Sağlık Sigortası

Hazırlayan: Doç.Dr.Metin COŞKUN

Sağlık Sigortası

Sağlık sigortası, sigortalıların sigorta süresi içerisinde hastalanmaları ve/veya herhangi bir kaza sonucu yaralanmaları halinde tedavileri için gerekli masrafları ile varsa gündelik tazminatları, sigorta genel şartları, varsa özel şartlar çerçevesinde, poliçede yazılı meblağlara kadar temin eden bir sigorta türüdür.

Sağlık sigortası, insan hayatının bir unsuru olması nedeniyle hayat sigortası grubu içerisinde gibi düşünülmektedir. Oysa sağlık sigortası bir hayat dışı (elementer) sigortadır.

Teminat Kapsamı

Özel sağlık sigortalarının başlıca iki ana teminatı vardır. Bunlardan ilki “Yatarak Tedavi Teminatı” ikincisi ise “Ayakta Tedavi Teminatıdır.”

Yatarak tedavi teminatı, ameliyatlı ya da ameliyatsız, hastanede yatarak yapılan tedaviler için hastaneye yatış ve çıkış dönemi içindeki, doktor, ameliyathane, asistan, anestezi, gerekli ve zorunlu diğer tıbbi hizmetlere ait sigortalının hastanede tedavi gördüğü süre içerisinde oluşacak giderler ile yoğun bakım ve ambulans giderlerini karşılar.

Teminat Kapsamı

Ayakta tedavi teminatı ise doktor, muayene, teşhis yöntemleri (MR, tomografi, laboratuar tetkikleri gibi), küçük müdahalelerin girdiği ayakta tedaviler ve ilaç giderlerini kapsamaktadır.

Ayrıca bu iki ana teminat başlığına ek olarak, fazladan prim ödemek koşulu ile gözlük (cam,çerçeve,lens) ve dişin kapsandığı üçüncü bir teminat grubu da vardır.

Madde 1- Sağlık sigortası, sigortalıların, sigorta süresi içinde hastalanmaları ve/veya herhangi bir kaza sonucu yaralanmaları halinde tedavileri için gerekli masrafları ile varsa gündelik tazminatları, bu genel şartlarla varsa özel şartlar çerçevesinde, poliçede yazılı meblağlara kadar temin eder.

Teminat Dışı Kalan Haller

Madde 2- Aşağıdaki haller nedeniyle sigortalıların sigorta süresi içinde hastalanmaları ve/veya herhangi bir kaza sonucu yaralanmaları teminat dışında kalır.

•Harp veya harp niteliğindeki harekât, ihtilal, isyan, ayaklanma ve bunlardan doğan iç kargaşalıklar,

• Suç işlemek veya suç işlemeye teşebbüs,

•Tehlikede bulunan kişileri ve malları kurtarmak hali haricinde, sigortalının kendisini bile bile ağır bir tehlikeye maruz bırakacak hareketlerde bulunması,

•Zelzele, sel, yanardağ patlaması ve toprak kayması,

•Esrar, eroin gibi uyuşturucuların kullanımı,

Teminat Dışı Kalan Haller

• Nükleer rizikolar veya nükleer, biyolojik ve kimyasal silah kullanımı veya nükleer, biyolojik ve kimyasal maddelerin açığa çıkmasına neden olacak her türlü saldırı ve sabotaj

• Terör eylemleri ve bu eylemlerden doğan sabotaj sonucunda oluşan veya bu eylemleri önlemek ve etkilerini azaltmak amacıyla yetkili organlar tarafından yapılan müdahaleler sonucu meydana gelen biyolojik ve/veya kimyasal kirlenme, bulaşma veya zehirlenmeler nedeniyle oluşacak bütün zararlar

• Sigortalının intihara teşebbüsü nedeniyle meydana gelebilecek hastalık veya yaralanma halleri ile

• Poliçe özel şartlarında düzenlenecek diğer teminat dışı haller

Sağlık Sigortası

Madde 3- Sigortanın coğrafi sınırları poliçede belirtilecektir.

Madde 4- Sigorta, poliçede başlama ve sona erme tarihleri olarak yazılan günlerde, aksi kararlaştırılmadıkça, Türkiye saati ile öğleyin saat 12.00'de başlar ve öğleyin saat 12.00'de sona erer.

Sağlık Sigortası

Madde 5- Sigortacı bu sigortayı sigorta ettirenin teklifname, teklifname yoksa poliçe ve eklerinde yazılı beyanına dayanarak kabul etmiştir.

Sigorta ettiren/sigortalı kendisine sorulan sorulara doğru cevap vermek ve rizikonun takdirine etkili olacak hususlardan kendisince bilinenleri beyan etmekle yükümlüdür. Sigorta ettirenin/sigortalının beyanı gerçeğe aykırı veya eksikse, sigortacı sözleşmeyi yapmayabilir, 1 ay içinde sözleşmeden cayabilir veya riziko gerçekleşmiş ise sigortalıya tazminatı ödemez.

