10.- la mama

UNIDAD DIDCTICA 10. LA MAMA

Citologa Ginecolgica Pgina 1

La glndula mamaria es de origen ectodrmico y constituye la caracterstica

fundamental de los mamferos, quienes alimentan a sus cras con el producto de su

secrecin, la leche. En casi todos los mamferos la vida del recin nacido depende de la

capacidad de su madre para amamantarlo, por lo tanto, una lactancia adecuada es

esencial para completar el proceso de la reproduccin y la supervivencia de la especie.

Por norma general, la leche de una especie no permite asegurar la supervivencia de las

cras de otra especie.

En la mujer, la glndula mamaria se encuentra en la estructura anatmica

denominada mama. La histologa de la glndula mamaria es prcticamente la misma en

todas las especies: un parnquima glandular, compuesto de alveolos y ductos, y un

estroma de soporte. Cada clula alveolar se comporta como una unidad de secrecin,

produciendo leche completa, sintetizando y transportando desde el plasma sanguneo las

protenas, grasas, hidratos de carbono, sales minerales, anticuerpos y el agua, que son

los principales constituyentes de la leche. El proceso de sntesis y de secrecin es

similar en todas las especies de mamfero, pero la composicin qumica de la leche y la

disposicin anatmica del sistema de almacenamiento de la leche en la glndula

mamaria varan entre ellas.

ANATOMA, FISIOLOGA E HISTOLOGA DE LA MAMA

Las glndulas mamarias estn presentes en ambos sexos. En el hombre se

mantienen rudimentarias toda la vida; en cambio, en la mujer, estn poco desarrolladas

hasta antes de la pubertad, cuando empieza el proceso de maduracin. El mximo

desarrollo de estas glndulas se produce durante el embarazo y, especialmente, en el

periodo posterior al parto, durante la lactancia.



Las mamas estn situadas en la parte anterior del trax y pueden extenderse en

medida variable por su cara lateral. Su forma vara segn caractersticas personales,

gentica y en la misma mujer de acuerdo a la edad y paridad. La mayor parte de la masa

de la mama est constituida por tejido glandular y adiposo; durante el embarazo y la

lactancia el tamao de la mama aumenta debido al crecimiento del tejido glandular.

La base de la glndula mamaria se extiende, en la mayora de los casos, desde la

segunda hasta la sexta costilla, desde el borde externo del esternn hasta la lnea axilar

media. El rea superexterna de cada glndula se extiende hacia la axila y se denomina

prolongacin axilar. La cara profunda de la mama es ligeramente cncava y se

encuentra en relacin con el msculo pectoral mayor, el serrato anterior y la parte

superior del oblicuo externo del abdomen. La mama est separada de estos msculos

por la aponeurosis profunda; entre ambas hay un tejido laxo denominado espacio

retromamario, que permite que la mama tenga cierta movilidad sobre la aponeurosis

profunda que cubre el plano muscular.

La cara superficial de la mama est cubierta por piel. Aproximadamente en el

centro de esta cara se encuentra el pezn, que est en relacin al cuarto espacio

intercostal en la nulpara. La base del pezn est rodeada por una zona de piel

hiperpigmentada, de 2.5 cm, denominada areola. El pezn contiene numerosas fibras

musculares, en su mayora de tipo circular, que se contraen al estimularlo

mecnicamente originando la ereccin del pezn. La areola posee numerosas glndulas

sebceas, entre las cuales se encuentran algunas que durante el embarazo y la lactancia

determinan levantamiento de la piel de la areola, denominadas glndulas de

Montgomery. Estas contienen estructuras histolgicas similares a la parte glandular de

la mama y producen una secrecin grasa que lubrica el pezn y la areola. Bajo la areola

se ubican las dilataciones de los conductos galactforos llamadas senos lactferos, que el

beb debe exprimir al mamar para obtener la leche que acumulan.



La glndula mamaria est formada por tres tipos de tejido: glandular de tipo

tbulo-alveolar, conjuntivo para conectar los lbulos y adiposo ocupando los espacios

interlobulares. El tejido celular subcutneo rodea la glndula sin que exista una cpsula

claramente definida; desde este se dirigen hacia el interior numerosos tabiques de tejido

conectivo que constituyen los ligamentos suspensorios de la mama o ligamentos de

Cooper.

Un conjunto de quince a veinte lbulos mamarios conforman la glndula

mamaria, cada uno con su aparato excretor, que se abre en el pezn por medio de un

conducto lactfero. Los lbulos mamarios estn constituidos por numerosos lobulillos

que se encuentran unidos entre s por tejido conectivo, vasos sanguneos y por su

sistema excretor, los conductos lactferos.

Los lobulillos estn formados por diez a cien acinos, cada cual con su conducto

excretor denominado conducto terminal. Los acinos estn estructurados por un conjunto

de clulas secretoras que producen la secrecin lctea y conforman una cavidad a la cual

vierten esta secrecin, estn rodeadas por clulas mioepiteliales y capilares sanguneos

de singular importancia en el proceso de secrecin y eyeccin de la leche.



El sistema de conductos lactferos que vaca la glndula mamaria es el siguiente:

el acino se vaca a travs de un conducto terminal, el cual converge con sus congneres

para formar el conducto lobulillar, que recoge la secrecin lctea de todos los acinos de

un lobulillo. Los conductos lobulillares se renen para formar el conducto

interlobulillar, que al unirse con otros conductos de este tipo, forma el conducto lobular

o segmentario, de mayor calibre que los anteriores, que se dirige al pezn y antes de

llegar a l, bajo la areola mamaria, se dilata formando el seno lactfero, que se angosta

nuevamente al desembocar en el pezn.

Los conductos estn revestidos por epitelio cbico o cilndrico. Por fuera de este

epitelio, entre l y la membrana basal, exista una capa de clulas mioepiteliales muy

ramificadas, que envuelven a los conductos y acinos. En los conductos de mayor

tamao el epitelio consta de dos o ms capas de clulas que cerca del orificio externo

del pezn se transforman en epitelio plano estratificado.

La estructura de la glndula mamaria vara con la edad y es influenciada por el

embarazo y la lactancia. Antes de la pubertad, la mama posee unos pocos conductos

rudimentarios cubiertos en su interior por epitelio plano y envuelto por tejido conectivo.

Despus de la pubertad, debido a la influencia de las hormonas ovricas, especialmente

los estrgenos, los conductos se comienzan a ramificar y en sus extremos se forman

pequeas masas slidas, esfricas, de clulas polidricas, que constituirn los alveolos.

Durante el estado de reposo, el epitelio glandular est separado del estroma

vascularizado vecino por una fina capa de fibroblastos, a travs de los cuales no

penetran vasos. Esta unin epitelio-estromal, posiblemente, ejerce un control sobre el

paso de sustancias a las clulas secretoras. Los alveolos activos solo aparecen durante el

embarazo, periodo en el cual los conductos se ramifican y en su parte terminal se forma

un lumen que aumenta de tamao a medida que se va cargando de secrecin.

Simultneamente aumenta la cantidad de tejido adiposo y la irrigacin de la

mama. En las ltimas semanas del embarazo la secrecin adquiere caractersticas

especiales y se denomina calostro. Algunos das despus del parto aparece la verdadera



secrecin lctea, que distiende los alveolos que en ese momento estn tapizados por un

epitelio cilndrico simple. A medida que aumenta la cantidad de secrecin, las clulas se

aplanan, desapareciendo los espacios intercelulares o desmosomas.

Despus de la menopausia la glndula mamaria se atrofia, y los elementos

celulares de alveolos y conductos degeneran, disminuyendo en nmero.

CITOLOGA DE LAS SECRECIONES POR EL PEZN

Una secrecin espontnea por el pezn no relacionada con la lactancia siempre

es un hallazgo anormal. Puede ser el resultado de una lesin de la mama (tal como un

papiloma o carcinoma) o producto de una anormalidad hormonal (como un adenoma

secretor de prolactina). El examen citolgico de una secrecin del pezn usualmente es

de gran ayuda cuando no hay una masa palpable o una anormalidad mamogrfica

definida; por otro lado, se puede realizar una aspiracin con aguja fina o una biopsia

escisional. La sensibilidad para detectar una lesin maligna en una citologa de

secrecin por el pezn tiene un rango entre 40-60%; adems, no puede ser utilizada

como mtodo de screening para el cncer de mama debido a que las secreciones slo se

presentan en muy escasas mujeres asintomticas.

La muestra se toma haciendo un masaje suave de la mama en direccin al pezn

y recogiendo las gotas de secrecin en un portaobjetos. Usualmente no hay necesidad de

extender la secrecin, a menos que sea abundante. Las lminas se fijan con solucin de

spray o por inmersin en alcohol etlico al 95, colorendose con Romanowsky (azul de

metileno y eosina).

o EVALUACIN DE SECRECIONES POR EL PEZN

Una secrecin por el pezn puede ser unilateral o bilateral; las unilaterales

tienden a ser malignas. La secrecin puede tener un aspecto lechoso, seroso, purulento o

hemorrgico. Las lesiones cancergenas se asocian generalmente a estas ltimas.

Caractersticas citolgicas diagnsticas de secreciones benignas

Escasa celularidad por norma general.

Clulas ductales.

Clulas espumosas.

Clulas inflamatorias.

Eritrocitos.

Las clulas ductales benignas se moldean unas con otras y se disponen en

grupos cohesivos que pueden ser pequeos y esfricos o grandes y ramificados; clulas

ductales aisladas son poco comunes. Las clulas son usualmente pequeas y con escaso

citoplasma, aunque a veces pueden ser grandes con abundante citoplasma.

Las clulas espumosas son histiocitos con abundante citoplasma vacuolado y

ncleo redondo u oval. Cuando la secrecin tiene varios grupos de clulas ductales

benignas, especialmente en grandes grupos con ramificacin, los diagnsticos pueden

ser un papiloma intraductal o una hiperplasia intraductal florida. Estas lesiones slo

pueden diferenciarse histolgicamente.



