1 reuma introducere handout
TRANSCRIPT
-
7/26/2019 1 Reuma Introducere Handout
1/66
1. Examenul clinic
1.1 Face anamneza adult MI, APP, AH
1.3 Face examenul obiectiv general adult
Ex muscular si osteoarticular , +/- extremitati, fata, vascular ,
etc
2. Manoperele clinice
2.2 Observa, descrie si explica pacientilor 2.2.O Punctia articulara
3. Proceduri de laborator si diagnostice elementare
3.2 Cunoaste, interpreteaza si explica pacientilor
3.2 F Imaginile medicale A radiografii simple, B- CT, C- RMN, F ecografii, G
angiografia
3.2 G Rezultate scrise pentru
U imunologia
F hemoleucograma, M coagulograma, P angiografia, Q ecografia
cardiaca si Doppler, S examinari vasculare noninvazive , T anatomia
patologica, W teste serologice , X medicina nucleara
-
7/26/2019 1 Reuma Introducere Handout
2/66
4. Comunicarea
4.1Comunica in scris
Date anamneza, ex obiectiv, evolutie, epicriza, recomandari externare,completeaza formulare, face prezentari de caz, redacteaza scrisoaremedicala
4.2 Comunica verbal
A Interactioneaza cu pacientul
Anamneza si consimtamant, formuleaza recomandari, sfaturi si educatiapacientului , comunica cu pacientul in timpul investigatiilor, explica efectelemedicatiei si posibilele efecte adverse , comunica vesti proaste,
B Comunica cu familia
Formuleaza recomandari, sfaturi, face educatie medicala , negociaza procesul deluare de decizii
C Comunica cu personalul medical si administrativ
Participa la activitati de grup, prezinta oral cazuri , formuleaza opinii sirecomnadri, relationeaza si colaboreaza, participa la intalniri profesionale
4.3 Asculta si intelege probleme
A. Impactul factorilor psihologici asupra tabloului clinic si evolutiei bolii
B. Impactul factorilor sociali, culturali, etc asupra tabloului clinic sievolutiei
C. Anxietatea legata de boala
-
7/26/2019 1 Reuma Introducere Handout
3/66
4. Comunicarea - cont
4.4 Reactioneaza emotional adecvat / empatic la problemele legate de
agresiune, handicap, socio-economice, culturale, rasiale, convingeri
religioase
4.5 Intelege si aplica adecvat principiile comunicarii eficiente
4.6 Primeste si ofera eficient si constructiv feedback
5. Rationamentul clinic si luarea de decizii
5.1 Face diferenta intre informatiile importante si cele nerelevante
5.2 Interpreteaza corect si eficient datele:
A. enumera si ordoneaza ca prioritate dg diferentiale
B. enumera si sustine elementele de diagnostic pozitiv
C. enumera si discuta conditiile patologice mai rare, dar cu posibil impact vital
5.3 Identifica si face diferenta intre situatiile de urgenta, acutizarile unor
afectiuni cronice si bolile cronice grave cu prognostic rezervat
5.4 Identifica situatiile in care sunt necesare alte consultatii si investigatii
de specialitate
-
7/26/2019 1 Reuma Introducere Handout
4/66
5. Rationamentul clinic si luarea de decizii cont.
5.5 Discuta cazurile clinice si informatiile medicale cu membrii echipei
medicale 5.6 Isi evalueaza critic activitatea profesionala si isi identifica nevoile de
dezvoltare profesionala si personala
6.
7. Prescriptiile terapeutice (medicamente, etc)
7.1 Face prescriptii terapeutice corect:
A. face prescriptii terapeutice complete, cu acuratete si fara ambiguitati
B. prescrie medicamente care necesita formulare speciale
C. respecta legislatia in vigoare referitoare la prescriptie
7.2 Evalueaza corect raportul beneficiu risc al utilizarii unul medicament
intr-un context clinic concret 7.3 Prescrie corect medicamentele unor grupuri specifice de pacienti
(copii, batrani, gravide, femei care alapteaza , pacienti cu insuf hepatica
sau renala)
7.4 Selecteaza calea de administrare si conditionarea farmaceutica intr-
un context clinic concret
-
7/26/2019 1 Reuma Introducere Handout
5/66
7. Prescriptiile terapeutice (medicamente, etc) cont
7.5 Recunoaste reactiile adverse medicamentoase
7.6 Monitorizeaza tratamentul medicamentos prin urmarirearaspunsului terapeutic si masurarea conc plasmatice
7.7 Evalueaza critic dovezile privitoare la terapia medicamentoasa
(trialuri, review, prezentari promotionale, etc)
7.8 Trateaza durerea si suferintele
8. Abilitati manageriale 8.1 evalueaza critic testele diagnostice si de screening
8.2 identifica obiectivele si prioritatile terapeutice pentru diversele
etape de evolutie
8.3 evalueaza critic evolutia pacientului, raspunsul la tratament si
prognosticul 8.4 Discuta diagnosticul, optiunile terapeutice, raspunsul la tratament,
