11 facultad de ciencias medicas. 2 prof. dr. fioravanti vicente prof. dr. fioravanti vicente...
TRANSCRIPT
11
11FACULTAD DE CIENCIAS MEDICASFACULTAD DE CIENCIAS MEDICAS
33
Auditoria medica de Auditoria medica de terrenoterreno
44
La Auditoria en Salud La Auditoria en Salud
Tiene como fin primordial, Tiene como fin primordial, garantizar la calidadgarantizar la calidad de la de la atención en salud, para contribuir atención en salud, para contribuir con el con el mejoramiento de las mejoramiento de las condiciones de vida de la condiciones de vida de la poblaciónpoblación y y administrar de una administrar de una forma eficiente y eficazforma eficiente y eficaz, , los los recursos asignados para dicha recursos asignados para dicha atención.atención.
55
La Auditoria Medica La Auditoria Medica es la evaluación sistemática de la Calidades la evaluación sistemática de la Calidad, , de la racionalidad técnico – científica y de la racionalidad técnico – científica y de la racionalización de los recursos de la atención de la racionalización de los recursos de la atención
en salud en salud enfocada principalmente en su proceso y resultado enfocada principalmente en su proceso y resultado con el objetivo fundamental de evaluar y mejorar con el objetivo fundamental de evaluar y mejorar
la calidad de los servicios de salud la calidad de los servicios de salud mediante el análisis de la aplicación del mediante el análisis de la aplicación del
conocimiento profesional en la prestación de los conocimiento profesional en la prestación de los servicios de salud. servicios de salud.
Significa la comparación entre la calidad Significa la comparación entre la calidad observada y la calidad deseada observada y la calidad deseada
de acuerdo con las normas técnico – científicas y de acuerdo con las normas técnico – científicas y administrativas previamente estipuladas para la administrativas previamente estipuladas para la atención en salud.atención en salud.
66
La auditoria medica La auditoria medica realizada por nosotros realizada por nosotros posee 2 componentes posee 2 componentes primordiales:primordiales:
Auditoria medica concurrente o Auditoria medica concurrente o de terrenode terreno
La auditoría de cuentas médicas La auditoría de cuentas médicas (facturaciòn)(facturaciòn)
77
Auditoria medica de Auditoria medica de terreno terreno
realizada In situ realizada In situ se hace para evaluar en forma sistemática, continua se hace para evaluar en forma sistemática, continua
e integral la calidad de la asistencia médica que se e integral la calidad de la asistencia médica que se le ofrece al paciente hospitalizado en las le ofrece al paciente hospitalizado en las Instituciones Prestadoras de Servicios de Salud Instituciones Prestadoras de Servicios de Salud
la cual incluye los procedimientos empleados para la cual incluye los procedimientos empleados para su diagnóstico, tratamiento y rehabilitación, su diagnóstico, tratamiento y rehabilitación,
teniendo en cuenta el uso racional y adecuado de teniendo en cuenta el uso racional y adecuado de los servicios los servicios
y el resultado final obtenido por el paciente en la y el resultado final obtenido por el paciente en la institución con los servicios brindados institución con los servicios brindados
y además, lo que se facture corresponda realmente y además, lo que se facture corresponda realmente a la cobertura correspondiente, según la a la cobertura correspondiente, según la normatividad vigente. normatividad vigente.
88
La auditoría de La auditoría de facturaciònfacturaciòn
es el proceso enfocado a realizar es el proceso enfocado a realizar una evaluación sistemática, una evaluación sistemática, continua e integral de las cuentas continua e integral de las cuentas médicas, desde el punto de vista médicas, desde el punto de vista administrativo, legal, financiero y de administrativo, legal, financiero y de pertinencia médica, según la pertinencia médica, según la normatividad vigente y los normatividad vigente y los parámetros contractuales definidos parámetros contractuales definidos por las partes. por las partes.
99
La Auditoria en SaludLa Auditoria en Salud
Además se incluye en esta actividad la Además se incluye en esta actividad la Auditoria de Estructura y la Auditoria de Estructura y la realización de las Encuestas de realización de las Encuestas de Satisfacción del Usuario y la Satisfacción del Usuario y la Evaluación de la Calidad delEvaluación de la Calidad del diligenciamiento de la historia clínica.diligenciamiento de la historia clínica.