Caractersticas citolgicas diagnsticas de secreciones malignas

Grupos o clulas ductales sueltas aumentadas de tamao.

Pleomorfismo nuclear.

Ncleos desnudos.

Nuclolos.

Clulas inflamatorias.

Eritrocitos.

Ditesis tumoral.

PAAF DE MAMA

o CRITERIOS

La puncin-aspiracin con aguja fina (PAAF) de mama es un medio diagnstico

de gran inters dadas la elevada frecuencia de patologa mamaria y la importante tasa de

malignidad que esta conlleva, junto a la consideracin de mtodo sencillo, barato y

seguro para reconocer dicha patologa.

Los criterios que se tienen en cuenta para realizar una PAAF de mama son

variados y discutidos. En principio, la puncin es necesaria en todos aquellos ndulos

palpables cuyo diagnstico tiene alguna duda, es muy til en los quistes (ya que obtiene

un diagnstico certero y elimina el problema de molestias o dolor) y, adems, puede ser

utilizada para tranquilizar definitivamente a el paciente en lesiones, tambin palpables,

con diagnstico clnico y/o mamogrfico benigno (reas mastopticas y fibroadenomas).

Esta ltima razn, aparentemente ms social que mdica, est en debate. Su utilidad

tambin est bien reconocida para el reconocimiento de posibles recidivas y metstasis.

En las lesiones con diagnstico cierto de malignidad y clnicamente inoperables

se puede hacer PAAF para obtener material con el que realizar un diagnstico del tipo

tumoral, de la diferenciacin nuclear, estudios sobre receptores hormonales (estrgenos

y progesterona), ndices de proliferacin de colagenasas y sus inhibidores y

amplificacin de oncogenes y de contenido nuclear de ADN (citometra de flujo). Todo

ello puede ser realizado con material de puncin, incluso con mejores resultados que los

obtenidos con el tejido procesado para histologa al ser menor la manipulacin del

material, aunque con las limitaciones que la escasez del mismo supone.

Mucho ms discutida es la utilidad de la PAAF en ndulos con un diagnstico

clnico y/o mamogrfico de malignidad en los que, adems, se suele realizar biopsia

peroperatoria. En estos casos se aboga por sustituir el estudio preoperatorio con la

PAAF, lo que no est universalmente aceptado. En cualquier caso, la relacin entre los

clnicos y el patlogo suele ser decisiva en el protocolo a seguir; sin embargo, para lo

que s puede ser til la citologa (aunque no especficamente la obtenida por PAAF) en

estos casos es para el control peroperatorio de los bordes quirrgicos de reseccin

mediante el raspado de los bordes de la pieza remitida.

Tambin puede ser utilizada para el estudio de extensin prequirrgico si se

realiza sobre ganglios axilares, algo que en un futuro puede ser una maniobra obligada

en el protocolo de tratamiento del cncer de mama (1).



En cualquier caso, cada vez es ms universal la inclusin de la puncin, junto a

la mamografa y la clnica, en un triple test necesario para asegurar la naturaleza de una

determinada lesin, de forma que si los tres estudios arrojan una impresin de

malignidad la probabilidad de que el diagnstico sea correcto es del 99%, mientras que

cuando uno de los tres datos no apoya el diagnstico la certeza diagnstica baja en un

porcentaje importante y la biopsia puede llegar a ser necesaria.

o TCNICA

La puncin requiere una jeringuilla, una aguja y un tirador, adems de porta una

solucin fijadora, pudiendo realizarse en la propia consulta. Se utilizan agujas de 0.6 o

0.8 mm (25-23G) de grosor por 4.5 cm de longitud (o mayor, si el tamao de la mama

lo requiere), y jeringuillas de 10 o 20 ml de capacidad. Se debe hacer siempre despus

de la mamografa, para evitar artefactos en la imagen. El paciente puede estar sentado,

aunque es preferible que se encuentre en decbito supino.

La puncin en s consiste en sujetar la lesin con una mano, pincharla con la

otra, aspirar el mbolo de la jeringuilla y realizar pequeos movimientos de entrada y

salida de la aguja en el ndulo sin soltar la aspiracin. Finalmente, se suelta suavemente

el mbolo para quitar la fuerza de aspiracin, se saca la aguja y se expulsa el material

obtenido sobre varios portas.

El material se extiende y se fija con alcohol-ter para tinciones tipo Pap (la ms

utilizada) o se deja secar al aire para las del tipo MGG. La variante rpida de MGG, el

Diff-Quick, se est imponiendo al ser de muy rpida y fcil elaboracin, lo que permite

un control casi inmediato sobre la utilidad de la muestra para hacer un diagnstico, y

con mucha frecuencia el diagnstico definitivo de la puncin realizada. Se puede, e

incluso se debe, emplear el control eco o mamogrfico para ndulos de difcil

localizacin y palpacin, lo que disminuye el porcentaje de muestras no tiles. Las

lesiones subareolares y la ginecomastia son muy dolorosas, lo que obliga a un cuidado

especial a la hora de pincharlas.

o COMPLICACIONES

La posible complicacin ms frecuente es hematoma local, que puede dificultar

estudios radiolgicos posteriores; en muy raras ocasiones se dan neumotrax en

pacientes delgados y con poca mama. Por otra parte, y como casi en prcticamente

cualquier rgano sobre el que se realice PAAF, est descrita la necrosis de la lesin

pinchada, lo que puede dificultar notablemente el estudio histolgico posterior.

o RESULTADOS

Los resultados de la PAAF son, en general, muy buenos, aunque dependen de

factores como el nmero de pinchazos, el tamao y la naturaleza de la lesin y la

experiencia de quien realiza la puncin y quien interpreta la muestra. Segn la SEC, la

sensibilidad para benignidad es del 94.43% y del 93.93% para malignidad, siendo la

especificidad del 94.37% para benignidad y del 94% para malignidad, excluyendo las

muestras no valorables. Los falsos positivos y negativos no superaron el 3%.



o CATEGORAS DIAGNSTICAS DEL FROTIS DE PAAF DE MAMA

Frotis negativo para malignidad: Incluye quistes, abscesos, necrosis grasa,

cambios fibroqusticos sin componente epitelial proliferativo, fibroadenomas y

otros frotis negativos carentes de especificidad.

Poca celularidad en general; los grupos celulares son muy compactos y con

clulas uniformes de ncleo pequeo sin atipia ni nuclolo. El fondo suele ser

limpio, seroso, con histiocitos, clulas apocrinas y mioepiteliales (con

frecuencia binucleadas). (6 y 7)

Frotis con clulas atpicas de significado clnico indeterminado: Incluye

fibroadenomas muy celulares, papilomas intraductales, enfermedad fibroqustica

con cambios proliferativos del epitelio y adenoma tubular. Cuando hay sospecha

clnica o radiolgica de malignidad, la identificacin de esta categora de frotis

implica la realizacin de una biopsia.

Adems de los componentes propios de frotis negativo para malignidad, se

observan aislados grupos celulares de morfologa muy irregular o papilar, con

nuclolo o cierto amontonamiento de los ncleos. (8)

Frotis sospechoso de malignidad: Incluye frotis de enfermedad fibroqustica

cuyo componente epitelial proliferativo presenta algn grado de atipia

(hiperplasia ductal atpica) y al fibroadenoma atpico o tumor fillodes. Un frotis

incluido en esta categora requiere siempre estudio del cuadro mediante biopsia.

Grupos con rasgos de malignidad (tridimensionalidad, anisonucleosis,

nuclolos) entre algunas placas de aspecto benigno y/o un fondo con

mioepitelio (9).

Frotis positivo: Incluye aquellos frotis con malignidad evidente.

Celularidad abundante en grupos irregulares, tridimensionales, con clulas

que se desprenden de los bordes y elementos sueltos (disgregacin). En

tumores escirros la celularidad puede ser muy escasa, e incluso proporcionar,

repetidamente, material insuficiente. Los ncleos son grandes, estn

amontonados, y presentan amoldamientos entre ellos. La atipia es variable,

con polimorfismo y anisonucleosis, ncleos de cromatina gruesa y nuclolos.

Puede haber multinucleaciones y un nmero muy variable de mitosis, a veces

atpicas. Los citoplasmas estn mal definidos y a veces son vacuolados; las

luces intracitoplasmticas con secrecin (cuerpos magenta) son mucho ms

frecuentes en las lesiones malignas, pero no son exclusivas ni de malignidad

ni de patologa de mama. El fondo de las tomas suele ser sucio,

serohemorrgico, necrtico o inflamatorio. Normalmente no debe haber

mioepitelio ni grupos benignos. Es un rasgo muy fiable de malignidad la

existencia de grupos de estroma adiposo adheridos a grupos con atipia

citolgica (10).

Muestra insatisfactoria: Se incluyen en esta categora muestras que no llegan a

un mnimo de celularidad. Este mnimo est tambin discutido, y adems

depende de la lesin a estudiar: para una mastopata, escasos histiocitos y un

grupo fibroadiposo puede ser suficiente; para un cncer de mama dudoso, no.



Como norma general, se puede considerar como muestra mnima seis grupos

epiteliales cohesivos, cada uno de ellos con un mnimo de cinco clulas ductales.

Sin embargo, es necesario reconsiderar estas limitaciones cuando se valoran

mamas muy fibrosas, ndulos fibroadiposos o la puncin de un quiste, pues no

proporcionan normalmente los grupos epiteliales indicados en la norma.

DIAGNSTICOS BENIGNOS

NEGATIVO

Fondo seroso, azulado, con ncleos pequeos y ovoides de mioepitelio-clulas

estromales, algn PMN y hemates. El origen de los ncleos desnudos del

fondo de los frotis es discutido, aunque parece que corresponden a ambos tipos

celulares, mioepitelio y fibroblastos.

El epitelio ductal es muy escaso, en grupos o placas de clulas monocapa, de

ncleos uniformes o con ligera variacin del tamao, redondos u ovoides y

pequeos, sin nuclolo visible. La actividad hormonal determina citoplasmas

vacuolados y ncleos excntricos con nuclolos prominentes (3 y 6).