evolutia bolii si prognosticul cu pacientul, familia sau ale persoane
interesate si abilitate
8.5 Identifica si utilizeaza eficient suportul oferit de alte institutii
medicale, asistenta sociala, grupuri de suport
-
7/26/2019 1 Reuma Introducere Handout
6/66
8. Abilitati manageriale cont.
8.6 identifica serviciul medical care poate solutiona optim problemele
pacientului 8.7 Utilizeaza eficient modalitati si metode de suport psihologic
8.8 Ia decizii si face alegeri informate referitoare la profesie si cariera
9. Prevenirea imbolnavirii si promovarea starii de sanatate
9.1 isi recunoaste propriile probleme de sanatate si se asigura ca nu
interfereaza cu responsabilitatile profesionale 9.2 ofera investigatii si tratament cu risc minim primum non nocere
9.5 discuta cu pacientul, familia acestuia si persoane sau institutii
interesate factorii de risc pentru imbolnavire si modul in care pot fi
influentati
10. Evaluarea critica (EBM) /utilizarea eficienta a resurselor Lucrari
11. Legislatia si etica profesionala
-
7/26/2019 1 Reuma Introducere Handout
7/66
Concept general
Baze stiintifice
Evaluarea pacientului cuboli reumatice
Clinica
Laborator
Artrocenteza
Imagistica Rx, echo,CT, RMN, scinti, osteo
Biopsii, histo
Componentapsihosociala
Dizabilitate, handicap
Tratament
Medicamentoase
antialgice
AINS
Steroizi
MMF de fond
Imunodepresoare, citotoxice
Terapie biologica Hipouricemiante, colchicina
Antiosteoporotice
Terapii recuperare
Terapii chirurgicale
Alguire PC, et al MKASP 16 Medical Knowledhe Self Assessment Program, ACP,Da Silva JAP, Woolf AD. Rheumatology in Practice, Springer Verlag, London, 2010Bijlsma JWJ eds - EULAR Textbook of Rheumatic 2013Hunder GG ed. Atlas of Rheumatology, Lippincott Williams & Wilkins, Philadelphia, 2002Klippel JH ed Primer on the Rheumatic Diseases , Springer, New York, 2008
Rheum2Learn resources http://www.rheumatology.org/ACR/ education/training/resident_education.aspStone JH ed. A Clinicians Pearls and Myths in Rheumatology, Springer, Dordrecht, Heidelberg, 2009West S. Rheumatology Secrets , 2nd edition, Hanley & Belfus Inc, Philadelphia, 2002
http://www.rheumatology.org/ACR/%20education/training/resident_education.asphttp://www.rheumatology.org/ACR/%20education/training/resident_education.asp -
7/26/2019 1 Reuma Introducere Handout
8/66
Boli reumatice sistemice colagenoze
Poliartrita reumatoida PAR
Lupus eritematos sistemic LES silupus medicamentos
Sclerodermia sistemica ScS
Boli inflamatorii muscularedermato/polimiozita DM/PM
Boala mixta de tesut conjunctivBMTC
Sindromul Sjogren SSj
Sindromul antifosfolipidic SAPL
Boala Still a adultului AOSD
Vasculite sistemice si boli inrudite
Vasculite vase mari
Polimialgia reumatica PMR siarterita gigantocelulara AGC
Boala Takayashu
Vasculite vase medii
Poliarterita nodoasa PAN
Trombangeita obliteranta TAO
Granulomatoza Wegener GW Sindromul Churg Strauss
Vasculite de vase mici
Crioglobulinemia
Boala Behcet
Policondrita recidivanta
-
7/26/2019 1 Reuma Introducere Handout
9/66
Spondilatropatii Spondilita anchilozanta SA
Sindromul Reiter si artitele reactive
Manifestari reumatice in nolile enteraleinflamatorii (artrite enterale)
Artropatia psoriazica si manifestarireumatice in alte boli cutanate
Artrite asociate cu infectii
Artrite septice
Boala Lyme
Infectii micobacteriene si fungice oa Artrite virale
Manifestari reumatice in SIDA
Boala Whipple
RAA
Manifestari reumatice asociatecu bolimetabolice, endocrine, renalesi hematologice
Guta
Artrite microcristaline: calciumpirofosfat, hidroxiapatita, etc
Endocrine
Hematologice: hemofilia, siclemia
Renale
Boli osoase si cartilaginoase
Artroza
Boala Paget
Osteonecroza
-
7/26/2019 1 Reuma Introducere Handout
10/66
Boli ereditare, congenitalesi erori inascute demetabolism asociate cumanifestari reumatice Boli ereditare de colagen:
Marfan,Ehlers Danlos Displazii osoase si articulare
Osteocondoplazii
Neoplasme si tumor-like Tumori maligne osoase primare /
secundare
Tumori osoase benigne
Manifestari reumaticeparaneoplazice
Boli nonarticulare/abarticulare siregionale sigeneralizate
Lombalgia Cervicalgia
Reumatism abarticular:tendinite, bursite,entezite, epicondilite
Neuropatii de compresie
Fibromialgia
Sindroame dureroaseregionale sau sdrmiofasciale
Distrofia simpatica reflexa(sindrom dureros regionalcomplex)
