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Rev. Méd. Hosp. Nal. Niños Costa Rica 18 (2): 241-247,1983.
Sangrado digestivo en niños
Dra. Seidy Robles*, Dr. Orlando Urroz* y Dr. Carlos Arrea*
Introducción
La hemorragia gastrointestinal se ha dividido clásicamente en dos grandes grupos: el sangrado digestivo alto, en el que la manifestación principal es la hematemesisy cuya condición patológica se localiza proximal al ligamento de Treitz y el sangrado digestivo bajo, que se manifiesta por melena o rectorragia (hematoquexia), entanto que la condición patológica se localiza en colon distal, recto yana. La melena es señal de lesión en zonas más proximales del tracto gastrointestinal, incluso porsangre deglutida (2,6). El médico que se enfrenta a un paciente con sangrado gastrointestinal, tiene ante sí un caso difícil tanto en 10 que se refiere al diagnósticocomo a su manejo clínico o quirúrgico (2).
Para orientarse en cuanto al diagnóstico, el pediatra debe tener presente nosólo las numerosas causas de sangrado gastrointestinal, sino la edad del niño.
Hasta los años 70 el diagnóstico de sangrado digestivo en niños, se basaba casiexclusivamente en la única técnica disponible, la serie gastroduodenal y el sitio desangrado se lograba identificar sólo en un tercio o en la mitad de los casos (1).
Los propósitos de este estudio son: analizar las causas del sangrado digestivoen niños fallecidos con este dignóstico, poner de manifiesto la dificultad que tenemos en nuestro medio para deterITÚnar el sitio del sangrado y dejar la inquietudsobre la necesidad de disponer de nuevas técnicas de diagnóstico.
Material y Métodos
Se revisaron 89 expedientes de niños fallecidos en el Hospital Nacional de Niños "Dr. Carlos Sáenz Herrera", en el período comprendido entre enero de 1978 ydiciembre de 1982, en cuyo diagnóstico de muerte se anotó la presencia de un sangrado gastrointestinal.
Exc1uídos los que tuvieron como causa E.N.A. y C.I.D., quedaron 68 casosque son los que analizaremos. De este grupo, en 29 pacientes se comprobó el sitiode sangrado durante la cirugía o en la autopsia. Se analizaron edad, sexo, causas ycaracterísticas del sangrado, hallazgos clínicos y coexistencia de otra enfermedad.
* Hospital Nacional de Niños "Dr. Carlos· Sáenz Herrera". CCSS. San José, Costa Rica.
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Resultados
Edad y sexo:
Fueron 39 hombres (57%) Y 29 mujeres 43% ; 15 pacientes tenían entre Oy
30 días de edad (período neonatal), 15 de 1 a 12 meses y 38 eran mayores de 1año. Cuadro 1.
Cuadro 1
Distribución por sexo en grupos de edad
Sexo
MasculinoFemenino
Total:
0-30 días
105
15
l-12meses
87
15
> 1 año
2117
38
Total
3929
68
%
5743
100
Signos y síntomas:
En los tres grupos de edad, 28 pacientes presentaron hematemesis y melena, 25sólo hematemesis, 9 melena, 4 rectorragia y melena, y en 2 casos no se especificaronlas características del sangrado.
En el período neonatal, la distensión abdominal, palidez, angustia e hipotensión fueron los signos y síntomas más llamativos. En el grupo con edades comprendidas entre 1 y 12 meses, la distensión abdominal, la taquicardia y la hipotensiónocuparon los primeros lugares y en los mayores de 1 año, palidez, taquicardia, angustia, hipotensión, fiebre y distensión abdominal, fueron los signos y síntomaspredominantes. Cuadro 2.
Procedimientos diagnósticos:
El sitio de sangrado se determinó en 29 pacientes. En 21 casos por medio dela cirugía y en 8 en la autopsia. En la mayoría de los pacientes se hizo radiografíasimple de abdomen. Unicamente en dos casos, entre los niños de Oa 1 año de edad,se efectuó un esofagograma y un colon por enema, que no llevaron al diagnóstico.En los mayores de 1 año de edad se utilizó más la radiología convencional con esofagogramas, principalmente en los casos de várices esofágicas; también se recurrió ala esplenoportografía. No se efectuaron endoscopías y en muchos de los pacientes,por estar severamente enfermos, no fue posible realizar ningún procedimiento diagnóstico.
