las CNS

Un marco de referencia que les indiquela importancia de identificar tales o cua-

les partidas. De todas maneras, este ins-trumento permitirá conocer el total de gastos del gobierno en todas las ta-reas de salud pública, aunque no se dis-crimine el tipo de gasto. Por ejemplo,las CNS de la República Dominicanamuestran los siguientes epígrafes dondepodrían encontrarse las FESP.

El cuadro 6 revela una información sor-prendente, que debería motivar a lasautoridades sanitarias a realizar investi-gaciones más profundas e, incluso, a re-plantearse sus prioridades. Es de desta-car que el gasto en la mejora de losprogramas sanitarios y la atención pre-ventiva sólo recibe el 1,3% del total quelas autoridades sanitarias asignan a lasalud del sector público. Sin embargo,el sector privado destina una cifra con-siderablemente superior a esas activida-des. ¿Cómo puede explicarse esa dife-rencia? Una explicación real es que lasfamilias dominicanas pagan de su bolsi-llo una parte importante de los serviciospreventivos, ya sea por desconfianza enlos servicios públicos o por cualquierotra razón.

Otra explicación podría ser que los hos-pitales públicos dispensan ciertos servi-cios primarios. De hecho, así es y el pro-blema estriba en que la contabilidad nodiscrimina el gasto por niveles de aten-

ción dentro de los hospitales públicos.Por lo tanto, esa práctica puede llevar aerrores de clasificación en las CNS, por-que —a partir de las estadísticas de eje-cución presupuestaria— no es posibledistinguir los gastos correspondientes aservicios preventivos de los gastos relati-vos a los servicios dispensados en los hos-pitales públicos. Esa anomalía exige llevara cabo unas investigaciones específicasque aún no se han realizado en el país.

Las partidas que probablemente inclui-rían a las FESP son las siguientes:

• Mejora de los programas de salud yatención preventiva

• Investigación y formación de recursoshumanos

• Regulación

• Gestión

Esas partidas suman un total de RD$ 1.215,2 millones para el año 1996,equivalentes al 38,5% del gasto en saluddel sector público, lo que representaría eltope máximo para las FESP en ese año.

Es preciso señalar que el año 1996 fue elúnico en el que la República Domini-cana —con el apoyo de la OPS y el pro-

279

Cuadro 6 República Dominicana: gasto en salud por función, 1996

Sector Sector Resto delFunciones público % privado mundo Total %

Total 3.154,2 100,0 8.643,4 121,0 11.918,7 100,0Mejora de programas de atención preventiva 39,9 1,3 695,5 735,1 6,2Atención curativa 1.520,3 48,2 4.009,6 121,0 5.650,9 47,4Investigación y formación de recursos humanos 4,5 0,1 5,4 9,8 0,1Regulación 386,6 12,3 0,2 386,8 3,2Producción y compra de insumos 885,7 28,1 220,3 1.106,0 9,3Administración 301,8 9,6 2.989,4 3.291,2 27,6Instalaciones 15,5 0,4 723,3 738,8 6,2

Fuente: Banco Central, Cuentas nacionales de salud del sector público, 1996 (citado En: Rathe, M. Salud y Igualdad).

yecto PHR— elaboró las CNS de ma-nera completa, siguiendo la metodologíaentonces desarrollada por la Universidadde Harvard, en un momento en el quetodavía no existía ni el manual de cuen-tas de salud de la OCDE ni la Guía deproductores. En consecuencia, la clasi-ficación funcional utilizada no sigue elmodelo internacional actual.

En los años siguientes, el Banco Centralcontinuó repitiendo las CNS del sec-tor público con la misma metodologíade 1996, pero nunca se volvieron ahacer las investigaciones sobre el sectorprivado.

En el caso dominicano estas cifras sonaproximadas. Sin embargo, en los paísesque ya aplicaron los nuevos avancesmetodológicos, se podría disponer deinformación más completa y detallada,aunque con las limitaciones señaladaspreviamente sobre la clasificación fun-cional, que incluye las actividades enmateria de salud pública.

Un ejemplo más reciente es el de lasCNS de Nicaragua, donde los serviciospreventivos constituyeron un 7% delgasto sanitario total durante el periodode 1977 a 1999. Esta cantidad, sin em-bargo, sólo refleja el gasto en serviciosde atención del primer nivel —los lla-mados SILAIS—, pero no incluye lastareas relacionadas con las FESP, ya queéstas no pueden ser identificadas en lasCNS de Nicaragua porque están inclui-das dentro del gasto de administracióndel MINSA. Algo similar sucedería sirevisáramos las CNS de cualquier otropaís: el problema de la falta de un for-mato explícito de las FESP, o el de la di-ficultad para desglosar las tareas regula-doras de los servicios, depende de lametodología utilizada en la clasificaciónfuncional de las cuentas de la salud.

Como se verá más adelante, las CNStambién muestran —aunque de manerageneral— cuáles son las fuentes de fi-nanciación de las autoridades sanitarias,lo que representa el primer paso para unanálisis detallado de este aspecto. Aun-que no se especifiquen con claridad lasactividades a las que se destinan, la iden-tificación de las fuentes de financiaciónes el primer paso para un estudio másdetenido.

Después de hacer el análisis inicial deesas cifras en su totalidad, habrá queiniciar el trabajo de estimación del gastoy el financiamiento de cada una de lasFESP, una tarea que exige conocer la or-ganización institucional necesaria parala puesta en funcionamiento de cadaFESP.

4.2 Estadísticaspresupuestarias del gobierno

En vista de que las cifras de las CNS noestán desglosadas como corresponde, espreciso además revisar las estadísticaspresupuestarias de ejecución. En la ma-yoría de los países de Latinoamérica seutiliza el sistema de presupuesto porprogramas, sin que haya una clasifica-ción uniforme de los mismos. Por otraparte, en todos los casos es necesarioanalizar detenidamente los sistemas deejecución presupuestaria y conversarcon los técnicos que clasifican los gas-tos. En consecuencia, el trabajo tendráque llegar al nivel de cada una de las ins-tituciones o departamentos vinculadoscon la FESP en cuestión, con el objetode obtener, de primera mano, la infor-mación requerida.

Como ejemplo, el cuadro 7 muestra al-gunos de los programas identificados enel caso de la República Dominicana. Sinembargo, existe un problema adicional:

se trata de la separación existente entrela planificación y la elaboración del pre-supuesto, y su posterior ejecución. Ge-neralmente, no son los mismos departa-mentos los que elaboran el presupuestoy los que contabilizan su ejecución sinoque las guías de ejecución presupuestariasiguen la metodología nacional de ela-boración de los informes sobre este par-ticular y, en el proceso, se pierde unagran parte de la información relacionadacon los programas de salud. Se trata,pues, de un problema que afecta a todoel gobierno, no sólo al sector de la salud.

