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7/25/2019 1. RESUMEN Los antibioticos son eficaces para el dolor endodontico.docx

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Temas endodóntico 2002, 3, 52-66

Los antibióticos son efcaces para el dolor endodontico?Una revisión basada en evidencia.

ASHRAF F. FOUAD

Esta revisión se centra en la efcacia de los antibióticos para el tratamiento del dolor post-

endodontico.En los últimos 2 a!os est"dios reali#ados con odontólo$os $enerales en c"anto a laprescripción de antibióticos profl%ctica postoperatorio endodontico en los casos de p"lpitisirreversibles sin lesión periapical& no se 'an observado me(or)a desp"*s de las prescripcionesde antibióticos.

Dolor endodóntico es el res"ltado de "n proceso in+amatorio& ,"e es m%s comúnmenterelacionados con irritación microbiana& pero tambi*n p"eden estar relacionadas conactores mec%nicos o ,")micos. Una $ran variedad de mediadores ,")micos tales comometabolitos del %cido ara,"idónico& cito,"inas& ,"imio,"inas& ,"ininas& serotonina ne"rop*ptidos son prod"cidos d"rante el proceso in+amatorio. Estos mediadoresin+amatorios activan o sensibili#an los nociceptores en la p"lpa& el li$amento periodontal

o el '"eso perirradic"lar& ind"cen el brote de nociceptores /provoca "n a"mento de lareceptividad a los est)m"los0& evocan el edema el a"mento de la presión del te(idomediante el a"mento de la permeabilidad vasc"lar en estos te(idos.

Sin embar$o& el dolor es el res"ltado de la reacción in+amatoria ,"e acompa!a elproceso ineccioso. 1as intervenciones ,"e red"#can este proceso in+amatorio /e(.eliminación directa de los irritantes microbianos por desbridamiento ,"imiomec%nicodel sistema de cond"ctos radic"lares& la incisión drena(e de "na in+amación p"r"lenta& oetracción de "n diente0 son eectivas para red"cir el dolor.3ara eaminar este tema& se aborda siete c"estiones espec)fcas de antibióticos ,"e se

referen a s" capacidad para alterar dolor o inección desp"*s de reali#ada la endodoncia.

1) Los antibióticos sistémicos pueden alcanzar concentraciones terapéuticas enlos tejidos pulpar y perirradicular?

3ara ,"e los antibióticos sean efcaces en el mane(o de inecciones endodónticas red"cirlos s)ntomas& deben alcan#ar los te(idos diana en concentraciones terap*"ticas.

En "n est"dio sobre la importancia vital de la p"lpa dental de los pacientes con tercerosmolares mandib"lares impactados o parcialmente er"pcionados& se demostró ,"e los nivelesde ampicilina analó$ico /bacampicilina 24m$ oral0 alcan#ó s" p"nto m%imo en la p"lpa en"nos 54min alcan#ó "na concentración de 67&8 m$9$.

Otro est"dio reali#ado en perros& para medir la biodisponibilidad de la ampicilina en la p"lpade dientes en el ,"e la p"lpa se 'ab)an etirpado. 1os animales se mant"vieron conampicilina 44 m$ i.m. cada 62'& "n bioensao se "tili#o para medir las #onas de in'ibición

de "n microor$anismo sensible a la ampicilina. El antibiótico "e detectado por primera ve#en la mitad de las m"estras a :' desp"*s de la primera inección. Alrededor del ;4< de losdientes ten)an concentraciones in'ibitorias en el primer d)a& todos ten)an el mismores"ltado por : d)as.

En este est"dio& la relación media del pico de lesión9s"ero concentración antibiótica "emenor para bencilpenicilina /4&= a 6'0& se$"ida por la eritromicina /4.8 a 6'0& clindamicina/4&57 a ='& lincomicina /6&48 a ='0. 1os dos últimos antibióticos t"vieron "na me(orimpre$nación de lesiones perirradic"lar pero ten)a "na posterior concentración m%ima.

>omados en con("nto& estos est"dios m"estran ,"e los antibióticos p"eden impre$nar lap"lpa vital los te(idos perirradic"lar en 'oras& en niveles ,"e p"eden lle$ar a ?@ para



al$"nos pató$enos& pero ,"e la permeación de vac)o del espacio de la p"lpa p"ede d"rard)as& pres"miblemente por di"sión.

2) Los antibióticos sistémicos son efcaces para tratar el dolor pulpar?

