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11Gobierm)de Canarias

Servicio Canario de la SaludDIRECCIÓN

INSTRUCCIÓN N° 7/14 DE LA DIRECTORA DEL SERVICIO CANARIO DE LASALUD SOBRE PROCEDIMIENTOS Y REQUISITOS PARA LA PRESCRIPCIÓN,ADMINISTRACIÓN, SEGUIMIENTO Y CONTROL DE LAS BOMBAS DE INFUSIÓNCONTINUA DE INSULINA.

Con la introducción de la insulina para el control y tratamiento de la diabetes, se han realizadomúltiples mejoras, tanto en el proceso de administración como en los propios programasterapéuticos, todo ello con el fin de mejorar el grado de control metabólico y por tanto impedirla aparición y agravamiento de las complicaciones tardlas más importantes.

El uso de bombas de infusión continua de insulina es un recurso que en algunos pacientes,tratados de forma intensiva con insulina, puede ayudar al control de la enfermedad y a mejorarsu calidad de vida, al contribuir con un mayor grado de autonomía.

El Consejo Interterritorial del Sistema Nacional de Salud acordó, en reunión celebrada el dia 3de diciembre de 2003, la inclusión entre las prestaciones del Sistema Nacional de Salud de lasbombas de insulina. A tales etectos el citado Órgano ha tomado en consideración la evidenciacientífica relativa a que la infusión subcutánea continua con bomba portátil en enfermos condiabetes tipo l supone una alternativa terapéutica suficientemente evaluada en pacientessometidos de forma intensiva a tratamiento insulínico, siempre y cuando se acreditedebidamente que, a través de dicho mecanismo, tales pacientes pueden obtener tanto unbeneficio terapéutico en el control de su enfermedad como una mejora en su calidad de vida.

Con motivo del acuerdo citado se dictó la Orden SC0I71O/2004, de 12 de marzo, con entrada envigor el 19 de septiembre de 2004, cuyo objeto es autorizar la financiación con fondos públicosde bombas portátiles de infusión subcutánea continua de insulina.

Con fecha 25 de abril de 2006 fue emitida por la Directora del Servicio Canario de la Salud laInstrucción número 7/06, por la que se desarrollan los procedimientos y requisitos para laprescripción, administración, seguimiento y control de las bombas de infusión continua deinsulina.

Mediante Instrucción número 5/08 se modificó el anexo 9, y mediante la instrucción 11112 semodificó el anexo 3 de la citada hlstrucción 7/09.

Dado el tiempo transcurrido y vista la propuesta efectuada por la Dirección General deProgramas Asistenciales por la que se indica la procedencia de incluir entre los pacientes en losque puede estar indicado el uso de bombas de infusión continua e insulina a menores de 10 añosde edad, procede dictar la presente instrucción por la que se refunden las citadas inshucciones yse actualiza su contenido acogiendo la citada propuesta.

De conformidad con lo establecido en la Ley 30/1992, de 26 de noviembre, de RégimenJurídico de las Administraciones Públicas y del Procedimiento Administrativo Común, y deconformidad con las competencias que me otorga el artículo 60.I.j de la Ley 1111994, de 26 dejulio, de Ordenación Sanitaria de Canarias en relación con el artículo 9.2 el del Derecho3211995, de 24 de febrero, por el que se regula el Reglamento de Organización yFuncionamiento del Servicio Canario de la Salud, se dicta la siguiente

Avda. Juan XXIII, 1735071 - las Palmas de Gran CanariaTelf; 928 11 8826

Pérez de Rozas,38071- Santa Cruz de TenerifeTelf.: 922 47 58 03

En la direcclón hups:/tsede.gobcan.eslsedeJveriftca_docf!Odex.jsp puede ser comprobada la autenticklad de estacopia, mediante el número de documento electrónico siguiente: OQS+PnhTeEtOeRLel·:ajKXOdTttFlnB7te IIIIIII~IIII~ 1111I1i11i1111111111111111111111I11111111111I11111 ~ 11

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Servicio Canario de la SaludOIRECCIÓN

INSTRUCCIÓN

PRIMERA: Se autoriza la instauración de bombas de infusión continua de insulina (en adelanteBICI) como una prestación gratuita del Servicio Canario de la Salud, para las INDICACIONESrecogidas en el Anexo 1de esta Instrucción.

SEGUNDA: La realización de esta prestación se llevará a cabo mediante la cesión de uso de lasbombas portátiles de infusión continua de insulina a los interesados por parte de los centrossanitarios autorizados. Esta prestación incluirá asimismo el material fungible correspondiente,teniendo tal consideración tanto el relativo al uso de la bomba como el de las tiras reactivas parala medición de hidroxibutirato en sangre capilar.

TERCERA: Las Gerencias De ios Centros Hospitalarios autorizados para implantar las BICIarticularán el mecanismo necesario para la adquisición y distribución del material necesario paracumplir con la prestación, independientemente de que se puedan establecer mecanismos decompras centralizadas.

CUARTA: En el seno de la Comisión Asesora de Diabetes se constituirá el «Grupo Técnicode Evaluación y Control para la Indicación de Bombas de Infusión Continua de Insulina enCanarias», cuya composición y funciones se detallan en el Anexo 2 de esta Instrucción.

QUINTA: La implantación de esta prestación se efectuará en los Servicios Hospitalarios deEndocrinologia autorizados para ello por la Dirección General de Programas Asistenciales. Enel Anexo 3 se recoge el listado de Servicios Autorizados y su ámbito de influencia. EstosServicios realizarán un seguimiento estricto y protocolizado de los pacientes a los que lesimplanten las bombas de infusión continua de insulina, debiendo disponer cada paciente de unapersona como referente.

No obstante, al objeto de favorecer la accesibilidad y motivación de los pacientes diabéticos alos que se les instaure tratamiento con BICI, el seguimiento podrá ser realizado por el Servicioque realice el seguimiento de su diabetes atendiendo a los protocolos establecidos ycoordinándose con el Servicio de Endocrinología autorizado que le corresponda para aquellasdemandas de información y resolución de problemas que puedan requerir su colaboración. Estosúltimos seguirán siendo de referencia de los pacientes para posibles complicaciones y/oproblemas que no puedan ser resueltos por aquellos. Para poder efectuar este seguimiento losServicios de Endocrinologia deberán presentar ante la Dirección General de ProgramasAsistenciales un PROTOCOLO DE COORDINACIÓN, que deberá ser aprobado y actualizadode forma periódica.

SEXTA: Podrán AUTORIZARSE NUEVOS SERVICIOS HOSPITALARIOS DEENDOCRINOLOGIA para la instauración de bombas de infusión continua de insulina. Paraello el Servicio interesado deberá presentar ante la Dirección General de ProgramasAsistenciales una MEMORIA JUSTIFICATIVA en la que se acredite el cumplimiento de losREQUISITOS establecidos en el Anexo 4 de esta Instrucción.

SÉPTIMA: La Dirección General de Programas Asistenciales autorizará los nuevos ServiciosHospitalarios de Endocrinología para la instauración de bombas de infusión continua de insulinay los Protocolos entre Servicios para el seguimiento de los pacientes, previó informe del Grupo

Avda. Juan XXUJ, 1735071 - Las Palmas de Gmn CanariaTelf.: 928 11 88 26

Pérez de Roz..'lS,38071 - Santa Cruz de TenerifeTelf: 922 47 58 03

En la direcc:ón hltpsJ/sede.gobcan.eslsede/verifica_doclIndex.jsp puede ser comprobada la autenticidad de estacopia, mediante el número de documento electrónico siguiente: OQs+pnhTeEtOeRLew8 j KX0¡iTttF1nB7te IIII[III~I[111111[1 ~ I1 [i IIIIII[ 11 [I~IIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIII~II[ [ir~

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Gobiernod~. Canarias


Técnico de Evaluación y Control para la Indicación de Bombas de Infusión Continua deInsulina en Canarias.

