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QUEMADURAS

ASISTENCIA INICIAL.

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QUEMADURASQUEMADURAS Concepto. Etiología. Fisiopatología. Extensión y

profundidad. Gravedad. Asistencia al

quemado. Q. “especiales”.

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CONCEPTO:

Lesión tisular por exposición a una fuente térmica, eléctrica, química o radiactiva.

El daño a los tejidos depende de: La temperatura o causticidad del

agente. El tiempo de exposición.

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TIPOS:

Q. Térmicas : Por llama. Por líquidos calientes. Por vapor o gases

calientes. Por exposición al sol. Por contacto cuerpos

incandescentes. Irradiación/convección. Inhalación humos/gases

Q. Químicas:Por ácidos.Por álcalis.

Q. Eléctricas.

Q. Por radiación.

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FISIOPATOLOGÍA:

Shock distributivo e hipovolémico. Fracaso renal. Hipotermia. Catabolismo aumentado. Acidosis. Hiperkalemia. Hipercalcemia. Hemoglobinemia – mioglobinemia. Hemoglobinuria – mioglobinuria

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EXTENSIÓN:

Regla de los “nueves”:Cabeza: 9% (lactantes 19%)Cada brazo: 9%Cada pierna: 18% (lactantes 13%)Tronco anterior: 18%Tronco posterior: 18%Genitales: 1%

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EXTENSIÓN (2)

En niños pequeños y en quemaduras dispersas se determina la extensión comparando la superficie quemada con la palma de la mano del paciente, considerando que representa el 1% de la superficie corporal.

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PROFUNDIDAD:

Quemadura de 1er grado.Quemadura de 2º grado:

- Superficial.

- Profunda.Quemadura de 3er grado.

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QUEMADURAS 1er GRADO.

• Afectan a la epidermis.• Piel roja, seca y dolorosa, después prurito.• No se forman ampollas ni escaras.• Cura espontáneamente en 5-7 días.• También se la llama “eritema”.• El agente causal común es el sol.

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Q. DE 2º GRADO SUPERFICIAL

• Afecta a epidermis y 1/3 superior dermis.

• Flictenas (ampollas) y edema subcutáneo importante.

• Herida húmeda y exudativa.

• ¡Muy dolorosas!. sensible al tacto.

• Cura en 4-6 semanas.

• Puede dejar mínimas cicatrices.

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Q. DE 2º GRADO PROFUNDA.

• Afecta a epidermis y buena parte de la dermis.• Puede no presentar ampollas.• Piel roja con áreas blanquecinas.• Dolor a la presión, insensibles al tacto.• Cura en aprox. 6 semanas.• El tto. Es quirúrgico con injerto cutáneo.• Sí se infecta se trata como las de 3er grado.

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Q. 3er GRADO.

• Tb. Se les llama de espesor total• La piel tiene el aspecto correoso del cuero, color

blanquecino, marrón o carbonizado.• No duelen y son insensibles al tacto por

destrucción de terminaciones nerviosas.• Se forman escaras, no cierran

espontáneamente.• Requieren injerto cutáneo para su cierre.

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CRITERIOS DE GRAVEDAD.

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MUY GRAVES: (Tto. centro de quemados)

Q. 3er grado en el 10% o más de la SC.Q. 2º grado en 25% o más de la SC, 15%

ancianos y niños.Q. En cara, ojos, manos, pies, pliegues y genitales.Q. Eléctricas.Q. Complicadas con traumatismo o con lesión

inhalatoria.Edades extremas.Pacientes de riesgo (DM, cáncer, hepatopatía,

etc.)

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GRAVES:(Tto. Hospital General)

• 3er grado entre el 2 y el 10% SC.

• 2º grado 10-25% SC.

• 2º grado 5-15% niños y ancianos

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LEVES:(Tto ambulatorio)

- 3er grado menos del 2% SC. - 2º grado menos del 10% SC. - 2º grado menos del 5% SC en niños y

ancianos. - Las de 1er grado.

(Plantearse ingreso en observación en pacientes de riesgo).