-
7/26/2019 1 Reuma Introducere Handout
11/66
Boli reumatice in contextsportiv
Boli reumatice in contextprofesional
Alte boli cu manifestarireumatice
Sarcoidoza
Amiloidoza
Fenomenul Raynaud
Miopatii genetice si metabolice
Conditii speciale
Copilul
Sarcina
-
7/26/2019 1 Reuma Introducere Handout
12/66
1. Introducere ce este reumatologia ? Sindromul durere
generalizata
2. Sindromul poliarticular. Poliartrita reumatoida
3. Sindromul oligoarticular. Durerea lombara. Spondilartropatiile.
4. Sindromul monoarticular. Artroza. Artritele microcristaline.
5. Sindroamele sistemice. Colagenoze. LES.
6. Sindroamele sistemice. Alte colagenoze. ScS. DM/PM, SSj,
BMTC
7. Sindroame sistemice. Vasculite sistemice
Raman pe dinafara sindroamele regionale, alte sindroame
poliarticulare sau monoarticulare (curs optional)
-
7/26/2019 1 Reuma Introducere Handout
13/66
Evalueaz corect durerea musculo-scheletal (acut vs cronic, regional vs
generalizat, articular vs periarticular, inflamatoare vs mecanic)
Recunoastetii corect prin anamnez principalele manifestri articulare
(durerea, redoarea, tumefierea, tiparul afectrii articulare), afectarea altor
sisteme/organe i impactul bolii (dizabilitatea i handicapul) la pacientul cu
probleme musculo-scheletale
Sa reevaluati principalele clase terapeutice utilizate in reumatologie
(antiinflamatoare, imunosupresoare, DMARD, biologice)
Interpreteaz eficient datele clinice sugestive i susine elementele de
diagnostic pozitiv la pacientul care se prezint cu durere cronic generalizat
(fibromialgie)
Comunic pacientului cu fibromialgie opiunile terapeutice (mijloacele
nonfarmacologice i farmacologice) i de comun acord cu acesta formuleaz
planul terapeutic adecvat
-
7/26/2019 1 Reuma Introducere Handout
14/66
Rheuma gr. care curge ca un ru ..; guta (lat.) , artro (gr)
Specialitate care se ocup de afeciunile articulare imusculoscheletale, inclusiv de bolile autoimune sistemice, exclusiv detraumatisme
Reumatism este un termen comun pentru multe boli si dureri, din care multe nu au incanume si care sunt se datoreaza unui numar mare de cauze
William Heberden (1710-1801), Commentaries on the History and Cure of Diseases, chapter 79
Varietate: LES, SSc boli comune (artroze, osteoporoza, etc)
Ramura a medicinii interne
Specializarea este rezultatul necesar si natural al cresterii cunostiintelor intr-undomeniu, inseparabil legate de multiplicarea si perfectionarea instrumentelor de lucru.Exista insa limite, absurditati chiar, In urma cu cativa ani, un absolvent si fost intern alscolii, mi-a cerut in aparenta serios, sa ii dau numele unui specialist in reumatism. Neputem permite sa radem la astfel de cereri
Fr. Shattuck, 1897, Prof of Medicine, Harvard Medical School
balneofizioterapia si recuperare medical ; ortopedia
-
7/26/2019 1 Reuma Introducere Handout
15/66
1948 annus mirabilis Aglutinarea eritrocitelor de oaie de catre serul
pacientilor cu PAR Harry Rose, Erik Waaler testWaaler Rose (stramosul FR)
Celulele lupice Haargraves et al (leucocitneutrofil al carui nucleu a reactionat cuanticorpii serici de tip) (strabunica AAN)
Ph Hench (premiul Nobel 1950)
corticoterapia
-
7/26/2019 1 Reuma Introducere Handout
16/66
Reumatologii au de a face cu dousimptome majore i sunt principala cauzde:
DurereLe mort nest rien, la douleur oui Andre Malraux
Cel mai frecvent si mai constant simptom
de adresabilitate la medic
Durerea cronic cel mai frecvent simptom inpatologia musculoscheletala
Impotent funcional,dizabilitate, handicap
-
7/26/2019 1 Reuma Introducere Handout
17/66
Localizare :
Generalizata vs regionala
Articulare vs Periarticulare (abarticulare)
Alte sedii enteze, neuropate, os, muschi
Caracter temporal:
Acuta vs Cronica
Intermitent vs progresiv Aditiv vs saltant
Factori de agravare/aparitie sau ameliorare:
Inflamatorie vs. mecanica
Ciclul diurn
Efortul fizic
Exemple :
Guta
Durerea metastatica osoasa
-
7/26/2019 1 Reuma Introducere Handout
18/66
Care din urmatoarele caracteristici aleafectarii articulare nu sugereaza guta ? (maimulte raspunsuri posibile)
1. Afectarea coloanei vertebrale
2. Durere intensa
3. Articulatie cu semne celsiene exprimate
4. Instalare in zile
5. Femeie tanara
-
7/26/2019 1 Reuma Introducere Handout
19/66
Care din urmatoarele caracteristici ale durerii
lombare va sugereaza determinarile secundareosoase ? (mai multe raspunsuri posibile)
1. Barbat varstnic
2. Durere nocturna
3. Ameliorare la repaus
4. Se amelioreaza foarte bine la Diclofenac
5. Insotita de redoare matinala
6. Insotita de scadere ponderala importanta
-
7/26/2019 1 Reuma Introducere Handout
20/66
SIMPTOM BOALA INSASI !
Durata : ?
< 6 saptamani
Se identifica leziunea si
cauza evidenta
Remite dupa vindecarealeziunii
Evolutie liniara
Cedeaza la antialgice Are caracter protectiv
Durata
> 3 luni
Leziunea nu mai este
intotdeauna identificata
Persista si dupa disparitialeziunii
Evolutie ciclica
Raspuns greu predictibil laantialgice
Nu are caracter protectiv
-
7/26/2019 1 Reuma Introducere Handout
21/66
Durerea cronica > ? luni 11 (30%) din populaie
Durerea cronic boala nsi Manifestare subiectiv apreciat doar de persoana care o triete
n toate dimensiunile ei
Intensitatea ? Severitatea bolii ?
Experien bio-psiho-social complex
Factori sex, educatie, alte aspecte
Cauze principale de durere cronica: patologie reumatismal(artroze, lombalgie) >> cancer > cefalee etc
Patologii a cror frecven crete cu vrsta
28% ntre 31-60 ani; 54% >60 ani;
>90% >70 ani Fa de perioada napoleonian (sperana devia 40-45 ani) n care reumatismele i
cancerele nu apucau s apar, n secolul XXI
avem mai multe motive de durere !!!