Durante el embarazo hay cuerpos del calostro: clulas espumosas con ncleo

perifrico, grnulos eosinfilos de protena y espacios claros correspondientes

a gotas de lpidos.

Ocasionalmente puede verse algn grupo acinar de pequeas luces con epitelio

perifrico cbico y uniforme.

Normalmente grupos de tejido adiposo maduro, y rara vez fragmentos de

estroma conectivo, metacromticos y con clulas de ncleo alargado (7 y 23).

GALACTOCELE

Se produce tras la supresin brusca de la lactancia que determina la formacin

de espacios qusticos en los conductos galactforos, que quedan ocupados por

un material lcteo. Puede complicarse con un proceso inflamatorio

sobreaadido denominado galactoforitis.

Frotis: fondo lactescente con abundantes clulas espumosas en diferentes

grados de degeneracin. El componente inflamatorio depende del estado de la

lesin, pudiendo ser rico en PMN cuando se transforma en galactoforitis (11).

GALACTOFORITIS

Es un proceso inflamatorio que afecta a los conductos galactforos. Puede

asentar sobre un galactocele o no y cursa con fiebre y dolor local.

Frotis: fondo lactescente con clulas espumosas, parcialmente rotas y

degeneradas, PMN y un nmero moderado de linfocitos.



MASTITIS AGUDA

Es un cuadro infrecuente que normalmente se da durante la lactancia y que

generalmente es debido a Stafilococo aureus. Si se reconoce su naturaleza no

se debe pinchar.

Frotis: fondo inflamatorio, con fibrina y restos necrticos, PMN, linfocitos,

clulas plasmticas, histiocitos y clulas gigantes, as como epitelio degenerado

que puede presentar rasgos de atipia. Puede haber material clcico (12).

ABSCESO RETROAEROLAR

Frotis: similar al de la mastitis aguda, con presencia abundante de escamas

anucleadas y cristales de colesterol (13).

DD: carcinomas con necrosis y especialmente el carcinoma medular, debido al

epitelio degenerado y a las agrupaciones de histiocitos. La historia clnica y el

fondo inflamatorio, predominantemente necrtico y agudo, deben ser de

suficiente valor diagnstico; adems, las clulas epiteliales presentan rasgos

degenerativos ms que verdadera atipia. El absceso se diferencia de la

galactoforitis en que en esta hay menos necrosis y el fondo de las tomas

incluye clulas espumosas.

MASTITIS DE CLULAS PLASMTICAS

Parece ser una ectasia ductal (trastorno que resulta de la dilatacin de los

conductos galactforos en la regin subareolar originando dilatacin y

distorsin de los mismos, junto con cambios en los tejidos circundantes en

forma de fibrosis e inflamacin), con respuesta inflamatoria crnica alrededor

del ducto. Es poco frecuente y suele darse en pacientes multparas mayores de

55 aos, cursando con galactorrea intermitente.

Frotis: fondo necrtico con histiocitos en las fases con mucha ectasia; escasa

celularidad, entre la que destacan las clulas plasmticas, con epitelio que

puede mostrar mucha atipia.

MASTITIS TUBERCULOSA

Es una lesin muy rara en nuestro medio, aunque los trabajos publicados le dan

una incidencia del 1% de los ndulos que se pinchan en los pases

desarrollados. La inmunosupresin y las malas condiciones higinicas y

sanitarias aumentan esta incidencia.

Frotis: grupos de clulas epiteliodes sobre un fondo de PMN y linfocitos.

Adems, suelen verse clulas gigantes, pero slo en la mitad de los casos hay

necrosis. La tincin de Zielh-Nielsen es definitiva para el diagnstico cuando

demuestra la existencia del bacilo, pero su efectividad es limitada.

DD: otros procesos inflamatorios granulomatosos, cuya expresin en PAAF es

similar; slo la necrosis permite orientar el cuadro hacia un origen fmico.



NECROSIS GRASA

Puede ser de origen traumtico, quirrgico o accidental, aunque en ms de la

mitad de los casos falta este dato clnico. Son ndulos dolorosos en su inicio y

duros en la fase cicatricial, ya que el proceso supone un cuadro inflamatorio

con fase aguda (necrtica) y crnica (reparativa). La radiologa y la clnica

pueden ser sugerentes de malignidad.

Frotis: fondo serohemorrgico con vacuolas pticamente vacas, histiocitos

espumosos y microvacuolados, cristales de colesterol, PMN y epitelio

degenerado, en la fase aguda. Clulas gigantes y fibroblastos activados en la

fase crnica. En ambas fases hay, adems, mioepitelio/clulas estromales en el

fondo del frotis (14).

DD: carcinomas con necrosis, en particular en la fase aguda; los histiocitos y el

componente inflamatorio mixto deben orientar hacia la necrosis grasa.

MASTOPATA FIBROQUSTICA

Es la patologa que con ms frecuencia resulta susceptible de puncin. Afecta a

un 40% de mujeres de entre 30 y 50 aos, suele ser bilateral y cursa con clnica

de dolor y mamas tensas y multinodulares, con oscilaciones del cuadro clnico

relacionadas con las fases del perodo menstrual. Histolgicamente, es un

cuadro de difcil definicin, que agrupa muy diversas y diferentes imgenes

histolgicas: fibrosis ms o menos densa, quistes con o sin metaplasia apocrina

y ectasia canalicular, algn grado de inflamacin y algn grado de hiperplasia

del epitelio ductal (epiteliosis/papilomatosis) o lobulillar (adenosis, adenosis

esclerosante y proliferaciones del mioepitelio). Solo las proliferaciones del

epitelio estn relacionadas con un incremento de aproximadamente el doble en

la incidencia del cncer de mama.

Frotis: es muy frecuente el frotis limpio, con material insuficiente por la

puncin a ciegas sobre un rea fibrosa. A veces slo se obtiene tejido

fibroadiposo en pequeos grupos, o pequeos grupos de epitelio, escaso

mioepitelio (ncleos desnudos oscuros y alargados), y aislados

histiocitos/clulas espumosas.

Si se pincha alguno de los cuadros histolgicos mencionados podremos ver:

Quiste: tienen tamaos muy variables y permiten obtener un lquido en

cantidad y aspecto igualmente variable, normalmente turbio y pardo-

verdoso, lechoso en el galactocele. Los frotis tienen un fondo seroso con

detritus, PMN, linfocitos e histiocitos con citoplasmas oscuros o claros

segn tengan o no material fagocitado, as como placas o grupos papilares

de epitelio apocrino, de lmites citoplasmticos netos, ncleo redondeado y

nuclolo pequeo y marcado (15, 16 y 17). En el epitelio apocrino no son

raras las clulas multinucleadas con citoplasma amplio y rosado,

procedentes de la pared del quiste, e incluso clulas con cierta atipia que

no deben ser tenidas como sospechosas. A veces se ven escasas y aisladas

clulas ductales y ocasionalmente algn grupo estromal. Los cristales de



colesterol son indicativos de quistes de larga evolucin. La puncin de los

quistes de mama suele ser agradecida, ya que el paciente tiene una

sensacin casi inmediata de solucin de su problema, y nosotros tenemos

un diagnstico fcil. Por el contrario, no es rara la recidiva o la aparicin

de nuevos quistes, y habr que tener especial cuidado en que no se nos

pase por alto un tumor maligno qustico (



Adenoma tubular: se cree que corresponde a una variante de FA pericanalicular

al presentar cierta similitud citolgica; tiene grupos redondeados ms que

placas epiteliales, ms pequeos que las placas del FA tpico. El epitelio puede

tener cierta anisonucleosis y nuclolos ms llamativos, aunque predomina la

uniformidad. Hay abundante mioepitelio, pero el estroma, si existe, es muy

escaso (26).

Fibroadenoma atpico: la celularidad del frotis es muy abundante, tanto en el

componente estromal como en las placas epiteliales, ambos con celularidad

ms cohesiva y cierta atipia nuclear. A veces incluso pueden verse mitosis.

DD: el FA est considerado como una de las lesiones ms fciles de identificar

en PAAF; no obstante, siempre es necesario descartar un tumor fillodes, que

tiene placas estromales ms densas en celularidad, y no olvidar que un FA

puede tener un epitelio muy activo capaz de sugerir un carcinoma. El

mioepitelio de fondo y un aspecto general del frotis de FA deben resolver la

duda. Por contra, en las mujeres por encima de 45 aos los frotis sugerentes de

FA deben ser cuidadosamente revisados para evitar falsos negativos.

ADENOMA DEL PEZN

Es una lesin que provoca telorragia y, con frecuencia, lcera del pezn.

Frotis: fondo serohemorrgico, con mioepitelio, clulas espumosas y apocrinas

y grupos de epitelio de morfologa variada (papilas, mrulas y placas). La

celularidad carece de atipia franca, pero puede presentar ncleos oscuros y a

veces nuclolos. Puede haber metaplasia pavimentosa.

DD: el carcinoma papilar tiene ms atipia celular y carece del mioepitelio del

fondo de las tomas, adems de que los grupos papilares presentan un eje

fibrovascular destacado. El papiloma intraductal suele tener un fondo ms

sucio y mayor componente pavimentoso, pero su diferenciacin es muy difcil.

PAPILOMA INTRADUCTAL

Es una lesin nodular subareolar, grande y nica, que suele cursar con

telorragia. La edad media de presentacin es de 50 aos.

Frotis: fondo serohemorrgico en el que destacan grupos de epitelio ductal

ramificados y cohesivos con la celularidad ms marcada en sus bordes, entre

histiocitos, mioepitelio y placas de metaplasia apocrina. El epitelio de los

grupos tiene cromatina fina y nuclolo poco llamativo. A veces hay fondo

necrtico, macrfagos con hemosiderina y epitelio con metaplasia pavimentosa

o con rasgos degenerativos como citoplasmas muy vacuolados (27).