Como se puede observar, en el caso dela República Dominicana la informa-ción que proporcionan los presupuestosen el ámbito del gobierno central o, in-cluso, de la misma Secretaría de SaludPública, no está todavía desglosada conprecisión. Por ello, para la estimacióndel gasto y financiamiento de las FESPes necesario recopilar información pri-maria, para lo que hay que:

• Identificar la organización institucio-nal que ejecuta la FESP en cuestión.

• Analizar el presupuesto de cada insti-tución o departamento.

• Desglosar las tareas de la entidad paracumplir con las otras FESP.

• Estimar el nivel de esfuerzo necesariopara desempeñar las FESP.

• Identificar las fuentes de financiación.

• Sumar los valores y presentar los re-sultados de manera coherente.

Como es obvio, la realización de estetrabajo requiere el apoyo incondicionalde las autoridades sanitarias. Es indis-pensable visitar a las autoridades del mi-

280

nisterio, explicar el trabajo y conseguirsu cooperación. Sugerimos también elasesoramiento de un experto en la FESPseleccionada que se pretende analizar,que conozca muy bien su ejecución, así

como a las instituciones que intervieneny las personas clave. Por otro lado, parafacilitar el trabajo de campo se reco-mienda también organizar un taller deinducción y un plan de visitas a las ins-

tituciones o departamentos, con el ob-jeto de estimar el grado de esfuerzo exi-gido, tanto de los funcionarios de laOPS como de los técnicos de las institu-ciones y los departamentos locales.

281

Cuadro 7 Identificación de programas, subprogramas y actividades relacionados con la FESP 2 en la República Dominicana

FESP 2 Programa Subprograma Actividad

Actividad 4: Control deenfermedadestransmisibles y notransmisibles

Actividad 1 en cadasubprograma (serviciosintermedios decoordinación,supervisión y control)

Actividad 2: Dpto. de laboratorio y bancode sangre

Actividad 2: Dpto. delaboratorio y banco de sangre

Actividad 1: Dirección deservicios de proteccióndel ambiente

Actividad 2: Saneamientoy control ambiental

Actividad 3: Servicios desalud maternoinfantil,nutrición

Actividad 1

Actividad 3

Subprograma 1: Servicios de salud

Subprogramas 1 al 8(servicios a lasregiones)

Subprograma 1:Servicios de salud

Subprograma 1:Servicios de salud

Subprograma 3:Atención al medioambiente

Subprograma 1:Servicios de salud

Programa 1: Administraciónsuperior

Programa 2: Coordinación,normas y control de losprogramas de salud

Programa 3: Serviciosoperativos

Programa 2: Coordinación,normas y control de losprogramas de salud

Programa 2: Coordinación,normas y control de losprogramas de salud

Programa 2: Coordinación,normas y control de losprogramas de salud

Programa 2: Coordinación,normas y control de losprogramas de salud

Programa 5: Financiación a instituciones

Programa 5: Financiación a instituciones

Vigilancia de la salud pública,investigación y control de riesgos y daños en salud pública

Principales instituciones o departamentosimplicados:

Dirección General de Epidemiología

Direcciones provinciales de salud

Laboratorio Nacional Dr. Defilló

Departamento de laboratorio y redprovincial de laboratorios de saludpública

Dirección General de Ambiente

Programa Ampliado de Inmunizaciones —PAI (SESPAS)

Departamento maternoinfantil (SESPAS)

Dirección General de Control del SIDA y ETS (DIGECIT)

Instituto Nacional de Aguas Potables y Alcantarillado (INAPA)

Centro de Control de EnfermedadesTropicales (CENCET)

Otras

4.3 Ejemplo de organizacióninstitucional para ejecutar lasFESP

Ya hemos señalado que, para estudiarlas FESP, una de las primeras tareas quedebe realizarse es desentrañar cuál es laorganización institucional del país deacuerdo a la FESP de que se trate. En elcaso de la FESP 2 (vigilancia de la saludpública), se detallan a continuación demanera ilustrativa las entidades implica-das. Es preciso aclarar para el caso quese analiza que la columna denominadacomo “actividades relacionadas con laFESP 2” se refiere, exclusivamente, a lasque cita la Memoria de SESPAS del año2000 y destacar que todavía falta porhacer una investigación de campo másdetenida para deducir las líneas progra-máticas fundamentales vinculadas conla FESP correspondiente.

El cuadro siguiente muestra la comple-jidad del trabajo que significa estimar el gasto y financiamiento de las FESP,pues requiere investigar las distintas en-tidades que intervienen, desde una pers-pectiva diferente a la habitual. Sin em-bargo, merece la pena hacerlo ya que setrata de una manera de contribuir a lacoordinación de las actividades de todasellas, bajo la rectoría de las autoridadessanitarias.

5. Pautas metodológicaspara la estimación

En este apartado se presentan los crite-rios metodológicos preliminares para laestimación del gasto y financiamientode las funciones esenciales de salud pú-blica. Dichos criterios serán utilizadosposteriormente en el estudio piloto quese hará en la República Dominicana.Una vez terminado, contaremos con unconjunto de pautas más coherentes y

completas, que servirán de base para losestudios que en cada caso se lleven acabo en diversos países de la Región.

La sección se inicia ofreciendo los resul-tados de la investigación, es decir, loscuadros básicos obtenidos para las FESP,con la finalidad de estimar el gasto y financiamiento de las mismas. Esos cua-dros se basan en los que propone elmanual de cuentas de salud de laOCDE y la Guía de productores, perohan sido adaptados a la necesidad decomprender los flujos financieros dentrode las FESP. Después de mostrar los cua-dros, se ofrecen algunas pautas sobrecomo enfocar el trabajo y como analizarlos resultados.

El alcance del ejercicio se limita al gastorealizado por las autoridades sanitarias,es decir, a la investigación del gasto defondos públicos. Por su parte, el finan-ciamiento puede proceder tanto del era-rio público (a través de diferentes vías otipos de impuestos), como del sectorprivado (empresas y familias) o del restodel mundo (préstamos y donaciones).

A continuación, se ofrece una primeraaproximación a lo que sería el diseño delos instrumentos para la recopilación dedatos y algunos de los resultados inter-medios del proceso. Luego se mostraránalgunas ideas sobre cómo abordar en lapráctica el trabajo de campo y, final-mente, se expondrán algunas pautas parala recopilación de datos y el análisis deresultados.

5.1 Resultados perseguidos

Como ya se ha señalado, el formato pro-puesto es preliminar a la elaboración delos cuadros finales e irá mejorando a me-dida que se contraste con la realidad,una vez recopilados los datos específicos

de los distintos países, así como las opi-niones de los expertos, tanto en saludpública como en las CNS.

En ciertos países existe la costumbre definanciar algunas actividades de saludpública con impuestos o contribucionesespeciales, lo que constituye una infor-mación que interesaría conocer en deta-lle. En tales casos, adjuntar informaciónauxiliar a la manera de las cuadros 5 y 6podrá servir para desglosar el origen delos fondos públicos.

5.2 Diseño de instrumentos

Con el propósito de recabar informa-ción sobre el presupuesto relacionadocon las FESP, se ha diseñado un con-junto de instrumentos que contienenlos datos básicos, que se describen acontinuación.