OCTAVA: Previamente a la implantación de la bomba de insulina de infusión continua losServicios de Endocrinología autorizados deberán presentar al paciente para su conocimiento yfirma los documentos de Consentimiento Informado Anexo 5 y para la cesión de las bombas deinfusión continua de insulina para su uso a los pacientes, el Centro Hospitalario y el pacientesuscribirán el "DOCUMENTO DE CESIÓN Y CONDICIONES DE USO DE LA BOMBA DEINFUSIÓN CONTINUA DE INSULINA" conforme al modelo previsto en el Anexo 6.

En el momento en que se modifique la situación de necesidad, los pacientes deberán devolverlaal Centro Hospitalario en buen uso. Cuando se produzca un CESE DE TRATAMIENTO conbombas de infusión continua de insulina, será comunicado por el Servicio Hospitalario deEndocrinología autorizado al "Grupo de Evaluación y Control para la Indicación de BombasContinuas de Insulina", conforme al modelo del Anexo 7 de esta Instrucción. Se considera queprocede la retirada de las bombas de infusión continua de insulina en los siguientes casos:

o Por decisión del paciente.O Ausencia de mejoría clínica (diabetes inestable, hipoglucemias).o No mejoría del control metabólico.o Incumplimiento de las pautas de seguimiento indicadas por el equipo sanitario.O Mala utilización o cuidado del material fungible o de la bomba de infusión continua de

insulina.O Cambio de domicilio cuando suponga cambio de Servicio de referencia autorizadoO Por presencia de reacciones adversas de cualquier naturaleza derivadas directamente del uso

de la bomba.O Fallecimiento.O Otras causas debidamente justificadas.

NOVENA: Los Servicios Hospítalaríos de Endocrinología autorizados para la implantacióndeberán certificar que el paciente ha recibido un programa educativo sobre el cuidado de suenfermedad y que reúne los requisitos establecidos para la indicación de la bomba así como lascondiciones necesarias para recibir y poner en práctica el adiestramiento en su manejo Anexo 8.

DÉCIMA: Las solicitudes se realizarán por los médicos especialistas de Endocrínología queconsideren la necesidad de su instauración en alguno de sus pacientes a los ServiciosHospitalarios de Endocrinología autorizados para la implantación. Estas solicitudes para lainstauración de bombas de infusión continua de insulina se ajustarán-al Modelo de Solicitud quefigura en el Anexo 9 y seguirán el siguiente circuito para su autorización:

• Las solicitudes se realizarán por los médicos especialistas de Endocrinología queestimen necesario la instauración de la bomba de infusión continua de insulina en elpaciente, de acuerdo con las indicaciones establecidas en el Anexo 1

• Aquellas solicitudes que procedan de facultativos Médicos Especialistas enEndocrinología o de Servicios Hospitalarios no autorizados, se ajustarán al mismomodelo de solicitud del Anexo 9, y se dirigirán al Servicio Hospitalario deEndocrinología autorizado que le corresponda por su Área de referencia.

• Los responsables de los Servicios Hospitalarios de Endocrinología autorizadosvalorarán las solicitudes de instauración de bombas de infusión continua de

Avda. Juan XXIII, 173507\- Las Palmas de Gran CanariaTelf: 928 11 8826

Pérez de R01.aS,38071 - Santa Cruz de TenerifeTelf: 922 47 58 03

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GohierflOde Canarias

ServicIo Canarfo de la SaludDIRECCiÓN

insulina, tanto las promovidas por sus Servicios como las que les hayan sidodirigidas por Médicos Especialistas en Endocrinología o por Servicios noautorizados y, cuando consideren que es procedente la indicación de la bombasolicitada, darán su VISTO BUENO.

o Independientemente del resultado de su valoración, los Servicios Hospitalarios deEndocrinología autorizados remitirán al "Grupo Técnico de Evaluación y Controlpara la Indicación de Bombas de Infusión Continua de Insulina en Canarias" todaslas solicitudes de instauración de bombas de infusión continua de insulina para suestudio y seguimiento. En los casos en que la valoración sea positiva se remitirátambién una "CERTIFICACIÓN de que el paciente, ha recibido un programaeducativo sobre el cuidado de la diabetes y de que reúne los requisitos establecidospara la indicación de la bomba y las condiciones necesarias para, caso de serleautorizada la instauración de la misma, recibir y poner en práctica el adiestramientoen su manejo", según el modelo de cel1ificación que se muestra en el Anexo 8. Encaso de que el paciente, por su corta edad, presente dificultades de comprensión sele deberá certificar a sus tutores legales.

o El "Grupo Técnico de Evaluación y Control para la Indicación de Bombas deInfusión Continua de Insulina en Canarias" será la encargada de valorar todas lassolicitudes de indicación de bombas que se produzcan y la documentación que lasacompañe, tras lo que emitirá INFORJ'vIE acerca de la pertinencia o no de laindicación de la bomba, que se ajustará al modelo previsto en el Anexo 10 de estaResolución. Se excluyen las consideradas no indicadas por los Jefes de Servicio deEndocrinología.

o El Grupo remitirá todas las solicitudes de instauración de bombas de infusióncontinua de insulina, la documentación correspondiente y su Informe a la DirecciónGeneral de Programas Asistenciales, que dictará la RESOLUCiÓN DEAUTORlZACION o DENEGACION para la instauración de la bomba de infusióncontinua de insulina.

Una vez autorizada la instauración de la bomba de infusión continua de insulina, los ServiciosHospitalarios de Endocrinología autorizados facilitarán a sus pacientes, o familiares en su caso,el documento de CONSENTIMIENTO INFORMADO, Y el "Documento de cesión ycondiciones de uso", que serán suscritos por ambas partes.

UNDÉCIMA: Previo infonne del ({ Grupo Técnico de Evaluación y Control para la Indicaciónde Bombas de Infusión Continua de Insulina en Canarias », la Dirección General de ProgramasAsistenciales:

l. Autorizará los nuevos Servicios Hospitalarios de Endocrinología para la instauración delas bombas de infusión continua de insulina.

2. Aprobará los protocolos de coordinación entre los Servicios de Endocrinologíaautorizados de referencia y los Servicios de Endocrinología que van a realizar el seguimiento delos pacientes.

3. Dictará resolución sobre la autorización o denegación de las solicitudes recibidas desdelos Servicios de Endocrinología autorizados.

Avda, Juan XXllI, 1735071 ~Las Palmas de Gran CanariaTelf.: 928 11 8826

Pérez de Rozas,38071 - Santa Cruz de TenerifeTeJf.: 922 47 58 03

En la dirección htlFsJ/sede.gobcan.eslsedelveriftca_docfmdex.jsp puede ser comprobada ra autenticidad de estacopia, mediante e número de documento electrónico sigtljente: OQS+PnhTeEtOeRLew8jKXOdTttFlnB7te IIIIIIIIIIII!I~ 111111111111111111111: Ili]lllllllllllllll~ 111I1111111iIIIII~IIIIII

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Gobiernode Canadas

Servi(j<) Canario de la SaludD1RECC:6IJ

DUODÉCIJ\'1A: Con una periodicidad anual, las Direcciones de los Hospitales en los que seubican los Servicios de Endocrinología autorizados para la instauración de bombas de infusióncontinua de insulina enviarán al "Grupo Técnico de Evaluación y Control para la Indicación deBombas de Infusión Continua de Insulina en Canarias" una relación de:

o Solicitudes recibidas: Autorizadas y Denegadaso Ceses de Tratamiento

Este Grupo Técnico dará traslado de toda la documentación a la Dirección General deProgramas Asistenciales para su conocimiento, acompañada de una memoria anual en la que seevalúe el cumplimiento de las indicaciones en cada una de las peticiones.