-
7/26/2019 1 Reuma Introducere Handout
22/66
Etiologia durerii cronice
Coloana vertebrala / spate 28%
Artrita/artroza 20%
Sistem scheletal, nedeterminat 16%
Durere simptomatica 9%
Rani 5%
Boala cardiaca ischemica
cronica 5%
Tumori 2%
Interventii medicale 4%
Conditii neurologice 4%
Siegel, Der Klinikarzt 2001;4
UK/TAR 08003
890.000 pacienti > 70 ani 45.387 pacienti cu durere cronica
-
7/26/2019 1 Reuma Introducere Handout
23/66
GENERALIZATA REGIONALA
Durere generalizata,
difuza si imprecisa cu
minim sau fara focus pe
articulatii
peste tot
Axiala, dreapta si stanga,
supra si subcentura
Fibromialgie
Alte boli sistemice: PMR,PAR, LES, hipotiroidism,
hipertiroidism
Durere intr-o singura
zona musculoscheletala
Umar Mana
Genunchi
Lombalgie
Cervicalgie
Cauze diverse: inflamatorii
sau degenerative
-
7/26/2019 1 Reuma Introducere Handout
24/66
Boli sistemice inflamatorii (PAR,
SpA, JIA), artrite septice,microcristaline, artroza
Reumatismul abarticular
periarticular (overuse)
Apare la utilizarea articulatiei in
toate planurile : toate miscarilearticulatiei sunt dureroase
Durere pasiva = durere activa
Mobilizarea activa si pasiva
limitata de colectii sau distructii
Miscarile contraresistenta nu
accentueaza durerea
Articulatiile sensibile la
palparea interliniei articulare Modificari obiective: crepitatii,
semne celsiene, deformari,
angulatii
Apare/accentueaza dupa anumite
miscari
Alte miscari sunt libere (
selectivitatea miscarilor
dureroase)
Mobilizarea activa >> pasiva
Miscari care implica stuctura
afectata provoaca durere intensa
- manevre de producere
Se acentueaza in anumite pozitiicare determina compresia (ex
culcat pe o parte tendinita rotatori)
-
7/26/2019 1 Reuma Introducere Handout
25/66
Epicondilita lateral - cotul tenismanului (tenniss elbow)
Epicondilita medial - cotul celui care joac golf (golfers elbow) Bursita olecranian cotul studentului (students elbow)
Tendinita de Quervain (tendonul abductor lung al policelui & extensor scurtal policelui stiloida radial) mame care alpteaz, scriitori, ecografisti,endoscopisti
Tendinita flexorului degetelor deget n resort munc manual grea,cataratori,
Tenosinovita extensorilor degetelor pianiti, clape, calculator mouse
-
7/26/2019 1 Reuma Introducere Handout
26/66
Bursita trohanteriana soldul karatistului
Bursita ischiadica fesa functionarului (sezand pe suprafete dure, persoane
slabe), a ciclistului Bursita suprapatelara genunchiul spalatoresei
Sindrom patelofemural genunchiul alergatorului
Tendinita patelara genunchiul saritorului
Bursita anserina skiori, persoane obeze
Bursita plantara metatarsiana dansatoare, jucatori squash, skiori, tocuri
-
7/26/2019 1 Reuma Introducere Handout
27/66
Durere inflamatoare Durere mecanica
Intensa
Semne celsiene tumor,rubor, calor
Pulsatila
Nocturna si matinala
Insotita de redoare matinala(morning stiffness), gelingstiffness, oboseala, astenie
Ameliorata de efort Agravata de repaus
Raspunde bine laantiinflamatoare AINS sau CS
Intensitate 2 sapt)
> 80%
Artroza (simptomatica) 12%Polimialgia reumatica 0,7%
Artrita psoriazica 0,1%
Poliartrita reumatoida 1%
0%
5%
10%
15%
20%
25%
30%
20% adultii americani o forma diagnosticata de afectiune articularacreste cu varsta
Prima cauza de dizabilitate si handicap in lume (1 din 3 cauze dedizabilitate)
Costuri in crestere mai ales idirecte
-
7/26/2019 1 Reuma Introducere Handout
30/66
Identificarea problemelor potential severe !
Impactul problemei asupra pacientului, familie,sistem de sanatate
Alterarea vietii cotidiene si autoingrijirii familie, profesie
dexteritate, mobilitate
durerea interfera cu somnul
Expectanta de la consultatie si de la viata
Ce isi imagineaza ca stare de bine (contextul in caretraieste)
Atitudini, valori, Intelegeri eronate
Miscarea e daunatoare, eu fac destula miscare
-
7/26/2019 1 Reuma Introducere Handout
31/66
Reumatologii sunt medicii detectivi (ultimate physiciandetectives)
Abordare diagnostic n ntregime clinic
Abilitatea de a descoperin anamnez sau ex. obiectiv
Pacienti cu boli nelmurite, febrili, stri proaste, manifestari multisistemice
colagenoz nedifereniat Boli multisistemice (lupus, alte colagenoze, vasculite) - cautate
Boli rare: LES, SSc, policondrita recidivanda, granulomatoza Wegener, sdrChurg Strauss, boala Behcet experienta
Factori asociati febra, tipul evolutiei (intermitent), simptome nespecifice(oboseala, astenie, scadere ponderala)
Factori de risc psihologici, familiali, profesionali, calatorii
Analize : VSH, AAN, FR !!!
Specialiti nelimitate la un organ !
Varietate, provocare, dar i confuzie
-
7/26/2019 1 Reuma Introducere Handout
32/66
Rheumatologists are the ultimate physician-detectives
-
7/26/2019 1 Reuma Introducere Handout
33/66
Examenul articular(GALS)
Why the joint ?
Why this joint ?
