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Prof Pierana G. RANDAOHARISONGynécologue Obstétricien
Faculté de Médecine/ Complexe Mère Enfant
MAHAJANGA
MALADIES GESTATIONNELLES
TROPHOBLASTIQUES
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MALADIES GESTATIONNELLES TROPHOBLASTIQUES
MÔLE HYDATIFORME
TUMEURS TROPHOBLASTIQUES GESTATIONNELLES
PLAN
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Entités bénignes:
- môles hydatiformes complète ou partielle
Entités malignes:
- môles invasives
- choriocarcinome
- tumeur trophoblastique du site d’implantation
- tumeur trophoblastique epithelioide
très métastatiques et mortelles en absence de traitement
MALADIE TROPHOBLASTIQUE GESTATIONNELLE
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Définition: dégénérescence kystique des villosités placentaires, anomalies des villosités placentaires
Fréquences variables: -1/1000 – 1/2000 grossesses Etats unis et Europe
-1/85 grossesses certaines régions asiatiques
MÔLE HYDATIFORME
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Pourquoi?
Troubles au cours de la fécondation:
caryotype 85 - 94 % XX d’origine exclusivement paternelle
Facteurs de risque: - en rapport avec nutrition(pauvreté en graisse animale et carotène)
- âge( augmente avec l’âge)
MÔLE HYDATIFORME
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Clinique: - métrorragies capricieuses
- utérus non en rapport avec l’âge de la grossesse, plus gros, variable
- hyperemesis gravidarum
- pré éclampsie précoce, < 24 SA
- kystes ovariens
Examens complémentaires:
- Echographie: +++ flocons de neige, nids d’abeille
- Dosage de βHCG: très élevée > 400000 UI/24h
- Radiographie pulmonaire
MÔLE HYDATIFORME
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Evolution: Expulsion spontanée vers 16 SA
Traitement: - Evacuation par aspiration sous contrôle échographique,
- évacuation la plus complète, pour prévenir perforation
- sous perfusion ocytocique, antibiotique
- Immunoglobulines antiD si Rh négatif
Hystérectomie discutable si âgée, ou haut risque
MÔLE HYDATIFORME
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Suivi: - Clinique, involution utérine, saignement, régression kystes ovariens
Echographie endovaginale après 15j et/ou si saignement ou évolution anormale,
Reaspiration si rétention molaire (> 17mm)
jamais de 3e aspiration
- Biologie: - hCG hebdomadaire jusqu’à négativation
(3 dosages successifs)
dosage mensuel pendant 6 – 12 mois
MÔLE HYDATIFORME
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Suivi: Contraception pendant 1 année
Evolution pathologique:
- ascension par 2 dosages successifs
- plateau ( 3 dosages successifs identiques)
- persistance de hCG après 3 mois
Evolution: → formes malignes dans 10 – 20 %
MÔLE HYDATIFORME
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Cas exceptionnel de cancérisation d’un individu à partir d’une greffe
Circonstances de découvertes:
- suites anormales d’une grossesse molaire(60%)
- métrorragies persistantes inexpliquées après un avortement(30%)
-métrorragies inexpliquées des mois après un accouchement ou une grossesse ectopique(10%)
- Exceptionnellement devant métastase pulmonaires
TUMEURS TROPHOBLASTIQUES GESTATIONNELLES
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:
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TUMEURS TROPHOBLASTIQUES GESTATIONNELLES
Surveillance des hCGaprès évacuationd’une môlehydatiforme
Métrorragies inexpliquées
Suites d’avortements
Tumeur trophoblastique gestationnelle:
ChoriocarcinomeMole invasive
Tumeur du site d’implantation(raris
sime)
Métrorragies inexpliquées
Suite d’accouchement
normalGrossesse ectopique
60%
30%
10%
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Critères diagnostiques d’une TTG post môlaire: (FIGO 2002) 1critere suffit.