DECIMOTERCERA: Pasado un año de la instauración de una bomba de infusión continua deinsulina a un paciente, el Servicio Hospitalario de Endocrinología autorizado responsable de suseguimiento actualizará la información que disponga de él, para lo que utilizará elFORJ\1ULARIO DE ACTUALIZACIÓN que se muestra en el Auexo ji de esta Resolución.Una vez cumplimentado, el formulario se remitirá al "Grupo de Evaluación y Control para laIndicación de Bombas Continuas de Insulina l

' para su seguimiento, actualización y evaluaciónque, a su vez, dará traslado del mismo a la Dirección General de Programas Asistenciales parasu conocimiento. Este procedimiento se repetirá anualmente.

DECIMOCUARTA: La presente Instrucción, que deja sin efecto las lustruccioncs 7/06,5/08 Y11112, surte efectos a partir del día siguiente al de su firma.

DECI~IOQUINTA. La Dirección General de Programas Asistenciales procederá a suinmediata difusión.

Las Palmas de Gran Canaria

La Directora del Servicio Canario de la SaludJuana Ma Reyes Melián

Avda. Juan XXIII, 1735071 - Las Palmas de Gran CanariaTelf.: 928 11 8826

Pérez de Rozas.38071 Santa Cmz de TenerifeTele: 922 47 58 03

ES COPIA AUTÉNTICA DE DOCUMENTO PÚBUCO ADMINISTRATIVO ELECTRÓNICOEste documento ha sido firmado electrónicamente por

JUANA MARIA REYES MEllAN IFecha: 2110512014 -16:04:36

IIIIIIII~11I1111111111111 ~ 11111111111111111111111I11111111111111111i1111111111 REn la dirección hltrs:l/Sede.goocan.eS/sedetveriflCa_dOcfmdex.jSp puede ser comprobada la autenticidad de esta .>copia, mediante e número de documento electrónico Siguiente: OQS+l'nhTeEtCeRLe'~'ajKXOdTttFlnB7tc ' .

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La presente copla ha sido descargada el 2210&2014 - 10:05:27

••.. .-Servicio Canario de la SaludDIRECCiÓN

IANEXO 1: INDICACIONES

Gobiernode Canarlas

a) Pacientes con diabetes tipo 1 en estado de gestación o que planifiquen la gestación, con malcontrol metabólico a pesar de llevar un tratamiento adecuado con régimen de inyeccionesmúltiples (mínimo tres diarias) y de existir colaboración apropiada de la paciente.

b) Pacientes con diabetes tipo 1 que, tras más de seis meses en tratamiento en régimen deinyecciones múltiples (mlnimo tres diarias), que no han conseguido un control metabólicosatisfactorio (hemoglobina glicosilada superior a 7,0 %), requiriendo ajustes frecuentes de ladosis de insulina, a pesar de la colaboración de la paciente.

c) Pacientes con diabetes tipo 1 con inestabilidad glucémica y/o perfil glucémlco caótico,historia de hipoglucemia recurrente, graves frecuentes o inadvertidas y/o amplias variacionesen la glucemia prepandrial a pesar de tratamiento y colaboración del paciente apropiados.

e) Pacientes con diabetes tipo 1 con dificultades graves de control nocturno, con marcadofenómeno del alba o "fenómeno dawn" y glucemias basales elevadas (>200 mg/dl).

f) Pacientes con diabetes tipo 1 con horarios de ingesta y de actividad física variables y difícilesde prever por motivos profesionales (cambios frecuentes de horarios laborales, jornadaslaborales muy prolongadas... ) o de estilo de vida (viajes frecuentes... )

g) Presencia de complicaciones crónicas precoces y de evolución acelerada

h) Alergia, lipodistrofia y/u otras alteraciones cutáneas relacionadas con la inyecciónsubcutánea de insulina

En cualquier caso, estos pacientes, o sus familias en caso de menores no autónomos, debencumplir también los siguientes requisitos:

• Tener una capacidad mínima para leer y retener información y para manejar aparatoselectrónicos.

• Demostrar aptitud, motivación y disciplina suficiente para realizar los ajustes necesarios enlas dosis de insulina.

• Haber completado un programa educativo sobre el cuidado de la diabetes.• Haber recibido entrenamiento sobre el funcionamiento de la bomba y adquirido habilidades

técnicas que les permitan entender y aplicar los procedimientos a realizar en la bomba deInfusión continua de insulina para su manejo.

• Que se haya descartado en ellos la posible utilización de los nuevos análogos de acciónlenta, bien por la existencia de contraindicaciones o bien porque con el tratamiento coneste régimen no se hayan conseguido los resultados deseables.

• Tener estrategias de afrontamiento apropiadas y expectativas realistas acerca de la terapiacon la bomba de infusión continua de insulina.

• Que acrediten una frecuencia media de cuatro autocontroles diarios de glucemia durantelos dos meses previos a la indicación de la bomba,

• Haber suscrito el consentimiento informado explícito.• Mayor de 10 años.

Podrá autorizarse la colocación de BICI en pacientes de 10 años o menos. Para ello elfacultativo solicitante, previa a la tramitación de la solicitud, deberá haber comprobado que secumplen el resto de requisitos para la implantación de BICI, y además que ios pacientes y el

Avda. Juan XXllI, 1735071 - Las Palmas de Gran CanariaTclL 928 11 8826

Pérez de Rozas,38071- Santa Cruz de TenerifeTelf.: 922 47 58 03

Gobiernode Cana da,

ServicIo Canario de la SaludDIRECCiÓN

entorno familiar tienen el compromiso y la competencia para utilizar el dispositivo de formasegura y efectiva.

El tratamiento con bombas de infusión continua de insulina está contraindicado en lassiguientes situaciones:

• Fobias a las agujas o catéteres.• Miedo o rechazo a los instrumentos mecánicos o electrónicos.• Incompetencia manifiesta para el aprendizaje del manejo de ia bomba.• No asunción de la enfennedad (incapacidad para revelar su diabetes y ansiedad a ser visto

con la bomba de infusión continua de insulina).• Pacientes que no siguen las visitas programadas y que no se prevé que sean capaces de

seguir un plan terapéutico complejo de forma regular.• Historia de trastornos psiquiátricos graves o drogodependencias.• Trastornos de la conducta alimentaria como la bulimia o la anorexia.• Discapacidades fisicas o psíquicas importantes que impidan la utilización correcta de la

bomba.• Complicaciones diabetológicas avanzadas:

~ Retinopatía actíva que requiera tratamiento con láser.~ Nefropatla con niveles de creatinina sérica superiores a 150 micromoles!!.~ Alteración de la función hepática.~ Otras: conviene hacer valoración individuai de las indícaciones por parte del

facultativo solicitante.• Hipertensión arterial no adecuadamente controlado: conviene hacer valoración individual

de las indicaciones por parte del facultativo solicitante.• Alergia o resistencia a la molécula de insulina propiamente dicha.• La edad: conviene hacer valoración individual de las indicaciones por parte del facultativo

solicitante.

Avda. Juan XXIII, 1735071 - Las Palmas de Gran CanariaTelf.: 928 Il 8826

Pércz de Rozas,38071 - Santa Cruz de TenerifeTelr.: 922 47 5803

En ta dir€cc:ón htlrS:IISede.gobcan.eslSedetverrtíca_docfIllOOX.jSp puede ser comprobada !a autenticidad de estacopia, mediante e número de documento electr6nico sigulente: 03UK8tPyRqVNbMSjhxLPehdUKOWGckH++ III!IIII~IIII:III.IIIIIIIIII!11111 ~lllllllllllllllllllllllllllili 111111111111111111

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Gobh::rnod" Canarias

SelViclo Canano de la SaludDIRECCiÓN

ANEXO 2: GRUPO TÉCNICO DE EVALUACiÓN Y CONTROL PARA LA INDICACiÓN DEBOMBAS DE INFUSiÓN CONTINUA DE INSULINA

Composición

El grupo Técnico de Evaluación y Control de la Indicación de Bombas de Infusión Continua deinsulina estará constituida por:

o Dos MÉDICOS ESPECIALISTAS EN ENDOCRINOLOGIA y NUTRICiÓN de los diferentescentros de referencia.

o Un representante de la SOCiEDAD CIENTIFICA CANARIA DE ENDOCRINOLOGIA yDIABETES.

o Tres representantes. sanitarios de la ADMINISTRACiÓN SANITARIA de la ComunidadAutónoma de Canarias nombrado por la Dirección del Servicio Canario de la Salud, dosprocedentes de la Dirección General de Programas Asistenciales, de los cuales uno será elPresidente, y otro de la Secretaria General del Servicio Canario de la Salud,.

o Actuará como Secretario, sin voz y sin voto, un funcionario del Servicio Canario de la Saludnombrado por la Dirección General de Programas Asistenciales.