Instrumento 1: Información generalde las FESP

El propósito de este instrumento es dara conocer la definición de cada una delas FESP, los indicadores para la evalua-ción del desempeño y los estándares vá-lidos para cada una de ellas, dado quemuchos de los técnicos que estarán im-plicados en el trabajo de recopilación dedatos financieros en las entidades delministerio de salud no han estado vin-culados al proceso de medición del de-sempeño y, por tanto, no están familia-rizados con él.

Instrumento 2: Cuestionario paraestimar el gasto y el financiamientode las FESP

El propósito de este instrumento esidentificar las tareas que realiza la insti-tución —estén o no relacionadas con lasFESP—, con objeto de seleccionar lasque no lo estén. Al mismo tiempo, se

282

283

Cuadro 8 Ejemplo de entidades que intervienen en la ejecución de la FESP 2 en la RepúblicaDominicana

Entidades Tipo de entidad Actividades relacionadas con la FESP 2

Dirección General de Epidemiología

(SESPAS)

Centro Nacional de Control

de Enfermedades Tropicales (CENCET)

Laboratorio Nacional Dr. Defilló

Dirección General de Ambiente

(SESPAS)

Programa Ampliado de Inmunizaciones

(SESPAS)

Programa de Tuberculosis (SESPAS)

Programa de Nutrición (SESPAS)

Centro de Control de la Rabia (SESPAS)

Dirección maternoinfantil (SESPAS)

Direcciones provinciales

de salud (SESPAS)

Departamento de laboratorios

de SESPAS

Dirección General de Control del SIDA y

las ETS (DIGECIT)

Dirección general delgobierno central, dentrodel marco de la SESPAS

Organismodescentralizado de laSESPAS

Organismodescentralizado de laSESPAS

Dirección general delGobierno central, dentrodel marco de la SESPAS

Direcciones provinciales

Departamento de SESPAS

Dirección general delGobierno central, dentrodel marco del SESPAS

• Investigación de brotes (febriles, inmunoprevenibles,meningococemia, estadísticas vitales, mortalidadmaterna e infantil, etc.)

• Investigación de casos aislados y comportamientosde brotes

• Talleres y capacitación

• Participación en congresos y reunionesinternacionales

• Participación en cursos nacionales e internacionales

• Apoyo a la vigilancia epidemiológica de ámbitointernacional

• Apoyo a jornadas de vacunación

• Evaluación de los sistemas de vigilanciaepidemiológica

• Reglamentos

• Vigilancia y control entomológicos, de la bilharziasis,el paludismo, el dengue y la filariasis, y eldiagnóstico de parásitos.

• Vigilancia epidemiológica:– Microbiología (baciloscopia y parasitología) – Virología

• Laboratorio nacional de referencia

• Vigilancia ambiental

• Vigilancia de brotes febriles eruptivos y parálisisfláccida

• Vigilancia de la tuberculosis

• Vigilancia de la nutrición

• Vigilancia de la rabia

• Estadísticas vitales

• Existen ocho regiones de salud pública y 29provincias, cada una con su área de epidemiología.Las direcciones provinciales de salud tienen un papelfundamental en la detección, alerta y control de lasenfermedades. El tipo de vigilancia que se hace en el país es de enfermedades y síndromes,fundamentalmente infectocontagiosos.

• Coordina la red de laboratorios regionales de saludpública

• Vigilancia de las enfermedades de transmisiónsexual

(continuación)

284

pretenden definir de la mejor maneraposible las actividades programáticasque la entidad considera parte de laFESP en cuestión, para posteriormentevincularlas a los indicadores de la eva-luación del desempeño.

Instrumento 3: Estimación del nivelde esfuerzo

Con este instrumento pretendemos es-timar el tiempo que dedica el personalde la entidad a cada una de las FESP.Partimos de la lista del personal, los sa-larios anuales y el tiempo estimado quese le dedica a cada función, así como alas labores administrativas y a otras ta-reas ajenas.

Instrumento 4: Presupuestoejecutado por programa, según las fuentes de financiamiento

Clasificados según las fuentes de finan-ciamiento, en esta hoja de cálculo se de-tallarán los programas y las actividades,tal como se denominan normalmenteen la preparación del presupuesto de lasinstituciones, a partir de una informa-ción que se espera obtener directamentede los presupuestos de los distintos de-partamentos. Dentro de los programasse insertará la información obtenida con

relación a las FESP, a partir de la aplica-ción de los instrumentos anteriores.

Instrumento 5: Presupuestoconfeccionado según las partidas de gasto

Aquí se señalará el gasto realizado, laforma como se calcula habitualmentepara la confección del presupuesto, perosin distinguir a qué FESP corresponde.Todos estos instrumentos se ensayaránsobre el terreno. En la fase de realiza-ción del plan piloto en la RepúblicaDominicana se requeria tratar el temacon los técnicos que participan en laejecución de las FESP 2 y 9, y duranteel proceso se pudieron detectar los pun-tos fuertes y débiles del plan, además de probar su utilidad y su capacidad deadaptación a las necesidades reales. Lainformación obtenida por cada institu-ción o departamento, por tanto, deberáluego añadirse a las exigencias de la fun-ción, para poder definir la estructura delos cuadros finales.

5.3 Proceso de recopilación de datos

En vista de que las FESP en la mayoríade los casos son ejecutadas por institu-

ciones diferentes y dado que todavía noestá muy claro su contenido en lo rela-cionado con las actividades programáti-cas, la investigación exige la participa-ción de los técnicos implicados en ellas.

La primera tarea consiste, pues, en des-cribir el organismo institucional impli-cado, de modo que cada FESP cumplasu cometido, para luego organizar untaller en el que, por consenso, se decidacuáles son las actividades fundamenta-les que van a definir a cada una de lasFESP. La tarea podría hacerse en un sólodía con grupos de trabajo de las FESP oen diversos talleres separados, uno porcada FESP. Este primer taller tambiéntendrá el propósito de dar a conocer lainvestigación, la importancia de los re-sultados y los instrumentos más conve-nientes para la recopilación de datos.

Hay que revisar a la vez los presupuestospúblicos, preferiblemente el informe dela confección del presupuesto del añomás reciente. En general —al menos, enla República Dominicana—, el informepublicado no desglosa con claridad losprogramas y actividades, ni tampocoofrece información por separado sobreciertos departamentos. En consecuen-cia, será preciso obtener los cuadros de

Cuadro 8 (continuación)

Entidades Tipo de entidad Actividades relacionadas con la FESP 2

Departamento de Infectología del

Hospital Robert Reid Cabral

Instituto Dermatológico

Instituto Nacional de Agua Potable

(INAPA)

Departamento de unhospital

ONG con fondos públicosen coordinación con elCENCET

Organismo autónomo delEstado

• Vigilancia de enfermedades infecciosas

• Vigilancia y control de la lepra

• Vigilancia de la calidad del agua

Fuente: SESPAS, Memoria 2000.

las partidas detalladas o pedir una im-presión especial al departamento de pre-supuesto del Ministerio de Salud.