PAR
Guta
Spondilartrite
Artroza
-
7/26/2019 1 Reuma Introducere Handout
34/66
Durata:
acut (ore, zile)
cronic (> 6(saptamani sau luni)
Numarul articulatiilor afectate:monoarticular septica, hemartroza traumatica, cristalina, artroza
oligoarticular (24 jarticulatii) spondilatrite, artrita reactiva , artroza
poliarticular (> 5 articulatii ) PAR, LES, infectii virale (parvovirus B19, HCV)
Daca mai mult de o articulatie afectata:
Simetric vs asimetric
Aditiv vs migrator
Inflamator vs noninflamator (mecanic)
Simptome constitutionale
Manifestari extra-articulare
Conditii Comorbide
-
7/26/2019 1 Reuma Introducere Handout
35/66
Spondilartrite Psoriazis
Uveite
Boala intestinalainflamatorie
Guta
Tofi
LES
Eruptii, fotosensibilitatea
Alopecia
Afectari de organ multiple
orice
Dermatomiozita
Eruptii cutanate
Afectarepulmonara, cardiaca, digestiva
Boala Behcet
Afte
Patergie
Policondritarecidivanta
Condrite cu sediiparticulare(nas, urechi, trahee, pleoape, etc)
Vasculite sistemice
ORL, plaman, rinichi, piele,etc
Sclerodermie
fenomen Raynaud
Teleangiectazii
Afectare digestiva, pulmonara,
-
7/26/2019 1 Reuma Introducere Handout
36/66
Febra
Manifestari generale
Boala Still (PAR sistemica), febra familiala
mediteraneana, sindroame autoinflamatoare, LES,
vasculite sistemice etc
Boala inflamatoareoculara
Artrita juvenila idiopatica, spondilartropatii, PAR, sdrSjogren, boala Behcet , arterita gigantocelulara
Boala pulmonara PAR, sclerodermie, dermato/polimiozita, vasculite
ANCA pozitive (granulomatoza Wegener, Churg
Strauss)
Boala cardiaca Aortite (Takayasu, AGC), cardiomiopatii (LES, miozite,)
ATS precoce
Manifestari cutanate Psoriazs, LES, vasculite, sarcoidoza, SAPL (livedo
reticularis) , artrite reactive (Keratoderma
blenoragicum) , eritem cronic migrator (artrita Lyme)
Afectare digestiva Artrite enterale, artrite reactive (post infectii
enterale), Whipple, etc
Afectare renala LES (nefrita lupica), vasculite sistemice necrotice
-
7/26/2019 1 Reuma Introducere Handout
37/66
Asociati modificarile de examen obiectiv
extraarticular cu boala reumatismala care ledetermina:
1. Papule Gottron
2. Eruptia verspertilio
3. Facies de harciog
4. Eruptia sare si piper
5. Unghii intepate
a) Sclerodermia
sistemica difuza
b) Sdr Sjogren
c) Lupusul eritematossistemic
d) Dermatomiozita
e) Artropatie psoriazica
-
7/26/2019 1 Reuma Introducere Handout
38/66
Cu care din urmatoarele boli autoimune este
asociat in cea mai mare masura fenomenulRaynaud (o poate precede cu multi ani) ? (unsingur raspuns corect)
1. Lupus eritematos sistemic
2. Dermatomiozita
3. Sclerodermia sistemica
4. Vasculite sistemice
5. Sindrom Sjogren
-
7/26/2019 1 Reuma Introducere Handout
39/66
Reumatologii sunt capabili s trateze azi foarte eficient boli, carepana nu demult determinau handicap si dizabilitate importanta (sichiar deces !!!)
Cand un pacient cu artrita intra pe usa din fata, simt ca a vrea sies pe usadin spate
Sir William Osler, 1st Baronet (1849-1919) Dieta, purgatia, curele balneare, extract salcie, colchicina, chinina
Durerea !
Terapii imune
Corticoterapia
Imunodepresia medicamentoasa MTX, AZA, CF, CyA, MMF
Terapia biologica anti-TNF, IL-1, IL-6, anti-CD20, anti LT costimulare
IMPACT !!! nu doar pe durere, da i pe pstrarea structurii i funcieiarticulare
VINDECARE ?
SATISFACIE
-
7/26/2019 1 Reuma Introducere Handout
40/66
Blocheaza sinteza prostaglandinelor (PG) proinflamatorii avand efecte
antialgice si antiinflamatoare ( doza) > 100 DCI
Blocheaza COX COX-1 (constitutiva) si COX-2(indusa) grade
variabile de selectivitate
COX-2 selective/specifice mai putine efecte secundare digestive,
hemostaza
Eficienta;
Terapie simptomatica majoritatea bolilor reumatismale
Eficacitate similara diferente de reactivitate individuala
Toxicitate diferita
Complicatii digestive (diferite) si cardiovasculare (similare exc Aspirina, naproxen)
Evaluarea factorilor de risc digestivi sau CV inaintea administrarii
Perioade cat mai scurte, doze cat mai mici
-
7/26/2019 1 Reuma Introducere Handout
41/66
-
7/26/2019 1 Reuma Introducere Handout
42/66
Preparate antiinflamatoare foarte
potente utilizate initial in PAR,
extinse in toata medicina;
imunosupresoare si modificatoare
de boala ff eficiente
Mecanisme actiune genomice sinongenomice
Preparate diferite ca potenta, dozaj,
farmacocinetica si T1/2, toxicitate,
efect mineralocorticoid
prednison prednison dexametazona betametozona hidrocortisone
5 4 0,75 0,75 25
-
7/26/2019 1 Reuma Introducere Handout
43/66
Oral (doze mici < 10mg; doze mari > 1-2mg/kg/c);
parenteral (im/iv pulse 1000mg); intraarticular
Recomandari de doze si durata empirice
Efecte secundare multiple
Dependenta, Cushing, osteoporoza, osteonecroze,
DZ, dislipidemie, HTA, miopatii, cataracta, glaucom,
tulburari de dispozitie (manie, psihoza), vergeturi,
atrofie cutanata, echimoze, ATS
Indicatii: PAR (doze mici), LES, miozite, vasculite
sistemice (doze mari)
Orice efort pentru reducerea dozelor si duratei:
economizatoare (sparing) de cortizon
-
7/26/2019 1 Reuma Introducere Handout
44/66
Care din urmatoarele este cel mai frecvent efect
secundar al corticoterapiei de durata in dozamica (
-
7/26/2019 1 Reuma Introducere Handout
45/66
Clasa de medicamente cu efecte
imunobiologice capabile sa
influenteze patogenetic bolile imune
Foarte variate chimic: antiparazitare,
antibiotice, citostatice, unele specific
reumatologice (ex Lef)
Mecanisme actiune diferite in
diverse momente ale raspunsului
imun
Uneori combinatii intre ele sau custeroizi
Dozaje specifice, interactiuni
particulare, efecte secundare
speciale, monitorizare !!!