Funciones

o Informar a la Dirección General de Programas Asistenciales ante las solicitudes deautorización de nuevos Servicios Hospitalarios de Endocrinologia para la instauración debombas de infusión continua de insulina.

o Informar a la Dirección General de Programas Asistenciales de la pertinencia de losprotocolos de coordinación entre el servicio de endocrinolog!a de referencia y el servicio deendocrinología que va a realizar el seguimiento del paciente.

o Valorar todas las solicitudes de indicación de bombas de infusión continua de insulina einformar a la Dirección General de Programas Asistenciales acerca de la pertinencia de suindicación, as! como del estricto cumplimiento de todo lo dispuesto en este protocolo.

o Proponer a la Dirección General de Programas Asistenciales las actualizaciones de lasindicaciones para la instauración de bombas de infusión continua de insulina.

o Elaborar una memoria anual relativa a la actividad de la Comísión.

Periodicidad de las reuniones

o Para informar las solicitudes de autorización de nuevos Servicios Hospitalarios deEndocrinologia para la instauración de bombas de infusión continua de insulina, se reunirácada vez que exista una solicitud.

o Para informar las solicitudes de autorización de Protocolos de Coordinación entre elServicio de Endocrinologia de Referencia y el Servicio que va a realizar el seguimiento delpaciente, se reunirá cada vez que exista una solicitud.

o Para la valoración de las solicitudes de indicación de bombas de infusión continua deinsulina la Comisión se reunirá trimestralmente, cuando existan diez solicitudes o cuandosea requerida desde la Dirección General de Programas Asistenciales, excepto en caso deDiabetes Gestacionai, que se hará al existir una petición.

o Para la actualización de las indicaciones para la instauración de bombas de infusióncontinua de insulina, cuando existan criterios científico técnicos que lo aconsejen a peticiónde sus miembros o de expertos en la materia.

Avda. Juan XXIII, 1735071- Las Palmas de Gran CanariaTe1f.: 928 11 8826

Pérez de Rozas,38071 - Santa Cruz de TenerifeTeje 922 47 58 03

Gobiernod€C;:rnadas

ServicIo Canario de la SaludDIRECCIÓN

IANEXO 3: SERVICIOS AUTORIZADOS

Quedan autorizados para la implantación de bombas de infusión continua de insulina (BICI)los siguientes hospitales:

El Hospital Universitario de Canarias, en su población de referencia en ei Área de Salud deTenerife y para el Área de Salud de La Palma.

El Hospital Universitario Nuestra Sra. de la Candelaria, en su población de referencia en elÁrea de Salud de Tenerife y en las Áreas de Salud de La Gomera y El Hierro.

El Hospital Universitario de Gran Canaria Dr. Negrln, en su población de referencia en el Áreade Salud de Gran Canaria y para el Área de Salud de Lanzarote.

El Hospital Universitario Insular de Gran Canaria, en su población de referencia en el Área deSalud de Gran Canaria y para el Área de Salud de Fuerteventura.

Asimismo, quedan autorizados para el seguimiento de los pacientes con BICI implantadas,de acuerdo con el Programa de Gestión Convenida los siguientes hospitales:

El Hospital General de La Palma, en su población de referencia en el Área de Salud de LaPalma.

El Hospital Dr. José Molina Orosa, en su población de referencia en el Área de Salud deLanzarote.

El Hospital General de Fuerteventura, en su población de referencia del Área deSalud deFuerteventura.

El Hospital Universitario de Canarias, en su pobiación de referencia en el Área de Salud deTenerife.

El Hospital Universitario Nuestra Sra. de la Candelaria, en su pobiación de referencia en elÁrea de Salud de Tenerife y en las Área de Salud de La Gomera y El Hierro.

El Hospital Universitario de Gran Canaria Dr. Negrln, en su población de referencia en el Áreade Salud de Gran Canaria.

El Hospital Universitario Insular de Gran Canaria, en su población de referencia en el Área deSalud de Gran Canaria.

Avda. Juan XXIII, 1735071 - Las Palmas de Gran CanariaTelf.: 928 11 8826

Pérez de Rozas,38071- Santa Cmz de TenerifeTelf.: 922475803

Gobiernode Can;¡,les

SelVielo Canario de la SaludDIRECCiÓN

ANEXO 4: REQUISITOS QUE DEBEN CUMPLIR LOS SERVICIOS DE ENDOCRINOLOGíAHOSPITALARIOS PARA SER AUTORIZADOS PARA LA INSTAURACiÓN DE BOMBAS DEINFUSiÓN CONTINUA DE INSULINA

Estos requisitos deberán figurar en la Memoria Justificativa que deben presentar ante laDirección General de Programas Asistenciales los Servicios de Endocrinología Hospitalariosque deseen ser acreditados para la instauración de bombas de infusión continua de insulina.

1. Debe existir, al menos, un médico Especialista en Endocrinologla y Nutrición que searesponsable directo de los pacientes tratados con este sistema.

2. Debe existir más de un facultativo dei Servicio conocedor de la sistemática de impiantacióny de la resoiución de problemas.

3. Debe disponer de

• Una unidad de hospitalización.• Posibilidad de contacto telefónico en horario ordinario de trabajo (mañanas de

lunes a viernes).

4. Debe contar con profesionales médicos y de enfermería especialmente formados ydedicados a desarrollar programas de:

• Atención al paciente diabético.• Educación diabetológica.

5. Debe tener PROTOCOLOS y desarrollar actuaciones en cuanto a:

• Existencia de centros hospitalarios del Servicio Canario de la Saluddescentralizados para la realización de las actividades referenciadas seguidamentey los circuitos de relación entre ambos.

• Tratamiento de complicaciones agudas de los pacientes.• Seguimiento clinico continuado de ios pacientes.• Vigilancia y detección de posibles complicaciones, tanto agudas como crónicas, de

los pacientes.• Programa de educación diabetológica general y sobre tratamiento insulínico en

régimen de inyecciones múltiples diarias para los pacientes.• Programa de educación diabetológica para los pacientes sobre adiestramiento en

el funcionamiento de la bomba y para adquirir habilidades técnicas que lespermitan entender y aplicar los procedimientos a realizar en la bomba de infusióncontinua de insulina para su manejo adecuado.

• Registro de bombas adquiridas y cedidas.• Seguimiento de las bombas cedidas, de su mantenimiento, reparación y

reutilización.• Disponibilidad de camas para posibie ingreso hospitalario para:

• Implantación de la bomba.• Tratamiento de las posibles complicaciones del uso de la bomba.

6. Disponer del documento de consentimiento informado aprobado.7. Disponer del documento aprobado sobre cesión y condiciones de uso de las bombas.8. El personal asistencial de los Servicios de Endocrinologia debe estar adecuadamente

formado e informado sobre las características del tratamiento de la diabetes con estesistema y disponer de todos los elementos necesarios para su manejo:

Avda. Juan XXIII, 1735071 ~ Las lJalmas de Gmn CanariaTe]': 928 11 8826

Pérez de Rozas,38071- Santa Cruz de TenerifeTe]L 922 47 58 03

En la dirección hllps:l/sede.gobcan.eslsedelvermuLdocfindex.jsp puede ser comprobada la autenticidad de estacopia, mediante el número de ?ocumento electrónico siguiente: 03UK8tPyRqVNbMSjhxLPehdUKOWGckH++ II!IIIIIIIIIIIIIII~III~III ~IIIIIIIIIII~IIIIIIIIIIII~ 111I1111111111111111


GübienHJde Canarlas

Servlclo Canano de fa SaludDlRECC!óll

• Deben conocer los aspectos técnicos básicos de las bombas de infusión continua deInsulina (puesta en marcha, reguiación, programación, sistemas de alarma, cambio debaterlas... ).