Robles Seidy et al.; SANGRADO DIGESTIVO
Cuadro 2
Hallazgos clínicos por grupo de edad
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Signos y síntomas 0-30 días 1-12 meses > 1 añoNo. No. No.
Palidez 11 13 33
Taquicardia 6 9 21
Angustia 9 6 20
Hipotensión 9 7 17
Distensión abdominal 12 11 11Fiebre 6 13
Hepatoesplenomegalia 3 8
Aspecto séptico 8 5 3Bradicardia 2 1 1
Taquipnea l 2 4Ictericia 1 1 14Hipotermia 3 5 3
Ascitis 4Corea 1 3Sudoración 1 1 2Apneas l
Escleredema 1
Etiología:
En 64 de los 68 pacientes analizados, se anotó una causa de sangrado digestivo.
En el período neonatal encontramos sangrado fundamentalmente por alteración delas pruebas de coagulación (trombocitopenia), vólvulos intestinales y otras causas
de prevalencia no significativa, Cuadro 3.
En el grupo de 1 a 12 meses de edad, las úlceras gástricas agudas, la perforación duodenal por áscaris y la esofagitis isquémica se mencionan como causas desangrado, pero fue más común como secundario a enfermedades sisteméticas,
Cuadro 4.
En los mayores de 1 año, predominan las várices esofágicas y las úlceras pépticas, así como el sangrado secundario a enfermedades sistemáticas, Cuadro 5.
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Cuadro 3
Causas de sangrado en el grupo de O a 30 días de edad
Causa No. de casos %
Inexplicada 1 6,6Ulceras gástricas agudas 1 6,6Vólvulos intestinal 3 20,0Perforación con atresia ileal 1 6,6'Gastrosquisis 1 6,6Sangrado por alteración de pruebasde coagulación (Trombocitopenia) 8 53,3
Total: 15 100
Cuadro 4
Causas de sangrado en el grupo de 1 a 12 meses de edad
Causa No. casos %
Inexplicada 1 6,6Ulceras gástricas agudas 2 13,3Gastritis erosiva 1 6,6Esofagitis isquémica sangrante 2 13,3Perforación duodenal por áscaris 2 13,3Secundarias a enfermedades sistémicas: 7 46,6- Histoplasmosis 2- Septicemia 4- Uso de esteroides 1
Total: 15 100
Robles Seídy et al.: SANGRADO DIGESTIVO
Cuadro 5
Causas de sangrado en el grupo de mayores de 1 año de edad
Causa No. de casos %
Inexplicada 2 5,3Ulceras gástricas agudas 8 21,0Várices esofágicas 10 26,3Perforación intestinal por áscaris 1 2,1Invaginación intestinal 1 2,1Poliposis familiar múltiple 1 2,1Colitis ulcerativa amibiana 1 2,1Colitis ulcerativa por Shigella 1 2,1Secundaria a enfermedades sistémicas: 13 34,2- Histoplasmosis 1- Uso de esteroides 1- Septicemia 2
Total: 38 100
Discusión
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Cuando la serie gastroduodenal era la única técnica disponible para el diagnóstico del sangrado digestivo alto, el sitio del sangrado sólo se lograba identificar enun tercio o en la mitad de los casos y las várices esofágicas eran la causa que más facilmente se reconocía (I,3). Con las técnicas adicionales de angiografía y endoscopía debe mejorar la capacidad diagnóstica. Según nuestra revisión se identificó envida el sitio de sangrado en 21 de los 68 pacientes; fUeron los casos de várices esofágicas, en los cuales se utilizó la S.G.D. y la esplenoportografía. En un caso (el colon con doble contraste) se diagnosticó poliposis familiar. En 8 pacientes el sitio desangrado se determinó en la autopsia.