Sağlık Sigortası

Madde 6- Sözleşmenin yapılmasından sonra teklifnamede, teklifname yoksa poliçe ve eklerinde beyan olunan hususlar değiştiği takdirde sigorta ettiren en geç 8 gün içinde durumu sigortacıya ihbarla yükümlüdür.

Sağlık Sigortası

Madde 7- Sigorta ücretinin tamamı veya taksitle ödenmesi kararlaştırılmış ise ilk taksit en geç poliçenin tesliminde ve kalan taksitler poliçede belirtilen tarihlerde nakden ödenir.

Sağlık Sigortası

Madde 8-

A) Rizikonun gerçekleştiğinin ihbarı:

- Sigorta ettiren/sigortalı rizikonun gerçekleştiğini öğrendiği veya haber verme imkanına sahip oldukları tarihten itibaren 8 gün içinde sigortacıya yazı ile bildirmeye mecburdur.

- Sigorta ettiren/sigortalı söz konusu ihbarda kazanın veya hastalığın yerini, tarihini, nedenlerini bildirmek ve ayrıca tedaviyi yapan hekimden kaza veya hastalığın durumu ile bunun olası sonuçlarını gösteren bir rapor alarak sigortacıya göndermekle yükümlüdür.

Sağlık Sigortası

B) Tedaviye başlama ve gerekli önlemleri alma:

- Kaza veya hastalığın meydana gelmesinin hemen ardından tedaviye başlanması, yaralı veya hastanın iyileşmesi için gereken önlemlerin alınması şarttır.

- Sigortacı her zaman kazazedeyi veya hastayı muayene ve sağlık durumunu kontrol ettirmek hakkını sahip olup, bu muayene ve kontrollerin yapılmasına izin verilmesi zorunludur.

- Kazazedenin veya hastanın iyileşmesi hakkında sigortacının hekimi tarafından yapılacak kaza veya hastalık sonuçlarını doğrudan etkileyecek tavsiyelere uyulması da şarttır.

Sağlık Sigortası

Yukarıda (A) ve (B) paragraflarında belirtilen yükümlülükler;

a-) Kasten yerine getirilmediği takdirde poliçeden doğan haklar kaybolur.

b-) Kusur sonucunda yerine getirilmediği ve bu nedenle kaza ve hastalık sonuçları ağırlaştığı takdirde sigortacı ağırlaşan kısımdan sorumlu olmaz.

C) Gerekli belgelerin teslimi

Sigorta ettiren veya sigortalı kaza veya hastalık sonucu ödenmesi gereken muayene, tedavi, ilaç ve hastane masraflarını gösteren belgelerin asıllarını veya asıllarından şüpheyi davet etmeyecek suretlerini tedaviyi yapan hekim veya hastanece doldurulacak şirket ihbar ve tedavi formları ekinde teslim etmekle yükümlüdür.

Sağlık Sigortası

Sigortalılara ilk yıl kimi hastalıklara yönelik bekleme süreleri uygulanmaktadır. Sigortalılara, bazı hastalık ve rahatsızlıklara ilişkin ilk 12 ay herhangi bir ödeme yapılmamaktadır. Bu hastalıklara örnek olarak; sigortalının varlığından haberdar olmadığı, gelişim süreci açısından poliçe öncesine dayanan rahatsızlıklar, bademcik, kronik böbrek rahatsızlıkları ve diyaliz, organ nakli (kaza hariç) verilebilir.

Limitli ve Limitsiz Teminat

Sigorta şirketi tarafından verilen teminatlar için uygulanan tarife sistemini ifade etmektedir.

Limitli Teminat; genellikle sigorta şirketi tarafından uygulanan muafiyetleri kapsamaktadır. Sigortalı tarafından yapılan harcamaların belli bir oranına ya da meblağına sigortalının da katılmasını ifade etmektedir. Genellikle ayakta tedavilerde ve anlaşmasız hastanelerde kullanılan tedavilerde uygulanmaktadır. Anlaşmasız kuruluşlarda acil durumlarda harcamaların %100’ünü, acil olmayan durumlarda harcamaların %80’ini sigortalı şirketi, %20’lik kısmını sigortalının kendisi karşılamaktadır.

Limitli ve Limitsiz Teminat

Limitsiz Teminat; sigortalı tarafından harcamaların belgelenmesi kaydıyla, tamamının sigorta şirketi tarafından kabul edildiğini ifade etmektedir. Özellikle yatarak hastane tedavisi için verilen teminat türüdür. Yurt içinde anlaşmalı kuruluşlarda her durumda harcamaların %100’ü sigorta şirketi tarafından ödenmektedir.

Teminat Türleri

Sağlık sigortalarında farklı işleve göre çeşitli sigorta ürünleri ve bu ürünler içinde çeşitli ana ve ek teminatlar bulunmaktadır. Uygulamada karşılaştığımız teminat türleri şunlardır:

• Ayakta Tedavi Teminatı

• Yatarak Tedavi Teminatı

• Gündelik Tazminat Teminatı

• Ameliyat (Cerrahi) Tazminat Teminatı

• Uzun Süreli Sağlık Sigortası Teminatı

• Tehlikeli Hastalıklar Teminatı