Con estos datos será posible cumplircon los requisitos preliminares de losinstrumentos 2 y 3 y así se sabrá cuálesson las actividades y programas —talcomo los describe actualmente el Mi-nisterio—, las correspondientes fuentesde financiamiento y la clasificación porpartida de gasto. El paso siguiente seráidentificar las FESP dentro de la clasifi-cación de programas y actividades y enesta etapa será necesario el concurso delos técnicos de cada entidad y la estima-ción del esfuerzo exigido, en el que debeconcentrarse la atención de los investi-gadores. A continuación hay que ave-riguar cuántas personas trabajan en lafunción correspondiente, el tipo depersonal, los salarios y la cantidad detiempo que esas personas dedican a lamisma. Será necesaria la colaboraciónde cada institución, las visitas de asis-tencia técnica y la organización de talle-res de debate, ya sean generales o paracada una de las FESP.

La tarea siguiente a cargo de los investi-gadores es el desglose de las actividadesde las FESP, y de otras acciones vincula-das, como la atribución de los gastosadministrativos, la recopilación de las ci-fras, la codificación según la clasificaciónde las cuentas de salud y, por último, lapresentación de los resultados.

5.4 Suma de datos

Para poder hacer los cuadros finales queserán parte del resultado de la investiga-ción, será preciso estructurar un con-junto de cuadros que reflejen la informa-ción proporcionada por los instrumentosde recopilación de datos, dedicados acada una de las FESP, a partir del orga-

nismo institucional responsable de cadauna de ellas.

Es decir, en cada institución o departa-mento hay que elaborar cuadros seme-jantes a los cuadros finales, cuyos datostotales se sumarán, posteriormente,para ofrecer la información correspon-diente a cada una de las FESP.

5.5 Presentación de losresultados

De lo explicado en el párrafo anterior sededuce que esta investigación exige untrabajo de campo intenso y debe hacerseen estrecha colaboración con los orga-nismos encargados de la ejecución de lasFESP.

Una vez reunida toda la información, esnecesario procesarla para estructurar loscuadros finales. La etapa siguiente es elanálisis de las cifras y la presentación delos resultados.

Se sugiere que el informe final del estu-dio se estructure de acuerdo con los si-guientes epígrafes y secciones: I. Situa-ción de la salud pública en el país; II.Organización institucional general y decada FESP en particular; III. Gasto y fi-nanciamiento de las FESP: 1. Diferen-cia entre el gasto en las FESP y el gastoen programas de salud pública; 2. Can-tidad de recursos movilizados; 3. Pro-porción con respecto al gasto total ensalud pública; 4. Proporción con res-pecto al gasto público en salud; 5. Otrosindicadores de interés (proporción conrespecto al gasto total, con respecto alPIB, con respecto al gasto por habi-tante, etc.); 6. Análisis de las fuentes definanciamiento; IV. Análisis del gasto yfinanciamiento por cada función: de laFESP 1 a la 11; y V. Conclusiones yrecomendaciones.

6. Funciones esenciales de salud pública: costos y presupuesto

6.1 Objetivo y fundamentosdel enfoque propuesto

El objetivo de esta sección será el de in-tentar contribuir a la metodología de lasFunciones Esenciales de Salud Pública(FESP) y de sus procesos de mediciónrealizados en más de 41 países de la Re-gión de las Américas, con el objetivo deidentificar sus productos y brindar lasherramientas conceptuales que permi-tan realizar su financiación.

Para ello se adoptó un enfoque de in-sumo-producto, con el propósito dedesarrollar el análisis y definición de losproductos resultantes, así como el des-glose de los mismos en subproductos,actividades, subactividades e insumos.

A diferencia de los contenidos relacio-nados con el gasto y el financiamientode las FESP3 que cuantifican el gastoactual de las mismas, este apartado decostos y presupuesto se orienta a la fi-nanciación de los productos requeridospara lograr el desempeño óptimo decada una de las funciones, con el obje-tivo de poder integrarlas posteriormenteen un proceso integral de presupuesto.

Es importante concentrarse en el con-cepto de gastos operativos de las FESP yen el proceso de costear las actividadesfinanciadas con el presupuesto de ope-ración, mientras que la infraestructurarequerida en sentido amplio (desarrollo

285

3 Rathe, Magdalena. Estimación del gasto yfinanciación de las Funciones Esenciales de laSalud Publica (FESP): Un marco de referen-cia. Washington, D.C.: OPS; 2002.

de la capacidad o los medios de acción)está más relacionada con el presupuestode las inversiones, tema que se desarro-lla detenidamente en el capítulo 13 re-lativo al fortalecimiento de la capacidadinstitucional y la infraestructura para eldesarrollo de las FESP.4

Finalmente, resulta oportuno aclararque las FESP aún no han sido costeadasy esto es debido a que se requiere un tra-bajo específico que se base en el con-senso regional sobre las actividades fun-damentales que cada función debeincluir para cumplir cabalmente con sucontenido.

Esto constituye una dificultad impor-tante, pero a la vez un apasionante desa-fío para todos aquellos que reconocen elvalor estratégico que implica el conoci-miento de los costos y la elaboración deun presupuesto como herramientas es-peciales para el desarrollo de la gestión.Avanzar en este sentido resulta de sumovalor para los países de la Región, másincluso si se tiene en cuenta que muchosde los debates remiten inexorablementea la asignación eficiente de los escasos re-cursos económicos disponibles.

6.2 Definición de productos,subproductos y actividades.Marco metodológico.

Para avanzar hacia la medición de loscostos de desempeño de las FESP, éstasdeben ser analizadas detalladamente de modo que se definan sus resultados por lo que se refiere a las consecuenciasmensurables que permitan reconocer

su eficacia, efectividad y rendimiento. Apartir del análisis realizado se debe de-terminar la necesidad, como ya ha sidoseñalado con anterioridad, de identifi-car los productos, subproductos, activi-dades e insumos que dan lugar al de-sempeño de cada una de las FESP.

En este sentido, definiremos a los sub-productos como los bienes o servicios re-queridos para el desempeño de las FESPque son de índole parcial o detallada yse diferencian por su alcance limitado opor su especificidad. Los productos, encambio, son los bienes o servicios que seentregan a la población y que, en mu-chos casos, están integrados por un con-junto de subproductos.

Las actividades son aquellas intervencio-nes necesarias para el desempeño efec-tivo de las FESP, que derivan en losefectos específicos y generales propiosde cada una de ellas. Finalmente, se de-nominan insumos a los recursos aplica-dos al ejercicio de las FESP.

Resulta importante destacar que estos re-cursos pueden ser agrupados o definidosde formas diversas dependiendo de cuálsea la organización ejecutora o las carac-terísticas de la relación insumo-productoutilizada en cada caso en particular.