La Auditoria en SaludLa Auditoria en Salud se constituye se constituye en un elemento fundamental para el en un elemento fundamental para el desarrollo de las empresas del sector y desarrollo de las empresas del sector y surge como una necesidad legal surge como una necesidad legal
1010
Entidad Financiadora
SERVICIO
Prestador
1111
CALIDAD DE ATENCION MEDICACALIDAD DE ATENCION MEDICA
SATISFACCION SATISFACCION DELDEL
USUARIOUSUARIOCOSTOSCOSTOS
AUDITORIA
1212
Función Sanitaria de Función Sanitaria de los Gobiernoslos Gobiernos Regulador - asegura la protección Regulador - asegura la protección
básica - la seguridad - los derechos.básica - la seguridad - los derechos. Comprador - decisiones prudentes para Comprador - decisiones prudentes para
seleccionar instituciones/proveedores y seleccionar instituciones/proveedores y servicios.servicios.
Gestor/proveedor - proveer una Gestor/proveedor - proveer una atención efectiva y adecuada.atención efectiva y adecuada.
Representantes del público - Representantes del público - responsabilidad, facilitar la atención.responsabilidad, facilitar la atención.
1313
FINANCIADORES SIN DINERO
PRESTADORES EMPOBRECIDOS
POBLACIÓN INSATISFECHA
SISTEMA DE SALUDSISTEMA DE SALUD
1414
SISTEMA DE SALUDSISTEMA DE SALUD
BAJOS PRESUPUESTOS
ORGANIZACIONES DESFINANCIADAS
BAJA CALIDAD
MALOS RESULTADOS
MALOS INDICADORES
1515
PARADIGMA CLASICOPARADIGMA CLASICO
BASADO EN ESPECIALISTAS
ORIENTADO A LA ENFERMEDAD
MODELO MEDICO HEGEMONICO
ATENCION PRIMARIA DESCALIFICADA
1616
PARADIGMA ACTUALPARADIGMA ACTUAL
BASADO EN UNA SÓLIDA ATENCION PRIMARIA
ORIENTADO A LA SALUD Y A LA PREVENCION
ORGANIZADO EN EQUIPOS DE SALUD
ESTRECHA RELACION CON LA POBLACION
CENTRADO EN EL PACIENTE, SU FAMILIA Y SU COMUNIDAD
1717
RECURSOS FINITOS
NECESIDADES INFINITAS
ADMINISTRAR - GESTIONAR
RESPONDER A LAS NECESIDADES CON LOS RECURSOS DISPONIBLES ADECUAR LOS RECURSOS A LAS NECESIDADES ADECUAR LAS NECESIDADES A LOS RECURSOS
1818
AUMENTO DE LOS COSTOS AUMENTO DE LOS COSTOS EN SALUDEN SALUD
NUEVAS TECNOLOGIAS
PROLONGACION DEL TIEMPO DE VIDA
ENFERMEDADES CRONICAS
NUEVAS ENFERMEDADES
PATOLOGIAS DE LA POBREZA Y DE LAS GRANDES CIUDADES
MEDICINA DEFENSIVA
PRACTICAS INEFICIENTES
1919
EL ESCENARIO DEL MERCADO DE LA EL ESCENARIO DEL MERCADO DE LA SALUDSALUD
La salud es cada vez más costosa por la transición La salud es cada vez más costosa por la transición demográfica, la mayor demanda y un mayor uso demográfica, la mayor demanda y un mayor uso de la tecnologíade la tecnología
Aumenta el costo de la producción de serviciosAumenta el costo de la producción de servicios El Estado aompaña con lentitud el proceso de El Estado aompaña con lentitud el proceso de
ajustes estructuralesajustes estructurales La auditoría debe garantizar calidadLa auditoría debe garantizar calidad El sistema se organiza por redes con nivelesEl sistema se organiza por redes con niveles Crece la importancia de la acreditación y Crece la importancia de la acreditación y
categorizacióncategorización La tecnología tiende a ser ambulatoria y resolutivaLa tecnología tiende a ser ambulatoria y resolutiva Se generaliza la idea y los mecanismos para el uso Se generaliza la idea y los mecanismos para el uso
racional de los recursosracional de los recursos
2020
¿QUIEN HACE LAS COSAS BIEN?