• Deben conocer los distintos mecanismos de alarma y poder Interpretarlosadecuadamente, para así poder solucionar los problemas que puedan surgir.

• Deben tener establecidos:• Distintas pautas de tratamiento para las complicaciones que puedan

surgir con este sistema de tratamiento (hipoglucemias, cetosis,cetoacidosis, infecciones en el punto de Inserción del catéter... ).

• Medidas de tratamiento de emergencia mediante pautas de insulinamullidosis, para casos de avería del sistema.

9. Deben disponer de una base de datos informatizada que permita:

o Tener un censo de pacientes con:• Datos de filiación de los pacientes: nombre, apellidos domicilio,

teléfonos de contacto, etc.• Datos de filiación sanitaria.• Datos de las bombas: marca, 'modelo, número de serie, fecha de

adquisición, etc.e Criterio de inclusión en ei programa.e Criterio de abandono o exclusión del programa.e Datos asistenciales: fecha de implante, fechas de revisiones, datos de programación de

la bomba, formación específica recibida, etc.• Analizar su situación metabólica: hemoglobina glicosilada, número de hipoglucemias

severas, episodios de cetoacidosis, etc.e Contabilizar las posibles complicaciones agudas.• Otros datos de interés que puedan ser necesarios para evaluar el servicio.

Describir las características y prestaciones de la base de datos

I

Las bases de datos deben ser compatibles e integrables con el desarrollo de la Historia Clinicaelectrónica del Servicio Canario de la Salud y cumplir de manera rigurosa la normativa en vigorde protección de datos.

Avda. Juan XXllI, 1735071- Las Palmas de Gran CanariaTelf.: 928 11 8826

Pérez de Rozas,38071 - Santa Cruz de TenerifcTelf: 922475803

En fa dirección htlps:llsede.gobcan.eslsedelveriflCa_docJindax.jsp pue<:!e ser comprobada la autenHcidad de estacopia, mediante el número de documento electrónico siguiente: 03UK8tPyRqVNbMSjhxLPehdUKO\\GckH++ IIlilll~11[111111111111111 ~111111111 ~II[ 111!1~llllli 111II11I111111111111


·: :.Servicio Canario de la SaludDIRECCIÓN-

GobierneldeCan;Hia$

ANEXO 5: DOCUMENTO DE CONSENTIMIENTO INFORMADO DE INSTAURACiÓN DE LABOMBA DE INFUSiÓN CONTINUA DE INSULINA

IDatos administrativos del paciente

D/Dña. (nombre y dos apellidos) .de años de dad, con domicilio en la C/ .. de lalocalidad de .. . , con n° de teléfono . con DNInO y con Tarjeta Sanitaria nO .

IDatos administrativos del representante legal del paciente

D/Dña. (nombre y dos apellidos) ,en calidad de (represenlante legal, familiar o allegado) .de D/Dña. (nombre y dos apellidos delpaciente) ..de años de dad, con domicilio en la C/ de la localidad de , con n°de teléfono .. con DNI n' .. ..

MANIFIESTO QUE:

Me ha sido explicado por el médico que me atiende en el proceso de diabetes mellitus, que labomba de infusión continua de insulina es un aparato pequeño externo que me suministra insulinade forma continua y programada durante todo el dia a través de un tubo (catéter que se insertadebajo de la piel) que, en algunos casos bien seleccionados, muestra mayor eficacia que la terapiainsulínica normal.

Que algunas personas que no consiguen un buen control de su diabetes, a pesar de tener unosconocimientos adecuados de su enfermedad y estar realizándose los cuidados necesarios, puedenbeneficiarse de este tratamiento, especialmente cuando las irregularidades de la glucemia sondebidas a absorción variable de la insulina, a variabilidad en los horarios laborales, etc. No obstante,puede ocurrir que, aun tratándose de una persona formada en diabetes y responsable en su cuidadopersonal, la bomba de Insulina no logre el control metabólico esperado. En este caso, lo procedenteserá volver a una terapia de insulina de inyecciones múltiples diarias.

Que me ha sido explicado que la implantación de bombas de infusión continua de insulina nopresenta grandes complicaciones técnicas para los profesionales capacitados. Pero que sinembargo, la bomba no analiza la glucemia ni es capaz, por si sola, de inyectar la Insulina que eldiabético requiera en cada momento, por lo que tendré que hacer un minimo de 4 autocontrolesglucémicos al dia. Además, precisa una estrecha vigilancia y control en los primeros meses para elajuste de dosis, por lo que al principio del tratamiento con bomba de insulina es recomendable unarevisión/actualización de todos los tópicos del autocuidado que comprenden en conjunto laEducación Diabetológica, asi como una hospitalización de pocos dias, para entrenarse en elmanejo. Después tendré que mantener un contacto estrecho con el personal médico del Servicio deEndocrinologia de referencia, y dispondré de teléfonos de contacto para resolver problemas médicosy técnicos. Que tendré que hacer un minimo de 4 autocontroles glucémicos al dia (&-7 en caso deser una paciente diabética embarazada), manejar los intercambios de hidratos de carbono paracalcuiar la insulina y saber cómo actuar si hay acetona o si la bomba me da problemas.

Que las bombas y el material desechable que se utiiiza tienen un importante coste que es financiadopor el Servicio Canario de la Salud.

Que algunas de las problemáticas que se pueden plantear con relación al tratamiento con la bombason:• No llegar a acostumbrarse a ella y generar problemas de incomodidad no asumidos.

Avda. Juan XXIU, t735071 ~ las Palmas de Gran CanariaTetL 928118826

Pérez de Rozas,38071 - Santa Cruz de TenerifeTeJf.: 922 47 58 03

En la direcc16n httpsJ/sede.gobcan.eslsedelveriflc<Ldocrmdex.jsp puede ser comprobada la autenticldad de estacopia, mediante el número de documento electrónico SiguIente: 03UK8tPyRqVNbMSjhxLPehduKOWGckH++ 1111111111I 1I111111I11~IU !IIII~ 1111111111~11111~llllllm 11111I1111111111111


GobiernodeCanaria$

Servicio Canario de la SaludDIRECCiÓN

.... Problemas en las zonas de inserción como infecciones cutáneas, abcesos, irritación y alergia,obstrucción del catéter, sobredosificación por mal manejo.

• Descompensaciones hipoglucémicas y cetoacidóticas frecuentes y no controlables sinproporcionar mejora al tratamiento.

Estos problemas son habitualmente deteclables y corregibles por lo que la bomba no aporta riesgosadicionales Importantes. En todo caso se podría proceder a la retirada del aparato.

Riesgos personalizados:

Manifiesto que estoy conforme con el procedimiento que me han propuesto y que he comprendidosatisfactoriamente la informacíón recibida acerca del alcance y los riesgos del tratamiento, incluidaslas alternativas terapéuticas, así como el resto de la información que considero necesaria paraadoptar mi decisión. Asimismo, se me ha informado sobre mi derecho a retirar mi consentimiento enel momento en que lo considere oportuno, sin obligación de justificar mi voluntad y sin que de ello sederive ninguna consecuencia adversa para mi, procediendo a retirárseme la bomba.

También estoy informado de la posibilidad que tengo de revocar este consentimiento en cualquiermomento, asi como de no desear continuar con este tratamiento y que se me facilite la retirada delmismo para continuar una terapia Insullnica de autocontrol habitual.

Comprometiéndome, en caso de cese del tratamiento, o por solicitud de revocamiento delconsentimiento, a entregar las bombas en las mejores condiciones.