DD: al igual que con el caso anterior, el carcinoma papilar tiene ms atipia

celular y carece del mioepitelio del fondo de las tomas, adems de que los

grupos papilares presentan un eje fibrovascular destacado. La diferenciacin

con el adenoma del pezn es muy difcil.



GINECOMASTIA

Es un aumento del tamao de la mama masculina, que suele cursar con dolor

(la propia puncin de la ginecomastia suele ser muy dolorosa) y que suele

aparecer como respuesta a estmulos metablicos y hormonales.

Frotis: abundantes lminas y grupos tridimensionales de celularidad uniforme,

aunque hay amoldamiento y celulares hipercromticas. El fondo tiene

pequeos fragmentos de tejido conectivo con fibroblastos fusocelulares.

ADENOMA DE LA LACTANCIA

Es un cuadro muy infrecuente que aparece durante el embarazo y la lactancia.

Frotis: presenta gran celularidad, con frecuencia en elementos aislados, de

ncleo grande con nuclolo y cromatina gruesa (cuerpos del calostro) en un

fondo sucio con necrosis y detritus celulares.

DD: el frotis puede sugerir malignidad si no se conoce la circunstancia clnica

de embarazo.

HAMARTOMA

Se presenta como un ndulo bien definido, en pacientes jvenes.

Frotis: la celularidad obtenida no difiere de la que se encuentra en la mama

normal: acinos, ductos y estroma fibroadiposo, sin rasgos de atipia.

DIAGNSTICOS MALIGNOS

El cncer de mama tiene una elevada frecuencia en nuestro medio, suponiendo

casi el 20% de todos los cnceres a nivel mundial. La tasa de frecuencia actual del

cncer de mama con respecto al total de neoplasias en Espaa es de 12.70% en la

poblacin, 24.98% considerando slo mujeres; es decir, en 1 de cada 4 mujeres con

cncer ste ser de mama, y se calcula que 1 de cada 14 mujeres padecer la

enfermedad, con un pico de incidencia entre los 45 y los 55 aos.

La mitad de los casos se dan en el cuadrante superoexterno de la mama y con

frecuencia son bilaterales. La tcnica de PAAF juega un importante papel en la

deteccin precoz, ya que nos permite establecer la malignidad, identificar el tipo

histolgico y estudiar factores pronsticos.

Por lo que se refiere al tipo histolgico, puede ser muy difcil de establecer, y es

poco relevante si se va a proceder a una reseccin quirrgica de la lesin. Entre los

factores pronsticos puede ser muy bien establecido el grado nuclear, y es posible

emplear el material de puncin para estudiar factores de proliferacin, grupos genticos

y comportamiento hormonal, datos que normalmente se estudian en el material de

biopsia (ms abundante pero no mejor). La mayor utilidad se enfoca, por tanto, a

establecer el carcter de la lesin, para lo cual la malignidad del frotis tiene unos

criterios establecidos referidos al carcinoma ductal infiltrante, que constituye un 50% de

las lesiones de mama en forma pura y un 20% como parte de un tipo histolgico mixto

(asociado a carcinoma tubular, lobulillar, mucinoso,).



o AUTOEXPLORACIN DE SENOS

El examen de senos debe realizarse una vez al mes, preferentemente en los das

siguientes al final de la menstruacin, en la primera semana postmenstrual (antes de la

ovulacin). Si se est en la menopausia es aconsejable escoger un da fijo al mes. El

procedimiento para la autoexploracin es el siguiente:

De pie y en posicin erecta, frente a un espejo, visualizar los senos y evaluar la

simetra de estos, existencia de hundimientos y hoyuelos o alteraciones de la piel

del pezn.

Levantar los brazos lentamente hasta colocarlos detrs de la cabeza, observando

si se presenta alguno de los parmetros anteriores.

En posicin erecta, o preferiblemente acostada sobre la espalda, colocar el brazo

derecho sobre la cabeza y con los dedos de la mano izquierda en pequeos

movimientos circulares explorar el seno derecho.

Iniciar el recorrido por la mitad interna del seno desde la periferia hasta el pezn,

de arriba abajo y de afuera hacia adentro. A continuacin explorar la mitad

externa de igual forma.

Finalmente apretar el pezn suavemente para verificar si hay alguna secrecin

no evidenciada anteriormente.

Repetir la maniobra colocando la mano izquierda sobre la cabeza y explorar el

seno izquierdo con la mano derecha de la forma descrita.

CARCINOMA DUCTAL INFILTRANTE

Celularidad abundante, en grupos y en elementos sueltos (28).

Tridimensionalidad en los grupos, con clulas desprendidas en sus bordes (29).

Clulas de talla variable, con bordes angulosos, moldeamiento o verdaderas

figuras de canibalismo y aumento de la relacin N/C (30).

Atipia nuclear franca, con anisonucleosis, cromatina gruesa y nuclolos;

multinucleaciones y mitosis (31).

Citoplasmas mal definidos, a veces vacuolados.

Fondo sucio, serohemorrgico, necrtico o inflamatorio, con ausencia de

mioepitelio.

Grupos de estroma adiposo adherido a grupos tumorales.

En las formas mixtas, grupos de la porcin no ductal.

Variantes:

Lesiones con crecimiento comedo: grupos irregularmente redondeados con

tridimensionalidad en cuyo centro se puede ver el polvillo nuclear de la

necrosis y la cariorrexis (32).



Carcinomas ricos en lpidos: celularidad con citoplasmas amplios y claros

y ncleos rechazados a la periferia de la clula (33).

Carcinoma cribiforme: grupos tridimensionales con espacios redondeados

vacos en su interior.

CARCINOMA LOBULILLAR

Supone el 10% de los casos de cncer de mama.

Frotis: celularidad pequea, en conglomerados densos, tubos celulares e

hileras. Los ncleos son ms pequeos y uniformes, y abundan los ncleos

desnudos. Son frecuentes vacuolas intracitoplasmticas (34, 35, 36, 37 y 38).

Variantes: en el carcinoma de clulas en anillo de sello casi todas las clulas

presentan una gran vacuola PAS+ y ncleo rechazado a la periferia.

DD: las clulas en anillo de sello sin clara vacuola citoplasmtica son ms

propias de un carcinoma ductal; en la adenosis observamos ncleos menos

uniformes, en disposicin anular sobre una luz central que a veces es slo

una hendidura; en linfomas slo se ven elementos sueltos sin formar grupos, de

ribete citoplasmtico muy delgado y muy basfilo.

CARCINOMA MEDULAR

Supone entre el 1 y el 6% de los casos de cncer de mama.

Frotis: conglomerados laxos con abundantes clulas aisladas. Son clulas

grandes, muy atpicas, de cromatina gruesa y nuclolo llamativo (39 y 40).

DD: el fondo suele tener abundantes linfocitos y clulas plasmticas, lo que

obliga a descartar un linfoma.

CARCINOMA COLOIDE DE MAMA

Supone el 2.5% de los casos de cncer de mama.

Frotis: presenta en el fondo de las preparaciones un material mucoso

metacromtico con MGG y rojo con PAS, entre el que destacan grupos

celulares de escasa atipia, ncleo redondeado y citoplasma amplio y eosinfilo,

solo a veces vacuolado (41).

DD: su mayor problema diferencial es descartar lesiones benignas que incluyan

reas de tipo mucocele, que normalmente presentan frotis en los que el

mioepitelio y otros componentes acompaantes de la patologa benigna

permiten una diferenciacin aceptable.

CARCINOMA PAPILAR

Es una lesin rara (



DD: en las lesiones papilares benignas hay mioepitelio y ms uniformidad

nuclear, as como epitelio apocrino y clulas espumosas.

CARCINOMA TUBULAR

Supone el 2% de los casos de cncer de mama, y se considera la lesin ms

difcil de identificar mediante PAAF, ya que la atipia es muy escasa.

Frotis: las clulas se encuentran conformando tubos, rectos o doblados, con

sus extremos angulados. La celularidad de los tubos es muy densa y los ncleos

presentan cromatina borrosa y mal definida. El fondo de las muestras carece

del mioepitelio caracterstico del frotis benigno (44).

DD: el adenoma tubular presenta los grupos de clulas ms placulares y

acinares que tubulares.

CARCINOMA APOCRINO

Es tambin un tumor raro, suponiendo menos del 2% de los casos.

Frotis: clulas aisladas o en pequeos grupos, de citoplasma amplio y granular,

azulado con MGG y rosado con PAP, de bordes mal definidos. Hay

anisonucleosis marcada, ncleos voluminosos, cromatina gruesa y nuclolo

prominente, en un fondo con mayor o menor componente necrtico. Cuando

forma parte de un cuadro ms complejo, como una mastopata fibroqustica,

presenta fondo con mioepitelio, sin necrosis y con epitelio ductal benigno (45).

LESIONES RARAS CON METAPLASIA

Son lesiones de difcil valoracin citolgica y con muy mal pronstico.

Suelen hacer la metaplasia hacia un carcinoma epidermoide, pero puede verse

cualquier tipo de sarcoma, lo que provoca cuadros de difcil interpretacin en

los que siempre buscaremos el componente ductal.

Tumores mioepiteliales: los sospecharemos cuando el frotis presente clulas

con citoplasma amplio y claro (49).

Tumores de clulas granulares: clulas aisladas de amplio citoplasma con

borde mal definido y fina granulacin PAS+; el ncleo es redondeado,

benigno y excntrico. Pueden ser difciles de diferenciar de lesiones con

histiocitos, que hay que tener en cuenta si existe una historia quirrgica

traumtica previa.

Tumores de partes blandas: el ms frecuente es el angiosarcoma, reconocible

cuando el aspirado presenta luces amplias ocupadas por material hemtico.

Carcinoma adenoqustico: la celularidad descama en grupos de clulas

pequeas entre los que destacan espacios vacos y ocupados por bolas de

material metacromtico con MGG. Igualmente, en la mama son posibles

tumores similares a los de las glndulas salivales, como el adenomioepitelioma,

el carcinoma mucoepidermoide o el tumor mixto o adenoma pleomorfo.