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FACTORES DE MAL PRONOSTICO:

• Profundidad y extensión.• Edades extremas.• Zona afectada: cara, manos, pies,

genitales, pliegues.• Q. circunferenciales.• Q. Eléctrica.• Alter. Respiratorias (Q., L. Inhalación...).• Alter. Cardiocirculatorias (shock, PCR...)• Coma.• Patología previa y/o lesiones asociadas.

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TRATAMIENTO LOCAL

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1er GRADO:

• Refrigerar con compresas mojadas.

• Crema hidratante.

• Tomar líquidos abundantes.

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2º GRADO:

• Enfriar.• Limpieza de la zona con antisépticos.• Retirar cuerpos extraños.• Ampollas: evacuarlas y eliminar piel

desvitalizada (controvertido).• Cura: sulfadiacina argéntica, tul graso, cubrir,

curar / 24h.• Analgesia según dolor.• Profilaxis antitetánica.

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3er GRADO:

• Enfriar.• Desbridamiento: retirar tejido

necrótico.• Cubrir. Cura diaria.• Profilaxis antitetánica.• Analgesia según dolor (auque las de

tercer grado no duelen suelen coexistir con q. 2º g.).

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ASISTENCIA AL QUEMADO GRAVE:

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• Alejar al paciente de la fuente, sin ponerse en peligro.

• Apagar llamas sin contaminar lesiones.• ABCD. Si PCR RCP.• Monitorizar constantes vitales.• Vigilancia continua del estado hemodinámico,

respiratorio, obstrucción vía aérea, inflamación, síndrome compartimental e hipotermia

• Valorar lesión x inhalación y/o dificultad respiratoria. IOT???.**

• Administrar O2 alta concentración.

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• Retirar joyas, relojes...(todo lo que pueda comprimir), no quitar la ropa si está adherida a la piel.

• Enfriar la q. con Hidrogel*, S. F., o agua.

• Prevenir hipotermia (¡ojo! al enfriar SCQ>15%). Como alternativa: SF o agua a tª corporal.

• Manta térmica.

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• LÍQUIDOS IV. **

• ANALGESIA. (mórficos Fentanilo). Ajustar la dosis a la baja x hipovolemia.

• Elevar extremidad afectada.

• Si S. Compartimental Escarotomía de urgencia.

• Sí Q. Circular de tórax Escarotomía de urgencia.

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• Profilaxis antitetánica.

• S. vesical para control diuresis y en quemadura genital par evitar cierre de uretra.

• SNG en q. >15 ó 20% por ileo paralitico.¡ojo! Q. digestiva.

• Protección gástrica (Ranitidina 150).

• Trasladar centro cualificado.

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Lo que NO debemos hacer:

• Apagar las llamas con tierra o arena se contaminan las lesiones. Lo ideal es hacerlo con una manta o chaqueta,agua o un extintor.

• Enfriar las lesiones con hielo podríamos aumentar el daño tisular.

• Refrigerar “a chorro”.

• Dar líquidos por vía oral.

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NO DEBEMOS...

• Dar corticoides (sólo permitidos en Q. en la cara para evitar cicatrices).

• Dar antibióticos de forma profiláctica.

• Aplicar cremas o remedios “caseros” (aceite, pasta de dientes...) en las lesiones.

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LESIÓN POR INHALACIÓN

• Se producen por respirar aire caliente, gases o humos.

• Las lesiones pueden aparecer de forma precoz o tardía (24h.).

• En caso de incendio pensar en hipoxia por falta de O2 ambiental.

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L. INHALACIÓN; SIGNOS SOSPECHA.

• Quemaduras, inflamación o restos de humo en cara, boca, nariz, faringe.

• Esputo con hollín.

• Tos, disnea, disfagia.

• Estridor laríngeo, sibilancias.

• EAP.

• Cambio de voz.

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L. INHALACIÓN; TTO.

• Asegurar permeabilidad vía aérea (IOT., cricotiroidotomía...).

• O2 100% mascarilla reservorio 15 l/min.

• Broncoespasmo: Salbutamol (Ventolín), Ipatropio (Atrovent); corticoides sólo sí falla lo anterior.

• Sí cianurohidroxicobalamina.