Los datos de carácter personal derivados de la gestión y seguimiento clínico de esta prestación,Iiene por objeto la evaluación y mejora sanitaria del paciente. La Consejería de Sanidad delGobierno de Canarias garantiza la seguridad y confidencialidad de los datos facilitados, estandosometidos, en todo momento, al ejercicio de su derecho de acceso, rectificación, cancelación yoposición. Ley Orgánica 15/1999, de 13 de diciembre, de Protección de Datos de Carácter Personal.

Por todo ello, una vez explicado, entendido y aceptado todo esto,

SOLICITO Y CONSIENTO

Que se me Implante una bomba de insulina para el tratamiento de mi diabetes y autorizo a interveniren los términos acordados previamente.

En , a de de 20 ..

Firma del Paciente Firma y DNI de la persona quele representa

Representación por:O Voluntad del interesadolao Minoria de edado Incapacidad persona

interesada

Firma del médico que informa

Avda. Juan XXIII, 1735071 - Las Palmas de Gran CanariaTelf.: 928 11 88 26

Pérez de Rozas,38071 - Santa Cruz de TenerifeTel[; 922 47 58 03

I En!a ",,;ce''''' hIlF,}{,,.,,,gobcan.,,¡,"'a"""",,_dooF""",¡'P P""'. '" romp"bada "' ,",,,Udd,d da ,," ~1.111111111..¡lllllmIIEI.IIII!lulmlllll!1IIImlllllm~llllllilllllllllllllll,111copi<3, med1enle e número de documento electrónico siguiente: 03UK8tPyRq'JNb.."lSjhxLPehdUKO¡';GckH++ 11. 111 ~ Bm . rn ~ mil ~ ~ u

03UK8tPyRqVNbMSjhxLPehdUKmlGckH++

(iohienlúde Canari,,>


ANEXO 6: DOCUMENTO DE CESiÓN Y CONDICIONES DE USO DE LA BOMBA DEINFUSiÓN CONTINUA DE INSULINA


D/Dña. (nombre y dos apellidos) . .de años de dad, con domicilio en la CI . de lalocalidad de '" . , C.P , provincia de .con nOde teléfono .. . con DNI n'........ . y conTarjeta Sanitaria n' .

t Datos administrativos del representante legal del paciente

D/Dña. (nombre y dos apellidos) .en calidad de (representante legal, fam[liar o allegado) .

de D/Dña. (nombre y dos apellidos del paciente) .de años de dad, con domicilio en la CI de la localidad de .C.P , provincia de . con nOde teléfono conDNI n'. . .

y por parte del Hospitai

de ese Hospita[

.......... D.lDña. (nombre y dos apel[idos).......... , facu[tativo/a del Servicio de Endocrinología

DECLARAN

1.- Que DJDña. va a iniciar tratamiento con unabomba de infusión cutánea de insulina de la marca ...... ...... ... .. .... , modelo

... , n' de serie ..

2.- Que la bomba es propiedad del Hospital mencionado y que es cedida, sin pago alguno porparte del paciente, para ser usada por éste para el tratamiento de su enfermedad.

3.- Que el Hospital proporcionará el materiai desechable que sea necesario para el uso de [amisma, asl como el mantenimíento y recambio cuando ésta esté averiada hasta que la mismasea reparada. Los catéteres, jeringas para recargar insulina y, en su caso, cualquier otromaterial que la bomba precise, le serán entregados periódicamente a través del Servicio deEndocrinologia del Hospital responsable del seguimiento de su tratamiento con la bomba deinsulina~. En ningún caso podrá ceder la bomba, ni tampoco el fungible que la acompaña(catéteres, jeringas, etc.) para su uso por terceras personas.

4.- Que [a bomba es un material tecnológicamente complejo y muy costoso, que se cede parauso personal de la persona antes citada, quien se compromete a cuidarla y hacer un usocorrecto de la misma siguiendo las indicaciones que se le hagan. El paciente comunicará loantes posible cualquier desperfecto que se origine o su intención de no continuar el tratamientocon la bomba.

5.- Que si por cualquier circunstancia, no es necesaria y cesa la utilización de la bomba, e[paciente o sus familiares la devolverán al Hospital que se la cedió.

6.- Que el mal uso reiterado e intencionado de la bomba puede dar lugar a la retirada de lamisma y a la facturación al paciente de [as reparaciones que se originasen.

Avda. Juan XXUI, 1735071- Las Palmas de Gran CanariaTclL 928 n 8826

Pérez de Rozas,38071 - Santa Cmz de TenerifeTeJf.: 922475803

En la dirección htlps:lfsede.gobcan.eslsed!>lveriflCa3Iocfrndex.jsp puede ser comprobada la autenticklad de estacopia. mediante el número de documento electrónico siguiente: 03UK8tPyRqVNb!-lSjhxLl?ehdUKOWGckH++ Ilillllllllllllllll~llIll!~IIII~ II¡IIIIIII~IIIIIIIIIIIIII!11 I11I ~ 11111111I11


Gobü!rnnde CanarÍit::}

Servicio Canal10 de la SaludDIRECCiÓN

7.- Que el paciente se compromete, asimismo, a mantener un seguimiento médico reguiar en elServicio de Endocrinologia del Hospital.

8.- Que la continuidad del tratamiento depende de que se logre la mejoria pretendida en elcontrol de la enfermedad. Por lo tanto, su médico puede decidir la retirada de dicha bomba silos objetivos de tratamiento pretendidos con la misma no se consiguen.

DtDña...... .. .deciara estar debidamente informadota por D.lDña. .. ..Facultativota del Servicio de Endocrinologia dei Hospital... . y quecomprende y acepta las condiciones de uso de la bomba de insulina de la que se le haceentrega,

En , a de de 20 .

Firma del paciente

Firma y DNI de la persona que le representa

Representación por:O Voluntad de la persona interesada¡¡ Minarfa de edadO Incapacidad persona interesada

Firma dei responsable del Servicio Hospitalarioautorizado

(firma y sello)

Avda. Juan XXI1I, 1735071 - Las Palmas de Gran CanariaTelf.: 928 II 8826

Pérez de Rozas,38071 - Santa Cruz de TenerifeTelr.: 922 47 5803

En la direcdÓll hllps:lfsede.gobcalLesfsedefverífica~docJindex.jsp puede ser COI11probada la autenticidad de estacopia, mediante el número de documento electrónico siguiente: 03UK8tPyRqVNbr.!SjhxLPehdUKOWGckH++ 1111111~lllllillll~111I111111111111111111 illllllllllllllll~ 1111111111111111111


Gobiernode Canarias

Semelo Canano de la SaludDIRECCIÓN

ANEXO 7: MODELO DE COMUNICACiÓN DE CESE DE TRATAMIENTO CON BOMBAS DEINFUSiÓN CONTINUA DE INSULINA

IDatos del centro

Servicio de Endocrinologia del Hospital.

Médico responsabie


Nombre y apellidos... . .Fecha de nacimiento: I ./ .Tarjeta sanitaria número .

IDatos administrativos del representante legal del paciente

DiDña. (nombre y dos apellidos) .en calidad de (representante legal, familiar o allegado) ".de DiDña. (nombre y dos apellidos del paciente) .de años de dad, con domicilio en la el de la localidad de , con n°de teléfono , , con DNI nO .

N° total de meses de tratamiento:

Se suspende el tratamiento de forma:[) Temporal[) Definitiva

Causas de suspensión del tratamiento

[) Por decisión del paciente.[) Ausencia de mejoria clinica (diabetes inestable, hipoglucemias).[) No mejorla del control metabólico.[) Incumplimiento de las pautas de seguimiento indicadas por ei equipo sanitario.[) Mala utilización o cuidado del material fungible o de la bomba de infusiÓn continua de

insulina.[) Cambio de domicilio cuando suponga cambio de Servicio de referencia autorizado

[) Fallecimiento

[) Por presencia de reacciones adversas de cualquier naturaleza derivadas direclamente del

uso de la bomba.

