1/29 objectifs de la prise en charge du malade hypertendu
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Objectifs de la prise en Objectifs de la prise en charge du malade charge du malade
hypertenduhypertendu
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Atteinte des organes cibles
HTA secondaires
Pathologies cliniques associées
Facteurs de risques
cardiovasculaires
Identifier chez le patient hypertendu
Le rein coupableInsuffisance rénaleProtéinurie
Le rein victime Néphropathies diabétique ou non
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Classification de la Classification de la pression artérielle chez pression artérielle chez
l’adulte de plus de 18 ans l’adulte de plus de 18 ans (JNC 7)(JNC 7)
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PA systolique(mmHg)
PA diastolique(mmHg)
Optimale ou normale
< 120 et
< 80
Pré-hypertension
120-139 ou
80-89
HTA grade 1 140-159 ou
90-99
HTA grade 2
HTA grade 3
> 160 ou
> 180 ou
> 100
> 110
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Le rein coupable de Le rein coupable de l’hypertension artériellel’hypertension artérielle
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HTA rénale
Néphropathies parenchymateuses
HTA réno vasculaire
Insuffisance rénale chronique
Tumeurs à rénine
Dialyse Transplantation
Tubulopathies familiales
Enfant
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Diagnostic des HTA d’origine rénale
Antécédents
Examen clinique
Examens biologiques
Imagerie
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Diagnostic des néphropathies
Parenchymateuses
Echographie rénaleTDMIRM
CréatinémieProtéinurie
HL/mm3ECBU
Oedèmes MIHématurie
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Néphropathies parenchymateuses bilatérales
Néphropathies parenchymateuse unilatérales
Néphropathies glomérulairesNéphropathies héréditairesNéphropathies interstitielles
Hypoplasie rénale segmentaireTuberculose rénale
HydronéphroseHématome sous capsulaire
Rein post radique
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HTA réno vasculaire
ArtériographieEcho-dopplerAngio TDMAngio IRM
HTA maligne HTA avec facteurs de risque CVHTA avant 30 ans ou après 50 ansHTA résistanteOAP récidivantSouffle abdominalInsuffisance rénale sous IEC ou ARA IIPetit rein unilatéralAggravation HTA avec insuffisance rénale
Dépistage
Athérome 85%
Diagnostic
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Insuffisance rénale chronique
Mécanisme physiopathologiq
ue
Fréquence de l’HTA
Facteur pronostique
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Le rein victime de Le rein victime de l’hypertension artériellel’hypertension artérielle
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Identifier l’atteinte des organes cibles
RénaleCréatinémie et DFG selon CockcroftProtéinurie
Bandelettes urinaires Micro albuminurie /Macro albuminurie
CardiaqueCérébro-vasculaireVasculaire périphériqueAortiqueRétinienne
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Les anomalies de Les anomalies de l’excrétion urinaire de l’excrétion urinaire de
l’albumine (EUA)l’albumine (EUA)
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24 h24 h(mg / 24 h)(mg / 24 h)
ÉchantillonÉchantillond'urine d'urine
(µg / mmol (µg / mmol créatininecréatinine))
Urines de la Urines de la nuitnuit
(µg/mn)(µg/mn)
NormalNormal <20<20 <2,5<2,5 <20<20
MicroalbuminurieMicroalbuminurie 30-30030-300 2,5-252,5-25 20-20020-200
ProtéinurieProtéinurie >300>300 >25>25 >200>200
Interprétation du résultat :- variabilité d’un jour à l’autre- facteurs influençant l’EUA
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Définition de l’insuffisance Définition de l’insuffisance rénale chroniquerénale chronique
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• > 60ml/mn : maladie rénale chronique• 30 – 59 ml/mn : insuffisance rénale chronique modérée• 15 – 29 ml/mn : insuffisance rénale chronique sévère• < 15 ml/mn : insuffisance rénale chronique terminale
Débit de filtration glomérulaire
Créatinémie : seuils de détection des stades 1 et 2
Homme : 137 et 177 µmol/lFemme : 104 et 146 µmol/l
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Atteinte rénale au cours de l’HTAAtteinte rénale au cours de l’HTA
La néphroangiosclér
ose maligne
La néphroangiosclér
ose bénigne
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La néphroangiosclérose bénigne
Cause importante d’insuffisance rénale terminaleLégère prédominance masculinePrévalence élevée chez afro-américainsSurestimation du diagnostic
Diagnostic par défaut d’une insuffisance rénale
Antécédent d’HTA de longue duréeAtteinte d’autres organes ciblesReins symétriques de petite tailleProtéinurie < 0,5g/j Ni hématurie ni leucocyturie
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Les facteurs de risque Les facteurs de risque cardio-vasculairecardio-vasculaire
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Rechercher les facteurs de risque cardio-vasculaires
AlbuminurieInsuffisance rénale
Niveau de pression artérielle
Sexe et âgeTabacDyslipidémieObésité abdominaleHérédité familialeSédentaritéDiabèteCRP
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1 5 10
10
20
30
40
Années
Evènements Cardio-vasculaires (%)
Albuminurie 120mg/j
Albuminurie 23mg/j
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Marqueur du risque cardiovasculaire
Marqueur de lésions des organes cibles
Témoin de lésions rénales débutantes
Dysfonction endothéliale généralisée
Effet du traitement antihypertenseur
Valeur prédictive de l’albuminurie
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24/29
0
5
10
15
20
25
30
35
40
> 60 45-59 30-44 15-29 < 15
Débit de Filtration glomérulaire ml/mn
Evén
em
en
ts c
ard
io-v
ascu
lair
es
2,113,65
11,29
21,80
36,60
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Les pathologies cliniques Les pathologies cliniques associéesassociées
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Rechercher les pathologies cliniques associées
RénaleNéphropathie diabétiqueInsuffisance rénaleProtéinurie > 300mg/j
Cérébro-VasculaireCardiaqueVasculaire périphériqueRétinopathie III - IV
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OBJECTIFS TENSIONNELSOBJECTIFS TENSIONNELS
SujetSujet hypertenduhypertendu < 140/90 mmHg< 140/90 mmHg
< 130/80 mmHg< 130/80 mmHg
< 125/75 mmHg< 125/75 mmHg
En cas de diabèteEn cas de diabète associéassocié
En cas d’insuffisanceEn cas d’insuffisance rénale rénale associéeassociée
En cas d’insuffisance rénale associée En cas d’insuffisance rénale associée
si la protéinurie est supérieure à 1g/24 heuressi la protéinurie est supérieure à 1g/24 heures
< 130/80 mmHg
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Antihypertenseurs et protection Antihypertenseurs et protection rénalerénale
Néphropathie diabétiqueNéphropathie nondiabétique
IEC
ARA II
IEC - ARA II
Inhibiteur calcique
D 1 D 2
oui
?
oui
? oui
oui
non non
oui
?
oui
non
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Oui
Imagerie rénale non invasive
SAAR > 50%
HTA résistanteOAP
IR progressiveIR sous IEC
Artériographie-Angioplastie
Age < 60Sténose >
90% ou bilatérale ou
sur rein unique
Choix du patient
Traitement médicamenteux
Surveillance 6 mois
Diminution taille du reinInsuffisance rénale
Non
Oui Oui
Non Non