Los autores mencionan lo difícil que es establecer la causa del sangrado en elperíodo neonatal, por medio de estudios contrastados y que con el uso de la endoscopia alta y baja y de la aneriografía, tiene que mejorar la posibilidad de diagnóstico en este grupo de edad (2). En nuestro estudio se encontró como causa de sangrado en niños de Oa 30 días, la trombocitopenia, vólvulos, úlceras agudas, perforación ileal y gastrosquisis; en grupo de 1 a 12 meses de edad, sangrado secundario aenfermedades sistémicas, ulceras gástricas agudas, esofagitis isquémica, gastritiserosiva y secundarias a perforación duodenal por parásitos. En niños fallecidosmayores de un año de edad, las tres causas principales fueron: várices esofágicas,úlceras duodenales y gástricas y sangradO' secundario a hepatitis fulminante.
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Una causa común de hematemesis masiva, es el sangrado por vanees eso·fágicas. El tratamiento de la hipertensión portal es difícil, por 10 que se requiere unestudio cuidadoso de los enfermos, para elegir el tratamiento ideal. En algunos deestos pacientes la esplenoportografía no es suficiente para conocer bien el sistemaporta, por lo que la venografía mesentérica es el complemento necesario (l).
La endoscopía es el método más seguro para identificar el sitio de sangrado(2, 7); se recomienda realizarla cuando el paciente esté estabilizado y en las prime·ras 24 horas de ingreso al hospital o del inicio de la hemorragia (3).
La angiografía se debe usar cuando el sangrado es masivo y la endoscopia y laradiología convencional han fallado para identificar el sitio de sangrado. 1;:1 cirujanopediatra ante un paciente con sangrado gastrointestinal, enfrenta uno de los proble·mas más difíciles. En términos generales se acepta que en niños, un sangrado gas·trointestinal primario que requiere transfusión de sangre de más de 85ml/kg y aunno cede, debe someterse a cirugía para detener la hemorragia (3, 4). Se debe sermás cuidadoso si existe una enfermedad de fondo y el sangrado es secundario aésta. Para operar tienen que valorarse los riesgos y los beneficios que podrían obte·nerse (5,7).
La mortalidad de los pacientes está asociada a coexistencia de otra enfermedad,trastornos en la coagulación, falla al identificar el sitio de sangrado, niveles de he·moglobina menores de 7g/dl y la cantidad de sangre transfundida (3).
En esta revisión queremos hacer énfasis en el uso de la endoscopía en los pa·cientes pediátricos, para que el cirujano pueda actuar agresivamente ante un sangra·do digestivo, mejorar el acierto en el diagnóstico y bajar la mortalidad.
Resumen
Se revisan los expedientes de 89 niños que fallecieron con diagnóstico de san·grado digestivo con el propósito de establecer las causas, poner de manifieto la difi·cultad en nuestro medio para determinar el sitio del sangrado y llamar la atenciónsobre la necesidad de disponer de nuevas técnicas de diagnóstico.
Se discute la utilidad de la serie gastroduodenalla angiografía, la esplenoporto'grafía, la venografía mesentérica y la endoscopía como métodos diagnósticos paraestablecer el sitio de sangrado.
Se hace referencia a que en el período neonatal, cuando más se dificulta elestablecimiento de la causa de sangrado, la posibilidad diagnóstica mejora con eluso de la endoscopía alta y baja y de la arteriografía.
Se recomienda la endoscopía como el método más seguro para identificar elsitio de sangrado, haciéndola cuando el paciente esté estabilizado, en las primeras24 horas de permanencia en el hospital o del inicio de la hemorragia.
La angiografía se recomienda cuando el sangrado es masivo y han fallado laendoscopía y la radiología convencional.
Se hace referencia a los casos con sangrado que deben someterse a acto quirrúrgico y la valoración de los riesgos y beneficios de dicha intervención.
Robles Seidy et al.: SANGRADO DIGESTIVO
Bibliografía
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7. Spenccr R.: Gastrointestinal hemorrhage in infancy childhood: 476 cases.Surgery 55: 718, 1964.