• ¿EL QUE GASTA POCO?
• ¿EL QUE VE MUCHOS PACIENTES?
• ¿EL QUE DERIVA POCO?
• ¿EL QUE SABE MUCHO?
• ¿EL QUE TIENE BUENA RELACION M-P?
• ¿AL QUE SE LE MUEREN POCOS PACIENTES?
2121
HACER LAS
COSAS BIEN
CALIDAD
2222
GERENCIAR
ADMINISTRAR
2323
CONTROLAR
EVALUAR
PLANIFICAR
DIRIGIR
CONOCER
CORREGIR
ADMINISTRARGESTIONAR
2424
AUDITORIAAUDITORIA
Garantizar la calidad de los Garantizar la calidad de los servicios prestadosservicios prestados
2525
Resultado
ProcesoEstructura
Calidad de Atencion
2626
AUDITORIA DE ESTRUCTURAAUDITORIA DE ESTRUCTURA
Guías de reelevamiento de recursos ediliciosGuías de reelevamiento de recursos edilicios Guías de reelevamiento de recursos Guías de reelevamiento de recursos
tecnológicostecnológicos Guías de reelevamiento de recursos Guías de reelevamiento de recursos
humanoshumanos Disposiciones legales de habilitaciónDisposiciones legales de habilitación Ley 17132 Ley 17132 Disposiciones voluntarias Disposiciones voluntarias
2727
Resultado
PROCESOESTRUCTURA
Calidad de Atención
2828
Auditoria de Procesos
•APROPIABILIDAD: hacer lo que corresponde
- lo que la evidencia ofrece - lo que el criterio adecua - lo que el sistema permite o indica - lo que el paciente acepta - lo que las posibilidades permiten - pero siempre con excelencia
2929
RESULTADO
PROCESO
ESTRUCTURA
Calidad de Atención
3030
• VARIABILIDAD: diferencias entre lo que hay
que hacer (gold standard) y los resultados
obtenidos
- por el sistema (financiador)
- por el paciente
- por el médico
3131
ACCIONES / PRESTACIONES
CONVERTIRLAS EN MEDIBLES
REGISTRARLAS
EVALUARLAS
COMPARARLAS
DISEÑAR UN INDICADOR (DARLES UN VALOR)
3232
Auditoria de Auditoria de ResultadosResultados La tendencia actual es el empleo La tendencia actual es el empleo
de indicadores, de los que existen de indicadores, de los que existen por lo menos tres clases:por lo menos tres clases:
a) Tasas de utilización de a) Tasas de utilización de serviciosservicios (se refiere a cantidad (se refiere a cantidad de prestaciones por beneficiario de prestaciones por beneficiario del Sistema, estadísticamente del Sistema, estadísticamente determinadas);determinadas);
3333
Auditoria de Auditoria de ResultadosResultados b) b) Perfil estadístico de Perfil estadístico de
utilización de cada servicio y de utilización de cada servicio y de cada integrantecada integrante del plantel del plantel establecido pro patología tipo;establecido pro patología tipo;
c) c) Indicadores "sui generis"Indicadores "sui generis" tales tales como relaciones entre cantidades de como relaciones entre cantidades de prácticas de diferente complejidad prácticas de diferente complejidad para resolver una misma patología;para resolver una misma patología;
3434
Capacitación continua Capacitación continua e integrale integral
Modelos PrestacionalesModelos Prestacionales Características de la demandaCaracterísticas de la demanda Características de la Población cubiertaCaracterísticas de la Población cubierta Aspectos legalesAspectos legales Evaluación de tecnología apropiadaEvaluación de tecnología apropiada VariabilidadVariabilidad IndicadoresIndicadores Modalidades ContractualesModalidades Contractuales
3535
IMPORTANCIA DEL SECTOR IMPORTANCIA DEL SECTOR DIAGNOSTICO y TRATAMIENTODIAGNOSTICO y TRATAMIENTO
Incidencia en el contexto de la atención de la saludIncidencia en el contexto de la atención de la salud Implicancia en el desarrollo de la atención médicaImplicancia en el desarrollo de la atención médica Impacto en la reconversión del gasto total Impacto en la reconversión del gasto total Rol gravitante en la atención médica primariaRol gravitante en la atención médica primaria Implicancia de los avances científicos y Implicancia de los avances científicos y