-
7/26/2019 1 Reuma Introducere Handout
46/66
Nume Doza Indicatie Efecte
secundarefrecvente
Monitorizare
Antimalarice
Hidroxiclorochina
200-400mg/zi PAR, JIA, LES,
BMTC, SAPL, SSj,
alte colagenoze
Safe in sarcina !
Retinopatie Consult
oftalmologic
Sulfasalazina 1,5 3 gr/z PAR, JIA, SpA:
artrite enterale,
artrite reactive,
AP, SA
Citopenii,
cefalee, rash,
tulb digestive
Hematologic la
max 3 luni
Methotrexate 10
25mg/sapt !!!
PAR, JIA, AP, LES,
ScS, DM/PM,
vasculite
Citopenii,
hepatotoxicitate,
greata,
stomatita,
alopecie,pneumonita
HBV, HCV la
pornire
Hematologic la
max 3 luni
Supliment acidfolic
Leflunomide 10-20 mg/zi PAR, AP, LES, alte
artrite
Hepatotoxicitate,
diaree, scadere
ponderala, rash,
teratogen !
Sarcina
HBV, HCV la
pornire
Hematologic la
max 3 luni
-
7/26/2019 1 Reuma Introducere Handout
47/66
Nume Doza Indicatie Efecte
secundarefrecvente
Monitorizare
Azatioprina (Imuran) 1-2,5mg/kgc LES, miozite, ScS,
BMTC, alte
colagenoze,
vasculite
sparing steroizi
PARSafe in sarcina !
Mielosupresie,
hipersensibilitate,
pancreatita
Hematologic la
max 3 luni
Micofenolat mofetil
(Cellcept)
1,5 3 gr/zi LES (nefropatie),
vasculite, miozite,
Greata, diaree,
tulb digestive,
leucopenie,
hepatotoxicitate
Hematologic la
max 3 luni
Cyclosporina
(Sandimun)
2,5 -4 mg/kgc/zi PAR, AP, LES HTA,
nefrotoxicitate,hirsutism
NU da citopenie !
TA monitorizata
Functia renala(creatinina ) la 2
saptamani
Ciclofosfamida
(Endoxan)
Oral: 2mg/kgc/zi
Iv pulse 0,5-
0,75mg/m2/lun
a
PAR, AP, LES, alte
artrite
Mielosupresie,
cistita hemoragica,
cancere (vezica),
sterilitate
Hematologic lunar
Hidratare
Monitorizare
urinara
Sarcina !!!
-
7/26/2019 1 Reuma Introducere Handout
48/66
Clasa de medicamente obtinute
prin inginerie genetica capabile
sa influenteze specific, maitintit anumite citokine sau
molecule
Riscuri infectii, infectii
oportuniste, TBC reactivare, etc
Supraveghere permanenta
Vaccinuri vii atenuate NU !
Asociat cu DMARD sintetic (MTX)
Nuse asociaza intre ele
imunodepresie profunda !
Nume Mecanism de actiune Indicatie Monitorizare
-
7/26/2019 1 Reuma Introducere Handout
49/66
Infliximab (Remicade)
Iv la 2 luni (incarcare)
Ac chimeric monoclonal antiTNF PAR
SpA (SA, AP)
TBC
Infectii , etc
Etanercept (Enbrel)
Sc sapt
Receptor solubil anti TNF PAR
SA, AP
JIA
TBC
Infectii , etc
Adalimumab (Humira)
Sc la 2 sapt.
Ac monoclonal umanizat antiTNF PAR
SA, AP
JIA
TBC
Golimumab (Simponi)
Sc la 4 sapt
Ac monoclonal umanizat antiTNF PAR
SA, AP
TBC
Certolizumab (Cimzia)
Sc la 2 sapt (incarcare)
Ac monoclonal umanizat pegilat
antiTNF
PAR TBC
Abatacept (Orencia)
Iv, sc sapt (incarcare)
Ac anti CTLA4:Fc costimulare PAR inclusiv
nonresponder la TNF,
JIA
TBC, limfom, recaderi BPOC
Tocilizumab (RoActemra)
Iv la 4 sapt
Ac monoclonal umanizat anti IL-6 PAR
Promitator in Still, JIA
sistemica
Profil lipidic,
hemoleucograma,
hepatotoxicitate
Rituximab (Mabtera)
Iv la 6 luni (z 1,15)
Ac monoclonal antiCD 20 LB PAR, inclusiv
nonresponder la
antiTNF
LES, vasculite, etc
Depletie limfocitara (infectii)
,nivel IgG
Belimumab (Benlysta)Iv lunar (incarcare)
Ac monoclonal LB Blyss/BAFF LES Nivel IgG
-
7/26/2019 1 Reuma Introducere Handout
50/66
Reumatologii tratand boli cronice sunt capabili si obligati, sa
stabileasca relatii pe termen lung de o via (long liferelations) cu pacienii lor
Monitorizarea !