La definición de productos, subproduc-tos y actividades que se ejemplifica másadelante se ha realizado de tal modo quesea posible realizar cuantificaciones ymediciones físicas que faciliten la basede información necesaria para costear eldesempeño de las FESP. Además de rea-lizar la discriminación de productos ysubproductos se ha considerado necesa-rio aumentar la apertura con el fin dellegar a determinar los elementos opera-tivos implicados en el ejercicio de lasFESP.

Cabe mencionar que las actividades quese describen para cada una de las FESPson, en algunos casos, específicas para la obtención del producto deseado den-tro de una función específica, y en otrasocasiones resultan ser comunes a más deuna, o a todas las funciones.

Como ejemplo de la diferenciaciónentre los distintos tipos de actividades,se detallan las siguientes:

• La actividad “establecer y coordinaruna red de laboratorios “es específicapara lograr el subproducto 1 del pro-ducto 2 de la FESP 2.

• La actividad “asesorar y brindarapoyo técnico a los niveles subnacio-nales” es común a todas las FESP.

Esta diferenciación entre actividades co-munes y específicas permitirá, en el mo-mento de elaborar los presupuestos, unamejor estimación de los mismos.

A continuación se presentan algunosejemplos del desglose de las funciones enproductos, subproductos y actividades:

Ejemplo 1

FESP 2: Vigilancia de la salud pública,investigación y control de riesgos y dañosen salud pública

De acuerdo con el propósito de esta fun-ción, que es la vigilancia permanente dela salud para que en el caso de la apari-ción de epidemias o brotes de enferme-dades o daños a la salud se disponga dela información adecuada al instante quefacilite el proceso de adopción de deci-siones, el producto predominante debe-ría ser la constitución y el desarrollo deun sistema activo de vigilancia epide-miológica y de control de enfermedadestransmisibles y no transmisibles.

286

4 Alvarado, Félix. Fortalecimiento institucio-nal para el desempeño de las Funciones Esen-ciales de la Salud Pública. Lineamientos paraplanes nacionales de acción. OPS/OMS;2002.

Para la obtención de este producto, po-dríamos decir que es necesario obtenerantes los siguientes subproductos:

• La existencia en los niveles subnacio-nales de sistemas de vigilancia activosy coordinados con el nivel nacional.

• La estructuración de un sistema dealerta y seguimiento de las enferme-dades transmisibles con prevalenciaen el país.

• La misma estructuración para el se-guimiento de las enfermedades notransmisibles.

• Las estructuras y procesos que detec-ten y efectúen un seguimiento de losfactores ambientales que inciden enlas patologías transmisibles y notransmisibles.

Entre otras actividades que deben desa-rrollarse para llegar al producto a travésde los diversos subproductos podríamosdestacar las siguientes:

• Elaborar instrumentos, en forma deguías normalizadas, que permitan larecopilación de información para lavigilancia epidemiológica.

• Desarrollar un proceso de capacita-ción de todo el personal implicado enla recopilación y análisis de la infor-mación.

• Instrumentar una red adecuada de vi-gilancia epidemiológica.

• Sistematizar y crear normas para elproceso de adopción de decisiones.

• Evaluar y efectuar el seguimiento dela calidad del sistema para su mejoray adaptación.

Ejemplo 2

FESP 5: Desarrollo de políticas y capacidad institucional para la planificación y gestión en materia de salud pública

El gran producto de esta función es elestablecimiento de una política sanita-ria, para su constitución se necesitarían apriori esencialmente dos subproductos:

El primero sería la definición de losobjetivos sanitarios que se persiguen y el otro, el seguimiento y evaluación del grado de cumplimiento de dichosobjetivos.

Para ello deberíamos definir, entre otras,las siguientes actividades:

• Actualizar los instrumentos jurídicosque permitan desarrollar las políticas.

• Establecer foros de participación quepermitan consensuar las políticas.

• Establecer indicadores y utilizarlos enla evaluación e implantación de laspolíticas.

Ejemplo 3

FESP 9: Grantía y mejoramiento de la calidad de los servicios de saludindividuales y colectivos

El propósito en este caso es la mejora dela calidad de los servicios de salud ypoder garantizar esta mejora a la pobla-ción, por lo que un producto vinculado aesta función podría ser el desarrollo de un programa de evaluación y mejora-miento de la calidad de los servicios desalud. Luego, uno de los subproductosque contribuye a la consecución de esteproducto podría ser la producción de lanormativa de estructura y procesos enlos servicios de salud. Otro podría ser la

elaboración y el uso de indicadores paraevaluar la calidad de los servicios.

Entre las actividades que se pueden desa-rrollar podríamos señalar las siguientes:

• Instrumentar la elaboración de lanormativa sobre la estructura y losprocesos de los servicios de salud.

• Promover el desarrollo de la calidaden los servicios de salud.

• Realizar el seguimiento y evaluación dela calidad a través de los indicadores.

• Capacitar de forma continua y siste-mática al personal.

7. Análisis de las relaciones insumo-producto de lasFESP con relación alestándar de desempeñoRegional óptimo

Por nivel o estándar de desempeño óp-timo se ha acordado, en los trabajos pre-vios vinculados con la definición y mejo-ramiento de las FESP en las Américas, que sea aquel que todos los países de la Región puedan obtener en las mejorescondiciones y dentro de plazos razonables.

Esta definición y su utilización paramedir los niveles de desempeño de cadapaís requiere un conocimiento cabal delos recursos y procesos institucionalesde los países implicados. Además, laespecificación exacta de cuáles son las“mejores condiciones” y qué son “plazosrazonables” no puede hacerse con unaobjetividad absoluta, dado que los ele-mentos de ponderación incorporan as-pectos subjetivos que deben ser discuti-dos y acordados.

287

Por todo lo expuesto, el nivel de desem-peño óptimo es una cantidad que, altiempo que debe estar adaptada a lascondiciones actuales y potenciales de lospaíses de la Región, debe ser concebidacomo un incentivo justo para el mejora-miento permanente, ya que si el niveldefinido como óptimo fuera muy fácilde alcanzar, resultaría ineficaz como es-tímulo pero, si fuera excesivamente exi-gente, resultaría desalentador para losesfuerzos de mejora.

7.1 Fundamentos

Como se ha mencionado anteriormente,con el fin de avanzar en los proyectos dereforma del sector de la salud en los quese encuentran implicados la mayor partede los países de la Región, la OPS hapuesto en marcha la Iniciativa “La saludpública en las Américas” y, en este marco,ha definido mediante un proceso partici-pativo de ámbito continental las FESP.En una etapa posterior, y a partir del de-sarrollo de un instrumento apropiado, seha efectuado una medición del desem-peño de los países en cuanto a las FESP.