[) Otras.

Avda, Juan XXIII, 1735071 ~ L1S llalmas de Gran CanariaTclL 928 11 8826

Pércz de Rozas,38071 - Santa Cmz de TenerifeTelf.: 922475803

En la dirección htlFs:llsede.gobcan_esJsedelverifica~docJindeX.jsp puede ser comprobada la autenticidad de estacopia,. mediante e número de documento electrónico siguiente: 03UK8tPyRqVNb.\lSjhxLPehdUKOKG<::kH++ ~IIII mlllllllllll~U~ 111 ~IIIIIIIIIIIIIII~IIIIIIIIIIII~ 1I11111 ~ 11111111111


Gohi~nlO

de CanariasServicio canario de la SaludDIRECCIÓN

En , a de de 20 .

Firma del paciente

Firma y DNI de la persona que le representa

Representación por:O Voluntad de la persona interesadaCJ Minoría de edada Incapacidad persona interesada

VOBOdel responsable del ServicioHospitalario autorizado

(firma y sello)

VOBOde la Dirección del Hospital(firma y sello)

GRUPO TÉCNICO DE EVALUACiÓN Y CONTROL PARA LA INDICACiÓN DE BOMBAS DEINFUSiÓN CONTINUA DE INSULINA

Avda. Juan XXIII, 1735071 - Las Palmas de Gran CanariaTeJL 928 II 8826

Pérez de Rozas,38071 - Sanla Cruz de TenerifeTelf: 922 47 58 03

En la dirección htlFs:llseoe,gobcan.esJSedetverifica_dOcfInOOx.jsp puede ser comprobada la autenticidad de estacopia, mediante e número de documento electrÓl1ico siguiente: 03UK8tPyRqVNbI'..sjh:~LPehdUKC''''GckH++ Iliilll~llllililllllllllll ~11111~ 11111111111~1111111111111~ I~ 11111i! I1II1111I 1I


Gobiernode Can~Hid;}

Servlclo Canario de la SaludOrRECCIÓrl

ANEXO 8: MODELO DE CERTIFICACiÓN DE QUE EL PACIENTE PARA EL QUE SESOLICITA LA INSTAURACiÓN DE LA BOMBAS DE INFUSiÓN CONTINUA DE INSULINAHA RECIBIDO UN PROGRAMA EDUCATIVO SOBRE EL CUIDADO DE LA DIABETES YREÚNE LOS REQUISITOS ESTABLECIDOS PARA SU INDICACIÓN,· Así COMO LAS·CONDICIONES NECESARIAS PARA, CASO DE SERLE AUTORIZADA LA INSTAURACiÓNDE LA MISMA, RECIBIR Y PONER EN PRÁCTICA EL ADIESTRAMIENTO EN SU MANEJO

D.lDña.

MÉDICO/A DEL SERVICIO DE ENDOCRINOLOGIA DEL HOSPiTAL, .

AUTORIZADO PARA LA INSTAURACiÓN DE BOMBAS DE INFUSiÓN CONTINUA DEINSULINA

CERTIFICA

Que D.lDña.

ha recibido un programa educativo sobre el cuidado de la diabetes y que reúne los requisitosestáblecidos para la indicación de una Bomba de Infusión Continua de Insulina, asi como lascondiciones necesarias para, caso de serie autorizada la misma, recibir el adiestramiento en sumanejo y ponerlo en práctica.

y para que conste y surta los efectos oportunos, firmo la presente certificación.

En , a de de 20 .

Firma del Médico que certifica

V'B' del responsable del Servicio Hospitalarioautorizado

(firma y sello)

V'B' de la Dirección del Hospital(firma y sello)


Avda. Juan X.XllI, 1735071 - Las Palmas de Gran CanariaTeJf.: 928 11 8826

Pérez de Roz.as,38071 - Santa Cruz de TenerifeTelf.: 922 47 58 03

En la direcdón hllps://sede.gobcBrLeslsedelverifica_doclindax.jsp puede ser comprobada la autenticklad de estacopia, mediante el número de documento electrónico siguiente: 03UK8tPyRqVNb!4SjhxLPehdUKOWGckH++ 1111111111111I111111~I ~! 1111~ 111111111~llllllllllllli! IIIII~ 1111111111I11


Gobiernode Canarias

Servlclo Canario de la SaludDIRECCiÓN

ANEXO 9: MODELO DE SOLICITUD DE INSTAURACiÓN DE BOMBA DE INFUSiÓNCONTINUA DE INSULINA

IDatos del Médico solicitante

Nombre y apellido$:

En caso de trabajar en un SeNicio de Endocrinologla de un Centro Sanitario, nombre deiCentro:

En caso de trabajar en consulta no hospitalaria, especificar denominación y dirección del lugarde trabajo:

Teléfono de contacto Correo electrónico

IDatos del Servicio Hospitalario de Endocrinologia autorizado

Nombre del Hospital

Dirección

Médico solicitante

Teiéfono de contacto


Nombre y apellidos

Fecha de necimiento

Dirección

Teiéfono de contacto

Correo electrónico

DNI

Tarjeta Sanitaria

Motivos por los que se solicita la instauración de bombas de infusión continua deinsulina

o Gestación o planificación de gestación, sin lograr buen control con terapia intensiva.o Mal control metabólico (hemoglobina glicosilada > 7,0 'leo) en pacientes con diabetes tipo 1

que tras más de seis meses en tratamiento en régimen de inyecciones múltiples (mlnimotres diarias), requiriendo ajustes frecuentes de la dosis de insulina.

s Inestabilidad glucémica o perfil glucémico caótico (historia de hipoglucemia recurrente,grave, frecuente o inadvertida y/o amplias variaciones en la glucemia prepandrial), a pesarde tratamiento y colaboración del paciente apropiados.

o Dificultades graves de control nocturno con marcado fenómeno del alba o "fenómenodawn" y/o glucemias basales elevadas (superiores a 200 mg/dl).

o Tipo de vida irregular y horarios de ingesta variables y/o difíciles de prever

Avda. Juan XXlll, 1735071- Las Palmas de Gran CanariaTelf.: 928 I1 8826

Pérez de Rozas,38071- Santa Cmz de TenerifeTelf.: 922 47 58 03

o3UK8tPyRqVNbM8j hxLPehdUKOí'JGckH++

111111111 Gobierno

de CanariasServicio Canario de la SaludDIRECCiÓN

o Presencia de complicaciones crónicas precoces y de evolución aceleradao Alergia, Iipodistrofia y/u otras alteraciones cutáneas reiacionadas con la Inyección

subcutánea de insulinao Otras üustificar en ei apartado de observaciones)

I Datos clínicos

o Diabetes tipo 1

I"Factores de riesgo

o Alcohol

o Tabaco

o Dislipemias

o Hipertensión arterial

Año del diagnóstico

IHistoria obstétrica (en caso de indicación por gestación)

o Gestaciones previas Número:

o Complicaciones en la gestación

o Complicaciones fetales

ITiene complicaciones

o No

o Sí. Especificar

o Cardiopatla isquémica

o AVC

o Retinopatla. Especificar.......

o Nefropatla. Especificar. ..

o Neuropatla. Especificar.

o Complicaciones macrovasculares. Especificar..

o Complicaciones isquémicas o infecciosas de miembros Inferiores Especificar

o Otras. Especificar..

Ayda. JUiln XXIII, 1735071 ~ Las Palmas de Gran CanariaTelé: 928 11 8826

Pérez de Rozas,38071 - Santa Cruz de TenerifeTelf.: 922 47 5803


IHa requerido asistencia de urgencia u hospitalización por complicaciones agudas

o No

O Sí

ITiene frecuentemente descompensaciones hiperglucémicas

O No

O Sí

ITiene frecuentemente hipoglucemias gravesO No

O Si o Más de 3 semanales

ITiene un perfil metabólico irregularO No

Gobiernude Can¡¡r¡~;;

O SI

IInsulina. Pauta actual

IAutocontrolO No

O Sí

O Valor de Hemogíobina glicosilada

N° autocontroles diarios

IAutomodiflcaclón dosis de insulina

O No

o SI

IReconocimiento y tratamiento de hipoglucemias

O No

O Sí

IEducación diabetológica

O No

o Si

ILleva otros tratamientos farmacológicos

O No

o Si (hipotensores, hipolipemiantes, antínaginosos, etc).