tecnológicostecnológicos Rol dentro del equipo de saludRol dentro del equipo de salud Participación en protocolos y guías clínicasParticipación en protocolos y guías clínicas Nuevas herramientas para una adecuada gestiónNuevas herramientas para una adecuada gestión Optimización del gastoOptimización del gasto Impacto y uso racional de la nueva tecnologíaImpacto y uso racional de la nueva tecnología
3636
IMPORTANCIA DEL SECTOR IMPORTANCIA DEL SECTOR DIAGNOSTICO y TRATAMIENTODIAGNOSTICO y TRATAMIENTO
Participación significativa (9%) en la Participación significativa (9%) en la distribución del gasto global de la salud (1998)distribución del gasto global de la salud (1998)
La incorporación de tecnología de última La incorporación de tecnología de última generación no es necesariamente generación no es necesariamente correspondida por el sistemacorrespondida por el sistema
Esta tecnología, correctamente utilizada, Esta tecnología, correctamente utilizada, optimiza las acciones a través de una precoz y optimiza las acciones a través de una precoz y eficaz terapéutica, mejor calidad de vida y eficaz terapéutica, mejor calidad de vida y disminución de costos globalesdisminución de costos globales
Afecta un número importante de agentes, 11.7 Afecta un número importante de agentes, 11.7 % sobre 179.000 en el sector privado (1998)% sobre 179.000 en el sector privado (1998)
3737
PROBLEMAS DEL SECTOR DE DIAGNOSTICO PROBLEMAS DEL SECTOR DE DIAGNOSTICO Y TRATAMIENTOY TRATAMIENTO
Morosidad del sistemaMorosidad del sistema Ley de emergencia sanitariaLey de emergencia sanitaria Interrupciones en la cadena de pagoInterrupciones en la cadena de pago Inequidades fiscalesInequidades fiscales Imposibilidad de trasladar costos al valor de la Imposibilidad de trasladar costos al valor de la
prácticapráctica Deterioro del valor de la práctica por la Deterioro del valor de la práctica por la
devaluacióndevaluación Problema del IVA, que termina siendo un costo Problema del IVA, que termina siendo un costo
directodirecto Tecnológicamente dependientes de proveedores Tecnológicamente dependientes de proveedores
externosexternos Desfinanciamiento del sectorDesfinanciamiento del sector
3838
LOS SERVICIOS DE LOS SERVICIOS DE DIAGNOSTICO EN EL SIGLO XXIDIAGNOSTICO EN EL SIGLO XXI
INTERRELACION DE LOS FACULTATIVOS CON EL INTERRELACION DE LOS FACULTATIVOS CON EL CLINICOCLINICO
Participar activamente como consultor en el Participar activamente como consultor en el proceso asistencialproceso asistencial
Participar en la elaboración de los algoritmos Participar en la elaboración de los algoritmos diagnósticosdiagnósticos
Producir informes escritos con interpretación Producir informes escritos con interpretación diagnósticadiagnóstica
Publicar boletines informativos sobre temas Publicar boletines informativos sobre temas concretosconcretos
3939
LOS SERVICIOS DE LOS SERVICIOS DE DIAGNOSTICO EN EL SIGLO XXIDIAGNOSTICO EN EL SIGLO XXI
GESTION DE LA DEMANDAGESTION DE LA DEMANDA Controlar la demanda (los Servicios no son Controlar la demanda (los Servicios no son
fábrica de resultados) y añadir nuevas fábrica de resultados) y añadir nuevas prestaciones basadas en algoritmos prestaciones basadas en algoritmos informatizados, para un mejor y más rápido informatizados, para un mejor y más rápido diagnósticodiagnóstico
Rechazar demanda repetitiva o redundante Rechazar demanda repetitiva o redundante mediante programas informatizadosmediante programas informatizados
Controlar la calidad haciendo referencia a Controlar la calidad haciendo referencia a resultados previosresultados previos