Se reali#aron est"dios para determinar el eecto de la penicilina sobre el dolor en dientes notratados& dia$nosticados con moderada a severa p"lpitis irreversible dolorosa. 1as variablesde res"ltado "eron las dierencias de dolor espont%neo dolor de perc"sión entre lapenicilina los $r"pos de placebo desp"*s de 8 d)as& as) como la cantidad de anal$*sicos"tili#ados por ambos $r"pos d"rante este per)odo. 1o importante es ,"e este est"dio noreveló res"ltados estad)sticamente si$nifcativos entre los dos $r"pos en nin$"no de lospar%metros eval"ados& no ca"sa alivio dar antibiótico debido a la p"lpitis irreversible.

3) Los antibióticos son efcaces para resolver sntomas perirradiculares localizados?!"

Ha "na clara tendencia en estos est"dios ,"e los endodoncistas son m%s propensos aprescribir antibióticos en casos con necrosis p"lpar si 'a dolor perirradic"lar& in+amaciónperirradic"lar& tratamiento endodóntico no asociado con "n drena(e a trav*s del canal& si lain+amación es di"sa& o si la 'inc'a#ón es visible etra-oralmente.

El *nasis principal en el tratamiento es la eliminación de la ca"sa& ,"e en este caso ser)a eldesbridamiento de los te(idos de la p"lpa necrótica desinección del espacio del cond"ctoradic"lar& "na posibilidad de resta"ración o etracción de dientes.

@ncisión para drena(e tambi*n est% indicado para la eliminación de la secreción p"r"lenta. >ambi*n 'a varios est"dios en ,"e los pacientes con dolor pretratamiento& partic"larmentecon dolor perirradic"lar& son m%s propensos a eperimentar eacerbaciones entre citas. 3orlo tanto& la eliminación de los irritantes locales es el principal ob(etivo del tratamiento.

#abla 1. #endencias en la prescripción de antibióticos para el dolor perirradicular$%&) entre los endodoncistas

Dorn et al. BateCood etal.

in$lin$ etal.

6587 /60 6554 /:0 2442 /=0o'orte AE

diplomatesAEdiplomates

Endodoncistas

>ama!o de la m"estra /n0 6;8 :6= 6747Gecrosis p"lpar con dolor 3R& sinin+amación

:4&4< ::&6< :.5:<

Gecrosis p"lpar con dolor 3R& con

in+amación locali#ada

6&;< 74&< ==.;:<I

77&< 8:&2<Gecrosis p"lpar con dolor 3R& conin+amación di"sa

El 86&2< 8;.:< 75.:7<I

El ;8&7< ;&2< ;5.56<J

3ara "na necrosis p"lpar con periodontitis apical a$"da& con 'inc'a#ón con dolor moderadoa severo& el 55&26< de los enc"estados en este est"dio prescribieron antibióticos . asoscon drena(e obtenido a trav*s del cond"cto. ISin in+amación etraoral. Jon edemaetraoral.



En elest"dio

reali#ado por >orabine(ad et al& el maor benefcio "e demostrado por el "so de "n número

#abla2. '(ecto de los antibióticos utilizados para aumentarprocedimientos endodónticos en resolver los sntomas perirradicular

>orabine(ad et al.655= /::0.

>orabine(adet al.

Fo"ad et al. 6557/:40

Henr et al.

655= /:20 2446 /:60o'orte ?"lti-centro ?"lti-centro Emer$encias en

Esc"ela DentalEmer$encias enEsc"ela Dental

>ama!ode lam"estra/n0

62; :4 =6

3er)ododeeval"ación

7'K82' 7'K82' 7'K82' 6-8d

>ratamiento1impie#a perflado conObt"ración1impie#a conormación 1impie#a3restados O S@G intracanal on a/OH02 3erflado con medicamentos

?edicamento Go intracanal?edicamento

Est"dio 3lacebo 3lacebo 3laceboBr"pos Lcido salic)lico 3enicilina 3enicilina

3aracetamol Acetaminop'enMcodeine @b"proenMpenicillin @b"proeno El Netoproeno

3enicilina Eritromicina base ?et'lprednisoloneMpenicillin

Gi medicación

?edicamentos @b"proeno /7& 62& 6;& =;0I Gin$"no Gin$"noGin$"no

Eectivo El Netoproeno /7& 62& 6;& 2=& =;0 1a penicilina /6;&2=& :4& :7& =2&

Eritromicina base

/7& 62& 6;& 1a metilprednisolona Mpenicillin

1os pacientes en la ase de instr"mentación del est"dio con moderado a severodolor preoperatorio no est% claro c"%ntos pacientes en la ase de obt"ración"eron en el dolor antes de obt"ración. I1os números son p"ntos de tiempo en'oras c"ando los medicamentos se encontraron para ser efca#. pacientes entodos los tres $r"pos recibieron ib"proeno para 2='.



de medicaciones postoperatorias />abla20& incl"endo dos antibióticosP penicilina 44m$ eritromicina 4m$.