Linfoma: quiz no sea difcil su sospecha, pero s definirse con certeza sobre su

existencia y tipo. Suelen ser linfomas no Hodgkin, de bajo grado de



malignidad. Hay que tener en cuenta que en la mama, aunque raramente, puede

haber ganglios, especialmente en su cuadrante superoexterno, cerca de la axila.

Su puncin puede llevarnos a un diagnstico errneo de linfoma si no

reparamos en el polimorfismo de la poblacin linfoide aspirada. Adems, la

lobulitis linfocitaria esclerosante de la mama, as como diversos cuadros

inflamatorios, cuyas PAAF pueden ser muy ricas en linfocitos, deben ser

convenientemente descartadas.

o OTRAS LESIONES

TUMOR FILLODES

Son lesiones que pueden alcanzar un gran tamao cuya benignidad o

malignidad es difcil de confirmar incluso con material histolgico, por lo que

la citologa tiene un importante reto en este campo.

Frotis: placas de epitelio muy similares a las del FA, con mioepitelio, y densas

placas de estroma. Cuanto ms estroma y mayor anaplasia haya en l, las

posibilidades de que la lesin sea maligna son ms altas. A veces se asocia con

atipia del epitelio glandular.

DD: principalmente con el propio FA, especialmente en formas juveniles, ricas

en estroma, que suelen tener ms uniformidad en las placas de epitelio y menos

densidad celular en los grupos estromales (46, 47 y 48). Los verdaderos

sarcomas, que tambin pueden aparecer en la mama, carecen del componente

epitelial.

METSTASIS

La lesin metastsica ms frecuente es la procedente de un carcinoma en la

mama contralateral, seguida de los tumores de pulmn, el melanoma y cuadros

de origen en ovario y aparato digestivo. La presencia de melanina, cuerpos de

psammoma (calcificaciones, masas eosinfilas redondeadas con mltiples

capas de material calcreo) y las empalizadas celulares perifricas, pueden

ayudar a identificar el origen, respectivamente, en los tres ltimos casos, pero

con frecuencia es difcil incluso hablar de metstasis.

o PROBLEMAS DIAGNSTICOS EN LA PAAF DE MAMA

LECHO TUMORAL: RECIDIVA vs FOCOS DE NECROSIS POSTRADIACIN

Las atipias que puedan verse se intentan dilucidar mediante ICQ, pero en recidivas

los factores de proliferacin se ven modificados al alza o a la baja y a veces el tumor

pierde toda referencia ICQ. Tras la RT suele haber necrosis grasa de difcil resolucin, y

tras la colocacin de prtesis la reaccin cicatricial puede incluir fibroblastos activados

con ncleos irregulares, por lo que en ambos casos hay que ser cautos antes de dar un

diagnstico de recidiva. El fondo inflamatorio y las grandes atipias, con clulas gigantes,

suele indicar benignidad, y la atipia nuclear franca es ms sugerente de malignidad.



HIPERPLASIA EPITELIAL vs CARCINOMA DUCTAL DIFERENCIADO

Es un problema serio que se plantea en un importante nmero de punciones, del

5 al 20%. Son rasgos orientadores de malignidad:

Predominio de grupos sobre placas.

Grupos grandes con arquitectura cribiforme: figuras en arco y en puente

romano, o espacios claros y redondeados en el seno de grupos

tridimensionales. Este rasgo parece especialmente indicador de un carcinoma

de tipo cribiforme (50).

Amontonamiento nuclear y prdida de la polaridad de los ncleos.

Membrana nuclear gruesa y nuclolos.

Mitosis.

El estudio de ADN mediante citometra de flujo, si bien no resulta definitorio, s

puede emplearse en el diagnstico diferencial de cuadros benignos vs malignos, ya que

una aneuploida alta es muy sugerente de corresponder a un cuadro maligno, aunque en

estos casos la morfologa celular tambin suele ser insuficientemente clara. Igualmente

tiles parecen ser los organizadores nucleolares (AgNORs), que incluso tienen relacin

con el grado de diferenciacin segn varios autores.

CARCINOMA IN SITU vs CARCINOMA INFILTRANTE

Es prcticamente imposible hacer una diferenciacin, con material de puncin,

entre las clulas procedentes de un tumor in situ y de un proceso infiltrante. No

obstante, las lesiones in situ con necrosis tipo comedo proporcionan tal suciedad en el

fondo del frotis, con un aspecto tan epidermoide, que, segn algunos autores, a veces

pueden sugerirse.

PROLIFERACIONES PAPILARES

Las proliferaciones papilares suelen ser muy difciles de calificar y ante la menor

duda es aconsejable realizar una biopsia. Los rasgos que favorecen la idea de

malignidad son la uniformidad celular, especialmente si hay rasgos neuroendocrinos, y

la actividad mittica. Las papilas del carcinoma papilar pueden tener un eje

fibrovascular del que carecen las pseudopapilas de los procesos benignos. La expresin

de ciclina D1 tambin orienta hacia un carcter maligno.

TUMOR FILLODES

El tumor fillodes presenta una dificultad particular tanto en su reconocimiento

como en indicar su naturaleza. Las formas benignas precisan diferenciarse del FA,

especialmente del juvenil. El tumor fillodes se da en edad mucho ms avanzada, con

placas epiteliales ms blandas y grupos estromales ms densos. Las formas malignas

pueden plantear problemas con los sarcomas, que suelen ser ms atpicos en sus

elementos estromales y suelen carecer de componente epitelial. Adems, ante una lesin

con elementos fusocelulares, hay que descartar un carcinoma con crecimiento

fusocelular, una neoplasia mioepitelial y una lesin proliferativa, no sarcomatosa, de

partes blandas.



FACTORES PRONSTICOS

El estado clnico de la enfermedad, junto a una cuidadosa valoracin de

determinadas caractersticas morfolgicas, como el tamao tumoral, el tipo, el grado, la

presencia de invasin vascular y la afectacin ganglionar resultan esenciales para

determinar el pronstico y fijar el tratamiento en un carcinoma de mama. Sin embargo,

factores nuevos como la determinacin de los receptores de estrgenos y progesterona,

el ndice de proliferacin celular y los anlisis genticos son actualmente asequibles y

pueden proporcionar informacin valiosa para determinar el pronstico, jugando un

papel esencial en la seleccin del tratamiento ms adecuado.

Las ventajas de la inmunohistoqumica son claras: estos marcadores pueden

emplearse en tejidos archivados y la valoracin puede ser realizada preservando la

histologa. Adems, a veces la prdida del antgeno despus del procesado puede

minimizarse usando tcnicas de rescate antignico.

TAMAO TUMORAL

Existe una fuerte correlacin entre el tamao tumoral y el riesgo de recidiva.

Incluso dentro de la categora T1 hay variacin en el riesgo. Tumores con un tamao

menor o igual a 1 cm tienen un excelente pronstico respecto a tumores entre 1.1 y 2 cm

de dimetro. En general, el riesgo de recurrencia aumenta con el tamao tumoral.

Los tumores deben ser medidos en al menos dos dimensiones, solo midiendo el

componente invasivo. La mayor de ellas da el estado. Si el componente in situ es

extenso tambin se realiza medicin sobre preparacin histolgica, debiendo

correlacionarse las mediciones macro y microscpica. Esta ltima prevalece para

establecer el estado.

GRADO NUCLEAR

Es un factor bien documentado. Cuando est determinado por un patlogo

experimentado discrimina entre grupos pronsticos favorables y desfavorables. El grado

nuclear alto se asocia con mayor riesgo de recidiva.

TIPO HISTOLGICO

Varios subtipos tienen un pronstico favorable, aunque suponen una incidencia

minoritaria. Estos subtipos son el tubular, el coloide (mucinoso) y el papilar. Deben

seguirse criterios estrictos de diagnstico para encuadrar la neoplasia dentro de uno de

estos tipos al igual que en el caso de los carcinomas medulares, cuyos criterios

distintivos han sido ampliamente descritos.

GANGLIOS

Es el factor ms importante para determinar la supervivencia y la recurrencia.

Debe sealarse el nmero total, el nmero de afectados, su tamao, la existencia y

tamao de las micrometstasis, el rea de invasin ganglionar y la afectacin capsular si

existe. Entre el 20 y el 30% de pacientes con ganglios negativos tendr una recurrencia

en torno a los diez aos.



Ganglio centinela: el ganglio centinela es el primer ganglio o grupo de ganglios

que reciben el drenaje linftico de un tumor primario, es decir, el ganglio con

las mximas posibilidades de albergar una metstasis inicial. El concepto de

ganglio centinela est basado en la hiptesis de que el drenaje linftico de los

malignos sigue un patrn ordenado y predecible hacia una regin ganglionar

determinada. El estado de este primer ganglio predice el de los dems. As, si

el ganglio centinela no tiene metstasis, los dems tampoco sern metastsicos.

De este modo, si tenemos la capacidad de identificar el ganglio centinela

podremos estadificar oncolgicamente una regin ganglionar sin necesidad de

extirpar el resto de ganglios linfticos. El examen intraoperatorio del ganglio

linftico centinela es de gran utilidad. Cuando es positivo, en el mismo acto

quirrgico se efecta a la paciente una diseccin axilar completa. Las dos

tcnicas utilizadas para el examen intraoperatorio de los ganglios linfticos

centinela son la impronta citolgica y el corte por congelacin. Recientemente,

Renshaw y sus colaboradores idearon una nueva tcnica citolgica en la que las

clulas se extienden en un rea de 1 cm2. Estos autores tuvieron mayor

sensibilidad con esta tcnica que con la rutinaria de impronta citolgica por

aposicin. El examen histopatolgico estndar del ganglio centinela vara entre

las diferentes instituciones, as como el nmero de cortes realizados y el tipo de

tincin utilizado. Renshaw y sus colaboradores recomendaron que los ganglios

linfticos menores de 10 mm de dimetro se dividiesen en dos mitades y los

mayores de 10 mm se cortasen en diferentes niveles con rebanadas de 5 mm de

espesor. A continuacin se realizan improntas de todas las superficies de corte

realizadas y se tien con HE. Por ltimo, todos los fragmentos se fijan en

formol al 10% para ser incluidos en parafina y manejados de acuerdo con los

procedimientos rutinarios. Algunos investigadores han demostrado un

incremento en el porcentaje de deteccin de las metstasis al utilizar

anticuerpos como la citoqueratina para la bsqueda de clulas malignas.