Permitir, vía red informática, que los Permitir, vía red informática, que los especialistas accedan a los datos clínicos, útiles especialistas accedan a los datos clínicos, útiles para la interpretación de resultados confusospara la interpretación de resultados confusos
4040
INDICADORES DE UTILIZACIONINDICADORES DE UTILIZACION
LABORATORIO AMBULATORIOLABORATORIO AMBULATORIO 0.7 a 2.8 por afiliado / año (O.S.)0.7 a 2.8 por afiliado / año (O.S.) 0.84, 0.97, 1.63 por consulta / año 0.84, 0.97, 1.63 por consulta / año RADIOLOGIA AMBULATORIARADIOLOGIA AMBULATORIA 0.15 – 0.6 por afiliado / año (O.S.)0.15 – 0.6 por afiliado / año (O.S.)ECOGRAFIA AMBULATORIAECOGRAFIA AMBULATORIA 0.027 – 0.11 por afiliado / año (O.S.)0.027 – 0.11 por afiliado / año (O.S.) 0.037, 0.050, 0.074 por consulta / año0.037, 0.050, 0.074 por consulta / añoTOMOGRAFIATOMOGRAFIA 0.004 – 0.016 por afiliado / año (O.S.)0.004 – 0.016 por afiliado / año (O.S.) 0.026 por afiliado / año (O.S. PcIal.)0.026 por afiliado / año (O.S. PcIal.) 0.034 por afiliado / año (Hospital Clinic)0.034 por afiliado / año (Hospital Clinic)
4141
COSTOS Y UTILIZACIONCOSTOS Y UTILIZACION El 20 % de todas las pruebas que se indican son El 20 % de todas las pruebas que se indican son
innecesariasinnecesarias Los tests adecuados pueden ser sobre o Los tests adecuados pueden ser sobre o
subutilizadossubutilizados En las áreas críticas las prácticas se reiteran el En las áreas críticas las prácticas se reiteran el
doble de lo indicadodoble de lo indicado Sobreutilización de estudios “tradicionales” en la Sobreutilización de estudios “tradicionales” en la
atención médica primariaatención médica primaria Técnicas de diagnóstico por imagen: 3 – 5 % de Técnicas de diagnóstico por imagen: 3 – 5 % de
los costos sanitarios totaleslos costos sanitarios totales Diagnóstico por imagen: insumos importados Diagnóstico por imagen: insumos importados
representan el 55% del costo de la prestación (sin representan el 55% del costo de la prestación (sin incluir repuestos ni amortización)incluir repuestos ni amortización)
Inutilidad de la “batería” de estudiosInutilidad de la “batería” de estudios
4242
EVALUACION DE TECNOLOGIAS EVALUACION DE TECNOLOGIAS SANITARIASSANITARIAS
Elegir el tipo de análisis económico más adecuado:Elegir el tipo de análisis económico más adecuado: COSTOS: siempre se miden en unidades monetariasCOSTOS: siempre se miden en unidades monetarias EFECTOS: la forma distinta de medirlos determina el tipo EFECTOS: la forma distinta de medirlos determina el tipo
de análisisde análisisLos tipos de análisis son:Los tipos de análisis son: COSTO – BENEFICIO (ambos en unidades monetarias). COSTO – BENEFICIO (ambos en unidades monetarias).
Evalúa si un tratamiento es conveniente con la alternativa Evalúa si un tratamiento es conveniente con la alternativa de no intervención; pueden compararse varios de no intervención; pueden compararse varios tratamientos. Es difícil traducir unidades de salud en tratamientos. Es difícil traducir unidades de salud en unidades monetarias.unidades monetarias.
COSTO – EFECTIVIDAD (se mide en unidades clínicas). Se COSTO – EFECTIVIDAD (se mide en unidades clínicas). Se usa en el 70% de los casos. Permite comparar distintas usa en el 70% de los casos. Permite comparar distintas intervenciones o procedimientos, en términos de una intervenciones o procedimientos, en términos de una unidad natural de medida (ej. vidas ahorradas). Sólo unidad natural de medida (ej. vidas ahorradas). Sólo permite comparar opciones similares y las mismas permite comparar opciones similares y las mismas unidades.unidades.
4343
Técnica de evaluación económica en salud más empleada.