De 'ec'o& Erc "e el m%s eectivo de los medicamentos para los pacientes ,"e seencontraban en dolor moderado a severo en el preoperatorio& a ,"e "e si$nifcativamentem%s efca# ,"e el placebo en el maor número de p"ntos de tiempo. Sin embar$o& en esteest"dio se incl"eron pacientes con dierentes dia$nósticos p"lpar perirradic"lar& elporcenta(e de pacientes con necrosis p"lpar radiol"cencies perirradic"lares "e m"c'omenor en el $r"po de placebo ,"e en los $r"pos de la penicilina eritromicina. la alta devitalidad p"lpar "na radiol"cide# perirradic"lar eran& m%s recientemente& demostraron seractores importantes en la eperiencia del dolor postoperatorio& donde los pacientes en estos$r"pos ten)an m%s probabilidades de benefciarse de la red"cción ocl"sal de los pacientescon necrosis de la p"lpa o con radiol"cide# perirradic"lar.

En el est"dio reali#ado por >orabine(ad et al. se p"so de manifesto ,"e no sólo lapresencia de dolor preoperatorio& pero tambi*n temor preoperatorio "e asociado con eldolor postoperatorio. Esto il"stra la importancia de controlar tantas variables deltratamiento como sea posible en la determinación de los res"ltados post-tratamiento.

.* Los antibióticos son efcaces en casos de in(ecciones odonto+énicassi+nifcativas? !"

1a propa$ación de inecciones indican ,"e las bacterias 'an via(ado a l"$ares ale(ados de la"ente ori$inal de la inección& son s"fcientes para invadir los te(idos ser ca"sa deimportante morbilidad e incl"so de mortalidad. 3ropa$ación de inecciones se asocian con'alla#$os como in+amación etraoral& participación espacio ascial& febre& malestar $eneral&linadenopat)a cervical s"bmandib"lares& trismo m"sc"lar& dolor d"rante la de$l"ción otrostrastornos respiratorios o ne"roló$icos. 1a febre es $eneralmente s"perior a 644 /o :8.80 p"eden o no estar asociadas con le"cocitosis a"mento de la tasa de sedimentación.Otro m*todo para la pr"eba de sensibilidad microbiana es el m*todo de dil"ción& en dondedil"ciones seriadas de antibióticos com"nes son inoc"lados con el or$anismo de ensao paradeterminar la concentración m)nima in'ibitoria /?@0 de cada antibiótico.

1os res"ltados de varios est"dios ,"e compararon la efcacia de los distintos antibióticosorales en el tratamiento de las inecciones odonto$*nicas son mostrados en la >abla :. En$eneral& los dierentes antibióticos "tili#ados "eron a,"ellos ,"e 'ab)an demostrado serefcaces contra la maor)a de las bacterias odonto$*nicos de la c"lt"ra de las pr"ebas desensibilidad& es decir& penicilina& amoicilina& clindamicina& cealosporinas a"$mentin& ,"ecombina la amoicilina con %cido clav"l%nico& el último siendo efca# contramicroor$anismos resistentes a la penicilina. 1as opciones de la penicilina o la amoicilinacomo el principal antibiótico prescrito& clindamicina como dro$a de se$"nda elecciónparece estar en consonancia con las opciones 'ec'as por dentistas o endodoncistas en

enc"estas recientes& a"n,"e al$"nos dentistas parecen avorecer la eritromicina enpacientes con aler$ia a la penicilina.



,.* !on los antibióticos aplicados localmente efcaces para tratar el dolor? !i- en

t periodontal too

G"merosos a$entes antimicrobianos 'an sido "tili#ados para eliminar bacterias oprod"ctos bacterianos localmente desde el sistema de cond"ctos radic"lares. 1a aplicaciónlocal podr)a orecer la presencia concentrada sostenida de la medicación a permitirpotencialmente "na eliminación bacteriana mas eectiva. Ha tambi*n "n crecienteinter*s en la entre$a local de antibióticos para a"mentar el tratamiento periodontal

#abla3. 'studios doble cie+o comparando las di(erencias en la e(ectividad delos antibióticos orales disponibles actualmente- indicado para in(eccionesodonto+énicas si+nifcativas. 'stos estudios no tienen +rupos con placebo ono medicamentos

Sc'"enet al.