En este contexto son necesarios tres as-pectos fundamentales:

1. Financiamiento asignado actual-mente a la ejecución de las FESP porcada país.

2. Financiamiento necesario para desa-rrollar las FESP que funcionan defi-cientemente o que son directamenteinexistentes (inversión necesaria paradesarrollar la capacidad institucionaly la infraestructura que permita de-sempeñar las FESP)

3. Financiamiento necesario para elfuncionamiento y la puesta en mar-cha de las FESP.

Es preciso centrarse en el análisis del úl-timo de los aspectos citados. En estesentido, resulta importante distinguirentre los gastos destinados al desarrolloy/o fortalecimiento de la capacidad dedesempeño de una determinada FESP,es decir del presupuesto de inversiónnecesario para el diseño, instalación yprueba de nuevas competencias dentrodel sector, y los gastos asociados a aque-llas intervenciones que deben realizarsede forma continua si se desea asegurar elcarácter sostenible de la capacidad parael desempeño de las FESP.

Es así como el primer conjunto de gas-tos se corresponden con actuacionesque se realizan por una única vez y elsegundo se refiere a actividades que seefectúan de forma repetida a lo largo deltiempo.

Dicha diferencia debe ser reconocidatambién en la modalidad de financia-ción incluida en el presupuesto para laejecución de las mismas, ya que en elcaso de las primeras el presupuesto deinversión puede provenir en una pri-mera instancia de una fuente externa.Para las segundas, en cambio, deberáasegurarse el financiamiento desde unafuente propia, como presupuesto degastos ordinarios para asegurar su conti-nuidad en el tiempo. El interés nacionalen la consecución de un desempeño óp-timo de las FESP debe traducirse, efec-tivamente, en el sostenimiento del gastoordinario que ellas mismas implican.

En resumen, la presente sección del ca-pítulo se concentrará en el análisis decostos operativos relacionados con losproductos y actividades definidos paracada FESP. Se ha trabajado sólo en el fi-nanciamiento de las actividades ordina-rias desde la perspectiva de elaborar elcosto operativo de las FESP. Por otra

parte, la financiación de las inversionesrelacionadas con la capacidad institucio-nal, como la infraestructura, la dotaciónde recursos, etc., está incluida en los pla-nes de desarrollo del proyecto de “Forta-lecimiento institucional para el desem-peño de las FESP”. En el primer caso,los costos podrían ser asimilables a unconcepto económico de “costos de cortoplazo”, mientras que en el segundo seintroducirían elementos de “costos delargo plazo”.

7.2 Análisis de las FESP, susproductos y costos

Para la identificación de los gastos ordi-narios asociados al desempeño de lasFESP, es decir, la responsabilidad prima-ria a la que deben comprometerse lasinstituciones implicadas en su desem-peño, resulta conveniente analizarlascomo partes de una relación insumo-producto. En el cuadro 9 se presentanesquemáticamente los problemas asocia-dos a la financiación de las FESP. En elmismo se ha diferenciado el nivel nacio-nal del subnacional, aunque en lo refe-rente a las relaciones insumo-productopropias de cada una de las FESP su par-ticipación es similar, razón por la cual enel presente capítulo el enfoque se cen-trará principalmente en el análisis delnivel nacional.

El cuadro describe las relaciones y las ac-tuaciones que se deben hacer para deter-minar, en primer lugar, el gasto asociadoal desempeño de las FESP y, en segundolugar, el gasto ordinario. De ahí la nece-sidad de precisar el espacio de tiempopara el cual se realizará el análisis.

Como se ha señalado anteriormente, en esta etapa del análisis será necesarioconcentrarse en el desarrollo de una me-todología destinada a determinar la fun-

288

ción de producción y los costos asocia-dos a la misma en el nivel nacional.

Al descomponer cada una de las FESPen productos, subproductos, activida-

des y subactividades será posible iden-tificar los insumos necesarios para eldesarrollo de cada actividad, asignarlecostos, clasificarlos en fijos y variables,directos e indirectos, según convenga al

análisis. El cuadro 10 da cuenta del pro-ceso descrito hasta aquí.

7.3 Identificación de losprincipales epígrafes de costosde las FESP

Para determinar tanto los epígrafes de loscostos que integran las distintas relacio-nes insumo-producto propios de cadaFESP como la proporción en que parti-cipan de la misma, es fundamental reali-zar un análisis institucional del desem-peño y los gastos asociados. Este análisispermitirá conocer:

• La organización institucional vincu-lada a los productos que conformancada una de las FESP en el nivel quese trate.

• Las actividades y subactividades quecada área realiza en el marco de la re-lación insumo-producto particular deun determinado subproducto.

• La asignación de recursos humanos y materiales específica de cada áreadentro del marco de la relación in-sumo-producto de un determinadosubproducto.

Un aspecto central de la determinación,dada la característica de trabajo-inten-sivo de la mayoría de las FESP, consis-tirá en determinar en qué grado se venafectados los recursos humanos necesa-rios para el desarrollo adecuado de lasmismas.

A pesar de esto, existen funciones quepueden requerir una gran variedad deinsumos, por lo que se ha optado, eneste trabajo, por adoptar una clasifica-ción amplia de los posibles insumos queconformarían las distintas relacionesinsumo-producto y la imputación pre-

289

Identificación de los productos y subproductos necesarios para satis-

facer las necesidades en un determinado período

Desarrollo de las FESP en el nivel nacional

Desarrollo de las FESP en el nivel subnacional

Identificar para quiénes y por qué seva a desarrollar la función, en unperíodo determinado

La ASN tiene como objetivo mejorarel ejercicio de la salud pública en losniveles nacionales y subnacionales

Se deben identificar los organismosresponsables de las prestaciones oactuaciones implicadas en cadafunción y las necesidades oexigencias a las que se debe darrespuesta, y se deben acordarindicadores cuantificables de lasactuaciones que se determinen

Plantear en los distintos niveles,identificando responsabilidades, conqué recursos humanos y materialesse va a desarrollar la función en unperíodo determinado.

Identificación de las funciones de producción asociadas a losproductos y subproductos queintegran las FESP (gastos, costes,relaciones de oferta)

Acordar criterios entre los distintosniveles que permitan confrontar losobjetivos con los requisitos, decidirqué y cuánto hacer, segun ladisponibilidad de recursos

Identificación y caracterización delos destinatarios de los productos ysubproductos que integran las FESP

Determinación de las cantidades de productos y subproductos que dimensionan cada FESP y los requerimientos de recursosnecesarios con objeto de definir metas para un cierto período(utilizando indicadores cuantificables acordados optimización)

Ejecutar cada organismo responsablelas acciones previstas según loproyectado y presupuestado.

Comparar objetivos y metas con los resultados alcanzadospara determinar el grado de cumplimiento

Cuadro 9 Problemática asociada al financiamiento de lasFESP

supuestaria de los gastos asociados a losmismos. El cuadro 11 presenta la cate-gorización adoptada para los gastos.

7.4 Análisis de costos

La presente propuesta de financiaciónde las FESP se basa de este modo, deacuerdo a lo desarrollado hasta aquí, enprocurar exponer de forma explícita lasdistintas relaciones insumo-productopropias de cada FESP por lo que se re-fiere a los productos, subproductos y ac-tividades que las constituyen.

El cuadro 12 da cuenta de la secuenciaprevista para la financiación de lasFESP y sintetiza el desarrollo de la me-todología hasta aquí realizada.