Evaluarea cantinantiva
Criterii diagnostic;
Manual de criterii Criterii de urmarire cantitativa:
Durerea, NAT,NAD;
scoruri (DAS, scor cutanat, HAQ, SF 36, 6 min walking test);indici de activitate (DAS, SLEDAI, etc)
Egalizarea evaluarii Baze de date, antrenamente pentru evaluare egala, conditii
pentru examinare unitara
a fi vazut de un acelai medic .
ACCESIBILITATE
-
7/26/2019 1 Reuma Introducere Handout
51/66
-
7/26/2019 1 Reuma Introducere Handout
52/66
Femeie de 39 de ani se prezintn ambulatorul de reumatologie pentru c are "dureripeste tot (coloana cervicala, dar si lombara, soldurile, dar si umerii, etc). Relateazoboseal, lips de energie, rigiditate la trezirea dimineata, dureri RC, coate, umeri,olduri, genunchi, ceaf, i i simte articulaiile "umflate". Doarme prost, neodihnitor, cunumeroase treziri n cursul nopii.
Are un istoric de cefalee (de tip cefalee "de tensiune") de mai muli ani i poart undiagnostic de vezica neurogena. Lucreaz ca secretar ntr-un birou, n condiii destress maxim si nu mai poate merge la lucru. A divorat recent i i creste singura 2 copii.
Examenul obiectiv evideniaz puncte "dureroase" la nivelul coatelor, umerilor icenturii scapulare, genunchilor. Hemoleucograma complet, testele biochimice, TSH estenormal. VSH - 21 mmm/h.
Cea mai potrivita atitudine pentru aceasta pacienta ar fi:
Sa faca RMN coloana cervicala si radiografii la maini, umeri si solduri Sa faca un RMN whole-body;
Sa mai faca teste laborator (FR, CCP, AAN, ANCA, complement, etc. )
Sa mearga la un psihiatru si sa primeasca antidepresive
Sa mearga la alt doctor
-
7/26/2019 1 Reuma Introducere Handout
53/66
Fibromialgia este o conditie cu durere difuza (generalizata)
cronica si persistenta
Etiologie neprecizat, noninflamatoare i nonautoimun
Scaderea pragului la durere (hiperalgezie)
Stimuli nondurerosi pot determina durere (alodinie)
Alte simptome: tulburari de somn si oboseala
Simptome secundare: redoare matinala si tulburari cognitive
Varietate larga de conditii comorbide , incl. tulburari de dispozitie,migrena si colon iritabil
Sensibilizarea centrala mecanismul central al bolii
Fibromialgia este dificil de diagnosticat si tratat !!!
-
7/26/2019 1 Reuma Introducere Handout
54/66
Fara inflamatie sau distructie lezionala in tesutul afectatmecanism de hipersensibilizare centrala
Disfunctie in sistemul de receptare si prelucrare a durerii
prea tare neurotransmitatorii excitatori (ex substanta P, glutamat, etc)
Substanta P semnificativ crecuta la pacientii cu FM vs. normali
Nivelul glutamat in FM se coreleaza cu intensitatea durerii
neurotransmitatorii inhibitori (ex serotonina, norepinefrina,etc)
Studii recente de neuroimagistica mecanisme neurobiologice
Staud R, Smitherman ML, Curr Pain Headache Rep, 2002, 6, 259 266
Sarchielli et al. Curr Pain Headache Rep, 2007, 11, 343 351
-
7/26/2019 1 Reuma Introducere Handout
55/66
Durere
Dureredifuza, generalizata, cr
onica > 3
luni, migratorie sauconstanta (Tot timpul)
Descriere:inteapa, apasa, arde, c
ontracta, ..
stoarce, epuizeaza
SVA > 10 (1-10)
puncte sensibile
Tulburari desomn
somnneodihnitor,
adormire
dificila, trezirifrecvente
anomalii incontinuitatea si
arhitectura
somnului
Oboseala
Fizica, psihica sau
emotionalaepuizanta
Rigiditate
rigiditate matinala !Redoare matinala
-
7/26/2019 1 Reuma Introducere Handout
56/66
durere difuz, generalizat, peste tot 100%
oboseala cronic 81%
redoare matinala 77%
tulburri de somn 75%
parestezii, slbiciuni musculare 62%
cefalee 52%
tumefieri articulare 50%
anxietate 47%
depresie 33%
xerostomie, xeroftalmie 35%
alte simptome: : dispnee, variatii de greutate,
sincope, disurie, etc
-
7/26/2019 1 Reuma Introducere Handout
57/66
Factori modulatori ai simptomelor -
alodinie
Frig 79%
Caldura 78%
Schimbari de temperatura 66%
Umiditate 59%
Somn neodihnitor 76%
Galagie 24%
Alti factori: lumina, mirosuri, atingere
-
7/26/2019 1 Reuma Introducere Handout
58/66
Examen obiectiv puncte sensibile - 9 perechi
1. Cervical inferior
2. Costocondral a II-a coasta
3. Epicondil lateral
4. Genunchi
5. Occiput6. Trapez
7. Supraspinat
8. Gluteal
9. Trohanter mare
fenomen Raynaud 16,7 %
nimic de remarcat semne celsiene
efuziuni articulare
proliferri sinoviale
neurologice
-
7/26/2019 1 Reuma Introducere Handout
59/66
Nici una !!!
Oprii explorrile !!!