RECEPTORES HORMONALES

Las hormonas sexuales femeninas se dividen en dos grupos: estrgenos y

progestgenos. Estrona, estradiol y estriol son los estrgenos naturales humanos,

implicados en la ovulacin, y la progesterona es el progestgeno natural implicado en la

preparacin del tero para un posible embarazo.

Los estrgenos, adems, se unen a receptores citoplasmticos para regular la

trascripcin y sntesis de protenas. Estos receptores, de los cuales existen dos tipos, se

ubican en diferentes localizaciones anatmicas:

ER: mama, SNC, sistema cardiovascular, hgado, tracto genitourinario y

huesos.

ER: mama, SNC, sistema cardiovascular, tracto gastrointestinal, tracto

genitourinario y hueso.



Los receptores estrognicos tienen una estructura que acopla varias funciones en

una sola protena. La zona aminoterminal del receptor contiene un dominio de unin al

ADN, con dos dedos de cinc que le confieren capacidad para reconocer secuencias

cortas de ADN en la regin promotora de los genes dependientes de estrgenos,

denominadas elementos de respuesta estrognica. Esa regin tambin contiene una

regin activadora de la transcripcin, TAF1, que se une a factores de transcripcin

nucleares para completar la maquinaria transcripcional gnica.

La regin carboxiterminal del receptor contiene un gran dominio de unin a la

hormona, que ocupa ms de la mitad de la molcula, y a travs de la cual el receptor

interacta con estrgenos y antiestrgenos. En esa misma zona existe otra regin

transactivadora, TAF2, que solo se manifiesta en presencia de estrgenos, una zona de

dimerizacin y otra de unin a protena. Entre los dominios de unin a la hormona y de

unin al ADN est la regin bisagra, que contiene una secuencia corta de aminocidos

bsicos que confieren afinidad nuclear al receptor, y una de las zonas que participan en

la dimerizacin del receptor.

Por su parte, la progesterona, adems de en el embarazo, interviene, entre otros,

en el desarrollo secretor de las mamas mediante un mecanismo de unin a receptores.

Las pacientes con tumores que tienen receptores hormonales positivos presentan

mejor pronstico que aquellas con receptores hormonales negativos; sin embargo, la

diferencia en los ndices de recurrencia a 5 aos es slo de entre el 8 y el 10%.

La determinacin de la presencia y nmero de receptores de estrgenos (ER) y

progesterona (PR) en las biopsias de mama se ha convertido en una prctica habitual de

evaluacin de los pacientes con cncer de mama. Existe una correlacin entre la

positividad para PR y la futura respuesta a la terapia hormonal; ms del 50% de tumores

con ER positivo respondern al tratamiento hormonal, frente a menos del 10% de

tumores con ER negativos. La existencia de ER y PR positivos incrementa la

probabilidad de respuesta a la terapia hormonal. Los tumores ER positivos son

generalmente mejor diferenciados, y numerosos estudios han confirmado que el periodo

libre de enfermedad y la media de supervivencia son mayores en pacientes con tumores

ER y PR positivos.



NDICE DE PROLIFERACIN

Esta medicin realizada mediante diversos procedimientos sobre el tejido con

carcinoma de mama ha mostrado una fuerte correlacin con la evolucin tumoral. La

citometra de flujo ha mostrado un amplio desarrollo en la determinacin de la fraccin

en fase S as como del status de ploida. La fraccin en fase S se correlaciona con el

pronstico, pero el status de ploida por s slo no es un claro valor pronstico.

La proliferacin de las clulas tumorales (PCT) se realizaba en un principio con

parmetros morfolgicos clsicos de crecimiento tumoral como el ndice mittico y el

grado histolgico, mostrando ambos correlacin con la evolucin clnica.

Posteriormente se desarrollaron mtodos ms objetivos de medida del PCT como la

incorporacin de timidina tritiada al ADN o la fraccin de clulas en fase S con

citometra de flujo. Ms recientemente, se emplearon anticuerpos contra protenas

expresadas durante la proliferacin celular, con el desarrollo de mtodos

inmunohistoqumicos para cuantificar la proliferacin tisular.

Ki67 es un antgeno nuclear presente en las fases activas del ciclo celular (G1, S,

G2 y M) y ausente en el estado de quiescencia (G0). El anticuerpo antiKi67 trabaja en

condiciones ptimas en congelacin, y adems se han desarrollado anticuerpos que

reconocen Ki67 en tejidos incluidos en parafina (MIB1 y MIB3).

La PCNA es una protena que juega un papel importante en el inicio de la

proliferacin incrementando la ADN polimerasa, con niveles mayores detectados en

fases S, G2 y M. Existe una correlacin muy alta entre la positividad de este anticuerpo

y la determinacin de la fase S por citometra de flujo, as como con el ndice mittico y

el grado nuclear; por otro lado, existe correlacin negativa entre la expresin de estas

protenas y la presencia de ER y PR. Algunos estudios han demostrado la correlacin de

la inmunoexpresin de PCNA y Ki67 con la existencia de metstasis ganglionares.

ONCOGENES Y ANTIONCOGENES

Her2/neu (c-erbB-2) y p53 son los genes ms comnmente usados como factores

pronsticos en carcinoma de mama.

Her2 es un gen que codifica una protena con homologa para el receptor del

factor de crecimiento epidrmico (EGFR). Se ha demostrado que est amplificado en

los carcinomas de mama y en otros tumores. Slamon et al. describieron por primera vez

que carcinomas de mama con amplificacin para Her2 y metstasis en ganglios

linfticos tienen un mayor ndice de recurrencia y una disminucin en la supervivencia.

En pacientes con ganglios negativos no se encontr esa correlacin. La amplificacin se

acompaa de altos niveles de protenas que pueden ser detectadas mediante IHQ; sin

embargo, existe un 10% de casos con inmunoexpresin para la protena que no muestra

amplificacin, debido a sobreexpresin del gen. Los ltimos trabajos reflejan la

superioridad diagnstica del mtodo de hibridacin in situ con fluorescencia (FISH)

frente a la deteccin de Her2 con IHQ.

P53 es un antioncogn o gen supresor cuya alteracin parece ser el cambio

gentico ms comn identificado en tumores. La vida media de la protena salvaje

(normal) es corta, entre 6 y 30 minutos, sin alcanzar niveles suficientemente elevados



como para que sea detectada mediante tcnicas IHQ. Por el contrario, la protena

mutante tiene una extensa vida media y su acumulacin permite detectarla mediante

IHQ. Se han desarrollado gran nmero de anticuerpos que reaccionan con la protena

salvaje en su forma mutante, o con ambas. La mayora de los estudios muestran una

correlacin entre la positividad para p53 y las alteraciones genticas en 17p13.1. La

inmunoexpresin de p53 se ha correlacionado con tumores ER negativos, Her2

positivos, elevados ndices de proliferacin, grados histolgicos altos, corto intervalo

libre de enfermedad y peor media de supervivencia. No se ha observado correlacin con

el status ganglionar.

Otros genes cuyo significado pronstico se ha examinado con relacin al cncer

de mama son:

EGFR: aproximadamente un 30% de los carcinomas de mama expresan EGFR,

con intervalo libre de supervivencia ms corto y media de supervivencia peor.

Rb: este gen es el primer gen supresor con funcin directa demostrada sobre el

tumor. La alteracin de Rb ocurre en entre el 7 y el 25% de los carcinomas de

mama y se relaciona con grados histolgicos altos y estados ms avanzados.

Mm23: este gen se expresa extensamente en tejidos normales as como en

clulas tumorales con capacidad metastsica disminuida. El descenso en la

expresin de este gen se relaciona con grados histolgicos ms altos, niveles

ms bajos de receptores y presencia de metstasis ganglionar.

Mdr: codifica para una protena transmembrana (glicoprotena-P) asociada con

la resistencia intrnseca y adquirida frente a ciertos agentes quimioterpicos

como las antraciclinas y los alcaloides del cinc. Estos cnceres de mama que

tienden a responder a la QT tienen baja expresin de la protena, mientras que

una mayor expresin se correlaciona con peor respuesta a los agentes

quimioterpicos.

BRCA1 y BRCA2: parecen ser responsables de ms de la mitad de los

cnceres de mama hereditarios y de entre 5 y 10% de todos los cnceres de

mama. Se heredan de forma autosmica dominante y con penetrancia

(proporcin de individuos portadores de un genotipo que muestran el fenotipo

esperado, en unas condiciones ambientales concretas) incompleta. Las mujeres

portadoras de una mutacin en cualquiera de estos dos genes, con antecedentes

de cncer de mama, presentan un mayor riesgo de patologa mamaria y de

desarrollar otro tumor, fundamentalmente de ovario. En el hombre portador de

mutacin tambin presenta mayor riesgo de cncer de mama y en otras

localizaciones. BRCA1 est localizado en el cromosoma 17 y aparece en el

45% de los casos de cncer de mama familiar y en ms del 90% de los que

adems presentan cncer de ovario; BRCA2 se localiza en el cromosoma 13 y

se encuentra mutado en el 35% de los casos de cncer de mama familiar,

adems de en otras localizaciones como ovario, prstata y pncreas.