Existen dos tipos de gastos que son cla-ves para la determinación de los costos,pero que no se han incluido en el cua-dro y en cuyo tratamiento se consideraoportuno profundizar en las próximasetapas del desarrollo de la metodología.En primer lugar, los gastos de capital,por considerarlos en primera instancia“gastos de única vez” aunque siempre

debemos tener en cuenta los valores dereposición para el mediano y largo plazoy posibles de ser realizados en el marcodel proyecto para el “fortalecimientoinstitucional para el desempeño de lasFESP”.

En segundo lugar, tampoco hemos in-cluido los gastos correspondientes a la“carga por depreciación de la capacidadproductiva asignable a la actividad”, yaque el desarrollo actual de las cuentaspresupuestarias dificulta su determina-ción de forma general, pues son escasoslos países de la Región donde se haavanzado en este sentido.

8. Análisis de costos paralas FESP dentro de unescenario de nivel dedesempeño regionalóptimo

Las distintas relaciones insumo-productopropias de cada una de las FESP se venafectadas por un conjunto de factores.Entre ellos destacan las característicasde organización política dentro del ám-bito del país, ya sea unitario o federal,los distintos niveles de descentralizaciónrespecto de la ASN, la asignación de lasFESP a los distintos organismos (minis-terios, organismos descentralizados, etc.)y las modalidades de producción adop-tadas en cada uno de ellos para producirlas FESP: tecnologías intensivas de manode obra o capital.

Los insumos que integran cada una dedichas relaciones insumo-producto hansido caracterizados previamente y sepueden sintetizar como recursos huma-nos, y como bienes y servicios. El so-porte físico y los programas informáti-cos tendrán un papel destacado comointegrantes de la tecnología asociada a la

290

El gasto total en laactividad estádeterminado por laduración, la frecuenciay los niveles en los quedeba realizarse

Costos directos

Actividad

Subproducto

Producto

Función

año j

Nivelnacional

Nivelsubnacional

El gasto total en unsubproducto estádeterminado por elgasto en las actividadesque lo componen.

El gasto total en unproducto está determinadopor el gasto en lossubproductos que locomponen.

El costo total de unafunción está determinadopor el gasto en lossubproductos y productosque lo componen.

Cuadro 10 Determinación del costo de la función

producción de cada FESP y, de acuerdocon esto, las distintas relaciones in-sumo-producto propias de cada FESPpresentarán distintas alternativas decombinación de los insumos menciona-dos destinados a producir las activida-des, subproductos y productos, según latecnología adoptada en cada país.

Por otra parte, debe tenerse en cuentaen el desarrollo del trabajo que la com-posición de las actividades, subproduc-tos y productos que integran cada unade las FESP, puede registrar variacionesentre los diferentes países, dado el dis-

tinto grado de desarrollo institucional yla disponibilidad de recursos de los mis-mos. Esto es así, de modo que la apli-cación de la metodología de costos delas FESP requerirá, para su aplicación,ajustes a las características de cada país,por lo que se refiere a los aspectos antesmencionados.

Cabe destacar con relación a los indica-dores de desempeño que, como se des-cribe en la Guía, algunos de dichos in-dicadores están relacionados con losresultados, otros con los procesos yotros con la capacidad institucional. El

financiamiento de las FESP y de dichosindicadores como parte de las mismas sebasa en asociar los indicadores a los pro-ductos y a las actividades. En la medidaque estos indicadores afectan a más deun producto de las FESP, las actividadespasan de ser actividades específicas a seractividades comunes, que se distribuyenentre los productos en los que inciden.

A partir de relacionar productos y sub-productos con los indicadores o están-dares asociados al desempeño regionalóptimo del instrumento de medicióndel desempeño, se posibilita la financia-ción de las distintas relaciones insumo-producto.

9. Conclusiones yrecomendaciones

El marco metodológico para la estima-ción del gasto y financiamiento de lasFESP presentado en este capítulo cons-tituye una primera aproximación altema. Está basado en las publicacionesrelacionadas con las FESP, en la meto-dología de las CNS y en la experienciade los Estados Unidos en su intento dellevar a cabo este tipo de ejercicio. Aldiseñar la metodología, los referentesprincipales están tomados de la Repú-blica Dominicana, que es donde se hizouna recopilación preliminar de los datos.Es muy probable que en otros paíseshaya diferencias fundamentales tanto enel alcance como en los métodos de esti-mación, particularmente si se trata depaíses más extensos, organizados segúnun modelo de gobierno federal.

Es preciso señalar que nunca ha habidoconsenso de todos los países para costeary desglosar las actividades fundamenta-les que cada FESP debe desempeñar, sise pretende que cumplan cabalmente sucometido y se tiene en cuenta que el ins-

291

GASTOCORRIENTE

GASTODE

CAPITAL

Superior

Jerárquico

Administrativo

Profesional

Docente

Técnico

Obrero

Contratado

Mensualizado

Jornalizado

Equipamiento hospitalario

Instrumental técnico y cientifico

Equipamiento informático

Vehiculos y embarcaciones

Inmuebles

Otras adquisiciones

Construcción de edificios públicos

Obras de infraestructura

Otras obras

Publicidad y propaganda

Comunicaciones

Otros

Productos medicinales yfamacéuticos

Materiales y suministros

Equipos médicos ysanitarios

PermanentePersonal

GASTOS EPÍGRAFE CATEGORIAS SUBCATEGORIAS

Bienes yserviciosno personales

Bienesde capital

Construcciones

Mantenimientode bienespreexistentes

Rehabilitación y reparación de edificiospúblicos

Transitorio

Bienes

Servicios

Cuadro 11 Caracterización presupuestaria de gastos

trumento que se utiliza actualmentepara medir el desempeño de las FESPsólo está enfocado hacia los resultados yda por sentadas una determinada orga-nización institucional y una forma espe-cífica de producción de las FESP que,hasta ahora, no han sido señaladas deforma explícita.

En consecuencia, el trabajo de estimar elgasto de las FESP y sus fuentes de finan-ciación exige la tarea de reconstruir laforma en que se cumplen cada una de

ellas en los países en los que se intentenaplicar estos criterios metodológicos. De su aplicación práctica se obtendránlas enseñanzas que determinarán loscambios necesarios, tanto en su alcancecomo en los procedimientos y la presen-tación de los resultados. Por esa razón,este marco metodológico no estará ter-minado hasta que se haya podido aplicaren varios países —en forma de plan pi-loto— y se hayan comprobado la viabi-lidad práctica de las propuestas meto-dológicas y las diferencias en lo que se

refiere a la organización interna de cadapaís, así como sus sistemas de presu-puesto y estadísticas. De ese modo irátransformándose el instrumento, a me-dida que avance por un proceso de apro-ximaciones sucesivas.

