เอกสารประกอบการบรรยาย

คลินิกป้องกันโรคไตเร้ือรังโรงพยาบาลคลองขลุง

ความส าเร็จของงานวิจัยสู่การชะลอการเสื่อมไตของผู้ป่วยโรคไตเร้ือรัง

หลักการและความเป็นมา

โรคไตเรื้อรัง(Chronic Kidney Disease หรือ CKD) เป็นปัญหาสุขภาพที่ส าคัญ อุบัติการณ์ทั่วโลกพบ6-20%ของประชากร ประเทศไทยพบ 17.5% โดยเขตชนบทอุบัติการณ์สูงกว่าเขตเมืองถึง 5 เท่า สาเหตุส าคัญของโรคCKD คือ โรคเบาหวาน(DM) และความดันโลหิตสูง(HT) โรคCKDมีปัจจัยเกี่ยวข้องส าคัญได้แก่ ระยะที่1-3 จะไม่แสดงอาการและอาการแสดง ท าให้ผู้ป่วย 94.37% ขาดความตระหนัก จนกลายเป็นไตวายระยะที่4และ5 (End Stage Kidney Disease หรือ ESKD) ที่ต้องรักษาด้วยวิธีทดแทนไต (Renal Replacement Therapy หรือ RRT) ซึ่งเป็นภาระทั้งผู้ป่วยและงบประมาณการดูแลรักษา ในประเทศไทยมีผู้ป่วยESKDรับการรักษาโดยRRTประมาณ 640 คน ใช้งบประมาณปีละมากกว่า 5,000 ล้านบาทต่อปีและเพ่ิมข้ึนทุกปี เนื่องจากอัตราป่วยของโรคเบาหวานและความดันโลหิตสูงเพ่ิมขึ้นอย่างรวดเร็ว(1-6) ดังนั้นการป้องโรคไตเรื้อรังจึงเป็นสิ่งท้าทายส าคัญอันน าไปสู่การวิจัยพัฒนาหารูปแบบคลินิกป้องกันโรคไตเรื้อรังในโรงพยาบาลคลองขลุง อ.คลองขลุง จ.ก าแพงเพชร ซึ่งเริ่มด าเนินการในปีพ.ศ.2552จนประสบผลส าเร็จในปัจจุบัน

จุดมุ่งหมายของการศึกษา

รูปแบบคลินิกCKDโรงพยาบาลคลองขลุงเน้นการป้องกันเพ่ือชะลอการเสื่อมไต ซึ่งแตกต่างจากคลินิกCKDเดิมที่เน้นการรักษาพยาบาล ดังนั้นวัตถุประสงค์การศึกษาวิจัยที่ส าคัญ 2 ประการ คือ (1)เพ่ือหาวิธีการคัดกรองผู้ป่วยโรคCKDในกลุ่มผู้ป่วยDMและHTที่เหมาะสม (2)เพ่ือหารูปแบบคลินิกโรคไตเรื้อรัง(CKD Clinic) ทีส่ามารถชะลการเสื่อมไตในผู้ป่วยCKDระยะที3่และ4 วิธีการศึกษา

การศึกษาเป็นการวิจัยพัฒนา(Research and Development หรือ R&D) โดยเปรียบระหว่างผู้ป่วยโรงพยาบาลคลองขลุงที่เป็นกลุ่มทดลองกับโรงพยาบาลทรายทองวัฒนาที่อยู่ข้างเคียงส าหรับกลุ่มควบคุม(Case-Control Study) การค านวณทางสถิติใช้จ านวนผู้ป่วยเบาหวานและความดันโลหิตสูงที่เป็นCKDระยะที่3และ4 กลุ่มละ 300 ราย โดยก าหนดเงื่อนไขที่ใช้เลือกผู้ป่วย(Inclusion and Exclusion Criteria)ที่ชัดเจน ได้แก่คัดเลือกผู้ป่วยโรคDMและHT ที่มีช่วงอายุ18-70ปี และมีอัตรากรองไต (eGFR) 15-59 ml./min/1.73m2 ไม่มีข้อห้ามเช่นป่วยด้วยโรค SLE, Multiple myeloma, Renal Stone หรือ HIV เป็นต้น กระบวนการด าเนินงานคลินิกโรคไตเรื้อรัง