ENZIMAS

Aromatasa: es una enzima que interviene en la conversin de los precursores

de hormonas esteroideas en dichas hormonas que, en el caso de procesos

neoplsicos hormonodependientes, va a estar sobreexpresada. Un tratamiento

contra este tipo de tumores es la inhibicin de esta enzima por medio de

frmacos como el tamoxifeno, o anastrozole en el caso de mujeres

menopusicas, que bloquean el flujo de estrgenos hacia el tumor. Ambos

frmacos estn relacionados con un aumento del riesgo de desarrollar cncer de

endometrio.

Catepsina D: es una proteasa lisosomal acdica, secretada por las clulas del

cncer de mama, con actividad promotora del crecimiento y proteoltica

extracelular. Diversos estudios con mtodos diferentes a la IHQ han

demostrado disminucin del intervalo libre de enfermedad en casos con

sobreexpresin de esta protena; sin embargo, trabajos con mtodos IHQ no

confirman esta correlacin.

Receptor de laminina y colagenasa tipo IV: la deteccin IHQ de ambas

protenas se ha correlacionado con un mayor potencial metastsico en mama y

en otros cnceres.

MICRODISECCIN TISULAR Y ANLISIS GENTICO

Estudios recientes demuestran que la diseccin de secciones tisulares bajo

visualizacin microscpica puede proporcionar muestras apropiadas para el anlisis de

ADN usando la tcnica de la PCR. El ADN de la poblacin celular neoplsica pura

microdiseccionado desde la misma seccin tisular puede ser analizado separadamente y

comparado con el ADN de clulas normales microdiseccionadas del mismo tejido. Esta

tcnica ha facilitado la deteccin de deleciones cromosmicas en tumores y ha

localizado nuevos genes supresores. La deteccin de los loci genticos de genes

conocidos, como BRCA1, ligado a una mayor susceptibilidad de desarrollar cncer de

mama y ovario, ha sido posible tambin usando la microdiseccin tisular.

Toda esta multitud de factores pronsticos estn en diversas fases de validacin.

Se consideran de categora 1 a aquellos que han demostrado su utilidad en el tratamiento

y pronstico: ganglios axilares, grado y tipo histolgico del tumor, ndice mittico, ER

y PR. La categora 2 est integrada por los que todava estn en vas de validacin

mediante estudios estadsticos, pero extensamente estudiados tanto biolgica como

clnicamente; es el caso de c-erbB-2, p53, los marcadores de proliferacin y la invasin

vascular. Por ltimo, la categora 3 corresponde a los factores no suficientemente

estudiados para demostrar su valor pronstico: densidad de microvasos, ploida, EGFR,

TGF-, bcl2, pS2 y catepsina D.



MAMOGRAFA

La mamografa se realiza con un equipo de rayos X que consta de un generador

de corriente y una columna con un brazo giratorio para poder obtener las distintas

proyecciones radiogrficas, con un tubo de rayos X, un compresor y un receptor de

imagen. El tubo de rayos X tiene generalmente un nodo de molibdeno o rodio que

proporciona una abundante fuente de fotones de baja energa que, junto con un filtro

tambin de molibdeno o rodio ayudan a realzar el bajo contraste de las estructuras y las

focalizaciones del tejido mamario.

Para tener una buena imagen mamogrfica hay que tener un buen contraste que

depende del grosor y densidad de la mama, de la transmisin de los rayos X, que a su

vez depende del material del nodo (Mo o Ro), y del tamao del foco emisor de fotones.

Se disminuye la borrosidad con una buena comprensin y una parrilla antidifusora para

la radiacin dispersa. El ruido depende ms de la calidad del haz de rayos X y del grano

de la pelcula. Hay que evitar posibles artefactos que puedan estar en la piel de la mama

y los generados por la manipulacin de la pelcula.

o MTODOS DE OBTENCIN DE IMAGEN MAMOGRFICA

Los distintos mtodos se diferencian en el lugar en el que se detectan los rayos X

una vez atravesada la mama.

Mamografa convencional o analgica: el detector de imagen consta de un

portachasis con parrilla antidifusora. En el chasis encontramos la pelcula

radiogrfica especfica para mamografa y una pantalla luminiscente que

convertir la radiacin en fotones de luz que impresionarn la pelcula.

Introduciremos el chasis en una reveladora y mediante un proceso qumico

obtendremos una radiografa de la mama lista para el diagnstico.

Mamografa digital indirecta: se emplea el mismo mamgrafo que se utiliza para

la mamografa convencional, con la diferencia de que la pelcula tradicional es

sustituida por una lmina luminiscente fotoestimulable, en la que la radiacin X

va a provocar un cambio de energa en sus componentes. Se introduce en el

digitalizador, dentro del cual la lmina ser leda por un haz de lser rojo que

captar los diferentes cambios de energa latentes en la lmina que sern

convertidos en impulsos elctricos y transmitidos a una matriz donde se ir

dibujando la imagen digital mamogrfica.



Mamografa digital directa: se realiza de la misma forma pero sin utilizar chasis ni

pelcula ni lmina, sino un detector alojado justo debajo de la mama que recibir

la radiacin una vez atravesada la misma.

o DETECTORES E IMGENES DIGITALES

Fsforo silicio amorfo: en este sistema los rayos X son convertidos en fotones de

luz al atravesar un panel de fsforo; estos fotones son captados por un panel de

silicio amorfo que los convertir en impulsos elctricos, cuantificables por un

sistema electrnico que los convertir en imagen digital.

Selenio amorfo: este sistema no utiliza fsforo; el selenio reacciona con los rayos

X emitiendo pares de electrones libres. La energa que se libera es captada por un

panel de selenio amorfo, siguiendo el mismo proceso que el sistema anterior.

Imagen digital: todas las imgenes, analgicas o digitales, estn formadas por

puntos (en la imagen convencional llamados "granos"), que estn distribuidos de

forma irregular por toda la superficie de la pelcula. En la imagen digital estos

puntos, conocidos como pxeles, se distribuyen en una cuadrcula o matriz en

forma de filas y columnas; cada pxel almacena la informacin, a la que se le

asigna un valor numrico en formato binario, es decir, todo se construye en base a

0 (ausencia de impulso electrnico) y 1 (impulso electrnico), que es lo que se

conoce como bit de informacin. Cuanto mayor sea el nmero de bits de

informacin en cada pxel, mayor capacidad tendrn de representar mltiples

tonos de la escala de grises. Por otra parte, a igualdad de tamao de la matriz,

cuanto mayor sea el nmero de pxeles, mayor ser el detalle de la imagen. Esta

informacin queda grabada como un archivo de imagen en un ordenador.



o INDICACIONES DE LA MAMOGRAFA

Las mujeres de ms de 40 aos deben hacerse una mamografa cada 1 o 2 aos;

las de ms de 50 aos deben hacrsela todos los aos. Adems se deber realizar

mamografa en caso de bulto, masa o densidad no explicada en el seno o en la axila;

arrugas, rugosidad y hoyuelos en la piel del seno; secrecin o sangre por el pezn;

cambios en el pezn o en la piel del seno.

o BENEFICIOS

Las imgenes de las mamas mejoran la capacidad del mdico de detectar los

tumores pequeos.

El uso de la mamografa de exploracin aumenta la posibilidad de deteccin de

pequeos crecimientos de tejidos anormales restringidos a los conductos lcteos

en las mamas (carcinoma ductal in situ). Tambin es til para detectar todos los

tipos de cncer de mama, incluso el carcinoma lobulillar y el ductal invasivos.

No queda radiacin en el cuerpo tras la realizacin del examen de rayos X.

Los rayos X, por lo general, no tienen efectos secundarios.

o RIESGOS Y LIMITACIONES

Siempre existe una leve probabilidad de tener cncer de mama como

consecuencia de la radiacin, aunque la mamografa expone a la mujer a una

dosis muy baja de rayos X.

Los rayos X son una forma de radiacin electromagntica de gran energa, por

lo que pueden penetrar a travs del cuerpo humano y producir una imagen en

una placa fotogrfica. Al pasar por estructuras densas como el hueso aparecer

en la placa un tono blanco, y al atravesar estructuras con la densidad del aire

aparecer un tono negro. Entre ambas densidades pueden aparecer diferentes

tonos de grises, dependiendo de la densidad de la estructura atravesada por los

haces de rayos X, correspondientes a densidades intermedias. De esta forma, se

producir una imagen bidimensional de la estructura irradiada, con diferentes

tonos del negro al blanco separando estructuras y delimitando tejidos.

Algunos cnceres pueden no detectarse mediante mamografa, por lo que es

necesario realizar una ultrasonografa.

La ultrasonografa, o ecografa, es una tcnica de diagnstico mdico en la que

las imgenes se forman por el uso de ultrasonidos que, al atravesar las

diferentes estructuras, devuelven ecos de diferentes amplitudes de onda en

funcin de los rganos atravesados, generando imgenes que permiten analizar

forma, tamao, contenido, funcionalidad,

Existe una leve posibilidad de desarrollar cncer a consecuencia de la radiacin.

Las imgenes iniciales mamogrficas no siempre son suficientes para determinar

con certeza la existencia de una enfermedad benigna o maligna.

La interpretacin de la mamografa puede resultar difcil ya que una mama

normal puede aparecer diferente para cada mujer.



Los implantes mamarios tambin pueden impedir una lectura exacta de la

mamografa, ya que los implantes salinos y los de silicona no son transparentes a

los rayos X y pueden bloquear la visualizacin clara de los tejidos detrs de

ellos, especialmente si el implante ha sido colocado encima de los msculos del

trax en lugar de debajo.

TRATAMIENTO

El tratamiento del cncer de mama es un tema complejo y en continua revisin.

Se ha experimentado una transicin desde el empleo de agresivas cirugas mutilantes

hasta el concepto del cncer de mama como una enfermedad sistmica, predominado

tratamientos locales ms conservadores. En la actualidad los tratamientos que se utilizan

son ciruga, radioterapia, quimioterapia y hormonoterapia.

o CIRUGA

Mastectoma radical convencional: reseccin de la mama y los msculos

pectorales.