- Existence d’un plateau des valeurs d’hCG sur au moins 4 dosages hebdomadaires successifs pendant 3 semaines (J1-7-14-21)
- Existence d’une augmentation des valeurs d’hCG sur au moins 3 dosages hebdomadaires successifs pendant 2 semaines (J1-7-14)
- Persistance d’hCG détectable 6 mois après évacuation
- Diagnostic histologique de choriocarcinome
TUMEURS TROPHOBLASTIQUES GESTATIONNELLES (TTG)
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Diagnostic d’une TTG dans les suites d’une grossesse non môlaire difficile, à évoquer devant
-Métrorragie persistante inexpliquées 6 semaines après grossesse
-Métastase sans cancer primitif connu
-Taux élevée de hCG
- Diagnostic histologique de choriocarcinome
TUMEURS TROPHOBLASTIQUES GESTATIONNELLES (TTG)
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Bilan d’extension
-Extension locale: échographie pelvienne endovaginale +/- doppler couleur si possible
-Extension locorégionale: IRM
-Extension à distance:
- métastase pulmonaire par scanner thoracique et radiographie pulmonaire pour dénombrer et mensuration
- métastase hépatique par scanner abdominal et métastase cérébral par IRM
TUMEURS TROPHOBLASTIQUES GESTATIONNELLES (TTG)
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-
TUMEURS TROPHOBLASTIQUES GESTATIONNELLES (TTG)
Score 1 2 3 4
Age(ans) <40 >=40
Grossesse précédente Môle hydatiforme
Avortement Grossesse à terme
Intervalle grossesse précédente – début chimiothérapie(mois)
<4 4 – 6 7 – 12 ≥13
hCG total sérique(UI/L) <10³ 10³ - < 10⁴ 10⁴ - 10⁵ ≥10⁵
Taille tumorale la plus grande incluant l’uterus
3 – <5 cm ≥ 5cm
Sites de métastases Poumons Rate, rein Tube digestif Cerveau ,foie
Nombre de métastases identifiées
0 1 – 4 5 – 8 >8
Chimiothérapie antérieure Non Echec de monochimio
Echec de polychimio
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Score des TTG:
-TTG à bas risque: score ≤ 6
- TTG à haut risque: score ≥ 7
Les tumeurs du site d’implantation sont exclues de ce score
TUMEURS TROPHOBLASTIQUES GESTATIONNELLES (TTG)
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Traitement des TTG a bas risque:
- Monochimiotherapie, faible toxicité
taux de guérison proche de 100 %
- 1ere ligne: Methotrexate
+ Acide folinique
- Si intolérance ou contre-indication:
Actinomycine D
- Si échec de MTX:
hCG < 500 UI/L → Actinomycine D
hCG > 500 UI/L → Polychimiotherapie
TUMEURS TROPHOBLASTIQUES GESTATIONNELLES (TTG)
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Place de la chirurgie
Non recommandée en 1ere intention si bas risque
Discutable si TTG non métastatique chez multipare
avant chimiothérapie
Si complications hémorragiques: Hystérectomie d’hémostase ou embolisation
TUMEURS TROPHOBLASTIQUES GESTATIONNELLES (TTG)
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Traitement des TTG à haut risque
Polychimiotherapie taux de guérison proche de 80%:
- Protocole à base de Methotrexate (EMA-CO: etoposide, MTX, actinomycine D, cyclophosphamide, vincristine)
- Protocole à base de Cisplatine en cas de contre
indication au MTX
TUMEURS TROPHOBLASTIQUES GESTATIONNELLES (TTG)
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Traitement des TTG à haut risque
Si métastase cérébral d’emblée,
EMA-CO forte + MTX intra thécale
irradiation non recommandée
Chirurgie es métastases d’indication exceptionnelle
Suivi
Dosage hebdomadaire de hCG pendant 8 semaines
tous les 15 jours pendant 8 semaines
tous les mois pendant 12 – 18 mois
TUMEURS TROPHOBLASTIQUES GESTATIONNELLES (TTG)
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Fertilité et grossesse après maladie gestationnelle trophoblastique
Grossesse envisageable après dosages négatifs de hCG sérique
- 6 mois en cas de MHP
- 12 mois en cas de MHC
- 12 mois si TTG bas risque
- 18 mois si TTG haut risque
TUMEURS TROPHOBLASTIQUES GESTATIONNELLES (TTG)
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Tumeur Trophoblastique du Site d’Implantation placentaire(TTSI)
Traitement de référence: hystérectomie totale
traitement conservateur discutable si désir de maternité, en cas d’évolution favorable clinique biologique, et radiologique
Chimiothérapie non standardisée
TUMEURS TROPHOBLASTIQUES GESTATIONNELLES (TTG)
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Maladies Gestationnelles Trophoblastiques
Possibilité de diagnostic précoce
Bon pronostic en cas de prise en charge correcte
Essentiellement médicale
Recommandations selon INCa – HAS, Avril 2010
CONCLUSION
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MERCI !