ประกอบด้วยขั้นตอนส าคัญคือ 1. การคัดกรองผู้ป่วยCKDจากกลุ่มผู้ป่วย DM และ HT โดยการตรวจSCrและค านวณหาการกรอง

ของไต(eGFR) 2. การจัดตั้งทีมสหวิชาชีพ (Multidisciplinary Care Team หรือ MDCT) เพ่ือดูแลบริบาลผู้ป่วยใน

คลินิก ซึ่งประกอบด้วย แพทย์เวชปฏิบัติทั่วไป, พยาบาล, เภสัชกร, กายภาพบ าบัด และนักก าหนดอาหาร

3. การจัดตั้งทีมเยี่ยมบ้าน ที่เรียกชื่อว่า “ทีมรักษ์ไต” ประกอบด้วย ทีมสหวิชาชีพ(MDCT), เจ้าหน้าที่ประจ ารพสต., อสม. และผู้ดูแลผู้ป่วย (Care Giver)

4. การอบรมเพ่ือเพ่ิมความรู้แก่ทีมสหวิชาชีพ, เจ้าหน้าที่รพสต., อสม. และผู้ดูแลผู้ป่วย ส าหรับความรู้เรื่องไตและโรคไตเรื้อรัง, เรื่องอาหารและการค านวณอาหาร, การใช้ยาและผลของยาต่อไต และการออกก าลังกาย

5. บริบาลผู้ป่วยตามแนวทางการดูแลผู้ป่วย DM, HT และ CKD ที่ปรับแนวทางให้ง่ายและมีตารางก าหนด ได้แก่ การพบทีมสหวิชาชีพปีละ 6 ครั้งๆละ 60 นาท ีแบ่งเป็นพบพยาบาล 5 นาที, ดูวิดิทัศน์ความรู้โรคไต 15 นาที, พบโภชนากร 15 นาที, พบเภสัชกร 10 นาที, พบกายภาพบ าบัด 10 นาที และ พบแพทย์ 5 นาที เพ่ือรับความรู้และปรับเปลี่ยนพฤตกรรมการดูแลผู้ป่วย CKD รวม 6 โมดูลได้แก่ การวินิจฉัยและรักษาโรค CKD, โภชนบ าบัดส าหรับโรคCKD, วิธีควบคุมความดันโลหิตสูง, การป้องกันโรคไตจากเบาหวาน, การใช้ยาในผู่ป่วย CKD และการรักษาทดแทนไต จากนั้นตรวจติดตามทางคลินิก, การชันสูตรเลือดและปัสสาวะ 6 ครั้ง ได้แก่ การตรวจติดตามความดันโลหิต, ปริมาณน้ าตาลในเลือด, sCr, eGFR, ไขมันในเลือด, ไข่ขาวในปัสสาวะ และ เกลือแร่ในเลือด เป็นต้น เหล่านี้เป็นการตรวจปกติส าหรับผู้ป่วย DM, HT และ CKD ทั่วไป

6. การเยี่ยมบ้าน 6 ครั้ง เพื่อติดตามดูแลอาการทางคลินิก, อาหาร, การออกก าลังกาย และปัญหาที่เกิดข้ึน

7. การบันทึกข้อมูล, การน าเสนอข้อมูลให้แก่แพทย์และผู้ป่วยได้รับทราบระยะโรคและผลการบริบาล และการวิเคราะห์ประเมินผล

ผลการศึกษา ผลการศึกษาพบความส าเร็จ 2 ประการที่ส าคัญ คือ ผู้ป่วยมีความตระหนักในโรคCKDจนปรับเปลี่ยนพฤติกรรมการกินอาหารลดโปรตีนและเกลือลงชัดเจน และสามารถชะลอการเสื่อมของไตไม่เลวลงจนต้องรักษาทดแทนไตได้ถึง 7 ปี ซึ่งสามารถประหยัดงบประมาณการดูแลทดแทนไตลงปราณปีละ 200 ล้านบาทต่อปี(ภาพที่ 1, 2 และ 3)

ภาพท่ี 1 แสดงเปรียบเทยีบผลการกรองไตหลงัจากการด าเนินงาน CKD Clinic

ภาพท่ี 2 แสดงเปรียบเทยีบระยะโรคCKDหลงัจากการด าเนินงาน CKD Clinic

ภาพท่ี 3 แสดงการชะลอการเสือ่มไตหลงัจากการด าเนินงาน CKD Clinic

องค์ประกอบแห่งความส าเร็จส าคัญของคลินิกโรคไตเร้ือรัง

การจัดการ 3 ประการ คือ การบริหารทีม, การจัดบริการ และการจัดการข้อมูล ทีมแห่งความความส าเร็จ 2 ทีม คือ (1) ทีมสหวิชาชีพ (Multidisciplinary Team Care หรือ MDTC) ที่