• Recordad que la pulsioximetría puede no ser fiable en intox. CO (no cianosis).

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INDICACIONES IOT:

• Sospecha de lesión por inhalación.• Quemadura vías respiratorias

(obstrucción x edema).• Q. Circular de tórax (I. Respiratoria

restrictiva).• Agotamiento muscular respiratorio.• Intoxicación CO.• Pa O2<60; PCO2>50; Sat.O2<80%.• Coma (Glasgow<9).• EAP (infrecuente).

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FÁRMACOS INTUBACIÓN:

• Midazolam (DormicumR).

• Ketamina.

• Etomidate (HypnomidateR). Se utiliza en todo paciente hemodinámicamente inestable.

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REPOSICIÓN VOLUMEN:

• Canalizar 2 vías periféricas de grueso calibre (14G-16G).

• Fórmula de Parkland:1as 24 horas:Ringer Lactato 4ml x kg peso x % SCQ.La mitad se administra en las 1as 8 horas,

la otra mitad en las 16 h. Restantes.Sí SCQ > 50%, se calcula como = 50%.

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REPOSICIÓN VOLUMEN (2)

Es deseable una diuresis de:

Adulto

*50 cc/h.

*80-100 cc/h Q. eléctrica.

Niño

*2cc/kg/h.

*3-5cc/kg/h. Q. eléctrica.

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REPOSICIÓN VOLUMEN (3)• 2º día y posteriores se administran

coloides y cristaloides en función de la diuresis antes reseñada.

• La sangre está contraindicada en los 2 primeros días (hemoconcentración).

• Últimamente se admite el uso de salino fisiológico en lugar de R. Lactato. acidosis bicarbonato.

• Q. Eléctrica Manitol.

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Q. ELÉCTICAS

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QUEMADURAS ELÉCTRICAS:

• La gravedad está condicionada por factores como:

Intensidad y voltaje.Resistencia (+ resistencia, + lesión).Nivel protección víctima.Trayectoria (afectación de un órgano u

otro).

• ¡Ojo! La lesión interna es mayor a la dérmica. Efecto “icerbrg”.

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Q. ELÉCTRICAS, LESIONES:Arritmias. PCR por fibrilación ventricular. Lesión miocárdica. HTA Edema cerebral, coma, convulsiones. Acidosis. Síndrome compartimental Fracaso renal. Fracturas óseas por contractura. Estallido visceral y muscular

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ACTUACIÓN:

• Asegurarse de que nos encontramos sobre una superficie seca.

• Apartar la fuente de electricidad de la víctima con un objeto aislante.

• NO ponernos en contacto con víctima o fuente.

• Pedir ayuda.

• ABC RCP si precisa.

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• Tto. general como en el resto.• Siempre monitorizar EKG (arritmias).• Admon. líquidos:

- Adulto diuresis 80-100ml/h.- Niño diuresis 3-5 ml/h.

• Sí acidosis y/o hiperkalemia Bicarbonato 1M 1m/kg.

• Sí edema cerebral Manitol 20%, intubación, etc.

• Sí S. Compartimental Fasciotomía.• Sí mioglobinuria: Fluidoterapia, Manitol,

alcalinizar orina con bicarbonato.

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Q. QUÍMICAS:

• Se producen x contacto con ácidos (súlfurico, nítrico..) o álcalis (sosa, anhidrido de amonio...).

• La gravedad depende dela concentración y el tiempo de exposición.

• Se consideran graves o muy graves.

• Requiere retirada de ropa impregnada inmediatamente y lavado prolongado.

• Resto como las demás.

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Q. X RADIACIÓN.

• Se producen por calor y por el bombardeo de partículas que alteran las moléculas corporales.

• Las más afectadas son la células de mayor actividad metabólica (glándulas endocrinas, genitales y digestivas, tracto respiratorio...)

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Q. QUÍMICAS, (notas):

• El ácido fosfórico reacciona con el agua, produciendo calor. NO LAVAR.

• Sustancias no hidrosolubres (alquitrán, brea...) se retiran con aceite de oliva o girasol.

• El fósforo arde con extremada facilidad, enfriar por debajo de 34º.