Bilmoreet al.

?an$"nd(a(a et al.

Fa#aNerle et al. 655: /720 1eCis etal. 655: /760.

658=/740

65;;/;0 .

6554 /50.

>ama!ode lam"estra/n0

7; 7 647 644 8;

Eval"ación=d ;d :d 8d 8d 2d d 6D& :d d3er)odo1osantibióticos

3enicilina Q

3enicilina Q

Ampicilina 1a ceradina Amoicilina

omparación

24m$,id

24m$,id

24m$ ,id 44m$& p"(a 24m$ Mclav"lanic

lindamicina

lindamicina

indamcin

Amoicilina Acid 62m$

64m$,id

64m$,id

64m$ ,id 24m$ tid. /A"$mentin0 tid.

3'enomet'l-

De3'enomet'lpenicilina

3enicilina24m$& ,id

24m$& ,id

?e(ora la penicilina3enicilina QAmpicilinaEn 2d& cep'aridine 1os pacientes en ela"$mentin

58< ;6< 5;< 1os pacientes Br"po ten)a menos dolor enlindamicinalindamicinalindamicinaHab)a estad)sticamente D)as 6-2 2-:.644< ;2< 644< ?e(ores p"nt"aciones de dolor&3or d no '"bo

>emperat"ra Dierencias si$nifcativas en1a 'inc'a#ón. El dolor. Go '"bo

En d& no '"bo Dierenciassi$nifcativas en las dierencias entre elHinc'a#ón en c"al,"ier momento $r"pos



convencional de pacientes con ormas reractarias de la periodontitis mar$inal avan#ada. Enel último decenio& la Administración de Alimentos ?edicamentos 'a aprobado tresorm"laciones distintas localmente entre$an antibióticos para "so periodontal. Estos sontetraciclina-Hl en "n copol)mero de etileno acetato de vinilo de liberación controlada.

3or lo tanto& es pr"dente revisar el "so de antibióticos entre$ados localmente enendodoncia& si pod)an contrib"ir a la resol"ción del dolor. En $eneral los antibióticos soneectivos d"rante el ciclo reprod"ctivo de las c*l"las bacterianas & por tanto& no ser)aadec"ado para el "so a corto pla#o como sol"ción irri$ante.

!ul(onamidas

1as s"lonamidas son a$entes antimicrobianos bactericidas sint*ticos ,"e aectan la s)ntesisde %cido ólico por intererir con la act"ali#ación bacteriana de %cido paraaminoben#oico/3AA0 por,"e son estr"ct"ralmente similares. Son espec)fcos para las bacterias $ram-positivas& pero desarrolla resistencia a ellos con rec"encia.

/acitracina*penicilina estreptomicina*sodio caprylate $%/!0)

Esta pasta poliantibiotica "e presentada eval"ada por el Dr. Brossman en 656. 1apenicilina /6444 444U0 interfere con la s)ntesis de la pared cel"lar de bacterias $ram-positivas activas "nos pocos bacilos Bram ne$ativo anaerobios. acitracina /64444U0tambi*n es bactericida contra bacterias $ram-positivas& ataca bacterias resistentes a lapenicilina. 1a estreptomicina /6$0 es bacteriost%tica contra bacilos $ram-ne$ativosanaerobios ac"ltativos sodio caprlate /6B0 contra Candida. 1a nistatina s"stit"idocaprlate sodio en otra orm"lación.

Ledermi es "na pasta ,"e combina 6< triamcinolona acitonide /"n corticosteroide0 demet'lc'lorotetraccline /demeclociclina& tetraciclina analó$ico0. Se 'a "tili#ado comoprotector p"lpar& como a$ente medicamento intracond"cto para ambos casos vitales necróticos a ca"sa de s"s propiedades anti-in+amatorias antimicrobianas. Amboscomponentes de 1edermi p"eden di"ndirse en dentina a trav*s del oramen apical.3"ede ser combinado con 'idróido de calcio en "na proporción de 4P4 a me(orars" efcacia antimicrobiana& pero esto tiende a red"cir la di"sión de s"s in$redientesprincipales.