ประกอบด้วย แพทย์เวชปฏิบัติทั่วไป, พยาบาล, เภสัชกร, นักกายภาพบ าบัด และโภชนากรหรือนักก าหนดอาหาร (2)ทีมเยี่ยมบ้านที่เรียกชื่อว่า “ทีมรักษ์ไต”ประกอบด้วย MDCT, จนท.รพสต., อสม. และ ผู้ดูแลผู้ป่วย (Care Giver)

ความรู้เพื่อปรับเปลี่ยนพฤติกรรม 3 มิติ คือ ความรู้เรื่องยา, อาหาร และการออกก าลังกาย

เอกสารอ้างอิง

1. Perico N, Bravo R F, De Leon F R, Remuzzi G. Screening for chronic kidney disease in emerging countries: feasibility and hurdles. Nephol Dial Transplant; 2009; 24: 1355-8.

2. O’Seaghdha C M, Perkovic V, Lam T H, McGinn S, Barzi F, et al. Blood Pressure Is a Major Risk Factor of Renal Death: An Analysis of 560352 Participants From the Asia-Pacific Region. Hypertension [serial online] 2009 [cited 2011 Jul 18] ; 54: 509-15. Available from: URL: http://hyper.ahajournals.org/content/54/3/509.

3. Bang H, Mazumdar M, Newman G, Bomback A S, Ballantyne C M, et al. SCreening for kidney disease in vascular patients: Screening for Occult REnal Disease (SCORED) experience. Nephol Dial Transplant; 2009; 24: 2452-7.

4. สมาคมโรคไตแห่งประเทศไทย. แนวทางเวชปฏิบัติส าหรับโรคไตเรื้อรังก่อนการบ าบัดทดแทนไตพ.ศ. 2552. พิมพ์ครั้งที่ 1. กรุงเทพมหานคร: สมาคมโรคไตแห่งประเทศไทย; 2552.

5. Ong-ajyooth L, Vareesangthip K, Khonputsa P, Aekplakorn W. Prevalence of chronic kidney disease in Thai adults: a national health survey. BMC Nephrology [serial online] 2009 [cited 2011 Jul 18]; 10(35). Available from: URL: http://www.biomedcentral.com/1471-2369/10/35.

6. Ingsathit1 A, Thakkinstian1 A, Chaiprasert A, Sangthawan P, Gojaseni P, et al. Prevalence and risk factors of chronic kidney disease in the Thai adult population: Thai SEEK study. Nephrol Dial Transplant 2010; 25: 1567–75.

7. Zhang L, Zuo L, Wang F, Wang M, Wang S, et al. Metabolic Syndrome and Chronic Kidney Disease in a Chinese Population Aged 40 Years and Older. Mayo Clin Proc; 2007; 82(7): 822-7.

8. Zhang L, Zuo L, Xu G, Wang F, Wang M, et al. Community-based screening for chronic kidney disease among populations older than 40 years in Beijing. Nephrol Dial Transplant 2007; 22: 1093–9.

9. Qiu-Li Zhang Q-L, Rothenbacher D. Prevalence of chronic kidney disease in population-based studies: Systematic review. BMC Public Health [serial online] 2008 [cited 2011 Jul 20]; 8:117. Available from URL: http://www.biomedcentral.com/1471-2458/8/117.

10. Varughese S, Sundaram M, Basu G, Tamilarasi V, John G T. Percutaneous continuous ambulatory peritoneal dialysis (CAPD) catheter insertion - a preferred option for developing countries. Tropical Doctor 2010; 40: 104–5.

11. Levey A S, Stevens L A, Schmid C H. A New Equation to Estimate Glomerular Filtration Rate. Ann Intern Med 2009; 150: 604-12.

12. ส านักงานหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ. คู่มือบริหารงบกองทุนหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ 2554: การบริหารงบบริการสุขภาพผู้ป่วยไตวายเรื้อรัง. กรุงเทพมหานคร: บริษัทศรีเมืองการพิมพ์จ ากัด; ๒๕๕๔.