En casi todos los países, las autoridadessanitarias son las encargadas de poneren práctica la mayor parte de las activi-dades incluidas dentro de las FESP. Noobstante, existe un sector creciente deinstituciones sin fines de lucro, particu-

292

Cuadro 12 Secuencia prevista para la financiación de las FESP

Estructurade la

función:Productos,

subproductosy actividades

Actividad

Datos

Primarios

Gastoscorrientesdirectos enpersonales

Nivelnacional

Nivelsubnac.

Datos

Primarios

Actividad

CALCULO DE LOS COSTOS DE:

S

U

B

P

R

O

D

U

C

T

O

S

P

R

O

D

U

C

T

O

S

F

U

N

C

I

O

N

Gastoscorrientesdirectos enbienes yservicios nopersonales

Nivelnacional

Nivelsubnac.

Datos

Primarios

Datos

Primarios

Actividad

Gastoscorrientesindirectosasignables ala actividad

Nivelnacional

Nivelsubnac.

larmente en lo que concierne a la me-jora de la salud, la investigación, la for-mación de recursos humanos y las tareasrelacionadas con las emergencias y de-sastres. Algunas de estas funciones tam-bién podrían ponerlas en ejecución elsector privado con fines lucrativos,como es el caso de las universidades pri-vadas o la industria farmacéutica, encuyo caso lo que interesa es determinarcuáles de estas tareas corresponden a lafunción de rectoría de las autoridadessanitarias que, sin embargo, éstas dele-gan en las instituciones privadas.

En el desarrollo del trabajo es impor-tante tener en cuenta que el contenidode las competencias incluidas en cadauna de las FESP puede variar mucho deun país a otro, dados los distintos nive-les de desarrollo y las características par-ticulares de cada uno. Puede haber unnotable factor de subjetividad en estesentido que dificulte la adopción de unametodología uniforme cuando se tratede calcular los gastos, ya que sean realis-tas o ideales.

Por otro lado, el tema abordado en estecapítulo es absolutamente novedosopues por primera vez se intenta adaptarlas cuentas nacionales de salud a lasFESP. Como se desprende del análisisrealizado, la clasificación funcional delas CNS no tiene en consideración lalabor de la salud pública aunque seamuy exhaustiva en lo que concierne a laatención de la enfermedad. Si queremosque los sistemas de salud se orienten máshacia el fomento de la salud y la preven-ción de la enfermedad, es indispensableque seamos capaces de vigilar los cam-bios producidos en la asignación de re-cursos a las tareas de la salud pública, enlo que se refiere a programas, funcionesesenciales y servicios. Así pues, es nece-sario poder determinar las líneas de ac-

tuación: primero con respecto al presu-puesto y, luego, con respecto a las CNS.

La tarea implica revisar la definición desalud en las cuentas nacionales y, en con-secuencia, revisar la clasificación de lasfunciones. Para hacerlo es necesario unanálisis profundo y amplio sobre la fun-ción de la salud pública y su importan-cia en el éxito del objetivo final de todosistema de salud, que es mejorar la saludde la población. Una de las ventajasprincipales del sistema de las cuentas desalud es la posibilidad de establecer prio-ridades en la asignación de los recursosdedicados a esas tareas y llevar a cabo suseguimiento a lo largo del tiempo.

Lograr esta posibilidad es fundamentalen el desarrollo de los sistemas de salud,mientras que la tendencia actual de laspropuestas de reforma es la de desglosarlas funciones de rectoría, financiamientoy suministro de los servicios. La falta deprevisión para definir las fuentes de losfondos que hagan operativa la rectoríadel sistema de salud —dentro de la cualse encuadran las actividades y las funcio-nes de salud pública—, puede llevar atener que hacer frente a la aparición decrisis en esta materia, con el consi-guiente peligro para la población.

Además, es bien conocido el hecho deque el mercado no asigna como es de-bido los recursos para el sector de lasalud y que es necesaria la intervenciónestatal para corregir sus fallos. De ahí lafunción del Estado en la producción debienes públicos y en bienes de interéssocial, que son parte de la labor de lasalud pública. Entre ellos, destacan lacapacidad para la regulación de todo elsistema de salud —incluidas las funcio-nes esenciales— y la capacidad decisivapara el ejercicio de la función de recto-ría. Por otro lado, los sistemas de salud

exigen que estas actividades estén refle-jadas en las cuentas públicas y que seaposible identificarlas claramente en lospresupuestos para, a partir de ahí, tras-ladarlas a las cuentas de salud.

Esta cuestión nos lleva a la necesidad deabordar un problema adicional, como laseparación entre la planificación y ela-boración de presupuestos, por un lado,y su posterior aplicación, por el otro. Setrata de un problema generalizado de la administración financiera del Estado,pero es importante destacarlo aquí.

A lo largo de este capítulo también sepresentaron los elementos del marcometodológico para la determinación delcosto y el presupuesto de las FESP, apartir de sus niveles de desempeño óp-timo. Este marco fue abordado desdeun enfoque de insumo-producto, paraluego desarrollar un proceso de presu-puesto y gestión por resultados. La fina-lidad de esta metodología es la de avan-zar hacia el financiamiento de las FESPy de integrar, en los procesos de presu-puesto, la gestión a través de los resulta-dos mediante la identificación de losproductos en su estado actual y la fija-ción de metas para lograr el desempeñoóptimo de las mismas mediante el aná-lisis de rupturas.

Para ello, se propone que cada país rea-lice la implantación del marco metodo-lógico de financiamiento y presupuesto,adaptándolo a la realidad de sus condi-ciones nacionales y a las del sector de lasalud. Así pues, en cada uno de los paí-ses, la aplicación de dicho marco deberátener en consideración las característicaspolíticas generales (países unitarios o fe-derales), las condiciones de organiza-ción del sistema de salud (distintos gra-dos de descentralización), las dotacionesde personal de los organismos públicos

293

y otros (relaciones de producción de lamano de obra intensiva), con relación alas horas/persona requeridas para losproductos de cada una de las FESP. Porotra parte, los vectores de precios paracostear insumos y productos serán rea-justados según las condiciones y la va-riabilidad de cada país.

Cabe destacar que el marco metodoló-gico de financiamiento y presupuestoofrece la posibilidad de su aplicaciónconjunta con los respectivos marcos degasto y financiamiento, y de fortaleci-miento institucional de las FESP, lo quepermitirá conectar los aspectos del pre-supuesto de operaciones con los del pre-supuesto de las inversiones y de lascuentas nacionales. Este acabará apor-tando un desarrollo integral de las FESPy completando los avances de la medi-ción y caracterización alcanzados hastala fecha.

Por último, el desarrollo del marco meto-dológico del financiamiento y del presu-puesto por países facilitará la aplicaciónde los instrumentos de gestión por resul-tados más avanzados, como es el caso delos análisis de costos y eficacia (por ejem-plo, el estudio de costo-eficacia de la vigi-lancia epidemiológica por población cu-bierta) o la introducción de sistemas derecompensas y sanciones dentro del pre-supuesto de las FESP, como en el caso deacuerdos de gestión para conseguir metasen la eliminación de rupturas en el cum-plimiento de las FESP por parte de losniveles subnacionales.

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