Se basa en la medición de resultados en unidades naturales.
Compara el costo por unidad de resultado entre dos ó más programas o intervenciones.
Ej. La detección temprana de cáncer cervicouterino por PAP salva 3,7 años de vida por cada 100 exámenes y representa un costo de 2.874 U$A por año de vida salvada.
(Mandelblatt – Fahs . 1988. EE.UU.)
Análisis de Costo - Efectividad
4444
Análisis de Costo - Análisis de Costo - EfectividadEfectividad
Un Estudio Controlado de Cáncer de Colon de Un Estudio Controlado de Cáncer de Colon de Minessota (Año 2000), evaluando el valor de la Minessota (Año 2000), evaluando el valor de la detección de sangre en deposicionesdetección de sangre en deposiciones, documenta , documenta una disminución de la mortalidad en 33% en una disminución de la mortalidad en 33% en relación al grupo control en los pacientes en los relación al grupo control en los pacientes en los cuales se había hecho el estudio en forma anual. cuales se había hecho el estudio en forma anual. JAMA 2003;289:1288-1296;1297-1302JAMA 2003;289:1288-1296;1297-1302
3,2 millones de muertes pueden atribuirse cada año 3,2 millones de muertes pueden atribuirse cada año a la diabetes , situación que puede prevenirse a la diabetes , situación que puede prevenirse mediante un screening de glucosa sanguínea.mediante un screening de glucosa sanguínea.
Organización Mundial de la Salud (OMS) Organización Mundial de la Salud (OMS) 05/05/200405/05/2004
4545
COSTOS DEL LABORATORIO EN EL COSTOS DEL LABORATORIO EN EL CONTEXTO DE LA ENFERMEDADCONTEXTO DE LA ENFERMEDAD
CONCLUSIONESCONCLUSIONES
Hay considerable variedad en la utilización del Hay considerable variedad en la utilización del laboratoriolaboratorio
Los costos directos del laboratorio son una parte Los costos directos del laboratorio son una parte reducida del costo total del pacientereducida del costo total del paciente
Son muy importantes las guías de cuidados clínicos Son muy importantes las guías de cuidados clínicos para optimizar la utilización de los recursospara optimizar la utilización de los recursos
Interesa repetir periódicamente estas evaluaciones Interesa repetir periódicamente estas evaluaciones para observar como influyen el cuidado gerenciado y para observar como influyen el cuidado gerenciado y la gestión clínicala gestión clínica
4646
LA PRESTACION MAS LA PRESTACION MAS ADECUADAADECUADA
La más SENSIBLELa más SENSIBLE
La más ESPECÍFICALa más ESPECÍFICA
La de MENOR RIESGOLa de MENOR RIESGO
La de MENOR COSTOLa de MENOR COSTO
La que ofrece MEJOR INFORMACIÓNLa que ofrece MEJOR INFORMACIÓN
La que ofrece MEJOR RESULTADOLa que ofrece MEJOR RESULTADO
4747
AUDITORIAAUDITORIA
Garantizar la calidad de los Garantizar la calidad de los servicios prestadosservicios prestados con costos con costos
acotadosacotados
4848
Incremento de la cobertura con recursos Incremento de la cobertura con recursos limitados y los costos elevados de la limitados y los costos elevados de la atención hace necesaria la búsqueda de atención hace necesaria la búsqueda de herramientas de gestión que permitan la herramientas de gestión que permitan la satisfacción del usuario, adecuando el satisfacción del usuario, adecuando el modelo donde la calidad de la prestación modelo donde la calidad de la prestación se mide mediante la diferencia que hay se mide mediante la diferencia que hay entre las expectativas del paciente (o el entre las expectativas del paciente (o el servicio esperado) y el servicio recibidoservicio esperado) y el servicio recibido
4949
La Auditoria médica lejos de ser La Auditoria médica lejos de ser un instrumento punitivo debe un instrumento punitivo debe tener características de tener características de instrumento educativo, instrumento educativo, correctivo, continuo y de correctivo, continuo y de optimización médica.optimización médica.
5050
5050
5151
5151
PausaPausa
GRACIAS POR VUESTRA ATENCIONGRACIAS POR VUESTRA ATENCION