Dg diferential -
hemoleucogram, VSH,
enzime musculare, Ca,
hormoni tiroidieni, FR, AAN,serologie Lyme, HIV, HCV
-
7/26/2019 1 Reuma Introducere Handout
60/66
Wolfe F, Smythe HA, et al: The American College of Rheumatology 1990 Criteria for the classification of fibromyalgia - Report of the Multicenter CriteriaCommittee, Arthr. Rheum 1990, 33,160-172
Criteriile ACR 1990 pentru clasificarea fibromialgiei
Criteriu 1: istoric de durere generalizata
durere difuz generalizat, cronic (min 3 luni), definit ca prezenaurmtoarelor:
durere n partea dreapt i stngdurere supra i sub centur (umeri, fese)
durere axial (cervical, toracic, lombar i toracic anterioar)
Criteriu 2: durere in 11 din cele 18 puncte la palaparea
digitala (presiune de 4 kg)
Revizuirea criteriilor 2010 - diferite grupuri european, canadian
puncte subiectivitate, numar < 11 ? suficient 6 ?
Criterii 2010 REVIZUITE FIBROMIALGIE
-
7/26/2019 1 Reuma Introducere Handout
61/66
Un pacient are criterii de diagnostic daca urtoarele 3 criterii sunt ntrunite:
Index de durere generalizat peste 7 (Widespread pain index (WPI) 7) i severitatea simptomelor (SS) peste 5 sau WPI 3 - 6 si SS
9.
Simptome prezente la aceiasi intensitate n ultimele 3 luni
Pacientul nu are o alt afeciune care s explice simptomatologia
Index de durere generalizat (widespread pain index WPI): notai ariile n care pacientul a avut durere n ultima
sptmn ? Scorul poate fi intre 0 - 19
Centur scapular stg + drpt, bra superior stg + drpt, brat inf drpt + stg, sold (fes, trohanter) stg + drpt, membru inf proximal drpt +stg , membru inf distal stg + drpt , mandibul stg + drpt , torace, abdomen, spate superior, spate inferior, ceaf
Severitatea simptomelor (SS)
Oboseal
Somn neodihnitor
Simptome functionale
Pentru fiecare din cele 3 simptome marcai nivelul de severitate din ultima saptamana pe o scala :
0 = fara problem
1 = uoare probleme, uoare sau intermitente
2 = moderate, considerabile probleme, prezente frecvent
3 = severe, persuasive, continue, afecteaz profund viaa
Simptome somatice :*
0 = fr simptome
1 = puine simptome
2 = moderate simptome
3 = foarte multe simptome
Scala SS = suma scalei severitate pentru cele trei simptome + extensia (severitatea ) simptomelor somatice in general.
-
7/26/2019 1 Reuma Introducere Handout
62/66
Suprapuneri clinice (overlap)
migren
cefalee de tensiune
colon iritabil
vezic urinar iritabil
dismenoree primar
sindromul picioarelor nelinitite
depresie, atacuri de panica, tulburari
anxioase, distimie, sindom stress
postraumatic
Hudson HG, Goldenberg DL, et al: Comorbidity of
fibromyalgia with medical and psychiatric disorders.Am J
Med, 1992, 92, 363-367
Elemente comune:
predominan feminin
dureri musculare
absena modificrilor
testelor de laborator coloratura psihica
particulara
stress socioeconomicabuzuri, traumatisme,accidente
-
7/26/2019 1 Reuma Introducere Handout
63/66
Prognostic
rezervat (Nu ad vitam, ci ad functionem si sanationem) Self-management
Exercitii fizice
Educatie
Terapii cognitive comportamentale
Terapie medicamentoasa
Antidepresive (TCA, SNRIs):amitriptilina, duloxetine, minacipran
Antiepileptice (pregabalin)
Alte (ciclobenzabrina, tramadol, etc)
NU narcotice, antialgice, AINS , steroizi risc dependenta !
TCA antidepresive triciclice, SNRIs inhibitori ai recaptarii serotoninei si norepinefrinei)
Rocks DS. et al Curr Opin Rheumatol, 2007, 19,111-117
ib i l i
-
7/26/2019 1 Reuma Introducere Handout
64/66
PUNCTE CHEIE: Fibromialgia
Fibromialgia este caracterizata de durere difuza si sensibilitategeneralizata
Cauza este alterarea sistemului de receptare si prelucrare al dureriicu hiperalgezie si alodinie
Recunoasterea clinica este cheia terapiei eficiente
Stabilirea comorbiditatilor (insomnie, depresie, anxietate, migrena,
colon iritabil) sunt importante atunci cand se stabileste planulterapeutic
Nu necesita investigatii paraclinice
Terapiile nonfarmacologice, ex. exercitiile aerobice, tehnici
psihoterapie cognitiv comportamentala sunt piatra de temelie atratamentului cu conditia ca acestea sa fie sustinute, controlate si
adaptate
Tratamentele medicamentoase antidepresive si/sau antiepilepticepot fi benefice la subgrupuri de pacienti
-
7/26/2019 1 Reuma Introducere Handout
65/66
Top 10 Reasons10. We do not pay as many taxes as most other docs (OK, I
was reaching a little here).
9. We see and care for patients of all ages.
8. We take care of the whole patient, not just an organ.
7. We practice the art as well as the science of medicine.
6. We get lots of hugs from our patientsboth literally andfiguratively.
5. Rheumatology self-selects happy people.4. We have excellent therapies and get to see excellent
results.
3. We are diagnosticiansthe Sherlock Holmes of the clinicoften the court of last resort.2. We get to take care of, and form long-term relationships
with, our patients.
1. We are in control of our lives, practice, and time.Therefore, most of us know our childrens names.
James R. ODell, MD. The Rheumatologist, July 2012
-
7/26/2019 1 Reuma Introducere Handout
66/66
Problemele musculoscheletale sunt frecventesi simplu de evaluat, dar multor clinicieni lelipsesc competentele simple de a le evalua
Confuzia legata de identitatea (recenta) aspecialitatii si predarea ei deficitara,accentueaza aceasta dificultate
Cursurile si stagiile care vor urma, va vor dao imagine despre specialitate si despre bolilede care se ocupa
Reumatologia este cea mai frumoasa