0lindamicina Ha 'abido al$"nas pr"ebas para eval"ar la clindamicina comomedicamento intracanal. 1a clindamicina es "n antibiótico bactericida potente ,"e se "ne ala s"b"nidad ribosómica 4S e interfere con la s)ntesis de prote)nas.

.*0iertos antibióticos tienen propiedades antiinamatorias? 4uimicamente no

laramente& la ra#ón principal para el "so de la terapia de antibióticos en combinación con

terapia endodóntica es red"cir o eliminar las bacterias& red"ciendo as) el proceso ineccioso.Si "na inección endodóntica est% asociada con dolor& si el antibiótico pasa a ser efcacescontra los pató$enos bacterianos implicados lle$a al sitio de inección en concentracionesterap*"ticas& se prev* ,"e los a$entes irritantes ser%n eliminados el proceso in+amatoriose ver% red"cido& lo ,"e res"lta en la resol"ción del dolor.

Los macrólidos son antibióticos bacteriost%ticos ,"e e(ercen s" acción interfriendo con las)ntesis de prote)na bacteriana al "nirse a la s"b"nidad ribosómica 4S. Entre los m%scomúnmente recetados son la eritromicina& claritromicina& a#itromicina roitromicina.

Las tetraciclinas tienen otro $r"po de antibióticos bacteriost%ticos ,"e se "nen a las"b"nidad ribosómica :4S de bacterias& espec)fcamente in'iben el car%cter vinc"lante delas aminoacil-t-RGA ribosomal acceptor sintetasas al sitio.



5.) 60u7les son los posibles e(ectos adversos del uso de antibióticos?

1a 'ipersensibilidad de los eectos sec"ndarios son m%s com"nes entre los antibióticosbetalact%micos& mientras la er"pción de dro$as& enermedad del s"ero reaccionesanafl%cticas son bien conocidos por los cl)nicos& febres de dro$as son el antibiótico m%scomún de 'ipersensibilidad mediada por eecto sec"ndario. Uno de los m%s $raves eectossec"ndarios de los rec"entes& "so indiscriminado de antibióticos& no sólo para el pacienteindivid"al& sino tambi*n desde "na perspectiva de la sal"d pública m"ndial& es el desarrollo

de cepas bacterianas resistentes. omo se se!aló antes& el porcenta(e debacterias b-lactamasa positiva tiende a a"mentar en las inecciones en pacientes endodóntico con el "soprevio de antibióticos betalact%micos.

0onclusiones y recomendaciones +enerales

1a evidencia act"al indica ,"e la instr"mentación local del cond"cto radic"lar local& ("nto

con los anal$*sicos son s"fcientes para la $estión de la $ran maor)a de casosendodónticos sintom%ticos. "ando se dia$nostica "n caso con inección odonto$*nica& esimportante ,"e el m*dico 'a$a "na distinción entre las inecciones locali#adas& ,"e podr)anincl"ir casos con radiol"cencias perirradic"lar& dolor e in+amaciones locali#adas& a,"elloscon propa$ación de inecciones sist*micas. >ratamiento de antibióticos $eneralmente no serecomiendan para pacientes sanos con inecciones endodóntico locali#ada. ?ientras ,"e "nest"dio mostró las venta(as del "so de ciertos antibióticos en la me(ora de resol"ción dolorendodóntico& est"dios m%s recientes con dia$nóstico bien defnido los criterios deincl"sión no se p"do corroborar estos 'alla#$os.1a administración de antibióticos sist*micos deber)an considerarse si se di"nde "na

inección ,"e se!ala el racaso de las resp"estas del 'ost local en el abatimiento del avance

irritantes bacterianos& o si la 'istoria cl)nica del paciente incl"e condiciones o enermedadesconocidas para red"cir los mecanismos de deensa del '"*sped o eponer al paciente amaores ries$os sist*micos. 1a efcacia de la administración de antibióticos en estascondiciones no es predecible& tampoco lo es la elección del antibiótico a "tili#arestablecido& debido a la nat"rale#a de las inecciones polimicrobianas endodóntico& el'ec'o de ,"e la "tili#ación de antibióticos sist*micos p"ede no lle$ar a la "ente de laprolieración bacteriana& como la p"lpa necrótica& en concentraciones s"fcientes. 3or lotanto& el *nasis deber)a estar siempre en instit"ir medidas locales de desbridamiento antimicrobiano.

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