Específicar

ITipo de bomba a instaurar

Avda. Juan X.XIlI, 1735071- Las PalmM de Gran CanariaTelf.: 928 11 8826

Pérez de Rozas,38071 - Santa CnlZ de TeneriteTelf.: 922475803

!~

I En!a dlrecc:6n hItFs:llSe-da,QObcan.estSedelveriflCa_docrmoox.jSP puede ser comprobada la autenticidad da estaccpia, medit'-nte e número de documsnto electrónico siguiente: 03UK8tPyRqVNbMSjhxLPehdUKOWGckH++ illllllllllllllllllllllllli~III ~ 1111I11 ~111I11111111111111~1I11111~ 111111:111111

03UK8tPyRqVNbHSjhxLPehdUKOWGckH++

Gohiernode (anaríils

Servicio Canano de la SaludDIRECCIÓN

IDuración prevista del tratamiento

o Indefinida

o Limitada

IObservaciones

Tiempo previsto

En .......... , a . .... de... ............ de20..

Firma dei Médico solicitante

En caso de trabajar en un Centro SanitarioV'B' de la Dirección del Centro(firma y sello)

Avda. JuanXXIIJ, 1735071 - Las Palmas de Gran CanariaTelf: 928 11 8826

V'B' del responsable del ServicioHospitalario autorizado(firma y sello)

V'B' de la Dirección del Hospital delServicio autorizado(firma y sello)

Pérez de Rozas,38071 - Santa Cruz de TenerifeTelf.: 922 47 58 03

ServicIo Canario dé la SaludDIRECCiÓN

GohiernodeCanarLq$

ANEXO 10: MODELO DE INFORME DEL GRUPO TÉCNICO DE EVALUACiÓN Y CONTROLPARA LA INDICACiÓN DE BOMBAS DE INFUSiÓN CONTINUA DE INSULINA

Reunido el Grupo Técnico de la Comisión Asesora de Diabetes para la Indicación de Bombasde Infusión Continua de Insulina de la Comunidad Autónoma de Canarias, compuesta por:

DJDña .DJDña .DJDña .DJDña..DJDña .DJDña .

........ Cargo .....'. Cargo.

. Cargo .. ". Cargo ..

. ... '" Cargo'" Cargo.

al objeto de valorar la solicitud de instauración de una bomba de infusión continua de insulina aD./Dña. . . .presentada por el Servicio de Endocrinologia del Hospital... . .Servicio autorizado para la instauración de bombas de infusión continua de insulina

INFORMA

o DESFAVORABLEMENTE la solicitud.

Observaciones

o FAVORABLEMENTE la solicitud en los siguientes términos:

1. ASPECTOS TÉCNICOS

Modelo de bombas de infusión continua de insulina que se indica

Observaciones

2. PERIODO DE TIEMPO QUE SE ESTIMA PERTINENTE:o Embarazoo < 6 meseso 6 mesesO 1 añoO IndefinidaObservaciones

Fdo:

En...

Fdo: Fdo:

...... , a..

Fdo:

.. de...

Fdo:

..... de20 ...

Fdo:

DIRECCiÓN GENERAL DE PROGRAMAS ASISTENCIALES

Avda. Juanx,"{IIJ, 1735071 - L'ls Palmas de Gran CanarlaTelf.: 928 11 8826

Pérez de Rozas,38071 - Santa Cruz de TenerifeTelf.: 922 47 5803

11".'." ,p .

1el!l :

Gohitnno(.;h~ Canarias

Semelo Canarlo de la SaludDIRECCIÓN

ANEXO 11: FORMULARIO DE ACTUALIZACiÓN DE DATOS DE PACIENTES A LOS QUESE LES HA INSTAURADO BOMBAS DE INFUSiÓN CONTINUA DE INSULINA

IDatos del Servicio/Unidad Hospitalario autorizadoNombre del HospitalDirecciónMédico solicitanteTeléfono de contacto Correo electrónico

IDatos administrativos del pacienteNombre y apellidosDirecciónTeléfono de contacto Tarjeta Sanitaria

IIndicaciones iniciales por los que se instauró la bomba de infusión continua de insulinaO Gestación o planificación de gestación, sin lograr buen controi con terapia intensiva.O Mal control metabólico (hemoglobina glicosilada > 7,0 %) en pacientes con diabetes tipo 1

que tras más de seis meses en tratamiento en régimen de inyecciones múltiples (minimotres diarias), requiriendo ajustes frecuentes de la dosis de, insulina.

O Inestabilidad glucémica o perfil glucémico caótico (historia de hipoglucemia recurrente y/oamplias variaciones en la glucemia prepandrial), a pesar de tratamiento y colaboración delpaciente apropiados.

O Hipoglucemias graves frecuentes y/o hipoglucemias inadvertidas.O Dificultades graves de control nocturno con marcado fenómeno del alba o "fenómeno

dawn" con hipoglucemias y/o glucemias basales elevadas (superiores a 200 mg/dl).O Tipo de vida irregular y horarios de ingesta variables y/o difíciles de preverO Presencia de complicaciones crónicas precoces y de evolución aceleradaO Alergia, Iipodistrofia y/u otras alteraciones cutáneas relacionadas con la inyección

subcutánea de insulinao Otras (especificar en ei apartado de observaciones).

Durante el tratamiento con la bomba de infusión continua de insulina en el último año sehan observado algunas de las siguientes complicacionesO Hipoglucemias severas que requirieron la administración de glucagón o glucosao Obstrucción del catéter que ha derivado en una descompensación aguda graveO Absceso en el lugar de inserción dei catéter

Ingresos que han tenido lugar en este periodo y su causa

Complicaciones de nueva aparicióno NoO SI. EspecificarO Hipertensión arterialo Cardiopatía isquémicao AVCo Relinopatía. Especificar.O Nefropatía. Especificar..O Neuropatía. Especificar. , , , .. , .. , ' ..o Complicaciones macrovasculares. Especificar .O Complicaciones isquémicas o infecciosas de miembros inferiores Especificar

O Otras. Especificar,

Avda. Juan XXllI, 1735071 - Las Palmas de Gran CanariaTeJf: 928 11 8826

Pérez de ROZ:'lS,3807\ - Santa Cruz de TenerifeTejf.: 922475803

GobienlOde Ca.nari<ls

Servicio Canario de Il SaludOIRECCIÓN

En caso de instauración de bombas de infusión continua de insulina por gestación o suplanificacióno Partoaténnino TestdeApgar 1'......... 5' ..o Peso del niñoo Macrosomia (peso superior a 4000 gr.)o Parto prematuroo Aborto (pérdida fetal antes de las 22 semanas completas por cualquier causa)o Muerte perinatal (pérdida fetal entre ras 22 semanas completas de embarazo y 4 semanas

postparto)

Observaciones

En ,a de de20 ..

Firma del Médico que certifica

VOS' del responsable del Servicio HospitalarioAutorizado

(finna y sello)

VOS' de la Dirección del Hospital(finna y sello)


AydaJuanXXIII,1735071 -las Palmas de Gran CananaTe1L 928 11 8826

Pérez de Rozas,38071 - Sanla Cruz de TenerifeTelf: 922 47 58 03

En la direcdén htlrs:!fsede.gObcarl.eslsedelverifica_dodindex.jSp puede ser comprobada la autenliddad de estacopia, mediante e número de documento electrónico siguiente: 03UK8tPyRqVNbMSjhxLPehdUKOWGckH++

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