Mastectoma radical modificada: preserva el pectoral mayor, por lo que tiene

mejor resultado esttico.

Ciruga conservadora (tilectoma, tumorectoma, cuadrantectoma): se extirpa solo

el tumor, con mrgenes libres de tejido mamario adyacente confirmados tras el

estudio patolgico.

La definicin de bordes libres es un tema controvertido. Es ms probable

encontrar tumor en una segunda escisin en los tumores grandes, con ganglios

positivos e histologa lobular, por lo que en tumores con estas caractersticas los

mrgenes debern ser ms amplios. Se consideran mrgenes libres aquellos

mayores de 1 cm, siendo bordes prximos los que presentan clulas tumorales

entre 9 mm y 1 cm de la superficie marcada con tinta china, y bordes afectos

cuando las clulas tumorales ocupan el borde marcado.

Linfadenectoma axilar: se debe realizar siempre para fines de clasificacin,

considerndose fundamentalmente un procedimiento pronstico. Con la biopsia

del ganglio centinela obtenemos informacin sobre el estado ganglionar y la

afectacin linftica.

En los ltimos aos se estn incorporando tcnicas de reconstruccin inmediata

o diferida tras la ciruga, as como tcnicas de oncoplastia tras ciruga conservadora, que

permiten una mayor calidad de vida de la paciente. En caso de reconstruccin habr que

valorar la necesidad de radioterapia adyuvante, ya que en los casos en que sea necesaria

una prtesis la fibrosis puede ser un problema.

o RADIOTERAPIA

El empleo de radioterapia es muy eficaz en el control de la enfermedad

subclnica, y especialmente til en tumores avanzados. La radioterapia no solo reduce la

tasa de recidiva local, sino que incrementa el tiempo libre de recidiva as como la

supervivencia. Se ha comprobado en estudios randomizados que las pacientes que



reciben QT+RT o RT+HT tienen menores tasas de recidiva locorregional y mayor

supervivencia global que las pacientes que solo reciben HT o QT, siendo estas

diferencias estadsticamente significativas debido a que, si el tumor primario no ha dado

metstasis, los focos de recidiva local producen una resiembra, de forma que si hacemos

un tratamiento local evitando las recidivas conseguiremos que no haya metstasis, que

es lo que, en ltima instancia, condiciona el pronstico.

DOSIS Y FRACCIONAMIENTO

Las dosis que se deben administrar son 50-50.4 Gy para la enfermedad

subclnica, con un fraccionamiento de 1.8-2 Gy, en 5 fracciones/semana. En caso de

bordes prximos o afectos se realizar una sobreimpresin en la zona, que se podr

realizar utilizando fotones (en campos tangenciales reducidos), electrones (en campo

directo) o un implante de braquiterapia. La dosis que se administrar en estos casos es la

equivalente a 16-20 Gy.

La realizacin de la sobreimpresin se har en funcin de la disponibilidad

tcnica y de la experiencia del equipo mdico. Si existe disponibilidad para cualquiera

de ellas, se elegir en funcin de la mama y de la localizacin, siendo preferibles los

electrones en caso de mamas pequeas. La braquiterapia obtiene excelentes resultados

en casos de mamas medianas-grandes.

TOXICIDAD

Entre los efectos txicos agudos de la radiacin encontramos:

Radiodermitis: puede ser de grado I o seca (eritema) o de grado II o hmeda

(solucin de continuidad de la piel).

Esofagitis: molestias a la deglucin cuando se trata la cadena mamaria interna.

Neumonitis: se presenta como un cuadro catarral. El 100% de las pacientes en

las que hacemos una irradiacin supraclavicular van a tener neumonitis

radiolgica, mientras que solo el 4% tendr una neumonitis clnica.

Los efectos txicos tardos muestran una gran variabilidad individual. Entre los

ms frecuentes encontramos:

Telangiectasias

Fibrosis subcutnea

Neumonitis: se da en alrededor del 1% de los casos, aumentando al 3% si se

irradia la fosa supraclavicular y al 8% si se asocia con QT.

Linfedema: tras la ciruga se produce una alteracin en el drenaje linftico del

brazo debido al vaciamiento axilar. Este, por s mismo, induce una tasa de

linfedema entre el 6 y el 8%, y la irradiacin aumenta esa tasa hasta el 12%.

Toxicidad cardiaca: existen varios estudios que muestran un aumento de

mortalidad cardiaca en las pacientes a las que se trata un cncer de mama

izquierdo, especialmente si son mayores de 60 aos y se incluye un volumen

amplio de miocardio en los campos de irradiacin. Sin embargo, estudios

posteriores no han podido observar diferencias significativas en la toxicidad

cardiaca al aadir RT, ni por la edad ni tampoco segn la mama tratada.



Probablemente los avances tcnicos, la definicin de volmenes de irradiacin

y la utilizacin de tratamientos mixtos con fotones y electrones asociados a

esquemas de fraccionamiento ms adecuados, sean la causa de la disminucin

de la toxicidad cardiaca.

Plexopata braquial: es rara, apareciendo cuando se utilizan fracciones de 300

Gy o superiores.

Segundas neoplasias: el riesgo de desarrollar sarcomas es del 0.2% a 10 aos.

En pacientes fumadoras puede incrementarse el riesgo de cncer de pulmn

ipsilateral.

o QUIMIOTERAPIA

El metaanlisis del EBCTCG (Early Breast Cancer Trialists' Collaborative

Group) muestra el beneficio de usar QT independientemente del status ganglionar, de

los ER y del tratamiento con tamoxifeno. Sin embargo, el beneficio era distinto

dependiendo de la edad y el estado menopusico, de manera que en mujeres menores de

50 aos se objetiv un beneficio en la supervivencia a 10 aos del 7% si los ganglios

son negativos y del 11% si los ganglios eran positivos, mientras que era solo del 2% y

3%, respectivamente, en las mujeres mayores de 50 aos.

Se utilizan de forma estndar esquemas de poliquimioterapia tipo FEC (5-

Fluorouracilo, Epirubicina y Ciclofosfamida), FAC (5-Fluorouracilo, Adriamicina y

Ciclofosfamida) o CMF (Ciclofosfamida, Metotrexato y 5-Fluorouracilo). Las

combinaciones TAC (Taxol, Adriamicina y Ciclofosfamida) y AT (Adriamicina y

Taxol) son usadas de forma cada vez ms amplia.

No se ha demostrado beneficio de la QT a dosis elevadas con trasplante de

mdula sea o apoyo de clulas madre en las pacientes con ms de 10 ganglios

positivos, ni en el intervalo libre de enfermedad ni en la supervivencia.

QUIMIOTERAPIA Y RADIOTERAPIA ADYUVANTES

Se han realizado diversos estudios en los que se valora la secuencia QT-RT y

RT-QT tras ciruga conservadora, sin observarse diferencias significativas en la tasa de

recidivas locales ni a distancia segn la secuencia utilizada. Se admite que, en caso de

mrgenes quirrgicos negativos, el retraso de 2 a 7 meses en la administracin de RT

tras QT no influye en los resultados y puede ser preferible en pacientes con alto riesgo

de diseminacin a distancia.

QUIMIOTERAPIA PREOPERATORIA

En un estudio en el que algunas pacientes recibieron QT preoperatoria y otras

no, se observ un aumento en los tratamientos quirrgicos conservadores, por lo que

podra ser una opcin para aquellas pacientes en las que el tamao del tumor y de la

mama no permite un tratamiento conservador a priori.

Se ha demostrado que en cualquiera de las modalidades de QT, mantener una

intensidad de dosis adecuada (ciclos de tratamiento a las dosis ptimas y a los intervalos

previstos lo ms cortos posibles) influye positivamente en los resultados del tratamiento



e incluso en la supervivencia de las pacientes. Para ello se muestran imprescindibles los

tratamientos de soporte (antiemticos, antibiticos,) as como los factores

estimulantes de colonias hematopoyticas que permitan mantener esa intensidad de

dosis correcta.

Toxicidad: nuseas, vmitos, mielosupresin, alopecia y mucositis son las

complicaciones ms frecuentes. Otras no tan comunes son insuficiencia cardiaca,

tromboembolismo y menopausia prematura.

o HORMONOTERAPIA

TAMOXIFENO

Se ha confirmado el beneficio del tamoxifeno en todas las mujeres pre o post-

menopusicas con ER+ o desconocidos, independientemente del status ganglionar, tanto

en la recidiva como en la supervivencia. Adems, se objetiv una disminucin del 50%

de cncer de mama contralateral. La duracin ptima del tratamiento con tamoxifeno es

de 5 aos.

La asociacin con QT produce un beneficio en la supervivencia en mujeres post-

menopusicas con RE+ y ganglios positivos, y en pacientes premenopusicas con RE+,

independientemente del status ganglionar. Esta combinacin aumenta la probabilidad de

episodios de tromboembolismo.

El tamoxifeno es un antiestrgeno potente con cierto efecto estrognico

intrnseco (agonista parcial). En las mujeres premenopusicas el tamoxifeno no es

suficiente para conseguir un bloqueo estrognico completo (solo produce amenorrea en

el 30% de los casos), mientras que en las mujeres post-menopusicas que tienen sntesis

perifrica de estrgenos se consigue el bloqueo hormonal solo con el tamoxifeno.

ABLACIN OVRICA

Quirrgica, con RT o con antagonistas de la LHRH (hormona liberadora de

gonadotropina). Ha demostrado un aumento en la supervivencia de las mujeres

premenopusicas, con receptores positivos independientemente del status ganglionar. Se

asocia normalmente con tamoxifeno.

INHIBIDORES DE AROMATASA

Estudios recientes han demostrado beneficio del anastrozole con respecto al

tamoxifeno en adyuvancia, y del letrozol en la enfermedad avanzada y metastsica. En

un estudio randomizado se demostr un aumento estadsticamente significativo de la

supervivencia libre de enfermedad en las pacientes post-menopusicas a las que se

asocia letrozol tras 5 aos de tamoxifeno.

10.- la mama

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